ANÁLISE ULTRASSONOGRÁFICA DOS MÚSCULOS … · Padrões alterados de sinergia dos músculos...
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FABIANNA RESENDE DE JESUS MORALEIDA
ANÁLISE ULTRASSONOGRÁFICA DOS MÚSCULOS FLEXORES
CERVICAIS EM INDIVÍDUOS COM E SEM DOR CERVICAL CRÔNICA
Belo Horizonte
Universidade Federal de Minas Gerais
2009
FABIANNA RESENDE DE JESUS MORALEIDA
ANÁLISE ULTRASSONOGRÁFICA DOS MÚSCULOS FLEXORES CERVICAIS
EM INDIVÍDUOS COM E SEM DOR CERVICAL CRÔNICA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação. Área de concentração: Desempenho Motor e Funcional Humano. Orientador: Prof. Dra. Leani Souza Máximo Pereira Co-orientador: Prof. Dr. Paulo Henrique Ferreira
Belo Horizonte
Universidade Federal de Minas Gerais
2009
M828a 2009
Moraleida, Fabianna Resende de Jesus
Análise ultrassonográfica dos músculos flexores cervicais em indivíduos com e sem dor cervical crônica. [manuscrito] /Fabianna Resende de Jesus Moraleida – 2009. 90 f., enc.: il. Orientadora: Leani Souza Máximo Pereira Co-orientador: Paulo Henrique Ferreira
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional.
Bibliografia: f. 39-44; 62-67 1. Cervicalgia. 2. Músculos do pescoço. 3. Ultrassom. 4. Manipulações Musculoesqueléticas. I. Pereira, Leani Souza Máximo. II. Ferreira, Paulo Henrique. III. Universidade Federal de Minas Gerais. Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional. III. Título.
CDU: 615.8 Ficha catalográfica elaborada pela equipe de bibliotecários da Biblioteca da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais.
“A sabedoria é árvore que dá vida a quem a abraça; quem a ela se apega será abençoado”.
Provérbios 3:18
A meus pais, vale a pena me espelhar em vocês.
Ao Renato, a caminhada do seu lado tem uma vista linda.
AGRADECIMENTOS
A Jesus, por seu amor imensurável por mim. Minha esperança está em
Ti o tempo todo. Estar hoje aqui é mais uma prova de sua maravilhosa graça.
Pai e mãe, por me ensinarem o caminho em que devo andar - o seu
amor é o meu alicerce. A minha querida família: Lucas, irmã, zildas, tias Malu e
Male, tios, Moraleida.
A minha grande família, Igreja Batista Central, fundamental para meu
crescimento, meu carinho pelos meus amigos/irmãos de lá.
Ao Paulo, meu orientador, não há como agradecê-lo o suficiente por
sonhar este projeto comigo, pelo apoio e pelo exemplo de vida.
À Leani, orientadora que abraçou integralmente meu projeto e a mim,
me impulsionando a seguir bravamente até o fim.
À Manuela, por todo fundamental apoio nessa jornada.
Aos professores da Fisioterapia da UFMG, minha casa por tanto tempo,
pelo crescimento, em especial à Ligia, Ana Maria, Gisele, Luci e Sergio, David
Magee, Anderson e João Marcos.
À Cris, dupla querida de projetos e sonhos, sem a qual este trabalho não
teria o mesmo brilho.
Ao Zambelli, Vinícius, Vânia, Warley, Guilherme e pessoal do LADIR,
companheiros de pesquisa. Aos amigos do Programa de Pós-Graduação em
Ciências da Reabilitação, pela ajuda sem medidas neste período, em especial
a Raquel, há tanto andando junto comigo.
Às minhas amigas queridas de desde sempre Rê, Babi, Barbra, Fedora
e Cams e amigas pra sempre da Fisio, pela presença (de perto ou de longe).
Às funcionárias da UFMG Marilane, Gilvânia, Margareth, Rivamar, por
todo auxílio.
Àqueles que são e foram meus parceiros de profissão, alunos,
estagiários, pacientes, preceptores e preciosos voluntários, como aprendo com
cada um.
A todos que comigo permaneceram entusiasmados durante o desenrolar
do trabalho!
Finalmente, ao meu esposo Renato, a quem eu amo tanto, pelo
encorajamento, pelo apoio logístico, dedicando longas horas comigo em meus
projetos na Fisioterapia, e pela paciência todo esse tempo - como é doce viver
do seu lado. Essa conquista é da nossa família.
RESUMO
Introdução: A dor cervical crônica é fonte expressiva de incapacidade na
população economicamente ativa, estimando-se uma prevalência ao longo da
vida de 70%, dos quais 5% desenvolverão incapacidades persistentes.
Padrões alterados de sinergia dos músculos flexores do pescoço estão
presentes em indivíduos com dor cervical crônica. Os músculos flexor longo do
pescoço (FLP) e flexor longo da cabeça (FLC), músculos essenciais para a
estabilidade cervical, demonstram redução significativa de sua capacidade
contrátil acompanhada por um aumento considerado compensatório da
ativação do músculo esternocleidomastóideo (ECM), flexor superficial da
coluna cervical. A adequada abordagem destas disfunções tem se mostrado
necessária para melhora da funcionalidade dos indivíduos com dor cervical
crônica, sendo terapias manuais comumente empregadas para o manejo desta
condição. A ultrassonografia é um potencial instrumento clínico para monitorar
disfunções musculares associadas à dor cervical crônica e os efeitos de
técnicas de tratamento nas mesmas. Entretanto, ainda não é conhecida sua
habilidade para estimar diferenças no recrutamento dos flexores cervicais
profundos entre indivíduos com e sem dor cervical crônica ou sua capacidade
em detectar alterações no recrutamento destes músculos provocadas por
terapia manual. Objetivo: analisar as mudanças no recrutamento dos músculos
FLP e ECM medidas por ultrassonografia em pacientes com e sem dor cervical
crônica, antes e imediatamente após uma sessão de terapia manual cervical.
Materiais e Métodos: 31 indivíduos com dor cervical crônica e 31 controles
participaram do experimento. As imagens de ultrassonografia do FLC e do
ECM foram realizadas simultaneamente ao desempenho das cinco fases
incrementais de força isométrica do teste de Flexão Crânio-cervical (TFCC),
antes e após uma única sessão de mobilização da coluna cervical. As
mudanças na espessura dos músculos foram medidas em relação ao repouso
muscular, e os resultados foram usados para inferir o recrutamento do
músculo. Resultados: Foi demonstrada excelente confiabilidade teste/re-teste
em um intervalo de sete dias para medidas de espessura dos músculos
analisados pela ultrassonografia (ICC FLP: 0.77 - 0.91; ICC ECM: 0.75 - 0.94).
Durante a realização do TFCC mudanças no recrutamento dos músculos foram
verificadas entre os grupos e entre as fases do teste para o FLP (F = 7.95, p <
0.001; F = 45.13, p < 0.001) e entre as fases para o ECM (F=21.29; p<0.001).
O grupo de pacientes com dor cervical crônica demonstrou aumentos menos
expressivos na espessura do músculo FLP em comparação ao grupo controle
sendo esta diferença significante nas fases 4 (0.07, p=0.02; IC 95%=0.01 a
0.13)e 5(0.09, p= 0.004; IC 95%= 0.03 a 0.15). Nenhum efeito foi observado
para o ECM entre os grupos (F=0.19; p=0.67). Ao contrastar os registros da
fase 5 do teste feitos antes e após a mobilização cervical, nenhuma diferença
foi encontrada dentro dos grupos para o recrutamento do FLP na espessura,
sendo a diferença entre grupos não mais estatisticamente significante (p=0.07;
IC 95%= -0.14 a 0.01). Comparando a fase 1 antes e após a intervenção para o
ECM, houve redução significante do recrutamento deste apenas para o grupo
com dor cervical crônica(p=0.01; IC 95%= -0.06 a -0.01). Conclusões: Estes
resultados indicam que a ultrassonografia pode detectar de modo não-invasivo
mudanças na espessura dos flexores cervicais profundos e superficiais durante
a contração muscular e que pode ser uma ferramenta acessível para avaliar
indivíduos com dor cervical crônica, assim como para avaliar possíveis efeitos
neuromusculares da terapia manual na coluna cervical.
Palavras-chave: Ultrassonografia, músculos do pescoço, cervicalgia,
Manipulações Musculoesqueléticas
ABSTRACT
Introduction: Chronic neck pain is a common condition in society with an
estimated lifetime prevalence of approximately 70%, of which 5% develop high
levels of pain and disability. Altered neck flexor muscle synergy is present in
chronic neck pain patients. The deep cervical flexor muscles longus colli (LC)
and longus capitis, that play an important role in maintaining cervical stability,
tend to have reduced activity and endurance, with compensated increases on
sternocledomastoid (SCM) and Anterior Scalene activity, superficial muscles.
Treating these dysfunctions is required to enhance patients’ functionality and a
commonly used intervention aiming this improvement in chronic neck patients is
manipulative therapy. Ultrasonography is a potential clinical tool for managing
chronic neck pain muscle dysfunctions and the effects of our treatment
techniques. To this point it is not known its ability to estimate differences in
deep cervical flexors recruitment between chronic neck pain and asymptomatic
individuals and between pre and post intervention conditions such as
manipulative therapy. Purposes: to analyze the changes in the recruitment of
LC and SCM muscles measured by ultrasonography in chronic neck pain
patients and asymptomatic controls before and immediately after a single neck
manipulative therapy session. Material and Methods: 31 chronic neck pain
subjects and 31 asymptomatic controls volunteered for this experiment.
Ultrasonography images of LC and SCM were taken simultaneously to
performance of the five isometric and incremental phases of the Craniocervical
Flexion Test (CCFT), prior and after a single cervical mobilization. Changes in
muscle thickness were measured in relation to rest, and results were used to
infer on muscle recruitment. Results: Seven-day test/ re-test reliability of
muscle thickness for CCFT phases demonstrated excellent reliability (ICC LC:
0.77 - 0.91; ICC SCM: 0.75 - 0.94). Differences in muscle recruitment were
observed between groups and between phases for LC(F = 7.95, p < 0.001; F =
45.13, p < 0.001); being observed only between phases for SCM(F=21.29;
p<0.001). Neck pain group demonstrated lesser increases in thickness for LC,
being this difference significant at phases 4 (0.07, p=0.02; 95% CI=0.01 to 0.13)
and 5 (0.09, p=0.004; 95% CI= 0.03 to 0.15) of the test. When contrasting
phase 5 of the test prior and after the cervical mobilization, differences were no
longer found within groups for LC changes in thickness (p=0.07; 95% CI=-0.14
to 0.01). Contrasting phase 1 prior and after the intervention for SCM
recruitment, differences was only observed for chronic neck patients (p=0.01;
95% CI=-0.06 to -0.01). Conclusions: Results indicate that ultrasonography
can detect in a non invasive way changes in both deep and superficial neck
flexors thickness during contraction and that it is a feasible method both to
assess chronic neck pain sufferers and to investigate possible neuromuscular
effects of manual therapy approaches.
Key Words: Ultrasonography, neck muscles, neck pain, Musculoskeletal
Manipulations
SUMÁRIO
CAPÍTULO 1. INTRODUÇÃO 13
1.1. Objetivos do estudo 22
1.1.1. Objetivo geral 22
1.1.2. Objetivos específicos 22
CAPÍTULO 2
2. MATERIAIS E MÉTODOS 24
2.1. Delineamento do estudo 24
2.2. Amostra 24
2.2.1. Critérios de inclusão 25
2.2.2. Critérios de exclusão 26
2.3. Instrumentação 26
2.3.1. Versão Brasileira do Mcgill Pain Questionnaire 27
2.3.2. Índice de Incapacidade do Pescoço 28
2.3.3. Inventário de Depressão de Beck 28
2.3.4. Ultrassonografia 29
2.4. Procedimentos 30
2.4.1. Teste de Flexão Crânio-cervical 33
2.4.2. Terapia Manual 36
2.4.3. Análise de dados 37
2.5. Análise estatística 38
CAPÍTULO 3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 39
CAPÍTULO 4. ARTIGO CIENTÍFICO 45
CAPÍTULO 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS 74
APÊNDICES
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 76
APÊNDICE B – Questionário Sócio-clínico Demográfico 78
ANEXOS
ANEXO A – Aprovação do Comitê de Ética 79
ANEXO B – Inventário de Depressão de Beck 80
ANEXO C – Versão Brasileira do McGILL Pain Questionnaire 82
ANEXO D – Índice de Incapacidade Relacionada ao Pescoço 86
ANEXO E – Normas para publicação 88
Moraleida, F. R. J. Introdução 13
CAPÍTULO 1. INTRODUÇÃO
As disfunções na coluna cervical têm se tornado consideravelmente
prevalentes na sociedade, sobretudo no que diz respeito à dor cervical crônica,
a qual é considerada uma fonte comum de incapacidade na população
economicamente ativa1,2. A dor cervical crônica é caracterizada por queixas
localizadas na região do pescoço, de caráter persistente ou recorrente, com
duração maior que três meses3,4, estando esta condição associada a altos
custos de cuidados com a saúde e a significativos níveis de absenteísmo5,6.
Apesar de não terem sido encontrados dados específicos relativos à
prevalência de dor cervical em indivíduos residentes no Brasil com dor cervical
crônica, é sabido que, clinicamente, a demanda por serviços de fisioterapia no
país para atendimento de dor cervical crônica tem crescido de maneira
significativa.
Estima-se que cerca de 70% dos indivíduos experimentarão sintomas de
dor cervical em algum momento da vida (life time prevalence), dos quais 5%
poderão desenvolver grandes níveis de incapacidades decorrentes destes
sintomas1. Uma recente síntese da evidência da literatura em relação ao
prognóstico de indivíduos com dor cervical aponta que o curso da dor cervical
em trabalhadores é persistente ou recorrente na maioria dos casos e que mais
de 60% destes apresentarão recorrência em um ano2. O aumento da
população sedentária, o uso de computadores no ambiente de trabalho e a
realização de outras atividades laborais e funcionais do cotidiano da população
são fatores que predispõem a um aumento da prevalência de dor cervical 4,7.
Moraleida, F. R. J. Introdução 14
A literatura indica associações significativas entre dores na coluna
cervical e fatores de risco relacionados ao ambiente de trabalho, especialmente
na população do sexo feminino. São exemplos destes fatores de risco
permanecer assentado por tempo prolongado (Razões de chance = 2.06;
Intervalo de Confiança de 95% = 1.2 a 3.38) e manter excessivamente a
postura de protrusão de cabeça (Razões de chance = 2.01; Intervalo de
Confiança de 95% = 1.17 a 3.62)7, além da repetição contínua de movimentos
com membros superiores8,9.
Questões psicossociais relacionadas ao aumento da demanda laboral e
ao conseqüente estresse relacionado têm sido também referidas como
importantes fatores de risco para o desenvolvimento de queixas de dores
relacionadas aos ombros e pescoço7,9. Cagnie et al. (2007)7 reportaram em
estudo realizado entre trabalhadores de escritório associação significativa entre
dor no pescoço e cansaço mental ao final do dia de trabalho (Razões de
chance = 2.05; Intervalo de Confiança de 95% = 1.29–3.26), além de redução
da equipe de trabalho (Razões de chance = 1.71; Intervalo de Confiança de
95% = 1.06 a 2.76). Saúde psicológica, necessidade de se socializar e padrões
de enfrentamento são fortes fatores prognósticos de dor cervical e suas
desordens associadas na população geral10.
Uma disfunção encontrada de maneira consistente em indivíduos com
dor cervical crônica é a ocorrência de padrões alterados de sinergia dos
músculos flexores do pescoço11. Nesses indivíduos há uma disfunção dos
músculos flexores profundos da cervical longo do pescoço (FLP) e longo da
cabeça (FLC), responsáveis pelo suporte e controle da curvatura cervical12, e
essenciais para a estabilidade intervertebral13,14. Pesquisas demonstraram que
Moraleida, F. R. J. Introdução 15
estes músculos, em presença de dor cervical, apresentam diminuição de
ativação e resistência muscular, assim como atraso significativo em sua ação
de ajuste postural, avaliados por meio de eletromiografia (EMG) invasiva por
eletrodos de sucção na parede orofaríngea, durante atividades envolvendo
movimentos cervicais e de membros superiores14,15. Tais alterações provocam
mudanças na capacidade da manutenção da lordose cervical e do alinhamento
articular cervical adequado, o que poderia desencadear uma vulnerabilidade
local a forças reativas dos membros e, desta forma, uma diminuição da
estabilidade desse segmento vertebral14.
A redução da capacidade contrátil dos músculos longo da cabeça e
longo do pescoço é acompanhada por um aumento considerado compensatório
da ativação dos músculos escaleno anterior (EA) e esternocleidomastóideo
(ECM), flexores superficiais da coluna cervical, medido através de EMG de
superfície11. Apesar de apresentarem níveis mais elevados de atividade
muscular comparados aos flexores profundos do pescoço, a resistência dos
músculos flexores cervicais superficiais também está diminuída na presença de
dor na coluna cervical 16-19. Falla et al. (2004)16, também demonstraram que há
redução na eficiência neuromuscular dos músculos EA e ECM em indivíduos
com dor cervical persistente por mais de um ano.
