ANAMNESE

AnamnesePronturio n ____________ Data da Entrevista ____/____/_______

Informante:_________________________________________________________Encaminhado por: __________________________________________________________

Diagnstico ou D:___________________________________________________________

I IDENTIFICAO

Nome do cliente: __________________________________________________________

Idade: ______ anos Data de nascimento: _____/____/____ Sexo: _______________

Cor: _____________ Nacionalidade: _____________ Religio:

Escola onde estuda:__________________________________ Turma: _______________

Endereo:____________________________________________ Fone: Nome do pai:___________________________________________________________Idade: ______ anos Profisso: _______________ Nvel de Instruo:

Nome da me:______________________________________________Idade: ______ anos Profisso: _______________ Nvel de Instruo:

A me trabalha fora? _____ Qual o horrio? ____Com quem e onde fica o paciente? _______Quantas e quem so as pessoas que vivem na casa? ____________Quantos irmos possui (nomes e idades)? _______________________________________

Outras crianas na famlia, incluindo filhos de outro(s) casamento(s)?__________________

Qual a posio do cliente na famlia: ____________________________________________

Tem bab? ________ Desde que idade? ________ Gosta dela?______________

II QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Qual a atitude dos pais frente queixa: __________________________________________

Qual a atitude do cliente frente queixa:_________________________________________

III ANTECEDENTES PESSOAIS

Concepo

Foi concebido quanto tempo aps o casamento? __________________________________

Qual a idade da me na poca da concepo? __________ anos.

Houve planejamento familiar? _________________________________________________

Qual a posio na ordem das gestaes? ________________________________________

Qual a posio na ordem dos nascimentos?______________________________________

Qual diferena de tempo em relao gravidez anterior? ____________________________

A me teve alguma ameaa ou tentativa de aborto? ______ Em qual gravidez? ________Teve abortos naturais? _________ Quando? ______Teve abortos provocados? _______ Quando? _________________Teve natimortos? ___________ Quando? ________ Quais as causas mortais?

Genograma:

Gestao

A me fez tratamento pr-natal? ______________ Com quem? ________________Fez exames de sangue ou transfuso? _________ Quando? _________________________

Tirou radiografias? ________ Quando?__________________________________________

Teve algum traumatismo fsico ou psquico? Quando?_______________________________

Contraiu doenas infecciosas durante a gravidez (rubola, sfilis, tuberculose, toxoplasmose, gripe, etc)?___________ Quando? _________Qual o tipo sanguneo da me? __________ Qual o tipo sanguneo do pai? _____________

Usou tranqilizantes? ______ Quais? ________________________ Quando?___________

Teve crises nervosas (nervosismo) _____________________________________________

Teve enjos e vmitos? ____________ At quando?______________________________

Quando sentiu os primeiros movimentos do beb? ________________________________

Parto

O parto foi: ( ) a termo ( ) prematuro

Qual o local: ( ) Hospital ( ) casa

Quem atendeu?_____________________________________________________________

Quanto tempo durou o parto (desde os primeiros sinais at o nascimento)? _______________O parto foi: ( ) mido ( ) seco

Como foi o desenvolvimento do parto? ( ) normal ( ) induzido ( ) cesariana ( ) frceps

A me foi anestesiada? _______ Qual o tipo de anestesia? _____________Qual a posio do beb no nascimento? _________________________________________

Quais foram as primeiras reaes do beb?_______________________________________

Chorou logo?______________________ ( ) choro forte ( ) choro fraco

Ficou muito vermelho? __________________ Ficou roxo? __________________________

Quais foram as reaes do beb aps o primeiro dia de vida?________________________

Apresentou ictercia? _______________________________________________________

Qual o APGAR do beb?______________________________________________________

Quais as reaes da me nos primeiros dias ps-parto?_____________________________

________________________________________________________________________Qual a qualidade da relao me/beb no primeiro ano de vida?______________________

________________________________________________________________________Qual a reao da famlia quanto ao nascimento do beb?___________________________

_______________________________________________________________________ Desenvolvimento

A) ALIMENTAOQuando foi a primeira alimentao do beb? ______________________________________

