Anabela Bandeira, Assistente Hospitalar do Pediatria ... · Fisiopatologia 5. Classificação 6....
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Anabela Bandeira, Assistente Hospitalar do Pediatria Unidade de Doenças Metabólicas
Centro Hospitalar do Porto
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Ò Telma Ò DN 21/09/1989 Ò Pais jovens não consanguineos Ò Irmão, saudável Ò Gravidez vigiada Ò Parto por cesariana às 40 SG Ò Apgar 10 ao 5º minuto Ò Peso 3600 gr; Comp: 49,5 cm;
PC: 35,5 cm Ò Período neonatal sem
intercorrências
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Ò Peso no P 25 até aos 4 anos de idade, < P 5 depois
Ò Estatura no P 50 até aos 2 anos de idade, < P 5 a partir dos 4 anos
Ò PC macrocefalia desde o ano de idade
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Ò Broncospasmo desde os 10 meses de idade Ò Infecções das VAS de repetiçao Ò Roncopatia nocturna
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Ò Enviada à consulta aos 4 anos de idade por: É Má evolução estaturo ponderal É Macrocefalia É Atraso mental É Infecções das VAS de repetição
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Ò Peso < P 5; Altura < P 5 Ò PC > P 95 Ò Facies grosseira, hipertricose Ò Cifose acentuada Ò Fígado cerca de 13 cm abaixo do
rebordo costal na LMC Ò Baço 5cm abaixo do reb. costal Ò Limitaçoes articulares ligeiras Ò Opacificaçao da cornea
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Ò Ecocardiograma: espessamento das válvulas mitral e aórtica,hipertrofia biventricular, dilatação do VE sem sinais de hipertensão pulmonar, disfunção diastólica biventricular.
Ò RMN cerebral: hidrocefalia, compressão medular
Ò Síndrome do túnel cárpico
Ò Hipertrofia gengival com distorção das arcadas dentárias
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Ò Insuficiência respiratória mista: VNI nocturno
Ò Insuf. cardíaca com insuf. mitral e aórtica, medicada com furosemida, captopril e espironolactona
Ò SAOS: amigdalectomia e adenoidectomia
Ò Surdez neurossensorial com necessidade de próteses auditivas
Ò Opacidade da cornea
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1. Lisosoma 2. Definição 3. Prevalência 4. Fisiopatologia 5. Classificação 6. Clinica
1) Dismorfias 2) Dermatológica 3) Cardiovascular 4) Gastro-intestinal 5) Renal 6) Muscular 7) Osteo-articular 8) Oftalmológico 9) Neurológico
7. Avaliaçao diagnóstica
8. Exames Complementares 1) Hemograma 2) Rx esqueleto 3) RMN cerebral 4) Doseamento Gag e Oligo 5) Doseamento enzimático
9. Tratamento
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Casos clínicos
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Ò Organelo intracelular
Ò Contem hidrolases Ð Degradaçao de substâncias complexas Ð Digestão intracelular de lipidos e mucopolissacarideos
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Ò Acumulação lisossomal de um substrato incompletamente degradado
Ò Etiologia É Diminuição na função de uma enzima lisosomal ou no
seu activador enzimático ou É Defeito no transporte lisossómico ou nas proteínas da
membrana
Ò Hereditariedade É AR ou ligada ao X (Doença Fabry e Hunter)
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Prevalência 1:5000 a 1:7000 recém-nascidos
Staretz-Chacham et al. Pediatr 2009;123:1191-207
Em Portugal Descritas 29 doenças (entre 1982-2001)
Prevalência 1/4000
Prevalence of lysosomal storage diseases in Portugal
Pinto R, Caseiro C et al and Sá Miranda MC 2004; Eur J of HUM Genet 13,87-92
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Ò Acumulação do substrato, ↑ da celula/orgao e/ou disfunção celular a nível do tecido conjuntivo, cartilagem, osso, orgaos solidos e sistema nervoso.
