ANGIOLOGIA ECIRURGIAVASCULARO advento do EVAR trouxe uma reduc¸ão na morbilidade pós-operatória,...
Transcript of ANGIOLOGIA ECIRURGIAVASCULARO advento do EVAR trouxe uma reduc¸ão na morbilidade pós-operatória,...
Angiol Cir Vasc. 2015;11(3):140---152
www.elsevier.pt/acv
ANGIOLOGIAE CIRURGIA VASCULAR
ARTIGO ORIGINAL
Correcão de aneurisma por via endovascular:fatores de risco para oclusão de ramo
André Jesus Vinhaa,∗ e Sérgio Sampaiob
a Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugalb CIDES, CINTESIS, Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Porto, Portugal
Recebido a 16 de março de 2015; aceite a 22 de maio de 2015Disponível na Internet a 3 de julho de 2015
PALAVRAS-CHAVEAneurisma da aortaabdominal;Correcão deaneurisma por viaendovascular;Oclusão de ramoda endoprótese;Revisão sistemática
ResumoIntroducão: A oclusão de ramo é uma importante complicacão do endovascular aneurysm repair(EVAR). Pretende-se realizar uma revisão sistemática da literatura existente de forma a avaliara ocorrência e o tempo médio de oclusão de ramo, bem como identificar os fatores de riscoassociados.Material e métodos: Foi efetuada uma pesquisa bibliográfica com recurso à query EVAR LIMBOCCLUSION, limitada temporalmente aos últimos 10 anos, aos artigos escritos em português einglês. Foram selecionados 20 artigos com dados originais; 14 provenientes da pesquisa biblio-gráfica e 6 provenientes das referências bibliográficas dos artigos lidos durante o processo deselecão.Resultados: A frequência da oclusão de ramo varia entre os 0 e os 24%. Em grande parte dosestudos, o tempo decorrido até à oclusão de ramo raramente ultrapassa os 6 meses. A idade,índice de massa corporal, tortuosidade dos vasos ilíacos, estenose da artéria ilíaca ou femo-ral> 70%, o tipo, configuracão e kinking do ramo da endoprótese, ancoragem na artéria ilíacaexterna (AIE), hospital terciário, a não realizacão do stenting primário aquando do procedi-mento índice e o incumprimento das instrucões específicas para uso da endoprótese foramidentificados como fatores de risco da oclusão de ramo.Conclusão: Os fatores demográficos/comorbilidades parecem ter uma menor importância nooutcome oclusão de ramo, comparativamente aos fatores de risco relacionados com a anatomiaarterial e relacionados com a técnica cirúrgica. O tipo de endoprótese, a zona de ancoragemna AIE e a tortuosidade dos vasos ilíacos parecem ser os fatores de risco mais importantes.© 2015 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Elsevier España,S.L.U. Este é um artigo Open Access sob a licença de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
∗ Autor para correspondência.Correio eletrónico: [email protected] (A.J. Vinha).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ancv.2015.05.0051646-706X/© 2015 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este é um artigo OpenAccess sob a licença de CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Revisão sistemática sobre oclusão de ramo em EVAR 141
KEYWORDSAbdominal aorticaneurysm;Endovascularaneyrysm repair;Graft limb occlusion;Systematic review
Endovascular aneurysm repair: risk factors for limb occlusion
AbstractBackground: Limb occlusion is an important complication of endovascular aneurysm repair(EVAR). We intend to conduct a systematic review of the literature to assess the occurrenceand the average time of limb occlusion and identify associated risk factors.Material and methods: A literature search was performed using the query EVAR LIMB OCCLU-SION, limited in time to the last ten years, to articles written in Portuguese and English. Weselected twenty articles with original data; fourteen from the literature and six from thereference lists of articles read during the selection process.Results: The frequency of limb occlusion varies between 0% and 24%. In most studies, theelapsed time to limb occlusion rarely exceeds six months. Age, body mass index, tortuosityof the iliac vessels, stenosis of the iliac or femoral artery> 70%, graft type and configuration,limb kinking, anchoring in the external iliac artery (EIA), tertiary hospital, absence of primarystenting during the index procedure and failure to comply to the specific instructions for usewere identified as risk factors for limb occlusion.Conclusions: Demographic/co-morbidities factors seem to have a minor impact in outcomelimb occlusion compared to risk factors related to arterial anatomy and related to the surgicaltechnique. The type of graft, the anchoring zone in the EIA and the tortuosity of the iliac vesselsseem to be the most important risk factors.© 2015 Sociedade Portuguesa de Angiologia e Cirurgia Vascular. Published by Elsevier España,S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducão
O aneurisma da aorta abdominal (AAA) é uma doenca dege-nerativa da aorta abdominal, podendo ser definida como apresenca de um diâmetro igual ou superior a 3 cm, no planoântero-posterior ou transverso1.
Uma das formas de tratamento usado é o endovascu-lar aneurysm repair (EVAR), sendo considerado por algunso procedimento standard na correcão cirúrgica dos AAA2.O advento do EVAR trouxe uma reducão na morbilidadepós-operatória, tempo de internamento e de recuperacão3.Ainda que esta técnica tenha mudado o paradigma do tra-tamento de AAA, o EVAR é um procedimento não isento decomplicacões3.
A oclusão de ramo é uma das complicacões possíveis,podendo pôr em causa a vida ou a viabilidade de membrodo doente4. A sua incidência é muito variável, com valoresque oscilam entre os 0 e os 24%5. Esta discrepância podeser explicada pelos vários fatores de risco associados a estaocorrência. Estes podem ser divididos em 3 grupos: fato-res de risco demográficos/comorbilidades, onde podemosencontrar a idade6 ou o índice de massa corporal (IMC)4;relacionados com a anatomia arterial, sendo a tortuosidadedos vasos ilíacos um exemplo4; e fatores de risco técnicos,como o tipo de endoprótese utilizada6.
Com este estudo pretende-se realizar uma revisão sis-temática da literatura existente de forma a avaliar aocorrência de oclusão de ramo e seu tempo médio de sur-gimento após EVAR; identificar fatores de risco associados àoclusão de ramo, expondo e discutindo a associacão e pesona oclusão.
Material e métodos
Para a realizacão deste trabalho foi efetuada uma pes-quisa bibliográfica na MEDLINE e SCOPUS usando para tala query EVAR LIMB OCCLUSION (fig. 1). Esta pesquisa foilimitada temporalmente de forma a abranger artigos dosúltimos 10 anos e escritos em português ou inglês. À datada realizacão da pesquisa, 1 de setembro de 2014, foramencontrados 76 artigos na MEDLINE e 109 artigos na SCO-PUS, totalizando 185 artigos. Após a leitura dos abstract,excluíram-se os artigos que apresentavam um abstract nãorelevante, a não abordagem do EVAR, estudos de caso,revisões bibliográficas, metanálises e artigos em duplicado(n = 115).
