Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo ... · palatoplastia antes dos 24 meses...

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Barbosa AM

Análise nasofibroscópica do esfíncter velofaríngeo após cirurgia em portadores de fissuras labiopalatinas

Adriano de Amorim Barbosa

Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras labiopalatinas

RECIFE 2011

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Barbosa AA

Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras palatinas

Universidade Federal de Pernambuco Centro de Ciências da Saúde Programa de Pós-Graduação em Cirurgia

Adriano de Amorim Barbosa

Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em portadores de fissuras labiopalatinas

Tese apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Cirurgia do Centro de Ciências da

Saúde da Universidade Federal de Pernambuco,

para obtenção do título de Mestre.

Orientador Interno Prof. Dr. Silvio da Silva Caldas Neto Prof. Associado do Depto. de Cirurgia, CCS, UFPE

Linha de Pesquisa Malformação congênita

RECIFE 2011

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Barbosa AA


Ficha catalográfica elaborada pela

Bibliotecária: Mónica Uchôa. CRBA-1010

O66c Barbosa, Adriano de Amorim.

Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em

portadores de fissuras labiopalatinas / Adriano de Amorim Barbosa. – 2011.

56 f.: il.; tab.; 30 cm.

Orientador: Sílvio da Silva Caldas Neto

Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco, CCS.

Programa de Pós-Graduação em Cirurgia, 2011.

Inclui referências e anexos.

1. Videonasoendoscopia. 2. Labiopalatino. 3. Esfíncter velofaríngeo. 4.

Palatoplastia. I. Carldas Neto, Sílvio da Silva (Orientador). II. Título.

612.665 CDD (23.ed) UFPE (CCS2014-079)

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Universidade Federal de Pernambuco

REITOR

Prof. Amaro Henrique Pessoa Lins

VICE-REITOR

Prof. Gilson Edmar Gonçalves e Silva

PRÓ-REITOR PARA ASSUNTOS DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO

Prof. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DIRETOR

Prof. José Thadeu Pinheiro

HOSPITAL DAS CLÍNICAS

DIRETOR SUPERINTENDENTE

Prof. George da Silva Telles

DEPARTAMENTO DE CIRURGIA

CHEFE

Prof. Salvador Vilar Correia Lima

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIRURGIA

NÍVEL MESTRADO E DOUTORADO

COORDENADOR

Prof. Carlos Teixeira Brandt

VICE-COORDENADOR

Prof. Álvaro Antônio Bandeira Ferraz

CORPO DOCENTE

Prof. Álvaro Antônio Bandeira Ferraz

Prof. Carlos Teixeira Brandt

Prof. Cláudio Moura Lacerda de Melo

Prof. Edmundo Machado Ferraz

Prof. Fernando Ribeiro de Moraes Neto

Prof. José Lamartine de Andrade Aguiar

Prof. Salvador Vilar Correia Lima

Prof. Sílvio Caldas Neto

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Barbosa AM


Dedicatória

Aos meus pais queridos Antonio (in memorian) e Ligia, que

transmitiram e compartilharam ao longo dos anos, os maravilhosos

princípios de vida, com sabedoria, amor e dedicação.

À Roberta, minha querida esposa e companheira, pelo amor

incondicional, paciência, compreensão e apoio em todos

estes anos de convivência.

Aos meus maravilhosos e amados filhos Beatriz e Adriano Filho,

essência da minha vida.

Aos meus queridos e amados irmãos Antonio Junior, André,

Alexandre e Ana Lúcia, pela irrestrita amizade e pela perene

vontade mútua de estarmos juntos.

À toda minha grande Família, sempre presente,

me fortalecendo e apoiando durante todos os

momentos da minha vida.

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Agradecimentos

Ao Prof. Dr. Sílvio Caldas, meu orientador, pelo incentivo, ensinamento científico e

pela plena disponibilidade, pessoal e profissional, na elaboração deste

trabalho.

Ao estimado mestre, Prof. Dr. Nelson Caldas, exemplo profissional, mente brilhante,

carisma singular, que me ensinou, sem restrições, os caminhos da

Otorrinolaringologia.

Ao Programa de Pós-Graduação em Cirurgia do Centro de Ciências da Saúde da

Universidade Federal de Pernambuco, por oportunizar e propiciar

aprimoramento e qualificação à minha formação, especialmente ao Prof. Dr.

Carlos Brandt, pelo apoio prestado.

Ao Centro de Atenção aos Defeitos da Face do IMIP (CADEFI) na pessoa do seu

responsável Dr. Rui Pereira, por oferecer todas as condições para que este

trabalho se desenvolvesse.

Ao Departamento de Otorrinolaringologia do IMIP, na pessoa da Dra. Fabiana

Sperandio, pela realização da avaliação videonasoendoscópica dos pacientes

deste estudo.

Ao Dr. Marcelo Longman Mendonça e Dra. Erideise Gurgel, pela amizade e pelas

valiosas sugestões nesta pesquisa.

Aos Cirurgiões Plásticos do CADEFI, por serem verdadeiros artistas que esculpem e

modelam a face, devolvendo o sorriso e a estética aos pacientes.

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Barbosa AA


À Alessandro Henrique da Silva Santos, responsável pela análise estatística deste

trabalho.

À todos os Funcionários do Instituto de Medicina Integral Professor Antonio

Figueira (IMIP), que direta ou indiretamente ajudaram na realização deste

trabalho.

À Mércia e Márcia Araújo, pelos trabalhos de diagramação e pela boa amizade que

construímos.

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Barbosa AA


Sumário

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS vii

LISTA DE TABELAS viii

RESUMO ix

ABSTRACT x

1. CONSIDERAÇÕES INICIAIS 01

1.1 Introdução 02

1.2 Apresentação 04

Referências 05

2. ARTIGO DE REVISÃO 06

Avaliação do esfíncter velofaríngeo nas fissuras palatinas após

palatoplastia através da videonasoendoscopia

07

Resumo 08

Summary 09

Introdução 10

Método 11

Discussão 12

Esfíncter velofaríngeo 12

Insuficiência velofaríngea 13

Fissuras labiopalatinas 15

Avaliação vídeonasoendoscópica 18

Considerações Finais 20

REFERÊNCIAS 21

3. ARTIGO ORIGINAL 28

Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia

em portadores de fissuras palatinas

29

Resumo 30

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Barbosa AA


Abstract 31

Introdução 32

Métodos 35

Resultados 37

Discussão 39

Referências 44

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS 49

APÊNDICE 51

Apêndice A 52

ANEXO 55

Anexo 1 56

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Barbosa AM


Lista de Siglas e Abreviaturas

CADEFI Centro de Atenção aos Portadores de Defeitos da Face

CCS Centro de Ciências da Saúde

EVF esfíncter velofaríngeo

IMIP Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira

IVF insuficiência velofaríngea

SPSS Statistical Package for Social Science

UFPE Universidade Federal de Pernambuco

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Barbosa AM


Lista de Tabelas

Tabela 1 Distribuição de frequência do tipo de fechamento do esfíncter

velofaríngeo.......................................................................................

37

Tabela 2 Distribuição de frequência do tipo de fechamento do esfíncter

velofaríngeo segundo a idade no momento da palatoplastia....

38

Tabela 3 Distribuição de frequência do tipo de fechamento do EVF

segundo o tipo de fissura.................................................................

39

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Barbosa AM


Resumo

O Esfíncter Velofaríngeo (EVF) corresponde à área limitada pelo palato mole, pelas

paredes laterais e posterior da faringe. Está localizado na zona de transição entre a

rinofaringe e a orofaringe. Em pacientes portadores de fissura palatina, esse esfíncter

torna-se insuficiente. O tratamento cirúrgico desta deformidade é a palatoplastia, que

tem como função tornar o mecanismo de fechamento do esfíncter velofaríngeo

adequado. A idade no momento da palatoplastia e o tipo de fissura pode

comprometer o resultado cirúrgico, sendo a videonasoendoscopia um método de

avaliação instrumental que possibilita investigar a extensão do acometimento das

estruturas e funções do mecanismo velofaríngeo. Objetivo: Avaliar, por meio de

videonasoendoscopia, o resultado da palatoplastia no que diz respeito ao tipo de

fechamento do esfíncter velofaríngeo, e relacionar com informações relativas ao tipo

de fissura e idade no momento da palatoplastia. Paciente e Métodos: Foram

analisados retrospectivamente, os prontuários de 183 portadores de fissura palatina

que realizaram avaliação videonasoendoscópica no período de 2008 a 2010 após

serem submetidos a palatoplastia primária no Instituto de Medicina Integrada

Professor Fernando Figueira. Resultados: Entre 183 prontuários; 9,8% apresentaram

fechamento completo e 90,2% incompleto do EVF; 34,4% haviam sido submetidos à

palatoplastia antes dos 24 meses de idade e 65,6% após esta idade. O tipo de fissura

mais encontrado foi a transforame unilateral esquerda. Conclusão: Os resultados da

associação do tipo de fechamento do EVF com a idade na realização da palatoplastia,

foi estatisticamente significante. Em relação à associação com o tipo de fissura,

verificou-se que não houve diferença significativa.

Palavras-chave: esfíncter velofaríngeo, palatoplastia, videonasoendoscopia,

insuficiência velofaríngea.

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Barbosa AM


Abstract

The velopharyngeal sphincter (VPS) corresponds to the area delimited by the soft

palate and by the lateral and posterior walls of the pharynx. It is located in the

transitional zone between the rhinopharynx and the oropharynx. In patients with a

palatal fissure this sphincter proves to be insufficient. The surgical treatment of this

deformity is palatoplasty, the purpose of which is to render the closure mechanism of

the VPS functional. The patient’s age at the time of palatoplasty and the type of

fissure may impair the surgical outcome, videonasoendoscopy being a method of

evaluation that makes it possible to investigate the extent of the damage to the

structures and functions of the velopharygeal mechanism. Objective: To evaluate, by

means of videonasoendoscopy, the result of the palatoplasty with regard to the type

of closure of the velopharyngeal sphincter and its relationship with information on

the type of fissure and age at the time of the palatoplasty. Patient and Methods: A

retrospective analysis was conducted of the records of 183 patients with palatal

fissure submitted to videonasoendoscopic evaluation from 2008 to 2010 after

undergoing a primary palatoplasty at the Professor Fernando Figueira Institute of

Integrated Medicine. Results: Of the 183 record cards, 9.8% presented complete and

90.2% incomplete closure of the VPS; 34.4% had undergone the palatoplasty before

the age of 24 months and 65.5% after this age. The most frequently encountered

fissure was the left unilateral transforamen type. Conclusion: The results of the

association of the type of closure of the VPS with age at the time of the palatoplasty

was statistically significant. In relation to the association with the type of fissure,

there was no statistically significant difference.

Keywords: velopharyngeal sphincter, palatoplasty, videonasoendoscopy,

velopharyneal insufficiency.

