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ANEXO I

MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR ESTADO DO GOIÁS

Pesquisadora: Marta Rovery de Souza Parte do Projeto 914 BRA 1078 -914 / BRA 1078 – ANS-PRODOC PROJETO SOBRE SAÚDE SUPLEMENTAR: O DESENVOLVIMENTO DE MODELOS E GARANTIAS ASSISTENCIAIS E OS MECANISMOS DE REGULAÇÃO ADOTADOS PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE DA REGIÃO CENTRO OESTE. Contrato de financiamento de atividades SA-9737/2006 UNESCO/FLACSO – Brasil

Brasília, 30 novembro de 2007

Este relatório foi produzido no contexto da cooperação UNESCO/ ANS/ FLACSO-

Brasil – Projeto 914 BRA 1078 – 914 / BRA 1078 – ANS-PRODOC.

As opiniões aqui expressas são de responsabilidade do(s) autor(es) e não

refletem necessariamente a visão da UNESCO, sobre o assunto.

1. INTRODUÇÃO

O fortalecimento econômico do modelo de atenção a saúde, tanto do setor

público como do privado, implicou em relevante e simultânea expansão, dando

margem a interpretações dicotômicas. Se, por um lado, a expansão dos planos

privados poderia ser um fruto justificado da insuficiência econômica do modelo do

SUS, por outro, o fato poderia ser decorrente, inclusive quanto às causas

originárias da insuficiência do SUS, do gradativo avanço de políticas de

tendências neoliberais, conformando a efetiva motivação de cunho ideológico,

voltada à substituição do sistema público pelo de mercado, corroborando a tese

de que os fenômenos conjugados da insuficiência do sistema público associado

ao processo de concentração de renda propiciariam o crescimento das ofertas e

despesas privadas.

No crescente mercado privado, tanto profissionais médicos quanto

ambulatórios, hospitais, serviços de diagnóstico-terapêuticos e laboratórios

passaram a vender serviços de saúde tanto para o setor público como para os

planos e seguros privados, gerando interesses econômicos controversos, os

quais, em meio à expansão dos dois modelos de assistência à saúde, público e

privado, deram vazão à construção de uma barreira intransponível entre os dois

sistemas, como salientam Bahia e Viana (2002, p. 9), reportando-se a distorcidos

conceitos tais como: só fica no SUS quem não tem recursos para comprar um

plano (...); quem pode pagar tem plano de saúde (...); e o SUS pode cuidar melhor

dos pobres. De acordo com essa típica lógica de mercado, a assistência à saúde

se quedaria dependente dos planos privados no tocante às coberturas prescritas

nos planos de saúde, enquanto os serviços públicos ficariam limitados aos

atendimentos não oferecidos pelas operadoras, restringindo-se às atividades

típicas de Estado, como a vacinação.

Por outro lado, as relações entre prestadores de serviços e as empresas de

planos de saúde apresentaram um perfil extremamente complexo, na medida em

que condicionaram fortes mudanças na oferta agregada de serviços afetando a

autonomia dos provedores, particularmente dos médicos, os quais, quando não

credenciados se tornaram acessíveis apenas àqueles vinculados a algum tipo de

plano coletivo empresarial, no qual os valores de reembolso são compatíveis com

esta modalidade de cobertura, o que motivou pressões sobre as empresas, por

médicos e hospitais, no sentido de estimular uma ampliação da política de

credenciamento de profissionais e estabelecimentos, porém sob critérios de

prestígio e qualidade prescritos por suas entidades de classe, inclusive quanto a

padrões de remuneração que admitiam, desde a vinculação assalariada do

médico e a propriedade dos hospitais, centros e laboratórios, até a remuneração

indireta do profissional, por meio da prática de reembolso por fora, salienta Bahia

(2001).

Os fatores regionais e a abrangência geográfica geraram formatos

assistenciais diferenciados, ressaltando diferenças entre as grandes empresas de

medicina de grupo.

Enquanto no Rio de Janeiro há um caráter de amplitude nacional,

constituído por empresas como a Amil e a Golden Cross, que atuam

principalmente no credenciamento de serviços, as empresas sediadas em São

Paulo concentram-se na capital e na região metropolitana, utilizando, fortemente,

serviços próprios os quais, entretanto, podem ser terceirizados pelo

credenciamento de redes externas, visando o atendimento de trabalhadores de

empresas clientes que possuam, por sua vez, atuação nacional.

A amplitude das corporações de assistência à saúde, constituída ao final

da década de 90, acentua um padrão de concorrência segundo a lógica da

estrutura de mercado do capitalismo brasileiro, cujos traços apresentam um perfil

claramente oligopolista, segundo avaliação de Reis (2000), as quais, sob pressão

dos crescentes custos da medicina, especialmente os derivados da tecnologia,

passaram a depender fortemente de recursos financeiros externos.

Assim, a estratégia adotada pelas operadoras para garantir a rentabilidade

econômica, minimizando a baixa produtividade dos serviços e dificuldade de

ganho em escala pontuou expedientes como a publicidade enganosa, as

exclusões de patologias, a expulsão dos idosos, os tetos de utilização, os prazos

de carência, enfatiza Reis (2000, p.141). A preocupação com o equilíbrio

econômico-financeiro das carteiras baseava-se não só em fatores como a seleção

adversa ou fraude, ocasionados pelos seus associados, mas também pela má

gestão de seus administradores, de acordo com Mesquita (2002).

Neste contexto, houve consenso em torno da necessidade de intervenção

estatal sobre a atuação das operadoras de planos de saúde, culminando na Lei nº

9.656, de 03.06.1998, que dispôs sobre os planos privados de saúde, e na

criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar- ANS, por meio da Lei nº

9.961, de 28.01.2000, entendida como instância reguladora de um setor da

economia até então ausente de qualquer padrão de funcionamento, com exceção,

apenas, do seguro de saúde e das seguradoras, que estavam sujeitos ao registro,

controle e fiscalização pela SUSEP, subordinadas, entretanto, aos critérios de

liquidez e solvência das sociedades e carteiras, mas sem o controle sobre as

garantias da assistência, conforme Mesquita (2002).

1.1. OBJETIVO GERAL

Analisar o mercado de saúde suplementar no Estado de Goiás.

1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Avaliação dos modelos de garantias assistenciais e os mecanismos

de regulação adotados pelas operadoras de planos de saúde no Estado de Goiás;

• Caracterização do modelo tecno-assistencial em vigor no Estado de

Goiás;

• Qualificação dos distintos segmentos da saúde suplementar e das

modalidades contratuais praticadas no Estado de Goiás;

• Levantamento das relações existentes entre usuários e prestadores

de serviços, entre usuários e operadoras e entre operadoras e prestadores.

1.3. DIMENSÕES COBERTAS PELO ESTUDO

O objeto do estudo estará para fins deste estudo restrito à relação entre

operadoras e prestadores de serviços. O estudo privilegiará a assistência

hospitalar e a provisão de serviços diagnósticos e terapêuticos. O estudo deverá

contemplar:

1.3.1. Caracterização do mercado (proporção da população coberta

por planos de saúde; composição da oferta segundo tipo de operadora

e modo de contratação; caracterização dos prestadores);

1.3.2. Estratégias e Mecanismos de micro-regulação adotados pelas

operadoras de planos de saúde do Estado de Goiás junto a

prestadores de assistência médica – hospitalar , envolvendo:

• Controle e disciplinamento da prática de profissionais de saúde

(protocolos/diretrizes clínicas);

• Relações entre provedores de serviços e operadoras

(contratualização);

• Controle e disciplinamento da utilização de serviços necessários ao

atendimento dos usuários (necessidade de autorização etc.).

1.4. METODOLOGIA E FONTES DE INFORMAÇÕES

O estudo combinará a utilização de informações disponíveis em fontes

secundárias e a realização de entrevistas com atores-chave de operadoras e

prestadores (estudos de caso). Tanto o roteiro das entrevistas semi-estruturadas

como o questionário com atores chaves está sendo adaptados para as realidades

locais.

Para a caracterização do mercado, serão consideradas todas as

operadoras que atuam na região e não apenas as que nela têm sede. Para a

realização dos estudos de caso serão priorizadas as modalidades que

representem maior cobertura nos respectivos estados.

Os critérios para selecionar os estudos de casos deverão contemplar:

• Para as Operadoras:

- Diferentes Modalidades

- Proporção de beneficiários cobertos

- Localização – capital/interior

• Para os Prestadores de serviços:

- Integrar a rede de prestadores das operadoras analisadas

- Tipo de provedor (exames de alto custo; Hospital)

Dentre as fontes secundárias serão priorizadas as seguintes:

- Cadastros ANS

- Sistema de Registro de Produtos - RPS

- Sistema de Informações de Beneficiários – SIB

- Sistema de Informações de Produtos - SIP

- Cadastro de Operadoras - CADOP

- IBGE – AMS e PNAD (2003)

- MS/ DATASUS - Cadastro de estabelecimentos de saúde

- SES

- PROCON

- ABRAMGE

1.5. RESULTADOS ESPERADOS

• Conhecer como a rede assistencial de saúde suplementar está

organizada;

• Mapear sob a ótica da operacionalização dos mecanismos adotados

pelas prestadoras, das relações existentes entre as operadoras de planos

privados de saúde, os prestadores de serviços e seus beneficiários;

• Contribuir para a indicação das adequações normativas e

institucionais necessárias à efetiva qualificação dos processos de regulação

desenvolvidos e implementados pela ANS que possam ser aplicados ao estado

em questão;

• Subsidiar o desenvolvimento de estudos sobre políticas de saúde

suplementar e sua contribuição para a promoção da saúde e para a garantia da

integralidade da atenção;

• Elaboração de relatório técnico analítico contendo os dados obtidos,

as dificuldades e/ou limitações encontradas na realização do estudo, as

recomendações estratégicas e políticas.

2. CARACTERIZANDO O ESTADO GOIÁS E A CAPITAL: PERFI L

EPIDEMIOLOGICO, DEMOGRAFICO E DE SERVICOS DE SAUDE

2.1. Goiás

2.1.1. Contexto socioeconômico demográfico

Os dados apresentados revelam que houve um significativo acréscimo da

população do Estado de Goiás, que atingiu mais de cinco milhões de habitantes

em 2000, número este mais que o dobro da população de 1970. Vale ressaltar

que o grau de urbanização atingiu em 2000 a cifra de 87,9%. A evolução da

distribuição da população por sexo e idade indica uma tendência de

envelhecimento com aumento do peso relativo das faixas etárias de 15 a 59 anos

e de maiores de 60 anos e diminuição do peso relativo da população no grupo de

0 a 14 anos. Estas mudanças ocorridas na conformação da estrutura etária da

população delineiam um novo perfil das demandas por políticas sociais e

especificamente por ações de saúde (Tabela 1).

Tabela 1- ESTADO DE GOIÁS: População residente por sexo e grupos de idade – 1991 e 2000.

1991 2000 Grupos de idade

Total Homens Mulheres Total Homens Mulheres Total 4.018.903 2.015.505 2.003.398 5.003.228 2.492.438 2.510.790

0 a 4 anos 442.515 225.939 216.576 482.645 246.181 236.464

5 a 9 anos 465.954 237.332 228.622 486.892 248.159 238.733

10 a 14 anos 474.664 239.657 235.007 497.208 252.690 244.518

15 a 19 anos 441.763 219.107 222.656 520.838 260.633 260.205

20 a 24 anos 405.145 200.429 204.716 504.075 249.699 254.376

25 a 29 anos 368.475 180.533 187.942 450.048 220.783 229.265

30 a 34 anos 312.375 153.351 159.024 419.989 205.312 214.677

35 a 39 anos 262.185 129.688 132.497 376.273 184.163 192.110

40 a 44 anos 209.226 106.553 102.673 309.796 152.114 157.682

45 a 49 anos 166.070 84.738 81.332 248.631 123.061 125.570

50 a 54 anos 133.123 68.912 64.211 196.652 98.359 98.293

55 a 59 anos 106.973 53.846 53.127 151.365 75.465 75.900

60 a 64 anos 83.671 42.121 41.550 124.907 61.916 62.991

65 a 69 anos 61.046 30.998 30.048 92.106 45.253 46.853

70 a 74 anos 38.888 19.663 19.225 63.612 31.511 32.101

75 a 79 anos 25.728 12.739 12.989 39.790 19.469 20.321 80 anos ou mais

21.102 9.899 11.203 - - -

80 a 89 anos - - - 32.622 15.217 17.405

90 a 99 anos - - - 5.005 2.096 2.909 100 anos ou mais

- - - 774 357 417

Fonte: IBGE / CENSO Elaboração: SEPLAN-GO / SEPIN / Gerência de Estatística Socioeconômica – 2005.

A evolução das taxas de fecundidade e natalidade apresentadas abaixo

(Tabela 2) revela que Goiás em 2003 já apresentava fecundidade abaixo do nível

de reposição e conseqüente numero de nascimentos decrescentes. Tendência

esta que acompanha a tendência da região e do Brasil, mas com patamares

menores.

Tabela 2 - ESTADO DE GOIÁS, Centro-Oeste e Brasil: Taxa de fecundidade total e taxa bruta de natalidade -1992,1997-99,2002-2003.

Taxa de fecundidade total (1) Taxa bruta de natalidade (2) Especificação 1992 1997 1998 1999 2002 2003 1992 1997 1998 1999 2002 2003

Goiás 2,4 2,1 2,0 2,0 1,9 1,9 22,9 20,4 20,0 19,6 18,6 18,2 Centro-Oeste 2,5 2,2 2,2 2,2 2,1 2,1 23,7 21,6 21,3 20,9 20,0 19,7 Brasil 2,7 2,4 2,4 2,3 2,4 2,3 23,0 21,6 21,4 21,2 21,0 20,9 Fonte: IBGE Elaboração: SEPLAN-GO / SEPIN / Gerência de Estatística Socioeconômica – 2005. (1) nº médio de nascidos vivos por mulher. (2) nº de nascidos vivos por 1.000 habitantes.

Com relação ao comportamento da mortalidade vale destacar o papel

desempenhado pela queda significativa das taxas de mortalidade infantil

observadas no período em questão, onde se detectou um decréscimo da ordem

de mais de 10 pontos percentuais (Tabela 3).

Tabela 3 - ESTADO DE GOIÁS, Centro-Oeste e Brasil: Taxa bruta de mortalidade e taxa de mortalidade infantil - 1992, 1997-99,2002-2003.

Taxa bruta de mortalidade (3) Taxa de mortalidade infantil (4) Especificação 1992 1997 1998 1999 2002 2003 1992 1997 1998 1999 2000 2002 2003

Goiás 6,2 5,8 5,8 5,8 5,7 5,7 31,0 28,6 26,9 25,0 21,9 20,7 ... Centro-Oeste 5,9 5,6 5,6 5,6 5,5 5,6 30,4 25,4 25,1 24,5 21,2 20,4 ... Brasil 7,5 7,0 7,0 6,9 6,3 6,3 44,3 36,7 36,1 34,6 29,6 27,8 27,5 Fonte: IBGE Elaboração: SEPLAN-GO / SEPIN / Gerência de Estatística Socioeconômica – 2005. (3) nº de óbitos por 1.000 habitantes. (4) nº de óbitos infantis, por 1.000 nascidos vivos.

A exemplo do ocorrido para o país como um todo, constata-se um aumento

da esperança de vida ao nascer para o Estado de Goiás ao longo do período

estudado, fenômeno provocado principalmente pela redução nos níveis de

mortalidade em especial a de menores de um ano (Tabela 4).

Tabela 4 - ESTADO DE GOIÁS, Centro-Oeste e Brasil: Esperança de vida ao nascer – 1992, 1997- 00 - 2002- 03. Especificação 1992 1997 1998 1999 2000 2002 2003

Goiás 67,5 68,8 69,1 69,3 69,6 70,1 70,3

Centro-Oeste 67,3 68,8 68,9 69,2 ... 69,9 70,1

Brasil 66,3 67,8 68,1 68,4 68,6 71,0 71,3 Fonte: IBGE Elaboração: SEPLAN-GO / SEPIN / Gerência de Estatística Socioeconômica – 2005.

Analisando as informações referentes aos coeficientes de mortalidade para

algumas causas selecionadas observou-se que as doenças cérebro-vasculares

são as que se destacam ao lado dos acidentes de transito e das no período de

1999 a 2004 para o Estado de Goiás. No que se refere aos demais indicadores de

mortalidade (óbitos infantis) observa-se que houve uma considerável melhoria na

notificação destes óbitos, ou seja, a porcentagem de óbitos por causas mal

definidas vem caindo no estado (Tabela 5).

2.1.2. Situação de saúde e serviços disponíveis

Na Tabela 6 é possível observar que a rede hospitalar publica no estado de

Goiás vem crescendo, principalmente no âmbito municipal; em contrapartida a

rede hospitalar privada teve no período analisado uma desativação de 66

hospitais. Esta desativação pode ser sentida na diminuição de mais de 3000 leitos

(Tabela 7), que por sua vez não foram supridos pela rede publica. O que se

constitui em um problema serio para a população do estado de Goiás.

Tabela 5 - Coeficiente de Mortalidade para algumas causas selecionadas- Goiás (por 100.000 habitantes)

Causa do Óbito 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

AIDS

3,5

3,7

4,0

3,4

4,1

3,8

3,4

Neoplasia maligna da mama (/100.000 mulheres)

6,5

6,5

6,6

6,5

7,4

7,7

7,4

Neoplasia maligna do colo do útero (/100.000 mulh)

5,5

5,0

5,2

4,4

5,5

5,1

4,3

Infarto agudo do miocárdio

21,4

23,3

24,5

27,1

25,2

26,0

24,5

Doenças cerebrovasculares

41,8

40,9

39,4

39,7

41,4

42,1

39,0

Diabetes mellitus

14,6

14,8

13,9

15,7

15,5

16,5

15,7

Acidentes de transporte

25,7

28,1

26,5

29,2

28,8

30,7

28,7

Agressões

17,5

21,6

22,8

26,3

25,4

28,2

26,1 Outros Indicadores de Mortalidade 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Total de óbitos

23.650

23.175

23.921

25.634

25.697 27.545

26.834

Nº de óbitos por 1.000 habitantes

4,9

4,6

4,7

4,9

4,8

5,1

4,8

% óbitos por causas mal definidas

13,6

10,2

9,5

8,0

7,6

7,3

7,2

Total de óbitos infantis

1.641

1.500

1.445

1.528

1.471

1.469

1.366

Nº de óbitos infantis por causas mal definidas

89

62

64

55

48

61

52

% de óbitos infantis no total de óbitos *

6,9

6,5

6,0

6,0

5,7

5,3

5,1

% de óbitos infantis por causas mal definidas

5,4

4,1

4,4

3,6

3,3

4,2

3,8

Mortalidade infantil por 1.000 nascidos-vivos **

17,5

15,8

15,5

16,3

16,0

16,1

14,9 * Coeficiente de mortalidade infantil proporcional **considerando apenas os óbitos e nascimentos coletados pelo SIM/SINASC

Tabela 6 - ESTADO DE GOIÁS: Rede hospitalar – 1995 – 03.

