UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de Fevereiro de 1808

Monografia

José Venas Passos Neto

ANÁLISE DOS FATORES DE RISCO ASSOCIADOS A

BACTEREMIAS NOSOCOMIAIS CAUSADAS POR

ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVO

Salvador (Bahia), 2012

I

1 0

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA

Fundada em 18 de Fevereiro de 1808

José Venas Passos Neto

Professor-orientador: Carlos Roberto Brites Alves

ANÁLISE DOS FATORES DE RISCO ASSOCIADOS A

BACTEREMIAS NOSOCOMIAIS CAUSADAS POR

ESTAFILOCOCOS COAGULASE NEGATIVO

Monografia de conclusão do componente

curricular MED-B60, do currículo médico da

Faculdade de Medicina da Bahia (FMB) da

Universidade Federal da Bahia (UFBA),

apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação

em Medicina da FMB-UFBA.

Salvador (Bahia), 2012

II

FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA UNIVERSITÁRIA DE

SAÚDE, SIBI – UFBA

P289 Passos Neto, José Venas

Análise dos fatores de risco associados a bacteremias

nosocomiais causadas por estafilococos coagulase negativo /

José Venas Passos Neto. – Salvador, 2012.

31 f.

Orientadora: Prof. Dr. Carlos Roberto Brites Alves

Trabalho de Conclusão de Curso – Universidade Federal da

Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia, 2012.

1. Medicina. 2. Bactérias. 3. Infecções Hospitalares. I.

Alves, Carlos Roberto Brites. II. Universidade Federal da

Bahia. III. Título.

CDU 616

III

2

Monografia: ANÁLISE DOS FATORES DE RISCO ASSOCIADOS A

BACTEREMIAS NOSOCOMIAIS CAUSADAS POR ESTAFILOCOCOS

COAGULASE NEGATIVO

José Venas Passos Neto

Professor-orientador: Carlos Roberto Brites Alves

COMISSÃO EXAMINADORA:

Membros Titulares:

Carlos Roberto Brites Alves (Presidente), Professor da FMB-

UFBA.

Antonio Raimundo Pinto de Almeida, professor da FMB-UFBA.

Áurea Paste, professora da FMB-UFBA.

Membro Suplente:

José Tavares Neto, professor da FMB-UFBA.

TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia

aprovada pela Comissão e julgada apta à apresentação

pública no III Seminário Estudantil de Pesquisa da

Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior

homologação do registro final do conceito(apto), pela

coordenação do Núcleo de Formação Científica. Chefia do

Departamento de Medicina da FMB-UFBA.

Salvador (Bahia), 2012

IV

3

DEDICATÓRIA

Dedico esta obra aos meus amados pais, Remivaldo e Lourdinha, exemplos de honra

e amor, que “fizeram das tripas, coração”, para me dar a melhor herança que

um filho pode receber: educação. Também a minha amada, Jéssica, pelo

companheirismo incondicional, carinho e fonte de esperança.

José Venas

V

4

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Aline, Ana, Cláudia, Marina e Reni por ajudar-me, mesmo em momento

inoportunos, com graciosidade e dedicação. Agradeço a Dra. Edilane e meu

orientador, Dr. Carlos Brites, pela atenção e ensinamentos,

os quais nunca esquecerei.

José Venas

VI

EPÍGRAFE

“Não há fatos eternos, como não há verdades absolutas.”

Friedrich Nietzsche

1

9

ÍNDICE

ABREVIATURAS Pág. 02

ÍNDICE DE TABELAS Pág. 03

ÍNDICE DE GRÁFICOS Pág. 04

I. RESUMO Pág. 05

II. INTRODUÇÃO Pág. 06

II. OBJETIVOS Pág. 08

III. METODOLOGIA Pág. 09

IV. RESULTADOS Pág. 11

V. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO Pág. 13

VI. SUMMARY Pág. 16

VII. REFERÊNCIAS Pág. 17

2

8

ABREVIATURAS

CCIH - Centro de Controle de Infecções Hospitalares

CLSI - Clinical and Laboratory Standards Institute

CVC - Cateter venoso central

ITR - infecção do trato respiratório

ITU - infecção do trato urinário

NNIS - National Nosocomial Infections Surveillance

SCoN - staphylococci coagulase negativo

SV - Sonda Vesical

UTI - Unidade de Terapia Intensiva Geral

UTI-C - Unidade de Terapia Intensiva Cardíaca Especializada

UTI-N - Unidade de Terapia Intensiva Neurológica Especializada

Semi-UTI - Unidade de Terapia Semi-intensiva Geral

Semi-UTI-NC - Unidade de Terapia Semi-intensiva Neurocardíaca Especializada

3

ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1. Descrição das condições clínicas não infecciosas à admissão (exceto Diabetes mellitus)

