ANÁLISE DO DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR DE CRIANÇAS ...
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FACULDADE EVANGÉLICA MACKENZIE DO PARANÁ LOYSE BOHN MARIA ROBERTA BIANCHINI FERNANDES ANÁLISE DO DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR DE CRIANÇAS PREMATURAS SEGUNDO O TESTE DE DENVER II CURITIBA 2020
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FACULDADE EVANGÉLICA MACKENZIE DO PARANÁ
LOYSE BOHN
MARIA ROBERTA BIANCHINI FERNANDES
ANÁLISE DO DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR DE CRIANÇAS PREMATURAS SEGUNDO O TESTE DE DENVER II
CURITIBA
2020
LOYSE BOHN
MARIA ROBERTA BIANCHINI FERNANDES
ANÁLISE DO DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR DE CRIANÇAS PREMATURAS SEGUNDO O TESTE DE DENVER II
Trabalho Científico de Curso apresentado ao
Curso de Medicina da Faculdade Evangélica
Mackenzie do Paraná como requisito parcial
ao título de médico
Orientador: Prof. Dr. Maurício Marcondes
Ribas
CURITIBA
2020
B677 Bohn, Loyse
Análise do desenvolvimento neuromotor de crianças prematuras segundo o teste de Denver II / Loyse Bohn, Maria Roberta Bianchini Fernandes. — Curitiba, 2020.
Orientador : Prof. Dr. Maurício Marcondes Ribas. Trabalho de Conclusão de Curso – Instituto Presbiteriano Mackenzie,
Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná, Curso de Medicina, 2020.
1. Recém-nascido prematuro. 2. Destreza motora. 3. Desenvolvimento infantil. I. Fernandes, Maria Roberta Bianchini. II. Título.
CDD 612.65
LOYSE BOHN
MARIA ROBERTA BIANCHINI FERNANDES
ANÁLISE DO DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR DE CRIANÇAS PREMATURAS SEGUNDO O TESTE DENVER II
Trabalho Científico de Curso apresentado ao
Curso de Medicina da Faculdade Evangélica
Mackenzie do Paraná como requisito parcial
ao título de médico.
Orientador: Prof. Dr. Maurício Marcondes
Ribas.
Aprovado em __ /__ /__
BANCA EXAMINADORA
Dedicamos esta, bem como todas as nossas demais conquistas, aos nossos pais,
familiares e amigos pela paciência e pelo carinho, pelas palavras reconfortantes em
momentos de angústia e pelo apoio incondicional durante toda essa jornada.
AGRADECIMENTOS
Ao professor, Dr. Maurício Marcondes Ribas, pelo incentivo constante à pesquisa, pelos
ensinamentos e por nos proporcionar a oportunidade de realizar um projeto na área de
pediatria.
Aos amigos, Luis Henrique Dolinski Toledo e Lucas Belzunces de Souza, por toda a
paciência e auxílio durante e realização da nossa análise estatística e da redação dos
resultados, esse trabalho não seria possível sem vocês.
À colega e amiga, Stella Karina Marchioro, pelas valiosas contribuições dadas durante
todo esse processo.
À professora, Dra. Thais Dias Cortes Zardo, cuja atenção e dedicação foram essenciais
para que o projeto fosse concluído.
Agradecemos a Faculdade Evangélica Mackenzie do Paraná pela possibilidade de
realização de pesquisa científica, ampliando os nossos conhecimentos.
Agradecemos também a todos os médicos e funcionários do Serviço de Pediatria que
contribuíram com a coleta de dados do nosso trabalho.
"Não existem métodos fáceis para resolver problemas difíceis"
René Descartes
RESUMO
INTRODUÇÃO: A Organização Mundial da Saúde define crianças nascidas com menos
de 37 semanas de gestação como prematuras. Com o avanço da medicina, essas
crianças obtiveram uma melhor qualidade de vida, mas faltam estudos capazes de avaliar
se as particularidades da prematuridade afetam o desenvolvimento desses pacientes.
Nesse sentido, foi criado o Teste de Triagem de Denver II para avaliar de maneira fácil e
rápida retardos no desenvolvimento entre 0 e 6 anos de idade nos quesitos motricidade
fina e grossa, pessoal-social e linguagem. OBJETIVOS: Analisar o desenvolvimento de
crianças nascidas pré-termo através da aplicação do Teste de Denver II, avaliando a
correlação da prematuridade com um déficit motor. MÉTODOS: Trata-se de um estudo
transversal retrospectivo realizado por meio da análise de prontuários de 54 pacientes
prematuros com no mínimo 12 meses de idade corrigida do ambulatório de pediatria do
Hospital Universitário Evangélico Mackenzie. Os pacientes foram analisados de acordo
com a idade gestacional em maiores ou menores de 32 semanas e, dentro desses
grupos, foram subdivididos em menores e maiores que 1,5 quilogramas ao nascimento.
Posteriormente, foram avaliados pelo teste de Denver II de acordo com os critérios:
“Sentado com a cabeça estável” e “Segura chocalho” aos 4 meses de idade corrigida,
“Senta sem apoio” e “Passa cubo de uma mão para outra” aos 8 meses e “Fica em pé
com apoio” aos 12 meses. RESULTADOS: A idade gestacional média dos pacientes ao
nascer foi de 32 semanas e o peso médio de 1.781g, com predomínio de crianças do
sexo masculino (66,66%). Não foi possível afirmar que tais características influenciaram
no desfecho final dos critérios neuromotores avaliados. Entretanto, houve diferença
significativa (p-valor 0,004) de atraso do desenvolvimento das crianças prematuras
gêmeas, que representaram cerca de 26% da amostra, quando comparadas aos pré-
termos de gestação unifetal. Mais além, o critério com maior índice de reprovação (44%)
foi “Senta sem apoio” e apurou-se chances maiores de atraso motor nos critérios de 8 e
12 meses de idade caso houvesse reprovação inicial nos critérios de 4 meses.
CONCLUSÃO: Recém-nascidos prematuros de gestações gemelares e pacientes com
atraso nos critérios de 4 meses de idade corrigida apresentam piores desfechos motores
na análise de desenvolvimento segundo o teste de Denver II.
