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Diogo Araujo – Med 92 Anestesiologia Segundo Módulo Anestésicos locais Prof. José Henrique A anestesia local atua sobre os receptores da pele. São substâncias usadas clinicamente para produzir perda reversível da sensação em uma área circunscrita do corpo. Elas bloqueiam a formação e condução do impulso nervoso. As fibras não mielinizadas são mais fáceis de serem anestesiadas. As fibras de dor são desse tipo. Já as motoras são mielinizadas. E é por isso que, às vezes, o paciente é anestesiado, não sente dor mas mexe o local. Os anestésicos atuam na membrana celular alterando a permeabilidade aos íons. Geralmente, os anestésicos não bloqueiam totalmente o influxo de sódio. Eles bloqueiam parcialmente, reduzindo o pico da PA. São aminas terciárias ligadas a um anel aromático por uma cadeia intermediária. A cadeia intermediária contém um éster ou uma amida. o O éster é rapidamente metabolizado pelas esterases plasmáticas (os ésteres geram muita alergia). Já as amidas são metabolizadas pelo fígado, sendo contraindicada para hepatopatas. o É importante perguntar se o paciente já teve alergia a protetor solar. o A procaína administrada juntamente com a penicilina G pode induzir reação alérgica O anestésico típico tem de ter um anel benzeno (necessário para ultrapassar a membrana celular), a cadeia intermediária (amina ou amida) e um grupo hidrofílico. São os principais aminoésteres: o Procaína o Benzocaína o Tetracaína São as principais amidas: o Lidocaína o Bupivacaína o Ropivacaína Geralmente, o fármaco é administrado na forma catiônica. No tecido, ele passa para a forma não ionizada e começa a atravessar as barreiras. Quando chega ao axoplasma, ele vira a forma ácida e se liga ao receptor da membrana. “Onde tem pus não pega anestesia”. A presença de íons hidrogênio no local faz com que o fármaco fique na forma catiônica.
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Diogo Araujo – Med 92
Anestesiologia
Segundo Módulo
Anestésicos locais
Prof. José Henrique
A anestesia local atua sobre os receptores da pele.
São substâncias usadas clinicamente para produzir perda reversível da sensação em
uma área circunscrita do corpo. Elas bloqueiam a formação e condução do impulso
nervoso.
As fibras não mielinizadas são mais fáceis de serem anestesiadas. As fibras de dor são
desse tipo. Já as motoras são mielinizadas. E é por isso que, às vezes, o paciente é
anestesiado, não sente dor mas mexe o local.
Os anestésicos atuam na membrana celular alterando a permeabilidade aos íons.
Geralmente, os anestésicos não bloqueiam totalmente o influxo de sódio. Eles
bloqueiam parcialmente, reduzindo o pico da PA.
São aminas terciárias ligadas a um anel aromático por uma cadeia intermediária. A
cadeia intermediária contém um éster ou uma amida.
o O éster é rapidamente metabolizado pelas esterases plasmáticas (os ésteres
geram muita alergia). Já as amidas são metabolizadas pelo fígado, sendo
contraindicada para hepatopatas.
o É importante perguntar se o paciente já teve alergia a protetor solar.
o A procaína administrada juntamente com a penicilina G pode induzir reação
alérgica
O anestésico típico tem de ter um anel benzeno (necessário para ultrapassar a
membrana celular), a cadeia intermediária (amina ou amida) e um grupo hidrofílico.
São os principais aminoésteres:
o Procaína
o Benzocaína
o Tetracaína
São as principais amidas:
o Lidocaína
o Bupivacaína
o Ropivacaína
Geralmente, o fármaco é administrado na forma catiônica. No tecido, ele passa para a
forma não ionizada e começa a atravessar as barreiras. Quando chega ao axoplasma,
ele vira a forma ácida e se liga ao receptor da membrana.
“Onde tem pus não pega anestesia”. A presença de íons hidrogênio no local faz com
que o fármaco fique na forma catiônica.
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o Para induzir mais rapidamente a anestesia, os oftalmologistas associam o
fármaco com bicarbonato de sódio.
Quanto maior a xolubilidade, maior a potência. Quanto maior o pKa, mais ionizada a
molécula fica em pH fisiológico e mais lento é o início de ação.
A presença do vasoconstrictor reduz o pH do local e demora o início da ação da
anestesia.