dos pacientes incluídos no estudo sem estratificar por SCON e S. aureus Pág. 19

Tabela 2. Descrição quanto ao sexo, idade e etiologia das bacteremias hospitalares estratificados

por SCON e S. aureus Pág. 20

Tabela 3. Tempo de internação, unidade de ocorrência da infecção, dispositivos invasivos e

desfecho clínico estratificados por SCON e S. aureus Pág. 21

Tabela 4. Fatores de risco associados às infecções por SCON Pág. 22

Tabela 5. Tabela 5. Diabetes mellitus como fator de risco para infecção por S. aureus Pág. 22

4

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Frequência relativa da presença de infecção comunitária ou hospitalar à admissão

Pág. 23

Gráfico 2. Frequência de bacteremias nosocomiais por SCON ou S. aureus estratificados por ano

(1999 a 2011) Pág. 24

Gráfico 3. Frequência de infecções hospitalares por internação de qualquer etiologia Pág. 25

Gráfico 4. Frequência das espécies de estafilococos coagulase negativo Pág. 26

Gráfico 5. Distribuição quantitativa dos estafilococos causadores de bacteremias hospitalares

quanto ao local de ocorrência, excetuando-se locais não especificados Pág. 27

Gráfico 6. Distribuição das espécies estafilocócicas causadores de bacteremias hospitalares

segundo ao sítio originário da infecção Pág. 28

5

I. RESUMO

As bacteremias nosocomiais causadas por estafilococos coagulase negativo, antes

clinicamente irrelevantes, tornaram-se gradativamente mais incidentes e patogênicas devido à

ascendência da resistência a antibióticos e aumento da freqüência de procedimentos invasivos,

equiparando-se em algumas casuísticas às infecções por Staphylococcus aureus - estafilococo

coagulase positivo de elevado grau patogênico reconhecido. Não há descrição dos fatores de

riscos envolvidos, inclusive quando comparados às causadas por S. aureus. Este estudo descreve

os fatores predisponentes à infecção sanguínea por SCON comparado ao S. aureus e,

secundariamente, avalia outros aspectos clínicos relacionados. Trata-se de um estudo

retrospectivo, do tipo caso-controle. O caso, bacteremias hospitalares por estafilococos coagulase

negativo; o controle, aquelas por Staphylococcus aureus. Selecionaram-se para estudo as Fichas

de Notificação de Infecção Hospitalar do Centro de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) dia 1

de Janeiro de 1999 a 31 de Dezembro de 2011. Entre as 390 internações selecionadas,

totalizaram-se 434 bacteremias hospitalares por estafilococos, 64,7% delas causadas por SCON,

35,3% por S. aureus. A bactéria S. haemolyticus prevaleceu no grupo caso (30,4%, n = 132),

seguida de S. epidermidis (17,1%, n = 74), S. hominis (9,7%, n = 42), S. capitis (2,5%, n = 11),

S. auricularis (2,3%, n = 10), S. simulans (0,9%, n =4), S. cohnii (0,7%, n = 3), S. warneri

(0,5%, n = 2), S. xylosus (0,5%, n = 2), S. saprophyticus (0,2%, n = 1). Os pacientes com

bacteremias nosocomiais por SCON caracterizaram-se pela maior média de tempo de

internação (83 dias, valor de p = 0,0001), ocorrência maior de infecção em Centro de Terapia

Intensiva Geral [OR = 1,67 (1,07-2,60), p valor = 0,02], maior uso de CVC [OR = 2,60 (1,53-

4,40), p = 0,0001], maior uso de Ventilação Mecânica [OR = 1,52 (1,01-2,30), p = 0,04]. O único

fator de risco associado a bacteremias nosocomiais por SCON observado foi a presença de câncer

[OR = 2,07 (1,06-4,1), p = 0,02], enquanto Diabetes mellitus mostrou-se ser um fator de risco

infecções sanguíneas por S. aureus [OR = 1,63 (1,01-2,64), p = 0,04].

6

II. INTRODUÇÃO

A família bacteriana Staphylococcaceae, composta por 33 espécies, divide-se em dois

grupos segundo a produção da enzima Coagulase: Coagulase Negativo e Positivo. O

Staphylococcus aureus, componente coagulase positivo, é considerado historicamente como o

estafilococo mais patogênico, provocando desde terçol a choques sépticos (TRABULSI, L. R.,

2008). Os staphylococci coagulase negativo (SCON), por sua vez, caracterizavam-se usualmente

por pouca relevância clínica, pois ora apresentavam-se com baixa patogenicidade, ora eram

considerados como mera contaminação da cultura devido a sua presença na microbiota normal do

corpo humano (TRABULSI, L. R., 2008). Essa classificação bioquímica conota, portanto,

importância diagnóstica e prognóstica.

