ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM - ebserh.gov.br · Sonda nasogástrica (SNG): em drenagem ou fechada....

ANOTA ÇÃO DE ENFERMAGEM

Jaciara Aparecida Jesus SilvaEnfermeira Residente Multiprofissional em Saúde do Adulto UFTM

Pós-graduanda em UTI Geral

Pós-Graduanda em Urgência e Emergência

Ministério da EducaçãoUniversidade Federal do Triângulo Mineiro

Serviço de Educação em Enfermagem – SEE

Uberaba – MG2014

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

Registro feito pela equipe de enfermagem no prontuário do cliente referente às suas condições psíquicas, físicas, sociais, e todos fatos ocorridos

durante o plantão.

Fonte:https://www.google.com.br/search?q=animação+escrevendo+no+computador&rlz=(COFEN, 2012)

REDAÇÃO

• Identificação: -Enfermaria/Leito-Nome completo-RG• Data e hora.• Letra legível.• Termos científicos e apenas abreviaturas

convencionadas.• Assinatura e carimbo.

https://www.google.com.br/search?q=letra+legível&rlz=1C1KMZB_enBR565BR565&espv=(COFEN, 2012)

NECESSIDADE DE PERCEPÇÃO SENSORIAL

• Consciente• Inconsciente• Orientado• Confuso• Sedado• Comatoso• Torporoso

ESCALA DE GLASGOW

ESCALA DE RAMSAY (SEDAÇÃO)

REAÇÃO PUPILAR

• Fotorreagentes (FT)• Midríase (MI)• Isocórica (IS)• Anisocórica (NA)• Miose (MO)• Paralítica (PA)

NECESSIDADE DE OXIGENAÇÃO/RESPIRAÇÃO

• Frequência respiratória (FR)

• Tipo de respiração:-Torácico (T);-Abdominal (Abd);-Tóraco abdominal (TAB).

• Artefatos:-Espontânea com auxílio de O2:cateter nasal (CN);máscara facial (MF02); máscara de venturi (MV).


-Ventilação não-invasiva (VNI).

-Ventilação Mecânica:Ventilador Dixtal;Modo: PCV, PSV...PEEP;FR;FIO2.

•Saturação de O2 (Sat O2).


• Tipo de canulação:-Orotraqueal (OT) – nº do tubo e fixado em X cm.-Traqueostomia (TRAQ, TQT).

• Desconforto respiratório:-Batimento de asa (BTA);-Uso de musculatura acessória (MA);-Respiração pela boca (RB);-Ruídos respiratórios (RR);-Eupneico (EU);-Taquipnéico (TQP);-Bradpnéico (BDP);-Apnéia.


• Tosse:-Ausente (A);-Presente (P);-Produtiva (PD);-Seca (S).

-Secreção:Espessa (ESP);Semi Espessa (SESP);Fluída (FD);Rolha (RO).


-Cor:Amarelada (AM);Branca (BR);Clara (CL);Esverdeada (ESV);Sanguinolenta (SG).

-Quantidade:Pequena (PEQ);Média (MED);Grande (GRD).


• Ausculta pulmonar:-Murmúrios vesiculares (MV);-Sibilos (S);-Creptação (CR);-Roncos (R);-Simétrico (SI);-Assimétrica (AS);-Ápice (AP);-Base (BA);-Anterior (ANT);-Posterior (POS).


• Dreno Torácico:-Mediastino (ME);-Pleural Direito/Esquerdo (PD/PE);-Aspiração contínua (AC).

-Característica do líquido drenado:Sanguinolento (SG);Purulento (PU);Serosos (SER);Sero sanguinolento (SSG);Esbranquiçado (ESB);Claro (CL);Amarelo claro (AC).

-Quantidade (PEQ, ME ou GRD).

NECESSIDADE DE CIRCULAÇÃO

• Frequência cardíaca (FC): bpm.

• Pressão arterial invasiva (PAI): mmHg.

• Pressão arterial não invasiva (PANI): mmHg.

• Pressão venosa central (PVC): cmH20 ou mmHg.

• Pulsos (radial, pedioso e femoral):-Cheio (CH);-Fino (F);-Arrítmico (AR);-Não palpável (NP).


• Rítmo cardíaco:-Sinusal (SI): Normal.- Taquicárdico (TQC).- Bradicárdico (BDC).

• Perfusão Tecidual:-Normal (N): menor 3 segundos.-Vasoconstrido (VC): maior 3 segundos.

• Turgor:-Normal (N);-Frouxo (FR);-Anasarca (ANA);-Edema: (ED) +/++++ (local do edema).


• Rede Vascular:-Prejudicada (PJ);-Preservada (P);-Varizes (VA): local;-Flebite (FB): local.

• Temperatura:-Afebril;-Febre;-Subfebril.


• Acesso venoso periférico (AVP):-Local;-Tipo (Jelco nº?).-O que está sendo infundido.

