Anastomose esofagogástrica cervical com invaginação após

esofagectomia

Programa de Iniciação Científica PIBIC/IAMSPE

22 de Nov 2012

Acadêmico: André Luiz L C Campos

Orientador: Prof. Dr. Jaques Waisberg

Introdução

• Esofagectomia – Cirurgica complexa de grande porte.

– Tx morbidade: 60%

– Tx Mortalidaade: 26,7%

• Multiplicidade de vias de acesso e variantes técnicas.

• Indicação: Ca Esôfago; Dolicomegaesôfago

Epidemiologia

• Incidência (> 60 anos) – 7.770 Homens (5o S, 6a SE e CO, 7a NE, 9a N) – 2.650 Mulheres ( 11o S, 13a NE e 15a SE,CO e N)

• Risco estimado – 8 casos novos a cada 100.000 homens – 3 casos novos a cada 100.000 mulheres

• Mundo (2008) – 482 mil casos novos – 407 mil mortes (Países Desenvolvidos) – China, Irã, África do Sul, França e Japão

Apresentação Clínica

• Ao diagnóstico – 74 % apresentam disfagia progressiva – 57% emagrecimento – 17 % odinofagia – Sialorréia, Regurgitação, Hematêmese…

• Avançado – Afagia (incapacidade para deglutir) – Pneumonia aspirativa (estenose esofago) – Rouquidão (Infilt. Nervo laringeo recorrente) – Tosse durante deglutição (fístula esôfago-traqueal) – Insuf. Respitatoria (infiltração da traquéia.)

Dificuldade para o tratamento

• Geralmente é doença avançada

• Paciente em precárias condições clínicas

• Problemas respiratórios concomitantes

• Quimio/radioterapia ainda são insatisfatório

• Opções terapêuticas agressivas

Esofagectomia - Histórico

• 1877: Czerny → 1° ressecção e reanastomose de esôfago cervical em humanos com sucesso

• 1913: Torek → 1° ressecção carcinoma esofágico com sucesso via transtorácica

• 1946: Ivor Lewis → 1° esofagectomia via tóracolaparotomia • 1954: Josias de Freitas → reforço da anastomose

esofagogátrica com a pleura mediastínica • 1974: Pinotti → 1° esofagectomia subtotal via

cérvicoabdominal com transecção do diafragma • 1976: Pinotti → publicação acesso extrapleural do esôfago

por frenolaparotomia • 1977: Pinotti → publicação esofagectomia subtotal por túnel

transmediastinal sem toracotomia • 1978 Orringer e Sloan → publicação esofagectomia sem

toracotomia

Esofagectomia - Complicações

• Pulmonares (broncoaspiração, pneumonia)

• Estenose da anastomose

• Necrose de víscera transposta

• Mediastinite

• Fístula Cervical (I: 0,8-50%)

– 2% evoluem de maneira catastrófica

• 30-50% evoluem para estenose

Técnicas Cirúrgicas

• Anastomose em dois tempos11,

• Revascularização do tubo gástrico12,

• Mobilização laparoscópica do estômago e preparação do conduto gástrico cinco dias antes da esofagectomia13,

• Anastomose com invaginação18-20

– Haight (telescopagem) e Nigro (submucosa-mucosa)

– Henriques (Com vs Sem invaginação)

Objetivo

Analisar a incidência de fístula e estenose da anastomose esofagogástrica cervical com invaginação após esofagectomia subtotal e esofagogastroplastia para o tratamento do carcinoma esofágico e megaesôfago chagásico avançado

Material e Métodos

Casuística

• 54 pacientes (45 ca esôfago + 9 megaesôfago)

• 33 carc cels escamosas + 12 adenocarc – 21 (46,6%) > 1/3 médio

– 24 (53,3%) > 1/3 inferior

• 44 homens e 10 mulheres ;

• Média de idade de 58,5 anos (30-84 anos);

Material e Métodos

Critérios de inclusão:

• Esofagograma sem desvio;

• Lesões com extensão longitudinal de até 5 cm;

• Ausência de invasão da árvore respiratória;

• Ausência de sinal de irressecabilidade;

• Ausência de disseminação a distância;

• Ausência de contraindicação cirúrgica ou anestésica;

Material e Métodos

Técnica operatória

• Na ausência de contraindicações >> esofagectomia + esofagogastroplastia cervical; – 41 (75,9%) > abordagem transhiatal

– 13 (24%) > abordagem abdominotoracocervical

• Tempo cirúrgico único. Duas equipes simultaneamente.

• Transposição estômago p/ região cervical via mediastino posterior.

Material e Métodos

• O esôfago foi dissecado e separado de suas estruturas adjacentes nas áreas

cervical, torácica e abdominal • Secção na região cervical com preservação do coto proximal (C: 4 cm; M: ≥ 5 cm)

Material e Métodos

• Tração do esôfago para região abdominal e secção do estômago com grampeador

Material e Métodos

• Miotomia transversal em toda circunferência;

Material e Métodos

• Na borda proximal da miotomia

– anastomose do coto esofágico com o estômago

– polydioxanone 4.0

Material e Métodos

• Invaginação do segmento de 4,0 cm de esôfago.