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Barbosa AM


Considerações Iniciais

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Barbosa AA


1.1 Introdução

O desenvolvimento facial embrionário humano é bastante complexo, e

devido a este fato, podem surgir inúmeras anomalias congênitas relacionadas à face.

Sabe-se que a diferenciação da face humana ocorre entre a quarta e a oitava semana

após a fertilização, e qualquer fator teratogênico que atue no decorrer deste período

pode provocar defeitos faciais com comprometimentos estéticos e funcionais, como

as fissuras de lábio, de palato e de lábio e palato. Estas fissuras têm prevalência

relativamente alta em todas as raças humanas e são popularmente conhecidas como

“lábioleporino”1-4.

O estudo na região do palato e de suas alterações é de grande importância,

pois pode apresentar-se com desvios da fisiologia do esfíncter velofaríngeo (EVF) e

por se tratar de uma alteração congênita frequente, considerável na população. No

Brasil estima-se que existam aproximadamente 260.908 portadores de fissuras

labiopalatais. A prevalência no Nordeste da fissura labiopalatina é de 9,72/10 mil, e

para as fissuras palatinas 2,41/10 mil nascidos vivos1,5-7.

Há carência de estudos na região Nordeste que estabeleçam a prevalência, os

fatores de risco e o perfil epidemiológico dos portadores de fissuras labiais e/ou

palatinas3. Em Pernambuco num estudo pioneiro, autores descreveram a frequência

dos tipos de lesão de fissura labiopalatina sendo oferecido tratamento especializado

para os portadores desta anomalia, atuando como o segundo maior centro de

referência para essa deformidade no país6.

A relevância científica da pesquisa, fundamentou-se na possibilidade de

melhor conhecer a ocorrência de falhas no fechamento do esfíncter velofaríngeo, que

3

Barbosa AA


os portadores de fissura palatina apresentam na grande maioria após cirurgia da

palatoplastia primária, a fim de apontar os prejuízos estéticos e funcionais que,

mesmo reparados, podem incidir em toda vida do indivíduo. Tais condições

sugerem um método instrumental adequado de avaliação sobre o fechamento do

palato através da videonasoendoscopia, que permite a visualização das cavidades

nasais e faringo-laríngeas com imagens dinâmicas. Considera-se ainda, que a

palatoplastia realizada precocemente pode resultar em melhor fechamento do que a

cirurgia tardia, fatores que interferem como desafio na correção do EVF.

Diante desse grupo de evidências, são lançadas as seguintes perguntas

condutoras:

1) Como se comporta a oclusão velofaríngea (completa ou incompleta),

avaliada através da videonasoendoscopia em portadores de fissura

palatina submetido à palatoplastia primária?

2) Há influência da idade no momento da palatoplastia primária, quando

avaliado através da videonasoendoscopia, em alcançar um resultado

melhor no fechamento do EVF?

3) Existe correlação entre o tipo de fissura com o fechamento da EVF após

palatoplastia primária, quando avaliado através da

videonasoendoscopia?

4

Barbosa AA


1.2 Apresentação

Esta dissertação foi estruturada sob a forma de artigos científicos, conforme

“Proposta para Apresentação de Dissertação/Tese nos Programas de Pós-Graduação

do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da UFPE”.

Assim, o corpo da dissertação foi composto de cinco seções: Considerações

Iniciais; Artigo de Revisão; Artigo Original 1 e Considerações Finais.

O Artigo de Revisão representa uma revisão da literatura (sob a forma de

artigo de atualização), com título muito próximo da Tese, sendo organizado

conforme as normas da Revista do “ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia ”,

para a qual será enviado.

O Artigo Original que foi formatado de acordo com as normas da Revista

Brasileira de Saúde Materno Infantil, será encaminhado para publicação.

Esta pesquisa foi realizada no Centro de Atenção aos Portadores de Defeitos

da Face do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (CADEFI)

serviço de referência que funciona há 11 anos, e seguiu os princípios da Declaração

de Helsinque, sendo aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de

Medicina Integral Professor Fernando Figueira (Anexo I).

O trabalho faz parte de uma linha de pesquisa sobre Malformação Congênitas,

que vem sendo desenvolvida no Programa de Pós-graduação em Cirurgia da UFPE –

Níveis Mestrado e Doutorado.

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Barbosa AA


Referências

1. Capelozza Filho L, Miranda E, Rossato C, Vale DMV, Janson GRP, Beltrame LER.

Conceitos vigentes na epidemiologia das fissuras lábio-palatinas. Rev Bras Cir.

1987; 77(4):223-30.

2. Castilla EE, Lopez-Camelo JS, Paz JE. Atlas geográfico de las malformaciones

congênitas en Sudamérica. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1995.

3. Varandas ET, Silva EC. Fissuras lábio-palatinas: análise epidemiológica no

hospital universitário Lauro Wanderley. Ciência, Cultura, Saúde. 1995; 14: 94-

103.

4. Altmann EBC. Anatomia e fisiologia do esfíncter velofaríngeo. In: Altmann EBC,

editor. Fissuras labiopalatinas. 4 ed. Carapicuíba: Pró-fono; 1997, p.133-156.

5. Loffredo LCM, Freitas JAS, Grigolli AAG. Prevalência de fissuras orais de 1975 a

1994. Rev. Saúde Pública. 2001;35(6):571-5.

6. Biazon J, Peniche ACG. Retrospective study of postoperative complications in

primary lip and palate surgery. Rev Esc Enferm USP. 2008;42(3):511-7.

7. Coutinho ALF, Lima MC, Kitamura MAP, Ferreira Neto J, Pereira RM. Perfil

epidemiológico dos portadores de fissuras orofaciais atendidos em um Centro de

Referência do Nordeste do Brasil. Rev Bras Matern Infant. 2009;9(2):149-56.

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Barbosa AA


Artigo de Revisão

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Barbosa AA


Avaliação do esfíncter velofaríngeo nas fissuras palatinas após palatoplastia

através da videonasoendoscopia

Evaluation of the velopharyngeal sphincter in cases of cleft palate, after

palatoplasty through videonasoendoscopy

Adriano de Amorim Barbosa1, Sílvio Caldas Neto2

*Trabalho realizado no Centro de Atenção aos Defeitos da Face. Instituto de

Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP

1Pós-graduando de mestrado em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco

2Professor Adjunto de Otorrinolaringologia do Departamento de Cirurgia da


Endereço para correspondência

Rua Gervásio Fioravante, 87 – apto. 901 – Graças – 52011-030 – Recife-PE

Fone: (81) 9976-5069/ 3231-5598 – e-mail: [email protected]

Potencial Conflito de Interesses

Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo

Financiamento

Nenhum tipo de financiamento neste artigo

Artigo de Atualização que será submetido para publicação e formatado de acordo com as normas da Revista ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia

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Barbosa AA


RESUMO

Objetivo: Investigar a adequação da função do fechamento do esfíncter velofaríngeo,

avaliada através da videonasoendoscopia nos portadores de fissura palatina após

palatoplastia.

Método: Este artigo de revisão, aborda o fechamento do esfíncter velofaríngeo do

fissurado labiopalatino através de avaliação videonasoendoscópica. Realizou-se uma

pesquisa bibliográfica on line, bem como em livros e periódicos referentes aos

aspectos relacionados ao esfíncter velofaríngeo. Buscou-se na base de dados LILACS,

MEDLINE e SCIELO, aplicando-se à pesquisa termos de interesse, todos relativos à

fisiopatologia veloesfincteriana, para artigos publicados entre 1972 e 2011.

Resultado: A palatoplastia primária é a correção cirúrgica inicial da fissura

labiopalatina para a sua reconstrução anatômica e funcional. Grande parte dos

paciente após esta cirurgia permanece com a função velofaríngea alterada. Os

resultados obtidos enfocam a importância da avaliação do esfíncter velofaríngeo,

através da videonasoendoscopia nestes pacientes, que continuam com alterações na

fala ocasionando dificuldade na adaptação social e no desenvolvimento psicológico,

para uma avaliação da necessidade de uma nova cirurgia para sua correção.

Conclusão: A escolha de um método adequado de avaliação como a

vídeonasoendoscopia preciso são fatores determinantes para um diagnóstico precoce

e extensão do acometimento das estruturas e funções do mecanismo de fechamento

do EVF em portadores de fissuras palatinas após palatoplastia primária.

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Barbosa AA


SUMMARY

Objective: To investigate the adequacy of the closure function of the velopharyngeal

sphincter, as assessed by videonasoendoscopy in patients with cleft palate, after

palatoplasty.

Method: This review article discusses the closure of the velopharyngeal sphincter of

the cleft lip and palate as assessed by videonasoendoscopy. A review of the literature

was conducted both on-line as well as by examining books and periodicals that refer

to aspects related to the velopharyngeal sphincter. Searches were conducted on the

LILACS, MEDLINE and SciELO databases by applying the terms of interest, all

related to velopharyngeal pathophysiology, to the research on articles published

between 1972 and 2011.

Result: Primary palatoplasty is the initial surgical correction of cleft lip and palate so

that it may be reconstructed anatomically and functionally. The velopharyngeal

function of most patients, after they have had this surgery, remains unchanged. The

results focus on the importance of assessing the velopharyngeal sphincter, by using

videonasoendoscopy for these patients, whose speech continues with altered features

which results in their having difficulty in adapting to social life and in their

psychological development. This focus is used so that an assessment can be made on

the need for further surgery to correct their speech.

Conclusion: The choice of an appropriate precise method of evaluation using

videonasoendoscopy is crucial for early diagnosis and establishing the extent of the

effect on the structures and functions of the closure mechanism in VSC in those with

cleft palate, after primary palatoplasty.

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Barbosa AA


INTRODUÇÃO

As fissuras labiopalatinas têm como característica a presença de fissura

labial acompanhada ou não por palato fendido, afetando mais o gênero masculino e

tendo uma incidência variável entre os diferentes grupos étnicos, estando os asiáticos

em maior risco. As fissuras palatinas sem o comprometimento labial apresentam

incidência homogênea entre as etnias e ocorrem mais no gênero feminino1-4.

Clinicamente, as fissuras palatinas surgem na vida pré-natal e são

observadas pela falta de fusão do lábio e/ou palato, ou seja, pela falta de fusão dos

processos nasais mediais entre si, e destes com os processos maxilares laterais. A

formação da face representa um dos complexos eventos do desenvolvimento

embrionário5-7.

São diversas as alterações estéticas e funcionais encontradas nas fissuras

labiopalatinas. O tratamento multidisciplinar é condição indispensável para o

sucesso da reabilitação destes pacientes. Os centros de tratamento devem contar com

diversos profissionais: cirurgião plástico, otorrinolaringologista, fonoaudiólogo,

ortodontista, psicólogo, geneticista, pediatra, entre outros. Todos estes profissionais,

sendo ou não ligados a um centro de referência no tratamento de fissuras palatinas,

devem ter em mente ao receberem pela primeira vez um paciente com fissura

labiopalatina, o amplo espectro de alterações funcionais presentes6-8.