Ainda não há consenso na literatura se a dor causa mudanças no
controle motor da coluna vertebral ou se as mudanças nos sistemas de
estabilização da coluna são responsáveis por gerar a dor 20,21, mas evidências
atuais apontam que, na presença de dor, há mudanças no planejamento motor,
com reorganização da atividade agonista e antagonista local, ocasionando
diferentes estratégias de recrutamento muscular para sustentar o pescoço e a
Moraleida, F. R. J. Introdução 16
cabeça e gerando perturbações na estabilidade da coluna cervical, o que
perpetua o quadro de dor e disfunção local22-24. Alguns estudos demonstraram
que mesmo durante períodos de remissão de dor, as mudanças de
recrutamento e eficiência dos músculos flexores cervicais permanecem16,25.
Todos estes achados apontam para a importância do conhecimento dos
fatores associados a disfunções musculares da coluna cervical e ao efeito das
técnicas utilizadas para avaliação e tratamento destas disfunções é de grande
importância, não só para alívio dos sintomas, mas, sobretudo para a prevenção
de episódios recorrentes de dor cervical, sofrimento pessoal e perda da
produtividade no trabalho26,27. Por estas razões, a avaliação, prevenção e o
tratamento destas alterações musculares têm sido foco de pesquisa,
especialmente dos músculos flexores profundos da cervical28,29.
O tratamento conservador da dor crônica de coluna envolve algumas
técnicas fisioterápicas, entre as quais as terapias manuais são comumente
empregadas30,31. A terapia manual é efetiva para melhora da amplitude de
movimento, para redução de dor e de incapacidade relatada por sujeitos com
dores cervicais crônicas30,32,33 Existe evidência de que efeitos importantes são
obtidos após uma única sessão de manipulação cervical33, incluindo a
ocorrência de efeitos analgésicos imediatamente após a aplicação de
mobilização articular cervical34.
Alguns estudos apontam para a melhora auto-percebida por pacientes
com dor cervical na recuperação da funcionalidade após aplicação de técnicas
de mobilização no local. Hoving et al.(2002)35 observaram que um protocolo
semanal de técnicas de terapia manual, incluindo a mobilização articular de
segmentos cervicais, (definida como movimentos acessórios executados dentro
Moraleida, F. R. J. Introdução 17
ou no limite da amplitude de movimento), produziu após seis semanas do
término da intervenção efeitos estatisticamente significativos e superiores na
recuperação da funcionalidade de 68.3% dos pacientes com dor cervical, em
comparação a 35.9% dos pacientes do grupo de cuidado médico, que consistia
em conselhos relacionados ao prognóstico da condição, a questões
psicológicas e ao auto-cuidado, além de ergonomia e encorajamento para
melhora, em 7 semanas após o término do tratamento(intervalo de confiança
de 95%= 15.8 a 49.0%; p<0.05).
Em estudo de Walker et al. (2008)36, 47 pacientes receberam
intervenções de terapia manual, incluindo técnicas de mobilização articular e
alongamento muscular, associada a exercícios domiciliares de retração cervical
e fortalecimento de flexores profundos da coluna cervical, e obtiveram maior
redução na incapacidade (diferença entre grupos -5.1 no questionário Índice de
Incapacidade do Pescoço, vista por análise de covariância; Intervalo de
confiança de 95%= -8.1 a -2.1, p<0,001), além de 62% destes reportarem
sucesso deste tratamento na escala de percepção de melhora, em comparação
aos 32% relatados por 47 pacientes alocados ao grupo de intervenção mínima
(teste χ2, p<0.05), que consistia em exercícios de rotação cervical, ultrassom
pulsado a 0.1 w/cm2 e instruções relacionadas à manutenção de postura
adequada, da medicação prescrita e de movimentação cervical e atividades
diárias. Estes dados foram obtidos um ano após a intervenção, que teve
duração de até três vezes por semana, com encontros duas vezes por semana.
Apesar da melhora clínica significativa dos pacientes com dores cervicais
crônicas, ainda não é claro o mecanismo de ação da terapia manual.
Moraleida, F. R. J. Introdução 18
Pesquisas apontam alguns possíveis efeitos neuromusculares da terapia
manual na coluna cervical37,38,39. Suter et al. (2002)39 observaram em
indivíduos adultos com dor cervical melhora significativa dos níveis de ativação
de músculos do membro superior, por meio da mensuração do momento flexor
de cotovelo (21% de aumento de momento flexor, p<0.05); já Dishman & Burke
(2003)37 encontraram redução transitória dos níveis de excitabilidade de
motoneurônios, testados por meio da evocação do reflexo de Hoffman do nervo
mediano, após aplicação de terapia manual no segmento C5-C6 de indivíduos
assintomáticos (F=6.22; p<0.05). O efeito excitatório da manipulação deste
segmento na atividade motora foi demonstrado por Dunning et al. (2009)40 por
meio do aumento significativo imediato da atividade de eletromiografia (EMG)
de repouso do bíceps braquial, em comparação a grupos controle (p= 0.0001,
intervalo de confiança de 95%= 84.08–112.68) e placebo (p=0.0001, intervalo
de confiança de 95%= 59.43–86.73).
A literatura relacionada ao efeito da terapia manual no recrutamento dos
músculos da coluna cervical é escassa. Entretanto, alguns autores sugerem
que a terapia manual provoque alterações na ativação desses músculos34.
Sterling et al. (2001)34 observaram um grupo de 30 pacientes com média de
idade de 36 anos (±14.92) em que, após uma intervenção com mobilização
cervical, houve efeitos simpático-excitatórios avaliados por meio de aumento de
condutância da pele (22.55% ± 2.4 de aumento; p<0.02), efeito hipoalgésico,
visto por meio de aumento de limiares de dor (22.5% ±2.4 de aumento;
p<0.001) e, além disto, redução significativa da atividade do músculo flexor
cervical superficial ECM (variação da diminuição entre 28%± 3.2 a 21% ± 1.8;
p<0.002). Estes autores sugerem a partir destes achados que existe uma
Moraleida, F. R. J. Introdução 19
relação entre os mecanismos de controle central de dor e o recrutamento
motor. Não foram encontrados estudos que observassem o efeito da terapia
manual de mobilização no recrutamento dos músculos flexores cervicais
profundos. Assim, a possível associação entre alterações neurofisiológicas e
melhora clínica da dor cervical após terapia manual permanece inconclusiva.
Medidas diretas dos flexores profundos da coluna cervical são
necessárias para examinar e tratar esses músculos em indivíduos com dor
cervical, assim como para investigar possíveis respostas neuromusculares
associadas aos tratamentos propostos. A ultrassonografia é um método
estabelecido para avaliar dimensões e funções musculares que tem sido
utilizado para mensurar mudanças diretas na espessura e na angulação
muscular e no comprimento do feixe muscular durante contrações dinâmicas e
estáticas 41,42,43. Por demonstrar mudanças na arquitetura muscular com a
ocorrência de contração, este instrumento é útil para detectar atividade de
músculos específicos durante contrações isométricas44.
As medidas ultrassonográficas relacionadas à contração muscular são
expressas como mudança na espessura ou área da seção transversal
muscular relativa à espessura observada no repouso, sendo a delimitação
desta área analisada usualmente pelas bordas inferior e superior muscular 44,45.
Tais mudanças têm sido apresentadas em percentagem ou proporção de
aumento em relação ao repouso e em valor absoluto das imagens46,47. Estudos
demonstram a habilidade deste instrumento em diferenciar indivíduos em
termos da tarefa que estes estão executando, assim como em diferentes níveis
de incapacidade43,46. Foi demonstrado também que este método é capaz de
Moraleida, F. R. J. Introdução 20
medir alterações na ativação muscular na presença de dor experimentalmente
induzida ou reportada por pacientes48,49.
O ultrassom de imagem é útil e vantajoso, quando comparado à EMG,
por prover dados da atividade de músculos de camadas profundas do sistema
musculoesquelético de maneira prática, não invasiva e sem a ocorrência de
interferência de músculos adjacentes, sendo especialmente confiável para as
mensurações de contrações isométricas submáximas de músculos profundos44.
Pesquisas realizadas em músculos profundos da coluna lombar demonstram
que a mudanças na espessura muscular analisadas por ultrassonografia
podem ser indicativos de mudanças em sua ativação elétrica
eletromiográfica41,46, o que potencializa o uso da ultrassonografia como
instrumento avaliativo e de feedback para pacientes em treinamento dos
músculos FLP e FLC.
Falla et al. (2003)50 mensuraram a função dos músculos profundos da
região anterior cervical com a EMG em 10 indivíduos com média de idade de
31 anos (±10.3) e sem história de dor cervical. Um eletrodo foi colocado por via
nasal na região orofaríngea dos participantes, sendo mantido por sucção na
região dos segmentos cervicais C2-C3, para detecção da atividade dos flexores
profundos e apresentando, assim, informações relevantes relacionadas ao
recrutamento dos músculos cervicais profundos. Este protocolo já foi utilizado
para avaliação destes músculos em indivíduos com dor cervical15. Trata-se,
porém, de uma técnica desconfortável, invasiva e com pouca aproximação da
realidade clínica.
A ultrassonografia também tem mostrado utilidade importante para inferir
a respeito da função muscular quando comparada à Ressonância Magnética
Moraleida, F. R. J. Introdução 21
(RM)51. A RM foi utilizada por Cagnie et al. (2008)52 para avaliar a atividade dos
músculos flexores e profundos e superficiais da coluna cervical em diferentes
exercícios de flexão cervical. Conley et al.(1995)53 analisaram a função de
músculos cervicais por meio da RM e observaram que a morfologia destes
músculos pode ser estudada utilizando mudanças induzidas por exercício nas
imagens. Entretanto, a ultrassonografia parece apresentar maior aplicabilidade
clínica para avaliação e posterior intervenção e tratamento destes músculos
estabilizadores, não sendo uma prática dispendiosa (especialmente quando
comparada à RM) e não requerendo formação médica e treinamento extensivo
para sua utilização. O método de ultrassonografia, então, poderia ser utilizado
como instrumento para melhora no desempenho muscular de indivíduos
saudáveis e sintomáticos.
Apesar de a ultrassonografia ser empregada com freqüência para
visualização de músculos da coluna lombar43,45,54, há poucos estudos
mostrando o uso deste instrumento na avaliação de músculos extensores da
coluna cervical em indivíduos sintomáticos55,56,57 e na avaliação de mudanças
na espessura do músculo FLP em indivíduos assintomáticos47,58. Um protocolo
desenvolvido por Jesus et al. (2008)58 utilizou medidas ultrassonográficas que
foram capazes de detectar mudanças relevantes na espessura dos músculos
flexores FLP e ECM de indivíduos assintomáticos durante flexão ativa da
coluna cervical alta.
Não foram encontrados estudos que mostrassem a capacidade
discriminatória da ultrassonografia para avaliação de recrutamento relativo aos
músculos flexores da coluna cervical em indivíduos com e sem dor cervical, a
confiabilidade desta medida, ou que investigassem a habilidade deste
Moraleida, F. R. J. Introdução 22
instrumento para captar possíveis mudanças de recrutamento deste grupo
muscular após a aplicação de terapia manual na coluna cervical em indivíduos
com e sem dor cervical crônica.
Moraleida, F. R. J. Introdução 23
1.1- Objetivos
1.1.1- Objetivo Geral
Caracterizar o recrutamento dos músculos flexor longo do pescoço (FLP) e
esternocleidomastóideo (ECM), por meio de ultrassonografia, em indivíduos
assintomáticos e com dor cervical crônica, antes e imediatamente após uma
sessão de terapia manual na coluna cervical.
1.1.2- Objetivos Específicos
• Determinar a confiabilidade teste/re-teste para medida para medida da
área transversa (espessura) dos músculos FLP e ECM em indivíduos
com dor cervical crônica utilizando a ultrassonografia
• Comparar o recrutamento dos músculos cervicais (FLP e ECM) medido
por meio de ultrassonografia, durante a movimentação da coluna
cervical (teste de flexão crâniocervical - TFCC), em indivíduos
assintomáticos e com dor cervical crônica.
• Verificar o efeito imediato da terapia manual na coluna cervical no
recrutamento dos músculos cervicais (FLP e ECM) medido por meio de
ultrassonografia durante a movimentação da coluna cervical em
indivíduos assintomáticos e com dor cervical crônica.
• Identificar as características multidimensionais da dor cervical crônica
dos participantes por meio de aplicação de questionário.
Moraleida, F. R. J. Materiais e Métodos 24
Capítulo 2- MATERIAIS E MÉTODOS
2.1- Delineamento do Estudo
Trata-se de um estudo transversal quase-experimental realizado com
indivíduos adultos com dor cervical crônica e assintomáticos. O estudo foi
realizado no Laboratório de Dor e Inflamação em Reabilitação (LADIR), da
Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional (EEFFTO) da
Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
2.2- Amostra
Participaram do estudo 62 voluntários, com idade entre 18 e 55 anos,
sendo 31 participantes do grupo de dor cervical crônica (grupo sintomático) e
31 do grupo controle (grupo assintomático). Esta amostra foi selecionada por
conveniência, sendo recrutada de maneira não-aleatória entre estudantes e
funcionários da UFMG e da comunidade em geral e pacientes em fila de
espera de serviços de reabilitação física de Belo Horizonte, sem restrições
quanto ao sexo ou nível sócio-econômico dos sujeitos a serem recrutados.
Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
(apêndice A) concordando em participar deste estudo, que foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (ETIC 358/08 – setembro/2008) (anexo
A).
O cálculo amostral foi realizado a partir de estudo piloto executado,
visando detectar a diferença de 8% encontrada entre os grupos neste piloto
Moraleida, F. R. J. Materiais e Métodos 25
para o aumento na espessura do músculo FLP durante o TFCC, considerando
um poder de 80% com alfa de 0,05. A seguir, estão descritos os critérios de
inclusão e exclusão do estudo.
2.2.1- Critérios de Inclusão
Assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A);
Apresentar idade entre 18 e 55 anos;
Ser capaz de compreender e realizar os procedimentos propostos pelo estudo.
Os indivíduos foram alocados para os grupos sintomático e assintomático,
pareados por idade e sexo, de acordo com o seguinte critério:
Assintomático: Não apresentar história de dor cervical incapacitante (escore no
Índice de Incapacidade do Pescoço < 5/50, indicativo de ausência de
incapacidade relacionada a sintomas na coluna cervical59. ou qualquer evento
agudo de dor cervical por qualquer causa durante o período de coleta; não
estar em uso de medicamentos para dor.
Sintomático: Apresentar história de dor cervical crônica com duração mínima
de pelo menos três meses e incapacidade para atividades diárias/ocupacionais
(escore no teste Índice de Incapacidade do Pescoço > 5/50, indicativo de
presença de incapacidade moderada a total relacionada a sintomas na coluna
cervical) 59.
Moraleida, F. R. J. Materiais e Métodos 26
2.2.2- Critérios de Exclusão
Os participantes do grupo assintomático seriam excluídos na presença
de dor cervical no momento da coleta de dados, em decorrência de qualquer
evento traumatizante ou espontâneo que ocasionasse os sintomas álgicos.
Os critérios de exclusão para o grupo sintomático foram:
I) Apresentar sinais ou sintomas de dor de origem radicular atestados por:
alterações de reflexos, miótomos e/ou dermátomos;II) Relatar história de
doenças auto-imunes, reumáticas, doenças graves na coluna cervical (tumores
ou infecções), doenças neurológicas com seqüelas motoras, neoplasias; III)
Apresentar deformidade cervical ou torácica evidente; IV) Ter realizado cirurgia
na coluna cervical nos últimos 12 meses; V) Apresentar diagnóstico de fratura
ou história de trauma na coluna cervical ou articulação têmporo-mandibular; V)
Ter feito uso contínuo de relaxante muscular, analgésico ou antiinflamatório
nas últimas 48 horas anteriores à coleta dos dados. VI) Ter realizado ou estar
em tratamento de fisioterapia para a coluna cervical nos últimos 3 meses;VII)
Ser incapaz de tolerar a realização da mobilização de Maitland grau III durante
a coleta de dados; VIII) Devido a interferência da depressão na manifestação
da dor foram excluídos os indivíduos deprimidos de acordo com o ponto de
corte do Inventário de a Depressão de Beck (escore ≥20/63) 60 (anexo B).
2.3- Instrumentação
Os participantes selecionados para participar do estudo foram submetidos a
um questionário sócio-clínico-demográfico para caracterização da amostra
Moraleida, F. R. J. Materiais e Métodos 27
(Apêndice B), sendo os voluntários do grupo de dor cervical crônica avaliados
em relação à dor, à incapacidade e à função, por meio do questionário de dor
de McGill em versão brasileira-Br-MPQ (Br-MPQ)61 e Índice de Incapacidade
relacionada ao Pescoço62, respectivamente (anexos C e D).