Houve aleitamento materno? ___________ At quando?____________________________

A criana pegou bem o seio? ________ Mamou direito? ________ Engoliu logo? _________

Usou mamadeira? ___________ Desde quando? ______________ At quando? _________

Qual foi o comportamento da me no desmame:

do seio? _____________________________________________________________

da mamadeira? ______________________________________________________

Desde quando a criana passou a ter alimentao artificial? _________________________

Quando foi oferecida comida de sal? _____________ Consistncia:____________________

A criana aceitou bem a passagem para alimentos slidos? _________________________

O horrio da alimentao era rgido? _____________ Qual?_________________________

A criana vomitava? __________ Com que freqncia? ____________________________

Quanto ao apetite a criana era:

( ) gulosa ( ) normal ( ) inapetente

Alguma vez a criana rejeitou alimentao? _____ Por qu? ________________________

Qual a atitude tomada? ______________________________________________________

Atualmente o cliente :

( ) guloso ( ) normal ( ) inapetente ( ) super alimentado

forado a comer? _________ Como?__________________________________________

Vomita aps comer? ________ Com que freqncia? ______________________________

Alimenta-se sozinho? ____________ Com que talher?______________________________

Desde que idade come sozinho? ______________________________________________

Derruba a comida? __________________________________________________________

Quais so seus alimentos preferidos? __________________________________________

Come junto com a famlia? _________ O horrio rgido? _________ Qual? _______

A famlia tem hbito de estar reunida s refeies?________________________________

Como o cliente se comporta mesa? __________________________________________

B) SONOTeve ou tem algum distrbio do sono? _______ Qual? _____________________________

Onde o cliente dorme? _______________________________________________________

Com que idade foi separado do quarto dos pais? _____ anos

Qual foi a atitude dos pais para separ-lo? _______________________________________

O cliente dorme: ( ) sozinho ( ) com algum. Quem?___________________________

Sua cama : ( ) individual ( ) divide-a com algum. Quem? _____________________

Na hora de dormir: ( ) vai sozinho para cama ( ) precisa de presena de algum

Quem?__________________________________________________________________A que horas costuma deitar? ____ E acordar? ____ Qual o n de horas de seu sono? Apresenta algum dos seguintes comportamentos?

( ) chora noite

( ) fala dormindo

( ) grita durante o sono

( ) tem insnia ou sono interrompido

( ) tem pesadelos

( ) range os dentes

( ) movimenta-se muito durante o sono

( ) abre os olhos sem acorda

( ) dorme na cabeceira e acorda nos ps da cama

( ) baba durante o sono

( ) tem sudorese noite

( ) sonmbulo

( ) acorda e vai para a cama dos pais

OBS: Anotar a atitude dos pais frente aos comportamentos assinalados acima

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________C) LINGUAGEM

Quando comeou a albuciar?_________________________________________________

Quando comeou a emitir as primeiras palavras? _________________________________

Quando comeou a formar as primeiras frases? ___________________________________

Apresentou algum problema no desenvolvimento da fala?____________________________

Comeou a falar e depois parou?_______________________________________________

Fala-se mais de uma lngua em casa?________quais?______________________________

Fala sozinho? ____________ Quando? __________________________________________

Linguagem incompreensvel? ________________ At quando? ______________________

Linguagem particular? _______________________________________________________

Apresenta gagueira? ________________________________________________________

Troca fonemas? ___________________________________________________________

At quando falou errado?_____________________________________________________

Articula bem as palavras?_____________________________________________________

Sabe o nome de objetos familiares?_____________________________________________

D exemplo de uma sentena tpica que ele usa agora: ____________________________

Como explica o que deseja? __________________________________________________

D) AUDIO

Alguma vez houve dvidas quanto capacidade auditiva do cliente? ( ) sim ( ) no Por qu? __________________________________________