Não se trata somente de uma alteração visível no palato que dificulta a

alimentação do recém-nascido, nem tampouco de uma evidente alteração estética na

fissura labial. Existe toda uma complexa rede de alterações funcionais nos padrões de

deglutição, fala, audição, respiração nasal e o desenvolvimento e crescimento

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Barbosa AA


craniofacial. É uma importante categoria dentre os defeitos congênitos que a criança

pode apresentar, por afetar estas funções e interferir no desenvolvimento psicológico,

fisiológico e na adaptação social7-9.

MÉTODO

A fonte de informação utilizada nessa revisão de literatura, foi composta de

artigos de bancos de dados eletrônicos MEDLINE, LILACS e SCIELO, aplicando à

pesquisa termos referentes aos aspectos relacionados ao esfíncter velofaríngeo e lista

de referências dos artigos identificados. Também foram consultados, periódicos

nacionais e internacionais, e livros, considerados relevantes para a realização desta

revisão.

A seleção dos descritores utilizados no processo de revisão foi efetuada

mediante consulta sobre o assunto na área Ciência da Saúde da BIREME (DECs). Nas

buscas para combinação dos descritores e termos utilizados para rastreamento das

publicações em língua portuguesa e inglesa, foram considerados: “esfíncter

velofaríngeo”, “insuficiência velofaríngeo”, “fissura palatina”, “palatoplastia” e

“videonasoendoscopia”.

Através deste procedimento de busca, foram identificados 52 estudos,

publicados entre 1972 e 2011, que abordavam a temática proposta. Na avaliação dos

artigos, exceto para os de revisão de literatura, foram observados os aspectos éticos

(menção a aprovação no comitê de ética, anonimato e termo de consentimento livre e

esclarecido).

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Barbosa AA


DISCUSSÃO

Esfíncter velofaríngeo

O esfíncter velofaríngeo é composto por três estruturas: o véu palatino, parede

lateral e posterior da faringe. O véu palatino é composto pelos seguintes pares

musculares: o músculo elevador velar, o músculo tensor velar, o músculo

palatofaríngeo, o músculo palatoglosso e o músculo intravelar. O fechamento do

esfíncter velofaríngeo traz estes grupos musculares em jogo e depende dos

movimentos das estruturas do EVF. Autores, em um estudo utilizando

videofluoroscopia e videonasoendoscopia, descreveram três padrões de fechamento

do EVF baseados nos graus do movimento palatino e das paredes laterais da faringe:

coronal (o mais frequente), sagital e circular, sendo este último acompanhado ou não

pela formação do anel de Passavant10-13.

Os conhecimentos nesta área envolvem especialmente o estudo da função do

esfíncter velofaríngeo, que tem um papel fundamental no desenvolvimento de várias

alterações funcionais observadas. A região do esfíncter velofaríngeo é talvez, o ponto

mais crucial para o entendimento da patofisiologia das alterações funcionais que

ocorrem nas malformações nesta área, uma vez que ações motoras com desfecho

principal situado em outras regiões anatômicas ou órgãos, convergem etapas

fisiológicas fundamentais no esfíncter velofaríngeo14,15.

A fissura labiopalatina está entre as mais frequentes deformidades congênitas

dentre as anomalias craniofaciais, acarretando descontinuidade mediana na

musculatura do EVF e consequentemente, modifica a fisiologia do fechamento

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Barbosa AA


velofaríngeo, condições características dessa fissura. Sua manifestação clínica atinge

qualquer área da face e crânio, onde o comprometimento pode incluir lábio, rebordo

alveolar e palato16-21.

É denominado esfíncter por funcionar como um mecanismo de válvula que se

contrai e fecha de forma esfincteriana, variando de indivíduo para indivíduo. Este

mecanismo, não propriamente um esfíncter - considerando-se o conceito anatômico

de faixa muscular circular em uma víscera oca - é responsável pela manutenção da

alternância entre via respiratória e via digestiva da faringe, a cada deglutição15,22,23.

Levando-se em consideração as estruturas que compõem o EVF e suas ações

motoras, encontramos movimentos de fechamento que são acionados mediante

atividades pneumáticas (que envolvem fluxo aéreo) e não-pneumáticas (que não

envolvem fluxo aéreo)24,25.

Insuficiência velofaríngea

Insuficiência velar é uma incapacidade do véu muscular para fechar o espaço

da rinofaringe. Esta insuficiência pode afetar negativamente a fonação, deglutição,

respiração e audição26,27.

O termo incompetência velofaríngea é utilizado quando a falha for de origem

funcional pela falta de competência neuromuscular no movimento das estruturas

velofaríngeas, e o termo insuficiência velofaríngea (IVF) quando devido a fatores

estruturais, ou seja, resultante da falta de tecido em nível do palato mole para se

alcançar o fechamento velofaríngeo adequado. Estas alterações estruturais têm como

consequência a hipernasalidade, a emissão de ar nasal, a fraca pressão aérea intraoral

14

Barbosa AA


e o ronco nasal28,29.

Vale ressaltar que no insuficiente fechamento velofaríngeo ocasionado por

uma falha do palato mole e/ou defeitos na medialização das paredes laterais da

faringe, ocorre escape de ar nasal durante a produção de determinados fonemas (por

exemplo, / k /, / f / ou rinolalia aberto). O funcionamento adequado do esfíncter

velofaríngeo é fundamental para a produção normal da fala25,30.

O fechamento velofaríngeo representa uma operação de esfíncter valvular, essencial

para o êxito em ações motoras não só como a fala, mas no assobio, sopro, succção e

deglutição. Estas malformações na região do palato que acarretam falhas no

mecanismo de fechamento do esfíncter velofaríngeo, podem estar associadas a

diversas patologias de base tais como afecções neurológicas, sequelas de intervenções

cirúrgicas na região, alterações estruturais, entre outras, caracterizando-as em

disfunções velofaríngeas31-34. Prejuízos na movimentação dessa região anatômica

propiciam alterações principalmente na fala, regurgitação nasal, entre outras6,9,22.

A avaliação perceptiva da fala é o principal indicador da significância clínica

dos sintomas decorrentes da IVF e é indispensável no diagnóstico e na definição do

tratamento para correção da mesma6,9,33,35-37. Entretanto, como a avaliação perceptiva

é um método subjetivo, o diagnóstico da IVF deve ser complementado por avaliação

instrumental, direta ou indireta, as quais permitem determinar a causa, a extensão e a

localização da disfunção velofaríngea32,33,38,39.

15

Barbosa AA


Fissuras labiopalatinas

As fissuras labiopalatinas estão entre as malformações congênitas craniofaciais

mais comuns na espécie humana, que ocorrem pela falta de fusão dos processos

embrionários responsáveis pela formação da face, podendo acometer o lábio (pré-

forame), o palato (pós-forame) ou ambos (transforame), baseada na posição da

fissura em relação ao forame incisivo segundo a classificação de Spina40, além de

estar também associadas a outras malformações mais complexas, envolvendo

síndromes.

A natureza das fissuras labiopalatinas decorre da falta de coalescência dos

processos maxilares, mandibulares e frontonasais no período embrionário ou no

início do período fetal, considerando-se que a palatogênese começa no final da quinta

semana e se completa somente na 12ª semana do desenvolvimento fetal, sendo o

período mais crítico para a ocorrência de malformações de palato o que vai da sexta

até o início da nona semana41-43.

Embora a etiologia das fissuras labiopalatinas ainda não se encontre

claramente estabelecida, demonstrando ser um assunto controverso, existem

evidências de que dois fatores parecem estar diretamente relacionados: os genéticos e

os ambientais. Esses fatores podem atuar isoladamente ou em associação,

constituindo assim uma herança multifatorial42-45.

Autores registram, que à etnia branca e o gênero masculino são os mais

atingidos pela fissura labiopalatina. Maior frequência de fissuras labiais com ou sem

envolvimento do palato para o gênero masculino e predominância do feminino para

os casos de fissura palatina isolada. A fissura de maior prevalência foi a unilateral do

16

Barbosa AA


lado esquerdo, e as idades dos pais e mães dos pacientes afetados não diferiram da

idade em que a maior parte da população tem seus filhos1,43,45,46.

A compreensão da extensão anatômica da fissura tem importância tanto na

elaboração de um programa terapêutico, como no prognóstico do tratamento, ou

seja, quanto maior a extensão anatômica da lesão maiores serão os

comprometimentos funcionais e portanto, maiores os recursos terapêuticos utilizados

ao longo do tratamento para a recuperação total deste paciente6,18-20,22,24,25,47.

O diagnóstico precoce da fissuras labiopalatinas é necessário porque o

fechamento do palato deve ser feito em uma idade precoce para alcançar um

resultado melhor na fala e na audição48.

Figura 1. Desenho esquemático da classificação de Spina38

Na fissura labiopalatina existe uma dificuldade no fechamento completo do

EVF. Esta válvula de fechamento velofaríngeo é um mecanismo tridimensional

localizada entre nasofaringe e orofaringe e está comprometida nos portadores dessas

fisuras, ocasionando a IVF10,24. Esta definição deve incluir, não somente falhas no

17

Barbosa AA


fechamento velofaríngeo, mas também falhas nas sequências ou padrões

inapropriados, na duração e precisão dos movimentos do esfíncter. Esta falha no

fechamento do esfíncter velofaríngeo permite que o ar, líquidos e alimentos escapem

para a cavidade nasal, alterando a ressonância vocal e a deglutição, gerando

inúmeras adaptações funcionais compensatórias3,6,9,14,23,39.

Os procedimentos operatórios para a correção das fissuras labiopalatinas são

muito variados, visto que cada fissura é única. Elas variam em largura, extensão,

quantidade de tecidos moles e duros disponíveis e extensão do palato. A correção

cirúrgica primária da fissura do palato duro e/ou mole (palatoplastia primária) é o

procedimento cirúrgico para a reconstrução anatômica e funcional desta

estrutura10,11,13,26,28.

A técnica cirúrgica ideal para a conduta da deformidade congênita da fissura

palatina continua a ser uma fonte de grande controvérsia. Há quatro variáveis que

devem ser observadas: o tipo de fissura e sua gravidade, a técnica operatória, o

tempo e reparo e a experiência do profissional. Existe o consenso de que para cada

caso, existe uma técnica ou uma combinação de técnicas mais adequadas. Outro

ponto em comum refere-se ao paciente ter que ser bem operado da primeira vez, o

que irá interferir no desenvolvimento tardio maxilar e oclusal, sendo mais

importante do que a técnica cirúrgica ou o tempo de intervenção7,8,12,49-51. A

restituição da função palatal não implica, necessariamente, numa melhora da

emissão vocal ou da função respiratória. Abordagem multidisciplinar parece ser o

segredo do sucesso na condução destes casos49-51.