Público Ano Total Total Estadual Municipal

Universitário Privado

1995 401 107 8 99 1 293 1996 403 109 8 101 1 293 1997 432 137 8 129 1 294 1998 435 140 8 132 1 294 1999 442 145 9 136 1 296 2000 434 145 9 136 1 288 2001 434 150 9 141 1 283 2002 373 145 7 138 1 227 2003 (1) 378 150 8 142 1 227

Fonte: Ministério da Saúde (1) Posição : julho. Elaboração: SEPLAN-GO / SEPIN / Gerência de Estatística Socioeconômica – 2005.

Tabela 7 - ESTADO DE GOIÁS: Número de leitos – 1995 – 03.

Público Ano Total Total Estadual Municipal

Privado Universitário

1995 22.316 3.810 1.101 2.709 18.209 297 1996 22.266 3.871 1.101 2.770 18.098 297 1997 22.548 4.564 1.116 3.448 17.692 292 1998 22.381 4.618 1.085 3.533 17.471 292 1999 22.486 4.754 1.147 3.607 17.440 292 2000 21.855 4.739 1.147 3.592 16.824 292 2001 21.971 4.934 1.147 3.787 16.745 292 2002 19.788 4.560 856 3.704 14.936 292 2003 (1) 19.832 4.683 890 3.793 14.857 292

Fonte: Ministério da Saúde (1) Posição : julho. Elaboração: SEPLAN-GO / SEPIN / Gerência de Estatística Socioeconômica – 2005

Na analise da rede ambulatorial no período em questão, observa-se uma

diminuição dos postos de saúde, centros de saúde e das unidades mistas. No

entanto os prontos-socorros gerais e as unidades de saúde de família aparecem

como os atuais responsáveis pelos atendimentos ambulatoriais no estado (Tabela

8).

Tabela 8 - ESTADO DE GOIÁS: Rede ambulatorial – 1998 – 03.

Ano Posto de saúde

Centro de saúde

Unidade mista Pronto socorro geral

Unidade de saúde da família

1998 306 321 12 - - 1999 322 340 27 3 12 2000 282 288 28 3 145 2001 229 233 23 4 428 2002 196 221 21 3 559 2003 (1) 216 218 13 7 602

Fonte: Ministério da Saúde. (1) Posição : julho. Elaboração: SEPLAN-GO / SEPIN / Gerência de Estatística Socioeconômica – 2005.

2.2. GOIÂNIA

2.2.1. Contexto socioeconômico e demográfico

O município de Goiânia registrou no Censo Demográfico de 2000, uma

população de 1.093.007. A taxa de crescimento no período 1996-2000 foi de 2,2%

ao ano, assim se mantivermos este mesmo coeficiente de crescimento a

população em 2003 será de 1.146.103.

A esperança de vida ao nascer (média de anos vividos) em Goiânia

apresentou no período intercensitário um ganho de dois anos, chegando em 2000

aos 70 anos para a população total, melhora esta também sentida pelo indicador

de mortalidade infantil que alcançou patamares de 21 por mil nascidos vivos no

mesmo período.

A taxa de fecundidade total (número de nascidos vivos entre mulheres de

15-49 anos) em Goiânia acompanha a tendência nacional de queda, em 1991 era

de 2,04 filhos por mulher, passando em 2000 para 1,79. Outro indicador de

fecundidade importante refere-se a um crescimento na percentagem de mulheres

de 10-14 e 15-17 anos que possuem filhos. Neste sentido observa-se que mesmo

diante de uma fecundidade declinante, o grupo etário que tem contribuído para

esta percentagem tem sido alimentado pelas gestações de adolescentes. Como

ilustração vale destacar que em 1991 a porcentagem de mulheres de 10-14 anos

com filhos era inexistente e em 2000 este número passa a representar 0,41%. Na

faixa etária subseqüente já se observa desde 1991 uma tendência importante

sendo 5,23 a percentagem encontrada para em 2000 alcançar valores de 6,36 %

de mulheres nesta faixa etária que já possuíam filhos. A idade em que se inicia o

ciclo reprodutivo com o nascimento do primeiro filho no Brasil tem apresentado

ligeira diminuição, com maior número de gestações na adolescência, sendo a

idade mediana em já 1996 de 22,4 anos (Quadro 1).

Quadro 1- Indicadores demográficos Goiânia (GO) Esperança de vida ao nascer, 2000 70,06 Mortalidade até cinco anos de idade, 2000 23,43 Mortalidade até um ano de idade, 2000 21,3 Percentual de adolescentes do sexo feminino entre 15 e 17 anos com filhos, 2000 6,36 Percentual de crianças do sexo feminino entre 10 e 14 anos com filhos, 2000 0,41 Probabilidade de sobrevivência até 40 anos, 2000 93,28 Probabilidade de sobrevivência até 60 anos, 2000 80,38 Taxa de fecundidade total, 2000 1,79 Fonte: Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil

Através das informações contidas no Atlas de Desenvolvimento Humano

no Brasil, observa-se que Goiânia apresentou de 1991 para 2000 uma melhora

geral em seus índices de desenvolvimento humano (IDH) (eles variam no

intervalo de 0 a 1 e quanto mais se aproxima do 1 melhor as condições deste

índice), passando de níveis médios (0,5 a 0,8) para altos: 0,832. Esta tendência

foi observada no comportamento dos indicadores de renda, longevidade e

educação fundamentalmente (0,933). O IDH mede o grau de satisfação das

necessidades materiais e culturais da população (Jannuzzi, 2001).

2.2.2. Situação de saúde e serviços disponíveis

Faz-se necessário também, nesta linha de reflexão que aqui se propõe

apresentar como está configurado atualmente o cenário da assistência em saúde

no município. Chama atenção uma participação majoritária do atendimento

privado à saúde (76,5%) (Quadro 2), tendência esta também demonstrada em

outros municípios do Brasil e que pode ser entendida pelo crescimento dos planos

de saúde que ocorreu principalmente em função da insatisfação popular e dos

inúmeros problemas relacionados à saúde pública no Brasil (descredenciamento

de leitos do SUS demora nas marcações de consultas, baixa qualidade dos

atendimentos prestados etc.).

Quadro 2 - Número e Proporção de Unidades por

Tipo de Prestador- Goiânia Dez/2002

Tipo de Prestador Unidades % Ministério da Saúde 1 0,2 Privados 504 76,5 Outros Órgãos Federais - - Estaduais 20 3,0 Municipais 106 16,1 Filantrópicas 18 2,7 Universitários Públicos 4 0,6 Sindicais 5 0,8 Universitários Privados 1 0,2 Não Especificados - - Não Identificados - - Total 659 100,0 Fonte: SIA/SUS

Com relação à rede de assistência ambulatorial chama atenção em Goiânia

o papel desempenhado pelos centros de saúde e clinicas especializada, no

entanto, a participação dos consultórios e de demais serviços auxiliares de

diagnose e terapia totaliza quase 70% dos tipos de unidades presentes na Capital

(Quadro 3).

Quadro 3 - Número e Proporção de Unidades por Tipo de Unidade Dez/2002

Tipo de Unidade Unidades %

Posto de Saúde 3 0,5

Centro de Saúde 47 7,1

Policlínica 7 1,1

Ambulatório de Unidade Hospitalar Geral 20 3,0

Ambulatório de Unidade Hospitalar Especializada 18 2,7

Unidade Mista - -

Pronto Socorro Geral 1 0,2

Pronto Socorro Especializado 1 0,2

Consultório 291 44,2

Unidade Móvel Fluvial/Marítima - -

Clínica Especializada 51 7,7

Centro/Núcleo de Atenção Psicossocial 5 0,8

Centro/Núcleo de Reabilitação 2 0,3

Outros Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia 138 20,9

Unid. Móvel Terrestre p/Atend. Médico/Odontológico 8 1,2

Unid.Móvel Terr.Prog.Enfrent.às Emergênc.e Traumas - -

Farmácia para Dispensação de Medicamentos - -

Unidade de Saúde da Família 29 4,4

Centro Alta Complexidade em Oncologia III - -

Centro Alta Complexidade em Oncologia II 1 0,2

Unidades de Vigilância Sanitária - -

Unidades não Especificadas 37 5,6

Outros códigos - -

Total 659 100,0

Fonte: SIA/SUS

Com relação a alguns indicadores de mortalidade em Goiânia, chamam

atenção às proporções de óbitos por doenças cerebrovasculares, acidentes de

transito e o infarto agudo do miocárdio. Vale destacar que também em Goiânia

observa-se uma queda significativa nos óbitos por causas mal definidas –

tendência esta também observada no contexto do Estado como um todo. A

mortalidade infantil alcança patamares 15,5 por mil nascidos vivos, taxa esta

muito próxima a outras capitais do país (Quadro 4).

Quadro 4

Causa do Óbito 1999 2000

AIDS 7,2 7,0

Neoplasia maligna da mama (/100.000 mulheres) 9,6 9,4

Neoplasia maligna do colo do útero (/100.000 mulh) 8,7 5,2

Infarto agudo do miocárdio 21,4 26,3

Doenças cerebrovasculares 42,8 43,2

Diabetes mellitus 18,6 19,4

Acidentes de transporte 33,2 31,9

Agressões 23,7 22,2

Fonte: SIM

Outros Indicadores de Mortalidade 1999 2000

Total de óbitos 5.555 5.263

Nº de óbitos por 1.000 habitantes 5,3 4,8

% óbitos por causas mal definidas 9,8 1,9

Total de óbitos infantis 352 315

Nº de óbitos infantis por causas mal definidas 11 3

% de óbitos infantis no total de óbitos * 6,3 6,0

% de óbitos infantis por causas mal definidas 3,1 1,0

Mortalidade infantil por 1.000 nascidos-vivos ** 16,9 15,5

Fonte: SIM/SINASC

A distribuição dos leitos por especialidade concentra-se fundamentalmente

entre os cirúrgicos e os de clínica médica; já sua distribuição segundo natureza,

demonstra que estes são privados em mais de 80% dos casos (Gráfico 1).

Distribuição de Leitos por Natureza (%)

0 20 40 60 80 100

Públicos

Privados

Universitários

3. CARACTERÍSTICAS DO MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR – O

ESTADO DE GOIÁS NO CONTEXTO DA REGIAO CENTRO-OESTE

Para a caracterização do Mercado de Saúde Suplementar serão analisadas

variáveis que permitam compreender a dinâmica do mercado de modo a poder

caracterizar sua cobertura; a composição da oferta e a tendência observada na

distribuição entre as diferentes modalidades; na segmentação e no modo de

contratação. Pretende-se, ainda, caracterizar o perfil dos beneficiários em termos

de renda, idade e auto-avaliação do estado de saúde. Vale destacar que o

cenário da Região Centro-oeste será utilizado neste primeiro momento para

facilitar a contextualização do Estado de Goiás. As fontes de informações que

compõem este cenário descritivo foram retiradas da PNAD-2003 (IBGE).

Analisando o comportamento e a influência da renda familiar sobre as

taxas de cobertura de Planos de saúde, segundo dados da PNAD 2003, observa-

se a mesma tendência tanto para o Brasil, quanto para o Centro-oeste e Goiás,

ou seja, esta adesão esta diretamente relacionada com a renda das famílias o

que em Goiás quer dizer que dos 23,4% de população coberta por planos de

saúde, mais de 75% das famílias apresentavam renda mensal de mais de 20

salários mínimos. Também vale destacar o contingente expressivo e preocupante

de população que possuem planos de saúde, mas cuja informação de rendimento

mensal não foi declarada (Tabela 9).

Fonte: IBGE, PNAD 2003

Vale destacar ainda que do total da população coberta por planos de

saúde, a maioria era residentes das zonas urbanas, que declararam possuir um

População com cobertura de PS % Tabela 9- População residente coberta por Planos de Saúde segundo classe de rendimento mensal

familiar

BRASIL Região Centro-oeste GOIÁS

Classes de rendimento mensal familiar (2) 24,55 24,76 23,36 Até 1 salário mínimo............................ ...................... 2,89 5,07 4,82 Mais de 1 a 2 salários mínimos.................. ............. 6,74 8,24 7,98 Mais de 2 a 3 salários mínimos.................. ............. 14,08 13,61 15,49 Mais de 3 a 5 salários mínimos.................. ............. 24,92 22,73 24,30 Mais de 5 a 10 salários mínimos................. ........... 43,85 40,77 41,27 Mais de 10 a 20 salários mínimos................ .......... 65,80 60,58 59,64 Mais de 20 salários mínimos..................... .............. 83,76 77,51 75,81 Sem rendimento (3)............................... ..................... 7,18 7,97 7,21 Sem declaração................................... ....................... 39,55 33,32 48,27

estado de saúde muito bom e bom; 62,7% eram dependentes e possuíam de 0 a

18 anos em 46,4% dos casos. As mulheres são maioria entre os dependentes na

Região Centro-oeste (Tabela 10).

Tabela 10 - População residente, por cobertura de p lano de saúde, tipo do plano de saúde principal e s ituação de titular ou dependente, segundo os grupos de idade, o sexo, a situação do domicílio, a auto-avaliação do estado de saúde e as classes de rendimento mensal familiar - Região Cent ro-Oeste.

População residente

Cobertura de plano de saúde

Cobertos

Grupos de idade, sexo, situação do domicílio, auto-avaliação do estado de saúde e classes de rendimento mensal

familiar Total Não

cobertos

Total (1)

Titu- lares

Depen- dentes

Sem declaração

Total..................................... .... 12 570 256 9 460 267 3 109 650 1 160 163 1 949 487 339 0 a 18 anos................................................................ 4 537 358 3 606 559 930 460 25 134 905 326 339 19 a 39 anos............................................................. 4 615 271 3 493 521 1 121 750 540 848 580 902 - 40 a 64 anos............................................................ 2 813 422 1 951 724 861 698 510 976 350 722 -

65 anos ou mais.................................................... 600 618 405 427 195 191 83 205 111 986 -

Idade ignorada........................................................ 3 587 3 036 551 - 551 -

Homens............................................. 6 201 422 4 751 149 1 450 273 638 074 812 199 - 0 a 18 anos................................................................ 2 299 702 1 832 510 467 192 13 001 454 191 - 19 a 39 anos............................................................. 2 242 490 1 734 135 508 355 303 705 204 650 - 40 a 64 anos............................................................ 1 368 485 980 716 387 769 273 779 113 990 -

65 anos ou mais.................................................... 288 797 202 178 86 619 47 589 39 030 -

Idade ignorada........................................................ 1 948 1 610 338 - 338 -

Mulheres........................................... 6 368 834 4 709 118 1 659 377 522 089 1 137 288 339 0 a 18 anos................................................................ 2 237 656 1 774 049 463 268 12 133 451 135 339 19 a 39 anos............................................................. 2 372 781 1 759 386 613 395 237 143 376 252 - 40 a 64 anos............................................................ 1 444 937 971 008 473 929 237 197 236 732 -

65 anos ou mais.................................................... 311 821 203 249 108 572 35 616 72 956 -

Idade ignorada........................................................ 1 639 1 426 213 - 213 -

Situação do domicílio Urbana........................................................................ 10 829 058 7 860 357 2 968 362 1 113 318 1 855 044 339 Rural........................................................................... 1 741 198 1 599 910 141 288 46 845 94 443 -

Auto-avaliação do estado de saúde

Muito bom e bom................................................. 9 738 379 7 163 187 2 575 192 917 738 1 657 454 - Regular...................................................................... 2 409 693 1 945 631 464 062 217 000 247 062 -

Ruim e muito ruim................................................. 421 845 351 449 70 396 25 425 44 971 -

Sem declaração..................................................... 339 - - - - 339 Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Trabalho e Rendimento, Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2003, Acesso e Utilização de Serviços de Saúde. (1) Inclusive as pessoas que não declararam a situação do titular ou dependente no plano de saúde principal.

Ainda no esforço de caracterizar o cenário da saúde suplementar em

Goiás, observa-se que entre a população coberta por planos de saúde, 34,4% se

declararam titulares e possuíam entre 19 e 64 anos de idade. Entre os

dependentes (76%) suas idades variavam de 0 a 39 anos. Ainda na questão da

titularidade esta era composta em 53,8% dos casos por mulheres na categoria

dependente e em faixas etárias predominantemente compostas pelas idades de 0

a 39 anos.

A população coberta pelos planos de saúde no estado de Goiás

reside predominantemente em áreas urbanas (94,2%) e avalia seu estado de

saúde como muito bom e bom em quase 81% dos casos (Tabela 11).

Tabela 11 - População residente, por cobertura de p lano de saúde, tipo do plano de saúde principal e s ituação de titular ou dependente, segundo os grupos de idade, o sexo, a s ituação do domicílio, a auto-avaliação do estado de saúde e as classes de rendimento mensal familiar – GOIÁS

População residente

Cobertura de plano de saúde

Cobertos

Grupos de idade, sexo, situação do domicílio, auto-avaliação do estado de saúde e classes de rendimento mensal

familiar Total Não

cobertos

Total (1)

Titu- lares

Depen- dentes

Sem declaração

Total..................................... ................. 5 419 182 4 151 722 1 267 121 436 245 830 876 339 0 a 18 anos.................................................................................... 1 938 228 1 540 888 397 001 6 429 390 572 339 19 a 39 anos................................................................................. 1 946 789 1 507 156 439 633 198 669 240 964 -

40 a 64 anos................................................................................ 1 250 865 896 533 354 332 202 381 151 951 -

65 anos ou mais........................................................................ 281 946 206 129 75 817 28 766 47 051 -

Idade ignorada............................................................................ 1 354 1 016 338 - 338 -

Homens............................................. ............. 2 691 929 2 106 777 585 152 229 106 356 046 - 0 a 18 anos.................................................................................... 1 002 809 802 433 200 376 3 723 196 653 - 19 a 39 anos................................................................................. 947 943 756 734 191 209 108 636 82 573 -

40 a 64 anos................................................................................ 605 454 444 043 161 411 100 501 60 910 -

65 anos ou mais........................................................................ 135 046 103 228 31 818 16 246 15 572 -

Idade ignorada............................................................................ 677 339 338 - 338 -

Mulheres........................................... .............. 2 727 253 2 044 945 681 969 207 139 474 830 339 0 a 18 anos.................................................................................... 935 419 738 455 196 625 2 706 193 919 339 19 a 39 anos................................................................................. 998 846 750 422 248 424 90 033 158 391 -

40 a 64 anos................................................................................ 645 411 452 490 192 921 101 880 91 041 -

65 anos ou mais........................................................................ 146 900 102 901 43 999 12 520 31 479 -

Idade ignorada............................................................................ 677 677 - - - -

Situação do domicílio Urbana............................................................................................ 4 754 520 3 559 823 1 194 358 416 280 778 078 339 Rural............................................................................................... 664 662 591 899 72 763 19 965 52 798 -


Muito bom e bom..................................................................... 4 101 956 3 078 186 1 023 770 331 662 692 108 - Regular.......................................................................................... 1 106 694 893 469 213 225 95 442 117 783 -

Ruim e muito ruim..................................................................... 210 193 180 067 30 126 9 141 20 985 -

Sem declaração......................................................................... 339 - - - - 339 Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Trabalho e Rendimento, Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2003, Acesso e Utilização de Serviços de Saúde. (1) Inclusive as pessoas que não declararam a situação do titular ou dependente no plano de saúde principal.