Nos últimos vinte anos, entretanto, este panorama modificou-se consideravelmente: vários

estudos expõem uma ascendência insidiosa do grau de mobi-mortalidade dos estafilococos

coagulase negativo, principalmente no âmbito hospitalar, consecutivo a procedimentos invasivos,

entre outros cuidados em saúde (TRABULSI, L . R., 2008; VON EIFF, C. et al, 2002). Eles

constituem, por exemplo, a maior causa (60-80%) de infecções relacionadas a dispositivos

eletrônicos cardíacos implantáveis - sendo, inclusive, numérica e consideravelmente superior que

àquelas por S. aureus (13,8%) (BONGIORNI, M. G., et al, 2012) - além de 27,6% de endocardite

infecciosa associada a cuidados de saúde (LOMAS, J. M. et al, 2010). Quanto a letalidade, em

uma coorte feita por Olaechea et al em 167 Centros de Terapia Intensiva espanhóis com 2.252

pacientes, a mortalidade de indivíduos com bacteremia primária ou bacteremia relacionada a

cateter infectado por SCON (25,9%) assemelha-se às causadas por bacilos gram-negativos

(27,8%) e àquelas por outros gram-positivos (28,4%) (OLAECHEA, P. M. et al, 2010). O

Staphylococcus epidermidis, SCON de alta prevalência (103–10

6 CFU/cm

2) na microbiota de

peles e mucosas (SJÖLUND, M. et al, 2005) e suposto responsável por mais de 50% de todas

infecções causadas por integrantes do grupo (OLEACHEA, P. M. et al, 2010), tornou-se causa

de 50-70% das infecções relacionadas a cateteres venosos centrais, próteses osteoarticulares,

7

valvares cardíacas, além de bacteremias hospitalares (VON EIFF, C. et al, 2002). Tal

transição epidemiológica também se deve à importante mudança do seu espectro de

sensibilidade a antibióticos com a emersão de SCON resistentes a Meticilina e multiresistentes

(KOKSAL, F. et al, 2009; MICHELIM, L. t al, 2005). Tais bactérias configuram-se, pois, como

um problema emergente de saúde pública.

O perfil epidemiológico completo das bacteremias nosocomiais causadas por

estafilococos coagulase negativo (SCON) ainda é desconhecido (OLAECHEA, P. M. et al,

2010). Diversos trabalhos apontam separadamente imunodeficiência (LONGUET, P. et al, 2001),

extremos de idade (REUNES, S. et al, 2011), cirurgias pregressas, instalação de dispositivos

invasivos e infecções prévias (MAGRET, M. et al, 2011) como possíveis predisponentes às

infecções por SCON, porém não estabelecem precisamente todos seus fatores de risco e qual seu

grau patogênico comparados ao S. aureus. Desta forma, este estudo objetiva caracterizar os

pacientes susceptíveis às bacteremias nosocomiais por SCON e compará-los ao perfil do S.

aureus.

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III. OBJETIVOS

III. 1. Objetivo Primário.

Descrever quais os fatores de risco associam-se a bacteremias nosocomiais causadas por

staphylococci coagulase negativo.

III. 2. Objetivos Secundários.

Comparar fatores de risco, tempo de internamento e desfecho clínico dos pacientes com

bacteremias hospitalares por estafilococos coagulase negativo com o Staphylococcus aureus;

associar a etiologia das infecções com técnicas cirúrgicas ou procedimentos invasivos específicos.

9

IV. METODOLOGIA

IV. 1. Desenho de estudo.

Trata-se de um estudo retrospectivo, do tipo caso-controle. O caso escolhido para estudo

foram as bacteremias hospitalares por estafilococos coagulase negativo; o controle, aquelas por

Staphylococcus aureus.

IV. 2. Coleta de dados.

A coleta de dados realizou-se durante o ano de 2011 no Hospital Espanhol, onde se

selecionaram para estudo as Fichas de Notificação de Infecção Hospitalar do Centro de Controle

de Infecção Hospitalar (CCIH), referentes às respectivas internações, datadas do dia 1 de Janeiro

de 1999 ao dia 31 de Dezembro de 2011. Os critérios de inclusão dos relatórios na pesquisa são:

(1) adulto com bacteremia hospitalar por staphylococci comprovada por mais de duas

hemoculturas positivas para os germes pesquisados e registrada nas fichas do serviço, (2) adulto

com hemocultura positiva de bacteremia estafilocócica reincidente com intervalo mínimo de 30

dias desde a última infecção sanguínea. Os critérios de exclusão são: (1) bacteremias

estafilocócicas comprovadamente comunitárias ou originárias de outros hospitais (2) pacientes

com idade menor que 18 anos.