Foi efetuada a leitura completa dos artigos selecionados(n = 70), tendo sido excluídos 56 artigos por não abordarema oclusão de ramo ou possíveis fatores de risco, estando ounão associados, e por abordarem o EVAR apenas em situacõesde emergência; destes 56 artigos, 15 não se encontravamdisponíveis.
Foram incluídos para a revisão sistemática 20 artigos comdados originais; 14 provenientes da pesquisa bibliográfica, 6provenientes das referências bibliográficas dos artigos lidosdurante o método de selecão.
Resultados
São vários os métodos utilizados para estimar a frequênciado outcome oclusão de ramo (tabela 1). Existe uma grandevariabilidade na percentagem de oclusão de ramo/pacientes
142 A.J. Vinha, S. Sampaio
Pesquisa na MEDLINE e SCOPUSQuery: EVAR LIMB OCCLUSION
Data: 1 de Setembro de 2014Limitada aos artigos dos últimos 10 anos e escritos em
português ou inglês
Artigos identificados comopotencialmente relevantes
(n = 185)Artigos excluídos após leitura do abstract
(n = 115) por:- abstract não relevante- artigos em duplicado
- metanálise- revisão bibliográfica
- estudo de caso- não abordagem do EVAR
Leitura completa dos artigos selecionados (n = 70)
Artigos excluídos após leitura completa (n = 56) por:
- não abordagem da oclusão de ramo deendoprótese
- não abordagem de fatores de risco para oclusão
- artigo não disponível (n = 15)- EVAR apenas em situação de urgência
Artigos após pesquisa bibliográfica (n = 14)
Artigos achados em referênciasbibliográficas relevantes para o estudo
(n = 6)
Artigos incluídos na revisão sistemátican total = 20
Figura 1 Descricão dos métodos de selecão dos artigos.
com oclusão de ramo, sendo apresentados valores entre os0 e os 24%5.
Vários autores incluem no seu estudo uma análisede sobrevivência por Kaplan-Meier4,7---10 e pelo métodoacturial11 (tabela 1). Taudorf et al. apresentam valores depatência do ramo de endoprótese de 98, 97 e 96% aos 3, 12 e36 meses, respetivamente4. Já o grupo de trabalho lideradopor Zeggeren9 apresenta patência de 98,4, 95,7 e 95,3% aofim de um, 12 e 36 meses, respetivamente. Conway et al.10
realizaram 2 análises de sobrevivência, apresentando patên-cias estimadas de ramo da endoprótese, após consulta doKaplan-Meier plot, de 97,5% aos 25 meses, com zona deancoragem na artéria ilíaca comum (AIC); e de 86% aos25 meses, com zona de ancoragem na artéria ilíaca externa(AIE). Já Oshin et al.7 apresentam patências de ramo de100% a 3 anos em doentes que foram submetidos a sten-ting, decididos pré-operatoriamente, com base na presencade tortuosidade e/ou estenose da AIC e utilizacão da AIE
como zona de ancoragem, com recurso a tomografia compu-torizada (TC), e de 96% a 3 anos em doentes submetidos astenting ad hoc. Jean-Baptiste et al.8 apresentam no seuestudo patências de ramo de 94, 92 e 92% aos 12, 24 e36 meses, respetivamente, nos pacientes que foram sub-metidos a EVAR com endoprótese aorto-uni-ilíaca (AUI); ede 99, 98 e 98%, aos 12, 24 e 36 meses, respetivamente,nos pacientes que foram submetidos a EVAR com endo-prótese aorto-bi-ilíaca (ABI). Por sua vez, Sivamurthy etal.11, através de uma estimativa feita pelo método actu-rial, apresentam no seu estudo patências de ramo de 100%aos 36 meses, com erro padrão (EP) de 0%, nos pacien-tes que foram submetidos a stenting primário com basena presenca de kinking ou compressão externa do ramoda endoprótese, tortuosidade dos vasos ilíacos e/ou zonade ancoragem na AIE; e de 94% aos 36 meses, com EP de3%, nos pacientes que não foram submetidos a stentingprimário.
Revisão sistemática sobre oclusão de ramo em EVAR 143
Tabe
la1
Sínt
ese
doou
tcom
eoc
lusã
ode
ram
oEs
tudo
(1.◦
auto
r)An
oRe
vist
aTi
pode
estu
doTi
pode
endo
prót
ese
N.
(pac
ient
es)
Tem
pode
segu
imen
toO
utco
me
oclu
são
dera
mo
N.
emri
sco
=n.
◦de
ram
osTe
mpo
deco
rrid
oat
éà
oclu
são
Kapl
an-M
eier
plot
(KM
)---
patê
ncia
dora
mo
Erro
padr
ão
Url
ings
520
14Ca
rdio
vasc
Inte
rven
tRa
diol
Retr
ospe
tivo
,ob
serv
acio
nal;
anal
ític
o;ce
ntro
únic
o;
-Ze
nith
Low
Profi
le;
6017
a28
mes
es24
%-
--
-Ze
nith
Flex
;43
b0%
--
-
Taud
orf4
2014
Eur
JVa
scEn
dova
scSu
rg
Retr
ospe
tivo
,ob
serv
acio
nal;
anal
ític
o;ca
so-c
ontr
olo;
cent
roún
ico;
-Ze
nith
bifu
rcat
ed50
428
mes
esc
(0-1
33m
eses
)-
-3
mes
es12
mes
es36
mes
es-
98%
97%
96%
Ishi
bash
i220
14Su
rgTo
day
Retr
ospe
tivo
,an
alít
ico;
cent
roún
ico;
-Ze
nith
;17
583
6d±
528
dias
2,7%
(pac
ient
es)
n <6
mes
es
- -- -
-Ex
clud
er;
-En
dura
nt;
-Ta
lent
;
-Po
wer
link;
Zegg
eren
920
13J
Vasc
Surg
Retr
ospe
tivo
,ob
serv
acio
nal;
anal
ític
o;ce
ntro
únic
o;
-En
dura
nt;
496
1,7
anos
3
(0-4
,6an
os)
- -13
mês
(0-1
5m
eses
)1
mês
12m
eses
36m
eses
- -
98,4
%95
,7%
95,3
%
Rons
ival
le19
2013
Ann
Vasc
Surg
Retr
ospe
tivo
,ob
serv
acio
nal;
desc
riti
vo;
cent
roún
ico;
-Ta
lent
;60
872
mes
es4
23ra
mos
8,24
±4,
3m
eses
(20
dias
-25
mes
es)
- -- -
-An
eurX
;
-En
dura
nt;
-Ex
clud
er;
-An
acon
da;
-E-
vita
;
Conw
ay10
2012
JEn
dova
sTh
erRe
tros
peti
vo,
obse
rvac
iona
l;an
alít
ico;
cent
roún
ico;
-Ze
nith
;66
156
7e26
,7m
eses
3
(0-1
20m
eses
)
- -33
mes
es(0
-60
mes
es)
25m
eses
- -∼
97,5
%(e
stim
ativ
aap
ósco
nsul
tado
KMpl
ot)
-Va
ngua
rd;
94f
27,3
mes
es3
(0-1
23m
eses
)
- -13
mês
(0-3
6m
eses
)25
mes
es
∼86
%(e
stim
ativ
aap
ósco
nsul
tado
KMpl
ot)
Mal
eux18
2012
Card
iova
scIn
terv
ent
Radi
ol
Retr
ospe
tivo
,ob
serv
acio
nal;
anal
ític
o;ce
ntro
únic
o;
-Ex
clud
er;
121
4,05
anos
31,
7%(p
acie
ntes
)-
--
Hyh
lik-D
ürr14
2011
Lang
enbe
cks
Arch
Surg
Retr
ospe
tivo
,ob
serv
acio
nal;
anal
ític
o;m
ulti
cênt
rico
;
-En
dura
nt;
5030
dias
4%-
--
144 A.J. Vinha, S. Sampaio
Tabe
la1
(Con
tinu
ação
)Es
tudo
(1.◦
auto
r)An
oRe
vist
aTi
pode
estu
doTi
pode
endo
prót
ese
N.