2.3.1- Versão Brasileira do McGILL Pain Questionnaire
O McGILL Pain Questionnaire, questionário usado no âmbito científico e
clínico para avaliação de dor e adaptado para a população brasileira
(confiabilidade intra e inter-examinadores de r= 0.86 e 0.89,
respectivamente)63, avalia as qualidades sensoriais, afetivas, temporais e
miscelânea da dor e, além disto, avalia a distribuição espacial e a intensidade
da dor. É formado por quatro partes: localização da dor, início e tratamentos
realizados, padrão temporal e descrição da dor e intensidade da dor presente64
(anexo C).
A análise do questionário pode ser realizada qualitativa e quantitativamente
em relação à avaliação dos descritores de dor, baseando-se nos valores
numéricos associados com as palavras de descrição dentro de cada sub-classe
da terceira parte III do questionário, assim como no número de palavras
escolhidas nesta parte do mesmo61. O indivíduos pode escolher o máximo de
20 palavras, visto esta parte da avaliação ser dividida em 20 sub-classes,
distribuídas entre as classes sensorial (10 sub-classes), afetiva (5), avaliativa
(1) e mista (4), sendo permitida a escolha de apenas uma palavra em cada
uma destas 20. As palavras usadas para representar menor nível de dor são
pontuadas como 1, sendo a pontuação sucessivamente crescente entre os
Moraleida, F. R. J. Materiais e Métodos 28
níveis de palavra. A maior pontuação para as categorias sensorial, afetiva,
avaliativa e mista são 34, 17, 5 e 12, respectivamente e pode ser feita sua
pontuação ponderada, dividindo o número de pontos de cada sub-classe pelo
número de itens dentro dela. A intensidade da dor presente, o último
componente do questionário, pode também ser identificada, variando em uma
escala numérica de 0 a 5 pontos, cada um destes associados à palavras de
intensidade de dor percebida pelo paciente no momento de aplicação do
questionário (nenhuma, fraca, moderada, forte, violenta, insuportável)61.
2.3.2- Índice de Incapacidade do Pescoço
O Índice de Incapacidade relacionada ao Pescoço, questionário confiável
(ICC = 0.93, IC 95% = 0.86-0.97)65 e já adaptado e validado para a população
brasileira62, fornece ao examinador informações sobre como a dor cervical
afeta a capacidade do indivíduo de desempenhar atividades da vida diária. É
composto por 10 sessões pontuadas de 0 a 5 cada, sendo utilizado para
determinar o nível de incapacidade do indivíduo devido à dor por ele referida
na região do pescoço. Quanto maior a pontuação obtida, maior a interferência
da dor cervical no cotidiano do mesmo. A pontuação máxima obtida pelo
questionário é de 50 pontos (anexo D).
2.3.3- Inventário de Depressão de Beck
O Inventário de Depressão de Beck consiste-se em uma escala de 21
itens, cuja pontuação varia de 0 a 3. Os itens apresentam expressões e
Moraleida, F. R. J. Materiais e Métodos 29
afirmações relacionadas à baixa auto-estima, tristeza, sensação de fracasso,
culpa, punição e auto-depreciação60. Este é um instrumento válido para
detectar depressão em indivíduos não diagnosticados, sendo a pontuação
abaixo ou igual a 15 indicativo de ausência de depressão, 15 a 20 pontos
indicativo de disforia, e acima de 20, indicação de depressão 60(anexo B).
2.3.4- Ultrassonografia
Para aquisição das imagens ultrassonográficas dos músculos FLP e
ECM foi utilizado o aparelho Sonoline SL1 (Siemens). A aquisição destas
imagens foi realizada unilateralmente, em região ântero-lateral direita do
pescoço, com o voluntário posicionado em decúbito dorsal, durante a aplicação
do TFCC, sendo o posicionamento do instrumento desenvolvido para este
experimento em estudo previamente publicado58. Neste estudo, foi
desenvolvido um protocolo que permitiu a visualização simultânea dos flexores
FLP e ECM por meio de US em 10 indivíduos assintomáticos e que foi capaz
de demonstrar a habilidade do protocolo em detectar mudanças significativas
de espessura destes músculos entre diferentes níveis incrementais de
contração. Para isto, um transdutor de freqüência de 7.5 MHz foi posicionado
longitudinalmente na região anterior do pescoço, em paralelo à orientação da
traquéia e aproximadamente a 5 cm de sua linha média. Nesta posição, o
ultrassom de imagem permite a visualização adequada do ECM, da artéria
carótida direita, do FLP e da lâmina vertebral (figura 1). O gel foi colocado
entre o transdutor e a pele, e o transdutor depois de posicionado, poderia ser
Moraleida, F. R. J. Materiais e Métodos 30
inclinado levemente, para garantir a melhor observação dos limites de cada
uma das estruturas acima mencionadas.
O ultrassom de imagem foi conectado a uma placa de captura de vídeo
externa (Pinacle Studio Movie Box), que por sua vez foi mantida conectada por
uma porta USB 2.0 a um computador com o software de armazenamento de
vídeos (Pinacle Studio, versão 9.4) instalado. As imagens foram armazenadas
no formato Mpeg4, para análise subseqüente, utilizando o software distance ®.
Os cursores do programa foram posicionados nas camadas superficiais e
profundas do músculo ECM e as margens do FLP foram identificadas
superiormente pelos limites inferiores da artéria carótida e inferiormente pela
lâmina vertebral (figura 1).
Figura 1. Imagem ultrassonográfica e modelo de medida da espessura dos
músculos cervicais ECM e FLP
2.4- Procedimentos
Durante a primeira fase do estudo, a confiabilidade teste/re-teste da
medida da média da espessura dos músculos FLP e ECM foi avaliada por
examinador previamente treinado no protocolo de ultrassonografia
Moraleida, F. R. J. Materiais e Métodos 31
desenvolvido para o estudo, para cada uma das cinco fases do TFCC e para
cada músculo separadamente, utilizando o Coeficiente de Correlação
Intraclasse (ICC 3,1). As medidas foram realizadas em 10 indivíduos (média de
idade 28.3 ± 7.02), de ambos os sexos com história de dor cervical crônica,
sendo executadas em duas ocasiões, com intervalo de sete dias entre elas (±
dois dias). Os valores de ICC obtidos para o músculo FLP variaram de 0,77 a
0,91; já para o músculo ECM, os valores de ICC obtidos foram de foram 0,75 a
0,94 (tabela 1). Para ambos os músculos, estes são valores dentro do
considerado concordância excelente66.
Moraleida, F. R. J. Materiais e Métodos 32
Tabela 1. Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC 3,1) para medidas de
espessura dos músculos FLP e ECM
Fases do TFCC ICC Intervalo de Confiança 95%
Limite inferior Limite superior
FLP
1 0.91 0.63 0.98
2 0.77 0.06 0.94
3 0.89 0.56 0.97
4 0.86 0.45 0.97
5 0.85 0.38 0.96
ECM
1 0.88 0.54 0.97
2 0.92 0.67 0.98
3 0.84 0.35 0.96
4 0.83 0.30 0.96
5 0.75 0.01 0.94
TFCC, Teste de Flexão Crânio-cervical; FLP, Flexor longo do pescoço; ECM,
Esternocleidomastóideo
Para avaliação inicial dos voluntários envolvidos no estudo, foram
fornecidas aos pacientes informações a respeito da pesquisa a ser realizada,
seus objetivos, sua relevância clínica e procedimentos a serem executados
durante a coleta de dados. Após e a assinatura do termo de consentimento e
esclarecimentos, foi realizada uma avaliação inicial, com a aplicação dos
questionários referidos, aplicados por um único fisioterapeuta previamente
Moraleida, F. R. J. Materiais e Métodos 33
familiarizado e treinado em relação a estes, de forma padronizada, em um local
reservado mantendo a privacidade e evitando, assim, o constrangimento dos
participantes. Em seguida, os participantes foram examinados por um
fisioterapeuta para comprovar a presença ou ausência de disfunção cervical,
nos grupos sintomáticos e assintomáticos e o local de dor na região quando
realizada palpação dos segmentos vertebrais.
2.4.1- Teste de Flexão Crânio-cervical (TFCC)
Após o preenchimento de todos os questionários, os participantes foram
posicionados pelo examinador em uma maca em supino, com os joelhos
flexionados e com a cabeça posicionada de maneira padronizada, sendo a
coluna cervical e crânio-cervical colocadas em posição média e os membros
superiores mantidos ao lado do tronco com as mãos posicionadas sob a região
abdominal durante todo o procedimento (Figura 2). Todos foram solicitados a
realizar o TFCC, e tiveram os músculos flexores da coluna cervical FLP e ECM
mensurados através de medidas de ultrassonografia de imagem.
O TFCC67 é considerado um teste confiável e válido para discriminar
sujeitos com e sem dor cervical crônica, visto requerer uma ação crânio-
cervical executada pelos músculos flexores profundos da coluna cervical, que
tendem a apresentar déficits em seu recrutamento na presença de dor
cervical24,67. Este teste é importante por avaliar tanto a ativação quanto a
resistência dos músculos FLP e FLC. Falla et al.50 demonstraram a validade de
constructo do teste, encontrando o resultado de que em indivíduos
assintomáticos, a ativação destes músculos aumentou linear e
Moraleida, F. R. J. Materiais e Métodos 34
progressivamente assim como a amplitude do sinal de EMG dos mesmos,
durante a execução do teste, havendo uma associação positiva entre os dois
instrumentos ( F=239.04; p <0.001).
A unidade de pressão biofeedback - PBU Stabilizer (Chattanooga Group
Inc., Hixson, TN), um sensor de pressão com ar inflável, foi colocada atrás do
pescoço dos sujeitos, posicionados em supino, para a execução do teste 67. O
PBU foi inflado a uma pressão basal de 20 mmHg, que é suficiente para
preencher o espaço entre a região posterior da coluna cervical e a superfície da
maca em que o sujeito permanece deitado em decúbito dorsal, sem provocar
aumento da lordose cervical, e mantendo posicionamento previamente descrito
de cabeça e membros. Esta unidade oferece orientação e direção para que a
pessoa que realizará o teste execute cada uma das fases do mesmo de
maneira acurada.
Durante o teste, foi realizada a ação como o movimento gentil do “Sim”,
reproduzindo a flexão crânio-cervical, aumentando a pressão sob o PBU por
incrementos de 2 mmHg com o alvo final da pressão de 30 mmHg, totalizando
5 fases de teste (22, 24, 26, 28 e 30 mmHg), sendo o retorno visual do nível de
pressão provido via manômetro do PBU Stabilizer calibrado previamente.
Todos os sujeitos realizaram os cinco estágios incrementais sendo solicitado o
melhor desempenho de suas habilidades, mantendo a pressão alcançada por
dez segundos em cada uma das fases, com descanso de 30 segundos entre
elas.
Moraleida, F. R. J. Materiais e Métodos 35
Figura 2. Padrão de posicionamento do sujeito. 1 indica o posicionamento do
transdutor do ultrassom de imagem e 2 indica a localização do PBU Stabilizer
para realização do teste de flexão crânio-cervical.
Para garantir o desempenho preciso durante o teste, o fisioterapeuta
ensinou o movimento de flexão da coluna cervical alta passivamente para cada
sujeito que, logo em seguida, praticou este movimento de modo livre e ativo por
algumas vezes, para fins de aprendizado. A retração cervical ou aumento
visível da tensão da musculatura flexora superficial foi desencorajado
verbalmente durante todo o procedimento50, sendo o participante instruído a
manter seu padrão respiratório usual e também a manter a língua contra o
palato duro, para minimizar a ação de músculos hióideos durante a coleta de
dados.
As imagens de ultrassonografia foram feitas no repouso e durante os
cinco estágios do teste, após 10 segundos de contração muscular em cada
etapa do TFCC. O transdutor do ultrassom de imagem foi posicionado
longitudinalmente na região cervical durante todo o teste, para permitir a
Moraleida, F. R. J. Materiais e Métodos 36
visualização apropriada dos referidos músculos. Apenas um único examinador
realizou a captura das imagens.
2.4.2- Terapia Manual
Imediatamente após a realização do TFCC foram executadas
mobilizações acessórias de vértebras da coluna cervical, consistindo-se de
mobilizações oscilatórias de grande amplitude de Maitland (grau III), em
direção póstero-anterior no segmento cervical C5-C6, mantendo os sujeitos na
mesma posição em que executaram o TFCC. Neste nível, o tratamento
envolveu três manobras de 60 segundos, com freqüência oscilatória de 1Hz, e
um intervalo de um minuto entre elas, sendo o sujeito tratado em apenas uma
ocasião.
A aplicação da técnica foi realizada por fisioterapeuta com treinamento e
experiência em terapia manual, sendo padronizada para todos os sujeitos, visto
haver evidência de que, apesar de a técnica almejar atingir apenas um
segmento específico da coluna, a mobilização articular cervical atinge a coluna
cervical em vários segmentos68 e, além disto, a literatura reporta que pacientes
referiram redução expressiva de dor de coluna à mobilização de segmentos
vertebrais não dolorosos69. Imediatamente após essas manobras, o teste de
flexão crânio-cervical foi realizado imediatamente após e a mensuração por
ultrassonografia foi executada, novamente, concomitantemente ao teste.
Moraleida, F. R. J. Materiais e Métodos 37
2.4.3- Análise de Dados
Os dados armazenados foram convertidos em imagens no formato
JPEG e analisadas no software Distance®, sendo sobrepostas por linhas
verticais. Foram realizadas as medidas da espessura dos músculos ECM e
FLP em dois pontos pré-determinados, localizados a uma e três distâncias
ultrassonográficas do ponto médio da imagem para o FLP, e uma e duas
distâncias ultrassonográficas do ponto médio da imagem para o ECM (Figura
1), sendo considerada para análise a média dos dois pontos. Estes pontos
foram escolhidos por apresentarem visualização mais adequada e mais
consistente para os limites de cada um dos músculos. Foram utilizadas como
referência as bordas das regiões hipoecóicas, que refletem de maneira lenta
as ondas do ultrassom de imagem.
Para calcular a proporção da alteração da espessura muscular na
contração em relação ao repouso, foi utilizada a fórmula , onde C
representa a média das medidas de contração, e R representa a média das
respectivas medidas de repouso. O valor encontrado, que representa a
proporção do aumento da espessura dos músculos FLP e ECM durante o
TFCC em relação à espessura dos mesmos em repouso (PBU inflado a 20
mmHg), foi usado para inferir o recrutamento dos músculos. Essa medida foi
realizada para cada um dos músculos cervicais mencionados separadamente.
As imagens foram codificadas e analisadas aleatoriamente, sendo a mesma
realizada por avaliador cegado em relação aos grupos e ordem das fases do
TFCC.
Moraleida, F. R. J. Materiais e Métodos 38
2.5- Análise Estatística
Os dados de caracterização da amostra foram expressos como média e
desvio-padrão, sendo o teste t de Student independente aplicado para detectar
diferenças entre os grupos nas variáveis idade, massa corporal e estatura.
Os dados de espessura dos músculos cervicais obtidos em cada fase do
TFCC, de ambos os grupos, foram analisados por meio do software Statistica,
versão 7.0, utilizando-se ANOVA para medidas repetidas ou Two Way ANOVA,
sendo o teste Post Hoc de Fisher aplicado quando identificados interações e/
ou fatores principais. O fator independente (between group factors) foi a
condição (dor cervical crônica ou controle), e o fator dentro do grupo (within
factors) foi o recrutamento dos músculos nas cinco fases do teste e. Modelos
de ANOVAs isolados foram construídos para os músculos ECM e flexor longo
do pescoço. Para analisar o efeito da técnica (antes e após aplicação da TM),
foram construídos modelos de ANOVA simples (One Way) entre a fase
detectada por meio do teste de Post Hoc como a mais discriminatória entre
grupos controle e com dor cervical crônica, sendo o fator independente a
condição (grupos) e o fator dentro do grupo a técnica (pré e pós- aplicação). O
nível de significância estatística estabelecido foi de 5% (p<0,05).
Moraleida, F. R. J. Referências Bibliográficas 39
Capítulo 3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. COTE,P.; CASSIDY,J.D.; CARROLL,L.The Saskatchewan Health and Back Pain Survey. The prevalence of neck pain and related disability in Saskatchewan adults. Spine, v. 23, n.15, p. 1689-1698, 1 Aug. 1998.
2. CARROLL,L.J. et al. Course and prognostic factors for neck pain in workers: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine, v. 33, n.4 Suppl, p. S93-100, 15 Feb. 2008.
3. COTE,P. et al. The annual incidence and course of neck pain in the general population: a population-based cohort study. Pain, v. 112, n.3, p. 267-273, Dec. 2004.
4. GUEZ,M. et al. Chronic neck pain of traumatic and non-traumatic origin: a population-based study. Acta Orthop Scand, v. 74, n.5, p. 576-579, Oct. 2003.
5. COTE,P. et al. The prevalence and incidence of work absenteeism involving neck pain: a cohort of Ontario lost-time claimants. Spine, v. 33, n.4 Suppl, p. S192-S198, 15 Feb. 2008.
6. NYMAN,T. et al. Sickness absence and concurrent low back and neck-shoulder pain: results from the MUSIC-Norrtalje study. Eur Spine J, v. 16, n.5, p. 631-638, May 2007.