Os dados coletados das Fichas de Notificação de Infecção Hospitalar são de natureza

laboratorial e clínica. Os laboratoriais constam de resultados de identificação do patógeno,

segundo os critérios do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). As informações

clínicas analisadas são: idade do paciente, sexo, procedência, diagnóstico, área de internação e

tempo de permanência, presença de infecção na admissão, localização da infecção, histórico

recente de técnicas cirúrgicas ou procedimentos invasivos e fatores de risco associados –

imobilização prolongada, granulocitopenia (< 500 U/μL), idade maior que 60 anos, uso de

corticóide ou imunossupressores, quimioterapia, antibioticoterapia maior que 10 dias, neoplasia

maligna, deficiência imunológica, diabetes mellitus. As informações coletadas foram inseridas no

programa de epidemiologia EpiInfo, versão 3.3.2, cujo uso e disponibilização para download são

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gratuitos no site wwwn.cdc.gov/epiinfo/html/prevversion.htm.

Os critérios definidores de bacteremia primária, bacteremias secundárias a infecção de

sítio cirúrgico (ISC), secundárias a infecção do trato urinário (ITU) e secundárias a infecções do

trato respiratório (ITR) foram baseados nas definições do National Nosocomial Infections

Surveillance (NNIS) de 2004 disponível em www.cdc.gov/nhsn/PDFs/datastat/NNIS_2004.pdf.

IV. 3. Análise dos dados.

A análise dos dados deu-se da seguinte forma: foram calculadas as médias com desvio-

padrão e medianas das variáveis contínuas, as freqüências e porcentagens das variáveis discretas,

além do odds ratio e p valor, calculados pela técnica de Fisher e Mantel-Haenszel, considerando

estatisticamente significante quando p < 0,05.

IV. 4. Aspectos éticos.

O Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Espanhol aprovou a utilização das Fichas de

Notificação de Infecções Hospitalares do CCIH e execução do trabalho. Trata-se de um estudo

puramente analítico, ou seja, não se instituiu qualquer intervenção na conduta do paciente, não

necessitando, portanto, de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Ao final do estudo, será

encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa relatório final e cópia do trabalho que será

publicado.

11

V. RESULTADOS

Selecionou-se 390 internamentos, totalizando 434 bacteremias estafilocócicas

nosocomiais, de acordo com os critérios de inclusão.

V. 1. Diagnósticos à admissão.

As condições clínicas à admissão foram agrupadas em não infecciosas (exceto diabetes

mellitus) e infecciosas, e estão expostas respectivamente na tabela 1 e gráfico 1. Quanto às

intervenções cirúrgicas, 12% dos pacientes foram internados em acompanhamento pós-operatório

(n = 47).

V. 2. Infecções nosocomiais.

Durante o internamento, os pacientes tiveram de uma a quinze infecções hospitalares de

qualquer etiologia, com média de três infecções por internação (Desvio-padrão = 2,48). A

freqüência quanto a número de infecções nosocomiais por internamento é mostrada no Gráfico 3.

V. 3. Bacteremias nosocomiais estafilocócicas.

A Tabela 2 mostra as 153 bacteremias por estafilococos coagulase positivo, sendo que

todas foram ocasionadas por S. aureus, e as 281 por staphylococci coagulase negativo

estratificadas segundo as variáveis sexo, média de idade e tipo de bacteremia (primária,

secundária a uso de Cateter Venoso Central, a Ventilação Mecânica, entre outros). O Gráfico 2

ilustra a variação da prevalência de 1999 a 2011 das bacteremias estafilocócicas

agrupadas em SCON e S. aureus. As freqüências absolutas e relativas dessas bacteremias

também foram estratificadas consoante média de tempo de internação, unidade de ocorrência da

bacteremia, utilização de dispositivos invasivos e desfecho clínico, expostas na Tabela 3.

A bactéria S. haemolyticus prevaleceu no grupo caso (n = 132), seguida de S.

epidermidis (n = 74), S. hominis (n = 42), S. capitis (n = 11), S. auricularis (n = 10), S. simulans

(n = 4), S. cohnii (n = 3), S. warneri (n = 2), S. xylosus (n = 2), S. saprophyticus (n = 1)

(Gráfico 4). O Gráfico 5 expõe a distribuição das espécies de SCON segundo unidades de

ocorrência da infecção.

