REVIST A PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA

n. Anatomia patologica do sistema Unfoide bronco-pulmonar

UNA CARVALHO•

A semelhanr;a do que acontece no tubo digestivo, on de exist em as placas de Peyer ( 1677), tam bern no aparelho respirat6rio (vias aereas e cixos bronquio­arteriajs e bronquiolo-artcriolares do pulmao) pode­mos cncontrnr tecido linf6ide, defintdo por Klein em 1875.

Este tecido linf6ide do aparelho respirat6rio foi dcsignado por BAL T (bronchus associated ~vmphoid tls.we) em 1984. por John Bienenstock, que desde 1973 se dedica a sua caracterizar;ao, nao s6 na mucosa bronquica humana, mas Larnbem na de coelhos porcos da india, ratos, ratinhos, dies, porcos e na d~ galinhas. concluindo que ha semelhanr;as, ou mcsmo ~obreposic;:ao. das suas caracteristicas. que tambem siio equivalcntes as apresentadas pelas placas de Peyer digestivas (1). Em Portugal , A.J. Robalo Cordeiro ( 1959), aquando de estudos experimentais efectuados em cobaias e ciies, para caracterizar a atelectasia pulmonar, podc constatar histologicamen­tc, a cxistencia frequente de tecido linf6ide bronquico c pulmonar (parenquimatoso) nestcs animais (2).

0 tecido linf6ide bronquico e parenquimatoso e definido pela presenc;:a de celulas do sistema hemo­linfopoietico na lamina propria do cpitelio respirat6rio e no intersticio conjuntivo dos eixos bronquio-arteria­is c bronquiolo-arteriolares no centro dos 16bulos pulmonares. Estas celulas linfociU\rias sao na sua grande maioria linf6citos B rnem6ria que ja forarn estimulados em centros genninativos de foliculos linf6ides (de ganglios linfaticos ou do proprio apare­lho respirat6rio) e que possuem irnunoglobulinas de superficie (lgA ou lgM). Ha tambem linf6citos T

' plasmocitos e macrofagos. Entre as celulas do epitelio respirat6rio existem celulas especializadas em estabe­Jecer contacto com antigcnios e que posteriorrnente

"Fnculdade de Mcdtctn.t de Cotmbm

lnstlluto de Anutomia Patologtca

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activam o BAL T para que haja defesa humoral e celular locais; estas celulas sao designadas por celulas M (3).

Estas caracteristicas poderao indicar que se niio houver estimulac;:ao antigenica tambem nao havera descnvolvimento do BAL T. Peter Isaacson efectuou

. estudos em fetos e recem-nascidos, tendo observado a sua presenc;:a em fetos de 16 semanas de gestar;ao, associado a pneumonia intra-uterina e corioamniotite: por sua vez. encontrou linfoepih~lio bern desenvolvido apenas a partir das 20 semanas de gestac;:ao, tambem associado a infecr;ao materna (4).

0 linfoepitclio e definido histologicamentc pcla presenr;a de linf6citos B entre as celulas cilindricas cihadas e mucocelulares do epitelio respirat6rio, quando tambem ja hci BALT desenvolvido. Fetos scm infecr;oes matemas e/ou adquiridas tern pouco cecido linf6ide na mucosa respirat6ria (10%) enquanto que reccm-nascidos podem frcquentemente apresentar ja linfoepitelio, o que indica que houve estimula9ao antigenica (3.4).

No adulto, o desenvolvimento do BAL T reflecte o grau de estimular;ao antigenica (geralrnente micro­biana) e esta expandido de forma significativa por inflarna9oes e imunoestimular;ao, sendo as seguimes as causas mais frequentes: infecr;oes por virus. mico­plasma, bacilos acido alcool-resistentes, bronquiecta­sias. pneumonites de bipersensibilidade, doenc;:as do colagenio (artrite reumat6ide, LES), sindrome de Sjo­gren, SIDA e outras imunodcficic~ncias {5).

A patologia do BALT, foi estudada por Sidney L. Saltzstein em 1963 (6) ainda sem o conhecimento daquele conceito. Este au tor definiu o tumor Jinfociti­co primario do pulmao que podia entao ser uma das duas situar;oes seguintes: urn linfoma maligno do upo linfocitico ou urn pseudolinfoma inflamatorio locali­zado ao pulmao e que depois podcria comprometcr ram bern os ganglios linfaticos regionais; em nenhuma dcstas situa96es haveria manifestar;ao sisternica nos 3 mcses seguintes ao diagn6stico. 0 pseudolinfoma seria entao urn processo inflamat6rio cr6nico ondc o linf6cito predorninava em rela9ao a outras celulas, com ctiologia e patogenese obscura e onde ja sc

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observava a lesao linfoepitelial benigna (linfoepitelio definido posteriormente) que tambem era criteria morfol6gico para o diagn6stico da doenya de Miku­licz das glandulas salivares, 6rbita e ulceras gastricas com gastrite cr6nica (situa~ao onde ha forma~ao de foliculos linf6ides com centros genninativos activos).

Entao, a existencia de loliculos linf6ides indicava que sc tratava de uma lcsao benigna e a sua ausencia apontava para lesao rna ligna, com progn6stico grave sc houvesse n6dulos isolados na pleura. No entanto, cstc aut or cscrevia que "o curso fatal e a dissemina~ao c tao baixa nos tumorcs pulmonares linfociticos que I! dificil interprcta-los como linfomas malignos, mas alguns devem se-lo porquc a metastiza~ao ocorre, condu7tndo a morte" (6).