7. CAGNIE,B. et al. Individual and work related risk factors for neck pain among office workers: a cross sectional study. Eur Spine J, v. 16, n.5, p. 679-686, May 2007.
8. MARCUS,M. et al. A prospective study of computer users: II. Postural risk factors for musculoskeletal symptoms and disorders. Am J Ind Med, v. 41, n.4, p. 236-249, Apr. 2002.
9. HANNAN,L.M. et al. Job strain and risk of musculoskeletal symptoms among a prospective cohort of occupational computer users. Scand J Work Environ Health, v. 31, n.5, p. 375-386, Oct. 2005.
10. CARROLL,L.J. et al. Course and prognostic factors for neck pain in the general population: results of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders. Spine , v. 33, n.4 Suppl, p. S75-S82, 15 Feb. 2008.
11. JULL,G.; KRISTJANSSON,E.; DALL'ALBA,P.Impairment in the cervical flexors: a comparison of whiplash and insidious onset neck pain patients. Man Ther, v. 9, n.2, p. 89-94, May 2004.
Moraleida, F. R. J. Referências Bibliográficas 40
12. MAYOUX-BENHAMOU,M.A. et al. Longus colli has a postural function on cervical curvature. Surg Radiol Anat, v. 16, n.4, p. 367-371, 1994.
13. VASAVADA,A.N.; LI,S.; DELP,S.L.Influence of muscle morphometry and moment arms on the moment-generating capacity of human neck muscles. Spine, v. 23, n.4, p. 412-422, 15 Feb. 1998.
14. FALLA,D.; JULL,G.; HODGES,P.W.Feedforward activity of the cervical flexor muscles during voluntary arm movements is delayed in chronic neck pain. Exp Brain Res, v. 157, n.1, p. 43-48, July 2004.
15. FALLA,D.L.; JULL,G.A.; HODGES,P.W.Patients with neck pain demonstrate reduced electromyographic activity of the deep cervical flexor muscles during performance of the craniocervical flexion test. Spine, v. 29, n.19, p. 2108-2114, 1 Oct. 2004.
16. FALLA,D. et al. Neuromuscular efficiency of the sternocleidomastoid and anterior scalene muscles in patients with chronic neck pain. Disabil Rehabil, v. 26, n.12, p. 712-717, 17 June 2004.
17. FALLA,D. et al. Neck flexor muscle fatigue is side specific in patients with unilateral neck pain. Eur J Pain, v. 8, n.1, p. 71-77, Feb. 2004.
18. LEE,H.; NICHOLSON,L.L.; ADAMS,R.D.Cervical range of motion associations with subclinical neck pain. Spine, v. 29, n.1, p. 33-40, 1 Jan. 2004.
19. HARRIS,K.D. et al. Reliability of a measurement of neck flexor muscle endurance. Phys Ther, v. 85, n.12, p. 1349-1355, Dec. 2005.
20. PANJABI,M.M.Clinical spinal instability and low back pain. J Electromyogr Kinesiol, v. 13, n.4, p. 371-379, Aug. 2003.
21. HODGES,P.W.; MOSELEY,G.L.Pain and motor control of the lumbopelvic region: effect and possible mechanisms. J Electromyogr Kinesiol, v. 13, n.4, p. 361-370, Aug. 2003.
22. FALLA,D. et al. Muscle pain induces task-dependent changes in cervical agonist/antagonist activity. J Appl Physiol, v. 102, n.2, p. 601-609, Feb. 2007.
23. JOHNSTON,V. et al. Neck movement and muscle activity characteristics in female office workers with neck pain. Spine, v. 33, n.5, p. 555-563, 1 Mar. 2008.
24. FALLA,D.; BILENKIJ,G.; JULL,G.Patients with chronic neck pain demonstrate altered patterns of muscle activation during performance of a functional upper limb task. Spine, v. 29, n.13, p. 1436-1440, 1 July 2004.
Moraleida, F. R. J. Referências Bibliográficas 41
25. STERLING,M. et al. Development of motor system dysfunction following whiplash injury. Pain, v. 103, n.1-2, p. 65-73, May 2003.
26. FALLA,D.Unravelling the complexity of muscle impairment in chronic neck pain. Man Ther, v. 9, n.3, p. 125-133, Aug. 2004.
27. BORGHOUTS,J.A. et al. Cost-of-illness of neck pain in The Netherlands in 1996. Pain, v. 80, n.3, p. 629-636, Apr. 1999.
28. O'LEARY,S. et al. Specific therapeutic exercise of the neck induces immediate local hypoalgesia. J Pain, v. 8, n.11, p. 832-839, Nov. 2007.
29. FALLA,D. et al. Effect of neck exercise on sitting posture in patients with chronic neck pain. Phys Ther, v. 87, n.4, p. 408-417, Apr. 2007.
30. GROSS,A.R. et al. Manual therapy for mechanical neck disorders: a systematic review. Man Ther, v. 7, n.3, p. 131-149, Aug. 2002.
31. HURWITZ,E.L. et al. A randomized trial of chiropractic manipulation and mobilization for patients with neck pain: clinical outcomes from the UCLA neck-pain study. Am J Public Health, v. 92, n.10, p. 1634-1641, Oct. 2002.
32. HAKKINEN,A. et al. Effect of manual therapy and stretching on neck muscle strength and mobility in chronic neck pain. J Rehabil Med, v. 39, n.7, p. 575-579, Sept. 2007.
33. VERNON,H.; HUMPHREYS,B.K.Chronic mechanical neck pain in adults treated by manual therapy: a systematic review of change scores in randomized controlled trials of a single session. J Man Manip Ther, v. 16, n.2, p. E42-E52, 2008.
34. STERLING,M.; JULL,G.; WRIGHT,A.Cervical mobilisation: concurrent effects on pain, sympathetic nervous system activity and motor activity. Man Ther, v. 6, n.2, p. 72-81, May 2001.
35. HOVING,J.L. et al. Manual therapy, physical therapy, or continued care by a general practitioner for patients with neck pain. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med, v. 136, n.10, p. 713-722, 21 May 2002.
36. WALKER,M.J. et al. The effectiveness of manual physical therapy and exercise for mechanical neck pain: a randomized clinical trial. Spine, v. 33, n.22, p. 2371-2378, 15 Oct. 2008.
37. DISHMAN,J.D.; CUNNINGHAM,B.M.; BURKE,J.Comparison of tibial nerve H-reflex excitability after cervical and lumbar spine manipulation. J Manipulative Physiol Ther, v. 25, n.5, p. 318-325, June 2002.
Moraleida, F. R. J. Referências Bibliográficas 42
38. DISHMAN,J.D.; BURKE,J.Spinal reflex excitability changes after cervical and lumbar spinal manipulation: a comparative study. Spine J, v. 3, n.3, p. 204-212, May 2003.
39. SUTER,E.; MCMORLAND,G.Decrease in elbow flexor inhibition after cervical spine manipulation in patients with chronic neck pain. Clin Biomech (Bristol , Avon ), v. 17, n.7, p. 541-544, Aug. 2002.
40. DUNNING,J.; RUSHTON,A.The effects of cervical high-velocity low-amplitude thrust manipulation on resting electromyographic activity of the biceps brachii muscle. Man Ther, v. 14, n.5, p. 508-513, Oct. 2009.
41. MCMEEKEN,J.M. et al. The relationship between EMG and change in thickness of transversus abdominis. Clin Biomech (Bristol , Avon ), v. 19, n.4, p. 337-342, May 2004.
42. HIDES,J.A. et al. Altered response of the anterolateral abdominal muscles to simulated weight-bearing in subjects with low back pain. Eur Spine J, v. 18, n.3, p. 410-418, Mar. 2009.
43. FERREIRA,P. et al. Changes in recruitment of transversus abdominis correlate with disability in people with chronic low back pain. Br J Sports Med, v. 26 May 2009.
44. HODGES,P.W. et al. Measurement of muscle contraction with ultrasound imaging. Muscle Nerve, v. 27, n.6, p. 682-692, June 2003.
45. BUNCE,S.M.; MOORE,A.P.; HOUGH,A.D.M-mode ultrasound: a reliable measure of transversus abdominis thickness? Clin Biomech (Bristol , Avon ), v. 17, n.4, p. 315-317, May 2002.
46. FERREIRA,P.H.; FERREIRA,M.L.; HODGES,P.W.Changes in recruitment of the abdominal muscles in people with low back pain: ultrasound measurement of muscle activity. Spine, v. 29, n.22, p. 2560-2566, 15 Nov. 2004.
47. CAGNIE,B. et al. Validity and reliability of ultrasonography for the longus colli in asymptomatic subjects. Man Ther, v. 14, n.4, p. 421-426, Aug. 2009.
48. KIESEL,K.B. et al. Rehabilitative ultrasound measurement of select trunk muscle activation during induced pain. Man Ther, v. 13, n.2, p. 132-138, May 2008.
49. WALLWORK,T.L. et al. The effect of chronic low back pain on size and contraction of the lumbar multifidus muscle. Man Ther, v. 14, n.5, p. 496-500, Oct. 2009.
Moraleida, F. R. J. Referências Bibliográficas 43
50. FALLA,D. et al. An electromyographic analysis of the deep cervical flexor muscles in performance of craniocervical flexion. Phys Ther, v. 83, n.10, p. 899-906, Oct. 2003.
51. HIDES,J.A.; RICHARDSON,C.A.; JULL,G.A.Magnetic resonance imaging and ultrasonography of the lumbar multifidus muscle. Comparison of two different modalities. Spine, v. 20, n.1, p. 54-58, 1 Jan. 1995.
52. CAGNIE,B. et al. The use of functional MRI to evaluate cervical flexor activity during different cervical flexion exercises. J Appl Physiol, v. 104, n.1, p. 230-235, Jan. 2008.
53. CONLEY,M.S. et al. Noninvasive analysis of human neck muscle function. Spine, v. 20, n.23, p. 2505-2512, 1 Dec. 1995.
54. HIDES,J.A. et al. Retraining motor control of abdominal muscles among elite cricketers with low back pain. Scand J Med Sci Sports, v. 4 Oct. 2009.
55. LEE,J.P. et al. Measurement of segmental cervical multifidus contraction by ultrasonography in asymptomatic adults. Man Ther, v. 12, n.3, p. 286-294, Aug. 2007.
56. JULL,G. et al. Cervical musculoskeletal impairment in frequent intermittent headache. Part 1: Subjects with single headaches. Cephalalgia, v. 27, n.7, p. 793-802, July 2007.
57. KRISTJANSSON,E.Reliability of ultrasonography for the cervical multifidus muscle in asymptomatic and symptomatic subjects. Man Ther, v. 9, n.2, p. 83-88, May 2004.
58. JESUS,F.M.R.; FERREIRA,P.H.; FERREIRA,M.L.Ultrasonographic measurement of neck muscles recruitment: a preliminary investigation. J Man Manip Ther, v. 16, n.2, p. 89-92, 2008.
59. VERNON,H.; MIOR,S.The Neck Disability Index: a study of reliability and validity. J Manipulative Physiol Ther, v. 14, n.7, p. 409-415, Sept. 1991.
60. GORENSTEIN,C.; POMPEIA,S.; ANDRADE,L.Scores of Brazilian University students on the Beck Depression and the State Trait Anxiety Inventories. Psychol Rep, v. 77, n.2, p. 635-641, Oct. 1995.
61. CASTRO,C.S.A formação lingüística da dor – versão brasileira do questionário McGill de dor. UFSCAR,1999. Tese. Universidade Federal de São Carlos, São Carlos, São Paulo, 1999.
62. COOK,C. et al. Cross-cultural adaptation and validation of the Brazilian Portuguese version of the Neck Disability Index and Neck Pain and Disability Scale. Spine, v. 31, n.14, p. 1621-1627, 15 June 2006.
Moraleida, F. R. J. Referências Bibliográficas 44
63. SANTOS,C.C. et al. Aplicação da versão brasileira do questionário de dor Mcgill em idosos com dor crônica. Acta Fisiatrica, v. 13, n.2, p. 75-82, 2006.
64. MELZACK,R.The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain, v. 1, n.3, p. 277-299, Sept. 1975.
65. MCCARTHY,M.J. et al. The reliability of the Vernon and Mior neck disability index, and its validity compared with the short form-36 health survey questionnaire. Eur Spine J, v. 16, n.12, p. 2111-2117, Dec. 2007.
66. FLEISS JL; LEVIN B; PAIK MC. Statistical Methods for Rates and Proportions. Hoboken. ed. New Jersey: John Wiley & Sons, 2003.
67. JULL,G. et al. Further clinical clarification of the muscle dysfunction in cervical headache. Cephalalgia, v. 19, n.3, p. 179-185, Apr. 1999.
68. LEE,R.Y. et al. Dynamic response of the cervical spine to posteroanterior mobilisation. Clin Biomech (Bristol , Avon ), v. 20, n.2, p. 228-231, Feb. 2005.
69. CHIRADEJNANT,A. et al. Efficacy of "therapist-selected" versus "randomly selected" mobilisation techniques for the treatment of low back pain: a randomised controlled trial. Aust J Physiother, v. 49, n.4, p. 233-241, 2003.
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 45
Fabianna Resende de Jesus-Moraleida, Paulo Henrique Ferreira, Leani Souza Máximo
Pereira, Manuela Loureiro Ferreira, Cristiane de Melo Vasconcelos. Artigo a ser enviado ao
periódico Physical Therapy: http://www.ptjournal.org
Capítulo 4. ARTIGO CIENTÍFICO
ULTRASONOGRAPHIC ANALYSIS OF THE NECK FLEXOR MUSCLES IN
CHRONIC NECK PAIN PATIENTS AND CHANGES FOLLOWING SPINAL
MANIPULATIVE THERAPY.
Abstract
Background: Deep cervical flexor muscles present reduced electromyography activity in
chronic neck pain patients. Ultrasonography is a potential clinical tool for assessing neck
muscle dysfunctions and effects of manipulative therapies on these muscles.
Objective: to analyze changes in longus colli (LC) and sternocledomastoid (SCM)
recruitment measured by ultrasonography in chronic neck pain patients, before and
immediately after a single neck manipulative therapy session.
Design: cross sectional, case-control research design.
Methods: Ultrasonography images of LC and SCM were taken in 31 chronic neck pain
patients and matched controls during the five phases of the Craniocervical Flexion Test
(CCFT), prior and after a cervical mobilization session. Changes in muscle thickness during
the test in comparison to rest were calculated to infer muscle recruitment.
Results: Both groups showed an increase in LC and SCM recruitment between phases (F
= 7.95, p < 0.001; F=21.29; p<0.001), with neck pain patients demonstrating lesser
increases for LC changes in thickness, manly at stage 5 of the test (-0.09, p=0.004; 95%
CI= 0.03 to 0.15). After the mobilization, LC differences between groups in phase 5 was
no longer significant (-0.07, p=0.07; 95% CI=-0.14 to 0.01) with reduced SCM recruitment
in phase 1 only for chronic neck pain patients (p=0.01; 95% CI=-0.06 to -0.01).
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 46
Limitations: Results of this study are limited to immediate effects of mobilization and LC
inferior boundary could be difficult to precise in some patients.
Conclusions: Ultrasonography can detect in a non invasive way recruitment changes in
both deep and superficial neck flexors and it could be a feasible method both to assess
chronic neck pain sufferers and to investigate possible effects of manipulative therapy.
Key Words: Ultrasonography, neck muscle, neck pain, manual therapy
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 47
Introduction
Neck pain is a common condition worldwide with an estimated lifetime prevalence of
approximately 70%1. The majority of cases result in chronic pain, of which 5% develop
high levels of pain and disability1. Work related physical and psychosocial demands 2-4 are
important risk factors for chronic neck pain, being these complaints associated with
substantial health costs and work absenteeism5-8.
Recent research shows that chronic neck pain sufferers have changes in the recruitment of
the neck muscles9-12. Significant reductions in the recruitment, endurance, and delays in
feedfoward activity of the deep cervical flexors (DCF) - longus colli (LC) and longus capitis
(LCa) - have been associated with the persistence of neck pain and disabilitiy13-16. Thus,
different approaches have been developed to assess and train DCF muscles, as an attempt
to increase their ability to provide segmental support and stability to the neck17,18.
Interventions aimed at altering DCF muscles recruitment have been found to be effective
in chronic neck pain and increases on the recruitment of these muscles have been found to
be associated with improvements on postural control, pain, and disability levels19-21.