18

Barbosa AA


Avaliação videonasoendoscópica

A videonasoendoscopia é um dos procedimentos mais usados na rotina

clínica, possibilitando avaliar endoscopicamente a função velofaríngea e permitindo

uma melhor visualização das cavidades nasais e faringo-laríngeas, sendo um dos

instrumentos mais adequados para observar os padrões de fechamento do EVF,

inclusive na fala com características e graus de movimento do véu palatino e paredes

da faringe8,9,20,22,25.

Na realização do exame, o videonasoendoscópico é introduzido por via

nasal, após anestesia tópica local aplicada na mucosa do nariz, seguindo até a região

do EVF. Essa avaliação instrumental direta fornece informações valiosas pertinentes

ao diagnóstico, tais como investigação do contato obturador de tecido mole durante a

fala, conformação do palato, ações motoras velofaríngeas, tipo de fechamento, entre

outras, além de diagnósticos e prognósticos, quanto aos fins para o controle pós-

operatório22,31.

A interpretação do exame é um tema bastante discutido na literatura

científica devido à ausência de uniformidade dos protocolos usados por

investigadores e instituições, dificultando a interpretação das publicações31. Um

grupo internacional, coordenado por Golding-Kushner et al52 em 1990, normatizou os

relatórios de resultados de videonasoendoscopias e videofluoroscopias e com isso foi

desenvolvido e proposto uma metodologia para ambos. Destaca-se na avaliação

videonasoendoscópica uma classificação para o gap do EVF. O gap é o orifício

residual presente durante a contração máxima do EVF, sendo classificado

19

Barbosa AA


numericamente de 0,0 a 1,0 desde a total abertura do esfíncter na disfunção grave do

EVF até seu total fechamento nos casos normais (Figura 2).

Figura 2. Avaliação da adequação do fechamento do EVF52

Mapeamento exato do defeito do fechamento velofaríngeo em pacientes com

incompetência velofaríngea, é fundamental para o planejamento de um

procedimento cirúrgico que terá um resultado satisfatório. A videonasoendoscopia é

uma ferramenta valiosa para a análise do padrão anormal de movimento

velofaríngeo em pacientes com disfunções velofaríngeas. Na base do conhecimento

do defeito observado no fechamento velofaríngeo, para o paciente em particular,

uma cirurgia de retalho faríngeo é planejada. A largura do retalho, o nível de

posicionamento da base do retalho, e o controle do tamanho das portas laterais

variam de acordo com cada defeito de fechamento velofaríngeo individualmente28.

A videonasoendoscopia é um exame complementar a avaliação perceptiva da

fala, realizado por avaliação instrumental para diagnóstico da insuficiência

20

Barbosa AA


velofaringea, a qual permite determinar a causa, a extensão e a localização da

disfunção velofaríngea, colaborando para a programação cirúrgica e

consequetemente para o prognóstico6,10,24,25,39.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

.

No desenvolvimento do estudo foi demosntrado a importância da avaliação

do esfíncter velofaríngeo através da videonasoendoscopia, pelo fato que, como

consequência da disfunção deste, temos as alterações da fala que ocasionam

dificuldade na adaptação social e no desenvolvimento psicológico. O exame

possibilita investigar a natureza, extensão do acometimento das estruturas e funções

do mecanismo velofaríngeo facilitando o diagnóstico e orientando o tratamento. É

consenso na literatura que uma parcela considerável de pacientes submetidos à

palatoplastia primária permanece com a função velofaríngea alterada, o que

determina a permanência de sintomas prejudiciais à fala decorrentes da IVF. A

videonasoendoscopia ajuda na definição da melhor condução do caso após a

cirurgia.

O objetivo desta revisão, portanto, foi realizar um estudo detalhado do

esfincter velofaríngeo e suas funções e analisar os efeitos anatômicos e fisiológicos

dos procedimentos cirúrgicos para fisurra labiopalatina através da

videonasoendoscopia.

Baseado no nosso artigo de revisão, podemos concluir que a

videonasoendoscopia para análise do esfincter velofaríngeo e suas alterações é um

21

Barbosa AA


método de investigação que proporciona um melhor esclarecimento diagnóstico e

para dar sequência ao tratamento com uma análise direta desta estrutura estudada.

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28

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Artigo Original

29

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Análise videonasoendoscópica do esfíncter velofaríngeo após palatoplastia em

pacientes de fissuras palatinas

Videonasoendoscopy analysis of the velopharyngeal sphincter after palatoplasty in patients of

cleft palate

Adriano de Amorim Barbosa1, Sílvio Caldas Neto2

*Trabalho realizado no Centro de Atenção aos Defeitos da Face. Instituto de

Medicina Integral Prof. Fernando Figueira – IMIP

1Pós-graduando de mestrado em Cirurgia pela Universidade Federal de Pernambuco

2Professor Adjunto de Otorrinolaringologia do Departamento de Cirurgia da


Endereço para correspondência

Rua Gervásio Fioravante, 87 – apto. 901 – Graças – 52011-030 – Recife-PE

Fone: (81) 9976-5069/ 3231-5598 – e-mail: [email protected]

Potencial Conflito de Interesses

Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo

Financiamento

Nenhum tipo de financiamento neste artigo

Artigo de Atualização que será submetido para publicação e formatado de acordo com as normas da Revista ACTA ORL/Técnicas em Otorrinolaringologia

30

Barbosa AA


RESUMO

O esfíncter velofaríngeo (EVF) corresponde à área limitada pelo palato mole, pelas

paredes laterais e posterior da faringe. Está localizado na zona de transição entre a

rinofaringe e a orofaringe. Em pacientes portadores de fissura palatina, esse esfíncter

torna-se insuficiente. O tratamento cirúrgico desta deformidade é a palatoplastia, que

tem como função tornar o mecanismo de fechamento do esfíncter velofaríngeo

adequado. A idade no momento da palatoplastia e o tipo de fissura pode

comprometer o resultado cirúrgico, sendo a videonasoendoscopia um método de

avaliação instrumental que possibilita investigar a extensão do acometimento das

estruturas e funções do mecanismo velofaríngeo. Objetivo: Avaliar, por meio de

videonasoendoscopia, o resultado da palatoplastia no que diz respeito ao tipo de

fechamento do esfíncter velofaríngeo, e relacionar com informações relativas ao tipo

de fissura e idade no momento da palatoplastia. Paciente e Métodos: Foram

analisados retrospectivamente, os prontuários de 183 portadores de fissura palatina

que realizaram avaliação videonasoendoscópica no período de 2008 a 2010 após

serem submetidos a palatoplastia primária no Instituto de Medicina Integrada

Professor Fernando Figueira. Resultados: Entre 183 prontuários; 9,8% apresentaram

fechamento completo e 90,2% incompleto do EVF; 34,4% haviam sido submetidos à

palatoplastia antes dos 24 meses de idade e 65,6% após esta idade. O tipo de fissura

mais encontrado foi a transforame unilateral esquerda. Conclusão: Os resultados da

associação do tipo de fechamento do EVF com a idade na realização da palatoplastia,

foi estatisticamente significante. Em relação à associação com o tipo de fissura,

verificou-se que não houve diferença significativa.

Palavras-chave: esfíncter velofaríngeo, palatoplastia, videonasoendoscopia,

insuficiência velofaríngea.

31

Barbosa AA


ABSTRACT

The velopharyngeal sphincter (VPS) corresponds to the area delimited by the soft

palate and by the lateral and posterior walls of the pharynx. It is located in the

transitional zone between the rhinopharynx and the oropharynx. In patients with a

palatal fissure this sphincter proves to be insufficient. The surgical treatment of this

deformity is palatoplasty, the purpose of which is to render the closure mechanism of

the VPS functional. The patient’s age at the time of palatoplasty and the type of

fissure may impair the surgical outcome, videonasoendoscopy being a method of

evaluation that makes it possible to investigate the extent of the damage to the

structures and functions of the velopharygeal mechanism. Objective: To evaluate, by

means of videonasoendoscopy, the result of the palatoplasty with regard to the type

of closure of the velopharyngeal sphincter and its relationship with information on

the type of fissure and age at the time of the palatoplasty. Patient and Methods: A

retrospective analysis was conducted of the records of 183 patients with palatal

fissure submitted to videonasoendoscopic evaluation from 2008 to 2010 after

undergoing a primary palatoplasty at the Professor Fernando Figueira Institute of

Integrated Medicine. Results: Of the 183 record cards, 9.8% presented complete and

90.2% incomplete closure of the VPS; 34.4% had undergone the palatoplasty before

the age of 24 months and 65.5% after this age. The most frequently encountered

fissure was the left unilateral transforamen type. Conclusion: The results of the

association of the type of closure of the VPS with age at the time of the palatoplasty

was statistically significant. In relation to the association with the type of fissure,

there was no statistically significant difference.

Keywords: velopharyngeal sphincter, palatoplasty, videonasoendoscopy,

velopharyneal insufficiency.

32

Barbosa AA


INTRODUÇÃO

O esfíncter velofaríngeo (EVF) corresponde à área composta pelos músculos

elevador do véu do palato mole e das paredes, lateral e posterior, da faringe. É

denominado esfíncter por funcionar como mecanismo de válvula que se contrai e

fecha de forma esfincteriana mediante atividades como: sopro, deglutição, sucção,

fonação e ventilação do ouvido médio1-3.

Levando em consideração ao mecanismo de fechamento do EVF, este

obedece ao princípio de interação tridimensional entre movimentos elevadores,

esfincterianos e depressores, que variam em sua configuração. Com base nos

variados graus de movimentação palatina e das paredes laterais da faringe, não há

um padrão único de fechamento do EVF, mas quatro tipos distintos de fechamento:

coronal, sagital, circular e circular com prega de Passavant. A movimentação do EVF

ocorre em momentos relativos à fala, sopro e assobio (atividades pneumáticas), bem

como no vômito e na deglutição (não-pneumáticas)4-11.

O termo disfunção velofaríngea é empregado para definir qualquer alteração

do mecanismo velofaríngeo, seja resultante da falta de tecido em nível do palato

mole para se alcançar o fechamento velofaríngeo adequado (insuficiência

velofaríngea), seja pela falta de competência neuromuscular no movimento das

estruturas velofaríngeas (incompetência velofaríngea), ou ainda, consequência de

maus hábitos articulatórios aprendidos na infância que não refletem alterações físicas

ou neuromusculares. Estas Falhas no mecanismo de fechamento do EVF podem estar

associadas a doenças tais como afecções neurológicas, sequelas de intervenções

cirúrgicas na região ou alterações estruturais. As malformações na região do palato

33

Barbosa AA


acarretam em desvios da fisiologia do EVF, condições características nas fissuras

labiopalatinas, ocasionando uma insuficiência velofaríngea (IVF) com suas alterações

clínicas, devido ao fechamento incompleto do EVF12-16.