Estes conceitos perduraram ate finais dos anos oltcn ta. Os lin fomas pulmonares eram classificados "cguindo a classifica~ao gcral de Kiel e predomi­navam os linfomas do tipo linfoplasmocitico. linfo­plasmocit6ide ou imunocitoma, com melhor progn6s­uco sobre os linfomas do centro folicular (cen­trocitico-centroblastico e ccntroblastico). Entretanto os linfomas do pulmao foram suscitando estudos particulares,juntamente com os de outras localiza~oes cxtra-ganglionarcs e passaram a ser definidos como lin lomas primarios do pulmao (classifica~ao de Kicl); lin lomas malignos disseminados com envolvimento pulmonar e linfomas lintociticos (onde se incluia o pseudolinfoma e a pneumonia intersticial linfocitica - a definJ~ao de monoclonalidade conferia pior progn6 tico) {7.R).

E:.clarecia-sc cntao a ongcm do linfoma pulrnonar pnmnrio de baixo grau de malignidade a partir da hiperplasia do BAL T, a semelhan~a do que acontccia ern outros 6rgaos que tcm MALT (mucosae associa­tt>d (vmphoid tissue): tubo digestivo, tire6ide, globo ocular, colo do utero ... . Estes linfomas sao constitui­dos por celulas linfocitarias, frequeotemente seme­lhantes ao ceotr6ctto que se localiza normalmente no manto dos foliculos linf6idcs. podendo estes tambem cxtsllr com centros germinativos em actividade, bem como plasm6citos e outras cclulas Linfocitarias, em pequeno nurnero. As celulas neoplasicas apresentam

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IMUNOLOGIA NA PRA TICA PNEUMOL6GICA

( ou nao) restric;ao de cadeias I eves (k e l) e imunoglo­bulinas de superficie de forma monoclonal (IgA ou lgM ou IgG) (9).

0 conceito de pneumonia intersticial Linf6ide perdura se forem observadas celulas gigantes multinucleadas e/ou granulomas (geralmente com etiologia infecciosa - virus e micoplasma ou nas alveolites alergicas extrinsecas com componente linf6ide intersticial exagcrado). Tambem a granu lo­matose linfornat6ide foi definida como urn linfoma primario pulmonar de linf6citos T, raro e de progn6s­tico grave, que pode ser precedido pela angeite linfocitica e granulomatosa, isoladamente identificada como hiperplasia do BALT.

Recenternente, ern doentes japoneses portadores do HTL V-I, foram observados quadros histo16gicos sernelhantes a pneumonia linfocitica intersticial descrita por Liebow e Carrington em 1966, com predominio de linf6citos B-CD8 e tambern, na Europa, em doentes corn sind rome de Sjogren, ou mjastenia gravis, hepati­te cr6nica acriva e SIDA, cujo significado evolutivo ainda nao est a definido {9.1 0.11.15).

Na decada em que vivemos foi passive! caracteri­zar melhor a apresenta~ao clinica das sihta~oes

descritas. Os linfomas com origem no BALT-BAL­Tomas, sao geralmente achados radiograt'icos na 6.0

decada de vida e com predominio no sexo masculino, constituJndo urn n6dulo solitario em 75% dos casos, podendo no entanto apresentar n6dulos multiplos, mas cujo tratamento cirurgico e geralmente curativo. Menos frequentemente pode ser referida fadiga, perda de peso, suores noctumos, dispneia e tosse pleuritica ( 12).

Enquanto o quadro anterior define os linfomas de baixo grau (BALTomas), os linfomas de alto grau pod ern resultar da transforma~ao de urn BAL To rna ou ser cntao um linfoma T (classica granulomatose linfomat6ide) e bistologicamente sao definidos pelas caracteristicas seguintes: infiltrayao pulrnonar intersti­cial e alveolar, permeay.ao vascular neoplasica, necrose e n6dulos pleurais; a primeira situac;ao tern rnelhor progn6stico (13,14).

As celulas auto-imunes do pu lmao podem ser

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estudadas no lavado bronco-alveolar, provenientes do tecido linf6ide organizado (BAL T) localizado ao epitelio ou na parede alveolar, ondc tern origem os linfomas, gcralmente constituidos por popula<(oes de linf6citos mtermediarios. monocit61des ou do tipo ccmr6cuo (que ao ltnf6citos memoria ou pre-pia -m6citos da 7ona parafolicular ou margmal sem lgD de superficie) pem11tindo actualmeme a sua mclusao na classifica<(ao gcral dos linfomas (ganglionares e extra­ganglionarcs) (16.17).

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III. HLA na resposta imunitaria e na doen~a

III:.NRJQUETA BRI:DA

I . 0 SISTEMA H LA

0 sistema HLA (Human Leucocyte Antigenes) c urn sistema genetico extremamentc complexo c polim6rfico que codifica moleculas da membrana cclular com papel fulcra! no desenvolvimento e regula~ao da resposta imunitaria.

Representa o "Sistema Major de Histocornpatibili­dade" humano ja que estas molcculas, dotadas de forte aloantigenicidade, sao as principais responsavcis pelos fen6menos de rejei~ao de enxerto.

1.1 Estrutura bioquimica e espacial

As moleculas HLA sao membros da superfamilia das imunoglobulinas, constituida por glicoproteinas transmembranares envolvidas em fen6menos de rcconhecimento ou adesao celular, embora nem todas

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