12

V. 4. Fatores de risco.

As freqüências absolutas e relativas dos fatores de risco foram estratificadas segundo os

grupos caso e controle e expostas na Tabela 5, assim como os valores de odds ratio, intervalos de

confiança e valores de p respectivos.

13

VI. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

Os pacientes com bacteremias nosocomiais por staphylococci coagulase negativo (SCON)

estão em proporção aproximada de 2:1 S. aureus, o que legitima a utilização da análise do tipo

caso-controle. Segundo Christoph K. Naber, 2012, ocorreu o oposto nos Estados Unidos entre

1988 e 2005: o S. aureus superou os SCON em causa de bacteremias hospitalares, chegando a

proporção de 1,8:1 (18,8%:10,3% SCON). Inclusive, de acordo com o SENTRY Antimicrobial

Surveillance Program, em uma análise de mais de 81.000 culturas, S. aureus foi a causa mais

comum de bacteremia nosocomial na América Latina (prevalência, 21.6%) no período de 1997–

2002.

Observa-se também que, ao estratificar as freqüências de bacteremias de acordo com as

unidades hospitalares de sua ocorrência, a proporção para unidades de terapia intensiva

aproxima-se a 3:1 (71,8%:28,2% - SCoN: S. aureus, dados extraídos do Gráfico 5). Este

resultado assemelha-se à razão de 3:1 do levantamento feito pelo National Nosocomial Infections

Surveillance (NNIS) de Janeiro de 1990 a Maio 1999 (37,3%:12,6% para Staphylococcus

aureus), mas se distingue quanto à casuística do estudo multicêntrico espanhol realizado por

Olaechea PM et al, 2010, com proporção de 5,9:1 (1133:192 bacteremias por S. aureus).

Conforme exposto pelo Gráfico 2, houve ascendência na frequência de bacteremias

estafilocócicas hospitalares na última década e predominância das infecções sanguíneas causadas

por staphylococci coagulase negativo em todos os anos, exceto em 1999, quando as infecções

igualaram-se em número, e 2000, 2003, 2004 e 2005, quando as bacteremias por S. aureus

superaram as outras.

Os pacientes com bacteremias por estafilococos, no geral, apresentaram elevada média de

idade – na maioria, idosos -, mas não se constatou diferença estatisticamente significante de idade

ou preferência por gênero entre os grupos. Já quanto ao tempo de internação, os pacientes

infectados por SCON apresentaram uma média expressivamente maior que os infectados por S.

aureus.

14

O grupo c o n t r o l e apresentou maior freqüência de achados concomitantes de S. aureus

em culturas de ponta de CVC e de infecções de sítio cirúrgico. Observa-se também uma

tendência à associação entre bacteremias primárias e estafilococos coagulase negativo (OR = 1,55,

IC = 0,98-2,47, p = 0,05), provavelmente não comprovada devido ao poder estatístico insuficiente

deste estudo neste quesito. Ademais, ressalta-se que bacteremias primárias podem estar

relacionadas a infecções de outros sítios sem comprovação microbiológica, mas com diagnóstico

clínico - o que não foi analisado por este estudo. Há, por exemplo, uma distinção importante

entre bacteremias associadas a CVC – definida pela Center of Diseases Control (CDC) como

infecção da corrente sanguínea causada por um organismo não relacionado a outra infecção

quando houve inserção de CVC durante no mínimo 48h antes da coleta de sangue para cultura - e

bacteremias relacionadas a CVC – definida pelo CDC como infecção de corrente sanguínea com

ponta de cateter e hemoculturas positivas com mesmo patógeno. Esta análise, portanto, mesmo

que estivesse comprovado a associação estatística significante entre bacteremias primárias e

SCoN, ainda não concluiria uma associação verídica sem o devido nexo causal clínico.

A respeito do local de ocorrência do evento, a Unidade de Terapia Intensiva Geral associou-

se à maior taxa estatisticamente significante de bacteremia por SCON em comparação com o

controle, o que não se observou nas outras unidades. Importante salientar que o fato de não

especificar na coleta de dados os demais locais de ocorrência da infecção – tais como Unidade de

Hemodiálise ou enfermaria, por exemplo – desautoriza o cálculo do valor de p com a finalidade

de não induzir vieses, pois estas unidades podem distinguir entre si quanto à incidência de

infecções hospitalares.

O S. haemolyticus como etiologia predominante entre os coagulase negativo em todas as

unidades destoa das demais séries encontradas na literatura. Segundo Christof von Eiff et al,

2002, o S. epidermidis destaca-se como a maior causa hospitalar de bacteremias por

estafilococo coagulase negativo. Segundo um estudo da Turquia, unicêntrico, realizado por F.

