ANEXO I

ANEXO I

INSTRUO NORMATIVA N 77 /PRES/INSS, DE 21 DE JANEIRO DE 2015

CERTIDO DE EXERCCIO DE ATIVIDADE RURAL N _________/_______ (ANO)

I - DADOS DO SEGURADO

1 - Nome:

2 - Nome Indgena ou Apelido:

3 - Estado Civil:

4 - Nome do cnjuge:

5 - Etnia:

6 - Endereo de residncia:

7 - Municpio:

8 - UF:

9 - Pontos de referncia:

10 - Data de nascimento:

11 - Naturalidade:

12 - Nacionalidade:

13 - Filiao: Pai:Me:

14 - Identidade:

15 - rgo Emissor:16 - Data de expedio:17 - CPF:

II - DADOS RELACIONADOS AO EXERCCIO DE ATIVIDADE

18 - O indgena acima identificado exerce ou exerceu atividade rural, produzindo:

em regime de economia familiarindividualmente

19 - Nome da aldeia ou local de trabalho:20 - Perodo:

21 - Terra Indgena:

III - INFORMAES SOBRE A ATIVIDADE EXERCIDA

22 - informar a(s) atividade(s) desenvolvida(s) pelo ndio e descrever clara e objetivamente a forma em que esta atividade ou foi exercida, discriminando os perodos e se foi exercida em parte ou em toda a safra:

23 - Forma como as atividades so ou foram desempenhadas:

24 - Produtos cultivados ou capturados pelo trabalhador e o fim a que se destinam (subsistncia; comercializao; industrializao; artesanato; quantificar e informar qual cultura foi explorada):

25 - Registros que atestam que o ndio exerceu ou exerce atividade rural:

IV - OUTRAS INFORMAES RELACIONADAS AO TRABALHADOR

26 -

V - DADOS DO REPRESENTANTE DA FUNAI (Funcionrio da FUNAI, Chefe do Posto Indgena, Administrador, Paj ou Cacique)

27 - Eu, _________________________________________________________________________________28 - Cargo/funo administrativa: ____________________________________________________________

29 - Matrcula: __________________________ 30 - Portaria/n ___________________________________

31 - Cargo/Funo do Representante na Organizao da Tribo (Paj; Cacique): _______________________

________________________________________________________________________________________

32 - CPF: _______________________________ 33 - RG: ________________________________________

34 - rgo Emissor: _____________________________ 35 Data de expedio: ______________________

36 - Endereo: ___________________________________________________________________________

37 - Cidade: _________________________________________________________ 38 - UF: ____________

certifico que as informaes contidas neste documento so verdadeiras e estou ciente de que qualquer declarao falsa implica nas penalidades no art. 299 do Cdigo Penal.

39 - Data: _______________ 40 - Assinatura: __________________________________________________

INSTRUES DE PREENCHIMENTO

I - DADOS DO SEGURADO1 - Nome - informar o nome completo do trabalhador.

2 - Nome Indgena ou Apelido - nome como conhecido costumeiramente ou como chamado ou atende o trabalhador.

3 - Estado Civil - solteiro, casado, divorciado, vivo ou vive em unio estvel (companheiro).

4 - Nome do cnjuge - informar o nome do cnjuge ou companheiro (a).5 - Etnia - informar a qual tribo ou etnia pertence o trabalhador.

6 - Endereo de residncia - Endereo onde reside o segurado.7 - Municpio - Municpio de residncia do segurado.

8 - UF - UF de residncia do segurado.9 - Pontos de referncia - neste campo, prestar informaes esclarecedoras relacionadas ao endereo e localizao do trabalhador

10 - Data do Nascimento - informar a data de nascimento do trabalhador (dia, ms e ano).

11 - Naturalidade - informar o nome da cidade em que nasceu o trabalhador.

12 - Nacionalidade - se o trabalhador brasileiro ou estrangeiro (pas de origem).

13 - Filiao - informar o nome completo do pai e da me do trabalhador.

14 - Identidade - informar o nmero completo do documento de identidade do trabalhador.

15 - rgo Emissor - informar qual o rgo emissor do documento de identidade.

16 - Data de expedio - informar qual a data em que foi expedido o documento de identidade.

17 - CPF - informar o nmero do Cadastro de Pessoa Fsica do trabalhador.

