Aneurismas da Aorta Abdominal Diagnóstico & Tratamento · DEFINIÇÃO Dilatação localizada e...

Aneurismas da Aorta Abdominal

Diagnóstico & Tratamento

Dr. Marcello Erich. Reicher

IMPORTÂNCIA

Prevalência de 5,3 a 10,0% da população entre 60 a 80 anos Rotura é a 13 causa de óbito de países ocidentais Alta Morbidade e Mortalidade Eletivo

Urgência Vida X Morte Emergência

Classificação das Evidências

DEFINIÇÃO

Dilatação localizada e permanente da Aorta Abdominal (em todas as suas camadas), atingindo o calibre de 1,5x ou mais o diâmetro esperado do vaso. Dilatação igual ou maior que 3cm (geralmente maior que 2DP da média) também pode ser considerada aneurismática (nível 2; grau B) .

ETIOPATOGENIA

Multifatorial:

Genética

Familiar

Degradação proteolítica do tecido conectivo

Metaloproteinases

Elastase

Processo inflamatório

Estrutural ( < N de láminas elásticas)

Aterosclerose? (não!)

EPIDEMIOLOGIA

Fatores de risco (nível 2a):

Idade (50-80 anos)

Sexo masculino – 1:4 (10a + precosse)

Tabagismo

História familiar positiva (parentes de primeiro grau e sexo

masculino)

Hipertensão arterial

DPOC

EPIDEMIOLOGIA Fatores de risco:

Associação com outros aneurismas vasculares

Estatura elevada

Doença coronariana e cerebrovascular

Aterosclerose

Hipercolesterolemia

Uso de estatinas na redução da taxa de crescimento (divergência

entre estudos)

Ferguson CD, Clancy P, Bourke B, Walker PJ, Dear A, Buckenham T, et al. Association of statin prescription with

small abdominal aortic aneurysm progression. Am Heart J 2010;159:307e13

EPIDEMIOLOGIA

Associação negativa (nível 2a, 3b):

Diabetes

Etnia: Negros e asiáticos

História Natural

CRESCIMENTO Esperado: 0,2 - 0,3cm (AAA entre 3,0 – 5,5cm) Crescimento acelerado

Aneurismas de maior diâmetro (nível 1b)

Tabagistas (nível 2b, grau B)

ROTURA – Fatores de risco (nível 2b-3b)

Gênero feminino

Tabagismo

Hipertensão arterial

Velocidade de expansão

Tensão de parede

RASTREAMENTO

Benefício potencial

Redução na taxa de rotura Redução na mortalidade pelo AAA

Prejuízo potencial

Sobrecarga ao serviço Ultrassonografia

Custo

RASTREAMENTO

Método Exame ultrassonográfico único com medida da Aorta Abdominal:

Transdutor deve ser posicionado perpendicularmente ao eixo longitudinal

da Aorta

Medida do diâmetro da Aorta

Medida preferencialmente do diâmetro AP

RASTREAMENTO

Recomendações

O rastreamento deve ser realizado nos homens com 65 anos ou mais (n 1a; r A), podendo ser antecipado nos indivíduos com maior risco Considerar rastreamento em mulheres com fatores de risco Em indivíduos asiáticos (prevalência 0,45%), o rastreamento pode não ser benéfico (n 2b; r B) Recomenda-se rastreamento oportunista em indivíduos com doença arterial periférica (n 2a; r B)

RASTREAMENTO

Recomendações

Se rastreamento positivo, inclusão do paciente no protocolo de atendimento de AAA. Se rastreamento negativo, o exame de screening não deve ser repetido. Somente se houver suspeita clínica de AAA

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

Paciente Assintomático

Rastreamento

Clínico (exame físico)

Achado incidental em exame radiológico

DIAGNÓSTICO


Rastreamento


3,0 a 3,9cm – 29%

4,0 a 4,9cm – 50%

> 5,0 cm – 76%


DIAGNÓSTICO


Rastreamento



DIAGNÓSTICO

Paciente Sintomático

Aneurisma em expansão

Aneurisma roto

Dúvida = Tratamento

DIAGNÓSTICO

Paciente Sintomático Isquemia de membro inferior (embolia)

SEGUIMENTO DO PACIENTE COM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL ASSINTOMÁTICO

Seguimento Ambulatorial

Monitoração do tamanho do aneurisma

Avalições periódicas (clínica e ultrassonográfica).

Quanto maior o aneurisma, maior o risco de rotura, logo menor deve ser o

intervalo entre as consultas (n 2a; r B).

Controle de fatores de risco e comorbidades Indicação de intervenção

Segmento Ambulatorial

Diâmetro Intervalo entre avaliações

3,0 – 4,5 cm 12 meses*

4,5 – 5,0 cm 6 meses

5,0 cm ou mais 3 meses

No paciente com indicação de intervenção eletiva, recomenda-se reavaliações clínicas a cada 15 dias (n 5; r D)

Fatores de risco e comorbidades

Diminuir velocidade de crescimento do AAA

Controle de comorbidades e redução do risco de morbimortalidade em caso de possível intervenção (n 2; r B).

