Relato de Caso

ANEURISMAS VENOSOS DO EIXO FE­MURO POPLITEO: APRESENTAÇÃO DE UM CASO

Paulo Eduardo Giannini Braga, * Adilson Ferraz Paschoa, ** Wo!fgang Gunther Wilhelm Zorn, *** Bonno Van Bellen, * * * *

Os autores relatam a ocorrência de aneurismas ve­nosos múltiplos, acometendo o eixo femoro-poplíteo de ambos os membros inferiores em paciente do sexo mas­culino.

Descrevem elementos clínicos e diagnósticos, além de aspectos do tratamento, acentuando que, muito em­bora seja uma eventualidade reconhecidamente rara, possíveis dificuldades diagnósticas justificam os poucos relatos da literatura.

Unitermos: Aneurisma venoso Veia poplítea Veia femoral

Trabalho Realizado no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.

* Assistente do Serviço de Cirurgia Vascular Periférica e Angiologia do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo. Especialista em Cirurgia Vascular pela AMB.

** Médico do Serviço de Cirurgia Vascular Periférica e Angiologia do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo.

*** Responsável pelo Serviço de Cirurgia Vascular Perifé­rica e Angiologia do Hospital da Beneficência Portu­guesa de São Paulo

**** ProL Livre Docente pela Universidade de Campinas. Responsável pelo Serviço de Cirurgia Vascular Perifé­rica e Angiologia da Beneficência Portuguesa de São Paulo .

CIR. VASCo ANG. 1 (5): 17,22,1989

INTRODUÇÃO

Os aneurismas venosos representam entidade incomum, muitas vezes descritos em função de achado de exame físico, e mais raramente por sua presença silenciosa que acaba por se manifestar já como complicação de natureza trombo-embólica.

Estas ectasias venosas podem desenvolver-se secundariamente em função do aumento de pres­são que ocorre distalmente a processos obstrutivos ou em casos de insuficiência valvular, observando­se mais frequentemente sua associação com o au­me.nto de fluxo que ocorre nas fístulas artério­venosas. Já os aneurismas primários, originados a partir de alterações parietais sem a concorrência de modificação de pressão ou de fluxo, são particu­larmente raros.

O caso reportado reveste-se de interesse em função da multiplicidade das formações aneuris­máticas, de sua etiologia primária, e de sua ocor­rência em veias do eixo femoro-popliteo, uma vez que a maioria dos relatos mostra maior incidência no sistema cava superior.

APRESENTAÇÃO DO CASO

Paciente do sexo masculino, branco, com 35 anos de idade, apresentou-se à Clínica de Cirurgia Geral com queixa de tumoração na região inguinal direita de crescimento progressivo e lento que, co­mo apresentasse variações dimensionais mediante a execução da manobra de Valsalva, foi rotulada como hérnia não complicada. Ao exame apresen­tava varicosidades em ambos os membros inferio­res que, apesar de exuberantes, não condiciona­vam a nenhuma manifestação sintomática.

Com o diagnóstico suposto, foi submetido à exploração da região inguinal, durante a qual verificou-se a presença de grande ectasia venosa, o que induziu ao fechamento imediato da incisão de abordagem à área, e encaminhamento do paciente ao Serviço de Cirurgia Vascular.

A avaliação então realizada mostrava a presen­ça de tumoração agora endurecida da região ingui­nal direita, sem sinais flogísticos importantes. Ou­tros dados de exame físico apontavam a presença das varizes já mencionadas, sem haver outros co­memorativos ao inventário geral e especial do pa­ciente. O Doppler das veias poplíteas e femorais não denotava alterações, e a fotopletismografia sugeria estase venosa bilateral por insuficiência de pérfuro-comunicantes. Assim sendo, optou-se pela realização de estudo flebográfico, visando melhor apuração diagnóstica e eventual planejamento ci­rúrgico.

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FlG. 1: Flebollrafia demonstrativa de múltiplos aneurismas venosos do eixo femoro-popllteo.

FIG. 2: Flebollrafia mostrando trombo parcialmente oclusivo na desembocadura da safena Interna.

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FIG. 3: Conteúdo trombótlco em aneurisma aberto.

