AnatomAnatom íía de la a de la pelvis y aplicacipelvis y aplicaci óón a n a la cirugla cirug íía del suelo a del suelo

ppéélvicolvico

Dr. CortDr. Cortéés/ Dra. Peredas/ Dra. Pereda

26/5/1026/5/10

Estructura Estructura óósea y ligamentosasea y ligamentosa

La cintura pLa cintura péélvica estlvica estáá constituida por los dos huesos constituida por los dos huesos coxales (izquierdo y derecho) mcoxales (izquierdo y derecho) máás el sacros el sacro

Rama isquiopúbica

Rama isquiática

Espina isquiática

Tuberosidad isquiática

Cada hueso coxal se origina por sinóstosis de tres huesos aislados: el ilion, de situación craneal; el isquion, de situación caudal, y el pubis dirigido hacia la parte ventral.

Agujero obturador

constituido por el pubis, en su mitad anterior, y el isquion, en su mitad posterior.

Estructuras de sostEstructuras de sostéénn

��MMúúsculo elevador del anosculo elevador del ano

��FasciaFascia endopendopéélvicalvica

��Diafragma urogenital y perinDiafragma urogenital y perinéé

M. Elevador del anoM. Elevador del ano�� diferentes porciones: diferentes porciones:

1.1. Pubovisceral (Pubovisceral (puboanalpuboanal, , puboperineal y pubovaginal)puboperineal y pubovaginal)

2.2. Puborectal o pubococcPuborectal o pubococcíígeo (es el geo (es el haz + potente y crea el haz + potente y crea el áángulo ngulo rectoanal).rectoanal).

3.3. IleococcIleococcíígeogeo

Presenta unas amplias Presenta unas amplias inserciones que se inserciones que se extienden desde el extienden desde el pubis, pared vaginal y pubis, pared vaginal y arco tendinoso del arco tendinoso del mmúúsculo obturador sculo obturador interno, hasta el esfinterno, hasta el esfíínter nter externo del ano, cexterno del ano, cóóccix ccix y rafe perineal, y rafe perineal, curvatura anal, ccurvatura anal, cóóccix y ccix y ligamento ligamento anococcanococcíígeogeo. .

La funciLa funcióón principal de n principal de sus fibras es sostener las sus fibras es sostener las vvíísceras pelvianas.sceras pelvianas.

EstEstáá inervado por ramos inervado por ramos S3S3--S4 del plexo S4 del plexo sacrococcsacrococcíígeogeo..

Forman el diafragma Forman el diafragma ppéélvico junto a los lvico junto a los mmúúsculos sculos coccigeoscoccigeos..

Fascia endopFascia endopéélvicalvica

�� La La Fascia endopFascia endop éélvicalvica se trata de una se trata de una verdadera malla de tejido conectivo que verdadera malla de tejido conectivo que envuelve y mantiene los envuelve y mantiene los óórganos prganos péélvicos en su lvicos en su posiciposicióón anatn anatóómica normal. Entrega soporte a la mica normal. Entrega soporte a la vejiga, uretra, vejiga, uretra, úútero, vagina, recto y ano. De esta tero, vagina, recto y ano. De esta forma, estos forma, estos óórganos mantienen una correcta rganos mantienen una correcta relacirelacióón entre sn entre síí, permitiendo un adecuado , permitiendo un adecuado funcionamiento. Se extiende en forma continua funcionamiento. Se extiende en forma continua desde el complejo uterosacrocardinal hasta el desde el complejo uterosacrocardinal hasta el diafragma urogenital diafragma urogenital

Niveles de DeLancey

Level Level –– I : I : uteroutero--sacralsacral--cardinal ligamentscardinal ligaments

complexcomplex

Level Level –– II :II :paracolpium / puboparacolpium / pubo--vesicalvesical

--cervical fasciacervical fascia

Level Level –– III :III :Direct attachment of distal Direct attachment of distal vagina to pubovagina to pubo--rectalis and rectalis and

perineal bodyperineal body

Fascia endopFascia endopéélvicalvica

1

2

1

3

Diafragma urogenital y perinDiafragma urogenital y perinéé

EA

• El diafragma urogenital es una lámina músculo-fibro sa que ocupa el espacio libre que dejan los elevado res del ano en sus bordes internos en el triángulo perineal anteri or. Tiene las aberturas para la vagina, la uretra y la vena dorsal del clítoris.• Está formado por el músculo transverso profundo del periné y terminan en el cuerpo perineal ( centro tendinoso, rafémedio entre la vagina y el recto ). La parte anterior del músculo transverso profund o del periné rodea las paredes laterales y posterior de la uretra y se inserta en las ramas isquiopúbicas y se mezcla con el tejido c onjuntivo parauretral y paravaginal y les ayuda a mantenerse en su sitio.

