Ana Beatriz Gordiano Vasconcelos Valente 2015 · Infusão de anestésico é feita utilizando-se...
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Ana Beatriz Gordiano Vasconcelos Valente
2015.1
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Acesso Venoso Periférico
Acesso Venoso Central
Gasometria Arterial
Cricotireoidostomia por punção
Pericardiocentese
Sondagem Vesical
Sondagem Gastrointestinal
Toracocentese
Descompressão de Pneumotórax
Paracentese
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Masculino, 33 anos
Previamente hígido, procura
pronto-socorro com quadro de
dispneia progressiva há 12 horas.
Nega episódios semelhantes, TB,
etilismo, uso de drogas, diabetes,
cardiopatia e asma.
Entretanto, ele ressalta que nunca
procurou um médico.
Exame físico:
Peso estimado: 70 kg.
Geral: sudoréico, ansioso e agitado;
Pressão arterial: 230 x 150 mmHg
FC: 118 bpm
FR: 34 ipm, saturando 72%
AP: estertores crepitantes bilaterais
Extremidades: sem edema.
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Edema agudo de pulmão
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Primeira escolha!
Ideal para a aplicação de grandes volumes e infusões rápidas
Não são viáveis: hipotensão grave, obesidade, quimio previa
Contra- indicações: infecção local, obstrução venosa proximal, trauma proximal, fístulas arteriovenosas e membros paréticos.
Sítios escolhidos preferencialmente: veias do MMSS- Basílica e cefálica na região antecubital e o arco venoso dorsal
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Escolher o sítio mais acessível
Usar o torniquete para engurgitar e facilitar a punção (fazer garrote proximalmente)
Antissepsia de dentro para fora
Introduzir agulha em um ângulo de 10º a 30º, com o bisel voltado para cima
Progride-se a parte plástica do dispositivo para o interior da veia, enquanto retira-se o guia metálico.
Desfazer o garrote
Acoplar o sistema ao equipo
Fixar
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Scalp ou butterfly:
-Infusão de baixo volume
-Pouco tempo de permanência
-Causa mais flebite
-Calibre 19 a 27G
Jelco ou abocath:
-Infusão de grandes volumes, rápida
-Tempo de permanência grande
-Calibre 14 a 24G
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Analisar as variáveis que afetam a manutenção do Ph sanguíneo; tais como saturação de oxigênio, Pao2, Paco2, ph, bicarbonato e lactato.
Diagnostico de distúrbios acidobásicos (acidoses e alcaloses), auxiliando na identificação das causas como respiratória ou metabólica.
Avaliação dos níveis séricos de eletrólitos, como K ,Mg e Ca
Fornece dados sobre pacientes em ventilação mecânica, em insuficiência respiratória aguda ou doenças crônicas.
Complicações: hematoma e embolias
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Identificação do sítio ( localizar o pulso com dois dedos)
Antissepsia (PVPI ou clorexidine) e analgesia (lidocaína a 1% sem vasoconstritor)
Em artérias periféricas: a agulha com o ângulo de 45 °, retirar em torno de 3 ml ( em condições ideais é esperado se obter um fluxo de sangue que eleve o embolo da seringa de forma passiva).
Na artéria femoral: a agulha deve ser colocada com um ângulo de 90 °
Após o procedimento, a seringa é retirada lentamente, deve ser feita a compressão do local por 5 minutos para se evitar hematoma.
Levar rapidamente a amostra para avaliação, uma vez que tem variáveis, como a PaO2, que podem variar com o tempo e a temperatura.
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Masculino, 51 anos.
Procurou assistência médica com
quadro de dispnéia progressiva
iniciado há 1 mês, com piora há 1
semana.
Tabagista, hipertenso, diabético,
dislipidêmico e com insuficiência
cardíaca (ecocardiograma com
fração de ejeção de 38%).
Faz uso de AAS, atorvastatina,
captopril (50 mg de 8/8 horas),
espironolactona (25 mg ao dia) e
furosemida (40 mg ao dia).