Palavras-chaves: Recém-nascido prematuro. Destreza motora. Desenvolvimento
infantil.
ABSTRACT
BACKGROUND: The World Health Organization defines premature children as those
born under the age of 37 weeks. As medical science has advanced, these children have
obtained a better quality of life, but there is a lack of studies capable of assessing whether
the particularities of prematurity affect the development of these patients. The Denver II
Screening Test was created to quickly and easily evaluate developmental delays in
children between 0 and 6 years of age in terms of fine and coarse motricity, personal-
social, and language. OBJECTIVES: To analyze the development of preterm born
children by applying the Denver II Test, assessing the correlation of prematurity with a
motor deficit. METHODS: This is a retrospective cross-sectional study carried out through
the analysis of medical records of 54 premature patients with at least 12 months of
corrected age from the pediatric outpatient clinic of the Evangelical Mackenzie University
Hospital. The patients were analyzed according to the length of their gestational age in 32
weeks or older and, within these groups, they were classified into under and over 1.5 kg
at childbirth. Later, they were evaluated by the Denver II test according to the following
criteria: "sitting with a stable head" and "holding a rattle" at 4 months of corrected age,
"sitting without support" and "passing a cube from one hand to another" at 8 months and
"standing with support" at 12 months. RESULTS: The average gestational age of the
patients was 32 weeks and the average weight was 1.781 grams, with a predominance of
male children (66.66%). It was not possible to affirm that such characteristics influenced
the final outcome of the neuromotor criteria evaluated. However, there was a significant
difference (p-value 0.004) of developmental delay in premature twin children, which
represented about 26% of the sample, when compared to preterm singleton pregnancies.
Furthermore, the criterion with the highest rate of failure (44%) was "sitting without
support" and it was found greater chances of motor delay in the 8 and 12 months of age
tests if there was an initial failure in the 4 months criteria. CONCLUSION: Twin premature
newborns and patients with delay in the 4 months of corrected age criteria present worse
motor outcomes in the development analysis according to the Denver II test.
Key-words: Premature. Motor skills. Child development.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
GRÁFICO 1- DISTRIBUIÇÃO DAS MASSAS POR GÊNERO ......................................... 24
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 - MÉDIA DE DISTRIBUIÇÃO DAS MASSAS POR GRUPOS ....................... 23
TABELA 2 - DESENVOLVIMENTO GERAL POR SEXO ................................................. 25
TABELA 3 - DESENVOLVIMENTO POR CRITÉRIO SEGUNDO O SEXO ................... 25
TABELA 4 - DESENVOLVIMENTO POR TIPO DE GESTAÇÃO .................................... 26
TABELA 5 - DESENVOLVIMENTO DO GRUPO GERAL ................................................ 26
TABELA 6 - CRITÉRIOS DE DESENVOLVIMENTO POR SUBGRUPO........................ 27
LISTA DE ABREVIATURAS
AIMS Escala Motora de Alberta (Alberta Infant Motor Scale)
g gramas
GM Avaliação dos Movimentos Generalizados (General Movements)
MAI Avaliação dos Movimentos da Criança (Movement Assessment of Infant)
OMS Organização Mundial da Saúde
TIMP Teste Infantil de Desempenho Motor (Test of Infant Motor Performance)
TTDD-R Teste de Triagem do Desenvolvimento de Denver Revisado
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................... 15
1.1 OBJETIVOS ........................................................................................................ 16
2. REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................. 17
3. MÉTODOS .......................................................................................................... 21
3.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ................................................................................ 21
3.2. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ............................................................................... 21
3.3. ANÁLISE ESTATÍSTICA ..................................................................................... 22
4. RESULTADOS .................................................................................................... 23
5. DISCUSSÃO ....................................................................................................... 30
6. CONCLUSÃO...................................................................................................... 35
REFERÊNCIAS .................................................................................................. 36
ANEXOS ............................................................................................................. 39
15
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) conceitua como prematuro, ou pré-termo,
o neonato com menos de 37 semanas completas de gestação (PAULO, 2017). Pesquisas
apuram que, apesar dos recentes avanços científicos e tecnológicos associados a
assistência e cuidados de maior complexidade na área obstétrica, a mortalidade e a
morbidade neonatal são maiores entre os neonatos prematuros (FORMIGA; CEZAR;
LINHARES, 2010). Há, ainda, uma associação entre o nascimento pré-termo e a
ocorrência de problemas motores (HALPERN et al., 2000), cognitivos (CHIMELLO, 2005),
de linguagem e de comportamento (LINHARES et al., 1999), demonstrando que a
prematuridade se constitui como fator de risco para o atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor da criança. É importante ressaltar, contudo, que define-se como fator
de risco para o pleno desenvolvimento infantil, não só a condição do nascimento precoce,
como também uma séries de interações biológicas e ambientais, envolvendo aspectos
sociais, culturais, políticos, socioeconômicos e genéticos (CREPALDI; CRUZ, 2009).
Desse modo, faz-se de extrema importância a detecção precoce desses fatores de risco
e o planejamento inicial da intervenção necessária para garantir o progresso
neuropsicomotor da criança.
Nesse sentido, foram criados instrumentos de triagem para avaliação e
identificação precoce de atraso no desenvolvimento de crianças nascidas pré-termo,
como a Escala Motora de Alberta (Alberta Infant Motor Scale – AIMS), a Avaliação dos
Movimentos da Criança (Movement Assessment of Infant – MAI), o Teste Infantil de
Desempenho Motor (Test of Infant Motor Performance – TIMP) e a Avaliação dos
Movimentos Generalizados (General Movements – GM), sendo o Teste de Triagem de
Desenvolvimento de Denver II considerado o mais utilizado em pesquisas nacionais e
internacionais (SANTOS; ARAÚJO; PORTO, 2008).
O Teste de Triagem do Desenvolvimento de Denver Revisado (TTDD-R) ou
Denver II, criado em 1990, baseado na primeira versão de 1967, é destinado para
crianças desde o nascimento até os 6 anos de idade (MORAES; PAULA; WEBER, 2010).
