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ANEXOS E
MODELOS
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Anexo I
(TIMBRE DA ENTIDADE)
1. DADOS CADASTRAIS
rgo/Entidade Proponente
01 CNPJ 02
Endereo 03 TEL: 04
Cidade: 05 CEP: 06
Conta Corrente
07 Banco 08 Agncia 09 Praa Pagamento 10
Nome do Responsvel: 11 CPF: 12
CI/rgo Exp. 13 Cargo 14 Funo 15 Matrcula 16
Endereo 17
2. OUTROS PARTCIPES
Nome do Responsvel: 18 CPF: 19
Endereo: 20 CEP: 21
3. DESCRIO DO PROJETO
Ttulo do Projeto: 22
Perodo de Execuo
Incio 23 Trmino 24
Identificao do Objeto: 25
Justificativa da Proposio: 26
PLANO DE TRABALHO
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(TIMBRE DA ENTIDADE)
4. CRONOGRAMA DE EXECUO (Meta, Etapa ou Fase)
Meta Etapa/ Fase
Especificao Indicador Fsico Durao
Unidade Quantidade Incio Trmino
27 28 29 30 31 32 33
5. Plano de Aplicao (R$ 1,00)
Natureza da Despesa Total Concedente Proponente
Cdigo Especificao
34 35 36 37 38
TOTAL
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(TIMBRE DA ENTIDADE)
6. CRONOGRAMA DE DESEMBOLSO
Concedente
Meta Ago/11 Set/11 Out/11 Nov/11 Dez/11
39 40 41 42 43 44
Proponente (Contrapartida)
Meta Ago/11 Set/11 Out/11 Nov/11 Dez/11
45 46 47 48 49 50
7. DECLARAO
Na qualidade de representante legal do proponente, declaro para fins de prova junto Prefeitura Municipal de Cariacica-PMC, para os efeitos e sob as penas da Lei, que inexiste qualquer dbito em mora ou situao de inadimplncia com o Tesouro Municipal ou qualquer rgo ou entidade da Administrao Pblica Municipal, que impea a transferncia de recursos oriundos de dotaes consignadas nos oramentos do Municpio de Cariacica, na forma deste Plano de Trabalho. Pede deferimento, 51 Cariacica/ES, de de ________________________________
Representante Legal (Funo)
8. APROVAO PELA CONCEDENTE
Aprovado 52
Local e data Concedente (Carimbo/Assinatura)
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Forma de Preenchimento Plano de Trabalho
Campo 01 Indicar o nome da Entidade, conforme o registrado no Cadastro Nacional de Pessoa
Jurdica do Ministrio da Fazenda(CNPJ);
Campo 02 Indicar o nmero de inscrio da Entidade no Cadastro Nacional de Pessoa Jurdica do
Ministrio da Fazenda(CNPJ);
Campos de 03. 05 e 06 Indicar o endereo completo da Entidade;
Campo 04 Indicar telefone da entidade;
Campos de 07 a 10 Indicar dados bancrios: nmero de conta corrente, banco, n da agncia
bancria, praa de pagamento da conta aberta para movimentar os recursos;
Campos de 11 a 17 Indicar o nome completo do dirigente da Entidade ou do seu representante legal,
o CPF, cargo e funo, nmero da carteira de identidade, rgo expedidor, matrcula, endereo;
Campos 18 a 21 Dados de outros partcipes, quando houver;
Campo 22 Indicar o ttulo do projeto/evento a ser financiado;
Campo 23 e 24 Indicar ms e ano de incio e de trmino previsto para execuo do projeto/evento;
Campo 25 Indicar a identificao do objeto a que se destina o convnio;
Campo 26 Apresentar claramente os objetos e os benefcios pretendidos com o projeto/proposio,
inclusive, quando for o caso, prestar informaes pertinentes execuo de obras civis e de
engenharia;
Campo 27 Indicar o nmero de ordem dos elementos, metas a serem atingidas, que compem o
objeto;
Campo 28 Indicar sequencialmente cada uma das etapas ou fases em que se pode dividir a
execuo de uma meta;
Campo 29. Relacionar os elementos caractersticos da meta, etapa ou fase. Por exemplo: Meta: 1
Construo de quadra poliesportiva. Etapa/Fases: 1.1 Pavimentao; 1.2 Alambrados; etc.;
Campo 30 Indicar unidade de medida que melhor caracterize o produto de cada meta, etapa ou fase;
Campo 31 Indicar a quantidade prevista para cada unidade de medida;
Campo 32 e 33 Indicar data prevista para incio e trmino de execuo da meta, etapa ou fase;
Campo 34 Indicar o cdigo (natureza de despesa) das despesas previstas; ou seja: 3.3.90.30
(material de consumo), 4.4.90.52 (despesas de capital/investimentos), 3.3.90.36 (servios de terceiros),
etc...