• Acesso Venoso central (AVC):-Local;-Monolúmen ou duplolúmen;-O que está sendo infundido em cada via.

NECESSIDADE DE ALIMENTAÇÃO E ELIMINA ÇÃO

• Tipo de alimentação:-Jejum (J): motivo e quantidade de horas;-Via oral (VO);-Sonda Nasoentérica (SNE): narina;-Sonda Oroentérica (SOE);-Gastrostomia (G);-Jejunostomia (JT);-Parenteral (NPT).

Sonda nasogástrica (SNG): em drenagem ou fechada.

Lembrar sempre de colocar a vazão (ml/h) da dieta.


• Abdome:-Tenso (TS);-Rígido (RG);-Normotenso (NT);-Plano (PL);-Globoso (GL);-Semi globoso (SG);-Ascite (AS);-Flácido (FL);-Incisões (I);-Ostomias (O);-Distendido (DIST);-Drenos (DR): Tipo.


-Ruídos hidroaéreos (RHA):Aumentados:Diminuídos:Normais:

-Secreção gástrica e de ostomias:Sanguinolenta (SG);Esverdeada (ESV);Borra de café;Acastanhada (AC);Esbranquiçada (EB);Restos alimentares (RA);Amarela (AM);Ausente (AU);Clara (CL);Marrom (M).


• Fezes:-Coloração:Marrom (M);Melena (ME);Esverdeada (ESV);Amarelada (AM);Esbranquiçada (ESB).

-Odor:Característico (C);Fétido (FT);

-Quantidade: PEQ, ME ou GRD.


-Consistência:Pastosa (PAS);Semi pastosa (SPAS);Formada (FR);Líquida (LIQ);Semi líquida (SLQ);Endurecida (END).

Parasitas (PAR);Restos alimentares (RA);Pus.


• Débito Urinário:-Micção espontânea (ME);-Cateter vesical de demora (CVD);-Cateter vesical de alívio (CVA);-Cistostomia (CIS);-Preservativo urinário (PRU).


-Coloração da urina:Amarelo claro (AMC);Amarelo forte (AF);Amarronzada (AR);Hematúrica (HE);Colúria (COL).

-Densidade:Limpida (L);Concentrada (C);Com sedimentos (CST).

NECESSIDADES CUTÂNEA MUCOSA

• Característica da pele:-Corada (CO);-Palidez (PA);-Hidratada (H);-Desidratada (DH);-Seca (S);-Integra (I);-Ruborizada (R);-Áspera (ASP);-Ictérica (IC);-Anictérica (NA);-Cianótica (CI);-Acianótica (A).

+/++++


• Ferida:-Tipo:Cirurgica (C);Queimadura (Q);Traumática (T);Ulcera por pressão (UPP).

-Característica:Hiperemiada (HP);Deiscência (DC);Com pontos de sutura

(CS);Sem pontos de sutura (SP);

Toráx aberto (TA);Evisceração (EV);Necrose (NE);Granulação (GR);Escoriação (ES).


-Curativo:Oclusivo (OC);Aberto (AB).

-Local da ferida.

-Largura, comprimento e profundidade.

-Cobertura utilizada em cada local.

-Ocluído com: gaze, compressa, faixa, esparadrapo e/ou micropore.

-Intercorrências durante o curativo.


• Tônus muscular:-Normotônico (NT);-Hipotônico (HPO);-Hipertônico (HPE).

• Grau de dependência:-Totalmente dependente (TD);-Parcialmente dependente (PD);-Independente (ID).


• Posição:-Decúbito dorsal elevado (DDE);-Decúbito dorsal horizontal (DDH);-Decúbito lateral esquerdo (DLE);-Decúbito lateral direito (DLD);-Sentado (SEN);-Ativo no leito (AL).

• Mobilidade:-Preservada (PR);-Não preservada (NP);-Diminuída (DI);-Normal (N).

NECESSIDADES DE SONO E REPOUSO

• Dificuldade para dormir (DD);• Dificuldade para permanecer dormindo (DPD);• Agitação (AG);• Alteração de humor (AH);• Sonolência (SN);• Dormiu bem (DB);• Dormindo no momento (DM);• Sedado (SD).

NECESSIDADES DE COMUNICAÇÃO/INTERAÇÃO

• Aspectos emocionais:-Tenso (T);-Apreensivo (AP);-Medo (M);-Triste (TR);-Ansioso (AN);-Tranquilo (TQ);-Irritado (IR);-Agressivo (AGR);-Impaciente (IM);-Sedado (SD).


•Relacionamento interpessoal:-Comunicativo (C);-Não comunicativo (NC);-Afonia (AF);-Disartria (DT).

• Reações:-Tremores (TR);-Suspiros (SU);-Choro (CH).


• Família:-Presente (PRE);-Ausente (AUS);

• Visita:-Regularmente (REG);-Eventualmente (E);-Esporadicamente (ESPOR).

