AnestéSicos Locais
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ANESTÉSICOS LOCAISANESTÉSICOS LOCAISANESTÉSICOS LOCAISANESTÉSICOS LOCAISAlberto Vieira PantojaAlberto Vieira Pantoja
HUAP/UFFHUAP/UFFHUGG/UNI-RIOHUGG/UNI-RIO
HERF/SESHERF/[email protected]@terra.com.br
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ANESTÉSICOS LOCAISINTRODUÇÃO
• São moléculas capazes de bloquear a geração, propagação e oscilações dos impulsos elétricos em tecidos elétricamente excitáveis.
• Atuam principalmente sobre o canal de sódio.• Além de atuarem pelo bloqueio dos canais de
Na também exercem seus efeitos através do bloqueio decremental, bloqueio parcial das informaçoes carreadas por oscilações elétricas e através da interação com outros neurotransmissores como o GABA.
• Possuem efeitos anti-inflamatórios, antibióticos, antifúngicos e antivirais.
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ANESTÉSICOS LOCAISCLASSIFICAÇÃO DAS FIBRAS NERVOSAS
CLASSIFICAÇÃO DIAMETRO MIELINA CONDUÇÃO LOCALIZAÇÃO FUNÇÃO
A-alfaA-beta
6-22 + 30-120 Aferente e eferente para músculos e articulações
Motora e propriocepção
A-gama 3-6 + 15-35 Eferente ao fuso muscular
Tônus muscular
A-delta 1-4 + 5-25 Nervo sensorial aferente
DorToque Temperatura
B <3 + 3-15 Simpática pré-ganglionar
Autonômico
C 0,3-1,3 - 0,7-1,3 Simpático pós-ganglionarNervo aferente sensorial
AutonômicoDortemperatura
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ANESTÉSICOS LOCAISELETROFISIOLOGIA: A PROPAGAÇÃO DO
ESTÍMULO NERVOSO
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ANESTÉSICOS LOCAISNÓDULO DE RANVIER
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ANESTÉSICOS LOCAISELETROFISIOLOGIA: A PROPAGAÇÃO DO
ESTÍMULO NERVOSO
AUMENTO DA PERMEABILIDADE AO Na
CORRENTE DE ENTRADA DE Na
DESPOLARIZAÇÃO
REDUÇÃO DO GRADIENTE DE Na
INATIVAÇÃO DOSCANAIS DE Na
EFLUXO DE K
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ANESTÉSICOS LOCAISELETROFISIOLOGIA: O EFEITO DO
ANESTÉSICO LOCAL
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ANESTÉSICOS LOCAISMECANISMOS DE AÇÃO
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ANESTÉSICOS LOCAISESTRUTURA
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ANESTÉSICOS LOCAISESTRUTURA E CLASSIFICAÇÃO
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ANESTÉSICOS LOCAISHISTÓRICO
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ANESTÉSICOS LOCAISESTRUTURA E FUNÇÃO
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ANESTÉSICOS LOCAISESTRUTURA E FUNÇÃO
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ANESTÉSICOS LOCAISESTEREOISOMERISMO
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ANESTÉSICOS LOCAISFARMACOCINÉTICA
• Absorção• Distribuição• Biotransformação e excreção• Alterações farmacocinéticas devido ao
estado do paciente– Idade– Insuficiência hepática– ICC
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ANESTÉSICOS LOCAISFARMACOCINÉTICA
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ANESTÉSICOS LOCAISFARMACOCINÉTICA
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ANESTÉSICOS LOCAISPROPRIEDADES FISICO-QUÍMICAS
ANESTÉSICO pKa % IONIZADO (EM pH=7.4)
COEFICIENTE DE SOLUBILIDADE
LIGAÇÃO PROTEICA
AMIDAS
BUPIVACAÍNA 8,1 83 3420 95
ETIDOCAINA 7,7 66 7317 94
LIDOCAÍNA 7,9 76 366 64
MEPIVACAÍNA 7,6 61 130 77
PRILOCAÍNA 7,9 76 129 55
ROPIVACAÍNA 8,1 83 775 94
ESTERES
CLORPROCAÍNA 8,7 95 810 -
PROCAÍNA 8,9 97 100 6
TETRACAÍNA 8,5 93 5822 94
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ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: BLOQUEIO DECREMENTAL
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ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: BLOQUEIO DECREMENTAL
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ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: BLOQUEIO DIFERENCIAL
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ANESTÉSICOS LOCAISANATOMIA DO NERVO
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ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: BLOQUEIO DIFERENCIAL
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ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: BLOQUEIO DIFERENCIAL
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ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: BLOQUEIO DIFERENCIAL
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ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: BLOQUEIO DIFERENCIAL
![Page 27: AnestéSicos Locais](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081420/558b1e92d8b42ae56d8b45d5/html5/thumbnails/27.jpg)
ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: DINÃMICA DO BLOQUEIO
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ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: DINÃMICA DO BLOQUEIO