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1) Lipidoses 1. Esfingolipidoses: acumulação de esfingolipidos
1. Doença de Gaucher, Fabry, Gangliosidoses (GM1 e GM2), Krabbe, Leucodistrofia metacromática
2. Niemann‐Pick A, B e C, Doença de Farber, deficiência da proteína activadora de esfingolípidos
2. Outras doenças por depósito de lípidos: doença de Wolman; doença por depósito de ésteres de colesterol
2) Mucopolisacaridoses: acumulação de glicosaminoglicanos 3) Glicoproteinoses ou Oligossacaridoses: acumulação de
glicoproteinas
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4) Mucolipidoses: Tipo II (I-cell disease), tipo III (pseudo-Hurler) e tipo IV
5) Glicogenoses Doença de Pompe (glucogenosis tipo II); Doença de Danon
6) Ceroidolipofuscinoses neuronais (acumulação de lipofuscina)
Infantil (CLN1), infantil tardía (CLN2), juvenil (CLN3), adulto (CLN4) y outras (CLN5, CLN8)
7) Outras: Cistinose; transtornos por depósito de ácido siálico livre; mucosulfatidoses
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1) Lipidoses 1. Esfingolipidoses
1. Doença de Gaucher, Doença de Fabry 2. Niemann‐Pick A, B e C
2) Mucopolisacaridoses: formas I, II e VI
3) Oligossacaridoses 4) Mucolipidoses 5) Glicogenoses: Doença de Pompe 6) Ceroidolipofuscinoses neuronais
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Ò Inicio dos sintomas varia com a doença de base, idade de início e com a actividade enzimática residual
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CRONICAS E PROGRESSIVAS
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Ò Hidropsia fetal não imune: É 1,1% EIM É Estudos enzimáticos:
Ð Beta-galactosidase (GM1) Ð Beta-glucuronidase (MPS VII) Ð Beta-glucosidase (Gaucher) Ð Neuraminidase (sialidose) Ð Galactosialidose Ð Sphyngomyelinase (Niemann-Pick A and B) Ð Mucolipidosis type II
Ò Adulto paucissintomatico
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Genetics Committee, Maternal Fetal Medicine Committee, Executive and Council of the Society of
Obstetricians and Gynaecologists of Canada OCTOBER JOGC 2013
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Ò Multissistémicas com envolvimento neurológico É Esfingolipidoses: gangliosidoses e leucodistrofia metacromatica, Niemann Pick
tipo B e C, Gaucher 2 e 3, MPS
Ò Multissistémicas sem envolvimento neurológico É Gaucher I, NP B, Cistinose
Ò Envolvimento neurológico isolado É Lipofuscinoses ceróides neuronais
Ò Envolvimento muscular: D Pompe
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1) Dismorfismo 2) Dermatológica 3) Cardiovascular 4) Gastro-intestinal 5) Renal 6) Osteo-articular 7) Oftalmológica 8) Muscular 9) Neurológica
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Face: face grosseira macrocrania base do nariz deprimida fronte proeminente anéis orbitarios planos lábios grossos e salientes orelhas grandes
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Hipertricose, cabelo seco e grosseiro Sobrancelhas que se unem no meio Macroglossia, hiperplasia gengival Desalinhamento dentário
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Ò Pápulas cor de pele (Hunter)
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Ò Angioqueratomas
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Orteu et al 2007, Br J Dermatol;157:331-7
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Ò Esfingolipidoses Ò Défice de α-galactosidase Ò Acumulação de trihexosídeo ceramida (Gb3) É Endotelio vascular É Células do musculo liso É Células renais incluindo os podócitos É Cardiomiócitos e celulas do sistema de condução
cardíaca
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Ò Clinica É Crises de hipohidrose É Febre inexplicada É Acroparestesias (horas-dias associadas a exercício,
variações de temperatura… ) É Cornea verticillata - distrofia da córnea (s/ afeção
da visão) É Angioqueratomas - 80% doentes
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Ò Cardiovascular
É Miocardiopatia ao nascimento
É Doença valvular (MPS)
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Ò Hepatoesplenomegalia
Ò Hérnias umbilicais e inguinais
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Doenças de acumulação lisossómica
Ò Deficiência da β-glucosidase acida ou glucocerobrosidase (enzima lisosomal)
Ò AR, cromossoma 1q21
Ò Decompõe a glucosilceramida (componente da estrutura lipidica da membrana celular) em glucose e ceramida
Ò Celulas de Gaucher: no figado, baço, medula ossea, pulmao, rim e intestino.