O cliente esteve alguma vez exposto a rudo alto ou a exploso? ( ) sim ( ) no

J apresentou reao a medicamentos? _________ Quais? _________________________

Sua audio a mesma todos os dias? ________Sob quais condies varia? ___________

A qualidade da voz normal? _________________________________________________

O cliente se confunde com a direo do som? ( ) sim ( ) no

Parece ouvir pior em ambiente ruidoso? ( ) sim ( ) no

Incomoda-se com lugares barulhentos ou sons fortes? ( ) sim ( ) no

Teve ou tem otites com freqncia?_____________________________________________

Tem dificuldade em entender o que lhe dito?____________________________________

H necessidade de lhe repetir as instrues?____________________________________

O cliente diz o que? freqentemente?__________________________________________

Olha no rosto do interlocutor enquanto conversa? _________________________________

Usa aparelho de amplificao? _______ Tipo: ____________________________________

O cliente j fez ou faz tratamento com otorrinolaringologista ou fonoaudilogo(a)?________

Com quem?__________________________________________________________

J fez audiometria(s) ou outro(s) exame(s) auditivo(s)?_________________________

OBS: Requerer laudos de todos os exames e tratamentos.

E) VISO

H dvidas quanto capacidade visual do cliente? _________________________________

Ele aproxima muito o rosto do papel para grafar?__________________________________

Reclamou ou reclama de dor de cabea freqente?_________________________________

Esfrega muito os olhos? ______________________________________________________

Ele j passou alguma vez por avaliao oftalmolgica? ________ Quando? _____________

Quem fez o encaminhamento? _________________________________________________

Usa culos? _______________________________________________________________

Qual o oftalmologista consultado? ______________________________________________

Que tipo de problemas foram detectados? ________________________________________

Qual o grau dos culos? ______________________________________________________

J consultou ortptica?_____ Quem?____________________________________________

Qual o motivo?_______________________________________________________

OBS: Requerer receita mdica dos culos e/ou laudo da ortptica:

F) DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

Com que idade ou poca o cliente:

sorriu? _____________________________________________________________

fixou a cabea?______________________________________________________

rolou?____________________________________________________________sentou sozinho?_____________________________________________________

engatinhou? ________________________________________________________

ficou em p com apoio?_______________________________________________

andou sozinho? _____________________________________________________

1 dentio? ________________________________________________________

2 dentio? ________________________________________________________

bateu palmas?______________________________________________________

jogou beijo?_______________________________________________________

deu tchau?_____________________________________________________

Caa muito e se machucava quando comeou a andar sozinho? ______________________

Sobe e desce escada com um p em cada degrau? ________________________________

Quanto s AVDs (atividades de vida diria) capaz de:

Fazer ns____________________________________________________________

Amarrar laos_______________________________________________________

Vestir-se e despir-se________________________________________________

Abotoar roupas ___________________________________________________

Limpar-se aps evacuar_________________________________________________

Tomar banho_____________________________________________________

Calar meias e sapatos_____________________________________________

Lavar a cabea________________________________________________________

Pentear-se__________________________________________________________

Escovar os dentes corretamente_______________________________________

OBS: Anotar idade de conquista e grau de independncia nos itens acima.

Desembrulha balas?_________________________________________________________

Vira pginas de revistas sem rasgar? __________________________________________

Pega coisas pequenas sem deixar cair? ________________________________________

Sabe cortar com tesoura? ___________________________________________________

Sabe cortar alimentos com faca? _________________________________________

Mastiga bem? _____________________________________________________________

Usa lpis e papel para rabiscar? ______________________________________________

Sabe andar de bicicletas? ( ) com rodinhas ( ) sem rodinhas Desde ________________

destro ou canhoto? ____________ Foi forado pela famlia a usar outra mo? _________

J fez algum tratamento psicomotor? _______Com quem?__________________________

J fez algum tratamento fisioterpico ou com T.O.(terapeuta ocupacional)?______________

Com quem?________________________________________________________________

G) CONTROLE ESFINCTERIANO E HIGIENE

Desde quando o cliente controla:

Fezes diurna ____________________ noturna ____________________________

Urina diurna _____________________noturna ____________________________

Pede para ir ao banheiro ou vai s? ____________________________________________

Como se realizou o aprendizado? ______________________________________________

Comia ou brincava com fezes? ______________ Quando? __________________________

Limpa-se ou lava-se sozinho aps evacuar ou urinar? ______________________________