Exame físico:
PA: 115 x 80 mmHg
FC: 96 bpm
FR: 26 ipm
Saturação de O2: 87%;
Temperatura: 36,7ºC
AC: sopro sistólico no foco
mitral(2+/4+)
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Derrame pleural
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Procedimento indicado na presença de uma coleção líquida ou gasosa no espaço pleural para fins diagnósticos bem como alivio sintomático.
Derrame pleural pode ocorrer como consequência de infecções como a TB,neoplasias ou ICC, causas renais, hepáticas, pancreáticas, patologias sistêmicas oupor reação por drogas.
Na maioria das vezes é identificado clinicamente, sendo confirmado com exames de imagem
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Diagnóstico clínico
Dor: em pontada, agravada com movimentos respiratórios e com a tosse
Tosse: geralmente seca, e muitas vezes dolorosas.
Dispneia: inicialmente ligada a dor torácica, depois relaciona-se a rápida formação de volume. Pode ser muito intensa, acompanhada de cianose.
Febre: não está presente.
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Inspeção: o hemitórax atingido pode estar retraído e com hipomobilidade
Palpação: diminuição ou abolição completa das vibrações vocais(frêmito toracovocal) em toda a altura do derrame
Percussão: há macicez ou submacicez
Ausculta: diminuição ou abolição do MV e podem ouvir-se atritos pleurais
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Paciente sentado ou em decúbito lateral do lado acometido, com o braço levantado e posicionado atrás da cabeça.
Infusão de anestésico é feita utilizando-se lidocaína a 1% ou 2% com uma pequena agulha (tamanho 25)
O local de punção é determinado a partir de ultrassonografia e exame clínico. Deve serpuncionado o local onde há a diminuição do MVU, do frêmito toracovocal e oaparecimento da macicez. (evitar EIC baixos)
A perfuração deve ser feita com uma agulha maior (tamanho 22) na linha axilar anterior, fazendo uma abordagem pela parte superior da costela escolhida
Sistema de dreno é acoplado
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• Pneumotórax
• Tosse
• Dor
• Hemotórax
• Reflexo vaso-vagal
• Infecção
• Edema de reexpansão
Alterações de
coagulação é uma
contraindicação
relativa!!
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Masculino, 58 anos.
É levado ao PS por alteração do
nível de consciência.
História de etilismo (1 a 2
cervejas por dia), nega outras
doenças, transfusões e cirurgias.
Há três meses apresenta queda
do estado geral e perda de peso,
há um mês teve aumento do
volume abdominal e edema de
MMII.
Há duas semanas parou de
beber, há 4 dias tem
apresentado febre e há dois duas
refere sonolência diurna
excessiva, agitação e jejum.
Exame físico:
desidratado (2+/4+)
descorado (2+/4+)
temperatura de 38,9°C
Encontra-se ictérico (3+/4+).
PA = 100 × 60 mmHg;
flapping (+)
Glasgow 14 (AO = 4, RM = 5, RV =
5).
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Ascite
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Retirada de líquido ascético através de uma agulha inserida na cavidade peritoneal.
Diagnóstico e terapêutico
Contra- indicações: CIVD, fibrinólise, íleo paralítico
Evitar locais com cicatrizes
Principal complicação: vazamento do líquido ascítico
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Paciente deitado em decúbito dorsal ( pode colocar um coxim no dorso)
Quadrante inferior ESQUERDO
Identifica-se a espinha ilíaca anterossuperior, a punção fica a meia distância da cicatriz umbilical
Assepsia com clorexidina, realizando-se movimentos circulares centrífogos a partir do local demarcado.
Faz-se um botão anestésico com lidocaína
Agulha é inserida em um trajeto em forma de Z (por tração da pele)
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Facilitar a nutrição e o bem-estar do paciente
É essencial na recuperação de qualquer agravo
Sondas nasogástricas, orogástricas e nasoenterais.
Indicações:
-Ausência de ingestão oral ou susceptibilidade à ausência por um período maior que 5dias,
-Insuficiência intestinal parcial,
-Distúrbios de deglutição,
-Anorexia nervosa
-Pacientes pós cirúrgicos incapazes de realizar ingestão oral.
