ANEXO II

FICHA CADASTRAL DE ESTABELECIMENTO GRÁFICO

RAZÃO SOCIAL:

NOME FANTASIA:

ENDEREÇO:

BAIRRO: CIDADE: FONE:

CNPJ:

LICENÇA DE FUNCIONAMENTO:

CADASTRO/CREDENCIAMENTO SANITÁRIO: VALIDADE:

NOME DO RESPONSÁVEL:

ENDEREÇO:

E-MAIL:

BAIRRO: CIDADE: FONE:

CPF:

RG:

ÓRGÃO EMISSOR:

TIPO DE NOTIFICAÇÃO DE RECEITA:A ( ) B ( ) B2 ( ) C2 ( ) C3( )

DATA:

_________________________________________________________

Assinatura do responsável pela Gráfica (igual documento oficial)

RECEBIDO EM:

RECEBIDO POR:

ANEXO III

TERMO DE COMPROMISSO DE ESTABELECIMENTO GRAFICO

Eu,______________________________________________________________,CPF:__________________responsável pela

gráfica____________________________________________________,CNPJ:________________, firmo o presente termo

de compromisso de só confeccionar talonários de Notificação de Receita cumprindo o estabelecido na Portaria nº 344

SVS/MS, de 12 de maio de 1998 ou outra que venha a substituí-la, bem como de cumprir as determinações da Vigilância

Sanitária.

Brasília, _____ de ____________ de _______.

__________________________________________

Assinatura do responsável pela Gráfica

RECEBIDO EM:

RECEBIDO POR:

ANEXO IV

DECLARAÇÃO DE CADASTRO E CREDENCIAMENTO DE ESTABELECIMENTO GRÁFICO

Declaramos que a Gráfica ______________________________________________________________________________,

CNPJ:___________________, encontra-se devidamente Cadastrada e Credenciada junto à Vigilância Sanitária do Distrito

Federal, sob o número________________________, para realizar a impressão de talonários de Notificações de Receita A, B,

B2, Notificação de Receita Especial para Talidomida e Notificação de Receita Especial para Retinóicos, conforme arte

gráfica aprovada.

Brasília, ____ de____________ de _______.

__________________________________________

Gerência de Medicamentos e Correlatos

ANEXO V

MODELO DO CARIMBO PARA REGISTRO DA IMPRESSÃO DE NOTIFICAÇÃO DE RECEITA

NOME DA GRÁFICA/ CNPJ

Numeração Impressa de:___________ a ____________

Data da impressão: _____/_________/_______

Responsável: __________________________________

ANEXO VI

MAPA DE DISTRIBUÇÃO DE NOTIFICAÇÕES DE RECEITA

NOTIFICAÇÃO DE RECEITA A ( ) B ( ) B2 ( )

Data Numero ou Sequência Numérica Nome do Profissional/Inscrição no Conselho

ANEXO VII

MAPA TRIMESTRAL DE IMPRESSÃO DE NOTIFICAÇÕES DE RECEITA

Estabelecimento:___________________________________________________________________________________

CNPJ: ____________________________________Nº Autorização VISA/DF:_________________________________

Telefone:___________________________________

Endereço: ________________________________________________________________________________________

Responsável Legal: ________________________________________________________________________________

Data Número

Autorização

Profissional/

Instituição

CRM CPF/CNPJ Tipo

Receituário

Seqüência

Numérica

Quantidade

Talonários

Assinatura do responsável Legal:___________________________________________

Data:_____de__________de__________.

Recebidopor (Nome/Matrícula):____________________________________________

Data:_____de_________de___________.

Conferido por (Nome/Matrícula):___________________________________________

Data:_____de_________de___________.

ANEXO VIII

FORMULÁRIO PARA CREDENCIAMENTO DE UNIDADES PÚBLICAS

DISPENSADORAS DE TALIDOMIDA

Nº Credenciamento:

Informações da Unidade Pública Dispensadora:

Nome da Unidade:

Nome do Diretor Responsável:

Endereço completo:

Rua/Av:____________________________________________________________________________nº:________________

Cidade:___________________________________ Estado:_______________________ CEP:_________________________

Telefone: (___) ______________________ Fax: (___) ______________________

E-mails Unidade:

Diretor:

Nome do Farmacêutico Responsável:_______________________________________________________________________

Nº CRF:______________________________

Nome do Farmacêutico Substituto:_________________________________________________________________________

Nº CRF:______________________________

Critérios para credenciamento:

A Unidade Pública Dispensadora somente poderá ser credenciada caso cumpra os seguintes requisitos:

Deve possuir todos os documentos necessários ao seu funcionamento.

Deve possuir licença sanitária atualizada.