As fissuras orofaciais com envolvimento do lábio e/ou do palato são

anomalias congênitas de herança multifatorial, constituindo-se nos mais frequentes

dentre os defeitos congênitos da cabeça e do pescoço. Elas surgem na vida pré-natal e

são observadas pela falta de fusão do lábio e/ou palato, ou seja, pela falta de fusão

dos processos nasais mediais entre si, e destes com os processos maxilares laterais. A

formação da face representa um dos complexos eventos do desenvolvimento

embrionário1,3,6,17-20. De acordo com Spina et al.21, que apresentaram classificação

baseada na posição da fissura em relação ao forame incisivo, as fissuras

labiopalatinas podem ser: Pré-forame incisivo: quando acometem, total ou

parcialmente, desde o palato primário até o forame incisivo; Transforame incisivo:

quando comprometem tanto o palato primário quanto o secundário, podendo ser uni

ou bilaterais e; Pós-forame incisivo: aquelas exclusivamente palatinas,

comprometendo desde o forame incisivo até a úvula, sendo que na forma incompleta

se encontra fendido apenas o palato mole.

Os procedimentos operatórios para a correção da fissura labiopalatina são

muito variados, visto que cada fissura é única. Elas variam em largura, extensão,

quantidade de tecidos moles e duros disponíveis e extensão do palato. A correção

cirúrgica primária da fissura do palato duro e/ou mole (palatoplastia primária) é o

procedimento cirúrgico para a reconstrução anatômica e funcional desta estrutura.

No entanto, muitas vezes mesmo após a cirurgia primária o paciente apresenta uma

34

Barbosa AA


função velofaríngea alterada que determina a presença de sintomas prejudiciais à

fala necessitando nova cirurgia para sua correção (palatoplastia secundária)6,7,22-26.

Eleger uma dentre as inúmeras técnicas cirúrgicas de reparação do palato

ainda provoca grandes debates na comunidade científica. É uma questão de difícil

escolha, pois existem algumas variáveis que podem repercutir nos resultados de fala

e funcionamento velofaríngeo, como por exemplo, a idade na época da cirurgia, além

das conseqüências e efeitos deletérios no crescimento do terço médio da face quando

o fechamento do palato duro for precoce. Alguns autores apontam que o tipo de

fissura e técnica cirúrgica primária também influencia o sucesso da palatoplastia13-

16,23,25-29.

Com o advento dos recursos tecnológicos como a videonasoendoscopia, foi

possível conhecer um método de avaliação endoscópica da função velofaríngea que

permite a visualização das cavidades nasais e faringo-laríngeas com imagens

dinâmicas, diretas e naturais das estruturas anatômicas, a qual vem sendo um dos

instrumentos de metodologia mais adequado para avaliação do EVF10,30-33. Destaca-se

na avaliação videonasoendoscópica uma classificação para o gap do EVF. O gap é o

orifício residual presente durante a contração máxima do EVF, sendo classificado

numericamente de 0,0 (quando seu fechamento é incompleto com uma total abertura

do esfíncter, encontrado na disfunção grave) até 1,0 (quando seu fechamento é

completo)30.

O impacto da palatoplastia nas imagens obtidas do EVF por meio de

videonasoendoscopia é pouco descrito na literatura mundial e brasileira, pois poucas

35

Barbosa AA


investigações se dedicaram a estudar esta forma de avaliação. Particularmente, na

região Nordeste do Brasil33, nenhum trabalho dessa natureza foi realizado.

Assim, o propósito deste estudo foi avaliar o fechamento do EVF de

pacientes submetidos à palatoplastia e relacionar os achados com a idade do paciente

no momento da cirurgia e o tipo de fissura tratado.

MÉTODOS

Foi realizado um delineamento descritivo e retrospectivo de 183 pacientes de

ambos os gêneros, com fissura palatina já devidamente corrigida através da

palatoplastia primária, submetidos à videonasoendoscopia para avaliação do tipo de

fechamento do EVF no Centro de Atenção aos Portadores de Defeitos da Face do

Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (CADEFI).

Este trabalho foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa

desta instituição (número 2177/2011).

Os dados foram coletados através de revisão de prontuários da referida

instituição dos pacientes que realizaram a videonasoendoscopia no período de 2008 a

2010, sendo considerados como critérios de inclusão os pacientes que realizaram a

avaliação do EVF pela videonasoendoscopia neste período e que foram submetidos à

palatoplastia primária anteriormente. Foram excluídos do estudo os prontuários com

dados incompletos, pacientes com síndromes genéticas ou que não foram operados

no IMIP.

Os pacientes foram classificados com base no resultado da avaliação da

videonasoendoscopia, onde analisou-se o tipo de fechamento do esfíncter

36

Barbosa AA


velofaríngeo. Para este procedimento foi utilizado fibronasofaringoscópio Machida

de 3.2mm, fonte de luz Xenon 180W marca Endoview acoplado a microcâmera marca

Endoview, modelo 4L. Os exames foram realizados sempre pela mesma médica do

Departamento de otorrinolaringologia do IMIP.

A dinâmica do exame envolveu a administração de anestésico tópico,

lydocaína spray a 2%, mediante um jato na narina de melhor acesso à fibra óptica,

com o paciente sentado, de frente para o examinador. Salienta-se que na avaliação

videonasoendoscópica do EVF, realizada no Ambulatório de Otorrinolaringologia do

IMIP, foi sempre seguido o mesmo protocolo descrito: 1) Deglutir saliva; 2) Sopro

suave e longo; 3) Sopro com a língua para fora; 4) Emitir os fonemas /a/, /i/, /u/,

/s/ e /z/; 5) Contar de 1 a 10; 6) Repetir as frase: “papai faz a pipa”, “Kiki gosta de

chá” e “Juju saiu cedo”. Com estes movimentos avaliou-se a adequação do

fechamento do EVF (gap do esfíncter) em um escore de 0.0 a 1.0, segundo Golding-

Kushner et al30 que padronizou como escore 0.0 a ausência de fechamento

esfincteriano (esfíncter 100% aberto) e como 1.0 o fechamento total.

Foram coletadas estas informações relativas ao tipo de fechamento do EVF

(completo ou incompleto), além da idade dos pacientes no momento da realização da

palatoplastia e o tipo de fissura.

Com relação à faixa etária no momento da palatoplastia foram classificados

em: palatoplastia “precoce” (operado até 24 meses de idade) e palatoplastia “tardia”

(operado após 24 meses de idade).

Para avaliar e definir o tipo de fissura foi utilizado a classificação de Spina et

al. baseada na posição da fissura em relação ao forâmen incisivo sendo a população

37

Barbosa AA


composta de fissuras transforame unilateral (esquerda e direita) e bilateral, e pós-

forame (completa e incompleta).

O banco de dados dos pacientes foram tabulados na planilha eletrônica

Excel. A base de dados foi analisada no Statistical Package for Social Science (SPSS®),

versão 13 para Windows. Para análise de proporção do tipo de fechamento do EVF

foi utilizado o teste Qui-quadrado.

Para analisar a associação das variáveis: tipo de fechamento, data da

realização da palatoplastia e tipo de fissura, foi utilizado modelo de tabelas de

contingência em que a frequência esperada foi menor que cinco em mais de 20% das

caselas, foi utilizado o teste Exato de Fisher. Em toda a análise foi utilizado o nível de

significância de 5%.

RESULTADOS

O resultado da análise da videonasoendoscopia dos 183 pacientes mostrou

que o fechamento do EVF era incompleto em 165 (90,2%) dos pacientes, enquanto

que em 18 (9,8%) pacientes tinham fechamento completo. Ainda, observou-se que a

proporção do tipo de fechamento observado nesta amostra difere significativamente

(p-valor <0, 001) (Tabela 1).

Tabela 1. Distribuição de frequência do tipo de fechamento do esfíncter velofaríngeo.

Tipos de fechamento do EVF n %

Completo 18 9,8

Incompleto 165 90,2

38

Barbosa AA


Sessenta e três (34,4%) destes pacientes haviam sido submetidos à

palatoplastia antes dos 24 meses de idade (precoce), e 120 (65,6%) realizaram o

procedimento após esta idade (tardia). Os resultados da associação entre tipo de

fechamento do EVF e a data da realização da palatoplastia, foi estatisticamente

significativa, indicando que a idade no momento da palatoplastia interferiu no tipo

de fechamento encontrado após a cirurgia (Tabela 2).

Tabela 2. Distribuição de frequência do tipo de fechamento do esfíncter velofaríngeo

segundo a idade no momento da palatoplastia.

Tipo de fechamento do EVF

Completa Incompleta Total p*

Idade no momento da

palatoplastia n % n % n %

Precoce 11 17,5 52 82,5 63 100 0,012

Tardio 7 5,8 113 94,2 120 100

*p-valor do Teste Exato de Fisher (se p-valor<0,05 o teste é significativo).

Quanto ao tipo de fissura, transforame unilateral esquerda prevaleceu em 53

(29,0%) casos, seguida do pós-forame incompleta com 47 (25,7%), do transforame

unilateral direita com 30 (16,4%), do transforame bilateral com 29 (15,8%) e das pós-

forame completa com 24 (13,1%). Na associação entre tipo de fechamento do EVF e o

tipo de fissura, verificou-se que embora não haja diferença significativa, dos que

tiveram a oclusão completa do EVF a maioria foi dos indivíduos portadores de

fissura transforame unilateral esquerda (55,6%) (Tabela 3).

39

Barbosa AA


Tabela 3. Distribuição de frequência do tipo de fechamento do EVF segundo o tipo

de fissura.

Tipo de fechamento do EVF

Tipos de fissuras Completa Incompleta Total p1

n % n % n %

0,148¹

Transforame

Unilateral esquerda 10 18,9 43 81,1 53 100

Unilateral direita 1 3,3 29 96,7 30 100

Bilateral 1 3,4 28 96,6 29 100

Pós-forame

Completa 2 8,3 22 91,7 24 100

Incompleta 4 8,5 43 91,5 47 100

¹p-valor do Teste Exato de Fisher (se p-valor<0,05 o teste não é significativo).

DISCUSSÃO

É consenso que uma parcela considerável de pacientes submetidos à

palatoplastia primária permanece com a função velofaríngea alterada que determina

a presença de sintomas prejudiciais à fala decorrentes da IVF residual tais como:

hipernasalidade, emissão de ar nasal e distúrbios articulatórios compensatórios. Os

métodos diretos da avaliação da função velofaríngea permitem que o avaliador

visualize as estruturas no fechamento velofaríngeo, bem como, observar como essas

estruturas se movimentam nas funções de deglutição, fala entre outras1,6,7.

A videonasoendoscopia é um dos exames mais usados na rotina clínica.

