D a n i e l a T a r t a r o t t i C o n t e10Angina

Definioankhon: estrangular (grego)pectus: peito (latim)EpidemiologiaMulheres: 0.73% to 14.4% (6.7%)Homens: 0.76% to 15.1% (5.7 %)

Angina Tpica- Angina Estvel- Angina Instvel- Angina Atpica: prinzmetel- Isquemia silenciosa

Classificao da angina:

Angina est ligada ao desequilbrio oferta/demanda.

Tratamento farmacolgico da angina

NitratosModulador Metablico Trimetazidina bloqueadoresAntagonistas dos canais de clcioInibidor dos canais de sdio - RanolazinaAtivador dos canais de K+ - Nicorandi

O nitrato gera o NO direto.

O nitrato dilata coronria, porm no isso que alivia a angina. Uma poeirinha de nitrato dilata veia intensamente (proporo 3x1). Se aumentar dose do tridil dilata-se artria e aps arterola. isso que alivia a angina, a venodilatao, que vai diminuir pr carga, que vai diminuir PDF = corao gastando menos O2, devido menor estiramento. Com o raio da camara do VE menor tambm melhora a perfuso na subendocrdica, melhora a perfuso onde mais problemtica. O que faz para o raio da camara do VE ficar reduzido? Fazendo o corao bater murcho, bater com menos sangue, com menos PDF o raio vai ser menor.

Alm da dilatao da coronria, num paciente que j tem circulao colateral, vai fazer o que? Vai favorecer a circulao colateral, tirando sangue da parte boa e manda pra parte isqumica = efeito Robin Wood.

Efeitos Farmacolgicos:- Preveno e reverso do espasmo coronrio na angina;- Relaxamento da musculatura lisa do esfago e trato biliar: usado em paciente com espasmo no esfago e com clica biliar.- Atividade antiplaquetria e antitrombtica;- Melhora de funo endotelial ????

Pode dar nitrato para paciente com angina de prinzmetel? Pode, e beta-bloqueador? No.

(no precisa saber por enquanto)

Indicaes Clnicas:- Angina estvel;- Angina instvel;- Angina vasoespstica;- IAM- geralmente associado a isquemia recorrente e a disfuno ventricular esquerda.

Efeitos Colaterais:- Cefalia;- Hipotenso postural;- Tontura;- Palpitaes;- Acentuao ou precipitao de edema perifrico- Dermatite alrgica;- Metahemoglobinemia.

Tolerncia:- Foi descrito pela primeira vez por Brunton em 1867 Quando o remdio usado por um longo perodo, a dose necessria tem que ser aumentada antes do efeito ser produzido." Hipteses:- depleo dos grupamentos SH- teciduais;- reduo da biotransformao dos nitratos;- ativao do sistema renina-angiotensina (reduz o efeito);- aumento da produo de radicais livres;- diminuio da disponibilidade de L-arginina e BH4.- Administrao intermitente (intervalo noturno) = para evitar a tolerncia faz-se o intervalo noturno.

Interao Medicamentosa: Nitratos e Sildenafil (Viagra)

Quando for fazer tridil no paciente que enfartou, a primeira coisa que tem que perguntar ao paciente se ele usou Viagra. No se pode de forma alguma dar nitrato com sildenafil. O Viagra inibidor da PDE V (fosfodiesterase V) que quebra GMPc e expressa no corpo cavernoso do penis, no msculo liso do vaso. Se h inibio da PDE V o homem no precisa ficar mandando direto NO para manter a ereo, porque o GMPc formado vai ter uma meia vida maior.

Se for dado nitrato ao paciente que est em uso de Viagra, vai gerar muito GMPc, levando a uma vaso-dilatao exacerbada = choque. NO curiosamente reduz a hipertrofia do corao e do vaso.

Bloqueadores de canal de clcio na angina

Beta-bloqueadores na angina:

Nicorandil tem mecanismo de ao igual a hidralazina e midoxinil, portanto um dilatador arteriolar. Pode facilmente ser administrado um dilatador arteriolar para quem tem angina? No, pois ele reduz ps carga, diminui presso na aorta, reduz presso coronariana, ocorre taquicardia reflexa. Porm o Nicorandil ao mesmo tempo que ativa canal de potssio, reduzindo ps carga, ele libera NO, reduzindo pr carga. A vantagem do nicorandil que ele no parece ser tolerante. usado em ambulatrio, no em emergncia, e no teria a desvantagem da tolerncia. Na coronria, reduz Efeitos Farmacolgicos do Nicorandil:- Vasodilatao coronria e perifrica (arterial e venosa)- Aumenta capacitncia venosa (reduz PDF, melhora a perfuso), reduz o volume ventricular e o consumo de O2;- Reduz a resistncia vascular perifrica e a presso arterial mdia, e leva a um aumento discreto da freqncia cardaca.

