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André Montillo UVA

Lesões Traumáticas do Membro Superior

Lesões do Ombro e Braço Lesões do Cotovelo e Antebraço Lesões do Punho e Mão

Lesões do Ombro e Braço

Fratura da Escápula Fratura da Clavícula Luxação Acrômio-clavicular Luxação Esterno-clavicular Fratura Proximal de Úmero Luxação Gleno-umeral Lesão da Porção Longa da Bíceps Braquial Fratura Diafisária do Úmero: Braço

Lesões do Ombro Fraturas Proximais do Úmero

Introdução: O estudo desta fraturas tem sido motivo de atenção devido à evolução do tratamento com melhoria dos resultados Está havendo uma evolução nas técnicas cirúrgicas e dos materiais utilizados (materiais de osteossíntese) Anteriormente a maioria das fraturas eram tratadas conservadoramente com mobilização precoce: apresentavam muitos resultados insatisfatórios com limitação na mobilidade e dor crônica Incidência: 4 à 5% de todas as fraturas Mais freqüente em mulheres e acima de 50 anos Relacionada com a osteoporose (osso esponjoso)


Introdução: A articulação do ombro é a que tem maior mobilidade do corpo humano:

o Formato da superfície articular da cabeça umeral e da glenóide o Sincronismo de ação entre os grupos musculares, com inserção na região proximal do úmero, e à relação entre eles

A fratura proximal do úmero altera a unidade funcional articular: o Em relação o Movimento articular o Força Muscular o Dor

Na fratura proximal do úmero os desvios dos fragmentos ocorrem devido a ação dos músculos inseridos nesta região de acordo com as respectivas ações musculares É de fundamental importância conhecer a anatomia da região proximal do úmero, para determinar o tratamento mais adequado e, conseqüentemente, obter o melhor resultado funcional


Anatomia: A extremidade proximal do úmero é dividida em 4 segmentos:

o Cabeça Umeral o Tubérculo Maior o Tubérculo Menor o Diáfise

Quando ocorre a fratura pelo menos um desses segmentos de desloca

É importante definir 2 regiões anatômicas bem distintas: o Colo Anatômico: Superfície articular do úmero sem envolver os tubérculo o Colo Cirúrgico: Região imediatamente distal aos tubérculos

Região entre os tubérculos: Sulco intertubercular: o Local por onde passa o tendão da porção longa do bíceps braquial


Anatomia:


Anatomia: Inserções Musculares: Os fragmentos da fratura de desviam por ação desses músculos:

o Tubérculo Maior: Manguito Rotador: Supra-espinhal, Infra-espinhal e Redondo Menor: desvio posterior e proximal o Tubérculo Menor: Subescapular: desvio medial o Diáfise: Peitoral Maior: desvio medial

Vascularização: Ramos da Artéria Axilar o Artéria Circunflexa Anterior: Irriga os Tubérculos e a Cabeça Umeral o Ramo Ascendente da Artéria Circunflexa Anterior: Cabeça Umeral o Artéria Circunflexa Posterior: menor suprimento sangüíneo

Inervação: Plexo Braquial o Nervo Axilar: Mais Freqüentemente Lesado o Nervo Musculocutâneo o Nervo Supra-escapular: Mais Raro de ser lesado


Anatomia:


Mecanismo de Trauma: Trauma Indireto:

o Queda com o braço estendido: mais freqüente nas mulheres idosas o Queda com o braço estendido: pode também ocorrer em pacientes mais jovens, entretanto a energia do trauma deve ser maior e geralmente há associação de fratura-luxação, porque o osso é mais forte e rompe também os ligamentos

Trauma Direto: o Geralmente em trauma de alta energia cinética o Pacientes Jovens o Politraumatizados

Choque Elétrico: o Contração Muscular Violenta o Fraturas por Avulsão, nos Níveis das Inserções Musculares


Quadro Clínico: Dor Edema Equimose: geralmente, mais evidente, 24h após a fratura e tende à estender pelo tórax, braço e cotovelo Crepitação Deformidade:

o Normalmente não é observada devido à grande massa muscular que envolve a articulação o É mais evidente quando a fratura esta associada a luxação da articulação gleno-umeral