Ao analisar os principais motivos que levaram a população nas últimas

duas semanas, segundo dados da PNAD-2003, a buscar os serviços de saúde

em Goiás, 60,9% declararam ser por motivo de doença ou problemas

odontológicos. Vale destacar também que 29,4% da população atendida

declararam estar coberta por planos de saúde, mas somente 68% fizeram uso

deste plano no atendimento recebido.

Com relação ao atendimento recebido, 52,2% da população que procurou

os serviços de saúde no período analisado respondeu não ter pagado por este

atendimento e quase 60% declararam terem sido atendidos pelo SUS.

A avaliação que a população fez do atendimento recebido foi em 81% dos

casos qualificado como muito bom e bom (Tabela 12).

Motivo principal da procura

Total Doença ou problema

odontológico

Vacinação ou outros

atendimentos de

prevenção, pré-natal

ou somente atestado médico

Outros Sem declaração

Total..................................... .................................. 739 866 450 820 230 498 58 548 -

Cobertura de plano de saúde Tem.......................................................................................................................... 217 281 120 829 78 858 17 594 -

Não tem................................................................................................................. 522 585 329 991 151 640 40 954 -

Sem declaração.................................................................................................. - - - - -

Atendimento através de plano de saúde Sim............................................................................................................................ 147 899 72 770 60 242 14 887 - Não........................................................................................................................... 591 629 378 050 169 918 43 661 -

Sem declaração.................................................................................................. 338 - 338 - -

Pagamento pelo atendimento Sim............................................................................................................................ 171 595 114 061 48 399 9 135 - Não........................................................................................................................... 567 933 336 759 181 761 49 413 -

Sem declaração.................................................................................................. 338 - 338 - -

Atendimento através do SUS Sim............................................................................................................................ 442 020 270 751 133 698 37 571 - Não........................................................................................................................... 286 676 171 944 94 770 19 962 -

Não sabe e sem declaração.......................................................................... 11 170 8 125 2 030 1 015 -

Avaliação do atendimento

Muito bom e bom............................................................................................... 602 114 362 828 194 279 45 007 - Regular.................................................................................................................... 101 201 62 947 30 806 7 448 -

Ruim e muito ruim.............................................................................................. 36 213 25 045 5 075 6 093 -

Sem declaração.................................................................................................. 338 - 338 - - Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Trabalho e Rendimento, Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2003.

Tabela 12 - Pessoas que tiveram atendimento de saúd e nas 2 últimas semanas (exclusive as pessoas cujo principal atendimento de saúde recebido foi a marca ção de consulta), por motivo principal da procura, segundo a cobertura de plano de saúde, o atendiment o através de plano de saúde, o pagamento pelo atendimento, o atendimento através do SUS, a avaliaçã o do atendimento e a natureza do serviço de saúde – Goiás

Do total de pessoas que estiveram internadas nos últimos 12 meses os

dados da Pnad, revelaram que 74,4% foram internadas pelo menos 1 vez, sendo

que destas internações apenas 22,01% se deu pelo plano de saúde. Quanto a

avaliação que fizeram de seu estado de saúde, 52% declaram que seu estado de

saúde era muito bom ou bom e no que se refere às classes de rendimento mensal

familiar observou-se que 55,8% destas pessoas que se internaram nos últimos 12

meses possuíam renda mensal familiar de até 3 salários mínimos, os que não

possuíam rendimento representaram 3,3% dos casos das internações (Tabela

13).

Tabela 13 - Pessoas que estiveram internadas nos úl timos 12 meses, por número de internações, segundo a situação do domicílio, o ate ndimento através do plano de saúde, a auto-avaliação do estado de saúde e as cla sses de rendimento mensal familiar – Goiás

Pessoas que estiveram internadas nos últimos 12 meses

Número de internações Situação do domicílio, atendimento através do plano de saúde, auto-avaliação do estado de

saúde e classes de rendimento mensal familiar Total

1 2 ou mais

Sem declaração

Total..................................... .................... 550 649 409 177 141 472 -

Situação do domicílio Urbana............................................................................................... 474 513 351 992 122 521 - Rural................................................................................................... 76 136 57 185 18 951 -

Atendimento através de plano de saúde Sim...................................................................................................... 121 498 91 715 29 783 - Não..................................................................................................... 429 151 317 462 111 689 -

Sem declaração............................................................................ - - - -


Muito bom e bom......................................................................... 292 424 248 426 43 998 - Regular.............................................................................................. 183 760 122 845 60 915 -

Ruim e muito ruim........................................................................ 74 465 37 906 36 559 -

Sem declaração............................................................................ - - - -

Classes de rendimento mensal familiar (1) 550 311 408 839 141 472 -

Até 1 salário mínimo.................................................................... 85 283 57 531 27 752 -

Mais de 1 a 2 salários mínimos............................................... 134 045 95 800 38 245 -

Mais de 2 a 3 salários mínimos.............................................. 87 637 68 684 18 953 -

Mais de 3 a 5 salários mínimos.............................................. 107 285 80 549 26 736 -

Mais de 5 a 10 salários mínimos............................................ 71 415 54 151 17 264 -

Mais de 10 a 20 salários mínimos.......................................... 28 091 21 660 6 431 -

Mais de 20 salários mínimos.................................................. 15 229 13 199 2 030 -

Sem rendimento (2)..................................................................... 18 279 14 557 3 722 -

Sem declaração............................................................................ 3 047 2 708 339 - Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas, Coordenação de Trabalho e Rendimento, Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios 2003.

Com relação ao comportamento dos planos exclusivamente odontológicos

observou-se que no Centro-Oeste eles possuem taxa de cobertura de 2,4%, taxa

esta muito similar à encontrada para o Estado de Goiás. Chama atenção a

diferença entre capital e interior, quase 3 vezes maior, o que pode sinalizar uma

predominância destes planos em regiões mais urbanizadas e centrais (Tabela

14).

Tabela 14 Beneficiários de planos exclusivamente odontológicos e taxa de cobertura Goiás (dezembro/2006)

Taxa de cobertura (%)

Grandes Regiões e UF

Beneficiários População UF Capital

Região Metropolitana da Capital

Interior

Centro-Oeste 313.506 13.269.517 2,40% GOIAS 147.938 5.730.753 2,60% 7,40% 3,50% 2,10%

Com relação à contratação (Tabela 15), observou-se que o comportamento

dos Planos de saúde segue a mesma tendência tanto no estado analisado quanto

na Região como um todo, ou seja, na autogestão, medicina de grupo,

cooperativas e seguradoras de planos de saúde existe uma prevalência de planos

coletivos. Somente nas filantrópicas os planos individuais ou familiares superam

os coletivos. Na assistência odontologia as modalidades de contratos coletivos

também são maioria. Ainda nesta perspectiva vale destacar um contingente

elevado de informações ignoradas sobre o tipo de contrato existente, informação

esta que pode produzir um viés nas análises realizadas sobre esta temática.

4. CARACTERIZACAO DO MERCADO DE SAUDE SUPLEMENTAR NO ESTADO DE GOIAS E NA CAPITAL, NA PERSPECTIVA DOS BENEFICIARIOS , OPERADORAS, PLANOS DE SAÚDE E PROCEDIMENTOS.

4.1.Beneficiários

Com relação às taxas de cobertura observa-se que o estado de Goiás,

apresentava valores da ordem de 8,5% enquanto na capital este valor quase

triplica. No interior do estado esta cobertura de planos de assistência médica é

ainda tímida (Tabela 16).

Ao buscar uma caracterização destes beneficiários segundo idade, os

dados revelam que em Goiás e Goiânia, estes vão na mesma direção da Região

Centro-oeste, ou seja, mais de 50% dos beneficiários de planos de assistência

médica concentram-se nas faixas etárias de 20 a 49 anos (Tabela 17).

Tabela 15 Operadoras segundo tipo de contratação CENTRO-OESTE

Contratação Autogestão Cooperativa Médica

Filantropia Medicina de Grupo

Seguradora Especializada em Saúde

Cooperativa Odontológica

Odontologia de Grupo

Total

TOTAL 590.588 674.621 7741 336.074 153.214 101.790 155.594 2.019.622

Individual ou Familiar

22.107 165.004 6.124 81.477 14.108 15.567 23.237 327.624

Coletivo 516.742 485.573 1.571 237.916 139.025 83.814 123.019 1.587.660

Não Informado 51.739 24.044 46 16.681 81 2.409 9.338 104.338

GOIAS

Contratação Autogestão Cooperativa Médica Filantropia Medicina de

Grupo

Seguradora Especializada

em Saúde

Cooperativa Odontológica

Odontologia de Grupo Total

TOTAL 127.991 287.309 7.289 81.344 26.743 54.072 44.029 628.777 Individual ou Familiar 6.556 80.982 5.867 24.679 1.864 7.042 2.353 129.343 Coletivo 105.968 190.998 1.422 54.084 24.854 44.776 37.736 459.838 Não Informado 15.467 15.329 0 2.581 25 2.254 3.940 39.596

Tabela 16- Beneficiários de planos de assistência médica e taxa de cobertura, segundo as Grandes Regiões e Unidades da Federação ( dezembro/2006)

Taxa de cobertura (%)

Grandes Regiões e UF

Beneficiários População UF Capital

Região Metropolitana da Capital

Interior

Centro-Oeste 1.666.494 13.269.517 12,60% 24,50% 17,90% 7,00% Goiás 486.401 5.730.753 8,50% 22,60% 11,20% 7,70% Fontes: Sistema de Informações de Beneficiários - ANS/MS - 12/2006 e População estimada - IBGE/2006 Nota: O termo ”beneficiário” refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo

Na Tabela 18 buscou-se caracterizar os beneficiários segundo tipo de

contrato e sexo e foi possível observar que em comparação com o Centro-oeste

que fundamentalmente se caracteriza por contratos coletivos em Goiás e Goiânia

os contratos individuais quase atingem 25%. Com relação ao sexo nos planos

individuais e familiares as mulheres superam os homens.

Tabela 18 - Beneficiários de assistência médica por sexo segundo contratação CENTRO OESTE Contratação Masculino Feminino Total Individual ou Familiar 119840 14,96 168139 18,41 287979 16,80 Coletivo 639533 79,85 693865 75,99 1333398 77,79 Não Informado 41531 5,18 51048 5,59 92579 5,40 Total 800904 100 913052 100 1713956 100 GOIAS Contratação Masculino Feminino Total Individual ou Familiar 50252 20,13 69664 25,65 119916 23,01 Coletivo 184458 73,91 183323 67,50 367781 70,57 Não Informado 14839 5,94 18563 6,83 33402 6,40 Total 249549 100 271550 100 521099 100 GOIANIA Contratação Masculino Feminino Total Individual ou Familiar 28108 21,92 38758 26,04 66866 24,13 Coletivo 91331 71,22 97651 65,60 188982 68,20 Não Informado 8790 6,85 12429 8,35 21219 7,65 Total 128229 100 148838 100 277067 100

Tabela 17- Proporção dos beneficiários por idade Idade CENTRO OESTE GOIAS GOIANIA

Até 1 ano 1,13 1,18 1,09 1 a 4 anos 5,22 5,53 4,91 5 a 9 anos 6,59 6,94 6,42

10 a 14 anos 6,57 6,60 6,31 15 a 19 anos 7,04 7,08 6,90 20 a 24 anos 9,35 10,47 9,87 25 a 29 anos 11,20 11,73 11,24 30 a 34 anos 9,57 9,86 9,85 35 a 39 anos 8,13 8,20 8,24 40 a 44 anos 7,80 7,56 7,74 45 a 49 anos 6,89 6,48 6,74 50 a 54 anos 5,92 5,42 5,78 55 a 59 anos 4,56 4,08 4,50 60 a 64 anos 3,19 2,89 3,29 65 a 69 anos 2,39 2,18 2,53 70 a 74 anos 1,76 1,58 1,87 75 a 79 anos 1,24 1,08 1,27

80 anos ou mais 1,31 1,09 1,38 Inconsistente 0,15 0,05 0,05

Total 100,00 100,00 100,00

Na Tabela 19 observa-se a evolução dos beneficiários de planos de

assistência médica segundo as modalidades de operadoras, neste sentido,

registra-se a partir de 2003 um crescimento de beneficiários que tem acontecido

principalmente nas cooperativas médicas e nas operadoras de medicina de grupo.

A modalidade auto-gestão vem se mantendo ao longo destes sete anos em seus

números de beneficiários. Vem crescendo ainda de maneira tímida as

filantrópicas. Já as seguradoras vêm perdendo ao longo destes anos seu público

no estado de Goiás.

Tabela 19 - Beneficiários de planos de assistência médica, por modalidade da operadora - Goiás - 2000-2007

Competência Total Autogestão Cooperativa

médica Filantropia

Medicina de grupo

Seguradora especializada

em saúde dez/00 468.401 121.181 210.549 4.057 103.195 29.419 dez/01 483.154 123.574 244.474 4.269 82.370 28.467 dez/02 420.525 122.693 195.337 4.615 73.272 24.608 dez/03 426.305 120.429 212.948 5.294 64.684 22.950 dez/04 462.505 131.330 230.756 6.099 72.840 21.480 dez/05 483.018 125.733 256.162 6.991 73.357 20.775 dez/06 510.731 124.211 282.048 7.292 76.667 20.513 mar/07 516.316 124.333 281.932 7.285 81.470 21.296

Ainda na perspectiva de mapear o mercado de saúde suplementar e que

corrobora os dados da tabela acima que em Goiás 51,6% da população

beneficiária de planos de assistência médica estão concentradas na modalidade

Cooperativas médicas, a autogestão representa possui um quarto do mercado de

saúde suplementar em Goiás (Tabela 20).

Tabela 20 -Beneficiários por UF e Capitais Total por UF segundo Modalidade Goiás Período: Dez/2006

Goiás Modalidade N %

TOTAL 634.339 100 Autogestão 127802 25,8 Cooperativa Médica 255713 51,6 Filantropia 7290 1,5 Medicina de Grupo 78742 15,9 Seguradora Especializada em Saúde 26317 5,3

Avaliando os tipos de contrato mais freqüentes levando em consideração

agora para esta comparação, Goiás e Goiânia, os dados revelam que nos dois

casos mais de 70% deles são coletivos (Tabela 21).

Tabela 21 - Beneficiária por UF e Capital segundo contratação Contratação Goiás % Goiânia % TOTAL 634.339 365.222 Individual ou Familiar 118.671 18,7 68.840 18,8 Coletivo 467.666 73,7 266.355 72,9 Não Informado 48.002 30.027

Vale também destacar que as mulheres são a maioria dos beneficiários dos

planos de assistência médica tanto no estado quanto na capital (Tabela 22).

Tabela 22- Beneficiários por UF e Capital Sexo Goiás % Goiânia % Masculino 246109 47,7 127885 46,0 Feminino 270207 52,3 149893 54,0 Total 516316 100 277778 100

Como uma estratégia metodológica adotada com vista a qualificar o

mercado de saúde suplementar no estado de Goiás, esta será feito em

comparação com o mercado da capital, neste sentido as tabelas possuirão a

mesma numeração se diferenciando pelas letras “a “e “b “sendo a para o estado e

b para a capital.

Na Tabela 23 apresenta os beneficiários por contratação e modalidade,

neste sentido considerando que no estado como já dito anteriormente as

cooperativas representam 54,6% do total do mercado, também na capital este

numero se repete (54,7%). Em ambos os casos os contratos coletivos são a

maioria com exceção apenas para a modalidade filantrópica.

Tabela 23a - Beneficiários por contratação e modalidade – Goiás, 2007

Contratação Autogestão

Cooperativa Médica

Filantropia

Medicina de Grupo

Seguradora Especializada em Saúde Total

Individual ou Familiar 6696 80354 5862 24898 1959 119769 Coletivo 100435 187901 1423 53980 19312 363051 Não Informado 17202 13677 0 2592 25 33496 Total 124333 281932 7285 81470 21296 516316

Tabela 23b- Beneficiários por contratação e modalidade – Goiânia, 2007

Contratação Autogestão

Cooperativa Médica

Filantropia

Medicina de Grupo


Individual ou Familiar 4084 45410 35 16164 1251 66944 Coletivo 48963 94758 11 34638 10292 188662 Não Informado 9630 11772 0 746 24 22172 Total 62677 151940 46 51548 11567 277778

No que se refere à época dos contratos (Tabelas 24 a e b) em Goiás 39,8%

deles são anteriores à Lei 9.656/98 e na capital esta percentagem é muito similar:

36,6%. Quanto ao tipo dos contratos anteriores a lei os coletivos são a maioria,

mas neste caso chama a atenção o numero significativo de contratos que não se

sabe o tipo, sendo em Goiás 16,3% e na capital 21,8%. Já nos contratos novos

também os coletivos são maioria sendo em Goiânia 69,7% e no estado 71,8%.

Tabela 24a - Beneficiários por contratação e época do contrato – Goiás, 2007

Contratação Anterior à Lei 9.656/98

Posterior à Lei 9.656/98 Total

Individual ou Familiar 32294 87475 119769 Coletivo 139709 223342 363051 Não Informado 33496 0 33496 Total 205499 310817 516316 Tabela 24b - Beneficiários por contratação e época do contrato – Goiânia, 2007

Contratação Anterior à Lei 9.656/98

Posterior à Lei 9.656/98 Total

Individual ou Familiar 13517 53427 66944 Coletivo 65874 122788 188662 Não Informado 22172 0 22172 Total 101563 176215 277778

Agora considerando as informações sobre segmentação e modalidade, e

retirando para fins destes cálculos os casos onde a segmentação não foi

registrada, observa-se no estado um comportamento bastante diferenciado por

modalidade de operadora. Na autogestão 53,4% o segmento e composto por

hospitalar sem obstetrícia, mais ambulatorial e odontológico, ficando em segundo

lugar com 37,2% dos casos o segmento que contempla hospitalar com obstetrícia

e ambulatorial. Já nas cooperativas médicas o maior contingente 73,3% é

composto pelo segmento hospitalar com obstetrícia e ambulatorial. Na medicina

de grupo, filantropia e seguradoras este último segmento também é a maioria no

estado de Goiás. Para Goiânia o comportamento é o mesmo encontrado para o

estado, como proporções muito similares para os mesmos segmentos e

modalidades (Tabelas 25a e b).