2,5 meses j se v a diferena, paciente em uso de nicorandil tem menos angina, menos IAM, menos mortalidade e hospitalizao.

Farmacocintica:- Rapidamente absorvido por via oral;- Biodisponibilidade: > 75%;- Ligao albumina: 19%;- Incio da ao: 30 minutos;- T: 8 horas;- Eliminao renal.

Efeitos Colaterais:- Cefalia;- Hipotenso postural;- Tontura;- Nusea- Estomatite.Obs: No ocorre tolerncia hemodinmica = no precisa fazer intervalo noturno, pode ser administrado 24h por dia

Obs: Para proteger o corao de isquemia seja na angina ou no IAM, tem que se reduzir a pr-carga, pois assim reduz PDF, reduz starling, reduz o dbito cardaco, reduz o consumo de O2. Alm disso, ao mesmo tempo, reduz o raio (pois o corao vai estar menos cheio, raio vai estar menor), com isso a tenso na parede menor = menos tenso parietal = melhora a perfuso na coronria subendocrdica. P R O V A. Importante saber que a hidralazina s meche com ps carga por isso ela precipita angina.

O msculo cardaco precisa de ATP para contrair. O ATP vem de Acetil-coa que entra no ciclo de Krebs virando NaDH, depois vai para a cadeia respiratria para gerar ATP. A Acetil-Coa vem da glicose (piruvato) e do ciclo de Lynen, do cido graxo. Crebro s usa glicose, corao e msculo queimam glicose se tiver ou se no tiver queima cido graxo livre. Acido graxo livre vira acil-CoA que pela ao da beta-oxidao vira Acetil-Coa.Trimetazidina: inibe a reao Acil-Coa Acetil-Coa, impedindo que o corao queime cido graxo. Esse corao vai estar com menos combustvel, vai gastar menos O2. A dor anginosa por falta de O2 = corao vai estar gastar mais O2 do que est recebendo. Fazendo o corao gastar menos O2 = alivio dor anginosa. Esse paciente no vai queimar gordura, vai bater menos, mas vai gastar menos O2 (diminui o consumo de O2), tendo menos angina. Vai faltar energia pro paciente, mas para o idoso com angina que precisa que o corao gaste menos, ideal.Obs: menos acetil-Coa para o corao = corao trabalha menos.Livro: Trimetazidina: agente antiangionoso metablico que desviam o metabolismo do miocrdio da oxidao de cidos graxos livres para o metabolismo da glicose resultando em diminuio do consumo de O2 pelo miocrdio.

Trimetazidina

Indicao:- Angina estvel: no se faz em angina instvel e IAM porque pode lesar o corao, fazendo insuficincia cardaca. - associada a teraputica convencional: beta-bloqueador, aspirina, nitrato ou bloqueador de canal de clcio.

Efeitos colaterais:- Astenia: porque no s msculo cardaco que trabalha com cido graxo, msculo esqueltico tambm trabalha.- Nusea;- Tontura;- Constipao: msculo liso intestinal vai trabalhar menos- Parkinsonismo

Quando aumenta a demanda de O2 e diminui a oferta de O2 ocorre isquemia, paciente infarta = necrose. Quando a regio fica isqumica falta ATP, no funciona bomba de sdio e potssio, o que ativa uma corrente de sdio e clcio que entram na clula. Quando sdio entra ele carrega consigo gua para dentro da clula, alm disso o sdio ativa as enzismas caspases que fazem a apoptose, programam a morte da clula. Como prevenir a isquemia? Reduzir o consumo de O2 e aumentar a oferta = beta bloqueador, nitrato, ACC, niporandil (no funciona em pacientes com infarto). Pode tambm ser bloqueada a corrente de sdio (corrente tardia de sdio), que o que faz a ranolazina. Ela no impede a isquemia, ela protege o paciente da isquemia. Se o paciente enfartar o prejuzo, o estrago vai ser menor.

Aumento da produo de NO atravs da suplementao de L-arginina. Mais NO, mais vaso-dilatao, menor pr carga. Resultados = controversos.

Esquematize as diferenas entre a produo de xido ntrico endgena e pelos nitratos orgnicos.2) Paciente de 59 anos, masculino, hipertenso, h 25 anos sofreu infarto do miocrdio evoluindo sem intercorrncias. Atualmente tem episdios de dor anginosa desencadeada aos mdios esforos que melhoram com uso de nitrato sublingual. Vem fazendo uso oral de monocordil 20 mg 2xdia, atenolol 50 mg e AAS 100 mg;- Descreva os efeitos da associao dos nitratos e beta-bloqueadores na demanda e na oferta de O2 na angina estvel.- Determine os mecanismos envolvidos na tolerncia dos nitratos e como possvel evit-la.- Explique a interao dos nitratos com os inibidores da fosfodiesterases, efeitos adversos e conduta.3) Diferencie os efeitos anti-isqumicos do verapamil, diltiazem e amlodipina