Koksal et al, 2009, o S. epidermidis constitui a etiologia mais prevalente de bacteremias

15

nosocomiais em unidades de terapia intensiva, chegando a 43.5% (n = 87), sendo o S.

haemolyticus a segunda maior causa, com 11.5% (n = 23).

Duração de antibioticoterapia maior que dez dias, deficiência imune, granulocitopenia,

idade maior que 60 anos, imobilização prolongada, imunossupressão e quimioterapia não

demonstraram associação estatisticamente significante com algum dos grupos. Diabetes mellitus

mostrou-se como um fator significativamente mais correlacionado a bacteremias por S. aureus

(dado exposto na tabela 5), em despeito ao grupo caso, enquanto que as neoplasias malignas

associam-se às bacteremias por SCON, constituindo-se um fator de risco.

Ambos os grupos, por fim, apresentaram altas taxas de mortalidade (freqüência de 51,4%

em média), porém não houve diferença estatisticamente significante entre o caso e o controle.

Este elevado número de óbitos pode associar-se não só às infecções, como a elevada média de

idade, morbidade e procedimentos investidos nos pacientes durante a estadia hospitalar.

Trata-se de uma análise nova e, por isso, não foram encontrados outros estudos para

confrontação dos resultados. Não foram avaliados menores de idade, sensibilidade dos germes a

antibióticos, antibioticoterapia utilizada, submissão a procedimento cirúrgico, utilização de

próteses e outros dispositivos implantáveis. Em síntese, conclui-se que: (1) as bacteremias

estafilocócicas ocorrem predominantemente em pacientes idosos e associam-se a alta taxa de

mortalidade; (2) pacientes idosos, portadores de câncer, com longo tempo de estadia hospitalar,

internados em Centro de Terapia Intensiva Geral, utilizando Cateter Venoso Central e/ou

Ventilação Mecânica parecem constituir o perfil dos pacientes que adquirem bacteremias

hospitalares por estafilococos coagulase negativo comparados àquelas por S. aureus; (3) pacientes

idosos, com diabetes mellitus e bacteremias secundárias a infecção de Cateter Venoso Central e de

Sítio Cirúrgico compõem o quadro clínico de pacientes com bacteremias hospitalares por

Staphylococcus aureus quando comparados àquelas por estafilococos coagulase negativo.

16

VII. SUMMARY

Nosocomial bacteremias caused by coagulase negative staphylococci (CoNS), before

clinically irrelevant, are becoming gradually more incident and pathogenic due to increasing of

resistance to antibiotics and raising frequency of invasive procedures, equating in some series to

infections caused by Staphylococcus aureus – coagulase positive staphylococcus with great

recognized pathogenic level. There’s no description of the risk factors involved, especially when

compared to S. aureus bacteremias. This study describes the risk factors of CoNS nosocomial

bloodstream infections (NBSI) compared to those cause by S. aureus and, secondly, evaluates

other related clinical aspects.

This is a retrospective, case-controlled study. The case is CoNS NBSI; the control, S.

aureus NBSI. Report Files of Nosocomial Infections were selected since January first of 1999

to December 31th of 2011. Between the 390 admissions chosen, were totalized 434

staphylococci NBSI, 64,7% caused by SCON, 35,3% by S. aureus. The specie S. haemolyticus

had the highest frequency in the case group (30,4%, n = 132), followed by S. epidermidis

(17,1%, n = 74), S. hominis (9,7%, n = 42), S. capitis (2,5%, n = 11), S. auricularis (2,3%, n =

10), S. simulans (0,9%, n =4), S. cohnii (0,7%, n = 3), S. warneri (0,5%, n = 2), S. xylosus

(0,5%, n = 2), S. saprophyticus (0,2%, n = 1). The patients with NBSI by CoNs was characterized

by the major media of internment time (83 days, p value = 0,0001), major occurrence of

infections in Intensive Care Unit [OR = 1,67 (1,07-2,60), p = 0,02], major use of CVC [OR

= 2,60 (1,53-4,40), p = 0,0001], major frequency of Mechanical Ventilation [OR = 1,52 (1,01-

2,30), p = 0,04]. The single risk factor associated with CoNS NBSI observed was Cancer [OR

= 2,07 (1,06-4,1), p = 0,02], while Diabetes mellitus was shown as risk factor for S. aureus

NBSI [OR = 1,63 (1,01-2,64), p = 0,04].

17

VIII. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Trabulsi, Luiz Richard. Microbiologia. Editores Luiz Rachid Trabulsi e Flavio Alterthum. 5ª

Ed. São Paulo. Ed. Atheneu. 2008.

2. Von Eiff, C.; Peters, G. and Heilmann, C. Pathogenesis of infections due to coagulase-

negative staphylococci. The Lancet Infectious Diseases Vol 2, p. 677-685, November 2002.