Tabela 25a - Beneficiários por segmentação e modalidade – Goiás, 2007

Segmentação Autogestão

Cooperativa Médica

Filantropia

Medicina de Grupo


Referência 210 27462 85 15105 2458 45320 Hosp. c/ Obstetrícia + Ambulatorial + Odonto 1 0 0 4 0 5 Hosp. c/ Obstetrícia + Ambulatorial 38688 189999 6436 46560 17064 298747 Hosp. c/ Obstetrícia + Odonto 19 0 0 0 0 19 Hosp. c/ Obstetrícia 8568 1777 270 19 703 11337 Hosp. c/s Obstetrícia + Ambulatorial 141 112 0 15 558 826 Hosp. s/ Obstetrícia + Ambulatorial + Odonto 55464 62 9 1375 0 56910 Hosp. s/ Obstetrícia + Ambulatorial 93 38596 79 5351 457 44576 Hosp. s/ Obstetrícia 48 67 269 394 31 809 Ambulatorial + Odonto 0 8 0 1 0 9 Ambulatorial 678 1274 137 10083 0 12172 Não Informado 20423 22575 0 2563 25 45586 Total 124333 281932 7285 81470 21296 516316 Tabela 25 b - Beneficiários por segmentação e modalidade – Goiânia, 2007

Segmentação Autogestão Cooperativa Médica

Filantropia

Medicina de Grupo


Referência 88 10413 2 12762 1067 24332 Hosp. c/ Obstetrícia + Ambulatorial + Odonto 1 0 0 4 0 5 Hosp. c/ Obstetrícia + Ambulatorial 17696 106039 31 26793 9390 159949 Hosp. c/ Obstetrícia + Odonto 6 0 0 0 0 6 Hosp. c/ Obstetrícia 4374 35 8 7 487 4911 Hosp. c/s Obstetrícia + Ambulatorial 106 22 0 15 224 367 Hosp. s/ Obstetrícia + Ambulatorial + Odonto 28102 57 1 346 0 28506 Hosp. s/ Obstetrícia + Ambulatorial 67 22003 2 4054 356 26482 Hosp. s/ Obstetrícia 2 9 0 340 19 370 Ambulatorial 382 600 2 6498 0 7482 Não Informado 11853 12762 0 729 24 25368 Total 62677 151940 46 51548 11567 277778

Levando em consideração neste momento da analise a idade dos

beneficiários por modalidade de operadora, observa-se algumas diferenças

interessantes: nas cooperativas, filantrópicas, medicina de grupo e seguradoras

existe uma maior concentração nas idades de 20 a 44 anos, decrescendo

gradualmente conforme a idade avança. Na autogestão existe uma concentração

nas idades de 10 a 29 anos e que volta a subir depois nas faixas de 40 a 54 anos;

de novo o comportamento por idades segundo modalidade em Goiânia é o

mesmo do encontrado para o total do estado (Tabelas 26a e 26b).

Tabela 26 a - Beneficiários por faixa etária e modalidade – Goiás, 2007

Faixa Etária-5 Autogestão

Cooperativa Médica

Filantropia

Medicina de Grupo


Até 1 ano 801 4949 27 1276 239 7292 1 a 4 anos 4061 19347 561 5146 1178 30293 5 a 9 anos 6832 20768 520 6036 1618 35774 10 a 14 anos 9209 17818 438 5032 1539 34036 15 a 19 anos 11490 17658 413 5586 1573 36720 20 a 24 anos 11417 26582 596 11123 2576 52294 25 a 29 anos 8836 32213 555 11739 2874 56217 30 a 34 anos 6967 28415 456 9556 2367 47761 35 a 39 anos 7288 23496 478 7458 1927 40647 40 a 44 anos 9719 20885 592 5973 1665 38834 45 a 49 anos 10871 17177 578 4427 1199 34252 50 a 54 anos 10549 13976 569 3234 793 29121 55 a 59 anos 7986 11360 473 2037 578 22434 60 a 64 anos 5577 8662 302 1211 500 16252 65 a 69 anos 4218 6934 236 723 298 12409 70 a 74 anos 3256 5142 202 451 191 9242 75 a 79 anos 2387 3390 147 233 98 6255 80 anos ou mais 2685 3134 139 208 80 6246 Inconsistente 184 26 3 21 3 237 Total 124333 281932 7285 81470 21296 516316

Tabela 26 b - Beneficiários por faixa etária e modalidade – Goiânia, 2007

Faixa Etária-5 Autogestão

Cooperativa Médica

Filantropia

Medicina de Grupo


Até 1 ano 331 2373 0 795 128 3627 1 a 4 anos 1794 9229 1 2949 566 14539 5 a 9 anos 2924 10395 2 3615 751 17687 10 a 14 anos 4086 9580 5 3066 734 17471 15 a 19 anos 5473 9551 2 3503 804 19333 20 a 24 anos 5802 12320 5 7639 1376 27142 25 a 29 anos 4639 15751 4 7717 1586 29697 30 a 34 anos 3519 15071 3 6137 1263 25993 35 a 39 anos 3318 12979 4 4614 1014 21929 40 a 44 anos 4512 11927 4 3807 886 21136 45 a 49 anos 5369 10038 3 2772 727 18909 50 a 54 anos 5550 8288 2 2023 489 16352 55 a 59 anos 4477 6859 2 1225 405 12968 60 a 64 anos 3211 5341 0 744 351 9647 65 a 69 anos 2452 4393 4 438 212 7499 70 a 74 anos 1919 3358 3 262 136 5678 75 a 79 anos 1417 2264 0 129 77 3887 80 anos ou mais 1785 2217 2 110 59 4173 Inconsistente 99 6 0 3 3 111 Total 62677 151940 46 51548 11567 277778

No que se refere ao tipo de segmentação e contratação (Tabelas 27a e b)

já considerando que os coletivos são maioria, observa-se que nos segmentos

2,8,9,11 prevalecem os contratos individuais ou familiares; nos demais os

coletivos são maioria. Vale destacar que em Goiânia não foi encontrado o

segmento ambulatorial mais odontológico.

Tabela 27a- Beneficiários por segmentação e contratação – Goiás, 2007

Segmentação Individual ou Familiar Coletivo

Não Informado Total

1 Referência 8748 36572 0 45320 2Hosp. c/ Obstetrícia + Ambulatorial + Odonto 4 1 0 5 3 Hosp. c/ Obstetrícia + Ambulatorial 51415 247290 42 298747 4Hosp. c/ Obstetrícia + Odonto 0 19 0 19 5Hosp. c/ Obstetrícia 1266 10071 0 11337 6Hosp. c/s Obstetrícia + Ambulatorial 38 788 0 826 7Hosp. s/ Obstetrícia + Ambulatorial + Odonto 80 56816 14 56910 8Hosp. s/ Obstetrícia + Ambulatorial 40837 3732 7 44576 9Hosp. s/ Obstetrícia 758 51 0 809 10Ambulatorial + Odonto 0 9 0 9 11Ambulatorial 10936 1236 0 12172 Não Informado 5687 6466 33433 45586 Total 119769 363051 33496 516316

Tabela 27b - Beneficiários por segmentação e contratação – Goiânia, 2007

Segmentação Individual ou Familiar Coletivo

Não Informado Total

1 Referência 3928 21113 0 25041 2Hosp. c/ Obstetrícia + Ambulatorial + Odonto 2 1 0 3 3Hosp. c/ Obstetrícia + Ambulatorial 27430 130657 23 158110 4Hosp. c/ Obstetrícia + Odonto 0 6 0 6 5Hosp. c/ Obstetrícia 379 4485 0 4864 6Hosp. c/s Obstetrícia + Ambulatorial 12 437 0 449 7 Hosp. s/ Obstetrícia + Ambulatorial + Odonto 53 29388 1 29442 8Hosp. s/ Obstetrícia + Ambulatorial 25307 1641 2 26950 9Hosp. s/ Obstetrícia 361 4 0 365 10Ambulatorial 7221 279 0 7500 Não Informado 2173 971 21193 24337 Total 66866 188982 21219 277067

4.2. Operadoras

No Quadro 5 temos a descrição das operadoras de planos de assistência

médica e odontológica no Estado de Goiás, segundo modalidade e número de

beneficiários. É importante destacar a participação majoritária de uma única

cooperativa médica com 68,4% do mercado de planos de assistência a saúde em

Goiás; o mesmo se repetindo só que de forma mais concentrada nas assistência

odontologia – 96,8% dos planos são de uma única operadora e na modalidade de

cooperativa.

Modalidade N.Beneficiários UF-GO

Cooperativa médica 1173 Cooperativa médica 2582 Cooperativa médica 2656 Cooperativa médica 16066 Cooperativa médica 16460 Cooperativa médica 13282 Cooperativa médica 582 Cooperativa médica 561 Cooperativa médica 1060 Cooperativa médica 1136 Cooperativa médica 1558 Cooperativa médica 2515 Cooperativa médica 176621 Cooperativa médica 640

236892 Auto Gestão 7200 Auto Gestão 6849 Medicina de Grupo 8064 Auto Gestão 1920 Medicina de Grupo 10007 Auto Gestão 6528 Medicina de Grupo 1531 Auto Gestão 15037 Auto Gestão 10985 Medicina de Grupo 6497 Medicina de Grupo 2326 Medicina de Grupo 7224 Auto Gestão 1024 Medicina de Grupo 6829 Medicina de Grupo 10512 Filantropia 7226 346651 Medicina de Grupo 1559 Cooperativa Odontológica 3780 Cooperativa Odontológica 1352 Cooperativa Odontológica 3661 Cooperativa Odontológica 1997 Cooperativa Odontológica 7322 Cooperativa Odontológica 30628 Odontologia de Grupo 24 50323

Avaliando a localização das operadoras em atividade, observa-se que em

44% dos casos elas possuem sede na capital, sendo que no caso da cooperativa

médica esta possui sede também em outras localidades do estado, bem como as

operadoras na modalidade autogestão também estão espalhadas para além da

capital.

Quadro 6 - Operadoras de saúde em atividade, segundo as UF da sede – jun.2007

UF da Sede Centro-Oeste Goiás Goiânia

Autogestão 42 7 5 Cooperativa

Médica 32 15 1 Filantropia 1 1 1

Medicina de Grupo 28 13 9 Total 103 36 16

Com relação às operadoras em atividade segundo planos novos ativos,

observa-se que no Brasil existem mais de 2000 operadoras em atividade, sendo

que destas 6,7% estão na região Centro-oeste. Os comportamentos destas

operadoras nas unidades da federação estão concentradas em 33,4% no DF e

34,8% em Goiás, ficando os demais estados integrantes da Região com

participações menores (Tabela 28).

Tabela 28- Operadoras em atividade, segundo número de planos novos ativos: Brasil, Região Centro-oeste e UFs – Dezembro 2006

Operadoras em atividade Número de planos ativos Brasil Centro-

oeste DF GO MS MT

Total 2.069 138 46 48 21 23

Sem planos 590 54 21 16 10 7

1 a 10 planos 894 58 22 21 5 10

11 a 20 planos 272 13 2 5 2 4

21 a 50 planos 229 10 1 4 3 2

51 a 100 planos 62 2 0 1 1 0 Mais de 100 planos 22 1 0 1 0 0 Fonte: Cadastro de Operadoras - ANS/MS - 01/01/2007 e RPS - ANS/MS - 16/07/2007

Primeiramente é importante destacar que segundo dados de dezembro de

2006 em Goiás não havia operadoras na modalidade “administradoras” e

“seguradoras especializadas” em atividade. Do total daquelas em atividade

exclusivamente de assistência médica, 77% estavam distribuídas na mesma

proporção entre cooperativas médicas e de medicina de grupo, as de autogestão

totalizam 20,5%. No que se refere ao número de beneficiários 56% estão na faixa

de 1001 a 10.000 beneficiários. No entanto vale destacar a existência de uma

única cooperativa médica que possui entre 100.001 a 500.000, o que PR sua vez

demonstra a concentração do mercado de saúde suplementar no estado neste

tipo de modalidade (Tabela 29).

Tabela 29 - Operadoras em atividade, por modalidade, segundo número de beneficiários- Goiás- dez 2006.

Número de beneficiários Total Administradoras Autogestão

Cooperativa médica

Cooperativa odontológica Filantropia

Medicina de grupo

Odontologia de grupo

Seguradora especializada

em saúde

Total 48 - 8 15 6 1 15 3 -

Sem beneficiários 11 - 1 1 - - 6 3 -

1 a 100 - - - - - - - - -

101 a 1.000 2 - - 2 - - - - -

1.001 a 2.000 9 - 1 5 2 - 1 - -

2.001 a 5.000 10 - 1 5 2 - 2 - -

5.001 a 10.000 8 - 3 - - 1 4 - -

10.001 a 20.000 6 - 2 1 1 - 2 - -

20.001 a 50.000 1 - - - 1 - - - -

50.001 a 100.000 0 - - - - - - - -

100.001 a 500.000 1 - - 1 - - - - -

Acima de 500.000 0 - - - - - - - -

Fonte: Cadastro de Operadoras - ANS/MS - 01/01/2007 e Cadastro de Beneficiários - ANS/MS - 05/2007

No cenário brasileiro das operadoras em atividade, observa-se que 33,1%

do mercado de saúde suplementar é composto pela modalidade medicina de

grupo. As cooperativas médicas representam 17,3% do mercado nacional e as de

autogestão são 14,8%. Na analise regional a modalidade autogestão representa

32% sendo este o maior percentual, seguido pelas cooperativas médicas e

medicina de grupo. Em Goiás o mercado fica concentrado nas mesmas

proporções entre as modalidades de cooperativas médicas e medicina de grupo

(Tabela 30).

Tabela 30 - Operadoras em atividade, por Grandes Regiões da sede, segundo a modalidade

- Brasil e Ufs da Região Centro-Oeste - dezembro/2006 Modalidade da operadora Brasil Centro-Oeste DF GO MS MT

Total 2.069 138 46 48 21 23

Administradora 20

- - - - -

Autogestão 307

44

28

8

4

4

Cooperativa médica 358

32

2

15

6

9

Cooperativa odontológica 154

12

1

6

3

2

Filantropia 106

1

-

1

-

-

Medicina de grupo 684

31

9

15

6

1

Odontologia de grupo 428

18

6

3

2

7

Seguradora especializada em saúde

12

-

-

-

-

-

Fonte: Cadastro de Operadoras - ANS/MS - 01/01/2007

4.3. Planos de Saúde

Na análise das informações sobre as operadoras ativas no Centro-oeste,

levando em consideração os contingentes de planos de saúde antigos e novos

segundo modalidade da operadora e tipo de plano (Tabelas 31 e 32) é possível

observar que entre os planos antigos a maior concentração reside nas

cooperativas médicas, comportamento este similar ao encontrado no Brasil. Em

Goiás estes planos antigos eram majoritariamente planos coletivos em

cooperativas médicas. Os planos novos também são encabeçados pelas

cooperativas médicas no Centro-oeste, sendo que em Goiás esta relação é

diferenciada em relação ao tipo de plano ficando agora entre os planos novos a

categoria de planos individuais com a maior proporção nas modalidades

cooperativas médicas e medicina de grupo.

Tabela 31- Operadoras ativas e planos de saúde antigos cadastrados, segundo o número de beneficiários da operadora - Goiás - dezembro/2006

Planos coletivos Planos individuais Número de beneficiários da operadora

Total de planos antigos

Total de planos antigos

Centro-Oeste GO % GO %

Total 5.843 167 100 21

Autogestão 71

15

-

-


131

100

21


-

-

-

Filantropia 280

-

-

-


21

-

-


-

-

-

Seguradora especializada em saúde 777

- - - Fontes: Cadastro de Beneficiários - ANS/MS - 05/2007 e RPS - ANS/MS - 16/07/2007 e Cadastro de Operadoras - ANS/MS- 01/01/2007

Tabela 32 - Operadoras ativas e planos de saúde novos registrados, segundo o número de beneficiários da operadora - Goiás- dezembro/2006

Número de beneficiários da operadora

Total de planos novos Brasil

Total de planos novos

Centro-Oeste

Planos coletivos Planos individuais

GO % GO %

Total 15.931 687 129

189

Autogestão 396

62

6 0


464

91 139


44

12 14

Filantropia 871

11

6 5


76

14 31


30

- 0

Seguradora especializada em saúde 702

- - -

Fontes: Cadastro de Beneficiários - ANS/MS - 05/2007 e RPS - ANS/MS - 16/07/2007 e Cadastro de Operadoras - ANS/MS- 01/01/2007

4.4. Freqüência e custo de procedimentos

No ano de 2002, os custos médios foram muito similares entre os contratos

coletivos empresariais e individuais, já nas consultas exames os custos maiores

se dividiram entre os contratos coletivos por adesão e os individuais. Já nas

internações o custo médio mais elevado esteve entre os contratos individuais ou

coletivos. As terapias representaram para os contratos coletivos empresariais o

custo médio mais elevado. Em 2003 este comportamento muda, ficando os

atendimentos, as consultas e as internações com custo médio mais elevado para

os contratos coletivos por adesão. Com relação aos exames os custos

praticamente são os mesmos entre os três tipos de contratação.

Em 2004, os custos médios de atendimentos, consultas e exames foram

maiores entre os contratos coletivos empresariais e os individuais e familiares. Já

as internações apresentaram custo mais elevado entre os contratos individuais ou

familiares. Os custos médios em 2005 foram nos casos dos atendimentos mais

elevados para os contratos coletivos empresariais, para as consultas o maior

custo esteve para os contratos individuais ou familiares. Quanto aos exames

praticamente o custo médio por contratação foi o mesmo; para as internações o

maior custo ficou para os contratos individuais e no caso das terapias os contratos

coletivos por adesão foram os que apresentaram maior custo.

Para 2006, ultimo ano desta serie foi possível observar uma variação do

custo médio entre os tipos de contratos, chamando atenção para os custos mais

elevados nos atendimentos e terapias para os contratos coletivos por adesão;

para as consultas e internações estas pesaram mais nos contratos individuais e

familiares; para os exames os custos foram similares entre os contratos

analisados.