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Paciente deve estar recostado na cabeceira do leito reclinada 45 °
Medir a sonda, que deve ir da ponta do nariz para o lóbulo da orelha e
do lóbulo para o apêndice xifoide
Aplicação de anestesia local
Lubrificar a sonda e iniciar a inserção
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Sonda orogástrica: cuidado durante a passagem na orofaringe, a fim de evitar vômitos
Sonda nasal: facilitada ao sugerir que o paciente degluta pequenos goles de água e prosseguir deslizando a sonda juntamente com cada gole
Sempre verificar se a passagem da sonda promoveu o aparecimento de sintomas, tais como cianose, tosse e dispneia
Local marcado ou resistência da parede gástrica
Certificação do posicionamento: asculta.Insere-se ar na sonda com uma seringa de 20 ml e identifica-se ruídos no epigastro.
Fixação
Sonda enteral: deixar uma alça de 25 com de sobra quando a fixação for procedida
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Masculino, 32 anos.
Vítima de ferimento em hemitórax
esquerdo por arma branca localizado
em região paraesternal, em nível do
5º EIC.
Chegou na UPA com dispneia e
taquicardia.
No exame físico foi observado
hipotensão, turgência jugular e
abafamento de bulhas cardíacas.
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Tamponamento cardíaco
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Drenagem da cavidade pericárdica
Fins terapêuticos e disgnósticos
Na emergência é usada principalmente para TAMPONAMENTO CARDÍACO com sinais de instabilidade hemodinâmica!
Tríade de Beck: hipotensão, turgência jugular e abafamento de bulhas
Causas de tamponamento: neoplasias, pericardites,iatrogenia,TB, hipotireoidismo, choque cardiogênico...
Contra-indicações: distúrbio grave de coagulação, dissecção de aorta,plaquetopenia.
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Antissepsia da fúrcula esternal até abaixo da cicatriz umbilical e da linha axilar posterior direita até a esquerda.
Coloca-se os campos cirúrgicos
Paciente em decúbito dorsal com elevação de 45°
Anestesia local da pele e subcutâneo
Inserção da agulha com um ângulo de 35-45° com a pele,apontada para a ponta da escápula, no ângulo xifocostal esquerdo a cerca de meio cm do rebordo costal
Inserir a agulha de maneira lenta e sempre aspirando até surgir o líquido ou até 5 cm de profundidade
Monitorar pelo ECG, uma vez que a elevação de ST sugere contato com o epicárdio
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Laceração de artéria ou veia coronária,do miocárdio e epicardio
Fibrilação ventricular
Pneumotórax
Punções de aorta,da veia cava inferior e do esôfago
Complicações:
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Masculino, 12 anos.
Mãe do paciente refere que há 3
dias surgiu uma dor no joelho
direito, que o impossibilitava de
andar.
Relata que concomitantemente,
apareceu febre persistente que
não foi aferida. Sem melhora do
quadro, procurou AM, tendo
sido imobilizado o membro e
prescrito Nimesulida.
Paciente evoluiu com mais
febre,cansaço,jejum e falta de
apetite.
Exame físico:
MEG, gemendo, obnubilado;
acianótico, anictérico;
pedindo água, pele fria
PA: 70x40mmHg FC:180bpm
AR: presença de tiragem.
Expansibilidade e MV
diminuídos.
ACV: RCR 2T BNF s/s. Perfusão
periférica maior que 10s. Pulsos
finos bilateralmente e quase
impalpáveis. Acesso periférico
difícil de pegar.
MMII: edema em joelho direito
sem alteração de cor de pele e de
calor local.
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Sepse
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Veia subclávia
Menor risco de trombose e infecção
Veia jugular interna
Veia femoral
Antissepsia mais cuidadosa; anestesia
Uso de exame de imagem para checar correta localização
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Punção infraclavicular
Lado direito ( anatomia mais curta e calibrosa, cúpula pleural não é tão alta,ductotorácico fica do lado esquerdo)
Decúbito dorsal com a cabeça virada para o lado oposto da punção
Posição de Trendelenburg
Antissepsia do local com PVPI ou clorexidina
Anestesia local com lidocaína a 1%
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Puncionar a pele 2 a 3 cm em direção caudal ao ponto médio da clavícula com agulha de calibre 18-gauge adaptada a uma seringa
A agulha é avançada em direção à fúrcula até que sua ponta toque a clavícula
é recomendado apenas 3 tentativas!
