ANAMNESE DE DESORDENS OROMIOFUNCIONAISPor: Irene Marchesan

1. Terapia Fonoaudiológica:Não ( ) Sim ( )Há ______ meses Durante________ mesesPelo motivo _______________________________________________________________Parou por alta ( ) outro motivo ______________________________________2. Aparelho ortodôntico:Nunca usou ( ) já usou ( )Tipo ____________________________________________________________________Há _______ meses por __________ mesesParou por alta ( ) outro motivo ______________________________________Usa tipo _________________________________________________ Há ________ mesesOrtodontista ______________________________________ Telefone: ________________3. Terapia Psicológica:Não ( ) Sim ( )Há ______ meses durante _______ mesesPelo motivo_______________________________________________________________Parou por alta ( ) outro motivo_______________________________________

HISTÓRIA

1. Há mais alguém na família que também precisou usar aparelho ortodôntico?Sim ( ) Não ( )2. Adotivo:com informações sobre gestação/parto sim ( ) não ( )fato omitido ( ) fato consciente ( )3. Dados da gestação:Sem problemas ( ) com problemas ( )4. Dados do parto / Nascimento:Atermo ( ) pós-termo ( ) pré-termo ( )Natural ( ) cesárea ( ) fórceps ( )Sem complicações ( ) com complicações ( )5. Dados do desenvolvimento motor:Sem problemas ( ) com problemas ( )6. Dados do desenvolvimento da fala: Sem problemas ( ) com problemas ( )7. Dados do desenvolvimento da linguagem:Sem problemas ( ) com problemas ( )8. Dados do desenvolvimento escolar:Sem problemas ( ) com problemas ( )9. Preferência manual: D, E, D e EHábitos Orofaciais:Chupeta De... A... Ort. Comum Modo... Freqüência...Sucção de Dedo De... A... Dedo... Modo... Freqüência...Onicofagia De... A... Dedo... Modo... Freqüência...Molhar Lábios De... A... Lábio... Modo... Freqüência...Morder Lábios De... A... Lábio... Modo... Freqüência...Sugar Língua De... A... Lábio... Modo... Freqüência...Morder Objetos De... A... Objeto... Modo... Freqüência...Outros Bucais De... A... Objeto... Modo... Freqüência...Outros Post. De... A... Modo... Freqüência...OBS:

- Toca algum instrumento musical?Sem problemas ( ) com problemas ( )- Qual:___________________________________________________________________Sem problemas ( ) com problemas ( )- Como:__________________________________________________________________- Postura de repouso dos lábios durante o dia:Fechados ( ) abertos ( ) semi-abertos ( ) ora abertos, ora fechados ( ) Não sabe ( )

SONO

1. Qualidade: Bom, Ruim, Regular, Pq?______________________________________________________________________________________________2. Fala dormindo:Sempre( ) às vezes ( )3. Sonâmbulo:Sempre ( ) às vezes ( )4. Agitado /mexe:Sempre ( ) às vezes ( )5. Range dentes:

Sempre ( ) às vezes ( )6. Insônia:Sempre ( ) às vezes ( )7. Bebe água:Sempre ( ) às vezes ( )8. Ronco:Sempre ( ) às vezes ( )9. Baba:Sempre ( ) às vezes ( )10. Outros:Sempre ( ) às vezes ( )11. Postura ao dormir:Supino ( ) prono ( ) lado ( ) sem definição ( )Sem apoio da face ( ) com apoio da face ( )Usa travesseiro, objeto, mão direita / esquerda____________________________________12. Onde dorme?Quarto com os pais ( ) cama com os pais ( ) quarto separado ( ) outro ( )