Tabela 33- Freqüência média e custo médio de utilização segundo tipo de evento e tipo de contratação-GOIÁS (série a partir de 2002). UF Ano Evento Contratação Freq. Média Custo Médio GO 2002 Atendimentos Coletivo empresarial 0,2810063 106,05381 GO 2002 Atendimentos Coletivo por adesão 0,4444639 82,530787 GO 2002 Atendimentos Individual ou familiar 0,3581229 104,9617 GO 2002 Consultas Coletivo empresarial 4,3308972 27,216707 GO 2002 Consultas Coletivo por adesão 4,9731528 32,340516 GO 2002 Consultas Individual ou familiar 5,0211397 32,4365 GO 2002 Exames Coletivo empresarial 7,7398049 19,622848 GO 2002 Exames Coletivo por adesão 11,56597 21,189912 GO 2002 Exames Individual ou familiar 12,224855 20,898275 GO 2002 Internações Coletivo empresarial 0,1935392 679,09916 GO 2002 Internações Coletivo por adesão 0,214202 1069,4481 GO 2002 Internações Individual ou familiar 0,261279 1707,4004 GO 2002 Terapias Coletivo empresarial 0,0115528 441,71702 GO 2002 Terapias Coletivo por adesão 0,0151446 41,603151 GO 2002 Terapias Individual ou familiar 0,0202633 44,048618 GO 2003 Atendimentos Coletivo empresarial 0,2910436 90,873555 GO 2003 Atendimentos Coletivo por adesão 0,1740455 130,13034 GO 2003 Atendimentos Individual ou familiar 0,3523287 104,88225 GO 2003 Consultas Coletivo empresarial 4,2763674 24,432485 GO 2003 Consultas Coletivo por adesão 3,9200428 33,271095 GO 2003 Consultas Individual ou familiar 4,5260985 31,927736 GO 2003 Exames Coletivo empresarial 7,4202686 23,394402 GO 2003 Exames Coletivo por adesão 11,777495 24,645067 GO 2003 Exames Individual ou familiar 11,183613 24,561705 GO 2003 Internações Coletivo empresarial 0,1590183 966,58605 GO 2003 Internações Coletivo por adesão 0,1151868 1349,3248 GO 2003 Internações Individual ou familiar 0,1839534 1082,8477 GO 2004 Atendimentos Coletivo empresarial 0,3804924 101,51315 GO 2004 Atendimentos Coletivo por adesão 0,4933367 88,654946 GO 2004 Atendimentos Individual ou familiar 0,4175847 111,01409 GO 2004 Consultas Coletivo empresarial 4,168505 32,181524 GO 2004 Consultas Coletivo por adesão 5,0347465 26,557908 GO 2004 Consultas Individual ou familiar 5,4115828 32,504682 GO 2004 Exames Coletivo empresarial 8,9917834 24,083934 GO 2004 Exames Coletivo por adesão 10,865561 33,56535 GO 2004 Exames Individual ou familiar 13,797384 25,766801 GO 2004 Internações Coletivo empresarial 0,2290719 792,92421

GO 2004 Internações Coletivo por adesão 0,1930066 958,64019 GO 2004 Internações Individual ou familiar 0,2679775 1067,8865 GO 2005 Atendimentos Coletivo empresarial 0,2676587 111,67073 GO 2005 Atendimentos Coletivo por adesão 0,2221492 77,315594 GO 2005 Atendimentos Individual ou familiar 0,350911 72,008764 GO 2005 Consultas Coletivo empresarial 4,2427723 32,46059 GO 2005 Consultas Coletivo por adesão 3,5361852 28,775029 GO 2005 Consultas Individual ou familiar 5,1217776 36,240528 GO 2005 Exames Coletivo empresarial 7,1391566 24,673097 GO 2005 Exames Coletivo por adesão 6,2049627 24,072752 GO 2005 Exames Individual ou familiar 10,555983 24,803835 GO 2005 Internações Coletivo empresarial 0,1900161 980,32187 GO 2005 Internações Coletivo por adesão 0,1457542 976,86917 GO 2005 Internações Individual ou familiar 0,2743842 1158,2234 GO 2005 Terapias Coletivo empresarial 0,4954271 24,151298 GO 2005 Terapias Coletivo por adesão 0,2393073 112,04713 GO 2005 Terapias Individual ou familiar 0,7866665 37,414743 GO 2006 Atendimentos Coletivo empresarial 0,6526922 65,578999 GO 2006 Atendimentos Coletivo por adesão 0,2808844 131,37695 GO 2006 Atendimentos Individual ou familiar 0,352455 115,32641 GO 2006 Consultas Coletivo empresarial 4,4461141 33,541722 GO 2006 Consultas Coletivo por adesão 4,5981992 30,849311 GO 2006 Consultas Individual ou familiar 5,5219308 32,485672 GO 2006 Exames Coletivo empresarial 7,6007517 24,381576 GO 2006 Exames Coletivo por adesão 10,109987 23,694977 GO 2006 Exames Individual ou familiar 12,729907 24,243159 GO 2006 Internações Coletivo empresarial 0,1751138 1218,4607 GO 2006 Internações Coletivo por adesão 0,1511583 1392,9883 GO 2006 Internações Individual ou familiar 0,2306886 1598,6722 GO 2006 Terapias Coletivo empresarial 2,5173095 12,554522 GO 2006 Terapias Coletivo por adesão 0,6829966 61,873428 GO 2006 Terapias Individual ou familiar 1,1733071 29,577442

Fonte: SIP/ANS/MS - 6/6/2007

O esforço até aqui apresentado, reflete parte inicial de uma caracterização

do mercado de saúde suplementar que buscou contemplar fundamentalmente o

cenário do estado de Goiás com ênfase na capital. Neste sentido varias

comparações foram realizadas, ora com o estado, ora com a região. Como um

desdobramento necessário para esta análise também se realizou mediante o

quadro apresentado uma pesquisa de cunho mais qualitativa junto às principais

operadoras de planos de saúde com sede na capital e que foram escolhidas

segundo o critério de maior representatividade. Os principais

prestadores hospitalares mencionados pelas respectivas operadoras

selecionadas também foram ouvidos. Assim, neste segundo momento dar-se-á

ênfase a esta nova perspectiva metodológica que em muito enriqueceu o quadro

apresentado pelas fontes secundarias de informação utilizadas neste trabalho.

5. Caracterização das operadoras e prestadores hosp italares selecionadas

para os estudos de caso na capital: GOIÂNIA

Para compor esta análise qualitativa do mercado de saúde suplementar em

Goiânia entrevistas foram realizadas com os responsáveis nos níveis diretivos, a

partir de um roteiro prévio definido pela equipe, que tinha a finalidade de

aprofundar as informações secundarias existentes e desta forma contribuir de

maneira mais consistente para a reflexão proposta pela pesquisa. Fizeram parte

da pesquisa de campo três modalidades de operadoras: uma cooperativa médica

(que se constitui na principal modalidade encontrada no estado de Goiás), uma

autogestão e uma medicina de grupo.

Entre os prestadores foram pesquisados os dois principais hospitais da

capital. Em cada operadora foram ouvidos os níveis diretivos (geral, de regulação

e assistencial), além da aplicação de um questionário fechado contendo

informações mais objetivas e que complementaram o quadro dos dados

secundários já existentes. Nos hospitais a entrevista foi realizada com um diretor

e um responsável pelos planos de saúde. Na Parte I será apresentado um

comparativo das respostas às entrevistas realizadas, na Parte II uma descrição

sumária dos serviços prestados por cada operadora selecionada conforme

questionário respondido e na Parte III uma descrição e caracterização dos

Hospitais visitados.

5.1. Parte I

Com relação à estrutura organizacional da Cooperativa Médica e da

Autogestão as informações foram retiradas da pagina existente na Web que se

encontram ao final deste trabalho. Já estrutura organizacional da Medicina de

Grupo esta composta pela: Presidência, Superintendências e Gerências.

Com relação aos planos ofertados pela cooperativa eles são segundo o

entrevistado todos os permitidos: ambulatoriais, hospitalares, ambulatorial e

hospitalar. Estes podem ser com co-participação ou sem co-participação.

Possuem planos para pessoas físicas que são os familiares e para pessoas

jurídicas que são os coletivos que ocorrem por adesão no caso de associações e

empresariais onde a empresa fornece o plano aos seus funcionários. Salienta que

os planos coletivos por adesão mediante um interveniente normalmente possuem

uma clientela com perfil mais enfermo. Os planos podem se restringir ao âmbito

local, nacional ou regional. A modalidade Autogestão possui um plano de saúde

medica e outro odontológico. Sua modalidade é familiar e por adesão e não existe

segundo os entrevistados diferenciação entre os beneficiários, afinal não existe

interesse financeiro o que se privilegia é a amizade e o bem estar dos

beneficiários.

A Medicina de grupo possui uma gama significativa de produtos individuais

e empresariais, além de ofertar planos com cobertura que pode variar em local,

nacional e regional. A cobertura é a mais ampla possível congrega a assistência

ambulatorial, hospitalar e obstetrícia.

Com relação à integralidade na assistência na cooperativa ela não ocorre

principalmente porque na legislação existem exclusões que a impedem de ser

alcançada como é o caso dos transplantes de rim e córnea e também dos

tratamentos de psiquiatria. Se os planos fossem ter que cobrir tudo os associados

não teriam como paga-lo, eles seriam muito caros. A lógica da assistência medica

suplementar é a mais viável para reduzir custos. Na modalidade de autogestão o

que foi mencionado sobre a integralidade na assistência pela área de promoção

foi que a operadora tem realizado estudos para avaliar a possibilidade de inclusão

das áreas de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e nutrição em seus planos,

porque identificam que estas especialidades são fundamentais quando se pensa

na integralidade das ações. No entanto no interior do estado estas ações ficam

comprometidas pela falta de profissionais, rede hospitalar deficitária dentre outras.

No discurso da Medicina de grupo sobre se através dos serviços oferecidos

pelos planos de saúde se tem conseguido alcançar a integralidade na assistência,

este avalia que sim pelo fato de possuírem beneficiários com mais de 12 anos de

carteira, ou seja, esta permanência poderia ser avaliada como uma satisfação das

diversas necessidades apresentadas pelos beneficiários ao longo dos anos.

Também mencionou que um plano que contemple as diversas necessidades da

população é na maioria das vezes inviável para a grande maioria da população

pelo seu alto custo.

A Cooperativa se colocou como rigorosa no que se refere à adoção

de novas tecnologias e procedimentos. A lógica adotada para esta adoção deve

seguir critérios de evidencias médica aceita cientificamente e já concluídas; esta

área é de muito conflito, mas não cabe a operadora avaliar a eficácia destas

novas tecnologias. Também mencionou que eles sofrem uma pressão muito

grande das empresas farmacêuticas. Na Autogestão, observou-se que os

cuidados são tomados e elas só são incorporadas depois que o auditor medico

faz uma minuciosa analise do custo beneficio que esta nova tecnologia trará para

os beneficiários.

No que se refere à introdução e agregação de novas tecnologias e

procedimentos para a Medicina de Grupo a operadora se vale de avaliações

técnicas, bem como das condições da rede credenciada, ou seja, esta precisa

estar apta e possuir as habilitações necessárias para tal.

A interface com o SUS não existe no entender da Cooperativa, ela só esta

presente na legislação, mas na pratica isto não acontece. O que existe às vezes é

parcerias. A parceria com o SUS segundo a Cooperativa entrevistada é

necessária para que se tenha clareza das atribuições, responsabilidades e o

papel de cada um no cenário da saúde no Brasil. Através desta parceria podemos

alcançar um modelo mais integral de assistência à saúde. Para a Autogestão o

diretor geral foi enfático em dizer que o SUS é mais um prestador de serviços e

que ele deve desempenhar seu papel quando este não pode ser exercido pelos

planos de saúde. Os motivos que levam os usuários de planos de saúde segundo

os entrevistados a procurarem o SUS ocorrem fundamentalmente naqueles casos

onde existe a co-participação, em casos de procedimentos estéticos eletivos, falta

de informação da população e também por preferenciais individuais.

A interface com o SUS para a Medicina de grupo também não existe, mas

foi colocado que esta parceria seria necessária e que se os papeis fossem

definidos com clareza esta parceria seria muito positiva para a população em

geral. Nesta mesma direção o entrevistado respondeu que em 12 anos da

operadora em Goiânia, houve apenas um caso em que o usuário buscou o SUS.

Segundo ele a operadora trabalha educando o beneficiário a não buscar o SUS

através de um maior esclarecimento sobre a cobertura dos planos de saúde,

prestadores credenciados e assim por diante.

As conseqüências da regulamentação para o setor foram varias segundo o

diretor geral da Cooperativa dentre elas salientou a profissionalização, melhorias

tecnológicas, melhorias no controle, maior transparência da gestão e propiciou um

saneamento financeiro; mas chama atenção que também se observou uma

concentração do setor, tendência esta que segundo ele será ainda maior. Para a

Autogestão as mudanças que o processo de regulação do setor pela Lei n.9656-

98 acarretou na operadora foi negativo porque ela privilegia planos comerciais e

prejudica a auto-gestão. A legislação engessa segundo esta operadora porque as

solicitações e exigências são inúmeras que muitas vezes inviabiliza o serviço

oferecido por operadoras menores. A falta de reciprocidade e a burocratização

excessiva é um limitador para os planos de autogestão.

Para a Medicina de Grupo as mudanças que o processo de

regulamentação do setor acarretou na operadora, segundo o entrevistado não

foram grandes porque a operadora já cumpria grande parte do que fora

estabelecido, mas salientou que de qualquer maneira estas foram muito

importantes para a operadora e para o setor em geral.

No âmbito da regulação a Cooperativa respondeu que as negociações com

os prestadores a respeito dos preços dos serviços de diárias é feita diretamente

com a associação; os medicamentos e matérias a operadora usa pesquisa de

mercado privilegiando os genéricos, mas tem também uma tabela própria. Fazem

a cotação em 4 fornecedores de pelo menos 290 itens. A gerencia de regulação

da Autogestão respondeu que a negociação com os prestadores do preço dos

serviços assegurados pela operadora se dá por intermédio da UNIDAS, ou seja,

não fazem esta negociação diretamente. Na Medicina de Grupo nas questões

referentes à regulação propriamente dita, o entrevistado respondeu quando

perguntado como são negociados com os prestadores os preços dos serviços

assegurados pela operadora que estes seguem o mercado, mas que dependendo

da situação negociações individuais também são realizadas.

Respondeu a Cooperativa também que a operadora não tem burocracia

para exames e consultas e como possuem um plantão 24 horas nos casos de

procedimentos de alto-custo esta autorização é praticamente on-line e em casos

de urgência o atendimento é realizado e depois se solicita a autorização. As

autorizações segundo esta operadora são realizadas via cartão do beneficiários e

nos casos de internação e procedimentos terapêuticos através de auditoria. A

Autogestão segundo os depoimentos colhidos também não faz restrição no

atendimento da urgência e emergência, seja nos finais de semana, noite ou

feriado, e os hospitais conveniados não tem medo de atender o conveniado

porque estes são sempre pagos em dia e ate mesmo em casos de procedimentos

de alto custo são viabilizados. Na Medicina de Grupo foi dito que para consultas,

procedimentos diagnósticos e terapêuticos não existem a necessidade de

autorizações, mas para internações e procedimentos exames de alto custo sim é

necessário autorização que é fornecida por um médico da central de atendimento.

Os mecanismos de regulação utilizados para médicos e prestadores tem

como base na Cooperativa um trabalho continuo que é realizado pela operadora

no sentido de sensibilizá-los para a importância do seguimento dos protocolos

clínicos, bem como são utilizados auditorias, visitas e envio de cartas e às vezes

existe a necessidade de abertura de sindicância quando todas estas estratégias

não tem êxito. A operadora dispõe de uma auditoria operativa (no local) outra

analítica que se incumbe da revisão das contas e a apara altos custos. Possui

também um grupo de auditores que tratam de áreas especificas (obesidade e

oncologia). Os mecanismos de regulação adotados junto aos prestadores e

médicos contratados pela Autogestão é fundamentalmente o uso das

autorizações prévias, e uma relação mais estreita destes com os auditores. Vale

ressaltar que segundo nossa entrevistada o associado é a principal peça nesta

fiscalização. Utiliza também periodicamente mecanismos de controle de qualidade

da assistência prestada tanto pelo prestador quanto pelo profissional médico

usando principalmente do auditor medico no hospital e também de assistentes

sociais.

Para a Medicina de Grupo os mecanismos de regulação utilizados junto

aos prestadores, só existem no âmbito técnico gerencial, a política da operadora é

não interferir na conduta medica. Existe acompanhamento das atividades médicas

com a finalidade de obter dados para avaliar a rede credenciada como um todo.

Nos casos onde é detectado algum abuso no numero de exames e/ou

procedimentos a conduta da operadora é buscar um dialogo com estes

prestadores buscando um acordo que beneficie os dois lados. Salientou também

que a existência de protocolos clínicos ajudam a minimizar estas situações junto

aos prestadores.

Os protocolos clínicos são utilizados para melhor atender os usuários e

também para contenção dos custos e tem facilitado a relação com o cooperado

no entender da Cooperativa; com relação à utilização de protocolos clínicos, estes

são usados pelo auditor médico e o papel dos auditores na Autogestão é decisivo

e a ele cabe tomar decisões importantes no contexto da regulação e

monitoramento dos procedimentos. O sistema de auditoria médica na Medicina de

grupo é composto por uma diretoria composta por médicos que fazem uma

avaliação técnica das condutas e muitas vezes visitam estes profissionais para

formularem com mais precisão os casos e questão

A Cooperativa dispõe de um serviço de Call Center que tem uma interface

importante com a área de regulação porque ela possui um nível de autonomia que

vai ate o contratual, o que por sua vez já desafoga em muito o trabalho dos

auditores, ou seja, muitas das duvidas são sanadas nesta instância daí quando

foge desta instância o auditor é acionado. A operadora de Autogestão não possui

um serviço de Call Center estruturado, mas segundo nossa entrevistada o serviço

24 horas muitas vezes faz este papel. O Call Center na Medicina de Grupo possui

uma interface direta com a área de regulação e cabe a ele fornecer informações

principalmente contratuais, as demais duvidas são encaminhadas aos médicos

auditores.

Os principais itens glosados segundo a Cooperativa referem-se a materiais

e medicamentos e elas representam em média 12% dos pagamentos realizados

aos hospitais, no entanto a política da operadora é resolver o problema e não

fragilizar a relação com o prestador. Para a Autogestão os abusos são freqüentes

principalmente no que se refere ao numero de exames solicitados pelos médicos

e materiais utilizados nos respectivos prestadores hospitalares e o que muitas

vezes acontece é que estes jogam o associado contra a operadora como

estratégia para justificar seus abusos. No entanto uma estratégia que tem sido

utilizada como meio de fiscalizar e diminuir estes abusos é a co-participação nos

casos de exames e consultas que excedam o acordado. Com relação às glosas

nos faturamentos hospitalares a Medicina de grupo respondeu que isto é uma

questão cultural e que o que é feito para minimizar este fato principalmente nos

itens medicamentos e materiais é procurar trabalhar com pacotes.

A gerência assistencial da Cooperativa respondeu que a mesma busca

organizar sua rede de modo a garantir a oferta de serviços a todas as faixas

etárias. Com relação à utilização de reembolso ele se da, mas tendo como

parâmetro a tabela de Goiânia principalmente nos casos de valores excessivos. A

política da Autogestão na questão da organização da rede é abrir ao máximo o

leque de prestadores hospitalares para que assim possa satisfazer de maneira

mais adequada seus beneficiários. Na entrevista com o responsável pela gerencia

assistencial fui informada que a operadora tem muita preocupação em garantir a

oferta de serviços a todas as faixas etárias, neste sentido segundo eles é que se

justifica o fato de não terem uma rede própria para poderem ter um rede bem

ampla e capaz de satisfazer as distintas necessidades e preferências de seus

associados. Também foi dado o exemplo de serviços especializados como

geriatria e cardiologia pediátrica como sendo ações que visam não deixar

descoberta nenhuma parcela de seus associados. Também foi mencionada

coberturas parciais para portadores de necessidades especiais.

Na Medicina de Grupo os critérios utilizados pela operadora para a

organização da rede de assistência vai depender da necessidade de seus

beneficiários e da concorrência, ou seja, muitas vezes segundo ele a rede fica

maior do que deveria por causa da concorrência e que seria muito melhor que

houvesse uma rede adequada ás necessidades dos beneficiários sem a

preocupação com a concorrência.