São anestésicos:
o Curta duração
Procaína
o Média duração
Lidocaína
Prilocaína
o Longa duração
Ropivacaína
Bupivacaína
O anestésico inibe todos os tecidos excitáveis, como o tecido nervoso do SNC e o
tecido cardíaco.
São fatores que influenciam a absorção do fármaco:
o Local de injeção
o Dose
o Presença de vasoconstrictor
o Características farmacológicas do anestésico
A bupivacaína é mais cardiotóxica.
A ropivacaína é menos cardiotóxica que a bupi.
A sequência de bloqueio é:
o Autonômica
o Sensibilidade térmica
o Sensibilidade dolorosa
o Tátil
o Pressão
o Vibração
o Proprioceptivas
o Motoras
Com exceção da ropivacaína, todos os anestésicos locais causam vasodilatação por
relaxamento da musculatura lisa.
Dos vasoconstrictores, a adrenalina é a mais utilizada.
São contraindicações absolutas para uso de vasoconstrictor:
o Doenças cardiovasculares
o Hipertireoidismo DM não controlado
o Feocromocitoma
o Hipersensibilidade a sulfitos
São contraindicações relativas:
o Uso de tricíclicos
o iMAO
o compostos fenotiazínicos
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o betabloqueadores adrenérgicos não-seletivos
o uso crônico de cocaína
Toxicidade sistêmica:
o Amortecimento (da língua)
o Ansiedade
o Insenssatez
o Dislalia
o Zumbidos
o Tremores
Se o paciente começa a ter efeitos adversos, paramos de injetar o anestésico local.
Não há antagonistas.
Pode-se fazer vitamina C e uso de O2 100%.
Se o paciente apresenta convulsão, usamos oxigênio (primeira medida!) e diazepam.
o Porque a primeira ação do anestésico no SNC é deprimir os neurônios
inibitórios, acontecendo convulsão.
Se evoluir com depressão cardíaca, fazemos atropina.
Bloqueios periféricos
Prof. Larissa
Para localizar o nervo a ser paralisado, devemos saber a anatomia. O nervo é sempre
lateralmente. Do meio para a lateral: veia, artéria, nervo.
Quando a agulha encosta no nervo, o paciente refere parestesia do local inervado.
Essa é a pesquisa de parestesia.
A técnica de duplo clique é sentir o primeiro clique (passando pela fascia muscular) e o
segundo (passando pela bainha do nervo). Essas técnicas podem gerar lesão do nervo.
As técnicas atuais fornecem menor chance de lesão do nervo.
o Uso de correntes elétricas de baixa intensidade (neuroestimulador)
o Uso de ultrassom
Associar as duas técnicas é a melhor alternativa.
Para MMSS, podem-se usar as técnicas mais antigas. Mas, para MMII,
usar ao menos o estimulador de nervo.
O plexo braquial vem das raízes de C5 a T1, podendo contar com C4 e T2 também.
o C5 e C6 formam o tronco superior
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o C7 tronco médio
o C8 e T1 tronco inferior
o Os três troncos formam as divisões anterior e posterior.
A parte posterior dos três troncos forma o cordão posterior.
A parte anterior do anterior e médio forma o cordão lateral.
A parte anterior do inferior forma o cordão medial.
o Ao nível axilar, são formados os nervos periféricos. São eles:
Lateral + medial: mediano
Lateral: musculocutâneo
Medial: cutâneo medial de braço e antebraço + nervo ulnar
Cordão posterior: radial + axilar
O nervo radial inerva a parte posterior do antebraço.
Na mão, o quinto dedo e a parte medial do quarto dedo são inervados pelo ulnar.
A parte dorsal dos demais dedos (exceto a porção distal dos dedos) é inervada pelo
radial. O restante é pelo mediano.
O bloqueio interescalênico é feito com o paciente em decúbito dorsal. Ao nível da
cartilagem cricoide, palpamos os escalenos anterior e médio.
o Tronco nervoso proximal nessa região
o É indicado para cirurgia de ombro e braço. Se for de antebraço e de mão,
devemos usar mais anestésico.
o São usados de 10 a 40mL de anestésico local.
