AnamneseGabriella Elia

Mayra Nakano

ID:AFS, feminino, 78 anos, branca, natural de

Jacarei, procedente de São Paulo há 70 anos, casada, católica, aposentada, já trabalhou em laboratório na confecção de cremes.

QD: Internada para realização de biopsia.

HPMA:

Paciente refere que há 4 anos iniciou quadro de dispnéia a pequenos/médios esforços e foi detectado fibrose pulmonar(sic). Fez acompanhamento na Pneumologia do HSP durante 3 anos e agora foi encaminhada para realizar biopsia da lesão. A dispnéia a faz sentir sufocada, não teve alterações durante os 4 anos, a dificuldade era inspiratória e expiratória, piorava ao decúbito dorsal,  refere dispneia paroxistica noturna. Refere também tosse sem catarro e esporádica, que piora com o exercicío e quando toma Captopril.

IC: Nega edemas, alteração apetite e peso e febre. Refere

piora na qualidade do sono ha 4 anosISDA:

Cabeça e Pescoço: Refere visão embaçada devido a DM (sic), não enxerga à distância. Refere também que enxerga pontos pretos em ambos os olhos na parte lateral. Sem queixas auditivas, olfativas ou outros sintomas. Refere uso de prótese dentária, nega ulcerações na mucosa oral e dificuldade para deglutir. Nega linfonodos palpáveis. Refere dor de cabeça quando força a visão ou fica nervosa, não faz uso de medicamento. Nega convulsões, desmaios.

Cardio- respiratório: Já referido que em HPMA. Refere também palpitações frequentes, sem causa aparente

Gastro-intestinal: Refere azia após ingerir açúcar, hábitos intestinais 1 vez ao dia, todos os dias, fezes ressecadas e de cor preta. Nega dor ou presença de sangue nas fezes.

Genito-Urinário:Refere poliuria, urgência para urinar, nocturia, urina 4 a 5 vezes ao dia, urina clara, sem cheiro, sem sangue. Nega dor ou ardor ao urinar.

Pele: Refere presença de ferida pruriginsoa em ambos os pés.

Locomotor: Refere dor em ambos os ombros quando necessita levantar os braços.

ANTECEDENTES PESSOAIS:

Nega fumo e etilismo.Refere DM tipo II e HAS. Nega DLP.Refere catapora e sarampo e nega outras doenças. Toma vacina da gripe anualmente. Não viajou recentemente.Refere carcinoma de pele (sic) diagnosticado há 4 anos em ambos os pés. Fez cirurgias para retirá-los 5 vezes.Refere cirurgia para retirada de esporão no pe direito há 10 anos.Refere cateterismo há 10 anos devido à insuficiência coronária (sic).Medicamentos: Captopril: 50mg 2 vezes ao dia                     Metformina: não soube referir dose                     Glibenclamida: 5mg 2 vezes ao dia                     Omeprazol: não soube refeir a dose Refere alergia ao leite e à Dipirona(desenvolve coceira)Mora em casa com saneamento básico, mora apenas com marido.Refere 4 abortos sem causa definida

ANTECEDENTES FAMILIARES:Mãe: Falecida devido à CA de pele aos 69 anos

Pai: Falecido devido à derrame aos 50 anos, HAS e DM.Irmãos: Tem 11 irmãos, alguns faleceram ao nascimento, não soube referir os outrosMarido: 86 anos, surdo, amputou MIEFilhos: duas filhas, feminino, 37 e 58 anos, hígidas

EXAME FÍSICO:BEG, CHAAA, COTE, pulsos radiais presentes bilateralmente cheios e simétricos, pulsos pediosos presentes, eupneica, sem linfonodomegalias. FC=86, FR=20, PA não aferida

Pele: Presença de lesões hipocrômicas, mancha senil, lesões hiperemiadas descamativas em MMII e MMSS(antebraço). Pele de antebraços espessadas, escurecidas.

Cardio: BRNF sem sopros

Respiratório: MV presentes bilateralmente, presença de estertores crepitantes em base pulmonar esquerda e direita. Percussão e palpação normais