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Tipo 1 Não neuropática
Tipo 2 Neuropática aguda
Tipo 3 Neuropática cronica
Idade de início Criança/Adulto Lactente: 3-6 M Criança
Neurodegenerativa 0 ++++ ++ progressiva
Esplenomegalia ++++ ++ ++
Hepatomegalia ++ + +
Fracturas /crises osseas
+ - +
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Ò Astenia, fagida
Ò Citopenias É anemia e trombocitopenia
Ò Atingimento osseo: dor ossea, crise ossea (30-40%) e fracturas É Infiltração da MO; remodelaçao inadequada É Osteopenia generalizada; necrose avascular e osteonecrose É Atraso crescimento; lesoes osteoliticas e osteocleroticas
Ò Esplenomegalia (95%), hepatomegalia (70-80%, mais tarde)
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Ò Cistinose É Acumulação de cistina É Defeito no transporte de cistina para o exterior dos
lisossomas É Entre 3-6 meses
Ð Poliuria, desidrataçao, raquitismo, disfunção da reabsorçao tubular proximal
É Após os 6 anos Ð Insuf renal Ð Lacrimejo e fotofobia (depositos na cornea) Ð Hipotiroidismo, DM, hepatoesplenomegalia com HTP
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Ò Exame articular É Artropatia progressiva É Limitação articular
progressiva É Rigidez articular É Todas as articulações
Ò Síndrome do túnel carpico
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nanismo assimétrico tronco curto cifose toracolombar tórax escavado postura em flexão deformidade em giba da coluna
lombar: aparente aos 6-14 meses de idade
membros curtos metacarpos distais alargados
(mãos grosseiras) pernas estreitas joelhos valgus
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Doenças de acumulação lisossómica
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MPS I Hurler-Scheie α-L-iduronidase Sulfato de dermatano e heparano
MPS II Hunter Iduronato sulfatase Sulfato de dermatano e heparano
MPS III A Sanfilippo A Heparano-N-sulfatase Sulfato de heparano
MPS III B Sanfilippo B α-N-acetilglucosaminidase Sulfato de heparano
MPS III C Sanfilippo C Acetil-coA aglucosamina acetiltransferase
Sulfato de heparano
MPS III C Sanfilippo D N-acetilglucosamina-6-sulfatase
Sulfato de heparano
MPS III D Sanfilippo D β-galactosidase Sulfato de heparano
MPS IV A Morquio A Galacose-6-sulfatase Sulfato de keratano e condroitina
MPS IV B Morquio B β-galactosidase Sulfato de keratano
MPS VI Maroteaux-Lamy
Arilsulfatase B Sulfato de dermatano
MPS VII Sly β-glucoronidase Sulfato de condroitina, dermatano e heparano
MPS IX Natowicz Hialuronidase Ác hialuronico
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MPS VII
Ò Dismorfismo facial Ò Deformidades
esqueleticas Ò ADPM Ò Ma evoluçao estaturo
ponderal
Doenças de acumulação lisossómica
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Ò Défice de enzimas que participam na degradação das cadeias de oligossacarideos das glicoproteínas
Ò Acumulação intracelular de glicoproteínas e/ou de oligossacarídeos, parcialmente degradados
Ò Aumenta a sua excreção na urina
Ò Clínica ≈ Mucopolissacaridoses
Ò Manifestações mais precoces do que as das MPS (RN ou 1ª infância)
Doenças de acumulação lisossómica
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Doença Deficiência enzimática Oligossacarideos urina
α-Manosidose α-Manosidase Oligossacarídeos
β-Manosidose β-Manosidase Oligossacarídeos
α-Fucosidose α-Fucosidase Oligossacarídeos
Sialidose, tipo I α-Neuraminidase Ácido siálico
Sialidose, tipo II α-Neuraminidase Ácido siálico
Galactossialidose “Proteína protectora” Oligossacarídeos
Aspartilglicosaminúria Aspartilglicosaminidase Oligossacarídeos
Doença de Schindler α-N-acetilgalactosaminidase Oligossacarídeos
Doenças de acumulação lisossómica
39
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40
É manchas vermelho cereja Ð Tay-Sach, Sandoff, GM 1,
Sialidose I
É cornea verticilata Ð distrofia da córnea (s/
afeção da visão)
É opacificação da cornea Ð MPS
Doenças de acumulação lisossómica
Samiy 2008, Survey Ophth;53:416-23
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41
Oftalmoparésia do olhar vertical