(pac
ient
es)
Tem
pode
segu
imen
toO
utco
me
oclu
são
dera
mo
N.
emri
sco
=n.
◦de
ram
osTe
mpo
deco
rrid
oat
éà
oclu
são
Kapl
an-M
eier
plot
(KM
)---
patê
ncia
dora
mo
Erro
padr
ão
Osh
in7
2010
JEn
dova
scTh
erRe
tros
peti
vo,
obse
rvac
iona
l;an
alít
ico;
cent
roún
ico;
-Ze
nith
;29
514
6g24
3m
eses
38m
eses
-23
mes
es(1
-27
mes
es)
3an
os-
12m
eses
96%
149h
-3
anos
100%
Jean
-Bap
tist
e820
09Eu
rJ
Vasc
Endo
vasc
Surg
Retr
ospe
tivo
,ob
serv
acio
nal;
anal
ític
o;do
isce
ntro
s;
-Ze
nith
;44
712
4i24
mes
es3
(1-6
0m
eses
)
- -- -
12m
eses
24m
eses
36m
eses
- -94
%92
%92
%
323j
12m
eses
24m
eses
36m
eses
99%
98%
98%
Mal
eux20
2008
JVa
scIn
terv
Radi
olRe
tros
peti
vo,
obse
rvac
iona
l;an
alít
ico;
cent
roún
ico;
-Ze
nith
;28
85
anos
4
(2,1
-6,7
anos
)3,
1%(d
oent
es)
<1
ano
- -- -
-Ex
clud
er;
Coch
enne
c620
07Eu
rJ
Vasc
Endo
vasc
Surg
Retr
ospe
tivo
,ob
serv
acio
nal;
anal
ític
o;ce
ntro
únic
o;
-Ze
nith
;46
023
,4m
eses
3
(0-1
04m
eses
)4,
3%1,
43m
eses
(0-7
1m
eses
)
- -- -
-Va
ngua
rd;
-Ex
clud
er;
-An
eurX
;
-EV
T;
-St
enfo
rd;
-St
ento
r;
-Ta
lent
;
van
Mar
rew
ijk17
2005
JEn
dova
sTh
erRe
tros
peti
vo,
obse
rvac
iona
l;an
alít
ico;
mul
ticê
ntri
co;
-An
eurX
;67
8721
mes
es4
(0-1
08m
eses
)5%
(pac
ient
es)
- -- -
- --
EVT/
Ancu
re;
-Ex
clud
er;
-St
ento
r;
-Ta
lent
;
-Va
ngua
rd;
-Ze
nith
;
Mal
dona
do3
2004
JVa
scSu
rgRe
tros
peti
vo,
obse
rvac
iona
l;an
alít
ico;
cent
roún
ico;
-An
cure
;31
122
,5
mes
es4
(2-7
2m
eses
)4,
5%- -
- -- -
-An
eurX
;
-Ex
clud
er;
-Ze
nith
;
Siva
mur
thy11
2005
JVa
scSu
rgRe
tros
peti
vo,
obse
rvac
iona
l;an
alít
ico;
cent
roún
ico;
-Ze
nith
;24
864
k2
±1,
3an
os4
- -- -
6m
eses
12m
eses
36m
eses
0%(a
os3
anos
)10
0l%
10012
%10
012%
184m
2±
1,4
anos
4- -
0,68
4±
1,3
anos
6m
eses
12m
eses
36m
eses
3%(a
os3
anos
)97
12%
9612
%94
12%
Revisão sistemática sobre oclusão de ramo em EVAR 145
Tabe
la1
(Con
tinu
ação
)Es
tudo
(1.◦
auto
r)An
oRe
vist
aTi
pode
estu
doTi
pode
endo
prót
ese
N.
(pac
ient
es)
Tem
pode
segu
imen
toO
utco
me
oclu
são
dera
mo
N.
emri
sco
=n.
◦de
ram
osTe
mpo
deco
rrid
oat
éà
oclu
são
Kapl
an-M
eier
plot
(KM
)---
patê
ncia
dora
mo
Erro
padr
ão
Bast
osG
onca
lves
1220
12J
Vasc
Surg
Retr
ospe
tivo
,ob
serv
acio
nal;
anal
ític
o;ce
ntro
únic
o;
-O
rigi
nald
esig
n;17
95
anos
3
(3,1
-6,4
anos
)1,
4%- -
- -- -
-Ex
clud
er;
Abbr
uzze
se16
2008
JVa
scSu
rgRe
tros
peti
vo,
obse
rvac
iona
l;an
alít
ico;
cent
roún
ico;
-Ze
nith
;56
529
,6±
20,8
mes
es4
0,4%
(pac
ient
es)
- -- -
- --
Excl
uder
;
-An
eurX
;
Erzu
rum
2120
04J
Vasc
Surg
Retr
ospe
tivo
,ob
serv
acio
nal;
anal
ític
o;ce
ntro
únic
o;
-An
cure
;82
324
,2±
16,8
mes
es3
2,7%
34,9
3di
as- -
- --
Aneu
rX;
-Ex
clud
er;
-Ze
nith
;
-Ta
lent
;
-Q
uant
um;
Mat
sum
oto15
2014
Surg
Toda
yRe
tros
peti
vo,
obse
rvac
iona
l;an
alít
ico;
mul
ticê
ntri
co;
-Ex
clud
er;
150
875
dias
42,
8%(d
oent
es)
- -- -
- --
Zeni
th;
-Po
wer
link;
Engl
and13
2008
Card
iova
scIn
terv
ent
Radi
ol
Retr
ospe
tivo
,ob
serv
acio
nal;
anal
ític
o;m
ulti
cênt
rico
;
- Tale
nt;
117
87n
26±
19m
eses
46%
(doe
ntes
)- -
- -- -
30o
26±
24m
eses
43%
(doe
ntes
)
aG
rupo
subm
etid
oa
endo
vasc
ular
aneu
rysm
repa
irut
iliza
ndo
aZe
nith
®Lo
wPr
ofile
.b
Gru
posu
bmet
ido
aen
dova
scul
aran
eury
smre
pair
utili
zand
oa
Zeni
th®
Flex
.c
Med
iana
.d
Méd
ia.