Técnica de Seldinger para a passagem do fio guia:
• Retirar a seringa e segurar a agulha para não perder o acesso
• Inserir o fio-guia sem resistências
• Retirar a agulha e manter o fio-guia
• Vestir o fio-guia com o dilatador e empurrá-lo para dentro da veia
• Vestir o fio guia -com o cateter
Conectar o soro ao sistema,observando se o fluxo corre
Cateter fixado com ponto simples,sendo feito curativo após
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Triangulo de Sédillot (base da clavícula e cabeças clavicular e esternal do músculo esternocleiodomastoideo)
2 cm acima da clavícula e direção ao mamilo ipsilateral
Cuidado com a carótida comum!
Posição de Trendelemburg
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Necessita a palpação da artéria femoral
Deslocam-se os dedos 1 ou 2 cm medialmente em busca da veia femoral
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Permite o esvaziamento da bexiga e a monitoração da diurese
Indicado para monitorar volume urinário em cirurgias, pacientes graves,aliviar retençãourinária, coletar amostras de urina, no tratamento de incontinência urinaria e no pós-operatório de cirurgia de bexigas.
Sonda de alívio: retenção aguda e casos específicos
Sonda de demora: controle rigoroso da diurese, retenção urinária aguda, obstruçãovesical, incontinência , cirurgia ortopédicas, do trato urinário e de grandes extensões
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Sexo feminino: posição ginecológica
Sexo masculino: pernas estendidas, com os joelhos levemente afastados
Calçar luvas, realizar antissepsia e anestesia intraneural
Escolher a sonda e testar o cuff
Identificar o óstio uretral externo
Lubrificar a sonda e inserir no óstio de forma que a ponta alcance a bexiga
Preencher o cuff com água destilada
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Sonda de Nelaton- sonda de alívio,passa,alivia o paciente e depois retira a sonda
Sonda de Foley (de duas vias) – sonda de demora
Sonda de Foley ( de três vias) – sonde de demora. Uma via á para a drenagem urinária, a outra para inflar o balonete e a terceira para a instilar soro fisiológico ou medicamentos
Complicações: traumatismo uretral,dor e falso trajeto
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Masculino, 43 anos.
Queixa principal: dispnéia.
Paciente relata ter discutido com a
esposa que o agrediu com faca de
cortar pão.
Assustou-se com a quantidade de
sangue e evoluiu com dispnéia de
grande intensidade. Gritou por
socorro e foi trazido ao hospital por
vizinhos.
Exame físico:
Hipocorado (+/4+), hidratado,
anictérico;
cianose de extremidades,grande
agitação psicomotora.
Murmúrio vesicular preservado à
direita, sem ruídos adventícios e
abolido à esquerda, apresenta
evisceração em base de hemitórax
esquerdo com exposição do pulmão.
Abdômen flácido e indolor.
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Pneumotórax
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Pneumotórax: presença de ar na cavidade pleural
Diagnóstico: história clinica e exame físico, que podem ser confirmados por exames de imagens
Sintomas: -dor torácica ipsilateral e aguda
-dispneia
- diminuição da expansibilidade local
-aumento do volume do hemitórax,
-redução do MV
- timpanismo à percussão.
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Pneumotórax aberto e fechado
O tratamento vai depender da gravidade dos sintomas, da extensão dopneumotórax, primeiro episódio ou recorrência, doenças ou trauma associado.
Tratamentos: observação domiciliar, observação intra-hospitalar, toracocentese,drenagem pleural intercostal, intervenção cirúrgica
Pneumotórax aberto – intervenção cirúrgica!
Pneumotórax hipertensivo – descompressão no 2º EIC, na linha hemiclavicular
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Assepsia
Anestesia local
Toracocentese para confirmar a viabilidade do local da incisão
Dreno é colocado no 4º ou 5º espaço intercostal na linha axilar anterior
Incisão paralela à costela, no sentido transversal e deve ter de 2-3 cm
Fixação com ponto em U
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Feminino, 25 anos.