Doenças de acumulação lisossómica
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Ò Miopatia metabolica É Glicogenose tipo II É Deficiência da alfa glucosidase acida ou maltase
acida É Acumulaçao de glicogenio nos lisosomas É Atingimento do musculo estriado esquelético e
cardiaco
42
Doenças de acumulação lisossómica
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1. Forma de apresentaçao precoce Atingimento musculo-
esqueletico É Fraqueza muscular
rapidamente progresssiva
É Atraso motor É Hipotonia marcada
Atingimento cardiaco É Cardiomegalia/
cardiomiopatia É Insuficiência cardiaca
Atingimento respiratório
Infeçoes respiratorias de repetiçao Progressao para insuficiência respiratoria Morte por falência cardiorespiratoria
Atingimento gastrointestinal
Má progressao ponderal, dificuldades na alimentação Organomegalias
43
Doenças de acumulação lisossómica
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2. Forma de apresentação tardia Musculo esqueletico
É Fraqueza muscular proximal progressiva É Anomalia da marcha
Respiratorio É Dispneia, fadiga com esforço É Disturbios do sono
Escoliose Escapula alada Dores musculares
44
Doenças de acumulação lisossómica
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CASO CLÍNICO 2
Ò P J, sexo masculino 14 anos de idade Ò 3 anos: ↑ transaminases e CK em analises
(infecção virica com convulsão febril )
Ò 8 anos: assintomáCco; EO normal; ↑ persistente CK
Ò 9 anos: Sem queixas de fraqueza muscular É Atrofia da cintura escapular com omoplata
ligeiramente alada
45
Doenças de acumulação lisossómica
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46
CASO CLÍNICO 2
Biopsia de musculo:
“ alterações discretas sugerindo forma incipiente de doença de sobrecarga pelo glicogenio”
Doenças de acumulação lisossómica
Ò Doseamento enzimáCco: alfa-‐ glucosidase acida -‐ acCvidade nula
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1. Multissistémicas com envolvimento neurológico É Esfingolipidoses
Ð Gangliosidoses Ð Leucodistrofia metacromatica Ð Niemann Pick tipo B e C Ð Gaucher 2 e 3
É Mucopolissacaridoses
2. Envolvimento neurológico isolado É Lipofuscinoses ceróideas neuronais
47
Doenças de acumulação lisossómica
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Ò Hipotonia axial: Pompe Ò ADPM; atraso mental Ò Espasticidade: Gaucher tipo II e Krabbe Ò Neuropatia periférica progressiva: leucodistrofia
metacromatica Ò Ataxia: sialidose tipo 1, gangliosidose GM1, NPC
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Doenças de acumulação lisossómica
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Esfingolipidoses Acumulação de esfingolípidos, por défice 1º enzimas ou proteínas ativadoras Esfingolípidos: lípidos complexos, derivados de ceramidas Doenças primárias do SNC ou periférico e Sistema Reticulo-Endotelial
Progressivas …
ADPM progressivo, epilepsia, ataxia, espasticidade Hepatoesplenomegália Alterações esqueléticas e dismórficas (GM1) Mancha vermelho cereja na fundoscopia
49
Doenças de acumulação lisossómica
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50
Doenças de acumulação lisossómica
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Ò GM1 Ò Défice da β-galactosidase Ò catalisa glicoconjugados: gangliosídeos GM1, outros
glicoesfingolípidos e oligossacarídeos) Ò Clinica É ADPM progressivo É Epilepsia, ataxia, espasticidade
Ò Infantil, Juvenil , Adulto
51
Doenças de acumulação lisossómica
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Ò GM 2 Ò 3 subtipos genéticos e bioquímicos
É Doença de Tay-Sachs (défice β-hexosaminidase A) É Doença de Sandhoff (défice β-hexosaminidase A e
B) Ð Variante AB (défice activador GM2)
Ò Formas infantis, infantis tardias/juvenis e crónicas /do adulto
52
Doenças de acumulação lisossómica
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Ò Défice de galactocerebrosidase galactosilceramida +++
Ò Forma infantal É ADPM entre os 3-6 M idade
Ð Irritabilidade, vómitos, hipersensibilidade ao ruído Ð Convulsões Ð Tetraparésia espástica , neuropatia periférica, cegueira e
surdez
53
