ANAMNESE TOMOGRAFIA
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ANAMNESE TOMOGRAFIA NOME:______________________________________________IDADE:_______ EXAME:___________________________________________________________ TÉCNICO:_________________________________________________________ MOTIVO DO EXAME:________________________________________________ _________________________________________________________________ MOTIVO DA INTERNAÇÃO: ___________________________________________ _________________________________________________________________ FUMA? (__) SIM / (__) NÃO QUANTOS MAÇOS POR DIA? _______ A QUANTO TEMPO FUMA? ___________ JÁ FEZ ALGUMA CIRURGIA? (__) SIM / (__) NÃO QUAL? ___________________________________________________________ _________________________________________________________________ JÁ RETIROU A VESÍCULA BILIAR? (__) SIM / (__) NÃO JÁ RETIROU O APÊNDICE? (__) SIM / (__) NÃO JÁ RETIROU O ÚTERO? (__) SIM / (__) NÃO JÁ TEVE ALGUM CANCER? (__) SIM / (__) NÃO QUAL? _________________________________________________________________ OBSERVAÇÃO SOBRE O EXAME: _______________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ AUTORIZA O USO DE CONTRASTE IODADO ENDOVENOSO? (__) SIM / (__) NÃO ASSINATURA__________________________________________________ (PACIENTE OU RESPONSÁVEL)
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anamnese
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ANAMNESE TOMOGRAFIA
NOME:______________________________________________IDADE:_______
EXAME:___________________________________________________________
TCNICO:_________________________________________________________
MOTIVO DO EXAME:________________________________________________
_________________________________________________________________
MOTIVO DA INTERNAO: ___________________________________________
_________________________________________________________________
FUMA? (__) SIM / (__) NO
QUANTOS MAOS POR DIA? _______ A QUANTO TEMPO FUMA? ___________
J FEZ ALGUMA CIRURGIA? (__) SIM / (__) NO
QUAL? ___________________________________________________________
_________________________________________________________________
J RETIROU A VESCULA BILIAR? (__) SIM / (__) NO
J RETIROU O APNDICE? (__) SIM / (__) NO
J RETIROU O TERO? (__) SIM / (__) NO
J TEVE ALGUM CANCER? (__) SIM / (__) NO
QUAL?
_________________________________________________________________
OBSERVAO SOBRE O EXAME: _______________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
AUTORIZA O USO DE CONTRASTE IODADO ENDOVENOSO? (__) SIM / (__) NO
ASSINATURA__________________________________________________
(PACIENTE OU RESPONSVEL)