ALIMENTAÇÃO

1. Dados do aleitamento materno:Início____________________________________________________________________Término__________________________________________________________________2. Dados do uso da mamadeira:Início_______________________________ término______________________________Bico comum ( ) bico ortodôntico ( )com aumento de furo ( ) sem aumento de furo ( )posição inclinada ( ) posição deitada ( )não usou mamadeira ( )3. Houve dificuldades na passagem das fases da alimentação líquida / pastosa / semi-sólida / sólida?Não ( ) sim ( )4. Hábitos alimentares:a) Preferências:Sólidos ( ) pastosos ( ) ambos ( ) doce ( ) salgado ( ) ambos ( )b) Qualidade / quantidade:Carne Branca, Verde, Soja Freqüentemente Às vezes Não ComeArroz / Feijão Freqüentemente Às vezes Não ComeVerduras Crua/ Cozido Freqüentemente Às vezes Não ComeLegumes Cru / Cozido Freqüentemente Às vezes Não ComeFrutas Freqüentemente Às vezes Não ComeSucos Naturais Freqüentemente Às vezes Não ComeLeite Freqüentemente Às vezes Não ComeDerivados do Leite Freqüentemente Às vezes Não ComeMassa / Bolachas / Pães Freqüentemente Às vezes Não ComeDoce / Balas / Chicletes Freqüentemente Às vezes Não ComeOutros

c) Refeições:Cozinha em casa ( ) come de marmita ( )d) Utiliza complemento alimentar:Não ( ) sim ( )e) Apetite:Não ( ) sim ( )f) Água:Quantidade que toma por dia: ______________g) Dificuldades mastigatórias:Sim ( ) não( )boca aberta ( ) boca fechada ( )com barulho ( )sem barulho ( )h) Preferência mastigatória:Direito ( ) esquerdo ( ) ambos ( )i) Cansaço ao comer:Sim ( ) não ( )j) Dificuldades de deglutição:Não ( ) às vezes ( ) sempre ( )Qual a dificuldade _________________________________________________________k) Bebe líquido enquanto come (principalmente almoço e jantar):Sim ( ) hábito familiar ( ) não ( )l) Utiliza bem talheres:Sim ( ) não ( )m) Quantidade de refeições por dia: __________

SAÚDE GERAL

A. Paciente (p) e / ou família (f):

Doenças respiratórias (bronquite, asma, sinusite, alergias...) _________Distúrbios hormonais (dist. Menstruais, dist. De tireóide) ___________Doenças articulares (artrites, reumatismo, DTM...) ________________Degenerativas (Parkinson, Alhzeimer, demência...) ________________Outras (câncer, AVC, diabetes, hipoglicemia, AIDS...) _____________B. Paciente:Asma Nunca Teve Tem(F) TratamentoBronquite Nunca Teve Tem(F) TratamentoPneumonia Nunca Teve Tem(F) TratamentoSinusite Nunca Teve Tem(F) TratamentoResfriados / gripe Nunca Teve Tem(F) TratamentoCorisa constante Nunca Teve Tem(F) TratamentoAdenóides Nunca Teve Tem(F) TratamentoDor de garganta Nunca Teve Tem(F) TratamentoRouquidão Nunca Teve Tem(F) TratamentoHalitose Nunca Teve Tem(F) TratamentoOtite Nunca Teve Tem(F) TratamentoProblema auditivo Nunca Teve Tem(F) TratamentoProblema visão Nunca Teve Tem(F) TratamentoProblema intestino Nunca Teve Tem(F) TratamentoTonsilite / faringite Nunca Teve Tem(F) TratamentoOutros Nunca Teve Tem(F) Tratamento

C. Medicamentos atuais: ____________________________________________________D. Cirurgias / idade:Adenóide - _______anos tonsilas (amígdalas) -_______ anosfreio lingual -_______ anos freio labial -_______ anoscornetos nasais -______ anos desvio de septo -______ anoscirurgia gengiva -______ anos outros - ___________________________ anosE. (sexo feminino) Já menstruou ? Idade: ________________F. Escova os dentes quantas vezes ao dia ? _______________G. Peso e altura estão dentro do esperado para a idade ? _______H. Atividade física freqüente:Vôlei ( ) basquete ( ) caminhada ( ) natação ( )futebol ( ) balé ( ) educação física ( ) outros_______________I. Outras atividades:Computação ( ) inglês ( ) outras ( ) ___________________________________J. Características Comportamentais:Agitado ( ) calmo ( ) ansioso ( ) irritado ( ) desanimado( )alegre( ) triste ( ) atenção seletiva ( ) desatento ( )atenção normal ( ) fácil de motivar ( ) outros ( )K. Tem mais alguém na família com as mesmas dificuldades do paciente ?Sim ( ) não ( ) outras informações ( )

OBS.:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________