ANEXOS E

MODELOS

Anexo I

(TIMBRE DA ENTIDADE)

1. DADOS CADASTRAIS

rgo/Entidade Proponente

01 CNPJ 02

Endereo 03 TEL: 04

Cidade: 05 CEP: 06

Conta Corrente

07 Banco 08 Agncia 09 Praa Pagamento 10

Nome do Responsvel: 11 CPF: 12

CI/rgo Exp. 13 Cargo 14 Funo 15 Matrcula 16

Endereo 17

2. OUTROS PARTCIPES

Nome do Responsvel: 18 CPF: 19

Endereo: 20 CEP: 21

3. DESCRIO DO PROJETO

Ttulo do Projeto: 22

Perodo de Execuo

Incio 23 Trmino 24

Identificao do Objeto: 25

Justificativa da Proposio: 26

PLANO DE TRABALHO

(TIMBRE DA ENTIDADE)

4. CRONOGRAMA DE EXECUO (Meta, Etapa ou Fase)

Meta Etapa/ Fase

Especificao Indicador Fsico Durao

Unidade Quantidade Incio Trmino

27 28 29 30 31 32 33

5. Plano de Aplicao (R$ 1,00)

Natureza da Despesa Total Concedente Proponente

Cdigo Especificao

34 35 36 37 38

TOTAL

(TIMBRE DA ENTIDADE)

6. CRONOGRAMA DE DESEMBOLSO

Concedente

Meta Ago/11 Set/11 Out/11 Nov/11 Dez/11

39 40 41 42 43 44

Proponente (Contrapartida)

Meta Ago/11 Set/11 Out/11 Nov/11 Dez/11

45 46 47 48 49 50

7. DECLARAO

Na qualidade de representante legal do proponente, declaro para fins de prova junto Prefeitura Municipal de Cariacica-PMC, para os efeitos e sob as penas da Lei, que inexiste qualquer dbito em mora ou situao de inadimplncia com o Tesouro Municipal ou qualquer rgo ou entidade da Administrao Pblica Municipal, que impea a transferncia de recursos oriundos de dotaes consignadas nos oramentos do Municpio de Cariacica, na forma deste Plano de Trabalho. Pede deferimento, 51 Cariacica/ES, de de ________________________________

Representante Legal (Funo)

8. APROVAO PELA CONCEDENTE

Aprovado 52

Local e data Concedente (Carimbo/Assinatura)

Forma de Preenchimento Plano de Trabalho

Campo 01 Indicar o nome da Entidade, conforme o registrado no Cadastro Nacional de Pessoa

Jurdica do Ministrio da Fazenda(CNPJ);

Campo 02 Indicar o nmero de inscrio da Entidade no Cadastro Nacional de Pessoa Jurdica do

Ministrio da Fazenda(CNPJ);

Campos de 03. 05 e 06 Indicar o endereo completo da Entidade;

Campo 04 Indicar telefone da entidade;

Campos de 07 a 10 Indicar dados bancrios: nmero de conta corrente, banco, n da agncia

bancria, praa de pagamento da conta aberta para movimentar os recursos;

Campos de 11 a 17 Indicar o nome completo do dirigente da Entidade ou do seu representante legal,

o CPF, cargo e funo, nmero da carteira de identidade, rgo expedidor, matrcula, endereo;

Campos 18 a 21 Dados de outros partcipes, quando houver;

Campo 22 Indicar o ttulo do projeto/evento a ser financiado;

Campo 23 e 24 Indicar ms e ano de incio e de trmino previsto para execuo do projeto/evento;

Campo 25 Indicar a identificao do objeto a que se destina o convnio;

Campo 26 Apresentar claramente os objetos e os benefcios pretendidos com o projeto/proposio,

inclusive, quando for o caso, prestar informaes pertinentes execuo de obras civis e de

engenharia;

Campo 27 Indicar o nmero de ordem dos elementos, metas a serem atingidas, que compem o

objeto;

Campo 28 Indicar sequencialmente cada uma das etapas ou fases em que se pode dividir a

execuo de uma meta;

Campo 29. Relacionar os elementos caractersticos da meta, etapa ou fase. Por exemplo: Meta: 1

Construo de quadra poliesportiva. Etapa/Fases: 1.1 Pavimentao; 1.2 Alambrados; etc.;

Campo 30 Indicar unidade de medida que melhor caracterize o produto de cada meta, etapa ou fase;

Campo 31 Indicar a quantidade prevista para cada unidade de medida;

Campo 32 e 33 Indicar data prevista para incio e trmino de execuo da meta, etapa ou fase;

Campo 34 Indicar o cdigo (natureza de despesa) das despesas previstas; ou seja: 3.3.90.30

(material de consumo), 4.4.90.52 (despesas de capital/investimentos), 3.3.90.36 (servios de terceiros),

etc...

Campo 35 Indicar o detalhamento das despesas previstas de acordo com naturezas de despesas

apresentadas;

Campo 36 Indicar o total dos valores do convnio, obtido atravs da soma das partes;

Campo 37 Indicar o valor a ser repassado pela Concedente (Pref. Municipal);

Campo 38 Indicar o valor a ser repassado pelo Proponente (Entidade/Organizao);

Campo 39 Indicar o nmero de ordem dos elementos, metas a serem atingidas, que compem o

objeto correspondente ao valor a ser desembolsado pela Concedente (Pref. Municipal);

Campos 40 a 44 Indicar para cada fase o valor a ser da(s) despesa(s) corrente(s) a ser (em)

custeada(s) com recursos da Concedente;

Campo 45 Indicar o nmero de ordem dos elementos, metas a serem atingidas, que compem o

objeto correspondente ao valor a ser desembolsado pela Proponente;

Campos 46 a 50 - Indicar para cada fase o valor a ser desembolsado referente a(s) despesa(s) a

ser(em) custeada(s) com recursos da Proponente, quando houver;

Campo 51 Declarao de veracidade de informaes fornecidas pela Convenente (Entidade), a qual

dever ser datada e assinada pelo seu representante legal;

Campo 52 Aprovao do Plano de Trabalho pela Concedente, a qual dever ser datada e assinada

pelo ordenador de despesa;

(TIMBRE DA ENTIDADE)

PLANILHA DE APLICAO DE RECURSOS - 01

Material de Consumo

Especificao Qtde. Valor Unitrio Valor Total

TOTAL

Observao: 1- Nesta Planilha, podem ser programadas despesas nas seguintes naturezas: Gneros Alimentcios, Material de Higiene e Limpeza, Material de Expediente, Suprimentos de Informtica, Roupa de Cama, Mesa e Banho, Uniformes para o Pblico Beneficirio do Projeto, Material Esportivo, Material Didtico Pedaggico para Oficinas Scio Educativas, Material para Manuteno Predial, Peas de Reposio de Mquinas e Equipamentos e Gs de cozinha. 2- Podem ser programadas despesas nas seguintes naturezas: lubrificantes e combustveis, pneus e peas para manuteno de veculo, desde que este seja de propriedade da entidade. Neste caso, devero ser anexadas cpias autenticadas dos documentos do mesmo. 3- Para cada Natureza de Despesa, dever ser emitida uma Planilha de Aplicao de Recursos, qual dever ser anexada, comprovao necessria, de preos de mercado referente pesquisa de preos.

(TIMBRE DA ENTIDADE)

PLANILHA DE APLICAO DE RECURSOS - 02

Material Permanente

Especificao Qtde. Valor Unitrio Valor Total

TOTAL

Observao: Anexar, comprovao necessria, de preos no mercado.

(TIMBRE DA ENTIDADE)

PLANILHA DE APLICAO DE RECURSOS 03

Servios de Terceiros Pessoa Fsica e Pessoa Jurdica

Descrio do Servio

Periodicidade

Quantidade

Valor Unitrio

Valor Total

Total

Observaes: 1- Nesta Planilha podem ser programadas as despesas com energia eltrica, gua e esgoto, telefone,

servios de mo de obra para manuteno predial e manuteno de mquinas e equipamentos, Vale Transporte para o pblico Beneficirio do Projeto;

2- Nesta Planilha, tambm, podem ser programadas despesas com manuteno de veculos, desde que o veculo seja de propriedade da Conveniada ou que esteja comprovadamente a servio da mesma. Neste caso, anexar cpia autenticada dos documentos do veculo.