A flebografia mostrou insuficiência das perfu­rantes mediais de ambas as pernas, com opacifica­ção de veias superficiais a partir do sistema venoso profundo, denotando-se a presença de aneurismas venosos múltiplos no eixo femoro popliteQ de am­bos os membros (Fig 1). Na região da desemboca­dura da safena interna direita observou-se imagem correspondente a trombo parcialmente oclusivo ali instalado, mantendo ainda a permeabilidade do sistema venoso profundo (Fig 2).

Estando concluídos os exames especializados e a avaliação laboratorial, o paciente foi encaminha­do à cirurgia que constou de duas etapas, relativas a cada um dos membros. Através de ampla incisão de abordagem à junção safeno-femoral, verificou­se a presença de formação aneurismática de gran­des proporções na crossa da safena, cuja abertura evidenciou o conteúdo trombótico anteriormente demonstrado no estudo radiológico (Fig 3). Praticou-se então a simples crossectomia, com re­moção do trombo que já se insinuava para a luz da veia femoral, realizando-se venorrafia longitudinal nesta última. A safena foi removida através de téc­nica convencional, tendo-se procedido à fleboex-

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tração e ligadura das perfurantes mediais da per­na.

O paciente foi posicionado em decúbito ven­tral, realizando-se incisão em "Z" na área do cavo poplíteo para abordagem dos aneurismas. A exploração e dissecção do sistema profundo a nível popliteo-femoral expôs múltiplas formações aneu­rismáticas com diâmetro variando de 4 a 5 cm., sem que houvesse indícios de outro processo lo­cal (Fig 4). A partir desta ampla exposição, as ec­tasias foram tratadas com sutura longitudinal (fio de polipropileno) em "barra grega" nos respecti­vos colos, o que restaurou o lúmem venoso para seu calibre normal. Procedimento análogo foi rea­lizado no membro contra-lateral sete dias após a primeira intervenção, e o paciente foi mantido sob anti coagulação sistêmica no sentido de prevenir-se eventual trombose.

A análise dos cortes histológicos mostrou um aumento do diâmetro da luz do vaso, quando com­parado com um segmento normal. Surpreendente­mente, observou-se também um aumento acentua­do da espessura total da parede, não esperada em um vaso aneurismático. A distribuição dos compo-

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FIG. 4: Aspecto Intra operatório dos aneurismas venosos.

nentes da parede se apresentava bastante irregular, dificultando a delimitação precisa das suas cama­das (Fig 5).

A camada íntima estava em alguns trechos anormalmente espessada, graças ao acúmulo de fi­bras colágenas. O revestimento endotelial entre­tanto apresentava-se normal. A c-amada média, tam­bém bastante irregular, mostrava-se constituída por fibras musculares que, embora normalmente apresentem em feixes compactos, estavam, neste caso, frequentemente isoladas e separadas por teci­do conjuntivo abundante. A camada adventícia, bastante desenvolvida, estava constituída por teci­do conjuntivo rico em feixes de colágeno. Uma exuberante rede de "vasa vasorum" foi observada nesta região, e chamava a atenção por ser formada por pequenos vasos de luz dilatada. Grande quan­tidade de polimorfonucleares e células mononu­cleadas ocupavam a luz destes vasos como também sua parede e adjacências. Focos importantes de in­filtrado leucocitário também foram observados mais afastados da "vasa vasorum" ao lado de áreas ocupadas por acúmulo de substância eosinó­fila de aspecto hialino.

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O pós-operatório transcorreu sem anormalida­des importantes, manifestando-se edema e pareste­sias frustras que regrediram espontaneamente. Exames não invasivos foram novamente realiza­dos, atestando a permeabilidade dos sistemas ve­nosos profundos, não requerendo nova flebogra­fia. O paciente vem sendo acompanhado há 4 anos sem nenhum tipo de intercorrência, tendo se sub­metido a novo estudo radiológico há um ano que não demonstrou recidiva de ectasias venosas.

DISCUSSÃO

Muito embora os aneurismas venosos tenham sido descritos e preliminarmente classificados por Abbott em 1950 (1), esta afecção não foi reconhe­cida nos livros texto de patologia até 1962 (7). Em 1980 Owen (8) descreveu suas diferentes localiza­ções baseado em relatos até então reportados, que incluiam a jugular interna, subclávia, porta, esplê­nica, mediastinais, renais, femoral, poplítea e sa­fena, mas foi Yao (3), em 1984, que demonstrou haver maior incidência no território da cava supe­rior, veias esplâncnicas, face e pescoço.