Paciente sofreu acidente
automobilístico e foi atendida
pelo SAMU 192.
Na avaliação, o médico
constatou que as vias aéreas não
se encontravam pérvias e que a
vítima possuía extenso trauma
facial e moderadas
deformidade no membro
inferior direito.
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Procedimento DE EMERGÊNCIA -> trocar por traqueostomia em no máximo 24h
Técnica cirúrgica
Técnica por punção
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Puncionar membrana cricotireoidea com cateter agulhado calibre 12 ou 14, formando 45º com a pele em direção crânio-caudal, aspirando, até vir ar
Remove-se a seringa e agulha, deixando só cateter, que será conectado a:
Um tubo ligado a fonte de oxigênio, com orifício de abertura lateral
Seringa sem êmbolo, ligada ao conector de tubo traqueal
Não protege via aérea
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Paciente de 22 anos, trazido pelo SAMU.
Praticou um assalto e tentou fugir
dirigindo sua moto em alta velocidade.
A polícia disparou tiros, um dos quais
atingiu seu tórax, levando a queda
da moto.
Ao exame físico, paciente estava
taquidispneico, com múrmurio vesicular
diminuido e macicez no lado do tiro ,
com extremidades pálidas e frias e
tempo de enchimento capilar de
3 segundos. Havia extenso trauma facial
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“múrmurio vesicular diminuido e macicez no lado do tiro” -> Derrame pleural -> toracocentese e se não resolver drenagem intercostal
“extremidades pálidas e frias e tempo de enchimento capilar de 3 segundos” -> Choque -> Acesso venoso
extenso trauma facial” -> dificuldade de intubar e alimentar -> Cricotireoidostomia e sonda nasogástrica
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OBRIGADA!
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E AGOORA, UM ECG! E.R.A., fem, bca, prendas domésticas, natural e procedente de São Paulo.
QD: Dor em facada em HTD e dispnéia intensa há 1 hora.
HPMA: Há 10 dias internada em clínica obstétrica com gravidez de termo (IIG), cansaço ao deambular, edema e dor em MMII. Há 5 dias foi submetida a cesárea por anóxia fetal. No pós operatório a paciente apresentou febre (38°C) e sinais de tromboflebite em MIE (edema, rubor, calor e dor à palpação da panturrilha), razão pela qual foi iniciada terapêutica com heparina SC 5.000 U 8/8 hs, Wycillin â 1 amp IM 12/12 hs, repouso com MIE elevado e compressas quentes. Há 1 hora a paciente apresentou súbita falta de ar, agitação psicomotora, dor em facada em HTD que piorava com a inspiração e palpitações que foram se acentuando rapidamente culminando com desmaio. Foi então removida para a UTI. AP: nega antecedentes cardio-respiratórios.
EF: REG, ansiosa, dispnéica +++, cianose ++, extremidades sudoreicas e frias, pulso filiforme. PA 70 x 50 mm Hg. FR 34 rpm PVC +8 T 36,8 ° C
cabeça e pescoço: sem estase jugular; pulmões: MV diminuído em HTD; coração: BR com B2 hiperfonética e B3 presente, taquicárdica, S/S. Membros: edema ++ de MMII, principalmente em MIE, com rubor, aumento de temperatura e dor à palpação da panturrilha com sinal de Homans positivo
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ECG
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NOSSOS STEPS...
1. Ritmo regular?- de R a R
2. FC- contar quadradinhos
3. Ritmo sinusal?- se tem onde P
4. Sobrecarga atrial?
5. PR
6. Eixo- se o QRS for positivo em AVF e D1 o eixo tá entre 0°e 90°/ em qual derivação o QRS tá bifásico
7. Onda Q
8. Sobrecarga ventricular?
9. Bloqueio?
10. ST
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Taquicardia sinusal com padrão S1Q3T3 (inversão da onda T em III), BRD incompleto e inversões da onda T nas derivações precordiais direitas característico de sobrecarga aguda de VD em um paciente com embolia pulmonar.
presença de onda S em DI, presença de onda Q e inversão da onda T em DIII