Ele pode causar:
o Bloqueio de nervo frênico! Acontece em 100% dos casos. Por isso o bloqueio
interescalênico não pode ser feito bilateralmente.
o Pode haver síndrome de Horner por bloqueio simpático alto.
o Pode haver bloqueio do laríngeo recorrente por dispersão do anestésico. O
paciente pode, então, ficar rouco.
o O reflexo de Bezold-Jarish pode acontecer. O bloqueio interescalênico pode
reduzir a ação do simpático sobre o coração, com bradicardia acentuada.
o Neurite
o Lesão nervosa
o Injeção intravascular de anestésico
o Injeção subdural de anestésico
O bloqueio supraclavicular é feito dividindo-se a clavícula em 3, pegando o terço
lateral para fazer a punção. É necessário ter o neuroestimulador. O pelo passa entre a
clavícula e a primeira costela.
Ele pega um pouco mais distalmente o tronco nervoso. Serve mais para cirurgias de
cotovelo, antebraço e mão.
o Pneumotórax
o Bloqueio de nervo frênico (menos comum): não pode ser feito bilateralmente
o Síndrome de horner
o Neuropatia
O bloqueio axilar é compartimental (porque os nervos já se dividiram). Nervos
mediano, ulnar e radial estão passando próximos uns dos outros e próximos da artéria
axilar.
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O bloqueio axilar está indicado para cirurgias de cotovelo, antebraço e mão. 10 a 15mL
por punção.
Quanto mais periférico for o bloqueio, menor a chance de complicação. Pode haver:
o Lesão nervosa
o Injeção intravascular
o Hematoma
o Infecção
O bloqueio de nervos mediano e radial pode ser feito no cotovelo e no punho, mas são
indicados só para cirurgias de mão.
O nervo mediano passa medial ao tendão do bíceps. Lateralmente ao tendão do bíceps
passa o nervo radial. O ulnar passa medialmente ao olecrano (o bloqueio deve ser
feito 2 cm acima da sua passagem pelo olecrano). 3 a 5 mL de anestésico.
Se desejar faze o bloqueio no punho, o nervo mediano passa entre o tendão do palmar
longo e o flexor radial co carpo. O radial e o ulnar também podem ser bloqueados no
punho. 2 a 1 mL de anestésico.
O bloqueio periférico pode ser feito por anestesia regional venosa. Técnica de Bier? O
início de ação é rápido e só dura 90 minutos (no máximo). São etapas:
o Assegurar acesso venoso no membro contralateral
o No lado a ser operado, colocar jelco em veia e deixar o braço elevado para
exsanguinação. O garrote distal tem pressão acima da sistólica (150mmHg).
o Fazer a injeção de lidocaína a 0,5%. O anestésico local fica represado. O
garrote proximal é retirado com 5 minutos e o outro só é retirado com, no
mínimo, 25 minutos.
o Clonidina, cetorolaco e tramal podem ser usados para melhorar a anestesia.
Complicações:
o Alterações de PA e FC
o Tremor
o Toxicidade
o Paralisia muscular
o Convulsão
o Arritmia cardíaca
o Espasmo arterial
o Trombose vascular profunda com perda parcial do membro
o Dor do garrote
Os MMII são inervados pelos plexos sacral e lombar.
o Lombar:
Obturador
Femural
Cutâneo lateral
o Sacral:
Ciático
Cutâneo posterior da coxa
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Os três nervos do plexo lombar fazem a inervação da região anterior e medial da coxa.
Os nervos do plexo sacral inervam toda a porção posterior da coxa, toda a perna
(exceto a parte medial) e todo o pé.
Esses bloqueios duram muito mais tempo do que a raqui e a peridural. Isso pode ser
bom para evitar bloqueios autonômicos em pacientes idosos e permitir que o paciente
possa fazer a fisioterapia no pós-operatório sem dor.
O plexo lombar pode ser bloqueado (bloqueio 3 nervos em 1) é feito traçando uma
linha sobre o canal inguinal.
o O nervo femoral está passando logo abaixo do terço medial do canal inguinal.
Faz-se a punção nesse local e, depois, mais lateralmente (para pegar o
lateral femoral da coxa). O obturador deve ser feito separadamente
para não pegar a artéria femoral.
São feitos grandes quantidades de anestésico para pegar os três
nervos.
O nervo obturador está 1 cm lateral e 1cm abaixo do tubérculo púbico.
Usar de 10 a 15mL de anestésico local.
Para fazer o bloqueio do plexo sacral, faz-se:
o Linhas imaginárias (ver quais são)
o Usar de 20 a 30mL de anestésico local.
o Cirurgias abaixo do joelho em associação combloqueio do nervo fermoral
Para qualquer técnica de bloqueio periférico, pode-se passar o cateter e deixá-lo por
horas para reaplicações do anestésico. Isso aumento tempo de bloqueio, reduz a
toxicidade e confere boa anlgesia pós-operatória.