DOR

• Local;• Intensidade: 0 a 10 na escala numérica, sendo:

O: ausência de dor;10: dor máxima.

• Tipo;• Fatores que melhoram e pioram.

IMPORTANTE

• Não deixar espaços entre as anotações;• Escrever até o final da folha para depois iniciar outra;• Não dar interpretações;• Descrever admissão e alta;• Checar a prescrição médica e de enfermagem;• Preencher a folha dos sinais vitais (SSVV).

EXEMPLO

08/04/14: 06:30 h: Paciente consciente, dirige o olhar ao chamado, abertura ocular espontânea, pupilas fotorreagentes e isocóricas. ECG: pontos. Em VM por TOT (nº8, fixado em 22 cm), ventilador dixtal, modo PCV, FR:12 ipm, PEEP: 8; FiO2: 40%; Sat O2: 98%. Corado (+4/+4); Hidratado (+4/+4); Anictérico; Acianótico. SNE em narina D com dieta à 60 ml/h. Secreção em grande quantidade: espessa e branca. Tórax integro. À ausculta pulmonar MV+, ausência de ruídos adventícios. Tosse ausente. Normocárdico (FC: 70 bpm). Abdome globoso, normotenso, RHA+, sem face de dor à palpação. Diurese por SVD: 200 ml (06:30 as 08:00), amarelo claro e límpida. Ausência de evacuações até o momento. Edema de MMSS e MMII (+2/+4). Pulsos palpáveis, cheios e rítmicos. Boa perfusão periférica. Presença de varizes em MMII. Normotenso. Febre: 38º. Hipotônico, DDE e totalmente dependente. AVC do tipo duplo lúmen, em VJD, sem sinais flogísticos, infundindo em via marron noradrenalina 4 ampolas à 15 ml/h (BIC) e em via branca SF 0,9% 500ml à 42 ml/h (BIC). Monitorizado com PNI em MSE, oximetro em dedo indicador E e ECG. _________________________________Jaciara (Carimbo)___

EXEMPLO

08/04/14: 08:00 h: Banho no leito pela manhã sem intercorrências, trocado fixação do TOT, SNE, AVC e SVD. Realizado higiene oral com antisséptico bucal, higiene ocular com SF0,9% + gaze e higiene do meato uretral com água e sabão. Realizado curativo oclusivo em lesão sacral que apresentava exsudato esverdeado em grande quantidade (+4/+4), odor fétido, necrose liquefativa em média quantidade (+2/+4), tecido de granulação vermelho vivo em pequena quantidade (+1/+4) com pontos sangrantes. Lavado com SF 0,9% em jato, coletado swab para cultura e antibiograma, aplicado AGE+retinol em bordas e região perilesional, papaína 10% em área de necrose e AGE em tecido de granulação. Ocluído com gaze, compressa e esparadrapo. Curativo realizado sem intercorrências. Aplicado AGE em toda extensão corporal. Fixado SNE, digo, SVD, em região supra púbica. Colocado fralda descartável, fraldão de pano e travesseiro. Em tempo, coletado swab anal para cultura de VRE e KPC. Trocado conexões de borracha (aspiração), equipo da dieta e realizado limpeza concorrente dos equipamentos e bancadas. Equipos da noradrenalina e hidratação com data de 07/04/14. _______________Jaciara (Carimbo)________

REFERÊNCIAS� BARROS, A.L.B.L. Anamnese e Exame físico: Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no

Adulto.

� PORTO, C.C. Exame Clínico: Bases para a prática médica. Guanabara. Ed. 6.

� Portal do COFEN. Disponível em: http://novo.portalcofen.gov.br/por-que-as-anotacoes-de-enfermagem-sao-importantes-o-uso-do-carimbo-e-obrigatorio_15619.html; Acesso em: 01 abr. 2014, 20:30.

� CORDIOLI, A.V.; ZIMMERMANN, H.H.; KESSLER, F. Rotina de avaliação do estado mental. Disponível em: http://www.ufrgs.br/psiquiatria/psiq/Avalia%C3%A7%C3%A3o%20%20do%20Estado%20Mental.pdfAcesso em: 29 mar. 2014, 21:00.

� Núcleo de Educação em Urgência. SAMU Regional de Ribeirão Preto. Procedimento Operacional Padrão 048. Avaliação da reatividade pupilar. Disponível em: http://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/programas/samu/aulas/aula_42.pdfAcesso em: 01 abr. 2014, 20:50.

CONTATO: [email protected]

Fonte:https://www.google.com.br/search?q=animação+escrevendo+no+computador&rlz=

ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM - ebserh.gov.br · Sonda nasogástrica (SNG): em drenagem ou fechada....

Documents

Transcript of ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM - ebserh.gov.br · Sonda nasogástrica (SNG): em drenagem ou fechada....