Campo 35 Indicar o detalhamento das despesas previstas de acordo com naturezas de despesas
apresentadas;
Campo 36 Indicar o total dos valores do convnio, obtido atravs da soma das partes;
Campo 37 Indicar o valor a ser repassado pela Concedente (Pref. Municipal);
Campo 38 Indicar o valor a ser repassado pelo Proponente (Entidade/Organizao);
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Campo 39 Indicar o nmero de ordem dos elementos, metas a serem atingidas, que compem o
objeto correspondente ao valor a ser desembolsado pela Concedente (Pref. Municipal);
Campos 40 a 44 Indicar para cada fase o valor a ser da(s) despesa(s) corrente(s) a ser (em)
custeada(s) com recursos da Concedente;
Campo 45 Indicar o nmero de ordem dos elementos, metas a serem atingidas, que compem o
objeto correspondente ao valor a ser desembolsado pela Proponente;
Campos 46 a 50 - Indicar para cada fase o valor a ser desembolsado referente a(s) despesa(s) a
ser(em) custeada(s) com recursos da Proponente, quando houver;
Campo 51 Declarao de veracidade de informaes fornecidas pela Convenente (Entidade), a qual
dever ser datada e assinada pelo seu representante legal;
Campo 52 Aprovao do Plano de Trabalho pela Concedente, a qual dever ser datada e assinada
pelo ordenador de despesa;
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(TIMBRE DA ENTIDADE)
PLANILHA DE APLICAO DE RECURSOS - 01
Material de Consumo
Especificao Qtde. Valor Unitrio Valor Total
TOTAL
Observao: 1- Nesta Planilha, podem ser programadas despesas nas seguintes naturezas: Gneros Alimentcios, Material de Higiene e Limpeza, Material de Expediente, Suprimentos de Informtica, Roupa de Cama, Mesa e Banho, Uniformes para o Pblico Beneficirio do Projeto, Material Esportivo, Material Didtico Pedaggico para Oficinas Scio Educativas, Material para Manuteno Predial, Peas de Reposio de Mquinas e Equipamentos e Gs de cozinha. 2- Podem ser programadas despesas nas seguintes naturezas: lubrificantes e combustveis, pneus e peas para manuteno de veculo, desde que este seja de propriedade da entidade. Neste caso, devero ser anexadas cpias autenticadas dos documentos do mesmo. 3- Para cada Natureza de Despesa, dever ser emitida uma Planilha de Aplicao de Recursos, qual dever ser anexada, comprovao necessria, de preos de mercado referente pesquisa de preos.
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(TIMBRE DA ENTIDADE)
PLANILHA DE APLICAO DE RECURSOS - 02
Material Permanente
Especificao Qtde. Valor Unitrio Valor Total
TOTAL
Observao: Anexar, comprovao necessria, de preos no mercado.
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(TIMBRE DA ENTIDADE)
PLANILHA DE APLICAO DE RECURSOS 03
Servios de Terceiros Pessoa Fsica e Pessoa Jurdica
Descrio do Servio
Periodicidade
Quantidade
Valor Unitrio
Valor Total
Total
Observaes: 1- Nesta Planilha podem ser programadas as despesas com energia eltrica, gua e esgoto, telefone,
servios de mo de obra para manuteno predial e manuteno de mquinas e equipamentos, Vale Transporte para o pblico Beneficirio do Projeto;
2- Nesta Planilha, tambm, podem ser programadas despesas com manuteno de veculos, desde que o veculo seja de propriedade da Conveniada ou que esteja comprovadamente a servio da mesma. Neste caso, anexar cpia autenticada dos documentos do veculo.
