Anafilaxia Mario Adriano dos Santos Universidade Federal da Bahia.
Transcript of Anafilaxia Mario Adriano dos Santos Universidade Federal da Bahia.
AnafilaxiaAnafilaxiaMario Adriano dos Santos
Universidade Federal da Bahia
O que é Anafilaxia?
• Reação alérgica grave que envolve mais de um sistema do corpo
• Pode ser fatal
• Epinefrina ou adrenalina é a droga de escolha!
Portier R, Richet C. De l’action anaphylactique de certains venins. Portier R, Richet C. De l’action anaphylactique de certains venins.
C R Soc Biol (Paris) 1902; 54: 170-2C R Soc Biol (Paris) 1902; 54: 170-2
Portier R, Richet C. De l’action anaphylactique de certains venins. Portier R, Richet C. De l’action anaphylactique de certains venins.
C R Soc Biol (Paris) 1902; 54: 170-2C R Soc Biol (Paris) 1902; 54: 170-2
Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002
Anafilaxia
• Portier e Richet - 1902• Anafilaxia x Profilaxia
• 1 a 3:10.000• 1 a 3% em risco• > 30% Alimentos e 37%
indeterminados– 150 mortes/ano
• Atopia como fator de risco
Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002
Anafilaxia
• Causas– Alimentos– Contrastes Injetáveis– Veneno de Himenóptera– Látex – Drogas
Classificação
Anafilaxia
• Etiologia• Tempo de início
– Precoces e Tardias
• Local– Locais e
Sistêmicas
• Gravidade– Leve– Moderada– Grave
Anafilaxia
• Etiologia
– Mediadas por IgE - “Anafiláticas”• Asma• Rinite• Urticária / Angioedema• Edema de Glote• Choque Anafilático
– Não Mediadas por IgE - “Anafilactóides”
Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002
Anafilaxia
• Anafilática (Dependente de IgE)– Alimentos– Medicamentos
(alguns)– Proteínas– Exercício (?)
Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002
Anafilaxia
• Anafilática (Dependente de IgE)• Anafilactóide (Independente de IgE)
– Multimediador - Ativação do Complemento
• Radiocontraste• Inibidores da ECA
Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002
Anafilaxia
• Anafilática (Dependente de IgE)• Anafilactóide (Independente de IgE)
– Multimediador - Ativação do Complemento
– Degranulação inespecífica de Mastócitos/Basófilos
• Opióides• Relaxantes musculares• Idiopáticas e por fatores físicos
Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002Kemp & Lockey JACI 2002
Anafilaxia
• Anafilática (Dependente de IgE)• Anafilactóide (Independente de IgE)
– Multimediador - Ativação do Complemento
– Degranulação inespecífica (Mastócitos/Basófilos)
– Imunocomplexos• Imunoglobulinas• Dextran
Anafilaxia
• História– >90% com acometimento cutâneo– Acometimento de vias aéreas superiores– Acometimento ocular– Dispnéia, hipóxia– Dor torácica– Sintomas Gastrointestinais– História de exposição prévia a um fator
desencadeante
Anafilaxia
• Exame Físico– Varia na dependência do órgão alvo
e da gravidade– Pele– Respiratório– Cardiovascular
Tratamento
Anafilaxia
• Objetivos– Oxigenação– Perfusão– Prevenção da liberação de
mediadores– Inibir a ação de mediadores
liberados
Tratamento
Anafilaxia
• Abordagens– Anafilaxia– Aparelho Respiratório– Hipotensão
Anafilaxia
• Equipamentos– Laringoscópio– Cânulas
• Preparo Técnico– RCP (BLS)
Anafilaxia
• Medicamentos– Adrenalina 1:1000*– Difenidramina, prometazina ou outro
anti-histamínico injetável– Bloqueadores H2, Aminofilina e
Corticosteróides– Vasopressores injetáveis (Adrenalina,
Dopamina)– Soro Fisiológico
Anafilaxia
• Reações Locais• Anti-histamínico oral
• Reações Sistêmicas– leves
• Direcionado aos sintomas apresentados • Antihistamínicos, agonistas beta, ou adrenalina• Manter o paciente em observação• Em dúvida sobre estabilidade - fazer adrenalina• Checar pulso e P.A.