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FIG. 5: Corte hlstológlco demonstrado desorganização dp camada média.

Em 1976 Dohl (2) descreveu o primeiro caso de embolização pulmonar partindo de aneurisma da veia poplítea, voltando as atenções para uma pos­sibilidade que até então não era propriamente aventada na investigação da gênese da embolia. Outros trabalhos que o precederam ou que foram posteriormente publicados, vem mostrando maior incidência de formações aneurismáticas em pacien­tes adultos e predominantemente do sexo feminino (6), em se tratando de sua localização no eixo ve­noso profundo dos membros inferiores, mas esta entidade também vem sendo reportada em crianças (4), embora ainda não haja referências a emboliza­ção pulmonar nesta faixa etária.

O caso exposto torna-se singular face à presen­ça de múltiplas formações aneurismáticas em am­bos os membros inferiores, tornando patente, atra­vés de exame histológico, a possibilidade da ocor­rência de uma angiodisplasia com desorganização estrutural importante a ponto de gerar sítio para o desenvolvimento " de focos tromboeh1bólicos. Os exames não invasivos foram ineficazes para detec-

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tar as alterações da parede venosa, mas a flebogra-fia foi im . ível para o planejamento cirúrgi-co, mui ra o advento do Duplex possa faci-litar o ento destas ectasias. De qualquer modo, a do aneurisma venoso deve também s e cogitada.

Quanto ao tratamento cirúrgico, não há pon­deração a ser feita quanto à sua indicação, visto sua formalidade, mas a análise da literatura mos­tra que a ex cisão e fechamento lateral do aneuris­ma é a pior opção tendo em vista o elevado número de tromboses pós operatórias (5). O procedimento ideal seria a excisão acompanhada da interposição de substituto, que no caso não foi factível em fun­ção do envolvimento do eixo venoso em múltiplos níveis, mas a anti coagulação é mandatória em qualquer uma das alternativas.

Desta forma, o aneurisma venoso isolado ou múltiplo representa entidade com potencial mórbi­do expressivo, cuja presença deve ser aventada, ainda que na liteíatura não estejam descritos mais de vinte casos de ocorrência no sistema venoso profundo dos membros inferiores, muito provavel­mente em decorrência de falhas na elaboração diagnóstica da etiologia do tromboembolismo pul­monar.

Agradecimentos à Doutora Telma Maria Tenório lom, Professor Assistente da Cadeira de Histologia da Universidade de São Paulo, pela análise dos cortes histológicos descritos neste artigo.

VENOUS ANEURYSMS OF THE FEMORAL ANO POPL/­TEAL VEINS.

SUMMARY

The authors relate a case with multiple aneurysms in both femoropoplieal diagnostic venous segments. They descibe clinicaI and diagnostic elements and mana­gement aspects, remarking that, although being a ralie eventuality, misdiagnosis may justity the few reports il'f the literature.

Key Words: Venous aneurysm popliteal vein Femoral vein

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ABBOTT O A - Congenital aneurysm of the supe­rior vena cava. Ann Surg ; 131 :259, 1950

2. DOHL 1 - Popliteal venous aneurysm with recur­rent pulmonary thromboemboli. lAMA 236:2531,1976

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3. YAO JST, VAN BELLEN B, FLINN WR, BER­GAN 11 - Aneurysms of the venous system. In: Bergan 11, Yao JST, eds. Aneurysms: diagnosis and treatment Orlando Fia.: Grune & Stratton, 1982:515.

4. GORENSTEIN A, KATZ S, SCHILLER - Con­genital aneurysms of the lower extremities. Vasc Surg 5:765,1987.

5. GALLAGHER 11, HAGEMAN JH - Popliteal aneurysm causing pulmonary embolus. Arch Surg 120:1173,1985.

6. JACK CR, SHARMA R, RAMESH VB - Popli­teal venous aneurysm as a source of pulmonary em­boli in a male. Vasc Dis 127:54,1984.

7. LINDSKOG GE, LIEABOW AA, GLENN WW -thoracic and cardiovascular surgery with related pa­thology. New York, Appleton - Century Crofts, 1962: 644

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