3. Bongiorni, M. G.; Tascini, C.; Tagliaferri, E.; Di Cori, A.; Soldati, E.; Leonildi, A. et al.

Microbiology of cardiac implantable electronic device infections. Europace Advance Access

published March 7, 2012. Europace. Doi:10.1093/europace/eus044.

4 . Lomas, J. M.; Martínez-Marcos, F. J.; Plata, A.; Ivanova, R.; Gálvez, J.; Ruiz, J. et al.

Healthcare-associated infective endocarditis: an undesirable effect of healthcare

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19

TABELAS

Tabela 1. Descrição das condições clínicas não infecciosas à admissão (exceto Diabetes

mellitus) dos pacientes incluídos no estudo sem estratificar por SCON e S. aureus

Diagnóstico à

Admissão

Frequência

Porcentagem Diagnóstico à

admissão

Frequência

Porcentagem

Doenças

Cardiovasculares

DAC

Fibril. Atrial

HAS

IAM

ICC

DAOP

Outras Cardiop.

Nefrouropatias

Disf. Renal

não-especif.

IRA

IRC Não-HD

IRC-HD

Uropatias

Obstrutivas

Neoplasias

Gastrointest.

Cerebral

Mamária

Prostática

Sanguínea

Metástase

24

10

116

13

10

12

9

4

11

45

14

6

13

15

6

6

12

12

6,1%

2,6%

29,7%

3,3%

2,6%

3,1%

2,3%

1%

2,8%

11,5%

3,6%

1,5%

3,3%

3,8%

1,5%

1,5%

3,1%

3,1%

Doenças

Neurológicas

Aneurisma

Cerebral AVC

Convulsão

Rebaixamento

Nível Consc.

Sequela AVC

Status Pós-

PCR

Trauma

Craniencefálico

Outros

AIDS

Disf. Hepática

Distúrbios da

Saúde Mental

Hemorragia

Digestiva

Insuficiência.

Respiratória Ag.

Politrauma

Outros

Traumas

6

61

15

12

24

9

15

5

5

22

9

9

11

8

1,5%

15,6%

3,8%

3,1%

6,1%

2,3%

3,8%

1,3%

1,3%

5,6%

2,3%

2,3%

2,8%

2,0%

20

Tabela 2. Descrição quanto ao sexo, idade e etiologia das bacteremias hospitalares

estratificados por SCON e S. aureus

S. aureus SCON

Quesito

n

%

Média

Medi-

ana

n

%

Média

Medi-

ana OR (95% IC) p

Etiologia das

bacteremias

153 35,3% 281 64,7%

Sexo

Masculino

Feminino

85

68

55,6%

44,4%

143

139

50,9%

49,1%

0,83 (0,55-1,26)

0,35

Idade 64 69 66 69 0,22

Bacteremia

Sec. à

CVC

Primária

Secundária

a Gastrost.

Sec. à ISC

Sec. à ITR

Sec. à ITU

22

107

0

8

8

5

14,4%

69,9%

0

5,2%

5,3%

3,3%

17

218

6

4

17

13

6%

77,6%

2,1%

1,4%

6,1%

4,6%

0,38 (0,19-0,78)

1,55 (0,98-2,47)

Indefinido

0,29 (0,07-0,98)

1,09 (0,43-2,87)

1,55 (0,51-5,04)

0,004

0,05

-

0,02

0,84

0,40

Legenda: OR: Odds ratio; IC: Intervalo de Confiança; Sec. à CVC: Secundária à cateter

venoso central; Gastrost.: Gastrostomia; IFO: Infecção de Ferida Operatória; ITR: Infecção do

Trato Respiratório; ITU: infecção do trato urinário.

21 Tabela 3. Tempo de internação, unidade de ocorrência da infecção, dispositivos invasivos e

desfecho clínico estratificados por SCON e S. aureus

S. aureus SCON

Quesito n % Média Mediana n % Média Mediana OR (95% IC) p

Tempo de

Internação

66 40 87 58 <0,0001*

Unidade

UTI

Semi-UTI

UTI-

Cardíaca

UTI-

Neurol.

Semi-

UTI-NC

Outros**

44

11

8

7

6

--

28,8%

7,2%

5,2%

4,6%

3,9%

--

113

23

7

20

12

--

40,5%

8,2%

2,5%

7,2%

4,3%

--

1,67 (1,07-2,60)

1,15 (0,52-2,60)

0,46 (0,15-1,44)

1,60 (0,62-4,27)

1,09 (0,37-3,34)

--

0,02

0,71

0,13

0,29

0,86

--

Dispositivos

Invasivos

CVC

VM

SV

111

69

98

72,5%

45,1%

64,1%

247

157

199

87,3%

55,5%

70,3%

2,60 (1,53-4,40)

1,52 (1,01-2,30)

1,33 (0,86-2,06)

0,0001

0,038

0,18

Desfecho

clínico

Óbito

Alta

Homecare

Transf.