– Se necessário - Adrenalina 1:1000, 0,3 a 0,5 ml SC ou IM
– Prednisona 50mg/dia (adultos) - asmáticos
Anafilaxia
• Reações sem risco iminente de morte– Urticária, angioedema ou asma grave
(PFR < 60%)• Adrenalina 1:1000, 0,3 a 0,5 ml SC ou IM• Agonistas beta se necessários• Anti-histamínicos
Anafilaxia
• Choque anafilático e reações com risco iminente de morte– Reações cutâneas de início rápido,
obstrução brônquica, colapso vascular • Algoritmos
História compatível com dificuldadeHistória compatível com dificuldaderespiratória ou hipotensãorespiratória ou hipotensão
OxigenoterapiaOxigenoterapia
Estridor, sibilos, dificuldadeEstridor, sibilos, dificuldaderespiratória ou sinais de choquerespiratória ou sinais de choque
Adrenalina 1:1000 - 0,5ml, IMAdrenalina 1:1000 - 0,5ml, IM
Repetir a cada 5 minRepetir a cada 5 minse não houver melhorase não houver melhora
Anti-histamínicoAnti-histamínicoDifenidraminaDifenidramina
Complementar com:Complementar com:
Reações graves ou recorrentesReações graves ou recorrentese pacientes asmáticos:e pacientes asmáticos:
Hidrocortisona 100-500 mg IVHidrocortisona 100-500 mg IV
Choque sem resposta às drogas:Choque sem resposta às drogas:1 a 2l. IV de expansores em1 a 2l. IV de expansores em
Infusão rápidaInfusão rápida
Anafilaxia - Adulto
Atendimento
Intra-hospitalar
Journal of Accident & Emergency Medicine 1999:16(4)243-247
História compatível com dificuldadeHistória compatível com dificuldaderespiratória ou hipotensãorespiratória ou hipotensão
OxigenoterapiaOxigenoterapia
Estridor, sibilos, dificuldadeEstridor, sibilos, dificuldaderespiratória ou sinais de choquerespiratória ou sinais de choque
Adrenalina 1:1000, IMAdrenalina 1:1000, IM12a: 250-500µg; 6-12a: 250µg12a: 250-500µg; 6-12a: 250µg
6m-6a: 120µg; ≤ 6m: 50µg6m-6a: 120µg; ≤ 6m: 50µg
Repetir a cada 5 minRepetir a cada 5 minse não houver melhorase não houver melhora
Anti-histamínicoAnti-histamínicoDifenidraminaDifenidramina
Complementar com:Complementar com:Reações graves ou recorrentes eReações graves ou recorrentes eAsmáticos, hidrocortisona, IV:Asmáticos, hidrocortisona, IV:12a: 100-500mg; 6-12a: 100 mg;12a: 100-500mg; 6-12a: 100 mg;1-6a: 50mg1-6a: 50mg
Choque sem resposta às drogas:Choque sem resposta às drogas:20 ml/kg, IV em Infusão rápida20 ml/kg, IV em Infusão rápidade expansoresde expansores
Anafilaxia - Criança
Atendimento
Intra-hospitalar
Journal of Accident & Emergency Medicine 1999:16(4)243-247
História compatível com dificuldadeHistória compatível com dificuldaderespiratória ou hipotensãorespiratória ou hipotensão
Chamar AmbulânciaChamar Ambulância
Estridor, sibilos, dificuldadeEstridor, sibilos, dificuldaderespiratória ou sinais de choquerespiratória ou sinais de choque
Deitar o pacienteDeitar o pacienteElevar as pernasElevar as pernas
Adrenalina 1:1000 - 0,5ml, IMAdrenalina 1:1000 - 0,5ml, IM
Repetir a cada 5 minRepetir a cada 5 minse não houver melhorase não houver melhora
Transferir imediatamenteTransferir imediatamentepara hospitalpara hospital
Anafilaxia - Adulto
Atendimento
Extra-hospitalar
Journal of Accident & Emergency Medicine 1999:16(4)243-247
História compatível com dificuldadeHistória compatível com dificuldaderespiratória ou hipotensãorespiratória ou hipotensão
Chamar AmbulânciaChamar Ambulância
Estridor, sibilos, dificuldadeEstridor, sibilos, dificuldaderespiratória ou sinais de choquerespiratória ou sinais de choque
Deitar o pacienteDeitar o pacienteElevar as pernasElevar as pernas
Adrenalina 1:1000, IMAdrenalina 1:1000, IM12a: 250-500µg12a: 250-500µg
6-12a: 250µg6-12a: 250µg6m-6a: 120µg6m-6a: 120µg
≤ ≤ 6m: 50µg6m: 50µg
Repetir a cada 5 minRepetir a cada 5 minse não houver melhorase não houver melhora
Transferir imediatamenteTransferir imediatamentepara hospitalpara hospital
Anafilaxia - Adulto
Atendimento
Extra-hospitalar
Journal of Accident & Emergency Medicine 1999:16(4)243-247
Casos Relacionados…
Caso Clínico 1
• Homem de 18 anos. Deu entrada na emergência com queixa de dor epigástrica, associada a náuseas e vômitos. Refere ingesta de bebidas alcoólicas no dia anterior. Antecedente de gastrite, já tendo realizado tratamento para h. pilory. Sem história prévia de alergias, foi medicado com anti-h2 e Hioscina+Dipirona injetáveis (IV). Apresentou imediatamente quadro de sudorese, hipotensão e bradicardia.
