Analise e Investigacao de Acidentes Incidentes e Desvios

8/3/2019 Analise e Investigacao de Acidentes Incidentes e Desvios

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LIDERANA EM SMS NO ABASTECIMENTOLIDERANA EM SMS NO ABASTECIMENTO

Priorizao de Atividades e Projetos

RESULTADOS DA ANLISE E INVESTIGAO DEACIDENTE COM AFASTAMENTO DO MECNICO DE

VLVULA VALMIR MAGALHES BIARIZCONTRATADA: CEGELEC LTDA.UN-REDUC OFICINA 91 (MI/EI)30/01/2007

Anlise e Investigao de Acidentes, Incidentes e Desvios


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D A D O S D O A C I D E N T A D OD A D O S D O A C I D E N T A D O

Nome Valmir Magalhes Biariz Matrcula 973953-0

Cargo Mecnico de Vlvulas Tempo deEmpresa 3 anos e 4 meses

Idade 36 anos Tempo de Funo Aprox. 10 anos

N CAT 2007.042.369-5/01 Data do ASO 26/12/2006


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1. Descrio do Evento

Dois empregados da CEGELEC realizavam manuteno de oficina noatuador da vlvula borboleta de 16, 150 #, acionada por atuador apisto pneumtico de ao simples com retorno por mola. Como partedo reparo foi substitudo o anel-o de vedao do pisto. Com a trocadesse componente foi necessria a utilizao de dois sargentos de 12polegadas para forar a entrada do pisto no cilindro. Com o pistomontado, e antes de remover os sargentos os executantes resolveramtestar a estanqueidade da cmara do pisto. Perceberam que persistiavazamento de ar da cmara do cilindro para a atmosfera, impedindofuncionamento adequado do atuador. Visando identificar o ponto de

vazamento injetaram ar comprimido no pisto, utilizando uma tomadade ar de instrumento da bancada com presso regulada em cerca de4,5 kgf/cm2. Num primeiro momento no houve a completapressurizao do cilindro pois havia um vazamento de ar num conectordo atuador. Percebendo o vazamento, os executantes o corrigiram.Assim que esse vazamento foi sanado a presso no interior do cilindrosubiu, empurrando o pisto para cima contra os sargentos. Esses no

suportaram o esforo e se partiram. O pisto (dimetro de 405 mm epeso de aproximadamente 40 kg) foi ento projetado violentamentepara fora do cilindro vindo a atingir o rosto de um dos empregados,aquele que estava mais prximo do atuador tentando identificar comas mos o ponto de vazamento, causando-lhe fraturas mltiplas nosossos da face.

FOTOS


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2. Cronologia do EventoHorrios aproximados:

08:30h - Primeira desmontagem do atuador da vlvula na oficina;

09:30h - Remontagem completa da vlvula com substituio do anel-O de vedao do

pisto;10:30h Incio do teste de estanqueidade do pisto do atuador, com constatao de que

havia vazamento de ar;

11:30h Interrupo para o almoo;

13:00h Retomada do servio aps o almoo. Incio da segunda desmontagem doatuador, para investigar a causa do vazamento de ar;

14:30h - Instalao do pisto no interior do cilindro com auxlio de dois sargentos paraauxiliar na insero;.

14:45h Aplicao de presso pneumtica no cilindro para pesquisa do ponto devazamento, aproveitando a presena dos sargentos para conter o pisto. Ruptura dossargentos. Expulso violenta do pisto. ACIDENTE. Amparo ao acidentado peloscolegas prximos. O acidentado manteve-se consciente, lcido embora agitado e emcondies de caminhar;

14:47h Supervisor da CEGELEC chama SMS por rdio na faixa 2. Quatro tentativasseguidas sem atendimento. Acionado telefone de emergncia (3333). Ningumatendeu na primeira tentativa. Supervisor desliga e consulta por rdio, na faixa daCEGELEC, Tcnico de Segurana da Contratada sobre nmero de telefone alternativo,com resposta negativa. Tentado 3333 pela segunda vez, agora com atendimento.Relatado o acidente e solicitada presena da ambulncia;

14:55h Devido demora da ambulncia, houve a conduo do acidentado ao SMS/SOpor empregado da PETROBRAS/REDUC com pick-up de servio, antes da chegada daambulncia. Recebimento do atendimento mdico;

15:12h Remoo do acidentado para o Hospital.