Spinal manipulative therapy (SMT) is a widely used treatment in chronic neck pain patients
and it has been shown to reduce pain and disability in this population22-24. However, the
exact mechanism of action explaining improvements in neck pain associated with SMT is
still unclear. Although cervical SMT has been found to be associated with transitory
reduction on upper limb motoneuron excitability25 and improvements on upper limb
muscles electromyography (EMG) activity26,27, data from neck muscles recruitment is
scarce. It has been suggested that SMT could potentially be associated with changes in
cervical flexor muscles recruitment28. Sterling et al.28 observed that cervical mobilization
produced hypoalgesic effect (22.55% (2.4) increased pressure pain threshold - p<0.05),
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 48
sympatho-excitatory effect (16% (2.96) increased skin condutance - p<0.02), and decreased
activity of the cervical superficial flexor muscle sternocleidomastoideus (SCM) during an
upper cervical flexion task (decrease ranged from 28% (3.2) to 21% (1.8); p<0.002) in
chronic neck pain patients, in comparison to placebo and control conditions. These
findings could, in turn, indirectly reflect a facilitation of DCF. Based on these findings, it
has been suggested that a central pain control mechanism evoked via SMT could alter DCF
muscles28. However, no studies investigating effects of SMT on DCF recruitment pattern
have been identified.
Objective and direct measures of DCF are required both in experimental and clinical
settings in order to assess and improve recruitment of these muscles as well as to examine
the possible neuromuscular responses associated with treatment. Falla et al.29 have
developed a protocol using EMG electrodes fixed via the nose to the posterior
oropharyngeal wall to examine DCF activity11,29. Magnetic Resonance Imaging (MRI) has
also been used to detect changes in cross sectional area of LC, LCa and SCM30,31 in healthy
participants. Nevertheless, neither these tools are easily accessible or applicable to
rehabilitation practice due to the invasiveness, costs, and need for special training.
Ultrasonography is currently used as a measurement of trunk muscle recruitment during
static and dynamic tasks32-34. It offers the advantage of being accessible, practical, less costly
and yet reliable and valid, particularly for deep layer muscles under low isometric
submaximal contractions32. Even though ultrasonography is frequently the instrument of
choice to assess trunk muscles recruitment35-37, there are only few studies using this tool to
assess deep cervical extensors in neck pain patients38,39 and LC changes in thickness in
asymptomatic volunteers40,41. Jesus et al.40 developed a protocol using ultrasonographic
measurement of muscle recruitment based on the craniocervical flexion test (CCFT). This
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 49
protocol detected changes in LC and SCM thickness during the maneuver of flexion of the
upper cervical spine in asymptomatic people.
To our knowledge, there are no studies that have assessed the ability of this tool to
discriminate asymptomatic and neck pain patients or identify possible effects of therapeutic
interventions such as SMT on cervical flexor muscles recruitment.
The purposes of this study were to investigate:
1) the test retest reliability for measuring LC and SCM recruitment using an
ultrasonography protocol previously developed.
2)the changes in the recruitment of LC and SCM measured by ultrasonography in chronic
neck pain patients and asymptomatic controls.
3) the immediate effects of a single neck manual therapy session on LC and SCM
recruitment in chronic neck pain patients and asymptomatic controls.
Methods
Participants
31 participants reporting chronic neck pain and 31 controls of similar age and same gender
were recruited for this study. This sample size provided an 80% chance of detecting a
difference of 8% in LC thickness during a specific craniocervical flexion between chronic
neck pain and controls based on data of a pilot study. There were no differences between
groups for age, body mass and height (Table 1).
To be included in the control group, participants had to be free from neck complaints at
the time of the study and were excluded if they had a history of neck pain that had
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 50
restricted function or caused them to have time off work or presented with any systemic,
neurologic disorder or incapacitating pain elsewhere in the spine or shoulders.
Participants were included in chronic neck pain group if they had chronic and
incapacitating nonspecific neck pain, defined as continuous or recurrent pain in the neck
area lasting for at least three months without specific cause, with or without pain referral to
the arm, and no signs of neurological deficit. Only participants with a Neck Disability
Index score equal or greater than 5/50 were included42. Patients with cervicogenic
headache were included if they also presented with neck pain. Exclusion criteria for the
chronic neck pain group were: spinal and/or neck surgery in the past 12 months; a
diagnosis of serious spine pathology (inflammatory spondyloarthropathies, fracture or
infection), neurological deficit or nerve root compromise (diagnosed by at least two
positive tests out of the following: reflex , dermatome , and myotome tests); a diagnosis of
a systemic condition such as diabetes or immune system disorders that affect inert tissue;
continuous use of analgesic or anti-inflammatory drugs during the 48 hours preceding the
test; current or previous (up to three months before testing) participation in a neck
treatment program; inability to tolerate a Maitlands’ grade III mobilization technique
during data collection; and symptoms of depression as shown by a score equal or greater
than 20/63 on the Beck Depression Inventory43. For descriptive purposes, disability and
pain from the neck pain group were assessed using the Brazilian-Portuguese versions of the
Neck Disability Index and the McGill Pain Questionnaire, respectively44,45. Present Pain
Index and Pain Rating Indexes based on rank values of the word descriptors of McGill
Pain Questionnaire were calculated. Ethical approval from the Federal University of Minas
Gerais – Brazil Ethics Committee (ETIC 358/08) and written informed consent were
obtained from all participants.
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 51
Ultrasonography
Ultrasonographic analysis of the cervical muscle recruitment was performed using a
protocol developed by Jesus et al.40. In this protocol, ultrasonographic images are recorded
for LC and SCM both in resting and in contraction conditions. In our previous study, the
protocol demonstrated good sensitivity to detect increments in LC and SCM recruitment
levels in asymptomatic participants during a specific upper cervical flexion task. Recordings
of LC and SCM were made unilaterally (right side), using the Siemens Sonoline SL-1
Ultrasound. A 7.5 MHz transducer was positioned longitudinally in the anterior neck, in
parallel with trachea’s orientation and approximately 5 cm from its midline, to allow proper
visualization of the muscles being investigated, the right carotid artery and the vertebral
lamina (Figure 1).
(Place figure 1 here)
Procedure
Prior to the main study, intra-rater reliability (ICC3,1) of ultrasonographic images for the
LC and SCM average cross-sectional values, at all test levels, was determined in 10 chronic
neck pain participants. Data was collected in two different sessions, one week apart. ICC
values for LC muscle thickness across the five phases of the test ranged from 0.77 to 0.91
and for SCM from 0.75 to 0.94 demonstrating excellent reliability46.
Participants were positioned in supine with the knees bent and the arms lying along the
trunk. The head and neck were placed in a standardized position so the participant’s
forehead and chin were horizontal and in a midposition. The Pressure Biofeedback Unit-
PBU (Chattanooga Group, Hixon,TN), a valid tool to assess and manage deep neck flexor
recruitment dysfunction47, was placed suboccipitally and inflated to a 20 mm Hg in resting
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 52
positioning. Participants were instructed to perform a nodding movement, representing the
craniocervical flexion test (CCFT)47, in five incremental levels of pressure: 22, 24, 26, 28
and 30 mmHg (phases 1,2,3,4 and 5, respectively). Participants performed the action on
each different level of pressure holding the target pressure for 10 seconds, with 30 seconds
of rest between levels. Feedback of pressure level was provided via a manometer visible to
the volunteer and to the therapist who instructed the participants (Figure 2). To guarantee
the accuracy of the test, the examiner taught the movement passively to each participant
and also provided instructions in regards to normal breathing pattern and position of the
tongue on the roof of the mouth while performing the head action. Neck retraction, jaw
protrusion or visual increase in superficial muscles tenderness was verbally discouraged
during the data collection48.
(Place figure 2 here)
Ultrasonographic images were recorded by the assessor at the baseline resting phase and at
the end of each successive stage. Images were then coded and randomly analyzed. A grid
was placed over each image and measures of muscle thickness were made at sites 1 and 3
cm for LC, and 1 and 2 cm to the right of the midline for the SCM. These locations were
chosen based on the sites for best visualization and most consistent measurements for each
muscle boundary and their mean value was considered. Changes in thickness during the
CCFT were expressed as a proportion of muscle thickness at rest, being the result an
inference of muscle recruitment32.
Spinal manipulative technique
After the performance of the CCFT, an experienced manual therapist applied a specific
large amplitude neutral zone (Maitland grade III) oscillatory mobilization technique to the
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 53
spinous process of C5/6 with participants in same position as during CCFT, being this
cervical segment elected for all participants. Even though it is unlikely that C5–C6 was the
symptomatic level in all participants, we considered that the standardization of the
technique was appropriate, because literature reports that although attempts are made to
focus the technique to a target segment, stress will be applied at different cervical segments
as well and movement will occur over a number of levels49. Also, Chiradejnant et al.50
showed that patients report significant decreases in pain even when mobilizing non-painful
spinal segments. The technique was repeated three times for 60 seconds, with oscillations
at 1 Hz. Ultrasonographic images were recorded subsequently after the manual therapy
session.
Statistical Analysis
Initially, ultrasonographic data was analyzed using a two-way analysis of variance
(ANOVA) with between factors being groups (chronic neck pain patients vs. controls) and
within-factor being CCFT phases (1 to 5) using data from the pre-treatment condition.
Subsequently, to analyze the effect of spinal manipulative therapy on the recruitment of
neck muscles, we chose the most discriminatory phases of the CCFT for LC and SCM
muscles and built separate ANOVA models for each muscle, with within factor being
condition (pre and post spinal manipulative therapy) and between factor being groups. Post
hoc testing was undertaken with Fisher’s tests when significant main or interaction effects
were identified. Statistical analysis was performed using Statistica software (version 7.0) and
alpha level was set at 0.05. Data were coded so that the statistician was blinded to group
allocation.
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 54
RESULTS
Demographic data is shown on Table one. Chronic neck pain patients presented the mean
PPI score of 1.23 (0.76), as seen on Table 2. The most significant domain of pain, as seen
on PRI weighted score was sensorial category, with 22 (~70%) participants having the
most contribution of pain perception related to this category, in comparison to the
affective domain.
Place Tables 1 and 2 here
The mean and 95%CI of LC and SCM recruitment as a proportion of baseline for chronic
neck pain patients and controls during the CCFT are shown in figure 3.There was an
increase in LC and SCM thickness representing increases in recruitment with each
progressive CCFT phase in both groups. LC mean and standard deviation for percentage
of increase across all phases of CCFT were 9% (5%) and 13% (6%) for chronic neck pain
patients and controls, respectively. For SCM, the percentage of increase were 10% (9%)
and 9% (5%) for chronic neck pain patients and controls, respectively. Main effects and
interactions for each muscle are shown in Table 3.
Place figure 3 here
Place table 3 here
LC muscle recruitment
During the CCFT, a significant effect was observed for LC change in thickness between
chronic neck pain patients and controls (F = 7.95, p < 0.001), and between CCFT phases
(F = 45.13, p < 0.001).
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 55
Post Hoc Analysis revealed that when participants in the control group performed CCFT,
there was a linear increase in LC thickness with the incremental phases of the test (figure
1).The most significant differences on mean LC thickness (greater than 5%) were seen
between phases 3 and 1 (p<0.001; 95% CI .05 to .11), phase 4 and phases 1(p <0.001; 95%
CI .03 to .08), 2 (p <0.001; 95% CI .07 to .12), and between phase 5 and phases 1(p
<0.001; 95% CI .15 to .20), 2(p <0.001; 95% CI .11 to .17) and 3(p <0.001; 95% CI .02 to
.08) .
In chronic neck pain patients, there was also a linear but not as significant increase in LC
thickness, in comparison to control group (Figure 1). Changes in LC thickness were most
significantly different between phases 4 and 1 (p<0.001; 95% CI .03 to 0.08) and between
phase 5 and 1(p<0.001; 95% CI .05 to .11).
Differences between groups were statistically significant (p<0.05) at higher phases of the
test (phases 4 and 5) with controls showing significantly higher recruitment values than
chronic neck pain patients. Mean proportion difference between controls and chronic neck
pain patients on phase 4 was 0.07 (p =0.02; 95% IC .01 to .13) and 0.09 on phase 5 (p
=0.004; 95% IC .03 to .15).
SCM muscle recruitment
No significant effects were observed for SCM recruitment between groups or interaction
between phases and groups, as seen on table 3. The ANOVA analysis only showed a
significant effect between CCFT phases (F=21.29; p<0.001).
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 56
For patients with chronic neck pain, the most significant differences were found between
phase 5 and phases 1(p <0.001; 95% CI .05 to .11), 2(p <0.001; 95% CI .04 to .10), and 3(p
<0.001; 95% CI .03 to .09).
For controls, the most relevant differences in SCM proportion of thickness were found
between phase 5 and phases 1(p <0.001; 95% CI .06 to .13) and 2(p<0.001; 95% CI .05 to
.11).
Changes in recruitment following SMT
The most discriminatory phases of the CCFT for LC and SCM were based on visual and
quantitative analysis (Figure 1).For LC, phase 5 was selected and for SCM, phase 1 was the
one chosen to investigate the effect of SMT on neck muscles recruitment.
LC muscle recruitment
Following the technique, no main effects were observed for phases 5 of the test (F=1.17;
p= 0.28). A main interaction was detected for groups (F=9.25; p= 0.01). LC recruitment
was still greater for controls than for chronic neck pain patients, but the identified
difference for phase 5 LC proportion of rest between groups was no longer found to be
significant post intervention (p=0.07; 95% CI= -.14 to .01).
SCM muscle recruitment
Following the mobilization technique, a main effect was found for pre and post conditions
recruitment for phase 1 (F=5.09; p=0.03). A significant decrease in recruitment in relation
to baseline was identified for chronic neck pain patients (p=0.01; 95% IC= - .06 to -.01),
but not for controls.
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 57
DISCUSSION
Results of the study corroborate the evidence that chronic neck pain patients have altered
patterns of neck flexor muscle synergy. Thus, data provides potential useful information
regarding LC and SCM function using a feasible instrument that could promptly be used in
the clinical setting both to evaluate and to serve as a feedback rehabilitative tool to increase
cervical spine stability through optimizing the role of the myofascial system.
Ultrasonography Measurement of Muscle Thickness Reliability
Extensive deep neck flexors recruitment assessment has been performed in chronic neck
pain patients and in healthy participants11,15,51-54. Several studies were published using EMG
activity of these muscles as a method of detecting dysfunctions related to these muscles in
whiplash and mechanical neck pain sufferers13,14. In the present study, ultrasound imaging
was used as a non-invasive tool to measure muscle recruitment in chronic neck pain
patients, being this the first study to our knowledge to document ultrasonographic changes
in thickness for LC and SCM during the CCFT.
Test retest intra-rater reliability of the LC and SCM thickness measurement across all
CCFT phases was overall excellent (LC: 0.77 to 0.91; SCM: 0.75 to 0.94). Cagnie et al.
(2008)41 revealed poorer results when using ultrasonography to measure LC cross sectional
area (ICC ranging from .68 to .71). In their study, the explanation for these results was that
single measurement of muscle increases errors of measurement, which has an impact on
the agreement of ultrasound images. In our study, we tested the reliability of LC and SCM
thickness visualized by ultrasonography during CCFT using averaged measures which are
known to increase the reliability of a measurement.
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 58
CCFT
Consistent with previous data17,29, our results showed that CCFT challenges progressively
LC and SCM muscles. The CCFT was developed by Jull et al. (1999)47 aiming to be a low-
load specific test to assess and treat LC and LCa impairments. The method was
conceptualized based on the anatomical action of these muscles55 and it has been
demonstrated that individuals with neck pain and cervicogenic headache have poor
performance of the test47.
In our previous study40, we developed a protocol that detected changes specifically in LC
thickness across stages of the test. In asymptomatic volunteers mean change in LC
thickness across the phases of the test was 14%. Our present study showed similar results,
with LC mean change in thickness from resting was 13%. Only one study41 tested the
validity of a protocol using a real-time ultrasound with a 12 MHz transducer positioned
parallel to trachea’s orientation to detect increases in LC thickness during CCFT in
comparison to MRI. The protocol was tested only in asymptomatic participants, with large
variability found between ultrasonography and MRI data. However, this data cannot be
compared to our findings, because in the first one each volunteer performed only one
CCFT phase, being the selected phase non-standardized to all volunteers. In our study,
every participant performed all 5 phases of the test, with each executed phase being
compared between chronic neck pain patients and controls.
Discrimination between Chronic Neck Pain Patients and controls
Present data reinforces the current knowledge that chronic neck pain patients have less
ability to sustain deep neck flexor contraction during the CCFT13-15. Similar to the results
obtained by Falla et al. (2004)14, chronic neck pain patients demonstrated reduced LC
recruitment in the final stages of CCFT, which represents outer ranges of craniocervical
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 59
flexion, which supports the evidence that there is an altered strategy of spinal control in
chronic pain56.
It is advocated that pain leads to impairment in optimal joint control that is performed by
myofascial tissue, specially those low-load tonic muscles that support the segment and
adjust the continuous tension of passive components of this system that allows functional
stability57. It seems that pain leads to a cycle involving deep muscle atrophy and antagonist
overuse, in an attempt to control segmental movement, leading to further altered patterns
of muscle activity and motor planning35,58,59. Being LC an essential muscle for provision of
head and cervical support and having an important density of muscle spindles60, a change in
its role could potentially put the cervical spine at risk to overstress of contractile, inert and
osseous tissues, resulting in abnormal interaction of this segment with the environment.
Compromising deep muscles fine tuning function would encourage the development of
strategies to decrease spinal motion such as coactivatation or antagonist overuse to prevent
further injury on the spine61. These strategies increase the compression of spinal elements62
leading to degeneration and persistence of pain.