• Anastomose da parece anterior.

Material e Métodos

• No megaesôfago:

– Linfadenectomia não realizada.

– Coto proximal de 6 cm.

– Retirada da camada muscular do segmento a ser invaginado.

Material e Métodos

• Pós-operatório

– Sem fístula esofagocutânea: dieta no 10º PO.

– Com fístula: dieta via sonda nasoenteral, cuidados locais e dieta VO após fechamento de fístula.

Resultados

• Não houveram óbitos intra-operatórios;

• 41 (75,8%) complicações pós-op

• Cinco (9,2%) tiveram complicações sérias – 2 obituaram

• Três tiveram fístulas de baixo débito – Duas tiveram fístula no 7º e 10º Pós-op – fechamento

espontâneo após 10 e 5 dias, respectivamente.

– Um teve fístula esofagopleurocutânea de baixo débito c/ efusão pleural sero-sanguinolenta – foi drenado e tratado c/ atb. Evolução boa. Alta no 23º pós-op.

Resultados

• 13 (24%) desenvolveram estenose fibrótica. • Em 12 destes, a estenose ocorreu entre 16 dias a 12

meses de pós-op. Em um, ocorreu após 36 meses. • Dilatação endoscópica para alívio (média de 4 seções). • Outras complicações tratadas com sucesso:

– disfonia em 24 (44,4%), – broncopneumonia em 11 (20,3%), – atelectasias em três (5,5%), – falência renal em três (5,5%), – fibrilação atrial aguda em uma (1,8%) – infecção de ferida em um (1,8%)

Discussão

• Técnica modificada que objetiva diminuir formação de fístulas e estenoses;

• Invaginação de 4 cm e miotomia transversa

– Recobrir internamente a zona de anastomose;

– Permitir o deságue de saliva abaixo da zona de anastomose.

– Miotomia > borda cruenta na camada musc do esôfago para anastomose c/ a camada seromuscular do estômago.

Discussão

• Akitama24 e Roth et al.25 > Margem 5 cm;

• Para invaginação > + 4 cm de esôfago proximal. Ainda assim, radical!

• Walther et al.23Anastomose intratorácica (Ivor Lewis) vs anastomose cervical:

– Retirada de 5 cm a mais na anastomose cervical não alterou a sobrevida em cinco anos.

Discussão

• Diagnóstico clínico de fístula > estudos radiológicos com contraste : baixa sensibilidade e falsos negativos.

• Nenhum caso apresentou fístula de alto débito.

• Incidência na literatura4,7,8 50% vs 3,4% (um) com repercussão clínica relevante.

Discussão

• Técnica com invaginação não altera a incidência de deiscência. Permite rápida regeneração.

• Mesmo princípio dos Stents auto-expansíveis.

• Por isto, 3 casos fístulas c/ repercussão leve.

• A incidência da estenose da anastomose foi parecido com a literatura (12 (34%) vs 5-45%).

Discussão

• Técnica não influencia nos outros fatores prediponentes de fístula: isquemia na porção prox. da gastroplastia.

• Presença de fístulas não identificáveis pelos critérios clínicos (saída de saliva abaixo do ponto de deiscência).

Conclusão

• Menor incidência de fístula esofagogástrica, e incidência semelhante de estenose quando comparada à anastomose sem invaginação.

• Menor repercussão clínica das fístulas encontradas.

• Estudos prospectivos randomizados e controlados para confirmar os resultados obtidos

Agradecimentos

Bibliografia

1. Fontes PRO, Kruse CK, Waechter FL, Nectoux M, Fochesato LBS, Goettert GF, Silva MF, Pereira-Lima L. Is it possible to reduce the fistula rate of the cervical esophagogastric anastomosis after oesophagectomy? Arq Bras Cir Dig. 2008;21(4):158-63.

2. Crema E, Ribeiro LBP, Sousa RC, Terra Jr JA. Silva BF, Silva AA, Silva AV. Laparoscopic transhiatal esophagectomy for the treatment of advanced megaesophagus. An analysis of 60 cases. Rev Col Bras Cir. 2009;36(2):118-22.

3. Dimick JB, Goodney PP, Orringer MB, Birkmeyer JD. Specialty training and mortality after esophageal cancer resection. Ann Thorac Surg. 2005;80:282-6.

4. Gagliardi D, Corsi PR, Frimm CE, Fava J. Câncer do esôfago – Complicações pós-operatórias imediatas e letalidade hospitalar. Rev Col Bras Cir. 2004;31(1):2-9.

5. Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Eliminating the cervical esophagogastric anastomotic leak with a side-to-side stapled anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;119:277-88.

Bibliografia

6. Orringer MB, Marshall B, Chang AC, Lee J, Picken A, Lau CL. Two thousand transhiatal esophagectomies. Ann Surg. 2007; 246(3):363-74.

7. Henriques AC, Pezollo S, Faure MG, Godinho CA, Speranzini MB. Gastro-esophageal isoperistaltic bypass as palliative treatment of the irresectable cancer. Rev Col Bras Cir. 2001;28:408-13.