Lava as mos aps usar o banheiro? ___________________________________________

Permite a manuteno das unhas sempre as?____________________________________

capaz de cuidar de sua prpria higiene?_______________________________________

H) MANIPULAES E TIQUES

Usou chupetas? ____________________ At quando? _____________________________

Chupou o dedo? ____________________ At quando? ____________________________

Roeu ou ri unhas? ________________________________________________________

Tem algum comportamento bizarro (arrancar os cabelos, puxar as orelhas, bater a cabea no cho ou na parede, morde-se)? _____________________________________________

Morde os lbios? _________Morde lpis/borracha?__________ Mexe no cabelo?________

Pe o dedo no nariz?__________ Mexe com freqncia nos rgos genitais?___________

Faz birras (bate os ps, esperneia)? __________________________________________ Tem medos? ____________ De que? ___________________________________________

Mente ou mentiu? _________________Tira coisas dos outros? _______________________

Fugiu de casa? ________ Quantas vezes? ____________ Quando? __________________

Sabe voltar sozinho? ________________________________________________________

Teve ou tem ausncias? _____________ Freqncia? _____________________________

Tem algum tique? _________________ Qual? ___________________________________

OBS: Anotar a atitude da famlia frente a qualquer um dos itens acima.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________I) SADE

Como era sua sade quando beb? Ficava doente com freqncia? _______________________________________________________________________Como a sua sade atualmente? ______________________________________________

Doenas infantis que teve e respectivas idades:

( ) sarampo idade _______ ( ) catapora idade _______

( ) cachumba idade _______ ( ) t.comprida idade _______

( ) difteria idade _______ ( ) rubola idade _______

Outras:____________________________________________________________Quando doente, teve febre alta? _________ Quantos graus? ________________________

Teve assistncia mdica nas doenas? _________ Em quais? _______________________

Sofreu tombos graves? _______________ Que partes do corpo machucou? ____________

Sofreu operaes? __________ Quais e em qual idade? ____________________________

Recebeu anestesias nestas operaes, ou em qualquer outra circunstncia? ____________

Teve desmaios? ______ Quantas vezes? ______ Com que idade? ___________________

Alguma vez ficou ciantico? _________________ Por qu? _________________________

Teve convulses com febre? ________ Quantas vezes? _______ Com que idade? _______

Teve convulses sem febre? _______ Quantas vezes? ______ Com que idade? _________

Como eram essas crises?_____________________________________________________

Recebeu assistncia mdica nos desmaios e convulses? __________ Onde? __________

Quais as vacinas que tomou e em que idade? ____________________________________

Teve febre em algumas delas? ________________________________________________

Sofre de bronquite ou asma? __________________________________________________

Recebe tratamento mdico por alguma doena atual? __________Qual? _______________

Toma algum remdio? ___________________ Qual? ______________________________

Como o cliente se comporta quando doente? _____________________________________

J consultou um neurologista? ______________ Quem? ____________________________

Endereo: _________________________________________ Data: ___________________

J fez algum exame neurolgico?_____ Qual(is)?__________________________________

A criana faz algum tratamento mdico com especialista(s)?_____ De qual rea?_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________J) SEXUALIDADE

Manifesta curiosidade sexual (nascimento, diferena entre sexos, etc)? ________________

Quando iniciou-se? ___________Como o cliente aborda esses temas? ________________

Qual a atitude dos pais? _____________________________________________________

Masturba-se? ______________ Escondido ou abertamente? ________________________

Foi feita educao sexual? _______________Como? ______________________________

Adolescente:

menarca ____________________________________________________________

ejaculao __________________________________________________________

Atitude do cliente em relao ao prprio corpo: ___________________________________Interesses homo/heterossexuais: ______________________________________________

Algum comportamento do cliente, nesta rea, perturba os pais?________Qual?__________

________________________________________________________________________Qual a atitude dos pais frente a essas questes?______________________________

________________________________________________________________________L) SOCIABILIDADE E BRINQUEDOS

Tem amigos? ______Prefere amigos de que idade? ________E de que sexo? ___________

Faz amigos facilmente? _______________D-se bem com eles? _____________________

Prefere brincar sozinho ou acompanhado? _____________Brinca cooperativamente? ___________________________Gosta de mandar e dirigir ou se submete aos colegas? _____________________________