Possibilita investigar a natureza, extensão do acometimento das estruturas e funções

do mecanismo velofaríngeo. Nele podemos observar, se o fechamento é completo ou

incompleto e os padrões de fechamento (ou ainda, a melhor tentativa de oclusão) do

40

Barbosa AA


EVF inclusive na fala com características e graduação específicas dos movimentos do

véu palatino e paredes da faringe. A interpretação do exame é um tema bastante

discutido na literatura científica devido à ausência de uniformidade dos protocolos

usados por investigadores e instituições, dificultando a interpretação das

publicações6,7,30,31,33. Este tema foi abordado por um grupo internacional, em 1990,

coordenado por Golding-Kushner et al30, que normatizou os relatórios de resultados

de videonasoendoscopias e videofluoroscopias e com isso foi desenvolvido e

proposto uma metodologia para ambos. Destaca-se nesta avaliação

videonasoendoscópica uma classificação para o gap do EVF que analisa desde a total

abertura do esfíncter na disfunção grave do EVF até seu total fechamento nos casos

normais.

A importância desta pesquisa, foi avaliar o esfíncter velofaríngeo e seu

fechamento, se completo ou incompleto, e relacionar o resultado com a idade da

ocasião da palatoplastia e o tipo de fissura encontrado nestes. Para tanto, foi utilizado

um protocolo para realização da videonasoendoscopia que fornece informações

sobre o estado do esfíncter velofaríngeo e se existe ou não o escape de ar nasal. No

presente estudo, o gap foi aferido pela videonasoendoscopia, um exame que, apesar

de ser direto, fornece informações subjetivas sobre a extensão da falha velofaríngea.

A realização do exame foi feita por um profissional treinado e com

experiência, sendo indispensável sua participação para analisar e interpretar o

exame. Sendo este, classificada de acordo com a literatura proposta “presença do

fechamento completo do EVF e a ausência deste fechamento com presença do orifício

residual (gap)”30.

41

Barbosa AA


A análise dos resultados do presente estudo mostra, concordando com a

literatura, a presença de uma insuficiência velofaríngea residual na sua grande

maioria (90,2%) com a presença do escape nasal registrado nas videonasoendoscopia,

com a presença pequena (9,8%) de oclusão completa sem escape nasal. Este dado

apresenta significância clínica.

O objetivo principal da palatoplastia não é somente restabelecer a anatomia do

palato, mas também promover uma adequada função velofaríngea que por

consequência propicia condições para a produção da fala sem alterações. O sucesso

da cirurgia foi avaliado em termos da melhora da função velofaríngea avaliada pela

videonasoendoscopia após a cirurgia.

Os aspectos anatômicos das fissuras palatinas comumente são corrigidos por

meio de cirurgias corretivas do palato, devendo ser realizadas o mais precocemente

possível. Porém, o fechamento cirúrgico da fissura nem sempre resulta em um EVF

capaz de manter uma ressonância adequada durante a fala, isto ocasionado pelo

fechamento incompleto do EVF24,35.

A maior parte dos serviços que atende a portadores de fissura palatina aceita

que a fala e a audição se beneficiam do fechamento precoce do palato (antes dos 24

meses de idade), e que a palatoplastia tardia seria melhor para o crescimento

maxilofacial. Devido a isto, o melhor momento para a realização da palatoplastia é

definido por vários autores entre 12 a 24 meses (4,5), mas há os que preconizam o

fechamento precoce do palato mole ao redor dos 6 meses de idade e postergam o

fechamento do palato duro com o argumento de promover um melhor crescimento

da maxila25.

42

Barbosa AA


O tratamento cirúrgico do palato, o mais cedo possível, é eficaz para o

desenvolvimento da fala. Tem por objetivo corrigir as estruturas do palato para

possibilitar uma condição anatômica que favoreça a função velofaríngea, a

alimentação, a audição e a fala, bem como o desenvolvimento psicossocial27.

No presente estudo foi verificado que houve diferença estatisticamente

significante entre o tipo de oclusão velofaríngea e a variável idade na qual foram

submetidos à palatoplastia primária. Conforme bem estabelecido na literatura, isto

confirma o fato que quanto mais precoce a cirurgia, no nosso estudo definido como

cirurgias realizadas com menos de 24 meses, maior possibilidade da melhoria da fala

através da correção do fechamento velofaríngeo, fornecendo condições que permitam

a função velofaríngea mais adequada.

A taxa de ocorrência do fechamento completo nos pacientes submetidos à

palatoplastia precoce foi 1,57 vezes maior em relação ao grupo submetido à

palatoplastia tardia. Já o fechamento incompleto apresenta uma taxa de ocorrência

nos pacientes submetidos a palatoplastia tardia em relação ao grupo submetido a

palatoplastia precoce de 2,17 vezes maior.

Desta forma, a palatoplastia precoce parece constituir-se numa melhor

restauração do esfíncter velofaríngeo pelo fato que as estruturas anatômicas estão

mais identificáveis e a musculatura do palato mais desenvolvida o que torna a

cirurgia mais exeqüível, além de ser a idade de aquisição da linguagem. Sabe-se que

quanto mais precoce se fizer a intervenção, melhores resultados serão alcançados,

mas não tão precoce, pois deve-se evitar iatrogenias morfológicas. Recomenda-se que

a palatoplastia seja realizada entre 9 e 24 meses de idade.

43

Barbosa AA


A nossa população foi composta por indivíduos com fissura trans-forame

incisivo: unilateral (esquerda e direita) e bilateral, e pós-forame incisivo (completa e

incompleta). Com relação a freqüência do tipo de fissura palatina encontrado em

nossa pesquisa, podemos observar maior predominância das fissuras transforame ,

com maior predomínio da unilateral esquerda seguida pelo tipo pós-forame, deste

sendo o mais freqüente o incompleto. Estes dados estão de acordo com aqueles

encontrados por alguns autores, que encontraram maior incidência de fissuras

transforame sobre as pré-forame e pós-forame. As fissuras transforame incisivo

unilaterais comprometem o lábio, rebordo alveolar e palato, concomitantemente,

dividindo a maxila em dois segmentos distintos: o segmento maior e o segmento

menor e constituem as fissuras mais frequentes entre os pacientes fissurados.

No presente não foi verificada diferença estatisticamente significante entre o a

variável tipo de fissura e o fechamento do EVF à videonasoendoscopia.

CONCLUSÃO

Apesar de constante evolução das técnicas cirúrgicas para correção das IVF

nos pacientes portadores de fissura palatina, a grande maioria no pós-operatório da

palatoplastia primária apresenta falhas no fechamento do EVF. Entretanto, a

realização precoce da cirurgia pode resultar em um melhor fechamento à

videonasoendoscopia do que a cirurgia tardia. O tipo de fissura não influencia no

resultado da cirurgia em relação ao fechamento do EVF.

44

Barbosa AA


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49

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Considerações Finais

50

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No desenvolvimento deste estudo, analisaram-se os achados

videonasoendoscópico do esfíncter velofaríngeo, visando obter o resultado em

relação ao seu fechamento após a palatoplastia primária, e associar este resultado

com a idade no momento da palatoplastia e com o tipo de fissura, ajudando, além da

definição da melhor conduta e tratamento do caso após a cirurgia, mas também no

melhor momento do tratamento cirúrgico para os portadores da anomalia.

Todo método de estudo tem suas limitações e variações, vantagens e

desvantagens.

Baseado nas observações do presente estudo, pode-se concluir que embora a

avaliação perceptiva da fala não seja realizada pela videonasoendoscopia, este é um

método direto e permite que o avaliador visualize as estruturas no fechamento

velofaríngeo e observe como essas estruturas se movimentam nas funções de

deglutição, fala entre outras. Faz com que tenhamos uma noção das condições

anatômicas e funcionais do esfíncter velofaríngeo e das disfunções que este

apresenta. Estas alterações identificadas indicam a videonasoendoscopia como um

método diagnóstico e de um exame para dar seguimento evolutivo no tratamento

dos portadores de fissura labiopalatina.

Em relação a associação dos achados com o momento da palatoplastia, a

conclusão do nosso estudo demostra a importância dos Centros de tratamento dos

portadores de fissura labiopalatina, realizarem a correção cirúrgica primária nos

primeiros anos de vida com melhores resultados videonasoendoscópico.

51

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Apêndice

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APÊNDICE A

Distribuição dos pacientes

Paciente sexo data nasc prontuario lesão cirurgia data cirur naso data naso Formação

AS Fem 17/10/1985 225607 Trans uni. Esqu Palatoplastia 01/04/1996 P.Coronal 13/04/2010

BHAS Masc 17/12/1996 310400 Trans uni. Esqu Palatoplastia 24/04/1998 P Circular 27/01/2010

CBSS Fem 17/02/1998 4032134 Pos Incompleta Palatoplastia 30/03/2004 P Circular 17/03/2010 anel

CCL Fem 30/09/2004 4139657 Pos Incompleta Palatoplastia 22/04/2009 P Circular 10/02/2010 anel

CLS Masc 10/02/1985 4013265 trans uni direita Palatoplastia 09/09/2003 P Circular 01/10/2010

DHS Masc 27/07/1986 466359 Trans uni. Esqu Palatoplastia 28/10/2002 P Circular 19/05/2010

FAF Masc 07/08/1995 4039741 trans uni direita Palatoplastia 15/09/2005 P.Coronal 02/09/2010

FSB Masc 13/03/1998 343964 Pos Incompleta Palatoplastia 27/11/1998 Completo 10/03/2010

GGAS Fem 27/02/2005 4121824 Pos Incompleta Palatoplastia 13/06/2008 P.Coronal 28/04/2010

GMM Masc 03/09/2005 4307572 Trans Bil comp Palatoplastia 30/05/2006 P.Coronal 17/06/2009

JOS Masc 19/04/2000 4062981 Pos Incompleta Palatoplastia 04/09/2001 P Circular 03/02/2010

JFSN Masc 07/01/2008 4116922 Pos Incompleta Palatoplastia 02/10/2008 P.Coronal 05/05/2010

JWPN Masc 26/08/1995 276386 Trans uni. Esqu Palatoplastia 05/07/2002 P.Coronal 13/01/2010

KSS Masc 03/09/2002 4006531 Trans uni. Esqu Palatoplastia 22/12/2003 P.Coronal 22/09/2010

KRS Fem 21/08/1999 389160 Trans uni. Esqu Palatoplastia 12/06/2010 P.Coronal 14/04/2010

KRL Fem 22/07/2009 4148799 pos incompleta Palatoplastia 19/04/2010 P.Coronal 01/11/2010

LNM Fem 02/07/1992 4045732 Trans uni. Esqu Palatoplastia 30/11/2004 P Circular 15/09/2010

LMJS Masc 16/07/2004 4044595 Pos Incompleta Palatoplastia 19/04/2005 Completo 22/09/2010

MLAS Fem 09/05/1975 339644 Trans uni. Esqu Palatoplastia 10/10/2006 P.Coronal 26/05/2010