Avaliação Neuro-vascular Periférica


Quadro Clínico:


Diagnóstico por Imagem:


Diagnóstico por Imagem: Raio X do Ombro: Série do Trauma

o Ap Verdadeiro com a escápula paralela ao plano do filme o Perfil da Escápula o Trans Axilar o Trans Torácica

TC TC com montagem em 3D



o Ap Verdadeiro com a escápula paralela ao plano do filme:



o Perfil da Escápula



o Trans Axilar o Trans Torácica


Classificação: Neer Considera os Fatores:

o Anatomia o Biomecânica o Vascularização da Região Proximal do Úmero

Relaciona: o Número de Fragmentos

o Desvio dos fragmentos Fragmentos:

o Deslocamento maior que 1 cm entre os fragmentos o Angulação maior que 45o entre os fragmentos

Classificação de Neer: o 2 partes o 3 partes o 4 partes


Classificação: Neer Segmentos da Extremidade Proximal do Úmero:

o Colo Anatômico: Superfície articular da cabeça umeral o Tubérculo Maior o Tubérculo Menor o Colo Cirúrgico: Diáfise do úmero

Comprometimento Vascular: Risco de Necrose da Cabeça Umeral o Fraturas do Colo Anatômico o Fraturas em 4 partes o Fraturas em 3 partes: Tubérculo Maior e Menor

A Classificação de Neer consiste na identificação dos fragmentos fraturados para se saber as condições vasculares desses fragmentos e, a partir destas constatações, indicar o tratamento mais adequado

As fraturas em 4 partes, do colo anatômico e as fraturas em 3 partes, quando há fratura dos tubérculos maior e menor, é grande o risco de evoluir para necrose da cabeça do úmero


Classificação: Neer


Tratamento: Baseado na Classificação de Neer Tratamento Conservador:

o Fraturas sem Desvios o Fraturas com Desvios Mínimos o Fraturas Impactadas o Fraturas Estáveis

Tratamento Conservador o Imobilização Toracobraquial: Velpau de Crepom ou Tipóia Americana o Imobilização: 4 semanas o Mobilização Precoce: Exercícios Passivos e Ativos Leves o Mobilização Precoce: Inicia em 2 a 3 semanas



o Fraturas com Desvios o Fraturas-luxações

Redução Incruenta: o Posição Satisfatória dos Fragmentos o Fratura Estável

Tratamento Conservador


Tratamento: Baseado na Classificação de Neer Tratamento Conservador: Redução Incruenta


Tratamento: Baseado na Classificação de Neer Tratamento Cirúrgico:

o Fraturas com Desvios o Sem Risco de Necrose da Cabeça do Úmero

Tratamento Cirúrgico: o Osteossínte: Redução Anatômica da Fratura e Fixação

• Fios Intra-ósseo • Parafusos • Placa e Parafusos


Tratamento: Baseado na Classificação de Neer Tratamento Cirúrgico:

o Osteossínte: Redução Anatômica da Fratura e Fixação


Tratamento: Baseado na Classificação de Neer Tratamento Cirúrgico: Prótese - Risco de Necrose da Cabeça Umeral

Lesões do Ombro Fraturas Proximais do Úmer

Complicações: Ombro Congelado Necrose Avascular da Cabeça do Úmero Pseudo-artrose Consolidação Viciosa


Complicações: Ombro Congelado: Capsulite Adesiva

o É a rigidez articular como conseqüência do tratamento o É uma complicação Comum o Fatores Relacionados:

• Tempo Prolongado de Imobilização • Fisioterapia Inadequada e Iniciada Tardiamente • Impacto do material de síntese na região subacromial

o Quando a causa é a mobilização e fisioterapia tardias, desenvolve uma Capsulite Adesiva, com retração da cápsula articular por aderências e fibrose, resultando na rigidez articular o Tratamento:

• Material de Síntese: Remove-se o material de Síntese • Capsulite Adesiva:

Fisioterapia Intensiva Manipulação Sob Narcose e Fisioterapia Intensiva Capsulotomia Aberta ou Artroscópica e Fisioterapia Intensiva


Complicações: Necrose Avascular da Cabeça do Úmero:

o Relacionada com as fraturas que resultam em comprometimento da vascularização da cabeça umeral o Tratamento: Prótese

Pseudo-artrose: o É uma complicação rara o Fatores Relacionados:

• Desvio Importante • Interposição de partes moles no foco de fratura • Imobilização Inadequada • Paciente Não-cooperativo

o Tratamento: Cirúrgico: Osteossíntese e Enxerto Ósseo

Consolidação Viciosa: o Determina Dor e Limitação dos Movimentos do Ombro: consolidação elevada do tubérculo maior e varo no colo do úmero o Tratamento: Cirurgia

Lesões do Ombro Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro

Introdução: É a perda permanente do contato entre as superfícies articulares da cabeça do úmero e a cavidade glenóide É uma das lesões traumáticas mais comum do membro superior As primeiras luxações gleno-umerais estão descritas nas tumbas egípcias (3000 a 2500 anos aC) Hipócrates (460 anos aC) estudou e ensinou como tratar a luxação do ombro


Anatomia: É uma articulação rasa, o que permite maior mobilidade articular É a articulação do corpo humano que tem a maior mobilidade É uma articulação de Estabilidade Extrínseca: Dependente das inserções capsulares, musculares e ligamenteres Ligamentos Estabilizadores da articulação gleno-umeral:

o Coracoumeral: Estabilidade Inferior o Glenoumeral Superior: Estabilidade Inferior o Glenoumeral Médio: Variável o Glenoumeral Ântero-inferior: Estabilidade anterior e inferior

O Lábio Glenoidal aumenta a superfície de contato na articulação


Anatomia:


Classificação: Vários Critérios A. Grau de Instabilidade B. Cronologia C. Quanto ao Mecanismo do Trauma D. Quanto à Volição do Paciente E. Quanto à Direção


Classificação: Vários Critérios A. Grau de Instabilidade

Subluxação: perda parcial da congruência articular, geralmente com redução espontânea e imediata da cabeça umeral deslocada Luxação: perda completa da relação entre as superfícies articulares. Dificilmente reduzida sem interferência do médico


Classificação: Vários Critérios B. Cronologia

Congênita: adquirida intra-uterina Aguda: diagnóstico imediato ou nas primeiras horas após o episódio agudo Inveterada / Crônica: diagnóstico dias após o episódio agudo, já pode apresentar danos articulares Recorrente / Recidivante: os episódios de luxação ou subluxação se repetem


Classificação: Vários Critérios C. Quanto ao Mecanismo do Trauma:

Traumática: geralmente trauma indireto: queda com apoio sobre o membro superior, forçando-o em abdução e rotação externa Atraumática: ocorre com movimentos não violentos, por exemplo: vestir um paletó, podendo subluxar ou até mesmo luxar a articulação. Geralmente estes pacientes apresentam cápsula e ligamentos com grande elasticidade. É fraquente ser bilateral. Deve-se está atento que geralmente são Multidirecionais (instabilidade anterior, posterior e inferior). Pode existir componente genético e hiper elasticidade em outras articulações


Classificação: Vários Critérios D. Quanto à Volição do Paciente:

Voluntária: o paciente luxa ou subluxa o ombro de forma voluntária, por ação muscular, e sem sentir dor

Involuntária: luxa o ombro involuntariamente


Classificação: Vários Critérios E. Quanto à Direção:

Anterior: 85% Subcoracóide Subglenóide Subclavicular

Lesões associadas: Cápsulo-ligamentar: causa da recidiva da luxação: quanto mais jovem o paciente, na ocasião do 1º episódio da luxação, maior é a possibilidade de recorrência Fratura póstero-superior da cabeça do úmero (Lesão de Hill and Sachs) Fratura marginal da borda anterior da glenóide (Lesão de Banckart) Fratura do Tubérculo Maior Fratura do processo coracóide e acrômio Lesão da manquito Rotador: geralmente em pacientes acima dos 40 anos Lesão Vascular: Artéria Axilar Lesão Neurológica: Nervo Axilar, geralmente Neuropráxia