Doenças de acumulação lisossómica
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Ò Défice sulfatidase Ò Aumenta excreção de sulfatídeos Ò Forma clássica (< 30 meses)
É Estadio I: perda de marcha, hipotonia, hiporreflexia, fraqueza muscular
É Estadio II: ataxia, hiperreflexia, nistagmo, atrofia óptica
É Estadio III: deterioração linguagem, demência, descerebração/descorticação
É Estadio IV: perda de contacto 54
Doenças de acumulação lisossómica
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Ò Forma juvenil 3-14 anos Ò Forma do adulto
55
Doenças de acumulação lisossómica
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Ò Défice de esfingomielinase Ò esfingomielina e colesterol +++ Ò Tipo A (forma neuropática, aguda) Ò <3M: MPP, icterícia colestática Ò 3-4 M: hipotonia e fraqueza
musculares, hepatoesplenomegália e linfadenopatias progressivas
Ò 6 M: ADPM, espasticidade, rigidez, caquexia Deterioração motora e cognitiva progr.
Ò Morte 18-36M
56
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Ò Hepatoesplenomegalia
Ò Baixa estatura
Ò Sem atingimento
neurológico
Ò Pneumopatia intersticial
Ò Hipercolesterolémia
57
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Ò Defeito do tráfico intracelular de lípidos Ò Envolvimento sistémico: icterícia colestática
neonatal, hepatoesplenomegália Ò Envolvimento neurológico: Forma clássica
(infantil e juvenil) ataxia progressiva, distonia, disartria, disfagia, epilepsia e demência Cataplexia gelástica É Paralisia do olhar vertical para cima
Ò Forma do adulto – … sint. psiquiátricos, 58
Doenças de acumulação lisossómica
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Ò Cataplexia gelástica
59
Doenças de acumulação lisossómica
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Distonia oromandibular como forma de apresentação de Niemann Pick tipo C
6 anos
11 anos
Doenças de acumulação lisossómica
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Ò Lipofuscinoses ceróides neuronais É Acumulação intralisossómica de lipopigmentos
auto-fluorescentes , com uma morfologia específica em ME
Heterogeneidade clínica e genética
61
Doenças de acumulação lisossómica
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Classificação depende da idade de início Infantil Infantil tardia - a + freqte no sul Europa
Juvenil - comum países anglossaxónicos Adulto
Atraso / regressão psicomotor progressivo Convulsões Mov. involuntários, ataxia, espasticidade Perda de visão (infantil, infantil tardia, juvenil) Morte prematura
62
Doenças de acumulação lisossómica
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Ò Exame físico completo Ò Exame neurológico
Ò Avaliação por ORL
Ò Exame cardiovascular (ECG e ecocardiograma)
Ò Exame oftalmologico 63
Doenças de acumulação lisossómica
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Ò Hemograna e esfregaço do sangue periférico Ò Doseamento de CK Ò Radiografia do esqueleto Ò Ecografia abdominal Ò RMN cerebral Ò Doseamento e electroforese de glicosaminoglicanos
e/ou oligossacarideos Ò Doseamento da kitotriosidase Ò Doseamento enzimático nos leucócitos e/ou nos
fibroblastos 64
Doenças de acumulação lisossómica
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Ò Linfócitos vacuolizados (esfingolipidoses) ou granulações no citoplasma dos leucócitos (mucopolissacaridoses)
Ò Quantificação de cistina em leucócitos - Cistinose
65
Doenças de acumulação lisossómica
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alargamento do calvário encerramento prematuro das
suturas base crânio alargada sela turca alargada com forma em J metacarpos distais alargados corpos vertebrais com forma ovóide displasia da anca (deformidades da pelve) osteopenia e microfracturas
66
Doenças de acumulação lisossómica
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Deposição nas meninges – hidrocefalia Presença de gangliosídeos nos neurónios, atrofia -
atraso mental Compressão medular Leucodistrofia
67
Doenças de acumulação lisossómica
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Ò Glicosaminoglicanos É Nas mucopolissacaridoses