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3. Classificao do tipo de Anomalia


Acidente com leso Forade Trabalho

X Acidente com leso Pessoada Comunidade

Classe 1

Doena Ocupacional Acidente com Impacto noMeio Ambiente

Classe 2

Acidente com

Dano ao Patrimnio

Incidente Classe 3 X

Recorrente Desvio Classe 4

Acidente de Trajeto Acidente de Parada

Com Afastamento X Sem Afastamento Fatalidade


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4. Anlise das CausasImediatas/Bsicas/Administrativas


Causas Imediatas:

Falha ao prender o pisto com dispositivo no apropriado e pressuriz-lo;

Lay-out inadequado e condies insuficientes de arrumao e ordem da oficina.

Causas Bsicas:

Tomada de deciso deficiente;

Frustrao por necessidade de fazer um retrabalho; Prtica inadequada ao pressurizar o pisto com ar para detectar vazamento;

Omisso do procedimento quanto tarefa de pesquisa de vazamento;

Falta de orientao, visto que o supervisor no se encontrava na oficina;

Treinamento deficiente, que no chamava a ateno para os riscos do ar

comprimido.Causas Administrativas:

Gerenciamento deficiente dos padres da Contratada;

Gerenciamento da mudana deficiente ao no planejar adequadamente a mudanada oficina.


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5. Diretriz Corporativa de SMS relacionada ao evento

1. Liderana e Responsabilidade 9. Gesto de Informaes

2. Conformidade Legal 10. Comunicao

3. Avaliao e Gesto de Riscos X 11. Contingncia

4. Novos Empreendimentos 12. Relacionamento com aComunidade

5. Operao e Manuteno X 13. Anlise de Acidentes e Incidentes

6. Gesto de Mudanas X 14. Gesto de Produtos

7. Aquisio de Bens e Servios 15. Processo de Melhoria Contnua

8. Capacitao, Educao e

ConscientizaoX


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6. Princpio da GSL relacionado ao evento

1. Coloque a vida sempre em primeirolugar

X 7. Compreenda a influncia do humanoem tudo

2. Esteja sempre no seu melhor eu 8. Assuma responsabilidade pelo todo

3. Busque a perfeio em tudo que fizer 9. Busque perfeita harmonia naorganizao como um todo

4. Atue sempre com foco na verdade 10. Atue tambm nos espaos vaziosda organizao

5. Atue com maestria e profissionalismo X 11. Aja sempre com foco no bemcomum

6. Seja sempre pr-solues 12. Seja conscincia em ao


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7. Aes Corretivas / Aes Preventivas

1. Revisar o procedimento Instalao e Manuteno de Atuador Pneumtico Rotativo TipoPisto Srie AP visando estabelecer claramente a maneira correta de pesquisarvazamentos em atuadores pneumticos, com especial ateno ao aspecto de segurana.Consultar o fabricante da vlvula. (CEGELEC prazo 28/02/2007);

2. Revisar poltica de gerenciamento de padres da CEGELEC, definindo periodicidade deatualizaes e responsveis. (CEGELEC 15/03/2007);

3. Re-treinar o efetivo de Instrumentao da CEGELEC nos procedimentos especficos de

manuteno de vlvulas de controle. (CEGELEC prazo 30/04/2007);

4. Divulgar o acidente e o resultado da apurao para toda a fora de trabalho da REDUC.(REDUC prazo 28/02/2007);

5. Reavaliar o lay-out da oficina 91, focando as condies acesso e espao de trabalho,propiciando melhores condies de higiene, ordem e arrumao. (MI-EI prazo15/03/2007)

6. Reavaliar o nmero de supervisores da Contratada de modo a permitir acompanhamentomais efetivo dos trabalhos e dos executantes (REDUC/MI/EI e CEGELEC prazo15/03/2007);

7. Revisar o plano de treinamento do efetivo da CEGELEC, visando aumentar sua eficcia,levando em conta que a real funo dos mecnicos de vlvula de instrumentista.(CEGELEC prazo 15/03/2007).


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8. Recomendaes Adicionais

1. Analisar o sistema de comunicao de emergncia (telefone 3333 e faixa 2 dordio trunking) visando identificar o porqu da falha do atendimento.(REDUC/SMS prazo imediato);

2. Analisar o sistema de acionamento do socorro mdico (ambulncia) visandoidentificar o porqu da demora da chegada da ambulncia. (REDUC/SMS prazo imediato);

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