Cessar tabagismo (n 2a; r A)

Redução de 20-30% no crescimento do AAA

Uso de estatinas na redução da taxa de crescimento (divergência entre estudos)

INDICAÇÃO DE INTERVENÇÃO

Quando o risco de rotura é maior que o da mortalidade cirúrgica

Correção cirúrgica com clampeamento infrarrenal

Exclusão Endovascular com endopróteses comerciais


Entre 3,0 – 4,0 cm de diâmetro o risco de rotura não é significativo. Manter seguimento ambulatorial


Entre 4,0 – 5,5 cm de diâmetro

UKSAT: 1090 pacientes entre 60-76 anos

Ruptura do AAA – 1% ao ano

Mortalidade perioperatória – 5,6%

ADAM: 1136 pacientes, 50 -79 anos, quase todos homens

Ruptura do AAA – 0,6% ao ano

Mortalidade perioperatória – 2,7%


Entre 4,0 – 5,5 cm de diâmetro

Manter monitoração ambulatorial clínica e ultrassonográfica (n 1; r A)

Correção do AAA nos casos de crescimento rápido (mais de 1cm em 1

ano) (n 3; r B)

Correção do AAA em mulheres, quando diâmetro atinge 5,0cm (n 3; r C)

INDICAÇÃO DE INTERVENÇÃO - 5,5 cm de diâmetro ou mais

• Correção do AAA (cirurgia ou EVAR)

ANEURISMAS CONCOMITANTES

Aneurismas do território ilíaco, femoral e poplíteo podem ser monitorados com segurança em intervalos de 6 meses. Deve ser considerada correção dos aneurismas nos seguintes diâmetros (n 5; r D):

Aneurismas Ilíacos 3,0 cm

Femorais e poplíteos 2,5 cm

INDICAÇÃO DE INTERVENÇÃO Exame detalhado de imagem Primeira escolha para estudo do AAA (n 2; r B) Otimização clínica

Eventos coronarianos agudos são a principal causa de morbimortalidade (10 - 40% das mortes perioperatórias por IAM).

Decisão: Cirurgia convencional Correção endovascular?


Exame detalhado de imagem deve ser realizado Angiotomografia Computadorizada

Aorta em toda a extensão

No mínimo até a bifurcação da artéria femoral comum.

Obs: Desvantagens: Nefrotoxicidade, radiação.

Cirurgia Aberta ou Correção Endovascular?

Cirurgia Aberta

Conhecimento / Aplicabilidade

Complicações longo prazo

Limitação anatômica

Reintervenções

Seguimento pós-operatório

Custo

Mortalidade > 30d (equivalente após 1 a 2 anos)

Correção Endovascular

Tempo operatório

Anestesia

Trauma cirúrgico

Dor no pós-operatório

Tempo de internação

Necessidade de UTI

Sangramento

Mortalidade perioperatória 30d <

Endoleaks

Migração

Reintervenção

CTs de controle

CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR)

Avaliação cardiológica

Na presença de condição cardíaca grave, a cirurgia deve ser adiada até

otimização clínica (n 2; r B)

Pode ser realizada na vigência de dupla antiagregação plaquetária (pacientes

submetidos à ATP coronária com stent farmacológico) n 5; r D

Em pacientes de alto risco cardíaco mesmo com tratamento clínico otimizado,

considerar EVAR (n 4; r C)

CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR) Pulmonar Pacientes com DPOC e AAA tem melhores resultados com a EVAR 12% de mortalidade e complicações graves X 30% na cirurgia aberta

CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR) Renal Nefropatia Induzida pelo Contraste (NIC)

IRC prévia (TFG < 30ml/min)

DM

Idosos

Tipo de contraste e dose recebida

ICC / IAM / Choque

Medicações nefrotóxicas

Disfunção sistólica de VE

Embolização Oclusão do óstio de artéria renal pela prótese

CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR) Morfologia do aneurisma

CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR) Anestesia De preferência locorregional (n 3; r B) Anestesia geral restrita quando houver contraindicação do bloqueio regional ou local

CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR) Via de acesso

Padrão: Dissecção das artérias femorais comuns e punção sob visão direta.

Após o implante da endoprótese, fechamento por arteriorrafia.

Modificações conforme alterações anatômicas, presença de estenoses,

oclusões, intervenções prévias, presença de próteses e outros dispositivos

CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR) Via de acesso Utilização de dispositivos de fechamento arterial quando disponíveis


Artéria Renal Acessória

15-30% dos pacientes adultos

Na AngioTC, é possível identificar, medir o diâmetro da ARA e avaliar a

quantidade de parênquima irrigada pelo vaso

Obs 1: Preservação da ARA quando o diâmetro for maior ou igual

a 3mm ou quando a artéria irrigar 1/3 ou mais do parênquima renal

Obs 2:Oclusão da ARA não está associado à sinais clínicos ou radiográficos de infarto renal, e não contribui para Endoleaks do tipo II (n 4; r C)

CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR) Artérias Ilíacas

CORREÇÃO ENDOVASCULAR (EVAR) Artérias Ilíacas -Preservar o fluxo em pelo menos uma artéria ilíaca interna (n 2; r C)


Artérias Ilíacas Para oclusão de artéria ilíaca interna, recomenda-se embolização da mesma (em vez de simples cobertura do óstio), para prevenir Endoleak do tipo II (n 4; r C). As molas de embolização devem ser colocadas o mais proximal possível para poupar mais circulação colateral.


Complicações

Disseção, perfuraçã ou laceração das arterias

Implante inadequado (migração)

Vazamentos internos (Endoleaks)

I (proximal A / distal B / oclusora ilíaca C)

I (ramos da Aorta)

III (falha estrutural)

IV (porosidade em 30d)

Oclusão de ramos

Embolização

Isquemia renal

Outros

Obrigado!!!!

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