A triagem é realizada avaliando quatro áreas essenciais do desenvolvimento: pessoal-
16
social, motor fino, linguagem e motor grosso. As principais vantagens desse teste
englobam: a fácil execução, a larga faixa etária (de 0 a 6 anos) e a possibilidade de
aplicação por vários profissionais da saúde (SANTOS; ARAÚJO; PORTO, 2008). Vale
ressaltar que o teste não é usado para fins de diagnóstico, mas sim para direcionar os
cuidados com a criança através da avaliação da atual condição de seu desenvolvimento.
1.1 OBJETIVOS
Analisar o desenvolvimento de crianças nascidas pré-termo através da aplicação
do Teste de Denver II, avaliando a correlação da prematuridade com um déficit motor.
17
1. REVISÃO DE LITERATURA
De acordo com a OMS, uma criança é prematura quando nasce com menos de 37
semanas, sendo considerado extremo quando nasce antes de 28 semanas e tardio entre
34 e 36 semanas e 6 dias de idade gestacional (VANIN et al., 2020). Uma criança é
considerada de risco entre 32 e 35 semanas e de extremo risco para desfechos
desfavoráveis antes das 32 semanas de gestação. Esses neonatos ainda podem ser
classificados de acordo com o seu peso ao nascer em: baixo peso quando menor que
2.500g, muito baixo peso quando menor que 1.500g e extremo baixo peso quando inferior
à 1.000g. Sendo que esses pacientes de baixo peso apresentam maiores risco de
problemas futuros, entretanto, para predizer morbidade e mortalidade, a idade
gestacional é o melhor parâmetro. Os prematuros extremos são os que terão maior
chance de desenvolver problemas irreversíveis no neurodesenvolvimento motor, além do
sensorial e físico (PINTO et al., 2019).
Bebês nascidos entre 29 e 36 semanas, quando comparados com bebês a termo,
apresentam maior chance de desenvolver modificações neurológicas, tais como
problemas intelectuais, comportamentos e de linguagem, além disso, podem ter
empecilhos educacionais (FORMIGA et al., 2017).
O parto prematuro pode ocorrer por diversas causas, dentre elas: condições do
útero; intercorrências durante a gestação; descolamento prematuro de placenta; baixo
padrão socioeconômico familiar; pré-natal inadequado; vício em drogas; complicações
obstétricas e história materna de reprodução ineficaz. Em países subdesenvolvidos, o
nascimento prematuro está relacionado principalmente à restrição de crescimento
intrauterino e consequentemente à desnutrição materna; infecções congênitas e ao
escasso acesso à saúde e a um pré-natal de qualidade (PAULO, 2017) (FORMIGA et al.,
2017) (FORMIGA; LINHARES, 2009) (RODRIGUES; BOLSONI-SILVA, 2011). O desenvolvimento da medicina e dos cuidados perinatais reduziu a taxa de
mortalidade em crianças nascidas prematuras principalmente devido às técnicas de
ventilação assistida, terapia com esteróides na gestação e surfactante exógeno
(FORMIGA; CEZAR; LINHARES, 2010). Entretanto, devido a prematuridade, os órgão e
sistemas ainda não estão totalmente desenvolvidos, tornando a criança mais suscetível
a atrasos e sequelas no desenvolvimento. Os principais fatores de risco são o extremo
18
baixo peso ao nascer (< 1.500g), problemas respiratórios, infecções neonatais e
hemorragias peri-ventriculares, que podem acarretar piora na saúde a aumentar o tempo
de internamento da criança (FORMIGA; LINHARES, 2009).
A partir da 28ª semana de gestação, considera-se o período do desenvolvimento
fetal onde ocorre a maior mielinização das grandes vias subcorticais que resulta na
capacidade de coordenação do maior número de músculos de um segmento ou de todo
o corpo, tornando possível a realização de um movimento espontâneo global. Nas
semanas finais da gestação, o feto começa a se mexer contra as paredes elásticas do
útero encontrando resistência por parte delas, o que contribui para desenvolver a sua
força muscular, especialmente a dos membros inferiores (ZANINI et al., 2002).
Algumas condições maternas podem determinar atraso motor, como crescimento
intra-uterino retardado, hemorragia materna pré-parto, asma brônquica materna,
desnutrição, parto vaginal em pré-termo, bolsa rota e pré-eclâmpsia. As causas neonatais
seriam: peso ao nascer, idade gestacional, distúrbios cardiovasculares, visuais e
respiratórios, (síndrome da aspiração do mecônio, doença pulmonar da membrana
hialina, crises de apneia, pneumonia, pneumotórax, atelectasia, taquipneia), icterícia
neonatal, anóxia perinatal, encefalopatia hipóxico – isquêmica, gemelaridade, infecção
neonatal (sepse, sífilis congênita, meningite, rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus),
hipoglicemia e prematuridade. É importante levar em consideração tanto a idade
gestacional como o peso ao nascimento, uma vez que uma criança com baixo peso pode
apresentar mais déficits do que um prematuro com o peso adequado em relação a idade
gestacional (FORMIGA; LINHARES, 2009) (PINTO, 2009).
Fora do útero, a criança passará por um período crucial no desenvolvimento do
sistema nervoso central nos primeiros 12 meses de vida. Nesse período, os feixes
nervosos continuam sua mielinização e a criança obtém maior especificidade motora e
intelectual (FORMIGA; LINHARES, 2009).
Durante o desenvolvimento motor normal, a criança deve conseguir realizar
movimentos padronizados controlados no tronco, membros superiores e inferiores que
são essenciais para o desempenho das habilidades funcionais. Para que a criança seja
capaz de rolar, sentar e andar independentemente, é de suma importância o alinhamento
19
biomecânico e o funcionamento da musculatura do tronco (FORMIGA; CEZAR;
LINHARES, 2010).