3- Anexar, comprovao necessria, de preos de mercado referente pesquisa de preos. 4- Caso seja programada despesa com energia eltrica, gua, esgoto e telefone, anexar cpias das contas
dos 03 (trs) ltimos meses e considerar como Valor Unitrio o custo mdio dessas contas. No caso de imvel alugado e as contas no estiverem em nome da Entidade, encaminhar cpia do contrato de locao do imvel.
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(TIMBRE DA ENTIDADE)
PLANILHA DE APLICAO DE RECURSOS - 04
Servios de Terceiros (pagamento de Instrutores, Palestrantes e Oficineiros)
Atividades
Especificao dos
Servios
N de
dias
Carga Horria Diria
Hora-aula
Quant.
Valor Unit.
Valor Total
Total Geral
Observaes:
Nesta Planilha podem ser programadas despesas com pagamento de Instrutores, Palestrantes ou Oficineiros para ministrar Cursos, Palestras, Seminrios ou Oficinas para execuo do objeto do Plano de Trabalho. Anexar, comprovao necessria, de preos de mercado referente pesquisa de preos do valor da hora-aula. Preenchimento: Atividades preencher com o nome do Cursos, Palestra, Seminrio ou Oficina; Especificao dos Servios preencher com a qualificao profissional de quem poder ministrar a Atividade (Instrutor, Palestrante ou Oficineiro). N de dias preencher a quantidade de dias teis programados para realizao da Atividade; Carga Horria Diria preencher com a quantidade de horas dirias programadas para realizao da Atividade; Hora-aula Quant. preencher com o nmero de horas o profissional ser contratado; Hora-aula Valor Unit. preencher com o valor unitrio da hora-aula que ser pago ao profissional contratado; Hora-aula Valor Total preencher com o valor total a ser pago ao profissional contratado, ou seja: Valor Total = Quant. x Valor Unit. Total Geral preencher com a soma de todos os valores de cada coluna.
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Anexo II
(TIMBRE DA ENTIDADE) ANEXO A
RELATRIO DE EXECUO FSICO FINANCEIRA Executor
Convnio n Perodo de / / a / /
Meta Etapa Fase
Descrio
Fsico
Unid. No Perodo At o Perodo
Prog. Exec. Prog. Exec.
Total
Financeiro (R$)
Meta Etapa Fase
Realizado no Perodo Realizado at o Perodo Concedente Executor Outros Total Concedente Executor Outros Total
Total
Executor
Responsvel pela Execuo
Responsvel pela Elaborao
Reservado Unidade Concedente
Parecer Tcnico
Parecer Financeiro
Aprovao do Ordenador Despesa Local e data: ________________________ ___/___/___ Assinatura / Carimbo_________________________
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(TIMBRE DA ENTIDADE)
ANEXO III DEMONSTRATIVO DA EXECUO RECEITA E DESPESA
Perodo de ____ / ____ / _____ a ____ / ____ / ____
Executor
Convnio n
Receitas Despesas Saldo Anterior Despesas realizadas conforme relao de pagamentos:
R$
Valores recebidos Pref. Municipal de Cariacica: R$
R$
Rendimentos: R$
Outras receitas: R$
Saldo a recolher/recolhido: R$
Total R$ Total R$
Unidade Executora Carimbo e Assinatura
Responsvel pela Execuo Carimbo e Assinatura
Responsvel pela Elaborao Carimbo e Assinatura
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(TIMBRE DA ENTIDADE) ANEXO IV
RELAO DE PAGAMENTOS Perodo de ____ / ____ / _____ a ____ / ____ / ____
Recursos
1-concedente 2-executor 3-outros
UNIDADE EXECUTORA Convnio N
Recurso Item Credor CPF/CNPJ Nmero do cheque / Transf. Eletrnica
Data N Ttulo de Crdito Data Valor R$
TOTAL R$
Unidade Executora Carimbo e Assinatura
Responsvel pela Execuo Carimbo e Assinatura
Responsvel pela Elaborao Carimbo e Assinatura
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(TIMBRE DA ENTIDADE) ANEXO V
RELAO DE BENS (adquiridos, produzidos ou construdos com recursos do convnio)
Perodo de ____ / ____ / _____ a ____ / ____ / ____