eG
rupo
com
zona
dean
cora
gem
naar
téri
ailí
aca
com
um.
fG
rupo
com
zona
dean
cora
gem
naar
téri
ailí
aca
exte
rna.
gSt
enti
ngad
hoc.
hSt
ent
inse
rido
com
deci
são
pré-
oper
atór
iate
ndo
por
base
tom
ogra
fiaco
mpu
tori
zada
ouan
giog
rafia
.i
Doe
ntes
subm
etid
osa
endo
vasc
ular
aneu
rism
repa
irco
men
dopr
ótes
eao
rto-
uni-
ilíac
a.j
Doe
ntes
subm
etid
osa
endo
vasc
ular
aneu
rism
are
pair
com
endo
prót
ese
aort
o-bi
-ilía
ca.
kD
oent
essu
bmet
idos
ast
enti
ngpr
imár
io.
lEs
tim
ativ
afe
ita
pelo
mét
odo
actu
rial
.m
Doe
ntes
sem
sten
ting
prim
ário
.n
Gru
poco
mar
téri
asilí
acas
com
uns
norm
ais.
oG
rupo
com
uma
oum
ais
arté
rias
ilíac
asco
mun
sec
tasi
adas
.
146 A.J. Vinha, S. Sampaio
No que concerne ao tempo decorrido até à oclusão deramo, os resultados são igualmente variáveis. Em algunsestudos esta informacão é até omissa3,8,12---18. Verifica-seque, à excecão do estudo liderado por Ronsivalle19, em quea média de tempo decorrido até à oclusão de ramo é 8,2 ±4,3 meses e do estudo liderado por Maleux20, em que otempo médio é inferior a um ano, a média/mediana rara-mente ultrapassa os 6 meses2,6,7,9---11,21 (tabela 1).
O tempo médio/mediana de seguimento é variável nosestudos apresentados (tabela 1), sendo o mínimo 30 dias14
e o máximo 5 anos12,20.A tabela 2 é um resumo dos fatores de risco apresen-
tados pela literatura selecionada, estando classificados emassociados (A), quando são mencionados como preditoresde oclusão de ramo, ou o inverso, não associados (NA).Os fatores de risco encontram-se organizados em 3 grupos,demográficos/comorbilidades, relacionados com a anatomiaarterial e relacionados com a técnica cirúrgica.
No que diz respeito aos fatores de risco demográfi-cos/comorbilidades, a idade, o IMC e a doenca arterialobstrutiva periférica (DAOP) são fatores associados a umaumento de risco para oclusão de ramo4,6,18.
São 3 os estudos4,6,9 que avaliam a idade como fator derisco para oclusão de ramo, mas só um deles estabelece aassociacão como fator de risco independente (p = 0,034)6.Para além disso, esse estudo também refere que os doentesmais novos (média de idades = 68,5 anos) têm um odds ratio(OR) de 1,05, comparativamente aos doentes mais velhos(média de idades = 72,6 anos).
O IMC > 30 atua de forma independente como fator derisco de oclusão de ramo (p = 0,007)4. A DAOP é uma causapresumida da oclusão de ramo6,18.
Relativamente aos fatores de risco relacionados com aanatomia arterial, a estenose da AIE9,18, o kinking da artériailíaca 9, a tortuosidade severa da artéria ilíaca9, a angulacãoda artéria ilíaca > 60◦11, a bifurcacão estreita da aorta9,12
e o diâmetro da porcão distal da aorta2 são causas presu-midas de oclusão de ramo. No entanto, através de análiseunivariada, Taudorf et al.4 e Cochennec et al.6 concluíramque não havia associacão entre o diâmetro da porcão distalda aorta (p = não significativo [NS]) e angulacão da arté-ria ilíaca > 60◦ (p = NS), respetivamente, com a oclusão deramo.
A tortuosidade dos vasos ilíacos foi estudada através dediversos métodos. Para o double iliac sign (DIS) a associacãoencontra-se quando a angulacão da artéria ilíaca é supe-rior a 90◦ (p = 0,003), sendo um fator de risco independentepara oclusão de ramo (p = 0,001)4; já no common iliac arteryíndex of tortuosity (CAI), a associacão verifica-se para umíndice médio de 1,31 (p = 0,009)4. Não só a tortuosidade,mas também a estenose da artéria ilíaca ou femoral > 70%está associada a oclusão de ramo (p < 0,001)6.
A endoprótese foi estudada sob diversas perspeti-vas, tendo sido encontradas associacões entre o tipoutilizado5,6,17,20,21, o diâmetro9, o diâmetro do ramo14,a configuracão8, o kinking do ramo5,6,11,20, erros nacolocacão14, compressão11 e a migracão e deslocacão daendoprótese20. Cochennec et al.6 referem que as endopró-teses da 1.a geracão estão associadas a um OR de 2,87(p = 0,0011), sendo mesmo um fator de risco independentepara oclusão de ramo no estudo por eles liderado (p = 0,017).Esse mesmo estudo também calcula um OR de 11,9 para o
kinking do ramo e define-o igualmente como fator de riscoindependente (p = 0,0001).
Erzurum et al. (p < 0,024)21 e Van Marrewijk et al. (p< 0,05)17 encontram igualmente associacão entre tipo deendoprótese e a oclusão de ramo, estando em concordân-cia em relacão à Excluder® como a endoprótese que menosassociada ao outcome.
Já Jean-Baptiste8 encontra associacão entre aconfiguracão da endoprótese e o risco de oclusão, afir-mando que a endoprótese AUI aumenta o risco de oclusão(p = 0,003).