8. factors for development of benign cervical strictures after esophagectomy. Ann Surg. 2010;251(6):1064-9.

9. Oezcelik A, Banki F, De Meester SR, Lurs JM, Hagen JA, Lipham JC, De Meester TR. Delayed esophagogastrostomy: a safe strategy for management of patients with ischemic gastric conduit at time of esophagectomy. J Am Coll Surg. 2009;208(6):1030-4.

10. Yoshimi F, Asato Y, Ikeda S, Okamoto K, Komuro Y, Imura J, Itabashi M. Using the supercharge technique to additionally revascularize the gastric tube after subtotal esophagectomy for esophageal cancer. 2006; 191(2):284-7.

Bibliografia

11. Hölscher AH, Schneider PM, Gutschow C, Schöder W. Laparoscopic ischemic conditioning of the stomach for esophageal replacement. Ann Surg 2007; 245:241-6.

12. Horstmann O, Verreet PR, Becker H, Ohmann C, Röher HD. Transhiatal oesophagectomy compared with transthoracic resection and systematic limphadenectomy for the treatment of oesophageal cancer. Eur J Surg. 1995;161:557-67.

13. Cassivi SD. Leaks, strictures, and necrosis: a review of anastomotic complications following esophagectomy. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2004; 16:124-32.

14. Van Heijl M, Gooszen JA, Fockens P, Busch OR, van Lanschot JJ, van Berge, Henegouwen MI. Risk

15. Dai JG, Zhang ZY, Min JX, Huang XB, Wang JS. Wrapping of the omental pedicle flap around esophagogastric anastomosis after esophagectomy for esophageal cancer. Surgery. 2011; 149(3):404-10.

Bibliografia

16. Ohwada S, Ogawa T, Kawate S, Sato Y, Tomizawa N, Morishita Y. Omentoplasty versus no omentoplasty for cervical esophagogastrostomy following radical esophagectomy. Hepatogastroenterol. 2002;49(43):181-4.

17. Kunisaki C, Makino H, Akiyama H, Nomura M, Ono HA, Shimada H. Predictive factors for anastomotic leakage in the neck after retroesternal reconstruction for esophageal cancer. Hepatogastroenterol. 2008;55(81):98-102.

18. MacIver RH, Sundaresan S, De Hoyos AL, Sisco M, Blum MG. Mucosal tube technique for creation of esophageal anastomosis after esophagectomy. Ann Thorac Surg. 2009;87(6):1703-7.

19. Henriques AC, Zanon AB, Godinho CA, Martins LC, Saad Jr R, Speranzini MB, Waisberg J. Comparative study of end-to-end cervical esophagogastric anastomosis with or without invagination after esophagectomy for cancer. Rev Col Bras Cir. 2009;36(5):398-405.

Bibliografia

20. Henriques AC, Godinho CA, Saad Jr R, Waisberg DR, Zanon AB, Speranzini MB, Waisberg J. Esophagogastric anastomosis with invagination into stomach: new technique to reduce fistula formation. World J Gastroenterol. 2010;16(45):5722-26.

21. Szücs G, Tóth I, Kiss JI. Telescopic esophageal anastomosis: operative technique, clinical experiences. Dis Esophagus. 2003;16:315-22.

22. Haight C. Congenital atresia of the esophagus with tracheoesophageal fistula. Ann Surg. 1944;120:625-55.

23. Nigro AJ. Anastomose esofago-esofágica cervical com invaginação: estudo experimental em cães. Acta Cir Bras.1996;11(2):63-75.

24. Walther B, Johansson J, Johnsson F, et al. Cervical or thoracic anastomosis after esophageal resection and gastric tube reconstruction: a prospective randomized trial comparing sutured neck anastomosis with stapled intrathoracic anastomosis. Ann Surg. 2003;238:803-12.

25. Akiyama H. Surgery for cancer of the esophagus. Baltimore: Williams & Wilkyns; 1990

Bibliografia

26. Roth JA, Putnam JB. Surgery for cancer of the esophagus. Semen Oncol. 1994; 21:453-61.

27. Ben-David K, Sarosi GA, Cendam JC, Hochwald SN. Technique of minimally invasive Ivor Lewis esophagogastrectomy with intrathoracic stapled side-to-side anastomosis. J Gastrointest Surg. 2010;14(10):1613-8.

28. Griffin SM, Shaw IH, Dresner SM. Early complications after Ivor Lewis subtotal esophagectomy with two field lymphadenectomy: risk factors and management. J Am Coll Surg. 2002;194:285-97.

29. Tirnaksiz MB, Deschamps C, Allen MS. Effectiveness of screening aqueous contrast swallow in detecting clinically significant anastomotic leaks after esophagectomy. Eur Surg Res. 2005;37:123-28.

30. Feith M, Gillen S, Schuster T, Theisen J, Friess H, Gertler R. Healing occurs in most patients that receive endoscopic stents for anastomotic leakage:dislocation remains a problem. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011:9(3): 202-10.

31. Low DE. Diagnosis and management of anastomotic leaks after esophagectomy. J Gastrointest Surg. 2011;15 (8): 1319-22.