O cateter geralmente é colonizado, mas é raro ter infecção local. E o cateter pode se
deslocar do lugar (devendo ser bem fixado).
Usamos adjuvantes além do anestésico porque eles melhoram a analgesia e fazem
com que se use menos anestésico. Podemos usar adrenalina (1:200.000), clonidina,
cetamina e opioides.
Anestesia no neuroeixo
Prof. Catia
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É uma interrupção temporária da condução nervosa (sensitiva, autonômica e motora),
sem perda da consciência.
Ela pode ser tópica (na pele ou na conjuntiva), infiltrativa (se feita intradérmica),
bloqueio de nervo periférico, bloqueio de plexo, peridural/raqui.
A coluna vertebral tem 33 vértebras, sendo 7 c, 12 t, 5 l, 5 s e 4 coccígeas.
As vértebras tem o corpo anteriormente e o arcovertebral posteriormente.
o 7 processos: 4 articulares, 2 processos transversos e 1 processo espinhoso.
Os ligamentos que conectam essas vértebras são:
o Entre as lâminas do arco
Ligamento amarelo
o Processos espinhosos
Ligamento interespinhoso
Ligamento supraespinhoso
O ligamento amarelo é mais interno e mais rígido (principalmente nos pacientes mais
velhos).
Após o ligamento amarelo (mais internamente), forma-se o espaço epidural, virtual,
preenchido por tecido conjuntivo e vasos sanguíneos. Mais internamente, vêm:
o Dura-máter
o Aracnoide
o Espaço subaracnoide
o Pia-máter
A medula vai do forame magno até L1 a L2 no adulto, dando origem posteriormente à
cauda equina.
Nas crianças, a medula termina um pouco mais baixa (L2 a L3).
O espaço peridural vai até S1 a S2. Ele possui uma pressão subatmosférica. a expansão
na caixa torácica durante a ventilação cria essa pressão subatmosférica no espaço
peridural transmitida pela caixa torácica.
O primeiro bloqueio que aparece é o autonômico, porque as fibras nem sempre são
mielinizadas. Depois sensitivo e depois motor.
O volume total de LCR é de 2mL/kg no adulto, sendo renovado a cada 8 horas.
A raqui depende da deposição de anestésico local diretamente no líquor. A latência é
muito curta. Anestesia intensa, analgesia intensa, bloqueio simpático e relaxamento
muscular também intensos.
Técnica:
o Posicionar o paciente corretamente: coluna fletida para abrir processos
espinhosos. Decúbito lateral (preferencialmente) ou sentado.
o Identificação do espaço: introduzir sempre abaixo de L1-L2. O espaço é
identificado traçando a linha de Toufier entre as cristas ilíacas. Ela passa no
espaço entre L3-L4. Sempre garantir que a posição esteja adequada. Podemos
fazer em todos os espaços entre L2 e L5.
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L2 – L3
L3 – L4
L4 – L5
o Introdução da agulha: resistência maior quando passa o ligamento amarelo.
Sempre usar o mandril na agulha. Depois de introduzi-la, tiramos o mandril e
esperamos o líquor gotejar. Administrar solução anestésica (anestésico local,
opioide, quimioterápico).
Pode ser feita em paciente de qualquer idade.
O que varia?
o Tipo de agulha
Cortante: ela pode formar um orifício que fique aberto e vazando
líquor.
Ponta romba: divulsionam as fibras das meninges.
o Volume e tipo de anestésico
O volume nunca ultrapassa 4mL.
o Nível de bloqueio
Depende do tipo de solução anestésica em relação à densidade do
líquor. Quando o anestésico tem adição de glicose, ele fica mais
pesado que o líquor. Assim, o anestésico tende a se localizar em
relação mais posterior. Se desejamos que o anestésico faça um
bloqueio mais alto, podemos fazer cefalo declive para que ele se
deposite em posição mais alta. Para ser mais baixo, cefalo aclive. Se
usamos um anestésico isobárico (sem glicose), ele tende a ficar no
local de aplicação. Se ele é hipobárico, a lógica é a contrária do
hiperbárico (com glicose).
Entre os mamilos: T4; xifoide: T6; borda inferior de costela: T8;
umbigo: T10; sínfise púbica: T12.