A zona de ancoragem na AIE foi associada ao outcome emdiversos estudos2,4,5,7,10,19---21, sendo que num deles o hazardratio (HR) é 1010. Por sua vez, Taudorf et al.4 encontramassociacão (p = 0,03), mas não como um fator de risco inde-pendente após análise multivariada (p = NS).
É importante referir que o tipo de hospital aumenta orisco de oclusão de ramo, com um OR de 3,08 para umtempo médio de oclusão < 30 dias em hospitais terciários(p = 0,028)9.
A dissecão da AIE11, a trombocitopenia induzida pelaheparina11 e um erro na execucão do angiograma final9 sãocausas presumidas de oclusão de ramo.
A não realizacão do stenting primário do procedimentoEVAR está associada à oclusão de ramo (p = 0,05)11. Oshinet al. afirmam que a forma como se planeia o stenting éigualmente importante como fator de risco associado à oclu-são de ramo (p = 0,001)7.
O incumprimento das instrucões específicas para o uso daendoprótese foi associada como fator de risco por Abbruz-zese et al. (p = 0,03)16.
Discussão
A oclusão de ramo é uma importante complicacão pós-EVAR.Este outcome tem sido estimado por metodologias, amos-tras (entre 50-6.787 pacientes), tipos de endoprótese (16tipos) e tempos de seguimento (entre 30 dias a 5 anos)diferentes, como se pode verificar na tabela 1. A hetero-geneidade na abordagem do tema pode explicar a grandevariabilidade de dados apresentados em cada estudo. A per-centagem de oclusão de ramo (entre 0-24%) não é excecão,levando a pressupor uma etiologia multifatorial, dificultandoa tarefa de prever o contributo de cada um dos fatores nooutcome, tal como é observado na tabela 2. A variabilidadeda metodologia utilizada nos estudos analisados, o númerode pacientes englobados e o elevado número de variáveis emestudo contribuem igualmente para a dificuldade em avaliaro contributo de cada um dos fatores no outcome, igualmenteobservado na tabela 2.
O tempo decorrido até à oclusão de ramo é variável, masa maioria dos estudos aponta para uma média inferior a6 meses após EVAR, sendo esta informacão omissa em algunsestudos (n = 11). Esta precocidade leva a supor que os fato-res de risco que mais influenciam o tempo de oclusão estãorelacionados com a técnica cirúrgica, comparativamente aosrestantes grupos de fatores de risco. Posto isto, sublinha-sea importância da implementacão de uma planificacão cor-reta dos períodos pré, intra e pós-operatório, no sentido dedefinir estratégias para detetar e corrigir situacões que pos-sam aumentar o risco de oclusão de ramo. Para além disso,
Revisão sistemática sobre oclusão de ramo em EVAR 147
Tabe
la2
Sínt
ese
dos
fato
res
deri
sco
para
oclu
são
dera
mo
Fato
res
deri
sco
---oc
lusã
ode
ram
oEs
tudo
(1.◦
auto
r)As
soci
ado
(A)/
não
asso
ciad
o(N
A)Ti
pode
asso
ciac
ãop
Dem
ográ
ficos
/com
orbi
lidad
esG
éner
oTa
udor
f,20
144
NA
-N
SZe
gger
an,
2013
9N
A-
0,28
Coch
enne
c,20
076
NA
-0,
7
Idad
eTa
udor
f,20
144
NA
-N
SZe
gger
an,
2013
9N
A>
65an
os0,
96Co
chen
nec,
2007
6A
(odd
sra
tio
1,05
)D
oent
esm
ais
novo
s(6
8,5
vs.
72,6
anos
)0,
007
0,03
4a
Taba
coTa
udor
f,20
144
NA
-N
SCo
chen
nec,
2007
6N
A-
0,29
Dia
bete
sm
elli
tus
Taud
orf,
2014
4N
A-
NS
Aci
dent
eis
quém
ico
tran
sitó
rio/
Aci
dent
eva
scul
arce
rebr
alTa
udor
f,20
144
NA
-N
S
Hip
erte
nsão
arte
rial
Taud
orf,
2014
4N
A- -
0,09
NS16
Coch
enne
c,20
076
NA
-0,
14
Pato
logi
aca
rdía
caTa
udor
f,20
144
NA
-N
SCo
chen
nec,
2007
6N
A-
0,28
Pato
logi
aco
roná
ria
Coch
enne
c,20
076
NA
-0,
45
Arr
itm
iaCo
chen
nec,
2007
6N
A-
0,80
Pato
logi
apu
lmon
arTa
udor
f,20
144
NA
-N
S
Pato
logi
are
nal
Coch
enne
c,20
076
NA
-0,
56
Índi
cede
mas
saco
rpor
al(I
MC)
Taud
orf,
2014
4A
IMC
>30
0,04
50,
00716
Amer
ican
Soci
ety
ofAn
esth
esio
logy
(ASA
)Ta
udor
f,20
144
NA
-N
S
Doe
nca
arte
rial
obst
ruti
vape
rifé
rica
(DAO
P)M
aleu
x,20
1218
A-
-Co
chen
nec,
2007
6A
--
148 A.J. Vinha, S. Sampaio
Tabe
la2
(Con
tinu
ação
)
Fato
res
deri
sco
---oc
lusã
ode
ram
oEs
tudo
(1.◦
auto
r)As
soci
ado
(A)/
não
asso
ciad
o(N
A)Ti
pode
asso
ciac
ãop
Dis
lipid
emia
Coch
enne
c,20
076
NA
-0,
48
Ana
tom
iaar
teri
alD
iâm
etro
doan
euri
sma
daao
rta
abdo
min
al(A
AA
)Ta
udor
f,20
144
NA
-N
S
Coch
enne
c,20
076
NA