A área de assistência da Cooperativa respondeu que estão sendo criados

os protocolos de conduta (Projeto Diretriz) que visam uma melhoria na qualidade

do serviço prestado e que gera um custo - beneficio importante. Com relação às

estratégias usadas para regulação da qualidade dos serviços prestados no caso

dos prestadores hospitalares este controle e fiscalização já existem, mas no caso

dos laboratórios o que existe esta em processo de acreditação. Com relação à

existência de formas de avaliação da satisfação dos usuários a resposta obtida foi

que realizam freqüentemente pesquisas de opinião e que na ultima o índice de

satisfação dos usuários foi de 89%. O aspecto que mais gera insatisfação é o

tempo de carência, o desejo de utilizar medicamentos ainda em teste e o custo

dos planos.

A Autogestão dispõe de assistência 24 horas, faz encaminhamento, faz

visitas para avaliar equipamentos e também realiza uma seleção dos profissionais

bastante séria, antes de proceder ao credenciamento de seus respectivos

colaboradores. Vale mencionar que a operadora disse ter realizado há poucos

meses uma pesquisa de satisfação junto a seus beneficiários e o nível de

satisfação encontrado foi superior a 60% e as queixas foram principalmente no

que se refere ao preço do convênio e os aspectos de sinistralidade.

Quanto à existência de políticas para regular a qualidade dos serviços

prestados, a Medicina de grupo respondeu que existe uma preocupação grande

da operadora com esta qualidade tanto que ela é o pré-requisito para o

credenciamento, bem como de sua manutenção. Neste sentido pesquisas de

satisfação também são realizadas com freqüência pela operadora junto aos seus

beneficiários, bem como visitas in lócus aos prestadores também acontecem com

esta mesma finalidade. Existem pesquisas de controle de satisfação dos usuários

frente à rede credenciada de assistência cujos resultados subsidiam as

intervenções que por sua vez sejam necessárias de serem feitas, sempre

garantindo a qualidade e excelência dos serviços contratados.

A Cooperativa possui como política de promoção da saúde um

departamento de medicina preventiva que trabalha fundamentalmente com

gestação, controle de peso, hipertensão, diabetes, orientação para amamentação,

tabagismo e alcoolismos nas empresas, dentre outros. Com relação a atividades

de promoção da saúde na Auto-gestão foi mencionada a existência de ações

como: vacinação contra a gripe, hepatite e febre amarela para idosos. Programas

de prevenção de câncer de mama, próstata, diabetes, colesterol, pressão alta e

câncer de pele também são desenvolvidos pela operadora e que neste sentido

uma parceria firmada entre a operadora a empresa e para 2008 criara um

programa que será destinado a todos os beneficiários.

A Medicina de grupo disse possuir um Plano assistencial de qualidade de

Vida que visa fazer um mapeamento da saúde de seus beneficiários, identificando

patologias e incentivando a prevenção, principalmente nos casos de diabetes e

doenças cardíacas, bem como nos casos de doenças crônicas e oncologia.

Ainda com relação ao SUS a Cooperativa disse que o que leva muitas

vezes os usuários a procurarem o SUS são em casos de urgência, contratos sem

cobertura principalmente os antigos que eram mais restritivos e situações de

carência. Os ressarcimentos ao SUS na Autogestão são pouco freqüentes e no

que se refere ás glosas elas estão na faixa de 2% e neste ano será maior porque

segundo a entrevistada ainda possuem dificuldades para realizar esta fiscalização

de forma mais adequada. Na Medicina de Grupo os casos de ressarcimento ao

SUS praticamente são inexistente dado o trabalho que a operadora realiza junto

aos seus beneficiários de esclarecimento da rede credenciada a que seu plano da

direito.

Estrutura organizacional da Cooperativa Médica

Conselho de Administração Diretor-Presidente

1º Vice-Presidente/Diretor Administrativo 2º Vice-Presidente/Diretor Financeiro

Diretora de Mercado Diretor de Marketing e Convênios

Diretora de Auditoria Diretor de Auditoria

Diretor Médico Diretor do Conselho Técnico Diretor do Conselho Técnico

Diretor de Recursos e Serviços Próprios

Estrutura organizacional – Auto Gestão

5.2. PARTE II

A operadora A (Cooperativa Médica) , possui 194.375 beneficiários,

estando estes divididos em 45 tipos de planos de saúde sendo 92 planos

coletivos e 53 familiares; os planos de segmentação contabilizam 9. Os serviços

assistenciais disponíveis incluem na rede credenciada serviços ambulatoriais,

hospitalares e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico. O maior numero de

atendimentos estão concentrados e 2 prestadores hospitalares e 1 ambulatorial.

Os mecanismos adotados para a regulação da utilização dos serviços oferecidos

são: autorização prévia, porta de entrada, direcionamento, co-participação, fator

moderador e franquia. Vale ressaltar que estes mecanismos são utilizados por

modalidades de planos e não por segmentação, por exemplo, na modalidade dos

planos individual ou familiar e o coletivo são utilizados como regulação a

autorização previa e a co-participação, bem como há combinações de

mecanismos para os produtos de acordo com as variações dos planos.

Os critérios adotados para credenciamento dos prestadores individuais é

fundamentalmente seu grau de especialização e sua cooperação, já no que se

refere ao credenciamento dos prestadores empresariais os critérios são:

reputação no mercado e a sua capacidade de incorporação de tecnologia, sendo

esta uma dimensão considerada para a classificação dos hospitais pela

operadora, além do seu corpo de profissionais e que e disponibilizada pela

associação das entidades locais.

A operadora em questão não realiza compras de materiais para seus

hospitais contratados.

Em situação de urgência e emergência a operadora utiliza como

mecanismo de regulação um pronto atendimento para os casos em que o

beneficiário esteja em Goiânia, no entanto, a utilização deste e de livre escolha do

beneficiário. Nos casos de urgência e impossibilidade de autorização previa da

operadora o mecanismo utilizado para garantir a internação é a liberação do

atendimento inclusive para procedimentos de média e alta complexidade; também

não é exigido autorização para uso do suporte diagnóstico necessário ao

atendimento de urgência e emergência. Vale destacar que a operadora possuiu

um site e jornal informativo para informar como os beneficiários devem proceder

nos atendimentos de consultas, realização de exames, internações e urgência e

emergência. Esta operadora não faz acompanhamento de nenhum grupo de

patologias (case management).

Com relação aos exames de investigação fetal este é liberado mediante

indicação clinica e conforme contrato do beneficiário. Também é necessária a

autorização previa para internação do recém-nascido no CTI e neste caso o RN

pode utilizar o código da mãe.

Para a realização de ressonância magnética os procedimentos necessários

dependerão da situação, ou seja, não existe um único padrão.

A operadora define protocolos clínicos e que são utilizados para orientar a

conduta médica. Caso algum procedimento não conste ou exceda o numero

previsto no protocolo clinico a conduta adotada é a realização de analise do

medico auditor para possível autorização.

Existem muitas vezes divergências (médicas, administrativas e financeiras)

com os prestadores em relação aos procedimentos realizados e as causas mais

freqüentes são: volume de procedimentos que ultrapassa o limite estabelecido,

procedimentos que estão fora do protocolo ou da cobertura do plano do

beneficiário e as glosas.

A operadora não trabalha com consultas bonificadas.

A operadora possui cadastro de clientela, cartão de saúde e registros

epidemiológicos como sistemas de informações, bem como já implementou o

TISS e também constroem indicadores de utilização de seus serviços

periodicamente que são utilizados nas visitas ao prestador por médicos auditores

da operadora.

A operadora possui um Comitê de especialistas, cuja função principal é

fornecer embasamento técnico ao Conselho de Administradores.

Existe sistema de informação acerca dos prestadores e mecanismos de

comunicação regular da operadora com o beneficiário, no entanto, a operadora

não solicita dos beneficiários nenhum relatório de acompanhamento da utilização

dos serviços utilizados.

Com relação à existência de algum tipo de acompanhamento das

gestantes de risco (a operadora oferta leito de UTI em caso de necessidade), no

caso desta operadora não existe, a conduta é do médico assistente.

Além da cobertura mínima obrigatória a operadora oferece: assistência

domiciliar (mas estimula a internação domiciliar), transporte aéreo, vacinas,

benefício família e seguro funeral (remissão).

A operadora oferece programas de promoção e prevenção especialmente

para os portadores de patologias de alta complexidade e também programa de

beneficio farmacêutico que se dá através de descontos oferecidos nas farmácias

credenciadas.

A operadora B (Autogestão) possui 12.667 beneficiários e um único tipo

de plano que é o coletivo. O tipo de plano oferecido é o hospitalar com

ambulatorial e obstétrico. Os serviços assistenciais assegurados incluem na rede

credenciada e da livre escolha do beneficiário, os serviços ambulatoriais,

hospitalares e de apoio diagnostico e terapêutico. Com relação aos seus

principais prestadores foram mencionados 3 laboratórios e 3 hospitais.

Os mecanismos adotados pela operadora para regulação da utilização dos

serviços assistenciais pelos beneficiários são fundamentalmente três: a

autorização previa a co-participação e o fator moderador.

Os mecanismos utilizados para o credenciamento dos prestadores

individuais são: disponibilidade do profissional no mercado, reputação no

mercado, grau de especialização, necessidade de diferentes produtos pela

operadora e indicações pessoais e no que se refere ao credenciamento dos

prestadores individuais os critérios são: disponibilidade do serviço no mercado,

reputação no mercado e incorporação de tecnologia. Vale destacar que a

operadora classifica os hospitais segundo seu nível de incorporação tecnologia e

de recursos humanos e isto é um fator levado em consideração para flexibilização

de demandas dos prestadores no que se refere a glosas, procedimentos extras

etc.

A operadora não realiza compras de materiais para seus hospitais

contratados.

No que se refere a situações de urgência e emergência a operadora não

utiliza de nenhum mecanismo de regulação e quando isto acontece e na

impossibilidade de autorização previa da operadora o procedimento adotado é a

liberação do atendimento, inclusive para procedimentos de média e alta

complexidade. Autorização para uso do suporte diagnostico necessário ao

atendimento de urgência e emergência não é solicitado.

A operadora utiliza seu site e do estatuto e regulamento como instrumentos

para informar seu beneficiário de como devem proceder nos atendimentos de

consultas, realização de exames, internações e urgência e emergência.

A adoção de case management se deu pela necessidade de padronização

da qualidade da atenção oferecida e por seu alto grau de complexidade do

cuidado e é usado para a Oncologia e Diabetes.

A utilização dos exames de investigação fetal (ultra-som, Doppler e

cardiologia fetal) se dão mediante solicitação médica e a autorização para

internação do recém-nascido no CTI pode ser solicitada após a internação.

Nestes casos o RN pode utilizar o código da mãe.

Para a realização da ressonância magnética, o beneficiário necessita de

autorização prévia e nos casos onde é definida pelo médico a necessidade de

internação em urgência cardiológica o fluxo utilizado é: o próprio beneficiário

busca o hospital ou o medico interna o beneficiário no hospital geral de sua

escolha.

Existem protocolos clínicos que são utilizados para definir os tipos de

procedimentos a serem autorizados e para definir o numero de procedimentos a

serem autorizados. E nos casos onde existe a necessidade de um procedimento

que não consta ou que excede o numero previsto pelo protocolo a conduta

adotada pela operadora é pedir ao medico auditor que analise o caso para depois

liberar ou não a autorização.

Com relação às principais divergências entre as operadoras e os

prestadores estão à realização de procedimentos sem autorização prévia e as

glosas.

A operadora não trabalha com consultas bonificadas e não possui um

Comitê de especialistas.

O sistema de informação disponível na operadora é o cadastro da clientela

e um sistema de informações gerenciais. Implementou o TISS e constroem

indicadores de utilização de serviços que são utilizados no programa de visita ao

prestador realizado pelo medico auditor da operadora; também possui um sistema

de informação dos prestadores. Com relação à existência de algum mecanismo

de comunicação regular da operadora com o beneficiário a mesma disse possuir,

mas não existe a pratica de solicitar ao beneficiário a elaboração de relatórios de

acompanhamento dos serviços utilizados.

Existe a oferta de leitos de UTI a gestante de alto risco em caso de

necessidade e o procedimento utilizado para acompanhamento destas gestantes

quem define é o medico assistente.

Além da cobertura mínima obrigatória a operadora oferece hospital dia para

atividades de atenção ao paciente mental e assistência domiciliar, no entanto, não

estimula a internação domiciliar. Oferece programas de promoção e prevenção

especialmente para os portadores de patologias de alta complexidade, mas não

possui programas de beneficio farmacêutico.

A operadora C (Medicina de Grupo) possui planos individuais e

empresariais; como Goiânia é uma filial esta por sua vez não possui as

informações desagregadas, pois estas estão contidas nas informações da

Superintendência do Centro-oeste que inclui Distrito Federal. A operadora possui

rede credenciada para os serviços ambulatoriais, hospitalares e de apoio

diagnostico/terapêutico. Foram três os principais prestadores segundo

atendimentos e faturamento credenciados na capital. Os mecanismos adotados

pela operadora para a regulação da utilização pelos beneficiários dos serviços

assistenciais oferecidos são: a autorização prévia, o direcionamento e a co-

participação.

A operadora possui Central de Atendimento ao Cliente e sua principal

função é de direcionamento dos beneficiários aos prestadores credenciados e

prestação de informações sobre carências e coberturas. Os critérios utilizados

pelo atendente do Call Center para referenciar os beneficiários para os

prestadores são: localização geográfica, tipo de plano e a gravidade do problema.

No que se refere aos critérios utilizados pela operadora para o

credenciamento dos prestadores individuais os mencionados foram: o seu grau de

especialização e a necessidade que a operadora tem de oferecer diferentes

produtos aos seus beneficiários. Já no que tange ao credenciamento dos

prestadores empresariais a reputação no mercado e a necessidade de

diferenciação dos produtos em função dos diferentes tipos de planos são os

principais critérios adotados pela operadora.

Os hospitais são classificados pela operadora segundo nível de

incorporação tecnológica e de recursos humanos existentes e estes

procedimentos são importantes para a formação de rede de prestadores

específicos para cada plano oferecido pela operadora.

A operadora freqüentemente compra medicamentos, órteses e próteses

para suprir os hospitais contratados e os preços e as marcas são os mecanismos

utilizados para orientar estas compras e em casos de urgência e emergência a

operadora não se utiliza de nenhum mecanismo de regulação para o uso destes

materiais.

Vale destacar que a operadora respondeu possuir um serviço que garante

a liberação 24 horas por dia o que por sua vez não colocaria em risco nenhum

atendimento e/ou internação em casos de urgência em nenhuma situação.

Autorizações da operadora para uso do suporte diagnostico necessário ao

atendimento de urgência/emergência não são solicitados.

Com relação à existência de algum instrumento para informar seus

beneficiários de como devem proceder nos atendimentos de consultas, realização

de consultas, exames, internações e urgências segundo a operadora estão

disponíveis no site, é fornecido pelo Call Center e pela figura do orientador

médico.

A operadora faz acompanhamento de alguns grupos de patologias:

cardiologia, oncologia e diabetes e o critério utilizado para seleção destas

patologias foi o alto grau de complexidade exigido para seus cuidados. O case

management é utilizado pela operadora como estratégia de gerenciamento e

prevenção.

Nos casos de investigação fetal tanto o Ultra-som, quanto o Doppler e a

Cardiotocografia fetal são liberados conforme solicitação médica, agora nos casos

de internação do recém-nascido no CTI neonatal é necessária uma autorização

prévia da operadora e o RN pode utilizar neste caso o código da mãe.

Para a realização de ressonância magnética o beneficiário necessita de

solicitação médica para liberar o procedimento. O fluxo previsto para a obtenção

junto à rede hospitalar de internação em urgência cardiológica acontece por parte

do próprio beneficiário que busca o hospital ou o médico interna seu paciente em

um hospital geral de sua escolha.

A operadora não tem protocolos clínicos definidos e quando existe algum

tipo de excesso ou dúvida a conduta adotada é a de exigir a autorização previa

para a realização do procedimento pretendido. Divergências com os prestadores

em relação aos procedimentos realizados não existem e, a operadora não

trabalha com consultas bonificadas.

A operadora possui cadastro de clientela, prontuário eletrônico, cartão

saúde e registros epidemiológicos, sistema de custos e de informações gerenciais

funcionado como mecanismo de comunicação regular da operadora com o

beneficiário. O Sistema de troca de informações em saúde suplementar – TISS

está implementado. Existe um sistema de informação acerca dos prestadores

cujos indicadores produzidos a partir destas informações são utilizados no

programa de visitas feitas aos prestadores pelos médicos auditores da operadora.

Para as gestantes de alto risco existe protocolo para orientação e

encaminhamento e lhe é ofertado leito de UTI quando necessário.

Além da cobertura mínima obrigatória da Lei 9.656 a operadora oferece:

hospital/dia para atividades de atenção ao paciente mental; programa de

assistência farmacêutica, assistência domiciliar (mas não estimula a internação

domiciliar), transporte pré-hospitalar, transporte aéreo, cobertura em viagem

internacional, oferece também programas de promoção e prevenção

especialmente para os portadores de patologias de alta complexidade e benefício

farmacêutico para todos os medicamentos que é são comprados em farmácias

credenciadas.

5.3. Parte III

O hospital 1 é credenciado e atende a 30 operadoras, possui cadastro no

CNES e não é credenciado ao SUS. O numero de leito é de 96 e com exceção de

nove leitos para UTI os demais estão disponíveis para as demais especialidades

conforme a necessidade. Não existem leitos contratados por operadoras. Os

serviços de apoio a internação disponíveis são: interconsultas, serviços de apoio

diagnostico e terapia, centro cirúrgico, UTI, hemodinâmica, quimioterapia, centro

obstétrico, hospital dia e outros como: medicina do sono e neurofisiologia. Os

serviços de hemoterapia e hemodiálise são terceirizados.

O hospital 2 é credenciado e atende a 27 operadoras, e possui cadastro no

CNES e está credenciado ao SUS somente para os casos de epilepsia. É um

hospital geral que possui 80 leitos, sendo dois exclusivos para UTI, ficando os

demais disponíveis indiferentemente para clinica e cirurgia. Possui uma UTI para

transplante de medula óssea. Vale destacar que não tem número de leitos

contratados por operadoras e no caso de leitos do SUS também não possui, pois

são mediante os pacotes firmados. Os serviços ofertados para apoio a

internação são: interconsultas, serviços de apoio diagnostico e terapia, centro

cirúrgico, UTI, hemodinâmica e hospital dia. Os serviços de hemoterapia,

hemodiálise e quimioterapia são terceirizados.

Existe diferença no relacionamento quando a operadora não possui sede

no estado segundo os dois hospitais e as conseqüências que isto traz são:

lentidão na concessão de autorizações, um menor controle do prestador e um

contato precário com o beneficiário o que por sua vez pode gerar impasses que

são nocivos para o prestador.