The protocol used in this study did not identify any statistical differences for SCM
recruitment between groups, even though a trend was seen towards greater increases on
SCM recruitment for the chronic neck pain group, which confirms Falla et al. (2004)14
results. Several studies have shown that in chronic neck pain patients there is a greater
activity of superficial neck flexors13,63. Jull et al. (2004)13 demonstrated that in the presence
of neck pain from a mechanical or whiplash origin, SCM had higher measures of EMG
signal amplitude during each stage of the test compared to controls, with significantly
greater shortfalls from the pressure targets in all test stages (all p<0.05).
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 60
Possible explanations may exist to justify the absence of statistically significant differences
in SCM recruitment between groups, such as the positioning of the transducer that, in
order to permit proper visualization of both LC and SCM muscles had to be positioned
partially at the SCM muscle parallel to LC orientation. The high values of standard
deviations for SCM recruitment also reflects inter individual variability. Furthermore, no
studies were found assessing ultrasonographic measurements of SCM in CCFT, so it is not
known if greater amounts of SCM EMG activity are accompanied by greater changes in
thickness in chronic neck pain patients.
Effects of SMT
The results of this study indicate that both LC and SCM recruitment during CCFT
performance can be altered by a large amplitude cervical mobilization, with significant
changes occurring only in neck pain participants. Several SMT mechanisms can be linked
to this finding. Some studies reported that cervical manipulative therapy can alter spinal
muscle motoneurons excitability25,26, while others associate SMT to increases on
sympathetic nervous system activity28,64,65 and upper limb muscles activity enhancement27.
No study was found to directly contrast our results, for this is the first study to use
ultrasonography to assess changes in muscle thickness following manual therapy
interventions; however, as Sterling et al. (2001)28, we also demonstrated a reduction on
SCM recruitment which could indirectly infer on the occurrence of a better neck flexors
recruitment pattern as seen in healthy participants. The inexistence of differences in LC
recruitment in phase 5 between groups after SMT could also reflect a facilitation of this
muscle recruitment in final stages of the test, which could in turn assist its original role in
supporting the cervical curvature.
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 61
Bialosky et al. (2009)66 proposed a model in which manipulative therapy would be a trigger
to initiate a cascade of neurophysiologic responses based on spinal, supra spinal and
peripheral mechanisms that could be responsible for therapeutic outcomes. According to
this model, different responses attached to specific mechanisms such as reflex attenuation,
periaquedutal gray (PAG) stimulation (related to the pain modulatory circuit),
neuromuscular responses, stimuli of the peripheral nervous system inhibiting inflammatory
mediators and also the interaction between them would turn to the observed clinical effect.
Notably, literature suggests that descending inhibitory pathways that descend from PAG
are involved in SMT hypoalgesic effects an have an association to increased sympathetic
activity and changes in neuromuscular responses28,65. Also, mecanorreceptors stimulation
trough SMT is thought to modify alpha motorneuron excitability levels leading to an
increase in muscle activity26.
There is still some divergence on neuromuscular findings involving SMT, demonstrating
both enhance67 and reduction in superficial spinal muscles activity28,68. Current evidence
shows consistency for coexisting hypoalgesia, sympathetic nervous system excitation and
motor function alterations suggesting a central nervous system participation in coordinating
SMT effects69. Thus, changes in ultrasonographic measurement of neck muscles
recruitment could reflect changes occurring in one of these factors, because present data do
not allow any conclusions on which mechanism contributes the most.
The majority of studies on neuromuscular effects of cervical SMT are performed using
high velocity manipulative therapy25,26,68, in contrast to our selected technique. Mobilization
is largely used in clinical practice and does not have as many risks attached to it as
manipulation does, with reports of similar effects70. Another important factor to consider is
that the application of manual therapy to a non-specific painful segment demonstrated
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 62
significant results in this study, suggesting that the mechanism of pain control and motor
function related to SMT effects may be global50.
The size of the transducer was an important limitation for two volunteers to perform
CCFT during the training period of the trial, because they had smaller neck sizes. Second,
because of the type of transducer used, it was difficult to precise the entire LC inferior
boundary in a small portion of patients. Finally, neither the ultrasonography protocol
sensitivity to detect possible long-term muscle gains after SMT or any other deep cervical
flexor treatment can be known from these results, given that they are only related to one
single session.
This research showed the ability of the ultrasonography to detect changes in neck flexors
thickness, manly the LC muscle, discriminating people with and without chronic neck pain.
This protocol emerges with both clinical and experimental applicability, as ultrasonography
is a feasible and practical instrument with lower associated costs that can be regularly used
as an assessment and rehabilitative tool. Since immediate changes in neck flexor muscle
recruitment were promoted by SMT, facilitation of LC recruitment using SMT could be
beneficial to patients before aiming specifically deep neck flexor training. However, these
results are related only to a single muscle assessment and to immediate SMT effects.
REFERENCES (1) Cote P, Cassidy JD, Carroll L. The Saskatchewan Health and Back Pain Survey.
The prevalence of neck pain and related disability in Saskatchewan adults. Spine 1998;23:1689-1698.
(2) Cagnie B, Danneels L, Van TD, De L, V, Cambier D. Individual and work related risk factors for neck pain among office workers: a cross sectional study. Eur Spine J 2007;16:679-686.
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 63
(3) Hannan LM, Monteilh CP, Gerr F, Kleinbaum DG, Marcus M. Job strain and risk of musculoskeletal symptoms among a prospective cohort of occupational computer users. Scand J Work Environ Health 2005;31:375-386.
(4) van den Heuvel SG, van der Beek AJ, Blatter BM, Hoogendoorn WE, Bongers PM. Psychosocial work characteristics in relation to neck and upper limb symptoms. Pain 2005;114:47-53.
(5) Borghouts JA, Koes BW, Vondeling H, Bouter LM. Cost-of-illness of neck pain in The Netherlands in 1996. Pain 1999;80:629-636.
(6) Cote P, Kristman V, Vidmar M et al. The prevalence and incidence of work absenteeism involving neck pain: a cohort of Ontario lost-time claimants. Spine 2008;33:S192-S198.
(7) Holmberg SA, Thelin AG. Primary care consultation, hospital admission, sick leave and disability pension owing to neck and low back pain: a 12-year prospective cohort study in a rural population. BMC Musculoskelet Disord 2006;7:66.
(8) Nyman T, Grooten WJ, Wiktorin C, Liwing J, Norrman L. Sickness absence and concurrent low back and neck-shoulder pain: results from the MUSIC-Norrtalje study. Eur Spine J 2007;16:631-638.
(9) Barton PM, Hayes KC. Neck flexor muscle strength, efficiency, and relaxation times in normal subjects and subjects with unilateral neck pain and headache. Arch Phys Med Rehabil 1996;77:680-687.
(10) Deborah Falla, A.Rainoldi, Roberto Merletti. Myoelectric manifestations of sternocleidomastoid and anterior scalene muscle fatigue in chronic neck pain patients. Clinical Neurophysiology 114[3], 488-495. 2004.
(11) Falla D, Bilenkij G, Jull G. Patients with chronic neck pain demonstrate altered patterns of muscle activation during performance of a functional upper limb task. Spine 2004;29:1436-1440.
(12) Falla D, Jull G, Edwards S, Koh K, Rainoldi A. Neuromuscular efficiency of the sternocleidomastoid and anterior scalene muscles in patients with chronic neck pain. Disabil Rehabil 2004;26:712-717.
(13) Jull G, Kristjansson E, Dall'Alba P. Impairment in the cervical flexors: a comparison of whiplash and insidious onset neck pain patients. Man Ther 2004;9:89-94.
(14) Falla DL, Jull GA, Hodges PW. Patients with neck pain demonstrate reduced electromyographic activity of the deep cervical flexor muscles during performance of the craniocervical flexion test. SPINE 2004;29:2108-2114.
(15) O'Leary S, Jull G, Kim M, Vicenzino B. Cranio-cervical flexor muscle impairment at maximal, moderate, and low loads is a feature of neck pain. Man Ther 2007;12:34-39.
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 64
(16) Falla D, Farina D, Dahl MK, Graven-Nielsen T. Muscle pain induces task-dependent changes in cervical agonist/antagonist activity. J Appl Physiol 2007;102:601-609.
(17) Falla D, Jull G, O'Leary S, Dall'Alba P. Further evaluation of an EMG technique for assessment of the deep cervical flexor muscles. J Electromyogr Kinesiol 2006;16:621-628.
(18) O'Leary S, Jull G, Kim M, Vicenzino B. Specificity in retraining craniocervical flexor muscle performance. J Orthop Sports Phys Ther 2007;37:3-9.
(19) O'Leary S, Falla D, Hodges PW, Jull G, Vicenzino B. Specific therapeutic exercise of the neck induces immediate local hypoalgesia. J Pain 2007;8:832-839.
(20) Falla D, Jull G, Russell T, Vicenzino B, Hodges P. Effect of neck exercise on sitting posture in patients with chronic neck pain. Phys Ther 2007;87:408-417.
(21) Dusunceli Y, Ozturk C, Atamaz F, Hepguler S, Durmaz B. Efficacy of neck stabilization exercises for neck pain: a randomized controlled study. J Rehabil Med 2009;41:626-631.
(22) Gross AR, Kay T, Hondras M et al. Manual therapy for mechanical neck disorders: a systematic review. Man Ther 2002;7:131-149.
(23) Hakkinen A, Salo P, Tarvainen U, Wiren K, Ylinen J. Effect of manual therapy and stretching on neck muscle strength and mobility in chronic neck pain. J Rehabil Med 2007;39:575-579.
(24) Vernon H, Humphreys BK. Chronic mechanical neck pain in adults treated by manual therapy: a systematic review of change scores in randomized controlled trials of a single session. J Man Manip Ther 2008;16:E42-E52.
(25) Dishman JD, Burke J. Spinal reflex excitability changes after cervical and lumbar spinal manipulation: a comparative study. Spine J 2003;3:204-212.
(26) Suter E, McMorland G. Decrease in elbow flexor inhibition after cervical spine manipulation in patients with chronic neck pain. Clin Biomech (Bristol , Avon ) 2002;17:541-544.
(27) Dunning J, Rushton A. The effects of cervical high-velocity low-amplitude thrust manipulation on resting electromyographic activity of the biceps brachii muscle. Man Ther 2009;14:508-513.
(28) Sterling M, Jull G, Wright A. Cervical mobilisation: concurrent effects on pain, sympathetic nervous system activity and motor activity. Man Ther 2001;6:72-81.
(29) Falla D, Jull G, Dall'Alba P, Rainoldi A, Merletti R. An electromyographic analysis of the deep cervical flexor muscles in performance of craniocervical flexion. Phys Ther 2003;83:899-906.
(30) Conley MS, Stone MH, Nimmons M, Dudley GA. Specificity of resistance training responses in neck muscle size and strength. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1997;75:443-448.
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 65
(31) Cagnie B, Dickx N, Peeters I et al. The use of functional MRI to evaluate cervical flexor activity during different cervical flexion exercises. J Appl Physiol 2008;104:230-235.
(32) Hodges PW, Pengel LH, Herbert RD, Gandevia SC. Measurement of muscle contraction with ultrasound imaging. Muscle Nerve 2003;27:682-692.
(33) McMeeken JM, Beith ID, Newham DJ, Milligan P, Critchley DJ. The relationship between EMG and change in thickness of transversus abdominis. Clin Biomech (Bristol , Avon ) 2004;19:337-342.
(34) Ferreira P, Ferreira M, Maher C, Refshauge K, Herbert R, Hodges P. Changes in recruitment of transversus abdominis correlate with disability in people with chronic low back pain. Br J Sports Med 2009.
(35) Ferreira PH, Ferreira ML, Hodges PW. Changes in recruitment of the abdominal muscles in people with low back pain: ultrasound measurement of muscle activity. Spine 2004;29:2560-2566.
(36) Bunce SM, Moore AP, Hough AD. M-mode ultrasound: a reliable measure of transversus abdominis thickness? Clin Biomech (Bristol , Avon ) 2002;17:315-317.
(37) Hides JA, Stanton WR, Wilson SJ, Freke M, McMahon S, Sims K. Retraining motor control of abdominal muscles among elite cricketers with low back pain. Scand J Med Sci Sports 2009.
(38) Jull G, Amiri M, Bullock-Saxton J, Darnell R, Lander C. Cervical musculoskeletal impairment in frequent intermittent headache. Part 1: Subjects with single headaches. Cephalalgia 2007;27:793-802.
(39) Kristjansson E. Reliability of ultrasonography for the cervical multifidus muscle in asymptomatic and symptomatic subjects. Man Ther 2004;9:83-88.
(40) Jesus FMR, Ferreira PH, Ferreira ML. Ultrasonographic measurement of neck muscles recruitment: a preliminary investigation. J Man Manip Ther 2008;16: 89-92. 2008.
(41) Cagnie B, Derese E, Vandamme L, Verstraete K, Cambier D, Danneels L. Validity and reliability of ultrasonography for the longus colli in asymptomatic subjects. Man Ther 2009;14:421-426.
(42) Vernon H, Mior S. The Neck Disability Index: a study of reliability and validity. J Manipulative Physiol Ther 1991;14:409-415.
(43) Gorenstein C, Pompeia S, Andrade L. Scores of Brazilian University students on the Beck Depression and the State Trait Anxiety Inventories. Psychol Rep 1995;77:635-641.
(44) Cook C, Richardson JK, Braga L et al. Cross-cultural adaptation and validation of the Brazilian Portuguese version of the Neck Disability Index and Neck Pain and Disability Scale. Spine 2006;31:1621-1627.
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 66
(45) Castro CS. A formação lingüística da dor – versão brasileira do questionário McGill de dor [ São Carlos: Universidade Federal de São Carlos; 1999.
(46) Fleiss JL, Levin B, Paik MC. Statistical Methods for Rates and Proportions. Hoboken. New Jersey: John Wiley & Sons, 2003.
(47) Jull G, Barrett C, Magee R, Ho P. Further clinical clarification of the muscle dysfunction in cervical headache. Cephalalgia 1999;19:179-185.
(48) Falla DL, Campbell CD, Fagan AE, Thompson DC, Jull GA. Relationship between cranio-cervical flexion range of motion and pressure change during the cranio-cervical flexion test. Man Ther 2003;8:92-96.
(49) Lee RY, McGregor AH, Bull AM, Wragg P. Dynamic response of the cervical spine to posteroanterior mobilisation. Clin Biomech (Bristol , Avon ) 2005;20:228-231.
(50) Chiradejnant A, Maher CG, Latimer J, Stepkovitch N. Efficacy of "therapist-selected" versus "randomly selected" mobilisation techniques for the treatment of low back pain: a randomised controlled trial. Aust J Physiother 2003;49:233-241.
(51) Falla D, Jull G, Hodges PW. Feedforward activity of the cervical flexor muscles during voluntary arm movements is delayed in chronic neck pain. Exp Brain Res 2004;157:43-48.
(52) O'Leary SP, Vicenzino BT, Jull GA. A new method of isometric dynamometry for the craniocervical flexor muscles. Phys Ther 2005;85:556-564.
(53) Falla D, O'Leary S, Fagan A, Jull G. Recruitment of the deep cervical flexor muscles during a postural-correction exercise performed in sitting. Man Ther 2007;12:139-143.
(54) O'Leary S, Falla D, Jull G, Vicenzino B. Muscle specificity in tests of cervical flexor muscle performance. J Electromyogr Kinesiol 2007;17:35-40.
(55) Mayoux-Benhamou MA, Revel M, Vallee C, Roudier R, Barbet JP, Bargy F. Longus colli has a postural function on cervical curvature. Surg Radiol Anat 1994;16:367-371.
(56) Hodges PW, Moseley GL. Pain and motor control of the lumbopelvic region: effect and possible mechanisms. J Electromyogr Kinesiol 2003;13:361-370.
(57) Souza TR, Fonseca ST, Goncalves GG, Ocarino JM, Mancini MC. Prestress revealed by passive co-tension at the ankle joint. J Biomech 2009;42:2374-2380.
(58) Falla D, Jull G, Hodges PW. Feedforward activity of the cervical flexor muscles during voluntary arm movements is delayed in chronic neck pain. Exp Brain Res 2004;157:43-48.
(59) Hides JA, Belavy DL, Cassar L, Williams M, Wilson SJ, Richardson CA. Altered response of the anterolateral abdominal muscles to simulated weight-bearing in subjects with low back pain. Eur Spine J 2009;18:410-418.
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 67
(60) L.C.Boyd-Clark, C.A.Briggs, M.P.Galea. Muscle spindle distribution, morphology and density in longus colli and multifidus muscles of the cervical spine. Spine 2002, 27:694-701.
(61) Marras WS, Davis KG, Ferguson SA, Lucas BR, Gupta P. Spine loading characteristics of patients with low back pain compared with asymptomatic individuals. Spine 2001;26:2566-2574.
(62) Marras WS, Ferguson SA, Burr D, Davis KG, Gupta P. Functional impairment as a predictor of spine loading. Spine 2005;30:729-737.