Briga com seus amigos ou os deixa quando seus desejos no foram satisfeitos?__________

Brinca fora de casa? _________________________________________________________

Quais os brinquedos que prefere? ______________________________________________

Quais os brinquedos que no gosta? ___________________________________________

Cria brinquedos prprios? ______ Quais? ________________________________________

Empresta seus brinquedos? ______ Troca-os? ______ Prefere os novos aos velhos? _____

Cuida deles ou quebra-os logo? _______________________________________________

Cria seres imaginrios? ______________________________________________________

Gosta de histrias? ______________ De que tipo? ________________________________

Gosta de animais? __________________________________________________________

Gosta de cinema, TV ou vdeos? _______________________________________________

Pratica esportes? __________ Quais? __________________________________________

Gosta de ler? ____________ O que? ___________________________________________

M) ESCOLARIDADE

Escolas que o cliente j freqentou:________________________________________________

Escola atual:_______________________________________________________________

Em que srie est?______________________ Qual o perodo?_______________________

Quem so seus professores?_________________________________________________

________________________________________________________________________Nos primeiros dias, ofereceu resistncia a ficar na escola sem a me? _________________

Gosta da escola? _______________ Fala nela? __________________________________

Gosta do(a/s) professor(a/s)? ____________ Fala nele(a/s)? ________________________

Gosta de estudar? __________Qual o seu rendimento na escola? ____________________

Qual a opinio da professora? _________________________________________________

Os pais estudam com o cliente? _______ castigado quando no tira boas notas? _______

Quer ser o primeiro aluno? __________ Por qu? _________________________________

Tem dificuldade:

Em matemtica? ______________________________________________________

Em leitura? __________________________________________________________

Em escrita? __________________________________________________________

Alguma outra dificuldade escolar? ______________________________________________

_______________________________________________________________________Seus cadernos so limpos? ____________ Usa muito a borracha? ____________________

Usa a linha ordenadamente? __________________________________________________

Foi reprovado alguma vez? ___________ Como reagiu ao fato? ______________________

Qual a atitude dos pais? _____________________________________________________

Mudou de escola? _______ Por qu? ___________________________________________

Como a sua concentrao? _________________________________________________

Como sua memria?_______________________________________________________

Qual a atitude do cliente frente s tarefas escolares?________________________________

J fez algum tratamento psicopedaggico?_____Com quem?_________________________

Qual(is) a(s) expecttiva(s) dos pais em relao aos estudos do filho?___________________________________________________________________Como a relao dos pais com a escola e com a(os) professora(es)?__________________

________________________________________________________________________N) REAES EMOCIONAIS

Como reage a ordens? _______________________________________________________

Como reage a proibies? ____________________________________________________

Como reage a frustraes? ___________________________________________________

Atende melhor quando repreendido com doura ou com severidade? __________________

agressivo? Com quem? Quando? ____________________________________________

Defende-se de agresso alheia? Como? _________________________________________

Como reage a castigos? _____________________________________________________

Quais os castigos adotados pelos pais?__________________________________________

teimoso? Com quem? Quando? ______________________________________________

dependente? De quem? Em que? Quando? ____________________________________

carinhoso? Com quem? Quando? ____________________________________________

autoritrio? Com quem? Quando? ____________________________________________

malcriado? Com quem? Quando? ____________________________________________

Qual a reao da famlia? ___________________________________________________

________________________________________________________________________ calado ou falante? ________________________________________________________

exibicionista? ____________________________________________________________

desleixado consigo mesmo e com seus pertences?_______________________________

Tem comportamento aptico podendo sugerir estar deprimido?_______________________

Reconhece quando erra? ____________Pede desculpas? __________________________

Agradece quando algum lhe faz um favor? ______________________________________

Como se comporta no relacionamento com estranhos? _____________________________

________________________________________________________________________Quando fala de si mesmo usa expresses de valorizao ou de menos valia?___________________________________________________________________O) OUTRAS INFORMAES

