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ANAMNESE
Prof. Ivan da Costa Barros
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• A HISTÓRIA CLÍNICA • ou “ANAMNESE”
• • Figura pela qual recordamos de coisa
esquecida. Reminiscência, recordação.
• Informação acerca do princípio e evolução de determinada doença, até a primeira observação do médico.
• Aurélio
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Aspectos Históricos
• Adotado desde a Grécia Clássica; • Recomendados com interesse
diagnóstico no último século; • Diagnósticos eram baseados nas crenças
gregas da existência de um desequilíbrio entre a bile amarela , bile negra, sangue e fleuma;
• Hipócrates (460-375 a.C ) inclui a inspeção e a palpação dos pacientes como parte do exame dos doentes;
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Aspectos Históricos (2)
• Montanus introduz em Pádua, em 1543, o ensino prático à beira do leito;
• Morgani, Corvisart, Laennec e outros, adotam estas mudanças em Paris, depois da revolução francesa;
• Sir Willian Osler (1647) valoriza, na Inglaterra, o ensino à beira do leito;
• Avanços na fisiologia, patologia, farmacologia e microbiologia promovem o desenvolvimento da medicina atual.
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O método clínico
• Diagnóstico - coleta sistemática de dados : • Anamnese, • Exame físico (inspeção, palpação,
percussão e ausculta do paciente). • Análise de exames complementares
• Tratamento : • A meta principal do médico continua a ser
o alívio do sofrimento dos seus pacientes.
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Desenvolvimento de um banco de dados
• História – Exame físico – Exames complementares
ü Elabore uma lista de problemas ü Selecione os dados significativos ü Agrupe esses dados em síndromes ü Formule suas hipóteses
diagnósticas ü Teste a validade de suas hipóteses
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Estrutura formal da História Médica Início da entrevista: • Apresente-se nominalmente • Dê um aperto de mão • Explique o que vai fazer
• Crie um VÍNCULO !! • Assegure privacidade e sossego
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Condição da entrevista: - Encorajamento narrativo - Deixe o paciente concluir seu pensamento • - Perguntas complementares somente no
final do relato completo de cada sintoma. • - Organização cronológica dos fatos !! • - Síntese e Atenção – Atitude respeitosa • - Formule um plano diagnóstico, terapêutico
e educacional • - Explique SEMPRE o próximo passo !
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Algumas considerações
• Considerar o perfil do paciente:
• - Considerar o estresse da consulta ! • - É um paciente CASUAL, AGUDO ou CRÔNICO ? • - Tem experiência prévia ou MEDO de doença ?? • - Adaptar o nível da entrevista de acordo com o
perfil CULTURAL, EDUCACIONAL e ECONÔMICO • - Paciência com respostas pouco claras
(fragilidade) • - EMPATIA sempre !
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Qualidades do médico:
• HUMANO - SIMPÁTICO • SISTEMÁTICO - OBSERVADOR • Abordagem deve ser: gentil, competente,
segura e com confiança
• Medicina: sem humanidade é incompatível
• sem estudo é uma temeridade • e sem moral é tenebrosa
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Identificação do paciente
• Nome ( iniciais se estiver ausente) • Idade / sexo / cor da pele • Estado civil (real = como vive ? • Profissão / Religião / Escolaridade • Endereço / telefone ( seu e dos familiares) • Nacionalidade e Naturalidade • Hábitos de vida ( como passa o dia ?)
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• Queixa principal: • História da doença atual
• Forma de início - qualidade - intensidade – localização - evolução - fatores agravantes e de alívio – sintomas associados – ritmo e período.
• Seqüência temporal dos sintomas
Rotina Semiológica
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• História Patológica pregressa • Doenças comuns da infância • Vacinas • Procedimentos cirúrgicos • Internações • Medicamentos, Alergias • Traumatismos
• Historia familiar
Rotina Semiológica
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Perfil social e fisiológico • Nível educacional • História ocupacional • Estrutura e suporte familiar • Hábitos: dieta e exercícios, fumo, álcool,
uso de drogas, hábitos e interesses pessoais desenvolvimento fisiológico, atividade sexual e correlatos (gestações, abortos, etc)
• Problemas e hábitos da vida diária
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Reconhecendo uma unidade de álcool
• Os drinques contém diferentes quantidades de álcool. A ingestão semanal não deve ultrapassar 21 unidades para os homens e 14 unidades para as mulheres.
• Uma unidade de álcool é equivalente a aproximadamente 8-10 g de álcool puro.
• Um cálice de licor = 1 unidade Uma taça pequena de vinho = 1 unidade Um copo de cerveja = 1 unidade Uma dose de aperitivo/destilado = 1
unidade
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• Roupa adequada (uniforme branco). • Assegure privacidade e sossego. • Só interrompa após a conclusão do
pensamento. • Contatos oculares e físicos com
naturalidade. • Senso de humor e interesse. • Uso do silêncio em questões polêmicas. • Fechar encontro com esclarecimentos
apropriados.
A Entrevista
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CONDIÇÕES ESSENCIAIS PARA UM BOM EXAME CLÍNICO:
• POSTURA CORPORAL COMPATÍVEL • ESPAÇO ADEQUADO e SUFICIENTE • ARRUMAÇÃO DO EQUIPAMENTO • POSICIONAMENTO CONFORTAVEL • ATENÇÃO - utilize ao máximo seus
olhos, ouvidos, nariz e mãos • PACIÊNCIA e RESPEITO AO PACIENTE • EFICIÊNCIA E TÉCNICA APURADAS
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Conclusão
• “ A doctor who cannot take a good history and a patient who cannot give one are in danger of giving and receiving bad treatment. “
• Paul DUDLEY WHITE( 1886-1973)