O bloqueio se estabelece entre 10 e 15 minutos após a aplicação.
São indicações para raqui:
o Operações do abdome inferior, região perineal e membros inferiores.
o Analgesia pós-operatória (com opioide)
Contraindicações absolutas:
o Recusa do paciente!
o Coagulopatia (porque, se houver lesão de vaso, o hematoma pode comprimir a
medula)
o Infecção local ou sepse
o Alterações anatômicas no local da punção
Contraindicações relativas:
o Doenças neurológicas
o Hipovolemia
Efeitos fisiológicos da raqui:
o SNC
Bloqueio diferencial: ou seja, ir bloqueando fibras autonômicas,
sensitivas e motoras em tempos diferentes. Em alguns momentos, isso
é desejável (como na analgesia do trabalho de parto). Mas, em outros,
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é indesejável (como no reposicionamento de fraturas em que é
necessário o bloqueio motor também).
Deaferentação: os impulsos periféricos não chegam ao SNC. O SRAA
entende que o organismo está em repouso e acaba induzindo sono,
com perda da consciência. É mais comum em bloqueios mais altos.
o ACV
Hipotensão arterial: pela simpatectomia farmacológica. Há
vasodilatação, redução do retorno venoso e do débito cardíaco. Há
também redistribuição do volume por represamento nos MMII, com
queda maior ainda da volemia circulante. Quanto mais alta for a raqui,
maior é o bloqueio simpático.
Com isso, a área que não está bloqueada sofre maior vasoconstricção.
Se isso não for suficiente, precisamos tratar o paciente!
Elevação dos MMII, reposição volêmica e uso de
vasopressores (fenilefrina ou nora). A fenilefrina também
estimula a liberação de grânulos de noradrenalina, com ação
sobre Beta 1 e aumento do débito cardíaco.
o AR
Raqui baixa: comprometimento pequeno
Nível torácico: paralisia de intercostais. Mas o frênico ainda dá conta!
Se subir para C2-C3, há paralisia de frênico, com necessidade de
ventilação mecânica.
Hoje em dia, usam-se lido, bupi e ropivacaína (grupo amida).
Podemos usar:
o Opioide
o Clonidina (analgesia um pouco menos potente, com sedação)
o Cetamina (função analgésica)
o Adrenalina (para reduzir a saída do anestésico)
Complicações da raqui:
o Menores
Depressão ventilatória por bloqueio alto
Cefaleia pós-raqui
Lombalgia (geralmente, ela é atribuída ao relaxamento intenso da
musculatura, com postura desfavorável na mesa de cirurgia, que causa
lombalgia)
o Maiores
Lesões neurológicas
Lesão nervosa direta
Meningite química ou bacteriana
Hematoma subaracnoideo
A cefaleia pós-raqui predomina em pacientes jovens e do sexo feminino, aparecendo
entre 24 e 72 horas pós-punção. Tem caráter postural (só doi quando paciente senta
ou levanta). A localização preferencial e frontooccipital.
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A cefaleia acontece porque o líquor diminui. Quando ele se levanta, as estruturas
nervosas são tracionadas e vem a dor (por falta do coxim de proteção). A cefaleia pode
ser:
o Leve: sem sintomas associados
o Moderada ou grave: com sintomas associados
Vestibulares
Cocleares
Oculares
Músculo-esqueléticos
Pode acontecer por até 1 semana. É auto-limitado.
Teoria de monro-kelly????
Para compensar a perda do líquor, acaba havendo vasodilatação cerebral, com dor.
Esse é o mecanismo principal.
Tratamento:
o Conservador
Repouso no leito
Ingestão normal de líquidos
Analgésicos
Cafeína 300 a 500mg 2x/dia (é o mais indicado!)
o Intervencionista
Tampão sanguíneo: obstruir o orifício de drenagem do líquor e
transmissão do aumento da pressão do espaço peridural ao líquor. O
sangue (20mL) é colocado no espaço peridural para formar tampão.
A peridural conta com anestésico no espaço peridural. Pode ser feita em qualquer
região da coluna. Os pontos mais comuns são lombar e sacral.
Podemos usar a técnica de Dogliotti ou a colocação de gota de líquido na entrada do
canhão da agulha.
As agulhas são mais calibrosas porque é necessário preencher todo o espaço peridural.