As internações ocorrem através de encaminhamento do médico do próprio

hospital e no caso de internação de urgência o hospital 1 não solicita autorização

previa da operadora. Vale ressaltar que na impossibilidade de autorização prévia

para os casos de urgência o hospital atende o paciente e em ate 72 horas a

autorização é solicitada. Neste hospital existe pagamento de internação por

pacote nos casos de angioplastia. O acesso as internações se dão mediante

encaminhamento do medico do próprio hospital e nos casos de internações de

urgência o hospital 2 solicita autorização previa da operadora e disseram não

existir pagamento de internação por pacote. Ainda com relação aos casos de

urgência onde haja impossibilidade de autorização previa da operadora o

procedimento utilizado pelo hospital é atender, mas como praticamente todas as

operadoras possuem um serviço de atendimento 24 horas para autorizações,

estas situações são raras. Autorizações para uso de suporte diagnostico

necessário ao atendimento de urgência e emergência não são exigidos pelas

operadoras segundo o hospital 2.

A negociação com a operadora acerca dos valores é definida através da

AHPACEG e AHEG, ou seja, de suas respectivas associações segundo hospital

1. Existem nos 2 hospital visitados um serviço de auditoria interna, mas não

auditoria permanente das operadoras. O papel desempenhado pelo auditor no

hospital acelera o processo de concessão de autorização, aumenta a

previsibilidade quanto ao faturamento futuro do hospital. Para o hospital 2 esta

negociação com a operadora é definida pela UNIDAS, ou seja, entre contratante e

contratado.

Praticamente todas as operadoras segundo o hospital 1 exigem

autorização para uso do suporte diagnostico para qualquer procedimento com

valor superior a R$114,00.

A transferência do paciente internado para leito de CTI se da nos dois

hospitais visitados mediante liberação conforme solicitação do medico assistente

e no caso de transferência para CTI de outro hospital, esta ocorre tanto pelo

medico que faz o contato e que define a internação e a transferência quanto pela

operadora. No hospital 1 existe a transferência de pacientes do pronto socorro pra

a enfermaria antes das 12 horas previstas. Já no hospital 2 a operadora não

autoriza a transferência de pacientes do pronto-socorro para a enfermaria antes

das 12 horas previstas em contrato e quando o paciente tem indicação cirúrgica

eletiva à autorização previa da operadora é obrigatória nos 2 hospitais

Com relação aos critérios seguidos pelo hospital 1 para assistência de

cuidados intensivos o principal é a indicação do médico e, no hospital 2 estes

estão previstos nos protocolos do hospital.

Com relação ao atendimento ao parto (serviço este presente somente no

hospital 1), gestante de alto risco e recém-nascido, verificou-se que o acesso as

vagas hospitalares se dão através de encaminhamento do obstetra que

acompanha a gestante com guia previamente autorizada e que pode muitas

vezes já deixar agendada com antecedência a vaga na UTI. Caso exista a

necessidade de internação do recém-nascido em UTI, este é encaminhado para

outro hospital da rede, pois esta se encontra desativada atualmente.

Na necessidade de internação em urgência cardiológica o fluxo realizado

para esta internação nos dois casos analisados fica a cargo do médico que fará a

internação no hospital credenciado de sua escolha. O acesso para o uso de

Stents se dá mediante autorização previa da operadora quando não há risco para

o paciente e sua implantação requer indicação do medico assistente para sua

liberação. Para os casos de utilização de prótese ortopédica existe a necessidade

de autorização mediante auditoria no hospital 1 e no outro esta autorização se dá

mediante indicação medica, mas o plano tem que cobrir.

Os dois hospitais possuem protocolos clínicos para a assistência aos

beneficiários e que é definido pelo próprio hospital em consonância com as

sociedades de especialidades medicas que por sua vez estabelecem padrões

baseados em critérios científicos. Estes protocolos orientam a conduta medica e

define os tipos de procedimentos a serem solicitados. Não existe no hospital

normas e rotinas que definem numero de procedimentos e fluxos de

referenciamento do beneficiário. Caso haja necessidade de um procedimento que

não conste ou exceda o numero previsto pelo protocolo a autorização só ocorre

no hospital 1 após analise do medico auditor da operadora, já no segundo hospital

conduta adotada é solicitar uma autorização previa.

Segundo os hospitais as operadora paga apenas uma fração do valor dos

materiais, sinalizando assim que os materiais devem ser reutilizados.

Com relação às situações mais sujeitas a glosas pelas operadoras são o

hospital 1 respondeu ser os medicamentos e honorários médicos. A glosa nos

medicamentos representa 10% do faturamento do hospital junto à operadora e

nos demais itens é em torno de 2,5%. Estas divergências entre operadora e

prestador são resolvidas através de uma revisão técnica e de auditoria. No

hospital 2 os procedimentos mais sujeitos a glosas pelas operadoras são:

medicamento, insumos e materiais. Elas representam hoje cerca de 3 a 5% do

faturamento do hospital. As divergências existentes são resolvidas através de

uma revisão técnica. No entanto é fundamental uma sintonia entre operadora e

prestador e uma relação mais direta entre médico e os auditores para que estas

divergências sejam resolvidas mais rapidamente, o que nem sempre acontece.

O hospital 1 respondeu que a nova legislação dos planos de saúde não

trouxe alterações no seu relacionamento com as operadoras que por sua vez

também são tratadas da mesma maneira independentemente de sua modalidade.

Para o hospital 2 nova legislação trouxe alterações no relacionamento com a

operadora, principalmente porque depois da lei não possuem mais a estratégia do

“cheque calção” e que nos casos de urgência os procedimentos são realizados,

mas não se tem segurança do seu recebimento.

O hospital 1 não dispõe de sistemas de informação, nem de comunicação

ou contato regular com o beneficiário, nem de mecanismos de identificação do

beneficiário atendido em serviço de urgência visando seu acompanhamento

futuro, mas já implementou o TISS. O hospital 2 dispõe de prontuário eletrônico,

cartão de saúde, registros epidemiológicos e de faturamento como sistemas de

informação. Foi o pioneiro em Goiânia na implementação do TISS. No que se

refere à existência de algum mecanismo de comunicação regular com o

beneficiário, este não aparece, mas foi mencionado nos casos de emergência

mecanismos de identificação deste beneficiário para seu acompanhamento futuro.

A contratação dos profissionais médicos ocorre de três maneiras no

hospital 1: pode ser contratado pela operadora juntamente com o prestador; pode

ser contratado pelo prestador como pessoa jurídica de forma terceirizada ou pode

ser contratado pelo prestador diretamente. Já no hospital 2 a contratação do

profissional medico é realizado pela operadora através de empresa, de forma

independente da administração do hospital. Caso os serviços médicos sejam

terceirizados não existe mudança na rotina da gerencia dos dois hospitais.

Os prestadores entrevistados responderam que estão sempre buscando se

atualizar no que se refere a possíveis alterações nas normas de pagamento de

determinados procedimentos que ora são disponibilizados nas Webs, ou mesmo

diretamente junto às operadoras, estratégia esta que pode minimizar glosas e

divergências futuras.

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

• Do total da população coberta por planos de saúde no estado de

Goiás (23,4%) mais de 75% apresentavam renda mensal de mais de 20 salários

mínimos, o que demonstra claramente uma associação direta entre renda e

acesso a plano de saúde;

• Chama atenção também a diminuição significativa dos planos de

saúde entre a população adulta e maior de 60 anos;

• O SUS continua sendo mesmo para a população coberta por planos

de saúde o sistema mais utilizado;

• Em Goiás a modalidade de Cooperativas médicas possui 54,6% do

mercado de saúde suplementar, ficando as autogestões em segundo lugar com

25%, no entanto observa-se também um crescimento de beneficiários na

modalidade Medicina de grupo a lógica é a mesma para a capital;

• Na capital a taxa de cobertura de planos de assistência médica é de

22,5%, contra 7,7% no interior. E os planos coletivos representam mais de 70%.

• O tema das novas tecnologias é uma discussão difícil e que as

operadoras sofrem muita pressão por parte dos beneficiários

• As autorizações prévias são as principais formas de controle usado

pelas operadoras para conter possíveis excessos;

• As glosas ocorrem fundamentalmente nos itens de medicamentos e

materiais;

• Os auditores médicos desempenham um papel fundamental em

situações de conflito;

• A indicação médica é decisiva para autorização de vários

procedimentos;

• No que se refere à integralidade da assistência, observa-se que os

programas existentes ainda são incipientes e funcionam como ações pontuais e

desfocadas;

• O mecanismo de microrregulação mais utilizado é o controle de

utilização de serviços pelos usuários

• Os mecanismos de controle de utilização dos serviços utilizam-se

dos protocolos como política de negociação;

• Crescimento da rede de credenciados é motivado pela competição

do mercado;

• Maior problema entre as operadoras e prestadores são quando o

volume de procedimentos ultrapassa o teto, quando os procedimentos estão fora

do protocolo ou quando o plano não dá cobertura;

• Com relação à reutilização de materiais, os hospitais dizem que as

operadoras só pagam os reutilizados.

• No que se refere à época dos contratos em Goiás 39,8% deles são

anteriores a Lei e na capital este percentagem é de 36,6;

• Na cooperativas médicas a segmentação é fundamentalmente

composta pelo hospitalar com obstetrícia e ambulatorial (73,3%);

7. RECOMENDAÇÕES PARA REFLEXÃO

• A regulamentação do setor é visto como algo importante, que trouxe

pontos positivos, mas que pode beneficiar apenas as grandes operadoras;

• A interface com o SUS é algo pensado como positivo desde que os

papeis sejam bem definidos de maneira a beneficiar a população como um todo;

• Observa-se que a cadeia de regulação da saúde suplementar fica

fragilizada por não contemplar também algum tipo de mecanismo que possa atuar

junto aos itens medicamentos e equipamentos.

8. ANEXOS

8.1. Questionários

APÊNDICE A – QUESTIONÁRIO PARA PRESTADORES DE SERVIÇOS

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADOR DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PRESTADOR 1) O prestador pertence à rede própria (de alguma operadora) ou é credenciado pela operadora? □ Rede própria □ Credenciado

Especificar a quais operadoras estão credenciadas: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.1) O prestador é: □ Privado □ Filantrópico

Nome do Prestador: Endereço: Telefone: e-mail: CNPJ/CPF: Caracterização do hospital: [ ]Geral [ ]Maternidade [ ]Cardiológico Responsável Técnico:

Questionário número: Nome do pesquisador: Local: Data:

□ Público 2) O hospital possui Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES? • Sim CNES N.___________ • Não 3) Este serviço é credenciado ao SUS? □ Sim □ Não 4) Qual o número total de leitos do hospital? _____________________ 5) Número de leitos por especialidade:

Obstétricos e ginecológicos Clínica Pediatria Cirurgia UTI UTI NEONATAL Outros

6) Qual o número de leitos credenciados pelo SUS: ______________________________________________________ 7) Qual o número de leitos contratados ou credenciados por operadoras? _______________________________________________________ 8) Quais serviços são ofertados para apoio à internação? □ Interconsultas? urgência/emergência? □ Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapia □ Centro Cirúrgico □ UTI □ Hemodinâmica □ Hemoterapia □ Hemodiálise □ Quimioterapia □ Radioterapia □ Centro Obstétrico □ Neonatologia □ Hospital/dia □ Outros Especificar__________________________________________________

9) Há diferenças entre o relacionamento do hospital com operadoras sediadas no Estado e com aquelas sediadas em outras unidades da federação? □ Sim. □ Não. 10) Em caso afirmativo, que conseqüências têm o fato de a operadora ter a sede em outro estado? □ Lentidão na concessão de autorizações; □ Menor fiscalização/controle do prestador; □ Menor contato com o beneficiário, dirimindo, assim, impasses cujo impacto é negativo

para o prestador; □ Outras. Citar: _____________________________________________________ 11) A maioria dos acessos às internações ocorre através de: □ Encaminhamento do médico de outros serviços da operadora □ Encaminhamento do médico do próprio hospital □ Encaminhamento realizado pela própria operadora □ Outro Especificar _________________________________________________ 12) Para internação de urgência, o hospital solicita autorização prévia da operadora? □ Sim □ Não 13) Existe pagamento de internação por “pacote”? □ Sim □ Não 14) Em caso afirmativo, em qual procedimento? • Parto normal • Parto cesáreo • cardiologia • Ortopedia • Outros Especificar ________________________________________________

15) Como se dá a negociação com a operadora acerca dos valores e qual a composição tecnológica dos pacotes ou a composição de pacotes? _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 16) Há auditor permanente da operadora no hospital? • Sim • Não 17) O Hospital possui serviço de auditoria interna?

□ Sim □ Não 18) Qual o impacto da presença do auditor no hospital? • Acelera a concessão de autorização prévia; • Reduz a liberdade da prática médica; • Aumenta a previsibilidade quanto ao faturamento futuro do hospital; • Outros. Citar: __________________________________________________ 19) Nos casos de urgência, em caso de impossibilidade de autorização prévia da operadora (em situações em que o atendimento é realizado à noite, nos fins de semana e feriados), qual o mecanismo utilizado para garantir a internação? • A operadora mantém serviço de atendimento 24 h para autorizações • Há necessidade de autorização prévia, portanto não se atende • Há facilidade de acesso, inclusive nos fins de semana e feriados, exceto para os

procedimentos de média e alta complexidade que possuem regras específicas de autorização

• Não necessita de autorização prévia • Outros Especificar_________________________________________________

20) A operadora exige algum tipo de autorização para uso do suporte diagnóstico necessário ao atendimento de urgência/emergência? • Sim, sempre. • Sim, para alguns procedimentos ou exames. Indique quais: • Não

21) A transferência do paciente internado para leito de CTI ocorre através de: □ Liberação conforme solicitação do médico assistente □ Autorização prévia da operadora □ Outro Especificar__________________________________________________

22) A transferência para CTI de outro prestador ocorre através: □ De indicação do médico, que faz o contato, define pela internação e a transferência

para o CTI □ De encaminhamento pela operadora □ Outro Especificar ________________________________________________

23) Quais os critérios seguidos pelo hospital para a assistência de cuidados intensivos: □ Segundo definição do médico. □ Protocolo definindo critérios para atendimento □ Renovação de autorização para permanência no CTI □ Outro Especificar_________________________________________________ 24) A operadora autoriza a transferência de pacientes do pronto-socorro para a enfermaria antes das 12 horas previstas em alguns contratos? □ Sim.

□ Não. 25) Quando o paciente tem indicação cirúrgica eletiva, a autorização para a realização da cirurgia ocorre através de: □ Liberação conforme solicitação do médico assistente □ Autorização prévia da operadora □ Outro Especificar__________________________________________________

26) Como ocorre o acesso às vagas hospitalares para o atendimento ao parto: □ Encaminhamento do obstetra que acompanha a gestante no pré-natal, com guia

previamente autorizada □ Encaminhamento pela operadora ao serviço de especialidade □ É responsabilidade do beneficiário a busca de vagas disponíveis na rede própria ou

credenciada □ Existe uma central de vagas na operadora que providencia a vaga □ Outro Especificar_________________________________________________

27) Existe planejamento do acesso da gestante de alto risco aos leitos de CTI? □ Sim, é possível planejar com antecedência na rede própria/ credenciada. □ Não é possível garantir o acesso com antecedência, pois as vagas são utilizadas em

função da disponibilidade do momento □ Outro Especificar_________________________________________________

28) O acesso à internação do recém-nascido em UTI neonatal ocorre através de: 1. Liberação conforme solicitação do médico assistente 2. Autorização prévia da operadora 3. Outro Especificar__________________________________________________ 29) O acesso à internação do recém-nascido em UTI neonatal de outro prestador ocorre através da: □ Da indicação do médico, que faz o contato, define pela internação e transferência para

o UTI □ Da operadora, que define a internação □ Outro Especificar__________________________________________________

30) Definida pelo médico a necessidade de internação em urgência cardiológica, qual o fluxo para a sua obtenção junto à rede hospitalar? □ O beneficiário busca um hospital credenciado □ O médico interna o beneficiário no hospital credenciado de sua escolha □ A operadora indica o hospital credenciado □ Outro Especificar__________________________________________________

31) Como ocorre o acesso para o uso de stents: □ Liberação conforme solicitação do médico assistente □ Autorização prévia da operadora □ Concessão pela Operadora

□ Outros Especificar__________________________________________________

32) A implantação de stent requer: □ Indicação do médico assistente □ Constar de protocolo da sociedade brasileira de cardiologia □ Constar de protocolo próprio. □ Outra. Especificar: _______________________________ 33) Caso exista indicação médica, como se dá o acesso ao uso de stents? □ Liberação mediante solicitação médica; □ Autorização prévia □ Depende do tipo de plano (individual ou coletivo); □ Outra. Especificar:__________________________________________________ 34) Como se dá a autorização para a utilização de prótese ortopédica de materiais importados nacionalizados (por exemplo, cabeça de fêmur). □ Protocolo □ Indicação médica □ Autorização mediante auditoria □ Não há cobertura 35) Este hospital utiliza protocolos clínicos para a assistência aos beneficiários? □ Sim □ Não Caso utilize, para quais situações?__________________________________ 36) Quem define os protocolos: • A operadora • O próprio hospital • As sociedades de especialidades médicas, que estabelecem padrões baseados em critérios

científicos (“Medicina baseada em evidências” ou outros) • O SUS • Outros Especificar_________________________________________________ 37) Os protocolos clínicos existentes abordam: (pode-se marcar mais de uma opção): □ Orientação da conduta médica □ Definição do tipo de procedimentos a ser solicitados □ Outros Especificar ________________________________ 38) O Hospital tem definido normas e rotinas que abordam: □ Definição do número de procedimentos a serem autorizados (é fluxo de atendimento) □ Definição do fluxo de referenciamento do beneficiário (é fluxo de atendimento) □ Outros Especificar__________________________________________________

39) Havendo necessidade de procedimento que não conste ou exceda o número previsto pelo protocolo, a conduta adotada é: □ Não há cobertura prevista □ Há exigência de uma autorização prévia □ A autorização ocorre após análise do médico auditor da operadora □ Outro Especificar__________________________________________________ 40) Como a operadora se comporta quanto à reutilização de materiais, como o shaver e o filtro para hemodiálise? □ Segue regulamentação da Anvisa que condena a reutilização dos materiais e, portanto, paga-os integralmente; □ Paga apenas uma fração do valor dos materiais, sinalizando assim que os materiais devem ser reutilizados.

41) Quais as situações/procedimentos mais sujeitos à glosa? □ Atendimento em UTI, sem autorização prévia; (Internações sem autorização prévia/apartamentos) □ Atendimento em UTI de paciente em situação irregular com a operadora; □ Medicamentos; □ Insumos e materiais; □ Órteses e próteses; □ Honorários médicos; □ Mudanças de procedimentos; □ Procedimentos não incluídos em protocolo ou em número superior ao estabelecido

42) Há uma estimativa de quanto as glosas representam do faturamento do hospital junto à operadora? ( indicar %) 43) Como são resolvidas as divergências médicas, administrativas e financeiras acerca dos procedimentos realizados? □ Revisão técnica; □ Auditoria; □ Glosa direta. □ Outro. Citar: ______________________________________________________

44) A nova legislação dos planos de saúde (Lei nº 9.656/98) trouxe alterações no relacionamento do hospital com a operadora? □ Não. □ Sim. Citar: ______________________________________________________ 45) Há diferenças no relacionamento do hospital com as diferentes modalidades de operadoras (medicina de grupo, cooperativa, autogestão seguradoras, filantrópicas)? □ Sim. □ Não.