Entre o 6º e o 7º mês de vida, a criança adquire a capacidade de sentar sozinha,
sendo essa postura essencial ao desenvolvimento do equilíbrio, coordenação e controle
motor, que por sua vez necessita de controle muscular estático e dinâmico (FORMIGA;
CEZAR; LINHARES, 2010).
O Teste de Triagem de Denver II foi criado em 1990 com o objetivo de triar de
maneira fácil e rápida retardos no desenvolvimento de crianças entre 0 e 6 anos de idade,
ou apontar possíveis fatores de risco (GOLEMAN, DANIEL; BOYATZIS, RICHARD;
MCKEE, 2019). O teste apresenta bons índices de validade e confiabilidade, sendo de
0,99 interobservador e 0,9 em teste e reteste. Devido a isso e à facilidade de treinamento
dos profissionais de saúde, ele é largamente utilizado na prática clínica e em estudos,
além de ter uma fácil execução e abranger uma ampla faixa etária (MAGALHÃES et al.,
2011).
O teste é formado por 125 itens que abrangem as áreas pessoal-social (25 itens),
que avalia a capacidade de socialização da criança tanto dentro quanto fora da família;
motricidade fina (29 itens) que engloba coordenação olho-mão e manipulação de
pequenos objetos; linguagem (39 itens) que avalia a produção do som, capacidade de
reconhecer, entender e utilizar a linguagem; motricidade grossa (32 itens), por fim, que
reflete o controle motor corporal, sentar, caminhar, pular e os outros movimentos
realizados pela musculatura ampla (GOLEMAN, DANIEL; BOYATZIS, RICHARD;
MCKEE, 2019). Ele é aplicado diretamente na criança ou, quando isso não for possível,
é perguntado para a mãe ou o responsável se o paciente realiza ou não determinada
ação (CREPALDI; CRUZ, 2009).
O Denver II é realizado de maneira que seja traçada uma linha vertical sobre a
idade da criança cruzando as quatro áreas do desenvolvimento que serão analisadas.
Essa linha secciona os retângulos presentes em cada item e esses são divididos em uma
parte branca (25 a 75% dos pacientes ainda não executam a tarefa) e outra sombreada
(75 a 90% já deveriam conseguir executar a tarefa) (CREPALDI; CRUZ, 2009). Os itens
do teste são avaliados e classificados nas categorias normal, cautela ou atraso. Sendo
que normal é quando a criança realiza a atividade esperada para a idade, cautela quando
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não executa ou recusa-se a realizar a tarefa que já é cumprida por 75 a 90% das crianças
na mesma idade e atraso ocorre quando o paciente não realiza ação que já é executada
por mais de 90% das crianças com a mesma faixa etária (REZENDE; BETELI; SANTOS,
2005).
21
2. MÉTODOS
O trabalho consiste em um estudo transversal retrospectivo por meio da análise dos
prontuários dos pacientes do Serviço de Pediatria do ambulatório do Hospital
Universitário Evangélico Mackenzie. A coleta de dados iniciou após aprovação do Comitê
de Ética em Pesquisa em novembro de 2019. A amostra estudada foi dividida em dois
grupos com base na idade gestacional, maior ou menor do que 32 semanas de gestação.
De cada grupo, foi feita uma subdivisão baseada no peso ao nascimento, maior ou menor
do que 1,5 quilogramas ao nascer. Os fatores analisados foram os dados epidemiológicos
dos pacientes e o desenvolvimento motor fino e grosso segundo o teste Denver II, sendo
selecionados os seguintes critérios: “Sentado com a cabeça estável” e “Segura chocalho”
para 4 meses de idade; “Senta sem apoio” e “Passa cubo de uma mão para outra” para
8 meses de idade; E “Fica de pé com apoio” para 12 meses de idade. Os dados obtidos
dos prontuários foram posteriormente transcritos em planilhas do Excel e analisados por
meios estatísticos estabelecidos conforme necessário.
3.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram incluídos pacientes prematuros com no mínimo 12 meses de idade corrigida
atendidos pelo ambulatório de Pediatria do Hospital Universitário Evangélico Mackenzie.
3.2. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídos do estudo pacientes com doenças congênitas (toxoplasmose,
rubéola, citomegalovírus, herpes e sífilis) e anóxia perinatal.
22
3.3. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Total de 129 pacientes coletados, dos quais foram excluídos da análise 75
pacientes cuja idade corrigida não atingia 12 meses de idade e 6 pacientes com histórico
de doenças congênitas.
Variáveis quantitativas foram descritas através da Média (Desvio Padrão) e
comparadas através do teste t de Student não pareado para dados numéricos e Qui
Quadrado quando nominais, adotando sempre o nível de significância de 5%. Foi
realizado também odds ratio como medida de intensidade de associação entre eventos.
23
4. RESULTADOS
Entre dezembro de 2019 e junho de 2020, foram coletados 129 prontuários do
ambulatório de Pediatria do Hospital Universitário Evangélico Mackenzie. Destes, 54
pacientes (41,86%) foram incluídos no estudo e aprovados pelos critérios de inclusão
após a exclusão de 75 pacientes que não se enquadravam nos critérios de 12 meses de
idade corrigida e ausência de histórico de doenças congênitas.
Dos indivíduos incluídos, a média da idade gestacional era de 32 semanas e a
média do peso ao nascer de aproximadamente 1.780 gramas, com predomínio de
pacientes prematuros do sexo masculino que representavam dois terços da amostra total
(66,66%). De todos os 54 pacientes prematuros do estudo, 14 tiveram gestação gemelar,
ou seja, cerca de 26% do total. No grupo com pacientes prematuros com menos do que
32 semanas de idade gestacional, os meninos representaram 61,5% da amostra
estudada, enquanto que o grupo com idade gestacional de pelo menos 32 semanas
apresentou 71,4% de meninos, apontando, portanto, para um predomínio maior do sexo
masculino em ambos os grupos. Com relação a subdivisão de acordo com a massa, a
Tabela 1 e o Gráfico 1 demonstram que o único subgrupo com maior número de crianças
do sexo feminino foi o com pelo menos 32 semanas de idade gestacional e peso ao
nascer inferior a 1,5 quilogramas.