3- Anexar, comprovao necessria, de preos de mercado referente pesquisa de preos. 4- Caso seja programada despesa com energia eltrica, gua, esgoto e telefone, anexar cpias das contas

dos 03 (trs) ltimos meses e considerar como Valor Unitrio o custo mdio dessas contas. No caso de imvel alugado e as contas no estiverem em nome da Entidade, encaminhar cpia do contrato de locao do imvel.

(TIMBRE DA ENTIDADE)

PLANILHA DE APLICAO DE RECURSOS - 04

Servios de Terceiros (pagamento de Instrutores, Palestrantes e Oficineiros)

Atividades

Especificao dos

Servios

N de

dias

Carga Horria Diria

Hora-aula

Quant.

Valor Unit.

Valor Total

Total Geral

Observaes:

Nesta Planilha podem ser programadas despesas com pagamento de Instrutores, Palestrantes ou Oficineiros para ministrar Cursos, Palestras, Seminrios ou Oficinas para execuo do objeto do Plano de Trabalho. Anexar, comprovao necessria, de preos de mercado referente pesquisa de preos do valor da hora-aula. Preenchimento: Atividades preencher com o nome do Cursos, Palestra, Seminrio ou Oficina; Especificao dos Servios preencher com a qualificao profissional de quem poder ministrar a Atividade (Instrutor, Palestrante ou Oficineiro). N de dias preencher a quantidade de dias teis programados para realizao da Atividade; Carga Horria Diria preencher com a quantidade de horas dirias programadas para realizao da Atividade; Hora-aula Quant. preencher com o nmero de horas o profissional ser contratado; Hora-aula Valor Unit. preencher com o valor unitrio da hora-aula que ser pago ao profissional contratado; Hora-aula Valor Total preencher com o valor total a ser pago ao profissional contratado, ou seja: Valor Total = Quant. x Valor Unit. Total Geral preencher com a soma de todos os valores de cada coluna.

Anexo II

(TIMBRE DA ENTIDADE) ANEXO A

RELATRIO DE EXECUO FSICO FINANCEIRA Executor

Convnio n Perodo de / / a / /

Meta Etapa Fase

Descrio

Fsico

Unid. No Perodo At o Perodo

Prog. Exec. Prog. Exec.

Total

Financeiro (R$)

Meta Etapa Fase

Realizado no Perodo Realizado at o Perodo Concedente Executor Outros Total Concedente Executor Outros Total

Total

Executor

Responsvel pela Execuo

Responsvel pela Elaborao

Reservado Unidade Concedente

Parecer Tcnico

Parecer Financeiro

Aprovao do Ordenador Despesa Local e data: ________________________ ___/___/___ Assinatura / Carimbo_________________________

(TIMBRE DA ENTIDADE)

ANEXO III DEMONSTRATIVO DA EXECUO RECEITA E DESPESA

Perodo de ____ / ____ / _____ a ____ / ____ / ____

Executor

Convnio n

Receitas Despesas Saldo Anterior Despesas realizadas conforme relao de pagamentos:

R$

Valores recebidos Pref. Municipal de Cariacica: R$

R$

Rendimentos: R$

Outras receitas: R$

Saldo a recolher/recolhido: R$

Total R$ Total R$

Unidade Executora Carimbo e Assinatura

Responsvel pela Execuo Carimbo e Assinatura

Responsvel pela Elaborao Carimbo e Assinatura

(TIMBRE DA ENTIDADE) ANEXO IV

RELAO DE PAGAMENTOS Perodo de ____ / ____ / _____ a ____ / ____ / ____

Recursos

1-concedente 2-executor 3-outros

UNIDADE EXECUTORA Convnio N

Recurso Item Credor CPF/CNPJ Nmero do cheque / Transf. Eletrnica

Data N Ttulo de Crdito Data Valor R$

TOTAL R$

Unidade Executora Carimbo e Assinatura

Responsvel pela Execuo Carimbo e Assinatura

Responsvel pela Elaborao Carimbo e Assinatura

(TIMBRE DA ENTIDADE) ANEXO V

RELAO DE BENS (adquiridos, produzidos ou construdos com recursos do convnio)