MÊS Fem 26/12/2004 4075662 Pos Incompleta Palatoplastia 13/03/2007 P.Coronal 13/01/2010

MECS Fem 13/11/1978 406141 Pos Incompleta Palatoplastia 24/10/2007 P Circular 27/01/2010 anel

MELM Fem 11/02/1989 4155924 Pos completa Palatoplastia 27/10/2009 P Circular 02/09/2010 anel

MJO Fem 28/03/1974 382903 Pos completa Palatoplastia 07/06/2002 P.Coronal 25/04/2009

MABS Fem 01/03/1994 259301 Trans Bil comp Palatoplastia 03/04/1995 P Circular 24/02/2010

MSL Masc 14/10/1999 404825 trans uni direita Palatoplastia 23/02/2005 P Circular 22/09/2010

RSSN Fem 20/03/2004 4035376 trans uni direita Palatoplastia 07/07/2006 P.Coronal 15/07/2010

RVFM Fem 07/01/2005 4053671 Pos Incompleta Palatoplastia 19/01/2006 Completo 27/05/2009

RVSS Fem 08/07/1995 273288 Pos completa Palatoplastia 24/07/1996 P.Coronal 13/07/2010

RMS Fem 15/03/1992 433142 Trans uni. Esqu Palatoplastia 02/10/2007 P Circular 25/08/2010

RSO Fem 15/02/1993 287945 Trans Bil comp Palatoplastia 22/04/1996 P Circular 20/01/2010

SFFO Masc 16/09/1998 351404 Trans uni. Esqu Palatoplastia 08/06/1999 P Circular 13/01/2010

VLM Masc 27/12/1999 398850 Trans uni. Esqu Palatoplastia 19/10/2000 P Circular 03/02/2010

GRS Masc 28/11/2004 4046028 Pos Incompleta Palatoplastia 23/09/2005 P.Coronal 04/08/2010

BBTC Masc 16/07/2005 4055989 Pos completa Palatoplastia 28/03/2006 Completo 22/12/2010

BSL Masc 14/03/1999 4089021 Pos completa Palatoplastia 08/05/2007 P.Coronal 05/07/2010

FCP Masc 30/09/1974 195832 Trans Bil comp Palatoplastia 15/04/1992 P.Sagital 05/07/2010

JHGS Masc 18/02/2000 405107 Trans uni. Esqu Palatoplastia 10/08/2004 P.Sagital 05/07/2010

MRS Fem 04/09/2004 4042322 Trans uni. Esqu Palatoplastia 20/01/2006 P.Coronal 04/08/2010

VPDA Masc 07/05/2002 499757 trans uni direita Palatoplastia 11/06/2003 P Circular 25/03/2009

RCRS Fem 11/11/1984 4080256 Trans uni. Esqu Palatoplastia 11/12/2006 P.Sagital 28/04/2010

ELM Masc 12/03/2005 4052067 Trans Bil comp Palatoplastia 06/01/2006 P.Coronal 04/08/2010

LVFS Fem 19/10/2006 4079927 Pos Incompleta Palatoplastia 19/06/2007 P.Coronal 01/10/2010

MFL Masc 04/10/2002 4062718 Pos Incompleta Palatoplastia 12/07/2006 P.Coronal 17/03/2010

MÊS Fem 29/10/2001 479138 Pos Incompleta Palatoplastia 09/07/2004 P circular 17/03/2010 anel

VABA Masc 30/09/2002 4003612 Trans uni. Esqu Palatoplastia 03/09/2009 P.Coronal 25/08/2010

SSBA Fem 25/05/1978 150487 Pos Incompleta Palatoplastia 23/01/2006 P Circular 13/04/2010

JRBS Masc 22/08/2006 4075642 Trans uni. Esqu Palatoplastia 08/02/2008 P Circular 18/08/2010

SLS Masc 18/09/2005 4061890 trans uni direita Palatoplastia 24/08/2006 P.Coronal 18/08/2010

MML Fem 19/07/1991 198450 Trans uni. Esqu Palatoplastia 27/04/2009 P.Sagital 19/08/2010

DSV Fem 06/07/1997 316139 trans uni direita Palatoplastia 27/11/1998 P Circular 15/09/2010

DSM Fem 12/12/2000 440316 trans uni direita Palatoplastia 25/03/2002 P Circular 18/08/2010

JEGS Fem 29/01/2005 4049652 trans uni direita Palatoplastia 17/01/2006 P.Coronal 18/08/2010

RAMA Masc 05/09/2002 4002351 trans uni direita Palatoplastia 08/07/2003 P.Coronal 25/08/2010

PLSM Masc 17/05/2006 4071603 Trans uni. Esqu Palatoplastia 19/03/2007 P.Coronal 25/08/2010

DVAA Fem 21/12/2004 4047378 Trans uni. Esqu Palatoplastia 22/11/2005 P.Coronal 13/04/2010

ORSM Masc 10/11/2003 4026016 Trans uni. Esqu Palatoplastia 20/08/2004 P.Coronal 29/09/2010

VRMSM Masc 27/06/2007 4093169 Trans uni. Esqu Palatoplastia 01/08/2008 P Circular 25/08/2010

AMSS Masc 30/03/1995 269562 Pos Incompleta Palatoplastia 10/05/2002 P.Coronal 21/10/2009

ACAS Masc 07/06/1997 404425 Trans Bil comp Palatoplastia 22/02/2010 P Circular 13/10/2010

SBNP Masc 11/09/1992 456745 Trans Bil comp Palatoplastia 28/07/2002 P.Coronal 29/07/2009

RMNA Fem 08/09/2003 4026502 Trans uni. Esqu Palatoplastia 19/01/2010 P.Coronal 27/10/2010

CJS Masc 09/08/1993 238176 Trans Bil comp Palatoplastia 30/04/1999 P Circular 24/07/2008

MELB Masc 10/10/1999 392013 Trans uni. Esqu Palatoplastia 02/02/2001 Completo 27/10/2010

MDFL Fem 06/05/1998 174485 Pos Incompleta Palatoplastia 20/01/2007 P Circular 03/11/2010

MRL Fem 25/11/1983 226129 Trans Bil comp Palatoplastia 19/02/1993 P Circular 03/11/2010 anel

GSM Masc 12/04/1997 316527 trans uni direita Palatoplastia 04/02/1993 P.Coronal 03/11/2010

LGS Masc 23/10/2003 4023955 Trans uni. Esqu Palatoplastia 16/08/2004 Completo 03/11/2010

MVS Masc 07/08/1996 4164153 trans uni direita Palatoplastia 11/05/2010 P Circular 10/11/2010 anel

AMR Fem 31/07/2006 4074091 Trans Bil comp Palatoplastia 20/07/2007 P.Coronal 29/09/2010

ACS Fem 12/08/1987 364027 Trans Bil comp Palatoplastia 27/07/1999 P.Coronal 03/03/2010

TLF Fem 26/09/1993 241453 trans uni direita Palatoplastia 10/12/2003 P Circular 10/11/2010

53

Barbosa AA


continuação


CSF Fem 30/08/2005 4060623 Trans uni. Esqu Palatoplastia 23/09/2009 Completo 28/10/2010

DPN Fem 17/08/1998 345514 Pos Incompleta Palatoplastia 15/03/2010 P.Coronal 14/07/2010

DISO Fem 17/11/1999 404509 trans uni direita Palatoplastia 01/09/2000 P Circular 24/12/2010 anel

EVS Fem 07/12/1999 4053561 Pos Incompleta Palatoplastia 20/05/2005 P Circular 01/12/2010

ESN Fem 30/05/1983 4008051 Pos Incompleta Palatoplastia 26/07/2007 P.Coronal 14/07/2010

FMNF Masc 30/06/2003 4031097 Trans uni. Esqu Palatoplastia 25/08/2004 P Circular 10/11/2010

GBC Fem 02/03/1995 366843 Pos completa Palatoplastia 12/04/1999 P.Coronal 25/08/2010

JFS Masc 09/06/2002 4021259 Pos Incompleta Palatoplastia 13/10/2003 Completo 15/12/2010

JGXPS Masc 29/10/2001 479138 Pos completa Palatoplastia 09/07/2004 P.Coronal 17/03/2010

JSI Fem 21/04/1995 284159 Trans Bil comp Palatoplastia 11/08/2005 P Circular 15/09/2010

LFSF Masc 10/09/2002 4003121 Trans uni. Esqu Palatoplastia 06/06/2003 Completo 10/11/2010

LBB Fem 17/04/1982 291654 Pos Incompleta Palatoplastia 29/07/1996 P.Sagital 24/02/2010

LAL Masc 04/05/1974 4085774 Trans uni. Esqu Palatoplastia 14/03/2007 P.Sagital 03/06/2010

LOM Fem 15/02/1993 287945 Trans uni. Esqu Palatoplastia 12/04/2002 P Circular 20/01/2010

LCO Fem 18/10/1988 302884 trans uni direita Palatoplastia 20/05/1998 P.Coronal 30/09/2010

MEGO Fem 27/12/1991 4155788 Pos Incompleta Palatoplastia 20/04/2010 P.Coronal 02/09/2010

MGCL Fem 08/01/1993 90572 Trans uni. Esqu Palatoplastia 21/11/1994 P Circular 12/09/2010 anel

MLS Fem 20/12/1971 4156230 trans uni direita Palatoplastia 21/12/2009 P Circular 14/07/2010 anel

MGBM Fem 13/05/1993 239194 Trans uni. Esqu Palatoplastia 21/11/1994 Completo 01/12/2010

MABJ Fem 25/03/1981 4028719 Trans Bil comp Palatoplastia 11/11/2004 P.Coronal 03/02/2010

MÊS Fem 21/01/2004 4031704 Pos Incompleta Palatoplastia 25/10/2004 P.Coronal 15/04/2010

NMBT Fem 16/02/2006 4068442 Trans uni. Esqu Palatoplastia 01/12/2006 Completo 14/07/2010

PMS Fem 17/09/1990 182644 Trans uni. Esqu Palatoplastia 12/03/2003 Completo 01/11/2010

FSF Masc 17/05/2004 4035979 Trans Bil comp Palatoplastia 20/11/2006 P.Coronal 02/09/2010

TAG Fem 19/08/1993 333907 Pos completa Palatoplastia 29/05/1998 Completo 14/07/2010

VFS Fem 11/12/1984 4057145 Pos completa Palatoplastia 29/05/2007 P.Sagital 13/02/2008

VLS Masc 27/12/1999 398850 Trans uni. Esqu Palatoplastia 19/10/2000 P Circular 03/02/2010

FRS Fem 12/10/1981 84850 trans uni direita Palatoplastia 18/06/1984 P Circular 01/10/2010

GVF Masc 03/11/1986 4021462 Trans Bil comp Palatoplastia 04/01/2005 P.Coronal 11/03/2009

MCN Fem 10/03/1985 100504 Trans Bil comp Palatoplastia 27/07/2001 P Circular 25/03/2009