TABELA 1- MÉDIA DE DISTRIBUIÇÃO DAS MASSAS POR GRUPOS
FONTE: as autoras (2020).
Nota: análise da quantidade de meninas e meninos e de suas médias de peso em cada grupo avaliado.
massa < 1,5kg massa ≥ 1,5kg subtotal massa < 1,5kg massa ≥ 1,5kg subtotalPacientes número de indivíduos 19 7 26 3 25 28 54
Masculino 11 5 16 1 19 20 36Feminino 8 2 10 2 6 8 18
Massa Massa Média 1,141 kg 1,756 kg 1,307 kg 1,45 kg 2,315 kg 2,222 kg 1,781 kg
Total
Gênero
Categoria VariávelI.G. < 32 semanas I.G. ≥ 32 semanas
24
GRÁFICO 1- DISTRIBUIÇÃO DAS MASSAS POR GÊNERO
FONTE: as autoras (2020)
Nota: análise do número de meninas e meninos em cada subgrupo avaliado.
Não pode ser apurada diferença significativa no que diz respeito a aprovação dos
critérios segundo o sexo dos pacientes (p = 0,13), no entanto, constata-se que as médias
gerais de aprovação foram semelhantes entre os sexos (Tabela 2).
0
10
20
30
40
50
60
massa < 1,5kg massa ≥ 1,5kg subtotal massa < 1,5kg massa ≥ 1,5kg subtotal
I.G. < 32 semanas I.G. ≥ 32 semanas Total
Indivíduos Masculino Feminino
25
TABELA 2- DESENVOLVIMENTO GERAL POR SEXO
FONTE: as autoras (2020)
Nota: análise da aprovação geral nos critérios de desenvolvimento do teste de Denver II por sexo.
Quando analisado o desempenho em cada critério individual segundo o sexo dos
pacientes (Tabela 3), pode-se apurar diferenças apresentadas entre meninos e meninas
quanto aos critérios “Sentado com a cabeça estável”, “Passa cubo de uma mão para
outra” e “Fica de pé com apoio”, onde os pacientes do sexo masculino apresentaram
maiores taxas de aprovação e consequentemente, um melhor desenvolvimento.
Contudo, os índices de aprovação geral em todos os critérios apontam para uma maior
porcentagem de meninas (56%) do que meninos (44%).
TABELA 3- DESENVOLVIMENTO POR CRITÉRIO SEGUNDO O SEXO
FONTE: as autoras (2020)
Nota: análise da aprovação em cada critério de desenvolvimento do teste de Denver II por sexo.
No que se refere a análise do desenvolvimento segundo o tipo de gestação, foi
encontrada diferença significativa (p = 0,004) com relação a aprovação nos critérios de
acordo com divisão da gestação em gemelar ou única (Tabela 4), sendo que os recém-
nascidos gêmeos apresentaram um índice menor de aprovação média e,
Feminino 2 3 14 77% X² 4,074Masculino 0 8 28 83% p 0,13
Média de aprovação
Valores observadosTeste Qui-Quadrado
Sexo\testes aprovados 1 2 ou 3 4 ou 5
Idade Teste Feminino MasculinoSentado com a cabeça estável 83% 94%
Segura chocalho 83% 86%Senta sem apoio 56% 53%
Passa cubo de uma mão para a outra 83% 94%12 meses Fica de pé com apoio 78% 89%
Geral Aprovado em todos os testes 56% 44%
4 meses
8 meses
26
consequentemente, maior atraso nos critérios do teste de Denver II do que os pacientes
que tiveram gestação única.
TABELA 4- DESENVOLVIMENTO POR TIPO DE GESTAÇÃO
FONTE: as autoras (2020)
Nota: análise da aprovação nos critérios de desenvolvimento do teste de Denver II por tipo de gestação.
No que diz respeito à aprovação nos critérios de desenvolvimento analisando a
diferença apenas no tempo de gestação, podemos observar que a média de aprovação
nos critérios foi um pouco maior no grupo com maior idade gestacional. Para identificar
tal fato, foi realizada análise percentual da aprovação por critério dos dois grupos (idade
gestacional abaixo de 32 semanas e idade gestacional de pelo menos 32 semanas) sem
considerar a subdivisão em peso ao nascer abaixo e acima de 1,5 quilogramas (Tabela
5). A partir de teste estatístico, no entanto, não foi possível afirmar que existe diferença
no desenvolvimento neuromotor dos recém-nascidos prematuros devido à idade
gestacional (p = 0,081).
TABELA 5- DESENVOLVIMENTO DO GRUPO GERAL
FONTE: as autoras (2020)
Nota: análise da aprovação nos critérios de desenvolvimento do teste de Denver II segundo a idade
gestacional.
Gêmeos 7 6 71% X² 8,303Gestação única 6 35 86% p 0,004
Aprovação média Teste Qui-Quadrado1, 2 ou 3 4 ou 5Nascimento\testes aprovados
Valores observados
I.G. < 32 semanas 9 17 78% X² 3,048I.G. ≥ 32 semanas 4 24 86% p 0,081
Teste Qui-QuadradoNascimento\testes aprovados 1, 2 ou 3 4 ou 5
Aprovação médiaValores observados
27
Com relação aos critérios para análise do desenvolvimento motor fino e grosso
segundo o teste de Denver II, nenhum indivíduo analisado apresentou reprovação total
nos 5 critérios avaliados (Sentado com a cabeça estável e Segura chocalho para 4 meses
de idade; Senta sem apoio e Passa cubo de uma mão para outra para 8 meses de idade;
E fica de pé com apoio para 12 meses de idade), enquanto 26 pacientes apresentaram
aprovação em todos os critérios, equivalendo a aproximadamente 48% da amostra
estudada. O critério com maior índice de reprovação correspondeu ao “Senta sem apoio”
avaliado aos 8 meses de idade corrigida, com apenas cerca de 56% de aprovação, ao
passo que o critério “Passa cubo de uma mão para a outra” aos 8 meses de idade teve
aproximadamente 93% de aprovação da amostra total (Tabela 6).