-0,
33
Apr
esen
tacã
ocl
ínic
ado
AA
ACo
chen
nec,
2007
6N
A-
0,15
Pres
enca
detr
ombo
napo
rcão
infr
arre
nal
daao
rta
Coch
enne
c,20
076
NA
-0,
68
Diâ
met
roda
porc
ãoin
frar
rena
lda
aort
aCo
chen
nec,
2007
6N
A-
0,40
Diâ
met
roda
porc
ãodi
stal
daao
rta
Taud
orf,
2014
4N
A-
NS
Ishi
bash
i,20
142
A15
mm
-
Bifu
rcac
ãoda
aort
aes
trei
taBa
stos
Gon
calv
es,
2012
12A
--
Zegg
eran
,20
139
A-
-
Tort
uosi
dade
dos
vaso
sil
íaco
sD
oubl
eili
acsi
gn(D
IS)
Taud
orf,
2014
4A
Pres
ente
(>90
◦ )0,
003
0,00
116
Com
mon
iliac
arte
ryin
dex
ofto
rtuo
sity
(CAI
)Ta
udor
f,20
144
AM
édia
(DP)
-1,
31(0
,2)
0,00
9
Pelv
icar
tery
índe
xof
tort
uosi
ty(P
AI)
Taud
orf,
2014
4N
A-
NS
Tort
uosi
dade
seve
rada
arté
ria
ilíac
aZe
gger
an,
2013
9A
--
Angu
lacã
oda
arté
ria
ilíac
a>
60◦
Coch
enne
c,20
076
NA
-0,
91Si
vam
urth
y,20
0511
A-
-
Diâ
met
roda
arté
ria
ilía
ca(A
rI)
nazo
nade
anco
rage
mTa
udor
f,20
144
NA
-N
S
Engl
and,
2008
13N
AAI
ecta
siad
avs
.nã
oec
tasi
ada
0,61
9
Kink
ing
daar
téri
ail
íaca
Zegg
eran
,20
139
A-
-
Este
nose
daar
téri
ail
íaca
oufe
mor
alCo
chen
nec,
2007
6A
>70
%<
0,00
1
Diâ
met
roda
arté
ria
ilía
caex
tern
a(A
IE)
Coch
enne
c,20
076
NA
-0,
32
Revisão sistemática sobre oclusão de ramo em EVAR 149
Tabe
la2
(Con
tinu
ação
)
Fato
res
deri
sco
---oc
lusã
ode
ram
oEs
tudo
(1.◦
auto
r)As
soci
ado
(A)/
não
asso
ciad
o(N
A)Ti
pode
asso
ciac
ãop
Este
nose
daA
IEZe
gger
an,
2013
9A
--
Mal
eux,
2012
18A
--
Ocl
usão
daar
téri
afe
mor
alsu
perfi
cial
Taud
orf,
2014
4N
A-
NS
Técn
ica
cirú
rgic
aEn
dopr
ótes
eTi
poU
rlin
gs,
2014
5A
Zeni
thLo
wPr
ofile
>Zen
ith
Flex
-M
aleu
x,20
0820
AZe
nith
>Ex
clud
er-
Coch
enne
c,20
076
A(o
dds
rati
o2,
87)
1.a
gera
cão
---EV
T,Va
ngua
rd,
Sten
tor,
Sten
ford
>at
uais
---Ta
lent
,An
euRx
,Ex
clud
er,
Zeni
th
<0,
0011
0,01
716
Van
Mar
rew
ijk,
2005
17A
Sten
tor
eVa
ngua
rd>
Zeni
th>
Aneu
Rxe
Tale
nt>
Excl
uder
<0,
05
Abbr
uzze
se,
2008
16N
AZe
nith
vs.
Excl
uder
vs.
Aneu
Rx0,
39Er
zuru
m,
2004
21A
Ancu
re>
Tale
nt>
Qua
ntum
>An
euRx
>Ze
nith
>Ex
clud
er<
0,02
4
Diâ
met
roZe
gger
an,
2013
9A
Exce
ssiv
o-
Diâ
met
rodo
ram
oTa
udor
f,20
144
NA
-N
SH
yhlik
-Dür
r,20
1114
ATa
man
hoex
cess
ivo
-
Confi
gura
cão
Aort
o-un
i-ilí
aco
(AU
I)/A
orto
-bi-
ilíac
o(A
BI)
Zegg
eran
,20
139
NA
AUIv
s.AB
I0,
66
Jean
-Bap
tist
e,20
098
AAU
I>AB
I0,
003
Coch
enne
c,20
076
NA
AUIv
s.AB
I0,
49
Kink
ing
dora
mo
Url
ings
,20
145
A-
-M
aleu
x,20
0820
A-
-Co
chen
nec,
2007
6A
(odd
sra
tio
11,9
)- -
<0,
001
0,00
0116
Siva
mur
thy,
2005
11A
--
Erro
naco
loca
cão
Hyh
lik-D
ürr,
2011
14A
--
150 A.J. Vinha, S. Sampaio
Tabe
la2
(Con
tinu
ação
)
Fato
res
deri
sco
---oc
lusã
ode
ram
oEs
tudo
(1.◦
auto
r)As
soci
ado
(A)/
não
asso
ciad
o(N
A)Ti
pode
asso
ciac
ãop
Com
pres
são
Siva
mur
thy,
2005
11A
--
Mig
racã
oe
desl
ocac
ãoM
aleu
x,20
0820
A-
-Co
chen
nec,
2007
6N
A-
0,49
Zona
dean
cora
gem
naA
IEU
rlin
gs,
2014
5A
--
Taud
orf,
2014
4A
-0,
03N
A-
NS16
Ishi
bash
i,20
142
A-
-Ro
nsiv
alle
,20
1319
A-
0,00
1Co
nway
,20
1210
A(h
azar
dra
tio
10)
-<
0,00
01O
shin
,20
107
A-
0,00
4M
aleu
x,20
0820
A-
-Co
chen
nec,
2007
6N
A-
0,70
Mal
dona
do,
2004
3N
A-
0,20
6Er
zuru
m,
2004
21A
-<
0,00
1
Dis
secã
oda
arté
ria
ilía
caex
tern
aSi
vam
urth
y,20
0511
A-
-
Trom
boci
tope
nia
indu
zida
pela
hepa
rina
Siva
mur
thy,
2005
11A
--
Tipo
deho
spit
al-
terc
iári
oZe
gger
an,
2013
9N
AO
clus
ão>
30di
as0,
08Ze
gger
an,
2013
9A
(odd
sra
tio
3,08
)O
clus
ão<
30di
as0,
028
Erro
naex
ecuc
ãodo
angi
ogra
ma
fina
lZe
gger
an,
2013
9A
--
Sten
ting
prim
ário
aqua
ndo
dopr
oced
imen
toín
dice
Siva
mur
thy,
2005
11A
Sem
sten
ting
vs.
sten
ting
0,05
Taud
orf,
2014
4N
ASe
mst
enti
ngvs
.st
enti
ngN
SCo
nway
,20
1210
NA
-0,
094
Osh
in,
2010
7A
Sten
ting
adho
cvs
.ste
ntin
gpr
é-pr
ogra
mad
o0,
001
Segu
imen
toda
sin
stru
cões
espe
cífi
cas
para
uso
Abbr
uzze
se,
2008
16A
Sem
segu
imen
tovs
.se
guim
ento
0,03
Hyh
lik-D
ürr,
2011
14N
A-
-M
atsu
mot
o,20
1415
NA
--
NS:
não
sign
ifica
tivo
.a
Anál
ise
mul
tiva
riad
a.
Revisão sistemática sobre oclusão de ramo em EVAR 151
o follow-up deve ser mais apertado, com recurso a meiosauxiliares de diagnóstico mais precisos e correcão intensivade fatores de risco.