(63) Johnston V, Jull G, Darnell R, Jimmieson NL, Souvlis T. Alterations in cervical muscle activity in functional and stressful tasks in female office workers with neck pain. Eur J Appl Physiol 2008;103:253-264.
(64) Chiu TW, Wright A. To compare the effects of different rates of application of a cervical mobilisation technique on sympathetic outflow to the upper limb in normal subjects. Man Ther 1996;1:198-203.
(65) Vicenzino B, Collins D, Benson H, Wright A. An investigation of the interrelationship between manipulative therapy-induced hypoalgesia and sympathoexcitation. J Manipulative Physiol Ther 1998;21:448-453.
(66) Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther 2009;14:531-538.
(67) Ferreira ML, Ferreira PH, Hodges PW. Changes in postural activity of the trunk muscles following spinal manipulative therapy. Man Ther 2007;12:240-248.
(68) Lalanne K, Lafond D, Descarreaux M. Modulation of the flexion-relaxation response by spinal manipulative therapy: a control group study. J Manipulative Physiol Ther 2009;32:203-209.
(69) Schmid A, Brunner F, Wright A, Bachmann LM. Paradigm shift in manual therapy? Evidence for a central nervous system component in the response to passive cervical joint mobilisation. Man Ther 2008;13:387-396.
(70) Leaver A, Refshauge K, Maher C, Latimer J, Herbert R, Jull G, McAuley J. Neck Manipulation is not a more effective treatment than safer mobilisation techniques for an episode of recent onset neck pain: a Randomised controlled trial. Boston International Forum; Boston, USA: 2009, p.80.
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 68
Figure 1. Ultrasonographic and schematic images of LC, carotid artery, SCM and
echogenic vertebrae
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 69
Figure 2. Positioning of the volunteer during data collection. 1 indicates the positioning of
ultrasound transducer; 2 indicates PBU Stabilizer location.
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 70
Figure 3. Mean and 95% IC values for LC and SCM recruitment proportion of baseline
(changes in muscle thickness) for chronic neck pain patients (●) and controls (□) pre
(Figure 3A) and post (Figure 3B) SMT. *p < 0.05.
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 71
Table 1.Demographic Data for neck pain and control groups (n=62)
Neck pain (n=31) Control (n=31) P value
Gender 26 female, 5 male 26 female, 5 male N.A.
Age 29.65 (8.79) 29.68(9.01) 0.99
Body mass 62.78 (16.47) 57.80 (9.98) 0.16
Height 166.9 (10.6) 166.15 (8.4) 0.76
NDI 9.77 (3.34) N.A. N.A.
Mean and standard deviation (SD) are shown; NDI= Neck Disability Index
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 72
Table 2. Pain rating index (PRI) and present pain intensity (PPI) among neck pain group
participants (n=31)
PRI Category Mean (SD)
Sensory (x/34)* 0.36 (0.13)
Affective (y/17) 0.27 (0.17)
Evaluative (z/5) 0.34 (0.18)
Miscellaneous (k/12) 0.19 (0.11)
PPI n (%)
0 - No pain 6 (19.35%)
1- Mild 12 (38.71%)
2- Discomforting 13 (41.94%)
3- Distressing 0
4- Horrible 0
5- Excruciating 0
* x, y, z and k represent the sum of score for categories Sensory, Affective, Evaluative and Miscellaneous.
Numbers 34, 17, 5 and 2 represent total score for each respectively category.
Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 73
Table 3. Main effects and interactions for LC and SCM comparison between groups and
between phases
Main effect/interaction LC SCM
F# P+ F P
Group 7.94 0.001* 0.19 0.67
Phases 45.12 <0.001* 14.28 <0.001*
Group*Phases 8.17 <0.001* 0.41 0.80
# Found variation; + P- value; *p<0.05
Moraleida, F. R. J. Considerações Finais 74
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Tendo em vista a alta prevalência da dor cervical crônica e que essa
disfunção pode ser em decorrência de padrões alterados de sinergia dos
músculos flexores do pescoço, o presente estudo demonstrou a capacidade da
ultrassonografia para detectar o recrutamento dos músculos FLP e ECM por
meio de análise da mudança de suas espessuras durante contração em
relação ao repouso, assim como para discriminar indivíduos com e sem dor
cervical crônica por meio de diferenças de recrutamento do FLP. A
ultrassonografia detectou alterações no recrutamento destes músculos em
indivíduos com dor cervical crônica estimuladas imediatamente após a terapia
manual, havendo aumento no recrutamento do FLP, acompanhado de redução
do recrutamento do ECM. Esta facilitação do recrutamento do FLP poderia ser
um dos mecanismos relacionados à melhora clínica dos pacientes após
técnicas de terapia manual. A confiabilidade teste/re-teste encontrada nas
medidas de espessura do FLP e do ECM foi considerada excelente.
Os resultados comprovam a utilidade da ultrassonografia como
instrumento clínico e não-invasivo para avaliação e treinamento de músculos
profundos da coluna vertebral, essenciais para o suporte e estabilidade
funcional segmentar. O protocolo utilizado permite a avaliação direta e não-
invasiva do músculo FLP em indivíduos com dor cervical, necessária para
detectar suas disfunções na presença de dor, já que este é um músculo
fundamental para o controle da coluna cervical. Assim, sugere-se que a
ultrassonografia seja uma importante ferramenta de avaliação e de reabilitação
de alterações de sinergismo dos músculos flexores cervicais.
Moraleida, F. R. J. Considerações Finais 75
Este trabalho fornece evidências para aplicação clínica de um protocolo
inovador, contribuindo com o aperfeiçoamento da avaliação, com o treinamento
da estabilização da coluna cervical e com um maior entendimento dos efeitos
de abordagens terapêuticas comumente utilizadas pelos fisioterapeutas em
pacientes com dor cervical. Futuros estudos devem ser realizados para avaliar
a capacidade da ultrassonografia de detectar mudanças no recrutamento do
músculo FLP ao longo de uma intervenção.
Moraleida, F. R. J. Apêndice A 76
APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Título do Estudo: Análise ultrassonográfica da atividade dos músculos flexores cervicais em indivíduos com e sem dor cervical crônica Mestrando: Fabianna Moraes Resende de Jesus. Orientador: Profa Dra. Leani Souza Máximo Pereira Você está sendo convidado a participar de um projeto de pesquisa a ser desenvolvido no Laboratório de Análise de Movimento do Departamento de Fisioterapia da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais. Os objetivos desta pesquisa são investigar o padrão de recrutamento da musculatura flexora da do pescoço, através da ultrassonografia de imagem, em indivíduos sem dor de pescoço e indivíduos com dor de pescoço; avaliar o efeito da terapia manual no pescoço no recrutamento dos músculos desta região nestes indivíduos.
Isto é importante para verificar se o ultrassom de imagem, um aparelho não invasivo, que não provoca dor durante o seu uso e de grande relevância para ser usado na prática clínica, para avaliação e acompanhamento de tratamento de pessoas com dor de pescoço. Procedimento: Os testes serão realizados no Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais. Inicialmente será respondido um questionário chamado “Índice de incapacidade do pescoço”, para verificar como sua dor tem interferido em suas atividades cotidianas e uma escala para que seja relatado o seu nível de dor na região. Na seqüência, será realizado o teste chamado “Teste de Flexão Crâniocervical”, um teste em que o indivíduo faz o movimento de flexão do pescoço, como o gesto do sim, por 5 vezes, em respeitando um intervalo de 60s entre cada fase do mesmo. Após o teste, será executada uma suave movimentação de uma de suas vértebras do pescoço por três minutos por um terapeuta e, em seguida, será realizado, novamente, o “Teste de Flexão Crâniocervical”. Benefícios: Todos os participantes poderão se beneficiar com os resultados desse estudo Os resultados obtidos irão colaborar com o conhecimento científico e ajudar o profissional de saúde para um melhor diagnóstico funcional e uma melhor abordagem terapêutica da dor cervical. Pagamento: Você não receberá nenhuma forma de pagamento. Custos de transporte para o local do teste e seu retorno deverão ser arcados por você. Procedimentos de Limpeza da Pele: Para garantir higiene tanto o transdutor quanto a sua pele serão friccionados com álcool e algodão ou gaze. Todos os materiais a serem utilizados para limpeza são estéreis e descartáveis. Riscos e desconfortos: Há mínimo risco quanto a sua participação no estudo, podendo ocorrer uma possível leve sensação de desconforto pelo cansaço
Moraleida, F. R. J. Apêndice A 77
muscular pós-teste ou leve desconforto na região do pescoço após a terapia manual, que desaparecerá em poucas horas. Confidencialidade: Para garantir a confidencialidade da informação obtida, seu nome não será utilizado em qualquer publicação ou material relacionado ao estudo e os dados referentes ao seu teste serão referidos por meio de números.
Recusa ou desistência da participação: Sua participação é inteiramente voluntária e você está livre para recusar participar ou desistir do estudo a qualquer hora que desejar.
Você pode solicitar mais informações sobre o estudo a qualquer
momento, através do investigador principal do projeto, pelos telefones 3409-4783 e 88081185. Após a leitura completa deste documento, se você aceitar participar, você deverá assinar o termo de consentimento abaixo.
Comitê de Ética em Pesquisa – COEP - da UFMG: 3409.2592 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu________________________________________________________
__abaixo assinado concordo em participar, de livre e espontânea vontade, da pesquisa: “Análise ultrassonográfica da atividade dos músculos flexores cervicais em indivíduos com e sem dor cervical crônica”.
Estou ciente da metodologia empregada nesse estudo, bem como dos exames que irei realizar. Estou também informado de que, quando julgar necessário, e sem qualquer prejuízo da minha parte, poderei cancelar o presente termo de consentimento.
Belo Horizonte, ____ de ___________________ de 2008
_______________________________________________________ Assinatura do participante
RG: End: CPF:
_______________________________________________________ Assinatura do investigador
RG: End: CPF: Responsável pelo Estudo:
• Leani Souza Máximo Pereira (tel.: 3409-4783; 99522878), professora adjunta do Departamento de Fisioterapia da UFMG, orientadora da pesquisa. Endereço: Av. Antônio Carlos, 6627, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional – UFMG.
• Fabianna Moraes Resende de Jesus (tel: 88081185) aluna do programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação pela UFMG
Comitê de Ética em Pesquisa – COEP - UFMG: (31) 3409.4592 Av. Antônio Carlos, 6627 - Pampulha – Belo Horizonte / Minas Gerais - Unidade Administrativa II – 2º andar – sala 2005
Moraleida, F. R. J. Apêndice B 78
APÊNDICE B
QUESTIONÁRIO SOCIO-CLÍNICO DEMOGRÁFICO DADOS PESSOAIS Nº. Nome: Data de nascimento / / Idade: Sexo: Mas. � Fem. � End.: Cidade: Estado: Tel.: Profissão: Data da Avaliação: / / Estado Civil: � Solteiro � Casado � Viúvo � Divorciado
Avaliadores: DIAGNÓSTICO Clínico: ANAMNESE Q.P.: H.M.A.: Observações: � Reflexos � Miótomos � Dermátomos � Testes Neurais Tempo de Dor: Patologias Associadas e Fatores de Risco: � Fisioterapia para coluna cervical nos últimos 3 meses
� Diagnóstico de patologia séria da coluna vertebral
� Cirurgias/trauma na coluna cervical
� Deformidade torácica ou cervical evidente
� HAS não controlada � Doença neurológica com seqüela motora
� Neoplasias � Dor em ombros ou ATM � Déficit Visual Outros e Obs.: Medicação em Uso nas últimas 48 h: Medicação de Uso contínuo: Escolaridade � Analfabeto � Fundamental Incompleto � Fundamental Completo � Médio Incompleto � Médio Completo � Superior incompleto � Superior Completo Tipo de Moradia � Própria � Alugada � Outros Estado de Trabalho do Paciente � Afastado sem rendimentos � Afastado com rendimentos � Trabalho tempo parcial atividades reduzidas � Trabalho tempo parcial atividades sem restrição � Trabalho tempo integral atividades reduzidas � Trabalho tempo integral atividades sem restrição
Obs.: EXAME FÍSICO PA Peso (kg) FC Altura (cm)
Moraleida, F. R. J. Anexos 79
ANEXO A – Aprovação do Comitê de Ética
Moraleida, F. R. J. Anexos 80
ANEXO B – Inventário de Depressão de Beck – BDI
Este questionário consiste em 21 grupos de afirmações. Depois de ler cuidadosamente cada grupo, faça um círculo em torno do número (0, 1, 2, ou 3) próximo à afirmação, em cada grupo, que descreve melhor a maneira que você tem se sentido na última semana, incluindo hoje. Se várias afirmações num grupo parecerem se aplicar igualmente bem, faça um círculo em cada uma. Tome o cuidado de ler todas as afirmações, em cada grupo, antes de fazer a sua escolha. 1. 0 Não me sinto triste. 1 Eu me sinto triste. 2 Estou sempre triste e não consigo sair disto. 3 Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar. 2. 0 Não estou especialmente desanimado quanto ao futuro. 1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro. 2 Acho que nada tenho a esperar. 3 Acho o futuro sem esperança e tenho a impressão de que as coisas não podem melhorar. 3. 0 Não me sinto um fracasso. 1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum. 2 Quando olho para trás, na minha vida, tudo o que posso ver é um monte de fracassos. 3 Acho que, como pessoa, sou um completo fracasso. 4. 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes. 1 Não sinto mais prazer nas coisas como antes. 2 Não encontro um prazer real em mais nada. 3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo. 5. 0 Não me sinto especialmente culpado. 1 Eu me sinto culpado grande parte do tempo. 2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo. 3 Eu me sinto sempre culpado. 6. 0 Não acho que esteja sendo punido. 1 Acho que posso ser punido. 2 Creio que vou ser punido. 3 Acho que estou sendo punido. 7. 0 Não me sinto decepcionado comigo mesmo. 1 Estou decepcionado comigo mesmo. 2 Estou enojado de mim. 3 Eu me odeio. 8. 0 Não me sinto de qualquer modo pior que os outros. 1 Sou crítico em relação a mim por minhas fraquezas ou erros. 2 Eu me culpo sempre por minhas falhas. 3 Eu me culpo por tudo de mau que acontece. 9. 0 Não tenho quaisquer idéias de me matar. 1 Tenho idéias de me matar, mas não as executaria. 2 Gostaria de me matar. 3 Eu me mataria se tivesse oportunidade. 10. 0 Não choro mais do que o habitual. 1 Choro mais agora do que costumava. 2 Agora, choro o tempo todo. 3 Costumava ser capaz de chorar, mas agora não consigo mesmo que o queira. 11. 0 Não sou mais irritado agora do que já fui.
Moraleida, F. R. J. Anexos 81
1 Fico aborrecido ou irritado mais facilmente do que costumava. 2 Atualmente sinto-me irritado o tempo todo. 3 Não me irrito mais com as coisas que costumavam me irritar. 12. 0 Não perdi o interesse pelas outras pessoas. 1 Estou menos interessado pelas outras pessoas do que costumava estar. 2 Perdi a maior parte do meu interesse pelas outras pessoas. 3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas. 13. 0 Tomo decisões tão bem quanto antes. 1 Adio as tomadas de decisões mais do que costumava. 2 Tenho mais dificuldade em tomar decisões do que antes. 3 Não consigo mais tomar decisões. 14. 0 Não acho que minha aparência esteja pior do que costumava ser. 1 Estou preocupado por estar parecendo velho ou sem atrativos. 2 Acho que há mudanças permanentes na minha aparência que me fazem parecer sem
atrativos. 3 Acredito que pareço feio. 15. 0 Posso trabalhar tão bem quanto antes. 1 Preciso de um esforço extra para fazer alguma coisa. 2 Tenho que me esforçar muito para fazer alguma coisa. 3 Não consigo mais fazer nenhum trabalho. 16. 0 Consigo dormir tão bem como o habitual. 1 Não durmo tão bem quanto costumava. 2 Acordo uma a duas horas mais cedo do habitualmente e tenho dificuldade em voltar a
dormir. 3 Acordo várias horas mais cedo do que costumava e não consigo voltar a dormir. 17. 0 Não fico mais cansado do que o habitual. 1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava. 2 Sinto-me cansado ao fazer qualquer coisa. 3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa. 18. 0 Meu apetite não está pior do que o habitual. 1 Meu apetite não é tão bom quanto costumava ser. 2 Meu apetite está muito pior agora. 3 Não tenho mais nenhum apetite. 19. 0 Não tenho perdido muito peso, se é que perdi algum recentemente. 1 Perdi mais do que 2 quilos e meio. 2 Perdi mais do que 5 quilos. 3 Perdi mais do que 7 quilos. Estou tentando perder peso de propósito, comendo menos: Sim ( ) Não ( ) 20. 0 Não estou mais preocupado com minha saúde do que o habitual. 1 Estou preocupado com problemas físicos tais como dores, indisposição do estômago ou
prisão de ventre. 2 Estou muito preocupado com problemas físicos e é difícil pensar em outra coisa. 3 Estou tão preocupado com meus problemas físicos que não consigo pensar em qualquer
outra coisa. 21. 0 Não notei qualquer mudança recente no meu interesse por sexo. 1 Estou menos interessado por sexo do que costumava estar. 2 Estou muito menos interessado em sexo atualmente. 3 Perdi completamente o interesse por sexo.