II - DADOS RELACIONADOS AO EXERCCIO DE ATIVIDADE18 - Informar com um X se o trabalhador exerce ou exerceu suas atividades individualmente (sozinho) ou em regime de economia familiar (com a famlia).

19 - Nome da aldeia ou local de trabalho - informar o endereo onde o trabalhador exerce ou exerceu suas atividades.

20 - Perodo - informar o perodo trabalhado (dia, ms e ano), (ms e ano) ou (ano).

21 - Terra indgena - informar o nome da terra indgena onde o segurado exerce ou exerceu suas atividades.III - INFORMAES SOBRE A ATIVIDADE EXERCIDA22 - Atividade desenvolvida pelo trabalhador - informar neste campo quais os tipos de atividades ou trabalhos (servios) so executados pelo trabalhador (se envolve a pesca, o extrativismo, a agricultura, a pecuria, etc.). Em relao s terras trabalhadas pelo ndio: se eram em rea da aldeia, se eram de sua propriedade; estavam sob sua posse, ou foi-lhe permitido o usufruto; ou se pertenciam a um terceiro, a mesma foi explorada pelo trabalhador por meio de contratos de: arrendamento, parceria, comodato, meao (informar quando esse evento ocorreu, ou seja, o contrato de arrendamento, de parceria).

Mesma situao no caso de pescadores. Em relao s tarefas: se foram desempenhadas junto ou por meio de empregado (s), em regime de economia familiar, individualmente, como bia-fria, temporrio, safrista, etc.).

23 - Forma como as atividades foram desempenhadas - se individual, em regime de economia familiar, com contratao de mo de obra, etc.

24 - Produtos cultivados, extrados ou capturados pelo trabalhador e o fim a que se destina - informar neste campo quais tipos de produtos so colhidos ou produzidos pelo trabalho desenvolvido e se os referidos produtos so comercializados ou destinam-se ao consumo prprio.

25 - Registros que atestam que o trabalhador exerceu ou exerce atividade rural - informar neste campo se existe algum documento em nome do trabalhador onde conste sua profisso ou se existe junto ao rgo da FUNAI algum tipo de registro de controle sobre os trabalhos desenvolvidos pelo indgena ou comercializao dos produtos, contratao da mo de obra do mesmo por terceiros.

IV - OUTRAS INFORMAES RELACIONADAS AO TRABALHADOR26 - Informar neste campo qualquer outro tipo de informao referente ao trabalhador, julgada necessria e no contemplada nos demais campos (exemplo: se o trabalhador exerceu em algum perodo, outro tipo de atividade - ex: urbana - e para qual empresa - de natureza jurdica ou pessoa fsica; se o trabalhador esteve vinculado ou trabalhou em outras aldeias, glebas, cidades, estados, etc.).V - DADOS DO REPRESENTANTE DA FUNAI27 - EU - informar neste campo o nome completo do responsvel designado para prestar as informaes contidas nesta certido.

28 - Cargo/Funo Administrativa - no caso de tratar-se de servidor/funcionrio lotado no rgo da FUNAI, informar a funo ou o cargo.

29 - Matrcula - informar o nmero de identificao funcional.

30 - Portaria/n - informar neste campo o nmero da portaria emitida pelo rgo da FUNAI que designou ou autorizou o declarante a representar e prestar as informaes.

31 - Cargo/Funo do Representante na Organizao da Tribo (Paj/Cacique) - informar neste campo o cargo do responsvel pelas informaes quando tratar-se de representante indgena devidamente autorizado para esse fim.

32 - CPF - informar o nmero do CPF do responsvel pelas informaes contidas na certido.

33 - RG - informar o nmero da identificao do responsvel pelas informaes contidas na Certido.

34 - rgo Emissor - informar o rgo emissor do documento de identificao.

35 - Data de expedio - informar a data da emisso do documento de identificao.

36 - Endereo - informar o endereo completo do responsvel (para correspondncia), contendo indicaes da rua, avenida, aldeia, gleba, etc.

37 - Cidade - informar o nome da cidade onde reside o responsvel.

38 - UF - informar o estado onde reside o responsvel.

39 - Data - informar a data de emisso da certido.

40 - Assinatura - constar a assinatura do responsvel.

NOTA: no caso do espao contido nos campos ser insuficiente para dispor as informaes necessrias, poder ser anexado complemento ao Formulrio.1