IVIS Masc 17/08/1998 341458 trans uni direita Palatoplastia 08/02/2007 P.Sagital 25/03/2009

DPSN Masc 11/05/2004 4037800 Pos Incompleta Palatoplastia 28/02/2005 P.Coronal 25/03/2009

CFS Masc 03/07/1988 503546 Trans Bil comp Palatoplastia 06/12/2002 P.Sagital 18/03/2009

VST Fem 18/06/2000 424229 Trans Bil comp Palatoplastia 10/08/2002 Completo 29/07/2009

MLF Fem 20/12/1991 319858 Pos Incompleta Palatoplastia 03/09/2004 P Circular 04/03/2009

DOLL Fem 12/06/1982 72652 Pos completa Palatoplastia 06/12/1989 P.Coronal 04/03/2009

MDL Fem 30/07/1982 77229 Pos Incompleta Palatoplastia 22/01/2007 P Circular 01/07/2009

AGMC Fem 19/04/1998 346923 Trans uni. Esqu Palatoplastia 17/03/1999 P Circular 01/07/2009

GVFS Masc 03/02/2000 422065 Trans Bil comp Palatoplastia 01/02/2001 P Circular 17/12/2009

VRSC Fem 07/09/2002 4003108 Pos Incompleta Palatoplastia 13/11/2003 P.Coronal 22/07/2009

RJS Masc 02/05/1994 443283 trans uni direita Palatoplastia 08/04/2001 P.Coronal 15/07/2009

WFOC Fem 27/03/1998 455645 Trans uni. Esqu Palatoplastia 12/04/2010 P.Coronal 22/07/2009

MCN Fem 28/03/1976 4061914 Trans uni. Esqu Palatoplastia 01/11/2007 P.Coronal 22/07/2009

JJS Masc 19/03/1995 274918 Pos Incompleta Palatoplastia 19/04/2007 P.Coronal 22/07/2009

WNS Fem 03/09/1996 4055988 trans uni. Esqu Palatoplastia 05/03/2010 P Circular 22/07/2009

CAS Masc 16/11/1999 4093130 trans uni direita Palatoplastia 05/12/2007 P.Coronal 09/07/2009

CEMS Fem 12/11/1996 327050 Pos Incompleta Palatoplastia 01/08/2002 P.Coronal 02/09/2009

JCS Fem 15/09/2001 479674 Trans uni. Esqu Palatoplastia 12/03/2010 P Circular 16/09/2009 anel

SMS Masc 15/12/1992 4107607 Pos completa Palatoplastia 21/09/2009 P Circular 16/09/2009 anel

JMAL Fem 10/12/1996 4125948 Pos Incompleta Palatoplastia 07/01/2007 P.Coronal 21/10/2009

ABO Masc 12/06/1992 214994 Trans uni. Esqu Palatoplastia 16/08/2002 P Circular 29/07/2009

LCSM Fem 03/08/2004 4050370 Trans Bil comp Palatoplastia 23/08/2005 P Circular 18/02/2009 anel

JRLS Masc 31/01/1993 335104 Trans uni. Esqu Palatoplastia 11/09/2008 P Circular 07/10/2009

ACN Masc 21/05/1981 106837 Trans uni. Esqu Palatoplastia 30/08/2007 P Circular 07/10/2009

ABS Masc 28/01/1999 363650 Pos Incompleta Palatoplastia 11/08/2003 P.Coronal 19/08/2009

54

Barbosa AA


Continuação


JCSL Masc 27/05/2001 464798 trans uni direita Palatoplastia 14/03/2003 P.Coronal 19/08/2009

JLPL Fem 12/06/1997 4072500 Pos Incompleta Palatoplastia 13/07/2006 P.Coronal 11/03/2009

NGSS Fem 01/09/1997 358849 Pos completa Palatoplastia 19/07/2001 P Circular 16/12/2009

OMAPO Fem 04/08/2004 4048842 Trans Bil comp Palatoplastia 26/01/2006 P.Coronal 16/12/2009

CRSB Fem 22/04/1999 4046020 Pos completa Palatoplastia 07/12/2004 P Circular 11/02/2009 anel

MAGS Fem 23/11/1994 4048517 Pos Incompleta Palatoplastia 20/06/2009 P Circular 18/02/2009

MFBS Fem 08/07/1973 49339 Pos completa Palatoplastia 10/05/2007 P Circular 15/04/2009 anel

ERM Masc 05/09/1983 134520 Trans uni. Esqu Palatoplastia 30/08/1989 P.Coronal 08/04/2009

MIS Fem 05/12/1995 1285961 trans uni direita Palatoplastia 08/04/2008 P Circular 08/04/2009

ILOJ Masc 24/04/2001 457215 trans uni direita Palatoplastia 07/11/2002 P Circular 22/04/2009

ILDS Masc 28/03/2003 4012717 Trans Bil comp Palatoplastia 15/03/2005 P Circular 22/04/2009 anel

ENRF Fem 08/10/2001 489251 Trans uni. Esqu Palatoplastia 02/07/2002 Completo 02/09/2009

JJSSD Masc 06/12/1979 155454 trans uni direita Palatoplastia 18/07/2002 P Circular 09/12/2009

MFFDM Fem 23/06/1986 324082 Pos completa Palatoplastia 23/03/2001 P Circular 08/04/2009

MJOA Fem 14/07/1991 380923 Pos Incompleta Palatoplastia 07/06/2002 P.Coronal 25/04/2009

AVBC Fem 12/11/2000 445155 Trans uni. Esqu Palatoplastia 31/08/2009 P Circular 08/04/2009

MF Fem 30/10/1970 4058121 Pos Incompleta Palatoplastia 20/06/2007 P Circular 13/05/2009

LNS Fem 07/06/1995 279228 Trans uni. Esqu Palatoplastia 25/09/1996 P Circular 13/05/2009

EC Masc 12/07/1997 330216 Trans Bil comp Palatoplastia 21/02/2006 P.Sagital 13/05/2009

JNS Fem 28/03/1981 317713 Pos completa Palatoplastia 11/07/2005 P Circular 15/04/2009

ES Fem 10/10/1979 4039189 Pos completa Palatoplastia 09/03/2006 Completo 10/06/2009

MES Fem 10/09/1976 4015678 Trans uni. Esqu Palatoplastia 24/11/2003 P.Sagital 10/06/2009

RAS Masc 02/10/1976 4117419 Pos Incompleta Palatoplastia 12/08/2008 P.Coronal 29/04/2009

TCB Fem 17/02/2003 4024680 Pos Incompleta Palatoplastia 11/09/2003 P Circular 29/04/2009

PGC Fem 23/04/1992 217099 Pos completa Palatoplastia 14/05/2004 P Circular 29/04/2009 anel

RVFM Fem 07/01/2005 4053671 Pos Incompleta Palatoplastia 19/01/2006 P.Coronal 27/05/2009

ASS Masc 15/01/1994 24492 Trans Bil comp Palatoplastia 20/05/2008 P Circular 27/05/2009

LMS Fem 04/02/1980 165638 Trans uni. Esqu Palatoplastia 27/07/1990 P Circular 04/08/2010 anel

VEPM Masc 24/12/1998 355177 pos completa Palatoplastia 28/05/1999 P.Coronal 04/08/2010

LGC Fem 24/09/1993 4046027 trans uni direita Palatoplastia 04/05/2007 P Circular 14/05/2009

RCON Fem 10/06/2000 4600655 Pos Incompleta Palatoplastia 21/08/2003 P Circular 29/05/2009

NCSS Fem 29/09/1995 4021478 trans uni direita Palatoplastia 20/10/2005 Completo 17/06/2009

DFMS Masc 01/03/2002 492732 Pos Incompleta Palatoplastia 04/12/2002 P.Coronal 30/10/2008

RSB Fem 01/05/1990 4050769 Trans Bil comp Palatoplastia 25/10/2006 P.Coronal 20/09/2007

CMM Fem 20/06/1972 4023824 Pos Incompleta Palatoplastia 18/08/2004 P Circular 10/12/2007

WMB Masc 18/11/2003 4026559 Pos completa Palatoplastia 25/01/2005 P Circular 05/11/2008

JMVS Masc 12/09/1998 390427 trans uni direita Palatoplastia 22/06/2001 P.Coronal 19/11/2008

MLS Fem 03/08/2005 4059634 Pos Incompleta Palatoplastia 22/08/2007 P Circular 10/12/2008

JJRS Masc 27/12/1995 343099 Pos Incompleta Palatoplastia 31/07/2003 P.Coronal 17/12/2007

MAO Fem 25/12/1978 4042799 trans uni direita Palatoplastia 28/05/2007 P Circular 12/11/2008 anel

GFS Masc 13/12/1982 407605 Pos Incompleta Palatoplastia 07/07/2000 P.Coronal 20/08/2008

SEM Fem 30/04/1965 4035998 trans uni direita Palatoplastia 03/09/2008 P.Coronal 20/08/2008

ORGSS Masc 10/02/2008 4112111 Pos completa Palatoplastia 09/02/2009 P Circular 29/10/2008 anel

MJS Fem 24/01/1979 4041184 Trans uni. Esqu Palatoplastia 25/11/2005 P.Coronal 08/10/2008

BHM Masc 08/12/1997 363838 trans uni direita Palatoplastia 11/11/2004 P Circular 01/10/2008

WKGS Fem 20/08/1999 386289 Pos completa Palatoplastia 13/10/2000 P Circular 01/10/2008

ASN Masc 20/09/1991 281872 Pos completa Palatoplastia 20/05/1996 P Circular 24/09/2008

ESA Masc 17/07/1977 169119 Trans uni. Esqu Palatoplastia 25/08/2004 P Circular 24/07/2008

KMPD Fem 23/03/2002 494548 Trans uni. Esqu Palatoplastia 20/08/2003 P.Coronal 24/07/2008

AAR Masc 19/05/1967 4041328 Trans uni. Esqu Palatoplastia 06/09/2004 P.Coronal 27/12/2007

VMNB Masc 11/02/2004 4030796 Pos Incompleta Palatoplastia 12/11/2004 P Circular 10/11/2010

SVS Fem 15/01/2002 485380 Trans uni. Esqu Palatoplastia 03/09/2004 Completo 10/07/2008

MCSP Fem 14/07/1991 4045855 Pos Incompleta Palatoplastia 03/04/2006 P.Sagital 07/07/2008

JMGC Masc 06/11/2000 435290 Trans Bil comp Palatoplastia 18/11/2005 P.Sagital 22/09/2010

EFS Masc 30/01/2006 4066246 Trans Bil comp Palatoplastia 24/07/2007 P.Coronal 09/12/2009

WWSB Masc 28/08/2006 4081910 Pos Incompleta Palatoplastia 10/10/2007 P.Coronal 15/09/2010

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Barbosa AA


Anexo

56

Barbosa AA


Anexo 1

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