TABELA 6- CRITÉRIOS DE DESENVOLVIMENTO POR SUBGRUPO
FONTE: as autoras (2020)
Nota: análise da aprovação nos critérios de desenvolvimento do teste de Denver II levando em
consideração a idade gestacional e o peso ao nascer.
Outra avaliação capaz de ser realizada com o grupo geral é que, para a subdivisão
dos indivíduos com pelo menos 32 semanas de idade gestacional, a maior aprovação
(subtotais 100 e 90%) ocorreu nos critérios realizados aos 4 meses de idade corrigida,
em contrapartida ao grupo abaixo de 32 semanas que apresentou menor índice de
reprovação (4% e 15%) nos critérios “Passa cubo de uma mão para outra” e “Fica de pé
com apoio” realizados aos 8 e 12 meses de idade corrigida respectivamente (Tabela 6).
Foi impossível aferir a diferença entre as proporções de aprovação dos 5 critérios
do teste de Denver II para o grupo de recém-nascidos abaixo de 32 semanas de idade
gestacional subdivididos de acordo com o peso ao nascer. Contudo, ao analisar a Tabela
massa < 1,5kg massa ≥ 1,5kg subtotal massa < 1,5kg massa ≥ 1,5kg subtotalSentado com a cabeça estável 15 (79%) 6 (86%) 21 (81%) 3 (100%) 25 (100%) 28 (100%) 49 (91%)
Segura chocalho 17 ( 89%) 4 (57%) 22 (81%) 3 (100%) 23 (92%) 26 (93%) 47 (87%)Senta sem apoio 11 (58%) 2 (29%) 13 (50%) 3 (100%) 14 (56%) 17 (61%) 30 (56%)
Passa cubo de uma mão para a outra 18 (95%) 7 (100%) 25 (96%) 3 (100%) 22 (88%) 25 (89%) 50 (93%)12 meses Fica de pé com apoio 16 (84%) 6 (86%) 22 (85%) 3 (100%) 22 (88%) 25 (89%) 47 (87%)
Geral Aprovado em todos os testes 8 (42%) 2 (29%) 10 (38%) 3 (100%) 13 (52%) 16 (57%) 26 (48%)
Total
4 meses
8 meses
Idade VariávelI.G. < 32 semanas I.G. ≥ 32 semanas
28
6, nota-se que os pacientes com menos de 32 semanas e com mais de 1,5 quilogramas
apresentaram uma média maior de reprovação nos critérios do que os com peso abaixo
de 1,5 quilogramas.
Quando analisados os recém-nascidos do grupo de pelo menos 32 semanas de
idade gestacional, não foi possível aferir valor estatístico e analisar as diferenças de
desenvolvimento, pois havia apenas 3 pacientes com mais de 32 semanas de gestação
e com menos de 1,5 quilogramas, correspondendo a uma frequência menor do que 5 e
impossibilitando a análise estatística. No entanto, é possível afirmar, através da Tabela
6, que o critério com maior aprovação para o grupo de pelo menos 32 semanas de idade
gestacional e peso maior ou igual a 1,5 quilogramas foi o “Sentado com a cabeça estável”
(100%) ao quarto mês de desenvolvimento, divergindo de todos os demais grupos que
tiveram o critério “Passa cubo de uma mão para a outra” (95%, 100%, 100%) aos 8 meses
de idade corrigida com a menor reprovação geral.
Além disso, foram realizados testes de probabilidade de eventos com os dados
coletados. Dessa forma, foi possível apurar que a probabilidade de um indivíduo qualquer
passar nos testes de desenvolvimento de 8 meses (Senta sem apoio e Passa cubo de
uma mão para outra) é de 54%, sendo que as chances de um paciente passar nos testes
de 8 meses para os que já foram aprovados nos de 4 meses (Sentado com a cabeça
estável e segura chocalho) é de 64%. Enquanto que a probabilidade de um indivíduo que
foi reprovado nos testes de 4 meses passar nos testes de 8 meses é de apenas 8%.
Ademais, foi calculada que as chances de um paciente qualquer passar no teste de 12
meses (Fica de pé com apoio) é de 87%. Contudo, a probabilidade de um indivíduo
passar no teste de 12 meses tendo sido aprovado nos aplicados aos 4 meses é de 90%,
enquanto que as chances de aprovação no critério de 12 meses se reduzem a 7% para
aqueles que não foram aprovados nos critérios de 4 meses. Por meio dos dados
levantados, foi possível realizar uma razão de chances que aferiu que as chances de um
paciente prematuro do nosso estudo ser aprovado nos critérios de desenvolvimento do
teste de Denver II aplicados aos 8 meses de idade corrigida é oito vezes maior caso ele
tenha sido aprovado nos critérios de 4 meses de idade (odds ratio = 8). Mais além, as
chances de um indivíduo prematuro do nosso estudo ser aprovado no critério “Fica de pé
29
com apoio” é cerca de treze vezes maior caso ele tenha sido aprovado nos critérios de 4
meses de idade corrigida (odds ratio = 12,86).
Com a análise de todos os dados concomitantemente, pode-se perceber a
predominância de pacientes prematuros do sexo masculino e a baixa quantidade de
recém-nascidos prematuros de pelo menos 32 semanas de idade gestacional e com peso
ao nascer inferior a 1,5 quilogramas, representando o grupo com menos pacientes
avaliados. Além disso, os critérios com maior índice de aprovação e reprovação na
amostra total foram, respectivamente, “Passa o cubo de uma mão para a outra” e “Senta
sem apoio”. Também foi possível analisar a diferença significativa de médias de
aprovação nos critérios de desenvolvimento do teste de Denver II para os pacientes de
gestação gemelar, sugerindo chances maiores de atraso no desenvolvimento dos
gêmeos. Por fim, constatamos que a probabilidade de um paciente prematuro desse
estudo ser aprovado nos critérios de 8 meses de idade e 12 meses de idade aumenta
consideravelmente caso esse indivíduo tenha sido aprovado nos critérios avaliados aos
4 meses de idade corrigida.
