AVALIAÇÃO DE ACUPUNTURA E MEDICINA TRADICIONAL CHINESA

Número da Ficha:

Nome:

Endereço:

Bairro: Cidade:

Estado: CEP:

Telefone Residencial: Celular:

Telefone Comercial:

Data de Nascimento: Estado Civil:

E-mail:

Ocupação Profissional:

DATA TERAPEUTA ASSINATURA

1. Queixa Principal:

2. Histórico Individual:

3. Histórico Familiar:

4. Álcool, cigarro, atividade física:

5. Cefaléias e Dores:

6. Transpiração / Sudorese:

7. Cabeça e Face:

8. Temperatura do corpo:

9. Pulmão:

10. Alimentação e Sabores:

11. Estômago:

12. Baço:

13. Fezes e Urina:

14. Fígado e Vesícula:

15. Energia:

16. Sono e Sonhos:

17. Coração e Intestino Delgado:

18. Emoções:

19. Rim:

20. Andrologia:

21. Ginecologia:

22. Pediatria:

23. Língua:

24. Pulso:

25. Diagnóstico energético:

26. Tratamento: