ANAMNESE – ETAPAS DE ENTREVISTA

1 IDENTIFICAÇÃONome:Idade:Sexo:Cor/Etnia:Estado Civil:Profissão:Natural de:Residente em:Religião:

2 QUEIXA PRINCIPAL

3 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Início do problema:Situação em que surgiu:Manifestações:Tratamentos realizados:

Características dos SintomasLocalização:Qualidade:Quantidade ou gravidade:Sequência cronológica (início, duração e frequência):Circunstâncias em que ocorrem:Fatores de agravamento ou alívio:Manifestações associadas:

4 HISTÓRIA MÉDICA/PATOLÓGICA PREGRESSADoenças comuns da infância: Doenças do adultoClínica:Cirúrgica:Obstétrica/Ginecológica:Psiquiátrica:Imunizações:Exames de triagem:Medicações atuais (nome, dose, via de administração e frequência de uso):

5 HISTÓRIA FAMILIARIdade e casa de óbito de cada parente imediato:

6 HISTÓRIA PESSOAL E SOCIALProfissão:Última série escolar cursada:Situação domiciliar:

Fontes de estresse (recentes e de longa data):Experiências importantes na vida:Exercício e dieta:Hábitos de segurança:Cuidados alternativos com a saúde:Viagens recentes:Atividade Sexual:Alergia:Tabagismo (tipo utilizado e número de maços/ano):Etilista:Uso de drogas:

7 REVISÃO DE SISTEMASGeral:Pele:Cabeça:Olhos:Ouvidos:Boca e orofaringe:Pescoço:Mamas:Respiratório:Cardiovascular:Gastrointestinal:Urinário:Genital:Vascular periférico:Musculoesquelético:Neurológico:Hematológico:Endócrino:Psiquiátrico:

“Declaro que as informações acima prestadas são totalmente verdadeiroas”

Data: ___/___/___. _____________________________________________ Assinatura do paciente ou responsável

BATES, B. Propedeutica Medica. 7a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.