O EP é omisso em todos os artigos, à excecão de um11.O seu cálculo aumentaria a confianca da precisão dos resul-tados apresentados em relacão ao tamanho da amostra.
No que diz respeito aos fatores de risco demográfi-cos/comorbilidades, os que estão associados à oclusão deramo são a idade, IMC e DAOP. A idade apresenta resul-tados variáveis, sendo que é classificada como NA4,9 e A6;no último estudo, a sua associacão é independente para aoclusão de ramo, tal como o IMC4. Os autores não apresen-tam justificacão para a associacão dos pacientes mais novos,comparativamente aos mais velhos, terem um aumento dorisco de oclusão. Alguns dos fatores de risco abordadosneste estudo, como a DAOP ou a tortuosidade dos vasos ilía-cos, agravam-se com a idade, o que levaria a pensar numaassociacão diferente da apresentada. Em relacão ao IMC,pensa-se que esta associacão se poderá dever ao facto de agordura visceral tornar a anatomia dos vasos ilíacos menosfavorável e levar a um aumento do risco tromboembólico4.
O número de vezes que os fatores de risco relacionadoscom a anatomia arterial estão associados ou presumida-mente associados à oclusão de ramo é diferente do grupoanterior. Estes parecem ter um papel mais preponderanteno outcome oclusão de ramo, indo de encontro ao resultadoobtido por Abbruzzese et al.16, que verificam um aumentosignificativo de ramos ocluídos quando as instrucões espe-cíficas para uso da endoprótese não são seguidas, ou seja,utilizadas em pacientes com anatomia mais desfavorável.
A anatomia dos vasos ilíacos parece ser o fator de riscoanatómico mais importante. Os diferentes métodos de cál-culo da tortuosidade dos vasos ilíacos demonstram que, maisimportante do que afirmar a presenca ou ausência de tor-tuosidade, é a forma como esta se calcula. O DIS pareceser uma ótima opcão para calcular a tortuosidade. A suapresenca está associada à oclusão de ramo, sendo fator derisco independente e mais fácil de calcular, comparativa-mente ao CAI4.
Também a estenose da artéria ilíaca ou femoral está asso-ciada a oclusão de ramo. Isto poderá ficar a dever-se àreducão do outflow arterial6,9. Esta associacão ganha forcaquando se olha para os dados da tabela 2. Verifica-se que osfatores de risco que podem reduzir o outflow arterial estãoassociados ou são causas presumidas de oclusão de ramo,como DAOP, tortuosidade dos vasos ilíacos, kinking ou este-nose de vasos, kinking ou compressão da endoprótese oudo seu ramo. De forma clara se verifica a importância emadotar estratégias em todas as fases cirúrgicas, pré, intraou pós-operatório, como já foi referido anteriormente, deforma a prevenir a reducão do outflow arterial.
Uma das formas de prevencão passa pela execucão doangiograma final, nomeadamente sem o fio guia e semas guias rígidas dentro do paciente9, como é referido natabela 2, com o objetivo de prevenir, diagnosticar e trataras situacões acima descritas que possam levar à reducão dooutflow arterial.
O stenting primário aquando do procedimento índice éoutra forma de prevencão. Sivamurthy et al.11 apresentam,aos 36 meses, patência de ramo de 100% em pacientes queforam submetidos a stenting primário com base na presencade kinking ou compressão externa do ramo da endoprótese,
tortuosidade dos vasos ilíacos e/ou zona de ancoragem naAIE, valor bem diferente dos 94% aos 36 meses em pacientesque não foram submetidos a stenting primário. Posto isto,não só a sua não realizacão está associada à oclusão de ramo,mas também o timing da decisão7, devendo esta estratégiaser decidida idealmente no pré-operatório. A importância dedados mais objetivos sobre a anatomia do paciente, atravésde TC ou angiografia como auxílio para a decisão de stentingprimário, pode ter um impacto significativo na reducão deoclusões de ramo.
Fator de risco incontornável é o tipo de endoprótese uti-lizado, tendo sido descrito em diversos estudos (n = 6). Asendopróteses de 1.a geracão apresentam um OR de 2,876
em relacão às endopróteses atuais. Este resultado está emconvergência com outros estudos apresentados17,21. As endo-próteses atuais, como a Zenith® ou Excluder®, parecemapresentar resultados muito semelhantes. No entanto, em3 estudos verifica-se para a Excluder® um risco menorpara oclusão de ramo, comparativamente às restantesendopróteses17,20,21. Esta afirmacão é efetivamente compro-vada por Van Marrewijk et al.17, apresentando o menor HRajustado (0,18) do estudo.
A configuracão da endoprótese, AUI/ABI, apresenta resul-tados variáveis6,8,9. Por norma, a configuracão AUI é indicadapara pacientes com anatomia da bifurcacão da aorta menosfavorável ou com doenca arterial severa de uma das arté-rias ilíacas6. Ao olhar para as indicacões, constata-se queos pacientes que são submetidos a EVAR utilizando umaendoprótese AUI apresentam, à partida, fatores de riscoassociados à oclusão de ramo. Torna-se, portanto, um viésimportante, tal como nos refere Jean-Baptiste et al.8, aoafirmarem que a configuracão AUI representa um desafiocirúrgico maior. Para além disso, a configuracão AUI podeter um impacto na hemodinâmica, diminuindo a veloci-dade do fluxo e, consequentemente, o outflow arterial. Estareducão, como já se verificou neste estudo, associa-se àoclusão de ramo.
A utilizacão da AIE como zona de ancoragem é o fator derisco que mais vezes aparece associado à oclusão de ramo(n = 8), todavia os resultados não são consistentes. No estudoconduzido por Taudorf4 verifica-se que, após uma análisemultivariada, a zona de ancoragem na AIE não é um fatorde risco independente para oclusão de ramo. Esta decisãocirúrgica está associada, portanto, a outros fatores de riscocomo tortuosidade e diâmetro mais pequeno da AIE2,4,7, apredisposicão ao kinking7, fatores que podem diminuir ooutflow arterial9.
Tendo sido já abordada a importância do stenting primá-rio e da forma como é tomada a decisão de o realizar, autilizacão da AIE como zona de ancoragem pode beneficiarda utilizacão do stenting primário, tornando desta forma atransicão entre o ramo da endoprótese e a artéria mais suavee contrariando a predisposicão ao kinking7.
O tipo de hospital foi igualmente estudado e associadocomo fator de risco para oclusão de ramo nos primeiros30 dias. Embora os autores9 não discutam esta associacão,esta pode prender-se com os meios complementares de diag-nóstico disponíveis em cada instituicão, bem como o tipo deendoprótese utilizada ou a experiência da equipa cirúrgica.Os motivos ganham maior peso quando se constata que estaassociacão se verifica nos primeiros 30 dias, apontando parafatores de risco relacionados com a técnica cirúrgica.
152 A.J. Vinha, S. Sampaio
Conclusão
A oclusão de ramo é uma complicacão importante do EVAR,de etiologia multifatorial.
Os fatores de risco demográficos/comorbilidades pare-cem associados de maneira menos evidente ao outcomeoclusão de ramo, comparativamente aos fatores de riscorelacionados com a anatomia arterial e com a técnica cirúr-gica.
Na realizacão do EVAR, as endopróteses atuais parecemter uma melhor performance, comparativamente às endo-próteses de primeira geracão. Nos doentes que apresentemuma anatomia arterial mais desfavorável, representandodesta forma um maior desafio cirúrgico, há alguma evidênciaque pode fazer da Excluder® uma boa opcão.
A utilizacão da AIE como zona de ancoragem e aconfiguracão AUI devem ser evitadas por apresentarem ummaior risco de oclusão de ramo. Não sendo possível, oestudo e acompanhamento dos pacientes no pré, intra epós-operatório deve ser feito de forma mais exigente.
O stenting primário como complemento ao EVAR parecereduzir a incidência de oclusão de ramo, mantendo a patên-cia a longo prazo. A decisão do stenting deve ser tomada nopré-operatório através de TC ou angiografia.
Em suma, a oclusão de ramo da endoprótese resulta deuma conjugacão de fatores de risco. A enumeracão destesfatores e a adocão de uma estratégia integradora para asua correcão levará a uma minimizacão das consequênciasdevastadoras desta complicacão.
Responsabilidades éticas
Protecão de pessoas e animais. Os autores declaram quepara esta investigacão não se realizaram experiências emseres humanos e/ou animais.
Confidencialidade dos dados. Os autores declaram que nãoaparecem dados de pacientes neste artigo.
Direito à privacidade e consentimento escrito. Os auto-res declaram que não aparecem dados de pacientes nesteartigo.
Bibliografia
1. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, et al. Management of abdominalaortic aneurysms clinical practice guidelines of the Europeansociety for vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41Suppl 1:S1---58.
2. Ishibashi H, Ishiguchi T, Ohta T, et al. Late events and mid--term results after endovascular aneurysm repair. Surg Today.2014;44(1):50---4.
3. Maldonado TS, Rockman CB, Riles E, et al. Ischemiccomplications after endovascular abdominal aortic aneurysmrepair. Vasc Surg. 2004;40(4):703---9, discussion 9-10.
4. Taudorf M, Jensen LP, Vogt KC, et al. Endograft limb occlusionin EVAR: Iliac tortuosity quantified by three different indiceson the basis of preoperative CTA. Eur J Vasc Endovasc Surg.2014;48(5):527---33.
5. Urlings TA, de Vries AC, de Mol van Otterloo JC, et al. Throm-boembolic complications after zenith low profile endovasculargraft for infrarenal abdominal aneurysms. Cardiovasc InterventRadiol. 2014.
6. Cochennec F, Becquemin JP, Desgranges P, et al. Limb graftocclusion following EVAR: Clinical pattern, outcomes and pre-dictive factors of occurrence. Eur J Vasc Endovasc Surg.2007;34(1):59---65.
7. Oshin OA, Fisher RK, Williams LA, et al. Adjunctive iliac stentsreduce the risk of stent-graft limb occlusion following endovas-cular aneurysm repair with the zenith stent-graft. J EndovascTher. 2010.
8. Jean-Baptiste E, Batt M, Azzaoui R, et al. A comparison of themid-term results following the use of bifurcated and aorto-uni--iliac devices in the treatment of abdominal aortic aneurysms.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;38(3):298---304.
9. Van Zeggeren L, Bastos Goncalves F, van Herwaarden JA, et al.Incidence and treatment results of Endurant endograft occlu-sion. J Vasc Surg. 2013;57(5):1246---54, discussion 54.
10. Conway AM, Modarai B, Taylor PR, et al. Stent-graft limb deploy-ment in the external iliac artery increases the risk of limbocclusion following endovascular AAA repair. J Endovasc Ther.2012.
11. Sivamurthy N, Schneider DB, Reilly LM, et al. Adjunctive primarystenting of Zenith endograft limbs during endovascular abdomi-nal aortic aneurysm repair: Implications for limb patency. J VascSurg. 2006;43(4):662---70.
12. Bastos Goncalves F, Jairam A, Voute MT, et al. Clinical outcomeand morphologic analysis after endovascular aneurysm repairusing the Excluder endograft. J Vasc Surg. 2012;56(4):920---8.
13. England A, Butterfield JS, McCollum CN, et al. Endovascular aor-tic aneurysm repair with the talent stent-graft: Outcomes inpatients with large iliac arteries. Cardiovasc Intervent Radiol.2008;31(4):723---7.
14. Hyhlik-Durr A, Weber TF, Kotelis D, et al. The Endurant StentGraft System: 15-month follow-up report in patients with chal-lenging abdominal aortic anatomies. Langenbecks Arch Surg.2011;396(6):801---10.
15. Matsumoto T, Tanaka S, Okadome J, et al. Midterm outcomesof endovascular repair for abdominal aortic aneurysms with theon-label use compared with the off-label use of an endoprosthe-sis. Surg Today. 2014.
16. Abbruzzese TA, Kwolek CJ, Brewster DC, et al. Outco-mes following endovascular abdominal aortic aneurysm repair(EVAR): An anatomic and device-specific analysis. J Vasc Surg.2008;48(1):19---28.
17. Van Marrewijk CJ, Leurs LJ, Vallabhaneni SR, et al. Risk--adjusted outcome analysis of endovascular abdominal aorticaneurysm repair in a large population: How do stent-grafts com-pare? J Endovasc Ther. 2005.
18. Maleux G, Claes H, van Holsbeeck A, et al. Ten years of experi-ence with the GORE EXCLUDER(R) stent-graft for the treatmentof aortic and iliac aneurysms: Outcomes from a single centerstudy. Cardiovasc Intervent Radiol V 35. 2012;(3):498---507.
19. Ronsivalle S, Faresin F, Franz F, et al. A new management forlimb graft occlusion after endovascular aneurysm repair addinga vollmar ring stripper: The unclogging technique. Ann VascSurg. 2013;27(8):1216---22.
20. Maleux G, Koolen M, Heye S, et al. Limb occlusion after endo-vascular repair of abdominal aortic aneurysms with supportedendografts. J Vasc Interv Radiol. 2008;19(10):1409---12.
21. Erzurum VZ, Sampram ES, Sarac TP, et al. Initial managementand outcome of aortic endograft limb occlusion. J Vasc Surg.2004;40(3):419---23.