Caso Clínico 1
• Ao ser colocado em decúbito dorsal e ter suas pernas erguidas, apresentou melhora parcial, persistindo ainda hipotenso e bradicárdico.
• Qual o diagnóstico mais provável?– Choque anafilático?
– Reação vaso-vagal?
Caso Clínico 1
• Choque anafilático?– A presença de bradicardia, associada ao choque
falam contra anafilaxia… A ausência de histórico de alergias, também ‘e um dado a ser levado em consideração, apesar de não se absoluto…
– Vamos à outra alternativa…
Caso Clínico 1
• Reação vaso-vagal?– Apesar da necessidade de manutenção em
observação e medidas de suporte para restabelecimento da pressão arterial, o quadro é mais compatível com uma reação vaso-vagal… Onde ocorre redução do tono vascular, associada a bradicardia…
Caso Clínico 2
• Homem de 22 anos. Deu entrada na emergência com queixa de náuseas, diarréia, tontura e cólica abdominal. Sempre apresentava quadro de náuseas após ingesta de crustáceos, ocorrendo em torno de 01 hora após e melhorando espontaneamente. Hoje ingeriu alimentos com camarões em seu preparo há 02 horas. Três horas após ser admitido e medicado com sintomáticos, apresentou hipotensão grave, associada a taquicardia.
Caso Clínico 2
• Qual o diagnóstico provável?
– Quadro Gastrointestinal a esclarecer
– Hipotensão / Choque• Vagal?• Vascular Primário?• Choque anafilático?
Caso Clínico 2
• Vagal?
– O que esse paciente apresenta que sugere uma reação vaso-vagal?
– Habitualmente a hipotensão é associada a bradicardia
– Vamos tentar de novo!
Caso Clínico 2
• Vascular Primário?
– Poderíamos pensar em isquemia mesentérica e alguma complicação vascular associada?
– Paciente jovem, habitualmente fora de risco para doenças vasculares
– Vamos tentar de novo!
Caso Clínico 2
• Choque Anafilático?
– A rápida evolução do caso em paciente previamente hígido e com história de sintomas gastrointestinais sistematicamente se seguindo a ingesta de crustáceos, história atual de re-exposição…
– Gravidade dos sintomas e choque…
– Aparentemente, um choque anafilático relacionado a ingesta de crustáceos
– O que fazer?
Caso Clínico 2
• O que fazer como primeira droga?
– Corticóide Injetável (IV)– Anti-histamínico injetável– Reposição volêmica– Adrenalina
Caso Clínico 2
• O que fazer como primeira droga?
– Corticóide Injetável (IV)• Os corticóides têm papel importante na prevenção
da reação tardia secundária à anafilaxia. Mas como depende de mudanças na síntese protéica, seus benefícios não serão imediatos…
– Seu paciente continua em choque…
Caso Clínico 2
• O que fazer como primeira droga?
– Anti-histamínico Injetável (IV)• Bloqueando a ação de mediadores inflamatórios
liberados na resposta alérgica, foi muito bom fazer anti-histamínico, mas seu paciente precisará de mais nesse momento…
– Seu paciente continua em choque…
Caso Clínico 2
• O que fazer como primeira droga?
– Reposição Volêmica (IV)• Bem, você conseguiu contornar parte do problema,
mas não foi hipovolemia a causa, você precisa fazer mais por seu paciente. No choque anafilático, alterações da permeabilidade vascular facilitarão a redistribuição de líquidos, além do fato da importante (mais importante fato…) perda de tono vascular, causadora da hipotensão…
– Seu paciente continua em choque…
Caso Clínico 2
• O que fazer como primeira droga?
– Bingo! Adrenalina (IV)• A adrenalina consegue atuar em todos os
mecanismos envolvidos no choque anafilático…
– Seu paciente melhorou…– Seu paciente não melhorou…
Caso Clínico 2
• O que fazer?
– Persistir com medidas de suporte, seguir algoritmos, repetir adrenalina a cada 5 minutos…
– Pior evolução… Óbito
Caso Clínico 3
• Homem de 35 anos. Recebeu enxerto (transplante) de fígado e rim do paciente do caso 2, que evoluiu com PCR e morte cerebral.
• Três meses após o transplante, o paciente deu entrada no serviço de emergência com queixa de tontura, dispnéia, náuseas e erupção cutânea. Nunca havia apresentado quadros semelhantes previamente.
Caso Clínico 4
• Mulher de 27 anos. Chamada para avaliação após constatações clínicas realizadas no paciente 3.
• Paciente 4 recebeu o rim esquerdo e o pâncreas do Paciente 2. Nenhuma alteração constada na paciente.
Urticária
Urticária
Angioedema
Angioedema