Perodo de ____ / ____ / _____ a ____ / ____ / ____

UNIDADE EXECUTORA CONVNIO N

Documento n Data Especificao Quantidade Valor Unitrio Total

Unidade Executora Carimbo e Assinatura

Responsvel pela Execuo Carimbo e Assinatura

Responsvel pela Elaborao Carimbo e Assinatura

(TIMBRE DA ENTIDADE)

ANEXO VI RELAO LOCALIZAO DE BENS (adquiridos, produzidos ou construdos com recursos do convnio)

UNIDADE EXECUTORA CONVNIO N

N Registro Quantidade Especificao do Bem Localizao Fsica

Unidade Executora Carimbo e Assinatura

Responsvel pela Execuo Carimbo e Assinatura

Responsvel pela Elaborao Carimbo e Assinatura

(TIMBRE DA ENTIDADE) ANEXO VII

CONCILIAO BANCRIA

M O V I M E N T A O B A N C R I A

Discriminao Valor R$ S A L D O

(+) Saldo constante do extrato bancrio........................................................... (-) Cheques emitidos e no processados no Extrato Bancrio ......................... Data Ch/OB Nr do Cheque/OB Nome do Credor ( - ) Valores creditados a identificar: ( + ) Valores debitados a identificar:

S A L D O D I S P O N I V E L R$

Unidade Executora Carimbo e Assinatura

Responsvel pela Execuo Carimbo e Assinatura

Responsvel pela Elaborao Carimbo e Assinatura

UNIDADE EXECUTORA

CONVNIO N

P R E S T A O D E C O N T A S

Parcial Final

Perodo de ____ / ____ / _____ a ____ / ____ / _____

D A D O S B A N C R I O S

Banco Agncia Conta Corrente n

(TIMBRE DA ENTIDADE) ANEXO VIII

DECLARAO DE GUARDA E CONSERVAO DOS DOCUMENTOS CONTBEIS

UNIDADE EXECUTORA

CONVNIO N

Declarao

Declaramos para os devidos fins de direito que os Documentos Contbeis referentes Prestao de Contas do Termo de

Convnio ________________ cujo objeto ____________________________________________, encontram-se

guardados, arquivados em boa ordem e conservao, identificados e disposio da Prefeitura Municipal de Cariacica e

outros rgos de fiscalizao e controle.

Unidade Executora

_____________________________( ), ______/______/______

_________________________________

Responsvel (Execuo)

_____________________________( ), ______/______/______

_________________________________

Tcnico/Contador Responsvel pela Guarda e Conservao dos Documentos Contbeis

_____________________________( ), ______/______/______

____________________________

(TIMBRE DA ENTIDADE) ANEXO IX

MODELO DE TERMO DE ACEITAO DEFINITIVA DE OBRAS E SERVIOS

Termo de Aceitao Definitiva de Obras e Servios

RGO/ENTIDADE CONVENENTE:

....................................................................................................................................................

Tendo em vista o que determina a clusula n ...................... do Convnio n

.........................../200X,

celebrado com a Prefeitura Municipal de Cariacica, por intermdio da Secretaria Municipal de

........................................................................................................................................................

(nome do rgo)

declara aceitar em carter definitivo a (o) obra/servio executado, referente a

.......................................

..........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

(discriminar a obra)

estando tudo dentro das especificaes exigidas e de acordo com o Plano de Trabalho e Projeto

Bsico, de acordo com clusulas contratuais pactuadas entre contratante e contratada.

...................................................,............... de ......................de..............

___________________________________________________

Assinatura

(Nome do Secretrio de Obras ou do responsvel pelo rgo ou entidade Convenente)