•El periné está integrado por dos planos musculares y sus aponeurosis en cada lado. El primer plano muscular conforma un triángulo de vértice anterior (púbico). La base la da el músculo transverso superficial del periné , el borde externo por el músculo isquicavernoso y el borde interno por el músculo bulbocavernoso el espacio que queda entre ellos esta ocupado por t ejido adiposo y están cubiertos por la aponeurosis perineal superficial. En la línea me dia se unen los músculos bulbocavernosos y los músculos transversos superficiales y mezclan entre sí sus fibras, frecuentemente con fibras del esfínte r externo del ano. Al unirse en la línea media inicia n la existencia del rafé medio contribuyendo a la formación del cuerpo del periné

Zonas de interZonas de interéés en la cirugs en la cirugíía del a del suelo psuelo péélvicolvico

�� Agujero obturadorAgujero obturador

�� Espina ciEspina ciáática y ligamento sacroespinosotica y ligamento sacroespinoso

Agujero obturadorAgujero obturador

Espacio óseo de 3 cm. de diámetro delimitado entre el pubis y el isquion recubierto por la membrana obturatriz y por diferentes músculos. Espacio de gran utilidad en la actualidad por el paso por él de muchas de las mallas utilizadas en la patología del suelo pélvico.

� El nervio y los vasos obturadores atraviesan el canal obturador y salen lateralemente.

� El nervio obturador se divide en rama anterior y posterior. La rama anterior se localizará entre los músculos add. Mayor y add. Menor, mientras que la rama posterior se encontrará entre el músculo recto interno y el add. Mayor.

� Los vasos también se bifurcan en ramas anterior y posterior localizándose en los ribetes anterior y posterior del orificio

Rama anterior de la

vena y arteria

obturatriz

Rama posterior de

la vena y arteria

obturatriz

Músculo obturador interno

Membrana obturatriz

Músculo obturador externo

Músculo aductor mayor

Músculo aductor

corto

Gracilis

Paquete vasculonervioso femoral

Tendón y Músculo aductor largo

Espina ciEspina ciáática y ligamento tica y ligamento sacroespinososacroespinoso

�� Son dos puntos guSon dos puntos guíía a importantes en la importantes en la cirugcirugíía del suelo a del suelo ppéélvico.lvico.

�� En el caso del En el caso del ligamento ligamento sacroespinoso sacroespinoso ademademáás es uno de los s es uno de los puntos de anclaje de puntos de anclaje de multitud de mallas multitud de mallas usadas hoy dusadas hoy díía.a.

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Ligamento sacroespinosoLigamento sacroespinoso

�� El ligamento El ligamento sacroespinoso es un sacroespinoso es un ligamento triangular ligamento triangular que se extiende que se extiende desde la espina desde la espina ciciáática, al sacro y el tica, al sacro y el cocoxis . xis .

�� Junto con el Junto con el ligamento ligamento sacrotuberoso, sacrotuberoso, convierte la convierte la escotadura ciescotadura ciáática tica mayor en el agujero mayor en el agujero ciciáático mayor y la tico mayor y la escotadura ciescotadura ciáática tica menor en el agujero menor en el agujero ciciáático menor. tico menor.

Su mitad posterior estSu mitad posterior estáá cubierta cubierta por el ligamento por el ligamento sacrotuberososacrotuberoso, y , y en toda su longitud por el men toda su longitud por el múúsculo sculo cocccoccíígeo. geo. Se relaciona con mSe relaciona con múúltiples vasos y ltiples vasos y nervios entre ellos los vasos nervios entre ellos los vasos pudendos , la a. glpudendos , la a. glúútea inferior tea inferior (rama de la a. iliaca interna) y con (rama de la a. iliaca interna) y con el nervio pudendo entre otros. el nervio pudendo entre otros.

Su funciSu funcióón principal es evitar n principal es evitar la rotacila rotacióón posterior del n posterior del hueso ilhueso ilííaco en relaciaco en relacióón con n con el sacroel sacro

N.Pudendo

�� En diferentes estudios se En diferentes estudios se ha visto que la distancia ha visto que la distancia de seguridad para no de seguridad para no lesionar dichas lesionar dichas estructuras es estructuras es aproximadamente de aproximadamente de entre 2 y 2,5 cm. desde la entre 2 y 2,5 cm. desde la espina ciespina ciáática hacia tica hacia medial, y por tanto estmedial, y por tanto estááes un referencia es un referencia importante a recordar en importante a recordar en quirquiróófano.fano.

2-2.5cm

Gracias por la atenciGracias por la atencióónn