O cliente sabe o seu nome? ___________________________________________________

O nome dos pais? ___________________________________________________________

O endereo e o telefone da casa? _____________________________________________

capaz de sair de perto, e voltar sozinho? ______________________________________

Reconhece perigos simples? __________________________________________________

Sai de casa sozinho? ________________________________________________________

Sabe usar o telefone? _______________________________________________________

Conhece cores? ____________________________________________________________

Consegue resolver problemas simples? _________________________________________

J fez algum tratamento antes? ________________________________________________

Onde e com quem? _________________________________________________________

IV ANTECEDENTES FAMILIARES

Algum nervoso na famlia? __________Quem? _________________________________

Como esse nervoso? ______________________________________________________

Algum deficiente mental na famlia? _______Quem? ______________________________

Qual o diagnstico?________________________________________________________

Algum internado em casa de sade? ______ Quem? ______________________________

Por qu? __________________________________________________________________

Algum com problemas de aprendizagem?______ Quem?___________________________

O que apresenta(m)?________________________________________________________

Algum bebe? ___________Quem? ____________________________________________

Algum joga? ___________ Quem? _________Algum tem alergias? _____________Quem? ____________________________________

De que tipo?____________________________________Algum tem crises epilpticas? _______Quem?____________________ Como so?____________________________________________________________________V AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL

Moradia: ( ) prpria ( ) alugada ( ) cedida gratuitamente

Tipo de material da construo:

( ) alvenaria ( ) madeira ( ) outro material Qual? _______________________

Nmero de cmodos? ______ Nmero de quartos? _______ Nmero de camas?

O banheiro fica dentro de casa? ________________________________________________

Esgoto? ______ Fossa negra? _______ Outros? Qual? _____________________________

Tem gua corrente? ______________ Poo? ___________ Encanada?

Tem luz eltrica? _____Possui geladeira? _____Fogo a gs? _____Rdio? _____

TV? ______Mquina de lavar? ____Mquina de costura? ____Ferro eltrico? _______ Liquidificador? _______ Carro(s) prprio(s)? _____ Ano ____Marca_________________

Telefone(s)? ________Fax?______________Computador(es)?_______________________

A casa tem boa ventilao? ____________A casa tem iluminao natural?

Onde o cliente costuma estudar? _______________________O local apropriado?

Onde o cliente costuma brincar? _______________________________________________

Qual seria a classificao social da famlia? ______________________________________

Qual a renda mdia da famlia? R$ ____________________________________________

VI RELACIONAMENTO FAMILIAR

A) RELAO ENTRE OS PAIS

Os pais vivem bem? ________________H discusses entre eles? ___________________

Que tipo de discusso? _____________________Sobre o que? ______________________

Discutem e brigam na frente do cliente? _________________________________________

Qual a reao do cliente? ____________________________________________________

Qual dos pais obedecido mais rapidamente? Por qu? ____________________________

A criana tratada diferentemente das outras? ________________Em que? ____________

Qual dos pais interfere na educao? ___________________________________________

Quais as formas de castigo e punies usuais? ___________________________________

A criana beija e abraa os pais? ______________________________________________

por eles abraada e beijada? ___________ Quando? _____________________________

B) RELACIONAMENTO CRIANA-IRMO(S)

Brinca com os irmos? _________De que? ______________________________________

convidada para brincar com eles? ____________________________________________

Briga com os irmos? ____________Por qu? ____________________________________

Qual a atitude da famlia? ____________________________________________________

C) RELIGIO

H educao religiosa? ______________________________________________________

Os deveres e preceitos religiosos so cumpridos? _________Quais? ________________

________________________________________________________________________D) AMBIENTE SOCIAL

A famlia faz visitas? __________Leva o cliente? __________________________________

Como ela se comporta? ______________________________________________________

A famlia recebe visitas? _______________O cliente participa?_______________________

Como se comporta nestas ocasies? ____________________________________________

Como o cliente se relaciona com os empregados? _________________________________

Quem so os companheiros do cliente? _________________________________________

Quem os escolhe? __________________________________________________________

OBSERVAES__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________, _____ de ________________ de _______.

ASSINATURA DO(A) ENTREVISTADOR(A) ASSINATURA DO INFORMANTE