Anterior: 85% Subcoracóide Subglenóide Subclavicular



Posterior: É rara. Por ser menos evidente no exame físico e menos dolorosa, pode não ser feito o diagnóstico:

Subacromial Subglenoidal Subespinhal

É produzida por Trauma Indireto: queda com apoio do membro superior, forçando o ombro em rotação interna e adução Pode está relacionada com crises convulsivas ou choques elétricos



Multidirecional: Geralmente Atraumática e bilateral

Superior: É rara e geralmente resultado de trauma de alta energia cinética e associada a fratura do acrômio

Erecta: É rara. O paciente apresenta o ombro em abdução máxima, devido ao posicionamento infra-glenoidal da tuberosidade maior e pode esta associada a lesão do manguito rotador

Intratorácica: A cabeça do úmero rompe o gradil costal e penetra no tórax. Há lesão pulmonar e exige tratamento específico e de emergência


Quadro Clínico: Anterior:

Dor Impotência funcional Paciente se apresenta sustentando o ombro em abdução e rotação externa com limitação da rotação interna Depressão na Face Lateral do ombro e perda do contorno do ombro: ausência da cabeça do úmero na cavidade glenóide: “Sinal da Dragona” Avaliação Neuro-vascular: Artéria e Nervo Axilar Avaliar a integridade da pele: atenção com a axila

Posterior Geralmente Oligossintomática Limitação na Rotação Externa do ombro Limitação da Abdução do ombro acima do 90° Proeminência Posterior da cabeça do úmero Proeminência Anterior do processo coracóide “Sinal da Dragona” Menos Evidente


Quadro Clínico: Anterior:


Diagnóstico por Imagem: Anterior:

Raio X de Ombro: Para avaliar a direção da luxação e detectar fraturas associadas

• Ap Verdadeiro • Perfil Verdadeiro • Transaxilar • Transtorácico

TC TC com Montagem em 3 D RNM: Mais indicada na Luxação Recidivante para avaliar a presença e a extensão das lesões de partes moles e estudar melhor as lesões de Hill and Sacks e Bankart


Diagnóstico por Imagem: Anterior:

Raio X de Ombro:


Diagnóstico por Imagem: Posterior:

Raio X de Ombro:


Tratamento: Luxação Aguda Anterior:

Redução Incruenta Sob narcose Controle Radiológico Imobilização por 3 a 6 semanas

Métodos de Redução: Manobra de Kocher Manobra de Tração e Contra-tração Manobra de Hipócrates Manobra de Stimson


Tratamento: Métodos de Redução:

Manobra de Kocher



Manobra de Tração e Contra-tração



Manobra de Tração e Contra-tração: Modificada



Manobra de Hipócrates



Manobra de Stimson



Controle Radiológico



Imobilização por 3 a 6 semanas


Tratamento: Luxação Aguda Posterior:

Redução Incruenta Sob narcose Controle Radiológico Imobilização por 3 a 6 semanas Imobilização em Posição Neutra: ombro aduzido: “aperto de mão”

Lesões do Ombro Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Luxação Recidivante: Anterior

Se caracteriza por Luxações Recorrentes, que ocorrem com traumas, cada vez, de menor intensidade Geralmente são mais de 6 episódios por ano O Sinal Clínico característico é o Teste da Apreensão Positivo O Tratamento Indicado é o Cirúrgico: Estabilização Anterior do Ombro

Artrotomia Artroscopia

É muito importante fazer diagnóstico diferencial com Instabilidade Multidirecional, neste caso, o tratamento é Conservador: Fisioterapia

Lesões do Ombro Luxação Gleno-umeral: Luxação do Ombro Luxação Recidivante: Anterior

Teste da Apreensão Positivo

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