71

77

3

2

46,4%

50,3%

2,0%

1,3%

150

120

6

4

53,4%

42,7%

2,1%

1,4%

1,32 (0,87-2,00)

0,74 (0,49-1,11)

1,09 (0,24-5,59)

1,09 (0,17-8,66)

0,17

0,13

0,90

0,92

Legenda: *Teste de Mann-Whitney/Wilcoxon para duas amostras; **Não calculado OR,

pois se trata de locais miscelâneos não especificados; UTI = Centro de Terapia Intensiva

geral; Semi-UTI = Centro de Terapia Semi- intensiva; UTI-C = Uentro de Terapia Intensiva

Cardíaca Especializada; UTI-N = Centro de Terapia Intensiva Neurológica Especializada; Semi-

UTI-NC = Unidade de Terapia Semi-intensiva Neurocardíaca.

22

Tabela 4. Fatores de risco associados às infecções por SCON

S. aureus SCON

Fatores de Risco

n

%

N

%

OR (95% IC)

p

ATB > 10d

Cancer

Deficiência Imune

DM

Granulocitopenia

Idade maior que 60

anos

Imobilização

prolongada

Imunossupressão

Quimioterapia

12

14

6

44

1

95

41

3

2

7,7%

9%

3,8%

28,2%

0,6%

60,9%

26,3%

1,9%

1,3%

27

48

8

55

1

191

59

14

9

9,5%

17%

2,8%

19,4%

0,4%

67,5%

20,8%

4,9%

3,2%

1,27(0,59- 2,74)

2,07 (1,06- 4,10)

0,73 (0,22- 2,41)

0,61 (0,38-0,99)

0,55 (0,01- 20,23)

1,33 (0,87- 2,04)

0,74 (0,46- 1,20)

2,65 (0,70-11,81)

2,53 (0,50-17,17)

0,52

0,02

0,56

0,04

0,67

0,17

0,19

0,12

0,22

Legenda: ATB > 10 dias = antibioticoterapia maior que dez dias; DM = diabetes mellitus.

Tabela 5. Diabetes mellitus como fator de risco para infecção por S. aureus

SCON S. aureus

Fatores de

Risco

n

%

N

%

OR (95% IC) p

valor

DM 55 19,4% 44 28,2% 1,63 (1,01-2,64) 0,04

23

Gráfico 1. Frequência relativa da presença de infecção comunitária ou hospitalar

à admissão.

Não (n= 248) IC (n = 107) IH (n = 18) IOH (n = 6) Ignorado (n = 13)

Legenda: não: ausência de infecção à admissão; IC: infecção comunitária; IH: infecção

adquirida no próprio hospital; IOH: infecção adquirida em outro hospital.

4,6%

27,3%

63,3%

3,3% 1,5%

24

Gráfico 2. Frequência de bacteremias nosocomiais por SCON ou S. aureus estratificados

por ano (1999 a 2011)

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

SCoN 3 5 18 16 8 5 14 13 26 40 51 40 38

S. aureus 3 7 13 11 14 7 17 10 10 18 12 16 12

0

10

20

30

40

50

60

Qu

anti

dad

e a

bso

luta

de

infe

cçõ

es

25

132

117

63

34

87

0

20

40

60

80

100

120

140

1 2 3 4 5 ou mais

Nº infecções por internação

Gráfico 3. Frequência de infecções hospitalares por internação de qualquer etiologia

26

Gráfico 4. Frequência das espécies de estafilococos coagulase negativo.

47%

26,3%

14,9%

3,9%

3,6%

1,4%

1,1% 0,7%

0,7% 0,4%

S. haemolyticus S. epidermidis S. hominis S. capitis

S. auricularis S. simulans S. cohnii S. xylosus

S. warneri S. saprophyticus

27

Gráfico 5. Distribuição quantitativa dos estafilococos causadores de bacteremias

hospitalares quanto ao local de ocorrência, excetuando-se locais não especificados

CTI-Geral CTI-

Cardíaca CTI-Neurol. Semi-CTI Semi-CTINC

S. simulans 4 0 0 0 0

S. auricularis 4 0 1 1 0

S. capitis 5 0 0 2 2

S. hominis 15 2 6 3 0

S. epidermidis 23 1 7 7 1

S. haemolyticus 61 4 7 11 8

S. aureus 44 8 7 11 6

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%