30
5. DISCUSSÃO
Foram analisados 54 pacientes pediátricos prematuros nessa casuística,
atendidos no ambulatório do Hospital Universitário Evangélico Mackenzie quanto a sua
idade gestacional, peso ao nascer, sexo e aprovação ou reprovação em 5 critérios de
desenvolvimento do teste de Denver II: “Sentado com a cabeça estável” e “Segura
chocalho” para 4 meses de idade; “Senta sem apoio” e “Passa cubo de uma mão para
outra” para 8 meses de idade; “Fica de pé com apoio” para 12 meses de idade corrigida.
Em uma revisão sistemática realizada por Formiga e Linhares (2009), evidenciou-
se que crianças nascidas prematuras e com muito baixo peso (< 1,5 quilogramas)
apresentavam atrasos no desenvolvimento motor amplo e fino aos 8 e 12 meses quando
comparados aos bebês a termo. Da mesma maneira, Khan et al. (2012) mostrou que
prematuros extremos e com extremo baixo peso também apresentavam atrasos motores.
Além disso, constatou que 70% dos prematuros severos não apresentavam o
desenvolvimento esperado para a idade. Esses dados corroboram com os resultados
encontrados no presente trabalho para o grupo com peso menor que 1,5 quilogramas e
com idade gestacional inferior a 32 semanas, no qual foram evidenciadas porcentagens
menores do que os 100% de aprovação esperados nos critérios aplicados do teste de
Denver II para nascidos a termo embora não tenha sido apurada significância estatística
em decorrência do tamanho da amostra estudada.
Formiga e Linhares (2009) também constataram que os pacientes nascidos pré-
termo com mais de 32 semanas tiveram desenvolvimento semelhante aos 12 meses de
vida quando comparados aos nascidos a termo. Mais além, os autores destacaram por
meio de estudos de predição que peso inferior a 1,5 quilogramas e sexo masculino seriam
fatores de risco com alto valor preditivo para atraso no desenvolvimento motor e cognitivo
de bebês nascidos pré-termo. De modo semelhante a primeira afirmação do estudo
anterior, Bomfim et al. (2016), através da análise de 48 lactentes com igualdade de
distribuição entre os sexos, identificaram que crianças pré-termo não tiveram diferenças
significativas no desenvolvimento neuropsicomotor. No entanto, mostraram que crianças
que nasceram com menos de 32 semanas e com menos que 1.500g são fatores de risco
para o atraso no desenvolvimento. Embora tal análise realizada pelo atual trabalho não
31
tenha apresentado significância estatística (p-valor superior a 0,005), nossas médias de
aprovação sugerem que o grupo de pacientes prematuros com idade gestacional superior
a 32 semanas apresentou média de aprovação ligeiramente superior as médias do grupo
de pacientes com idade gestacional inferior a 32 semanas, sendo compatível com as
constatações levantadas pelos estudos mencionados. Contudo, não foi possível afirmar
estatisticamente no nosso estudo se os fatores peso inferior a 1,5 quilogramas, idade
gestacional menor que 32 semanas e sexo masculino seriam preditivos para atraso no
desenvolvimento motor, embora a maior parte de nossa amostra também seja composta
por meninos e a média geral de aprovação tenha sido inferior aos cerca de 100%
esperados nos critérios aplicados do teste de Denver II para nascidos a termo.
Já o estudo de Ribeiro et al. (2017) avaliou 150 crianças nascidas prematuras
(grupo experimental) e a termo (grupo comparativo), divididas em oito grupos, quanto ao
peso (baixo peso: abaixo de 2.500g e muito baixo peso: abaixo de 1.500g) e faixa etária
(de 12 a 24 e de 25 a 36 meses). Na caracterização de sua casuística, notou-se o
predomínio de pacientes do sexo feminino em quase todos os grupos estudados e
equilíbrio dos sexos na amostra total, contrastando com o levantamento de gêneros
encontrados nos grupos do presente trabalho, provavelmente pela ausência de bebês a
termo em nossa amostra.
A análise de Ribeiro et al. (2017) com crianças entre um e dois anos de idade
cronológica ainda encontrou diferença estatisticamente significativa comparando bebês
prematuros e com baixo peso quando comparados aos a termo no domínio
correspondente ao motor grosso e ao motor fino, bem como as de extremo baixo peso,
concluindo que o peso e a idade gestacional são importantes preditores de atrasos no
desenvolvimento. Em outro estudo, Halpern et al. (2000) também revelou que os
prematuros e com muito baixo peso apresentavam maiores chances de apresentar um
teste suspeito aos 12 meses de idade. Acrescentou ainda, que bebês nascidos com
menos de 2 quilogramas aumentavam em quatro vezes o risco de reprovações no Denver
II e os nascidos com menor tempo gestacional possuíam 60% mais chance de alterações
no primeiro ano de vida. Tais estudos são divergentes do presente trabalho, que não
pode afirmar significativamente tais resultados de peso e idade gestacional pela limitação
da amostra.
32
Entretanto, nosso trabalho foi condizente com os dados apresentados por Formiga
et al. (2017), que mostrou que crianças com atrasos nos primeiros meses de avaliação
tem maior probabilidade de serem reprovadas nas idades seguintes. No presente estudo,
pudemos apurar que a reprovação inicial nos testes de 4 meses de idade aumenta em
oito vezes as chances de atraso ao desenvolvimento também nos testes analisados aos
8 meses e em cerca de treze vezes as chances de reprovação no nosso critério avaliado
aos 12 meses de idade corrigida segundo aplicação da razão de chances em nossa
amostra, levantamento não encontrado em outros estudos provavelmente pela falta de
seguimento e uniformidade dos critérios avaliados nessas pesquisas.