Ò Oligossacarídeos É Oligossacaridoses, leucodistrofia metacromatica,
gangliosidoses Ò Doseamento de Gb3
É Doença Fabry
Ò Formas não excretoras (sexo F)
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Doenças de acumulação lisossómica
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Doença Glicosaminoglicanos
MPS I Hurler-Scheie Sulfato de dermatano e heparano
MPS II Hunter Sulfato de dermatano e heparano
MPS III A Sanfilippo A Sulfato de heparano
MPS III B Sanfilippo B Sulfato de heparano
MPS III C Sanfilippo C Sulfato de heparano
MPS III C Sanfilippo D Sulfato de heparano
MPS III D Sanfilippo D Sulfato de heparano
MPS IV A Morquio A Sulfato de keratano e condroitina
MPS IV B Morquio B Sulfato de keratano
MPS VI Maroteaux-Lamy Sulfato de dermatano
MPS VII Sly Sulfato de condroitina, dermatano e heparano
MPS IX Natowicz Ác hialuronico
Doenças de acumulação lisossómica
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Doença Deficiência enzimática Oligossacarideos urina
α-Manosidose α-Manosidase Oligossacarídeos
β-Manosidose β-Manosidase Oligossacarídeos
α-Fucosidose α-Fucosidase Oligossacarídeos
Sialidose, tipo I α-Neuraminidase Ácido siálico
Sialidose, tipo II α-Neuraminidase Ácido siálico
Galactossialidose “Proteína protectora” Oligossacarídeos
Aspartilglicosaminúria Aspartilglicosaminidase Oligossacarídeos
Doença de Schindler α-N-acetilgalactosaminidase Oligossacarídeos
Doenças de acumulação lisossómica
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Ò Leucócitos ou plasma Ò Fibroblastos
Ò Niemman Pick tipo C É Biópsia pele
Ð Acumulação significativa de colesterol não esterificado após sobrecarga com lipoproteinas exógenas e coloração histoquímica com filipina.
71
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Ò Suporte É Analgesia É Fisioterapia É Estomatologia É ORL: Proteses auditivas É Pneumologia: VNI É Cardiologia: tratamento insuf
cardiaca É ……
Ò Transplante de medula ossea É Fase pre-sintomática: MPS I
72
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Doença Fabry
Agalsidase alfa e beta
Análogo recombinante da enzima α- galactosidase A humana
Doença Pompe
Alglucosidase alfa
Análogo recombinante da enzima α- glucosidase humana
Doença Gaucher
Imiglucerase e Velaglucerase
Análogo recombinante da enzima β- glucocerebrosidase humana
MPS I Iduronidase Análogo recombinante da enzima α- liduronidase humana
MPS II Idursulfase
Análogo recombinante da enzima iduronate-2-sufatase humana
MPS VI Galsulfase Análogo recombinante da enzima N-acetilgalactosamina 4 sulfatase humana
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Doenças de acumulação lisossómica
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Ò Vantagens: É Correcção das alterações hematológicas É Diminuição das organomegalias É Melhoria da rigidez articular É Melhoria da função pulmonar É Diminuição do atingimento renal e cardiaco
Ò Desvantagens É Tratamento endovenoso É Semanal ou quinzenal É Não atravessa a barreira hematoencefalica
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Doenças de acumulação lisossómica
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Ò Miglustat Ò Inibe a glicosilceramida sintetase
É 1ª etapa da síntese fosfolípidos
Ò Via oral Ò Atravessa BHE
Ò Gaucher I e Niemman Pick tipo C
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Doenças de acumulação lisossómica
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Ò Aumento glicosaminoglicanos na urina: sulfato de dermatano e de heparano
Ò Doseamento enzimatico (iduronidase) nos leucocitos: 3,8 nmol/h/mg proteína (diminuído)
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Doença de Hurler
Doenças de acumulação lisossómica
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Ò Tratamento enzimático de substituição É Início a 31 Março 2004, aos 15
anos de idade
Ò Objectivos: É Redução das organomegalias É Estabilização do atingimento
respiratório
Ò Sem eficácia no atingimento do SNC
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Doenças de acumulação lisossómica