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ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: DINÃMICA DO BLOQUEIO
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ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: DINÃMICA DO BLOQUEIO
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ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: DINÃMICA DO BLOQUEIO
![Page 32: AnestéSicos Locais](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081420/558b1e92d8b42ae56d8b45d5/html5/thumbnails/32.jpg)
ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: DINÃMICA DO BLOQUEIO
![Page 33: AnestéSicos Locais](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081420/558b1e92d8b42ae56d8b45d5/html5/thumbnails/33.jpg)
ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: DINÃMICA DO BLOQUEIO
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ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS: DINÃMICA DO BLOQUEIO
![Page 35: AnestéSicos Locais](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081420/558b1e92d8b42ae56d8b45d5/html5/thumbnails/35.jpg)
ANESTÉSICOS LOCAISASPECTOS CLÍNICOS
• Falhas de bloqueio• Situações especiais:
– Bloqueio epidural– Anestesia regional intravenosa
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ANESTÉSICOS LOCAISFATORES QUE INFLUENCIAM A ATIVIDADE DOS
ANESTÉSICOS LOCAIS
• Dose• Adição de vasoconstritores• Sitio de injeção• Bicarbonato• Mistura de anestésicos• Gravidez
![Page 37: AnestéSicos Locais](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081420/558b1e92d8b42ae56d8b45d5/html5/thumbnails/37.jpg)
ANESTÉSICOS LOCAISFATORES QUE INFLUENCIAM A ATIVIDADE DOS
ANESTÉSICOS LOCAIS: adição de adrenalina
DROGA AUMENTO DA DURAÇÃO
REDUÇÃO DOS NÍVEIS SANGÜÍNEOS
DOSE/CONCENTRAÇÃO DE ADRENALINA
BUPIVACAÍNA +- 10-20 1:200000
LIDACAÍNA ++ 20-30 1:200000
MEPIVACAÍNA ++ 20-30 1:200000
ROPIVACAÍNA -- 0 1:200000
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ANESTÉSICOS LOCAISFATORES QUE INFLUENCIAM A ATIVIDADE DOS
ANESTÉSICOS LOCAIS
![Page 39: AnestéSicos Locais](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081420/558b1e92d8b42ae56d8b45d5/html5/thumbnails/39.jpg)
ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: SNC
• Sua capacidade de gerar convulsões é paralela a sua potência.
• A toxicidade do AL pode ser aumentada por acidose, hipercarbia e hiperóxia
• A pré-medicação com banzodiazepínicos é protetora
• A atividade epileptiforme é desencadeada a níveis sub-corticais, principalmente no sistema límbico.
• A adiçõa de vasoonstritor ao AL é responsável pelo aumento na sensibilidade do SNC aos anestésicos locais
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ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: SNC
• É uma complicação rara ocorrendo em 1/10000 anestesias epidurais e 7/10000 bloqeuios periféricos.
• Ainda assim a anestesia epidural (principalmente obstétrica) responde por todos os casos de morte ou dano cerebral por injeção intravascular acidental em análise por acusações de má prática nos EUA no período de 1980 a 1999.
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ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: SNC
![Page 42: AnestéSicos Locais](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081420/558b1e92d8b42ae56d8b45d5/html5/thumbnails/42.jpg)
ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: SNC
![Page 43: AnestéSicos Locais](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081420/558b1e92d8b42ae56d8b45d5/html5/thumbnails/43.jpg)
ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: SNC – prevenindo convulsões
• Limitar a dose total de AL e lentificar a absorção da droga
• Ficar atento aos eventos premonitórios.
• Hiperventilar e suplementar oxigênio• Pré-medicação com
benzodiazepínicos
![Page 44: AnestéSicos Locais](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081420/558b1e92d8b42ae56d8b45d5/html5/thumbnails/44.jpg)
ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: SNC
![Page 45: AnestéSicos Locais](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081420/558b1e92d8b42ae56d8b45d5/html5/thumbnails/45.jpg)
ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: SNC – tratando convulsões
• As convulsões são em geral de curta duração.• Prevenir lesões físicas decorrentes da convulsão.• Iniciar oxigenação. Solicitar ao paciente que respire
fundo. Se necessário ventilar.• Elevar pernas e baixar a cabeça para sobrepujar a
depressão cardiovascular decorrente do AL e aumentar a perfusão cerebral
• Tiopental 50 a 100 mg IV. Resistir a tentação de usar muito e muito rápido. Melhor seria titular um benzodiazepínico mg por mg.