No estudo realizado por Magalhães et al. (2011), foram avaliadas 177 crianças
prematuras, divididas em muito (entre 1.500 e 1.000 g) e de extremo baixo peso (menor
que 1.000g), nas quais o Teste de Denver II foi aplicado nas idades corrigidas de 4, 8,
12, 18 e 24 meses. O critério “Agarra chocalho” acabou sendo excluído da análise por
não ter número suficiente de pacientes que possibilitasse a análise estatística. Na sua
amostra dos 4 e 8 meses de idade corrigida, os pacientes prematuros encontraram
desempenho semelhante a base das crianças americanas a termo, sem diferença entre
nenhum critério. Aos 4 meses de idade, não encontraram relevância na diferença entre
os grupos no quesito “Sentado com a cabeça estável”. Avaliaram o critério “Fica de pé
com apoio” aos 12 meses de idade e não encontraram diferença significativa entre
nenhum dos grupos (amostra normativa, prematuros totais e prematuros subdivididos de
acordo com o peso ao nascimento). Já o critério “Senta sem apoio” não foi avaliado. Foi
encontrado também pior desempenho motor no grupo pré-termo comparado com o grupo
normativo aos 12 meses de idade corrigida.
De maneira semelhante, Formiga, et al. (2010), em seu estudo, avaliou o
desenvolvimento entre os 4 e 8 meses de idade corrigida por meio da capacidade de
sentar em crianças prematuras e com baixo peso ao nascimento (menor que 2.500 g),
mas através da Escala Motora Infantil de Alberta. Encontraram, então, sinais de atraso
no desenvolvimento dessa habilidade, entretanto, a taxa de atraso reduziu com o passar
dos meses.
No presente estudo, os pacientes prematuros demonstraram média total inferior
de aprovação a dos bebês nascidos a termo em todos os 5 critérios de desenvolvimento
33
do teste de Denver II analisados, com ênfase no nosso critério com maior índice de
reprovação: “Senta sem apoio”, avaliado aos 8 meses de idade corrigida e com apenas
56% de aprovação na amostra total. O que se mostra contrastante com a análise de
Formiga, et al. (2010) que afirmaria uma melhora no desenvolvimento da capacidade de
sentar aos 8 meses e igualmente divergente dos dados apresentados aos 4, 8 e 12 meses
de idade corrigida por Magalhães et al. (2011).
No que diz respeito ao desenvolvimento de bebês pré-termo gemelares, quando
comparados com prematuros de gestação única, nosso trabalho encontrou que a
gestação múltipla representa um risco no neurodesenvolvimento desses pacientes (p-
valor igual a 0,004). Assim, está em concordância com o trabalho de Taborda e Oliveira
(2016) que, ao avaliar crianças com menos de 32 semanas e/ou peso ao nascer menor
que 1,5 quilogramas, concluíram que os gêmeos apresentavam até seis vezes mais
chance de ter atrasos aos 24 meses de idade do que os demais prematuros. Já Lorenz
(2012) mostrou que crianças nascidas de gestações múltiplas apresentam pior evolução
motora principalmente devido ao baixo peso ao nascer e menor idade gestacional.
Em contrapartida, Ribic et al. (2015) não encontrou diferença no desenvolvimento
dos gêmeos ao avaliarem 277 prematuros tardios (entre 34 e 36 semanas e 6 dias) até
os 36 meses de idade. Da mesma forma, Eras et al. (2013) também afirmou não existir
discrepâncias entre os bebês prematuros nascidos de gestação única e múltipla no que
tange o neurodesenvolvimento. Este, por sua vez, acompanhou mais de 300 pacientes
nascidos com menos de 32 semanas entre 12 e 28 meses de idade corrigida. Atribuímos
essas diferenças de resultados ao fato destes trabalhos citados terem sido realizados
respectivamente na Croácia, um país desenvolvido com cuidados neonatais e pós-natais
mais modernos e apenas bebês prematuros tardios na amostragem, e na Túrquia, onde
foram avaliados apenas pacientes com idades corrigidas (entre 12 e 28 meses de idade)
diferentes das selecionadas em nosso estudo (4,8 e 12 meses).
Como principais limitações do presente estudo, destacam-se a questão do
tamanho da amostra e a ausência de grupo controle, composto por bebês nascidos a
termo, devido ao não encaminhamento de pacientes sem riscos de problemas no
desenvolvimento para um serviço terciário de triagem pediátrica, de forma que é
necessário ampliar a amostra total para desenvolver uma melhor análise estatística dos
34
dados e contornar o possível risco estatístico tipo beta para os achados como atraso no
desenvolvimento neuromotor de gêmeos prematuros,
Apesar do pequeno tamanho amostral, verifica-se que o grupo de crianças
avaliadas apresentou homogeneidade quanto às características biológicas e
socioeconômicas. A relevância desse fato se dá ao considerarmos que no Brasil existe
um número crescente de crianças expostas a uma variedade de condições de risco, que
podem levar a atraso no desenvolvimento e a validação ou desenvolvimento de bons
instrumentos para detecção precoce desses distúrbios é um passo essencial para
implementação de programas preventivos de assistência. Por isso, destacamos a
importância de ter uma amostra normativa do Denver II própria para a nossa população
a fim de evitar vieses populacionais e trazer resultados mais fidedignos e aplicáveis na
nossa realidade.
35
6. CONCLUSÃO
Gêmeos pré-termo apresentam pior desfecho no desenvolvimento motor quando
comparados a pacientes prematuros de gestação única e merecem uma atenção especial
durante a avaliação pediátrica. Embora não possa ter sido apurada diferença significativa
no que diz respeito ao desenvolvimento motor de crianças prematuras segundo sua idade
gestacional e seu peso ao nascer, este estudo demonstra o atraso nas habilidades
motoras grossas e finas de bebês prematuros através das médias de aprovação inferiores
a da amostra normativa do Teste de Triagem Denver II nos 5 critérios selecionados,
frisando o impacto da prematuridade no prognóstico final do desenvolvimento neuromotor
do recém-nascido. Por fim, constata-se que a reprovação nos critérios avaliados aos 4
meses de idade corrigida é um importante fator preditivo de pior desempenho nas idades
seguintes, reiterando a importância de uma avaliação precoce e contínua desses
pacientes.
36
REFERÊNCIAS
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ANEXOS ANEXO 1- TESTE DE DENVER II
Escala de Denver II
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ANEXO 2- PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP
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43