São feitos de 1 a 2mL para cada metâmero que se queira bloquear, indo de 15 a 30mL
de anestésico.
A latência é maior e progressiva.
Indicações:
o Operações abdominais, perineais, MMII.
o Peridural contínua para proc mais prolongados
o Analgesia pos op
As contraindicações são as mesmas.
São complicações:
o Toxicidade do anestésico local
o Sintomas (depressão do ACV e do SNC)
Tratamento: O2, anticonvulsivantes e RCP
o Raqui total, com depressão do SNC e SNA, necessitando suporte de ventilação
e circulação.
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o Cefaleia pós-punção subaracnoidea inadvertida (feriu a aracnoide sem querer)
o Lombalgia
o Lesão neurológica por traumatismo direto
o Meningite química ou bacteriana
o Sintomas de compressão medular
A bupivacaína parece causar depressão de ACV muito mais difícil de reverter.
Reposição volêmica
Prof. Larissa
Líquido intracelular: 400 a 450 mL/Kg
Líquido extracelular: 150 a 200
o Intersticial: 120 a 160
o Plasma: 30 a 35
O paciente cirúrgico pode perder líquido intersticial ou plasmático por:
o Vômito
o Diarreia
o Ostomias
o SNG
o Hemorragia
o Anestesia (porque faz vasodilatação; não perde líquido, mas aumenta o
continente)
o Ventilação mecânica
A anestesia faz um bloqueio simpático com vasodilatação intensa e aumento do
continente. Por isso, temos de repor volume.
Quando o paciente está anestesiado, a diminuição do volume que chega ao coração
não implica em vasoconstricção e aumento da frequência cardíaca, porque há
bloqueio simpático. Assim, há depressão miocárdica e redução do retorno venoso.
A fluidoterapia intraoperatória visa manter um aporte de oxigênio adequado para os
tecidos. Além disso, ela faz correção de eletrólitos e visa também a manutenção da
normoglicemia.
Quais são os líquidos que podem ser usados?
o Água e eletrólitos (cristaloides), podendo ser hiper, iso ou hipotônico em
relação ao plasma.
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Repor de 3 a 4 vezes a perda, porque parte do líquido reposto vai para
o espaço intersticial;
Ele tem baixo custo, é fácil de estocar, produz poucas reações
adversas e é eficaz para manutenção e ressuscitação.
São tipos:
ISOTÔNICOS
Ringer lactato: o lactato é importante para pacientes que estão
acidóticos, porque ele reage com os íons H+ e forma ácido carbônico,
servindo como tampão. Contudo, eles devem ser usados com cuidado
em pacientes nefropatas porque ele contem potássio.
Ringer (soro, potássio e cálcio)
Soro fisiológico: tem Na e Cl. Contudo, se a hidratação é muito
vigorosa com soro fisiológico, entra muito cloro no paciente que, junto
com o H + do plasma, pode resultar em acidose hiperclorêmica. Ele
não tem nenhum tipo de tampão para corrigir a acidose e ainda pode
resultar em acidose hiperclorêmica.
HIPERTÔNICAS
Soluções hipertônicas: são soluções com muito mais sódio do que
0,9% (como no soro fisiológico). Ela visa puxar o fluido intersticial para
o intravascular. Ele funciona como o manitol. É mais usado em
pacientes com edema cerebral, a fim de reduzir o edema.
o Coloides: são líquidos compostos por água, eletrólitos e proteínas! O volume
reposto deve ser igual àquele perdido. Ele pode ser sintético ou biológico.
Causam redução da adesividade plaquetária, podendo causar hemorragias.
Por isso, nunca devemos usar mais do que 20ml/kg e não devem ser usados
em pacientes com hemorragia. São exemplos:
Albumina: 5 a 25%. É indicada para pacientes com perda proteica
(como os queimados, pacientes com insuficiência hepática, peritonite,
carcinomatose, etc). como ele não é sintético, ele pode passar
infecção para o paciente (por servir como meio de cultura). O custo é
elevado.
Dextran: também é usado para pacientes com déficit proteico. Pode
causar uma reação anafilática ou lesão renal. Essa lesão renal é feita
por um rouleaux de hemácias, ou seja, pilhas de hemácias.
Gelatina: é composto por moléculas pequenas. Isso faz com que a
eficácia dela seja pequena, porque ela sai muito facilmente do interior
do vaso. Também pode causar reação anafilática.
Hidroxietil starches (HES): é o melhor coloide. Tem alta osmolaridade.