Moraleida, F. R. J. Anexos 82
ANEXO C – Versão Brasileira do McGILL PAIN QUESTIONNAIRE Br – MPQ: Versão Brasileira do McGILL PAIN QUESTIONNAIRE
by Carlos Castro
Parte I . LOCALIZAÇÃO DA DOR Usando as figuras do corpo humano abaixo, marque, por favor, onde é sua dor. Indique:
• (S) - se a dor for Superficial, • (P) - se a dor for Profunda, • (SP) - se Superficial e Profunda, • (L) - se a dor for Localizada, • (D) - se a dor for Difusa.
Moraleida, F. R. J. Anexos 83
Parte II . INÍCIO, TRATAMENTOS REALIZADOS E PADRÃO TEMPORAL
a) Circunstâncias de Início ( ) acidente em casa ( ) após doença ( ) acidente no trabalho ( ) após cirurgia ( ) outros acidentes ( ) dor 'sem causa' Outros : b) Analgésicos (Já administrados e em Uso atual) : Medicação Dose Freqüência Duração do
Alívio Quantidade do
Alívio Tempo de
Uso Outros Tratamentos Realizados: c) Padrão Temporal da Dor : ' Como a sua dor muda com o tempo ? ' 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) contínua Ritimada breve estável periódica momentânea constante Intermitente transitória Freqüência e duração das crises :
Moraleida, F. R. J. Anexos 84
Parte III . DESCRIÇÃO DA DOR
Fale um pouco sobre sua dor. Como ela é? Com o que ela se parece? Para cada conjunto (subclasse) de palavras abaixo, escolha aquela que melhor descreve a sua dor. (Não é preciso escolher palavras em todas as categorias) :
01- S. Temporal 02- S. Espacial 03- S. Pressão - Ponto
04- S. Incisão
- que vai e vem - que pulsa - latejante - em pancadas
- que salta aqui e ali - que se espalha em círculos - que irradia
- pica como uma agulhada - é como uma fisgada - como uma pontada de faca - perfura como uma broca
- que corta como uma navalha - que dilacera a carne
05- S. Compressão 06- S. Tração 07- S. Calor 08- S. Vivacidade - como um beliscão - em pressão - como uma mordida - em cãimbra / cólica - que esmaga
- que repuxa - que arranca - que parte ao meio
- que esquenta - que queima como água quente - que queima como fogo
- que coça - em formigamento - ardida - como uma ferroada
09- S. Surdez 10- S. Geral 11- A. Cansaço 12- A. Autonômica - amortecida - adormecida
- sensível - dolorida - como um machucado - pesada
- que cansa - que enfraquece - fatigante - que consome
- de suar frio - que dá ânsia de vômito
13- A. Medo 14- A. Punição 15- A. Desprazer 16- Aval. Subj. - assustadora - horrível - tenebrosa
- castigante - torturante - de matar
- chata - que perturba - que dá nervoso - irritante - de chorar
- leve - incômoda - miserável - angustiante - inaguentável
17- M. Dor/Movimento
18- M. Sensoriais 19- M. de Frio 20- M. Emocionais
- que prende - que imobiliza - que paralisa
- que cresce e diminui - espeta como uma lança - que rasga a pele
- fria - gelada - que congela
- que dá falta de ar - que deixa tenso (a) - cruel
Legendas: S = Sensorial - A = Afetiva - Aval. Subj. = Avaliação Subjetiva - M =
Mistas.
Moraleida, F. R. J. Anexos 85
Parte IV . QUAL É A INTENSIDADE DE SUA DOR PRESENTE?
___ (0) SEM DOR
___ (1) FRACA
___ (2) MODERADA
___ (3) FORTE
___ (4) VIOLENTA
___ (5) INSUPORTÁVEL
• Que palavra melhor descreve sua dor agora ? ____
• Que palavra descreve sua dor máxima ? ____
• Que palavra descreve sua dor quando ela é mínima ? ____
• Que palavra descreve sua maior dor de dentes ? ____
• Que palavra descreve sua maior dor de estômago ? ____
- O que faz sua dor aumentar ?
- O que faz sua dor diminuir ?
- Você acha que suporta bem as dores ?
QUANTIDADE DE DOR
Avaliação 1ª 2ª 3ª 4ª
PPI Intensidade de Dor Presente
NWC Número de Palavras Escolhidas
PRI: Índice de Classificação da Dor:
(S) Sensorial
(A) Afetivo
(AS) Avaliação Subjetiva
(M) Misto
(T) Total
Moraleida, F. R. J. Anexos 86
ANEXO D
Índice de Incapacidade Relacionada ao Pescoço Este questionário foi criado para dar informações ao seu terapeuta sobre como a sua dor no pescoço tem afetado a sua habilidade para fazer atividades diárias. Por favor, responda a cada uma das perguntas e marque em cada seção apenas uma alternativa que melhor se aplique a você. Nós entendemos que você pode achar que mais de uma descrição em qualquer uma das seções abaixo se aplique a você, mas, por favor, marque apenas a alternativa que melhor descreva o seu problema. Seção 1 – Intensidade da dor ( ) Eu não tenho dor nesse momento. ( ) A dor é muito leve nesse momento. ( ) A dor é moderada nesse momento. ( ) A dor é razoavelmente grande nesse momento. ( ) A dor é muito grande nesse momento. ( ) A dor é a pior que se possa imaginar nesse momento. Seção 2 – Cuidado pessoal (se lavar, se vestir, etc) ( ) Eu posso cuidar de mim mesmo(a) sem aumentar a dor. ( ) Eu posso cuidar de mim mesmo(a) normalmente, mas isso faz aumentar a dor. ( ) É doloroso ter que cuidar de mim mesmo e eu faço isso lentamente e com cuidado. ( ) Eu preciso de ajuda mas consigo fazer a maior parte do meu cuidado pessoal. ( ) Eu preciso de ajuda todos os dias na maioria dos aspectos relacionados a cuidar de mim mesmo(a) ( ) Eu não me visto, me lavo com dificuldade e fico na cama. Seção 3 – Levantar coisas ( ) Eu posso levantar objetos pesados sem aumentar a dor. ( ) Eu posso levantar objetos pesados mas isso faz aumentar a dor. ( ) A dor me impede de levantar objetos pesados do chão, mas eu consigo se eles estiverem colocados em uma boa posição, por exemplo em uma mesa. ( ) A dor me impede de levantar objetos pesados, mas eu consigo levantar objetos com peso entre leve e médio se eles estiverem colocados em uma boa posição. ( ) Eu posso levantar objetos muito leves. ( ) Eu não posso levantar nem carregar absolutamente nada. Seção 4 – Leitura ( ) Eu posso ler tanto quanto eu queira sem dor no meu pescoço. ( ) Eu posso ler tanto quanto eu queira com uma dor leve no meu pescoço. ( ) Eu posso ler tanto quanto eu queira com uma dor moderada no meu pescoço. ( ) Eu não posso ler tanto quanto eu queira por causa de uma dor moderada no meu pescoço. ( ) Eu mal posso ler por causa de uma grande dor no meu pescoço. ( ) Eu não posso ler nada. ( ) Pergunta não se aplica por não saber ou não poder ler Seção 5 – Dores de cabeça ( ) Eu não tenho nenhuma dor de cabeça. ( ) Eu tenho pequenas dores de cabeça com pouca freqüência. ( ) Eu tenho dores de cabeça moderadas com pouca freqüência. ( ) Eu tenho dores de cabeça moderadas muito freqüentemente. ( ) Eu tenho dores de cabeça fortes freqüentemente . ( ) Eu tenho dores de cabeça quase o tempo inteiro.
Moraleida, F. R. J. Anexos 87
Seção 6 – Prestar Atenção ( ) Eu consigo prestar atenção quando eu quero sem dificuldade. ( ) Eu consigo prestar atenção quando eu quero com uma dificuldade leve. ( ) Eu tenho uma dificuldade moderada em prestar atenção quando eu quero. ( ) Eu tenho muita dificuldade em prestar atenção quando eu quero. ( ) Eu tenho muitíssima dificuldade em prestar atenção quando eu quero. ( ) Eu não consigo prestar atenção. Seção 7 – Trabalho ( ) Eu posso trabalhar tanto quanto eu quiser. ( ) Eu só consigo fazer o trabalho que estou acostumado(a) a fazer, mas nada além disso. ( ) Eu consigo fazer a maior parte do trabalho que estou acostumado(a) a fazer, mas nada além disso. ( ) Eu não consigo fazer o trabalho que estou acostumado(a) a fazer. ( ) Eu mal consigo fazer qualquer tipo de trabalho. ( ) Eu não consigo fazer nenhum tipo de trabalho. Seção 8 – Dirigir automóveis ( ) Eu posso dirigir meu carro sem nenhuma dor no pescoço. ( ) Eu posso dirigir meu carro tanto quanto eu queira com uma dor leve no meu pescoço. ( ) Eu posso dirigir meu carro tanto quanto eu queira com uma dor moderada no meu pescoço. ( ) Eu não posso dirigir o meu carro tanto quanto eu queira por causa de uma dor moderada no meu pescoço. ( ) Eu mal posso dirigir por causa de uma dor forte no meu pescoço. ( ) Eu não posso dirigir meu carro de maneira nenhuma. ( ) Pergunta não se aplica por não saber dirigir ou não dirigir muitas vezes. Seção 9 – Dormir ( ) Eu não tenho problemas para dormir. ( ) Meu sono é um pouco perturbado (menos de uma hora sem conseguir dormir). ( ) Meu sono é levemente perturbado (1-2 horas sem conseguir dormir). ( ) Meu sono é moderadamente perturbado (2-3 horas sem conseguir dormir). ( ) Meu sono é muito perturbado (3-5 horas sem conseguir dormir). ( ) Meu sono é completamente perturbado (5-7 horas sem conseguir dormir). Seção 10 – Diversão ( ) Eu consigo fazer todas as minhas atividades de diversão sem nenhuma dor no pescoço. ( ) Eu consigo fazer todas as minhas atividades de diversão com alguma dor no pescoço. ( ) Eu consigo fazer a maioria, mas não todas as minhas atividades de diversão por causa da dor no meu pescoço. ( ) Eu consigo fazer poucas das minhas atividades de diversão por causa da dor no meu pescoço. ( ) Eu mal consigo fazer quaisquer atividades de diversão por causa da dor no meu pescoço.
Moraleida, F. R. J. Anexos 88
ANEXO E – Normas para publicação
Physical Therapy
Research Reports
Requirements for Presenting Data
Percentages. Report percentages to one decimal place (ie, xx.x%) when sample size is e"200. To avoid the appearance of a level of precision that does not exist with small samples, do not use decimal places (ie, xx%, not xx.xx%) when sample size is <200.
Standard deviations. Use "mean (SD)" rather than "mean±SD" notation. The ± symbol is ambiguous and can represent standard deviation or standard error.
Standard errors. When possible, report confidence intervals (CI) rather than standard errors.
P values. When reporting the results of statistical tests, P values alone are insufficient. A description of the magnitude of the effect or the association with CI is required. Report exact P values to 2 decimal places except when P<.001; in which case, "P<.001" is sufficient.
Confidence intervals. If point estimates (eg, an intraclass correlation coefficient [ICC] in a reliability study, a likelihood ratio in a diagnosis study) are calculated, CI must be reported to provide an estimate of the precision of a point estimate. Interpretations of the meaningfulness of the point estimate and CI must be provided in the discussion.
"Trend". Use the term "trend" only when describing a test for trend or dose-response in, for example, epidemiological studies of rate of disease given various exposure levels of a risk factor. Avoid the term "trend" when referring to P values that are close to, but not below, .05. In such instances, simply report a difference and the confidence interval (CI) of the difference (if appropriate) with or without the P value. If you decide to discuss findings that do not reach the significant P value, an appropriate level of caution should be used when discussing the meaningfulness of the findings. Emphasis should be placed on potential clinical impact and not on statistical meaningfulness.
Statistical software. In the data analysis section, specify the statistical software—version, manufacturer, and manufacturer's location—that was used for analyses.
Data analysis section. The preferred statistics are those that are in common use for the type of study being reported. The description should be readily understood by the reader and easily applied to clinical decision making.
Missing data. Always report the frequency of missing data, the reasons and any patterns for the missing data, and how you handled missing data in the analyses.
Sample size estimation. Both qualitative and quantitative studies must provide a rationale for the sample size.
Descriptive tables. In tables that simply describe characteristics of 2 or more groups (eg, Table 1 of a clinical trial):
(1) Report averages with standard deviations, not standard errors, when data are normally distributed.
Moraleida, F. R. J. Anexos 89
(2) Report median (minimum, maximum) or median (25th, 75th percentile [interquartile range, or IQR]) when data are not normally distributed.
Multi-factor (multi-way) analyses of variance. Reports results of main effects and then the relevant interactions before reporting any additional post hoc findings. Provide a rationale for any post hoc testing that is done.
Tables reporting multivariable analyses. Authors sometimes present tables that compare an outcome one by one with multiple individual factors, followed by a multivariable analysis that adjusts for confounding. If confounding exists, as is often the case, the one-way comparisons are simply intermediate steps that may offer little useful information for the reader. In general, we suggest omitting these intermediate steps in the manuscript—but this is left to your discretion as author.
When describing results of linear regression analyses, beta coefficients, CI, and P values are the preferred data to report in a table. For logistic regression, odds ratios (not beta coefficients) and CI are recommended.
Making tables and figures as informative as possible. The following references give useful information about the design and format of informative tables and figures:
Tufte ER. The Visual Display of Quantitative Information. Cheshire Conn: Graphic Press; 1983:178. ISBN: 0961392142
Wainer H. How to display data badly. The American Statistician. 1984;38:137-147. Google Scholar
Wainer H. Visual Revelations: Graphical Tales of Fate and Deception from Napoleon Bonaparte to Ross Perot. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates Inc; 1997. ISBN: 038794902X
Pocock SJ, Clayton TC, Altman DG. Survival plots of time-to-event outcomes in clinical trials: good practice and pitfalls. Lancet. 2002; 359:1686-89. PMID: 12020548
You also can follow a few simple rules of thumb:
1. Avoid pie charts. 2. Avoid simple bar plots or histograms that do not present measurements of variability. 3. Consider using box-plots to illustrate non-normally distributed data. 4. Provide raw data (numerators and denominators) in the margins of meta-analysis forest plots.
Observational Studies
Reports of cohort, case-control, and cross-sectional studies of the prevalence, causes, mechanisms, course, treatment, and prevention of disease. Authors who are reporting data on several patients and want to perform data analyses in an attempt to identify correlations, test hypotheses, or determine cause-and-effect relationships should submit the manuscript following the Observational Studies format.
Guidelines and Checklists
Title
Titles should not be vague and should reflect measured variables. For instance, instead of using "physical therapy" to refer to intervention, state specific interventions (eg, "strengthening exercises").
Moraleida, F. R. J. Anexos 90
Titles (including subtitles) should be no longer than 150 characters (including punctuation and spaces). Titles in excess of this limit will be edited, subject to author approval.
Abstracts
Word limit. 275 words
Structure. Background, Objective, Design, Methods, Results, Limitations, Conclusions (see Haynes).
Body of Manuscript
Word limit. 4,500 words (excluding abstract and references). Please provide the manuscript word count on the abstract page of your manuscript. Additional materials may be submitted in the form of an appendix, which would appear only on the PTJ Web site if the paper is accepted.
Sections. Introduction, Methods, Results, and Discussion
References. 75 or fewer (See here for more information about formatting)
Tables and figures. Maximum of 6 (See here for more information on formatting)
Comments. Always end the Introduction section with a clear statement of the study's objectives or hypotheses.
For studies that examine the reliability of a measurement or series of measurements, the patient and clinician sample sizes must be of adequate size to be generalizable. In addition, the study must make a clear and compelling argument for how the findings would have an impact on clinical practice. Issues such as single score interpretation and the interpretation of change scores for the measures under study should be addressed.
Identify the funding source for the study and its role in the study's design, conduct, and reporting. Put this information last in the Methods section and title the subhead "Role of the Funding Source."
In the Methods section, state (if correct) that the study was approved by an Institutional Review Board (IRB). If the study was not submitted to an IRB, provide documentation that not seeking IRB review for this type of study was in accordance with the policy of your institution.
Protocol. PTJ encourages submission of the original study protocol. If you are using an existing database, indicate the source of the data and permission to use the data. Describe methods used to maximize completeness, validity, and quality of the data.
Statistical analysis. Describe primary and secondary analyses, including summary measures used, and methods of analysis. Detail how adjustments are made for confounders and any planned subgroup analyses. Account for missing/incomplete data or loss to follow-up.
Data. PTJ works to maintain the highest levels of integrity and accountability. The Editors therefore reserve the right to ask researchers to provide the raw data for their studies during review or at any time up to 5 years after publication in PTJ. This would likely happen only in rare instances, when credibility of the research is brought into serious question.