• Se a convulsão interfere com a manutenção da ventilação, utilizar BNM. Também devem ser utilizados nas convulsões recorrentes que resistem aos benzodiazepínicos e aos barbitúricos.
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ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: CARDIOVASCULAR
• Os anestésicos muito lipossolúveis parecem ter maior cardiotoxicidade, e uma relação entre toxicidade do SNC :SCV muito pequena.
• A estereoseletividade parece ter papel fundamental na diferença de comportamento entre bupivacaína, levobupivacaína e ropivacaína.
• A toxicidade parece ser mediada pelo SNC e localmente no coração.– No SNC: reduz a atividade do núcleo do trato solitário e a
injeção direta de bupivacaína no produz arritmia e PCR– A inibição do SNS parece ter relevância.– A bupivacaína parece ter atividade vasodilatadora.– No SCV lentificam a condução do elétrica do coração e
pode haver interferência com o canal de cálcio
![Page 47: AnestéSicos Locais](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081420/558b1e92d8b42ae56d8b45d5/html5/thumbnails/47.jpg)
ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: CARDIOVASCULAR
![Page 48: AnestéSicos Locais](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081420/558b1e92d8b42ae56d8b45d5/html5/thumbnails/48.jpg)
ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: CARDIOVASCULAR
![Page 49: AnestéSicos Locais](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081420/558b1e92d8b42ae56d8b45d5/html5/thumbnails/49.jpg)
ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: CARDIOVASCULAR
![Page 50: AnestéSicos Locais](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081420/558b1e92d8b42ae56d8b45d5/html5/thumbnails/50.jpg)
ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: CARDIOVASCULAR
![Page 51: AnestéSicos Locais](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081420/558b1e92d8b42ae56d8b45d5/html5/thumbnails/51.jpg)
ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: CARDIOVASCULAR
![Page 52: AnestéSicos Locais](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081420/558b1e92d8b42ae56d8b45d5/html5/thumbnails/52.jpg)
ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: CARDIOVASCULAR-prevenção
• Limitar a dose total e lentificar sua absorção.
• Evitar bupivacaína.• Manter ventilação e oxigenação.• Bloquedores do canal de cálcio fornecem
proteção.• Midazolam aumenta o limiar para a
cardiotoxicidade e diminui sua letalidade• Evitar associação de adrenalina e AL
![Page 53: AnestéSicos Locais](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081420/558b1e92d8b42ae56d8b45d5/html5/thumbnails/53.jpg)
ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: CARDIOVASCULAR-gestante
![Page 54: AnestéSicos Locais](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081420/558b1e92d8b42ae56d8b45d5/html5/thumbnails/54.jpg)
ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: CARDIOVASCULAR-gestante
• Um fator endógeno digoxina-like parece estar envolvido.
• A progesterona também parece aumentar a depressão da condução elétrica da bupivacaína.
• Há redução nas proteínas plasmáticas.• Os tecidos nervosos parecem ser mais
facilmente bloqueados.• A ropivacaína não parece apresentar maior
risco de toxicidade para as gestantes
![Page 55: AnestéSicos Locais](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081420/558b1e92d8b42ae56d8b45d5/html5/thumbnails/55.jpg)
ANESTÉSICOS LOCAISTOXICIDADE: CARDIOVASCULAR-
tratamento
• Suporte avançado de vida• Emulsão lipídica• Circulação extra-corpórea
![Page 56: AnestéSicos Locais](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022081420/558b1e92d8b42ae56d8b45d5/html5/thumbnails/56.jpg)
ANESTÉSICOS LOCAISBIBLIOGRAFIA
1. Clinical Anesthesia, Barash, Paul G.; Cullen, Bruce F.; Stoelting, Robert K., Lippincott Williams & Wilkins, 5th Edition.
2. Local anesthetics, de Jong, Rudolph H., Mosby, 2004
3. Pharmacology and physiology in anesthetic pratice, Stoelting, Robert K., LWW, 4th edition
4. Miller’s anesthesia, Miller, Ronald D., Elsevier, 6th edition.