Alta eficácia e baixo custo. Pode causar reação anafilática também e
reduz os fatores VIII e de Von willebrand, além de redução da
atividade plaquetária.
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Quando usar cristaloide ou coloide?
o Essa discussão é controversa. Mas há regrinhas.
o O cristaloide dilui proteína e reduz a pressão osmótica. Já o coloide tem
efeitos colaterais e alto custo.
o Se a membrana plasmática não está íntegra ou com sangramento vigente ou
em pacientes nefropatas, não devemos usar coloide. Usamos cristaloides!
o Já em pacientes com perda de proteínas e que serão submetidos a cirurgias
eletivas, devemos usar o coloide.
São derivados do sangue:
o Concentrado de hemácias
o Plasma fresco congelado (que tem fatores de coagulação)
o Crioprecipitado (rico em fibrinogênio; o fibrinogênio é o primeiro elemento a
ser perdido durante um choque hemorrágico)
o Plaquetas (usado quando o paciente está sangrando e a quantidade de
plaquetas está < 100.000)
O concentrado de hemácias tem hematócrito de 50%.
Ele é usado quando a perfusão tecidual de oxigênio está baixo.
Existe valor limite de hemoglobina para transfusão?
o Não. Depende da clínica.
São indicações de transfusão:
o Baixa capacidade cardiopulmonar
o Idade (pacientes mais idosos também têm baixa capacidade cardiopulmonar)
o Pacientes com anemia crônica (suportam valores de hemoglobina mais baixos,
porque já fizeram toda uma compensação orgânica) ou aguda
o Saturação venosa mista de O2 (colhe-se o sangue venoso central; se a
saturação desse sangue venoso está abaixo de 70%, significa que o tecido está
retirando muito oxigênio do sangue existente; logo, ele precisa de mais
sangue)
As bolsas de sangue muito antigas no estoque podem levar o paciente a acidose,
porque aquele sangue armazenado ficou fazendo fermentação e acúmulo de lactato.
Além disso, bolsas muito geladas têm grande quantidade de K fora das hemácias.
Assim, elas podem causar hipercalemia.
Bolsas antigas e muito geladas também tem baixa quantidade de 2,3-DPG, sendo que
as hemácias não liberam o oxigênio tão facilmente.
Hemotransfusão pode causar síndrome CIVD like. O que é isso?
Se o paciente está com uma coagulopatia e o tempo e tromboplastina está >1,5 vezes
o normal sem outras alterações, devemos fazer plasma fresco congelado ou
crioprecipitado para repor fatores de coagulação.
Contudo, se há fibrinogênio baixo, usamos só o crioprecipitado.
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Se o paciente tem plaquetopenia < 100.000, fazemos plaqueta.
Quando o paciente tem intoxicação por citrato, essa substância quela o cálcio
circulante. Assim, o paciente pode ter hipocalcemia: hipotensão, diminuição da
contratilidade miocárdica, aumento da pressão diastólica final de VE.
O tratamento é a reposição de cálcio.
Ver sobre hipercalemia no slide! Não deu tempo de copiar.
A síndrome TRALLI é uma reação imunológica a qualquer um dos componentes
sanguíneos transfundidos. 1 a 2 horas depois da transfusão, o paciente começa com
febre, dispneia, edema pulmonar e hipóxia. É um edema pulmonar sem sinais de
sobrecarga de VD (ou seja, não cardiogênico).
O tratamento é a interrupção da transfusão e suporte ventilatório. A síndrome vai até
96 horas após o início. A mortalidade é alta.
Das reações transfusionais hemolíticas, temos:
o Aguda (cerca de 1 hora a 2 horas após a transfusão):
Pode ser relacionada com o sistema ABO.
O paciente tem febre, calafrios, dor no tórax e flanco, náusea,
hematúria, hipotensão, insuficiência renal.
A hemoglobina liberada no plasma reage com a haptoglobina até certo
limite. Contudo, após esse ponto, ela se acumula no rim, gerando toda
essa sintomatologia.
O tratamento é feito com:
Interrupção da transfusão
Manter o débito urinário entre 75 e 100mL/h com o uso de
cristaloides, manitol e diuréticos
Alcalinizar a urina
Avaliar a hemoglobina sérica e urinária
o Tardia (se inicia de 2 a 21 dias após a transfusão)
São sintomas menos graves.
Está relacionada com o sistema Rh.
A reposição volêmica é feita:
o Quando o motivo é o volume compensatório de expansão (pela administração
do anestésico), usamos cristaloide com 5 a 7mL/kg durante a indução
anestésica.
Diogo Araujo – Med 92
o Para a manutenção do paciente durante a cirurgia, usamos cristaloide. Ver a
tabelinha no slide para cálculo do volume.
Não utilizamos glicose porque o paciente cirúrgico está passando por
um estresse com estado catabólico, elevando por si só a glicemia!
o Para correção dos déficits (jejum e perdas pré-operatórias), temos de calcular
também:
Jejum: multiplicamos o valor usado para a manutenção (por hora) pelo
número de horas de jejum. Contudo, por hora, só podemos dar 2
vezes o valor do líquido de manutenção.
O tipo de cristaloide a ser utilizado depende dos eletrólitos que
precisam ser repostos.
Para as perdas intraoperatórias (através de drenos, evaporação ou
hemorragia, por exemplo). Se for hemorragia, usamos:
300mL de coloide; ou
100mL de
Dor
Prof. Luís Cláudio
Alodínea = percepção de um estímulo não nocivo como dor
A dor pode ser:
o Nociceptiva x neuropática
o Aguda x crônica
o Por etiologia
o Por localização
A dor nociceptiva é aquela advinda de ativação ou sensibilização de nociceptores
periféricos.
o A dor aguda é sempre nociceptiva!
A dor neuropática é por lesão ou anormalidade adquirida das estruturas neurais
periferias ou centrais.
A dor aguda é nociceptiva. Está associada a resposta neuroendócrina. Pode ser
somática ou visceral. Pode resultar em hipotensão ou taquicardia.
Já a dor crônica pode ser nociceptiva, neuropática ou por combinação de ambas.
É uma dor que persiste apesar do curso da doença aguda ou após tempo razoável para
melhora. Geralmente, não está associada a resposta autonômica.
Diogo Araujo – Med 92
As fibras de dor entram no corno posterior da medula, fazem sinapse, cruzam a linha
média e ascendem pelo corno do trato espino talâmico lateral, até fazer sinapse no
tálamo. Depois, irradiam para o córtex.
o Ao entrar na medula, esses neurônios fazem sinapse também com os
neurônios que estão no corno anterior da medula e que estão vinculados com
o SN autônomo.
Existem vias descendentes do SNC que atuam no corno posterior da medula e que
modulam a entrada do estímulo doloroso.
A nocicepção conta com vários processos:
o Transdução: conversão do estímulo nocivo em informação nervosa. O estímulo
nocivo pode ser por estímulo químico, físico ou elétrico.
o Transmissão: envio desses sinais dos receptores periféricos ao cérebro ou
medula espinhal.
o Percepção: interpretação como dor.
o Modulação: pelas fibras descendentes do SNC.
o Modulação: processo pelo qual sinais descendentes do SNC mudam a
transmissão na medula espinhal.
Do corno dorsal, surgem impulsos que passam pelas vias espinotalâmica, espino-
hipotalâmica, espinoreticular.
A hiperalgesia primária é a atuação sobre os receptores periféricos.
Nos próprios receptores periféricos, há agentes moduladores da dor.
o Ex: opióides, prostaglandinas.
o Essa é a modulação periférica.
A modulação central conta com os processos de facilitação e inibição.
o Facilitação: estimulam a subida do estímulo nocivo.
Substância P
Glutamato e EAA
Serotonina
Fatores de crescimento neural
CCK
o Inibição
Norepinefrina
Opioides
GABA
Canabinoides
Adenosina
São respostas sistêmicas à dor:
o Efeitos cardiovasculares
o Efeitos respiratórios
o Efeitos gastrointestinais e urinários
o Efeitos endócrinos
Os principais são os cardiovasculares (hipertensão, taquicardia).
Existem escalas para a dor.
o Escala visual
0 a 10
Diogo Araujo – Med 92
Nula a pior
Escala facial
Obs: dor acima de 3 ou 4 deve ser tratada.
A dor crônica deve ser investigada por meio do questionário de McGill.
Para dor crônica, usamos:
o Bloqueios anestésicos
o Ablação e neurólise
o Antidepressivos
o Anticonvulsivantes
o Neurolépticos
o Corticosteroides
o Anestésicos locais
o Intervenção física e psicológica
o Estimulação elétrica