46) Em caso afirmativo, quais modalidades de operadora estão mais fortemente associadas às características listadas? 44.1

Autonomia médica

44.2 Facilidade autorização

prévia

44.3 Grande número

de glosas

44.4 Baixa

remuneração

44.5 Auditagem

44.6 Uso de

sistemas de informação

Medicina de grupo

Cooperativa Autogestão Seguradora Filantrópica 47) Este hospital dispõe de sistema de informação? □ Sim □ Não 48) Caso exista, os tipos são: • Prontuário eletrônico • Cartão de saúde • Registros epidemiológicos • Faturamento • Outro Especificar___________________________________________________ 49) Este hospital já implementou o Sistema de Troca de Informações em Saúde Suplementar (TISS)? □ Sim □ Não 50) Existe algum mecanismo de comunicação ou contato regular do prestador com o beneficiário? □ Sim □ Não 49) Em caso afirmativo, esse contato se dá através de: □ Ouvidoria □ Serviço de atendimento telefônico □ Boletim Informativo □ Envio de extrato de utilização □ Pesquisa de satisfação dos usuários □ Conselhos □ Outro Especificar_____________________________________________________ 51) Existe mecanismos de identificação do beneficiário atendido em serviço de emergência para o seu acompanhamento futuro (follow up)? □ Sim

□ Não 52) Como se dá a contratação do profissional médico? □ É contratado pela operadora, juntamente com o prestador; □ É contratado pelo prestador como pessoa jurídica, de forma terceirizada; □ É contratado pelo prestador diretamente; □ É contratado pela operadora, através de empresa, de forma independente da

administração do hospital. □ Outra situação Especificar 53) Caso os serviços médicos sejam terceirizados, como o hospital gerencia a prática médica: □ Central de Gerenciamento de Leitos; □ Não houve mudança na rotina; □ Outros mecanismos. Citar: ____________________________________________ 54) Quando ocorre mudanças na rotina e normatização das operadoras o prestador é informado? □ Sim □ Não 55) O prestador tem conhecimento das normas de auditoria da operadora? □ Sim □ Não

APÊNDICE B – QUESTIONÁRIO PARA OPERADORAS DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADOR DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DA OPERADORA 1) Número de beneficiários: 2) Número de planos: 3) Número de planos coletivos: 4) Número de planos individuais/familiares: 5) Tipos de planos (segmentação) oferecidos: 6) Assinale no quadro abaixo a forma como são assegurados os serviços assistenciais:

Rede 6.1 Serviços Ambulatoriais

(A)

6.2 Serviços Hospitalares (B)

6.3 Serviços de Apoio Diagnóstico/Terapêutico(C)

(A) Rede própria (B) Rede credenciada

(C) Livre escolha

Nome da operadora: Cidade/UF: Modalidade: Nome e cargo do interlocutor: Responsável técnico:

Questionário número: Nome do pesquisador: Local: Data:

7) Quais são os três principais prestadores? 7.1 Segundo número de atendimentos: 7.2 Segundo volume de faturamento: 8) Assinale na relação abaixo os mecanismos que a operadora adota para a regulação da utilização pelos beneficiários dos serviços assistenciais oferecidos pela rede prestadora: □ (1) Autorização prévia □ (2) Porta de entrada (ex.: médico generalista) □ (3) Direcionamento (utilização direcionada de prestador) □ (4) Hierarquização da Rede (encaminhamento por grau de complexidade) □ (5)Co-participação (parte efetivamente paga pelo consumidor referente à realização do

procedimento) □ (6) Franquia (valor estabelecido no contrato até o qual a operadora não tem

responsabilidade de cobertura) □ (7) Não pratica □ (8) Outros Quais________________________________________________ 9) Quais dos mecanismos apontados na questão 1 são utilizados na regulação de planos, segundo os tipos de segmentação: (listar números referentes a cada mecanismo)

Segmento Indiv/familiar Coletivo Referência . Hospitalar com Obstetrícia Hospitalar sem Obstetrícia Ambulatorial Odontológico 10) A operadora possui Central de Atendimento ao Cliente (Call Center, 0800)? □ Sim □ Não 11) Em caso afirmativo, qual a função do Call Center :

□ Direcionamento a prestador □ Fornecimento de autorização prévia □ Prestação de informações a beneficiários (carências, coberturas, etc). □ Outra. Citar: _______________________________________________________ 12) Quais os critérios que o atendente do Call Center usa para referenciar os beneficiários para os prestadores: □ Nenhum critério pré-definido □ Escolha própria do beneficiário □ Localização geográfica □ Tipo de plano (individual ou coletivo) □ Custo para o prestador □ Gravidade do problema □ Encaminhamento por outro profissional □ Prestador de maior procura pelos beneficiários □ Outro. Especificar:

_______________________________________________________ 13) Assinale abaixo os critérios utilizados para o credenciamento dos prestadores individuais: □ Disponibilidade do profissional no mercado □ Reputação no mercado □ Grau de especialização □ Necessidade de diferentes produtos pela operadora □ Indicações pessoais □ Grau de utilização de serviços de apoio diagnóstico □ Número de encaminhamentos por consulta/procedimento realizados. □ Outros Especificar____________________________________________ 14) Assinale abaixo os critérios utilizados para o credenciamento dos prestadores empresariais: □ Disponibilidade do serviço no mercado □ Preço □ Reputação no mercado □ Incorporação de tecnologia □ Necessidade de diferenciação dos produtos em função dos diferentes tipos de planos □ Outros Especificar___________________________________________ 15) A operadora classifica os hospitais segundo o nível de incorporação tecnológica e de recursos humanos? □ Sim □ Não 16) Em caso afirmativo, que tipo de repercussões essa prática traz? □ Tem impacto direto sobre a tabela de pagamentos

□ É um fator levado em consideração para a flexibilização de demandas dos prestadores (glosas, procedimentos extras, etc)

□ É uma informação importante para formação de redes de prestadores para cada plano oferecido pela operadora;

□ Outras. Especificar: __________________________________________________ 16.1) Quais são os itens considerados para classificação dos Hospitais? □ Hotelaria □ Incorporação Tecnológica □ Certificação por Organismo de Acreditação Hospitalar □ Corpo Clinico Especializado □ Credibilidade da Instituição □ Localização e Infra-estrutura □ Outros.

Especificar:__________________________________________________________ 17) A operadora realiza compras de materiais para o suprimento dos hospitais contratados? □ Sim □ Não 18) Em caso afirmativo, quais os materiais mais frequentemente comprados pela operadora? □ Medicamentos □ Órteses e próteses □ Outros materiais. Quais? _____________________________________________ 19) O que orienta essas compras? □ Preços □ Marcas □ Indicação do prestador □ Disponibilidade e Agilidade de Entrega do fornecedor □ Qualidade do material a ser adquirido □ Outras características. Quais? __________________________________________ 20) Em situações de Urgência e Emergência, a operadora utiliza algum mecanismo de regulação dessa utilização? □ Sim Qual? ______________________________________________________ □ Não 21) Nos casos de urgência e impossibilidade de autorização prévia da operadora, (atendimentos realizados à noite, nos fins de semana e feriados), qual o mecanismo utilizado para garantir a internação? • Não se libera o atendimento, visto que há necessidade de autorização prévia • Libera-se o acesso, inclusive nos fins de semana e feriados, exceto para os

procedimentos de média e alta complexidade que possuem regras específicas de autorização

• Libera-se o atendimento, inclusive para procedimentos de média e alta complexidade • Outros Especificar_________________________________________________ 22) Há necessidade de algum tipo de autorização da operadora para uso do suporte diagnóstico necessário ao atendimento de urgência/emergência? • Não • Sim, sempre • Sim, em algumas situações. Especificar:

_________________________________________ 23) A operadora possui algum instrumento (manual de normas e procedimentos, material publicitário) para informar como os beneficiários devem proceder nos atendimentos de consultas, realização de exames, internações e urgência/emergência? □ Manual de normas □ Manual de procedimentos □ Site/internet □ Call Center □ Outros Quais?________________________________________________ 24) A operadora faz acompanhamento de alguns grupos de patologias (case management), e/ou de beneficiários? □ Sim □ Não 25) O que levou a operadora a adotar o case management? □ A necessidade de regulação da utilização dos serviços assistenciais □ A necessidade de padronização da qualidade da atenção oferecida □ Outra razão. Especificar :

_____________________________________________________ 26) Para quais patologias é usado o case management? □ Cardiologia □ Obstetrícia □ Oncologia □ Doenças Crônicas (diabetes) □ Ortopedia □ Outra. Citar: ________________________________________________________ 27) Quais os critérios para a seleção de patologias para acompanhamento? □ Patologias cuja padronização de procedimentos médicos é escassa □ Patologias em que a utilização de serviços de apoio diagnóstico é elevada □ Patologias de alto grau de complexidade do cuidado □ Outros. Citar:________________________________________________________ 28) Como se dá o acesso aos seguintes exames de investigação fetal?

Ultra-som Doppler Cardiotocografia fetal Liberação conforme solicitação médica Autorização prévia Liberação conforme protocolo Co-pagamento Outros. Especificar:

29) Existe necessidade de autorização prévia para a internação do recém-nascido no CTI neonatal? □ Sim □ Não 30) Para a utilização de UTI neonatal: □ O Recém Nascido - RN pode utilizar o código da mãe □ É feito um código provisório para o RN □ Não há necessidade de utilização de código, o uso de serviço é automático nesses casos □ Há necessidade de co-pagamento conforme o número de dias de internação na UTI □ Outro Especificar_____________________________________________ 31) Para a realização de ressonância nuclear magnética, o beneficiário necessita de: □ Liberação conforme solicitação médica □ Autorização prévia □ Co-pagamento □ Liberação conforme protocolo □ Perícia médica □ Outro Especificar_____________________________________________ 32) Definida pelo médico a necessidade de internação em urgência cardiológica, qual o fluxo para a sua obtenção junto à rede hospitalar? □ O próprio beneficiário busca o hospital □ O médico interna o beneficiário no hospital geral de sua escolha □ Encaminhamento pela central de atendimento da operadora □ Outra Especificar__________________________________________________ 33) A operadora define protocolos clínicos ? □ Sim □ Não 34) Os protocolos clínicos são utilizados para: (pode ser marcada mais de uma opção) □ Não há utilização de protocolos clínicos □ Orientar a conduta médica □ Definir os tipos de procedimentos a serem autorizados □ Definir o número de procedimentos a serem autorizados □ Definir o fluxo/referenciamento do beneficiário

□ Outro Especificar_____________________________________________ 35) Se é necessário um procedimento que não consta ou que excede o número previsto pelo protocolo clínico, a conduta adotada é: • Não Autorização • Exigência de autorização prévia • Autorização após análise do médico auditor • Co-pagamento • Outro Especificar_____________________________________________ 36) Existem divergências (médicas, administrativas e financeiras) com os prestadores, em relação aos procedimentos realizados? □ Sim □ Não 37) Em caso afirmativo, quais são as causas mais freqüentes? □ Volume de procedimentos que ultrapassa o limite estabelecido □ Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano □ Realização de procedimentos sem autorização prévia da operadora □ Valor total dos procedimentos superando teto financeiro □ Protocolos experimentais □ Outro. Especificar: _____________________________________________________ 38) A operadora trabalha com “consultas bonificadas”? • Sim • Não 39) Quais os critérios para a concessão do bônus ao prestador? • Reduzido número de exames em relação à média dos demais médicos credenciados por

especialidade • Queda na solicitação de exames por consulta em relação a período anterior • Reduzido número de encaminhamentos por consulta em relação à média da

especialidade • Outros. Citar:_______________________________________________________ 40) Existe sistema de informação na operadora? □ Sim □ Não 41) Caso exista, qual o tipo? □ Cadastro da clientela □ Prontuário eletrônico □ Cartão de saúde □ Registros epidemiológicos □ Outro. Especificar: __________________________________________________

42) A operadora já implementou o Sistema de Troca de Informações em Saúde Suplementar □ Sim □ Não. Porque não?_________________________________________________________ 42.1) Como se deu a aceitação desse sistema por parte dos prestadores? □ Boa □ Não houve adesão completa □ Há resistência na maioria dos prestadores 43) A operadora constrói indicadores de utilização de serviços (número de exames/consulta, número de encaminhamentos/consulta, etc)? • Sim • Não 44) Que tipo de utilização a operadora faz desses indicadores? • Advertência ao prestador com baixa produtividade; • Concessão de bônus para prestadores produtivos • Descredenciamento • Programa de visita ao prestador por médico/auditor da operadora 45) Há Comitê de Especialistas na operadora? • Sim • Não 46) Em caso afirmativo, qual a função deste Comitê? • Estabelecer protocolos clínicos; • Prestar embasamento técnico ao Conselho de Administrador • Mitigar conflitos com prestadores • Outras. Especificar: _________________________________________________ 47) Quais são as causas mais freqüentes de divergências entre operadora e prestador? □ Volume de procedimentos que ultrapassa o limite estabelecido (por quem?, qual?) □ Procedimentos fora do protocolo ou da cobertura do plano □ Realização de procedimentos sem autorização prévia da operadora □ Valor de procedimentos que superam o teto financeiro □ Glosas □ Outro Especificar____________________________________________ 48) Existe sistema de informação acerca dos prestadores? □ Sim □ Não 49) Existe algum mecanismo de comunicação regular da operadora com o beneficiário? □ Sim □ Não

50) A operadora solicita aos beneficiários a elaboração de relatórios de acompanhamento da utilização de serviços? □ Sim □ Não 51) Caso existam sistemas de informação, qual o tipo? □ Cadastro da clientela □ Prontuário eletrônico □ Cartão de saúde □ Registros epidemiológicos □ Sistema de custos □ Sistema de informações gerenciais □ Outro Especificar_____________________________________________ 52) Existe acompanhamento das gestantes de alto risco? 1. Sim, existe protocolo para orientação e encaminhamento 2. Não, a conduta é do médico assistente

Exemplificar: _______________________________________________________

53) A operadora oferta leito de UTI à gestante de alto risco em caso de necessidade? □ Sim □ Não 54) Que outros benefícios, além da cobertura mínima obrigatória da Lei 9.656/98, a operadora oferece? □ Hospital/dia para atividades de atenção ao paciente mental □ Programa de assistência farmacêutica □ Assistência domiciliar □ Transporte pré-hospitalar □ Transporte aéreo □ Cobertura em viagem internacional □ Auxilio funeral □ Outros Especificar_____________________________________________ 55) A operadora estimula a internação domiciliar? □ Sim □ Não 56) A operadora oferece programas de promoção e prevenção, especialmente para os portadores de patologias de alta complexidade? □ Sim □ Não 57) Existe programa de benefício farmacêutico? □ Sim

□ Não 58) Em caso afirmativo, que tipo de medicamento participa do programa? □ Medicamentos da farmácia popular □ Medicamentos de alto custo □ Outros. Citar:____________________________________________________ 59) Caso exista programa de benefício farmacêutico, esse se dá por: • Aquisição em rede própria • Reembolso total • Reembolso parcial • Desconto em farmácia credenciada • Aquisição a preço de custo 60) No caso de participação do beneficiário no custeio do medicamento, como este se dá? □ Até 20% □ De 21% a 40% □ Acima de 40%

Entrevista Semi-Estruturada aos Níveis Diretivos

I - Nível diretivo geral 1- Como é a estrutura organizacional da operadora? 2- Quais os planos de saúde ofertados? 3- O(a) senhor(a) avalia que a partir dos serviços oferecidos nos planos de saúde se tem conseguido alcançar a integralidade na assistência? 4- Quais os mecanismos utilizados para a introdução e agregação de novas tecnologias e procedimentos? 5- Quais as formas de avaliação da eficácia de agregação de novas tecnologias? 6- Qual a interface com o SUS? É possível articular parcerias? 7- O que leva os usuários dos planos de saúde da operadora a procurarem o SUS? Existem casos dessa natureza na sua operadora? 8- Quais as mudanças que o processo de regulamentação do setor pela Lei nº 9.656/98 acarretou na operadora?

II - Gerência de Regulação Questões 1- Como é a estrutura organizacional da sua área de responsabilidade e quais os objetivos? 2 - Como são negociados com os prestadores os preços dos serviços assegurados pela operadora (medicamentos, materiais, diárias e cirurgias eletivas)? 3 - Como são feitas as autorizações para consultas, procedimentos diagnósticos e terapêuticos e internações? E os procedimentos/exames de alto custo? 4 - Quais os mecanismos de regulação dos prestadores próprios e contratados? 5 - Quais os mecanismos de regulação junto aos médicos e odontólogos que solicitam exames ou outros procedimentos acima da média? 6 - Como está organizado o sistema de auditoria médica e odontológica? 7 - Como está organizado o Call Center? Qual a interface que possui com a área de regulação? 8 - Os protocolos clínicos são utilizados como orientação da operadora? Com quais objetivos? 9- Quais as políticas que a operadora possui para regular a qualidade dos serviços prestados? Por exemplo, no caso do laboratório, a operadora exige periodicamente o controle externo de qualidade? 10 - Existem muitos casos de ressarcimento ao SUS? 11 - Que mudanças o processo de regulamentação do setor (Lei nº 9.656/ 98) acarretou para a operadora? 12 - Há uma estimativa dos principais itens glosados nas faturas hospitalares? Quanto as glosas representam dos pagamentos realizados aos hospitais no ano passado? 13 - Quais os mecanismos de regulação junto aos médicos que solicitam exames acima da média?

III - Gerência Assistencial ou Promoção à Saúde Questões 1 - Quais os critérios para organização da rede (há uma preocupação com garantia da oferta a todas as faixas etárias, apoio diagnóstico/terapêutico e os diversos recursos tecnológicos existentes)? 1.1 - Quando a Operadora incorpora o Plano odontológico no contrato? é só para o plano empresarial a partir de 50 beneficiários? e para individual ou familiar? 2 - Solicitar uma caracterização qualitativa e quantitativa da rede assistencial 2.1 - Quando a operadora não possui prestador que oferte um tipo de serviço, qual o encaminhamento e dado nestes casos? Há limites para utilização do reembolso? 3 - Os protocolos clínicos são utilizados como orientação da operadora? Com quais objetivos? 4 - A operadora implementa políticas e atividades de promoção da saúde? Descreva sumariamente. 5 - Como é feita a definição quanto à introdução de novas tecnologias e procedimentos? Existe avaliação da eficácia da agregação destas? 6- Quais as políticas que a operadora possui para regular a qualidade dos serviços prestados? Por exemplo, no caso do laboratório, a operadora exige periodicamente o controle externo de qualidade? 7 - Qual a interface com o SUS? É possível articular parcerias? 8 - O que leva os usuários dos planos de saúde da operadora a procurarem o SUS? Existem casos dessa natureza na operadora? Em que áreas isso é mais freqüente? 9 - Que mudanças o processo de regulamentação do setor (Lei nº 9.656/ 98) acarretou para a operadora? 10 - Quais as formas de avaliação da satisfação dos usuários dos planos de saúde? Existem reclamações? De que natureza?

8.2. Anexos II

ANEXO I MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR ESTADO DO … · medicina de grupo. Enquanto no Rio de...

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