Deve possuir Farmacêutico responsável pelo recebimento, conferência, guarda, escrituração e dispensação do

medicamento Talidomida.

Os profissionais de saúde e funcionários envolvidos devem receber treinamento sobre os riscos e as normas que

envolvem o medicamento Talidomida.

As instalações devem atender às legislações sanitárias vigentes.

Credenciada? Sim Não

Observações:

Autoridade Sanitária Competente:

Nome do responsável pelo credenciamento:

Nº do registro funcional:

Brasília______de____________de___________.

_____________________________________________________

Carimbo e Assinatura do responsável pelo credenciamento.

ANEXO IX

FORMULÁRIO PARA CADASTRAMENTO DE PRESCRITORES DE TALIDOMIDA

Nº Cadastro:

Informações do Médico Prescritor:

Nome:

Especialidade: Nº CRM:

E-mail:

Endereço Residencial:

Rua/Av:___________________________________________________________________________nº:_______________

Cidade:___________________________________________Estado:__________________________________________

CEP:___________________

Telefone: (___) ______________________ Fax: (___) ______________________

Endereço Comercial:

Rua/Av:___________________________________________________________________________nº:_______________

Cidade:________________________________________Estado:____________________CEP:______________________

Telefone: (___) ______________________ Fax: (___) ______________________

Declaro conhecer os riscos e as normas que envolvem a prescrição do medicamento Talidomida.

Brasília_____de__________de________.

_____________________________________

Carimbo e Assinatura do Médico

Autoridade Sanitária competente:

Nome do responsável pelo cadastramento:

Nº do Registro Funcional:

_____________________________________________________

Carimbo e Assinatura do Responsável pelo Cadastramento

ANEXO X

FORMULÁRIO PARA SUBSTITUIÇÃO DO LIVRO DE REGISTRO ESPECÍFICO

PELO SISTEMA INFORMATIZADO

SOLICITAÇÃO DE SUBSTITUIÇÃO DOS LIVROS DE REGISTRO ESPECÍFICO PELO SISTEMA

INFORMATIZADO

Ilustríssimo (a) Senhor (a)

Chefe do Núcleo de Inspeção

________________________________________________ (razão social), abaixo assinado, vem, pelo presente,

requerer a Vossa Senhoria a substituição dos Livros de Registro Específico, escriturados manualmente, pelo sistema

informatizado. Para tanto, apresenta os modelos impressos de relatórios de acordo com a legislação em vigor e presta as

seguintes informações:

Cadastro Fiscal GDF N°:____________________________________________________________________________

Nome do Estabelecimento: __________________________________________________________________________

Ramo de Atividade: _______________________________________________________________________________

Licença Sanitária: _________________________________________________________________________________

Endereço: _______________________________________________________________________________________

Telefone: ___________________E-mail: ______________________________________________________________

Responsável Técnico: ______________________________________________________________________________

Inscrição no CRF/DF: ______________________________________CPF____________________________________

Identidade: ________________________Órgão Expedidor:____________.

Nestes Termos,

Pede deferimento.

Brasília ____de_________de______.

_________________________________________

Responsável Técnico

ANEXO XI

FORMULÁRIO PARA DECLARAÇÃO DE SISTEMA INFORMATIZADO PARA ESCRITURAÇÃO

DECLARAÇÃO

Declaro para os devidos fins que o sistema informatizado a ser adotado pela empresa____________________________

______________________________________________,localizada em_____________________________________

__________________________________,terá as seguintes características:

1-Nome do Programa ______________________________________________________________________________

2-Versão _______________________

3-Empresa responsável pela elaboração ________________________________________________________________

O programa será dotado dos seguintes recursos:

Opções de consulta( ) Sim () Não

Emissão de Relatórios( ) Sim () Não

Produção de cópias de segurança( ) Sim () Não

Restauração dos dados( ) Sim () Não

Sistema de segurança que impeça a modificação dos dados( ) Sim () Não

Outros:

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________.

Nestes Termos,

Pede deferimento.

Brasília ____de_________de ______.

________________________________________

Responsável Técnico

ANEXO XII

TERMO DE ABERTURA DE LIVRO DE REGISTRO ESPECÍFICO- SISTEMA INFORMATIZADO

GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE

Núcleo de Inspeção___________

TERMO DE ABERTURA - LIVRO DE REGISTRO ESPECÍFICO

SISTEMA INFORMATIZADO

Registro pelo Sistema Informatizado de__________________________________________________________________

(medicamentos/substâncias)

Lista(s) ___________________________________________________________________________________________

Período de____________a________________.

Empresa___________________________________________________________________________________________

Endereço __________________________________________________________________________________________

CNPJ_________________________________

Inscrição Estadual _______________________

Responsável Técnico ________________________________________________________________________________

Número do Conselho Regional____________________

Brasília,___de_________de________.

________________________________________

Chefe do Núcleo de Inspeção

ANEXO XIII

TERMO DE ENCERRAMENTO DE LIVRO DE REGISTRO ESPECÍFICO- SISTEMA INFORMATIZADO

GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE

Núcleo de Inspeção___________

TERMO DE ENCERRAMENTO - LIVRO DE REGISTRO ESPECÍFICO

SISTEMA INFORMATIZADO

Registro pelo Sistema Informatizado de__________________________________________________________________

(medicamentos/substâncias)

Lista(s) ___________________________________________________________________________________________

Período de____________a________________.

Número de páginas escrituradas____________

Empresa___________________________________________________________________________________________

Endereço __________________________________________________________________________________________

CNPJ___________________________________

Inscrição Estadual ________________________

Responsável Técnico ________________________________________________________________________________.

Número do Conselho Regional____________________

Brasília,___de_________de________.

_________________________________________

Chefe do Núcleo de Inspeção

ANEXO XIV

MODELO DA NOTIFICAÇÃO DE RECEITA “A”

Formato: 80 x 210 mm

ANEXO XV

MODELO DA NOTIFICAÇÃO DE RECEITA “B”

Formato: 85 x 180 mm

ANEXO XVI

MODELO DE NOTIFICAÇÃO DE RECEITA “B” PARA VETERINÁRIOS

Formato: 100 x 180 mm

ANEXO XVII

MODELO DA NOTIFICAÇÃO DE RECEITA “B2”

Formato 85 x 180 mm

ANEXO XVIII

MODELO DA NOTIFICAÇÃO DE RECEITA ESPECIAL PARA RETINÓICO

Formato 85 x 180 mm

ANEXO XIX

MODELO DA NOTIFICAÇÃO DE RECEITA ESPECIAL PARA TALIDOMIDA

NOTIFICAÇÃO DE RECEITA DE TALIDOMIDA

Notificação de Receita de Talidomida

“Proibida para mulheres grávidas ou com

chance de engravidar”

“Talidomida causa o nascimento de

crianças sem braços e sem pernas”

UF NÚMERO

CID

1 - IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO

Nome: Nº. do Cadastro:

End.:

Especialidade:

C.P.F.: C.R.M.: nº: UF:

Data:

Assinatura e Carimbo

2 – IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome:

Data de Nascimento: Sexo: Telefone (se houver):

Endereço:

Documento Oficial de Identificação nº: Órgão emissor:

3 – IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELO PACIENTE (SE FOR O CASO)

Nome:

Endereço: Telefone (se houver):

Documento Oficial de Identificação nº: Órgão emissor:

4 – IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO

Quantidade de comprimidos (em algarismos arábicos e por extenso):

Dose por Unidade Posológica: (Ex.: 100mg)

Posologia:

Tempo de tratamento:

Outras orientações (se houver):

5 – DADOS SOBRE A DISPENSAÇÃO

Quantidade (Comprimidos.): nº do lote:

Nome do Farmacêutico Dispensador: CRF nº:

Assinatura e Carimbo do Responsável Técnico

Data______/_______/______

6 – CARIMBO DA UNIDADE PÚBLICA DISPENSADORA (nome, endereço, complemento e telefone)

Dados da Gráfica: nome, end., CNPJ, Nº do credenciamento. Numeração Impressa: De_______a________-Série: _____

(2 Vias) 1ª via: Paciente 2ª via: Unidade Pública Dispensadora

Formato160 x 220 mm

ATENÇÃO

ANEXO XX

SOLICITAÇÃO PARA FINALIZAÇÃO DE INVENTÁRIO NO SNGPC

Brasília, ____de ___________ de _______.

Ao Núcleo de Inspeção________________

Carimbo do estabelecimento CNPJ e endereço

Eu________________________________________________________________________________________________,

CRF:_______________________________________ responsável técnico(a) pelo estabelecimento acima qualificado,

Telefone__________________, E-mail__________________________________________, venho por meio desta solicitar

a autorização para finalização de inventário de medicamentos sob controle especial abrangidos pela Portaria 344/1998

SVS/MS e suas atualizações e de medicamentos antimicrobianos abrangidos pela RDC 20/2010 e suas atualizações, pelo

seguinte motivo:

JUSTIFICATIVA:

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________.

ÁREA DE PREENCHIMENTO PRIVATIVO DA AUTORIDADE SANITÁRIA

Autorização para finalização do inventário concedida em ____/____/______.

Autoridade Sanitária:______________________________ Matrícula: _______________