FICHA DE AVALIAO CORPORAL * MASSOTERAPIA ESTTICA

FICHA DE AVALIAO CORPORAL * MASSOTERAPIA ESTTICA

DADOS PESSOAIS

NOME:NASCIMENTO: ____/____/_____

ESTADO CIVIL:IDENTIDADE: UF:

ENDEREO:TELEFONES:

OCUPAO:E-MAIL:

INDICAO DE:

MOTIVOS/QUEIXAS:

TRATAMENTOS ESTTICOS ANTERIORES: ( )SIM ( )NO

OBTEVE RESULTADOS POSITIVOS: ( )SIM ( )NO

INFORMAES DE SADE

USO DE ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS: ( ) SIM ( ) NO

USO DE MEDICAMENTOS: ( ) SIM ( ) NO QUAIS:

USO DE CORTICOIDES: ( ) SIM ( ) NO

PROBLEMAS CARDACOS: ( ) SIM ( ) NO

DIABETES: ( ) SIM ( ) NO

PROBLEMAS DIGESTIVOS: ( ) SIM ( ) NO QUAIS:

PROBLEMAS ENDOCRINOLGICOS (TIREOIDE): ( ) SIM ( ) NO

PROBLEMAS NEUROLGICOS: ( ) SIM ( ) NO

PROBLEMAS GINECOLGICOS: ( ) SIM ( ) NO QUAIS:

OBESIDADE: ( ) SIM ( ) NO

HIPERTENSO: ( ) SIM ( ) NO

CNCER: ( ) SIM ( ) NO

ESTRESSE:( ) SIM ( ) NO

ALERGIAS: ( ) SIM ( ) NO QUAIS:

CIRURGIAS: ( ) SIM ( ) NO QUAIS:

MDICO RESPONSVEL: FONE:

HBITOS

ESPORTES: ( ) SIM ( ) NO QUAIS:

ALIMENTAO ESPECIAL: ( ) SIM ( ) NO QUAL:

TOMA GUA REGULARMENTE: ( ) SIM ( ) NO

DORME QUANTAS HORAS:

POSIO QUE MAIS FICA AO LONGO DO DIA:

BEBIDAS ALCOLICAS: ( ) SIM ( ) NO

REFRIGERANTES: ( ) SIM ( ) NO

FUMA: ( ) SIM ( ) NO

IMPLANTE METLICO: ( ) SIM ( ) NO

USA DIU: ( ) SIM ( ) NO

USA MARCA PASSO: ( ) SIM ( ) NO

GRAVIDEZ: ( ) SIM ( ) NO TEMPO GESTACIONAL:

LACTANTE: ( ) SIM ( ) NO

LTIMA MENSTRUAO:

BIOMETRIA

PESO: ALTURA: ESTRUTURA SSEA: ( )P ( )M ( )G IMC:

OBSERVAES:

INCIO DO TRATAMENTO DATA: ___/___/____

BRAO DIREITO BRAO ESQUERDOABDOMEMCOXA DIREITACOXA ESQUERDAPERNAS

121211212D.

2E.

3

4

5

SEMIOLOGIA

( )ANDROIDE( )GINOIDE( )NORMOLNEO( )VARIZES( )EDEMAS

( )LIPODISTROFIA( )OBESIDADE( )PTOSE TISSULAR ( )COM EXCESSO ( )SEM EXCESSO

( )FLACIDEZ MUSC.( )FLACIDEZ DE PELE( )ESTRIAS ( )BRANCAS ( )ESCURAS

( )CELULITE ( )GRAU I ( )GRAU II ( )GRAU III ( )GRAU IVTIPOS: ( ) DURA ( ) EDEMATOSA ( ) FLCIDA ( ) MISTA

Ps Operatrio: ( ) at 30 dias ( ) entre 30 e 50 dias ( ) mais de 50 dias

TRATAMENTOS

TERMOTERAPIA( )DRENAGEM LINFTICA( )CLAREAMENTO DE PLOS ( )TONIFICAO ELETROESTTICA ( )

CRIOTERAPIA( )

MASSAGEM MODELADORA/REDU-TORA ( )GINSTICA ISOMTRICA ( )CORRENTE GALVNICA ( )

VINHOTERAPIA( )MASSAGEM TERAPUTICA ( )ARGILOTERAPIA( )ULTRA-SOM ( )

GESSOTERAPIA( )MASSAGEM RELAXANTE ( )SPA ORGANICS( )ENDERMOTERAPIA ( )

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO ESTTICO

Eu,__________________________________________________________ abaixoidentificado(a), declaro ter sido informado(a) claramente e estar ciente sobre todos os benefcios, os riscos, as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais e advertncias gerais, relacionados ao tratamentode______________________________________________________. Os termos tcnicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas por ___________________________, que o profissional que conduzir todo o procedimento.Comprometo-me a seguir todas as orientaes e quando necessrio fazer uso correto dos produtos indicados (home care), respeitando os horrios e formas de manuseio bem como aplicao, isentando assim, o profissional, pelo procedimento por mim realizado, nas hipteses de minha culpa exclusiva. Tenho cincia da minha obrigao de contribuir para um bom resultado do procedimento, e o mesmo subordinado ao meu comportamento, hbitos e disciplina.Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejveis decorrentes.Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta minha e com a profissional ___________________________________________.

Assinatura e RG:

_____________________________________________________________________

Data: _____/_____/_____