UNIDADE EXECUTORA CONVNIO N
Documento n Data Especificao Quantidade Valor Unitrio Total
Unidade Executora Carimbo e Assinatura
Responsvel pela Execuo Carimbo e Assinatura
Responsvel pela Elaborao Carimbo e Assinatura
(TIMBRE DA ENTIDADE)
ANEXO VI RELAO LOCALIZAO DE BENS (adquiridos, produzidos ou construdos com recursos do convnio)
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UNIDADE EXECUTORA CONVNIO N
N Registro Quantidade Especificao do Bem Localizao Fsica
Unidade Executora Carimbo e Assinatura
Responsvel pela Execuo Carimbo e Assinatura
Responsvel pela Elaborao Carimbo e Assinatura
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(TIMBRE DA ENTIDADE) ANEXO VII
CONCILIAO BANCRIA
M O V I M E N T A O B A N C R I A
Discriminao Valor R$ S A L D O
(+) Saldo constante do extrato bancrio........................................................... (-) Cheques emitidos e no processados no Extrato Bancrio ......................... Data Ch/OB Nr do Cheque/OB Nome do Credor ( - ) Valores creditados a identificar: ( + ) Valores debitados a identificar:
S A L D O D I S P O N I V E L R$
Unidade Executora Carimbo e Assinatura
Responsvel pela Execuo Carimbo e Assinatura
Responsvel pela Elaborao Carimbo e Assinatura
UNIDADE EXECUTORA
CONVNIO N
P R E S T A O D E C O N T A S
Parcial Final
Perodo de ____ / ____ / _____ a ____ / ____ / _____
D A D O S B A N C R I O S
Banco Agncia Conta Corrente n
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(TIMBRE DA ENTIDADE) ANEXO VIII
DECLARAO DE GUARDA E CONSERVAO DOS DOCUMENTOS CONTBEIS
UNIDADE EXECUTORA
CONVNIO N
Declarao
Declaramos para os devidos fins de direito que os Documentos Contbeis referentes Prestao de Contas do Termo de
Convnio ________________ cujo objeto ____________________________________________, encontram-se
guardados, arquivados em boa ordem e conservao, identificados e disposio da Prefeitura Municipal de Cariacica e
outros rgos de fiscalizao e controle.
Unidade Executora
_____________________________( ), ______/______/______
_________________________________
Responsvel (Execuo)
_____________________________( ), ______/______/______
_________________________________
Tcnico/Contador Responsvel pela Guarda e Conservao dos Documentos Contbeis
_____________________________( ), ______/______/______
____________________________
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(TIMBRE DA ENTIDADE) ANEXO IX
MODELO DE TERMO DE ACEITAO DEFINITIVA DE OBRAS E SERVIOS
Termo de Aceitao Definitiva de Obras e Servios
RGO/ENTIDADE CONVENENTE:
....................................................................................................................................................
Tendo em vista o que determina a clusula n ...................... do Convnio n
.........................../200X,
celebrado com a Prefeitura Municipal de Cariacica, por intermdio da Secretaria Municipal de
........................................................................................................................................................
(nome do rgo)
declara aceitar em carter definitivo a (o) obra/servio executado, referente a
.......................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
(discriminar a obra)
estando tudo dentro das especificaes exigidas e de acordo com o Plano de Trabalho e Projeto
Bsico, de acordo com clusulas contratuais pactuadas entre contratante e contratada.
...................................................,............... de ......................de..............
___________________________________________________
Assinatura
(Nome do Secretrio de Obras ou do responsvel pelo rgo ou entidade Convenente)