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AMS TUSS PARA PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS AMBULATORIAIS

Tabela Domínio

AUT AI AFLimite idade

inferior

Limite idade superior

Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 335

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades


601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 610, 612,

613, 614

CONSULTA E DIAGNÓSTICO

Critério de utilização: - Consultas odontológicas destinadas à elaboração do plano de tratamento, incluindo exame clínico, anamnese, preenchimento de ficha clínica odontolegal, diagnóstico das doenças/anomalias bucais do paciente e prognóstico. Após alta do plano de tratamento, uma nova consulta inicial poderá ser solicitada quando da elaboração de um novo plano de tratamento.- Não poderá ser solicitado a cada visita do beneficiário ao consultório. Não é pertinente a cobrança adicional de consultas durante o curso e realização do mesmo tratamento odontológico.- Não caberá solicitação deste procedimento concomitantemente com os outros códigos de consulta, são eles: 81000030 (Consulta odontológica), 81000049 (Consulta odontológica de urgência), 81000057 (Consulta odontológica de urgência 24 hs), 82000026 (Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia), 70030006 (Parecer do estomatologista).

Critério de utilização: - Este código deverá ser solicitado em consultas na qual não seja executado nenhum procedimento e a consulta não se enquadre como consulta de urgência ou consulta inicial.- Deverá se solicitada para acompanhamento de tratamento ortodôntico passivo e nos casos de acompanhamento após a retirada do aparelho ortodôntico (contenção).- Não caberá solicitação deste procedimento concomitantemente com os outros códigos de consulta, são eles: 81000065 (Consulta odontológica inicial), 81000049 (Consulta odontológica de urgência), 81000057 (Consulta odontológica de urgência 24 hs), 82000026 (Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia), 70030006 (Parecer do estomatologista).

Códigos Descrição dos Códigos

Consulta odontológica

Descrição dos Códigos

Consulta odontológica inicial

81000030

Códigos

81000065

Atualizado em 08/07/2015 Página 1 de 90


Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 533601, 602, 603, 604, 610, 611,

612

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 808 611

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 833 606

Critério de utilização: - Deve ser utilizado por consultórios e clínicas odontológicas, nos atendimentos de urgência realizados dentro de seus horários normais de funcionamento.- Não poderá ser solicitado, em hipótese alguma, por credenciados, EXCLUSIVAMENTE, na especialidade 611 (Clínica de Emergência).- Quando for o caso, poderão ser acrescentados os respectivos códigos dos procedimentos realizados durante a consulta de urgência. Quando o atendimento for realizado de 2ª a 6ª feira das 22h às 6h; aos sábados após as 12h; e aos domingos e feriados em qualquer horário, o valor do código do procedimento será acrescido em 30%, não havendo acréscimo no valor relativo à consulta.

Critério de utilização: - Para o diagnóstico da halitose deve ser realizado: anamnese, exame físico, exame da cavidade oral, halitometria, avaliação da função salivar, e exames laboratoriais.- O tratamento da halitose só deverá ser realizado pelo cirurgião-dentista quando a causa for de origem oral. Os demais casos deverão ser encaminhados para um médico.



81000057

81000219

Critério de utilização: - Deve ser utilizado pelos prestadores credenciados, EXCLUSIVAMENTE, na especialidade 611 (Clínica de Emergência), em qualquer horário.- Poderá ser utilizado pelos credenciados que possuírem a especialidade 611 (Clínica de Emergência) e outra(s) especialidade(s) quando realizarem atendimento de urgência, nos seguintes horários: de 2ª a 6ª feira das 22h às 6h; aos sábados após as 12h e aos domingos e feriados em qualquer horário.- NÃO poderá ser utilizado, em hipótese alguma, por credenciados que NÃO possuírem a especialidade 611 (Clínica de Emergência).- Quando for o caso, poderão ser acrescentados os respectivos códigos dos procedimentos realizados durante a consulta de urgência. Quando o atendimento for realizado de 2ª a 6ª feira das 22h às 6h; aos sábados após as 12h; e aos domingos e feriados em qualquer horário, o valor do código do procedimento será acrescido em 30%, não havendo acréscimo no valor relativo à consulta.

Códigos

Diagnóstico e tratamento de halitose

Consulta odontológica de Urgência

Consulta odontológica de Urgência 24hs

81000049

Códigos




Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 467 606, 609

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 335601, 604, 606, 609, 612, 614

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 400

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610,

612, 613

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades


Critério de utilização:- Consulta na qual o estomatologista irá dar seu parecer e diagnóstico após avaliação do paciente e eventual análise de exames complementares solicitados.- Quando exames forem solicitados, o primeiro atendimento deverá ser considerado consulta odontológica inicial. O código de “parecer estomatologista” deverá ser utilizado após conclusão do diagnóstico e emissão de parecer.Não poderá ser utilizado em concomitância com outros códigos de consulta.


Critério de utilização:- Este código deverá ser utilizado quando for necessária a realização de consulta em ambiente hospitalar, e só poderá ser solicitado após 10 dias do ato cirúrgico.

Códigos




Critério de utilização: - Para o diagnóstico da xerostomia deve ser realizado: anamnese, exame da cavidade oral, e avaliação da função salivar.

Acompanhamento de tratamento /procedimento cirúrgico em odontologia

Critério de utilização:- Acompanhamento de tratamento de procedimento cirúrgico realizado em ambulatório.- Não poderá ser solicitado nos casos de procedimentos inerentes ao tratamento cirúrgico realizado (por exemplo, remoção de sutura, remoção de cimento cirúrgico, etc.).- Não poderá ser utilizado em concomitância com outros códigos de consulta.

Códigos

70030006

Diagnóstico e tratamento de xerostomia

82000026

82000506Controle pós-operatório em odontologia

Parecer do Estomatologista

81000235



Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.075

601, 602, 603, 604, 606, 607, 609, 610, 612,

140

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.075

601, 602, 603, 604, 606, 607, 609, 610, 612,

140

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 2.917601, 602, 603, 604, 606, 612,

140

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 2.917601, 602, 603, 604, 606, 612,

140 Critério de utilização: O procedimento inclui raspagem supragengival, terapêutica básica (limpeza), aplicação de flúor e extrações, na modalidade de Atenção Domiciliar. Não deverá ser cobrado concomitantemente com os códigos de Consulta Odontológica Domiciliar (98.02.005-6 e 98.01.037-9).Caso haja necessidade de efetuar qualquer outro procedimento odontológico, diferente daqueles que compõem o código, a demanda deverá ser encaminhada para análise técnica odontológica que avaliará a possibilidade de realizá-lo no domicílio ou se indicará a remoção para realização em ambulatório ou ainda em ambiente hospitalar.


98010603 Procedimento Odontológico Domiciliar

Critério de utilização: O procedimento inclui raspagem supragengival, terapêutica básica (limpeza), aplicação de flúor e extrações, na modalidade de Internação Domiciliar. Não deverá ser cobrado concomitantemente com os códigos de Consulta Odontológica Domiciliar (98.02.005-6 e 98.01.037-9),Caso haja necessidade de efetuar qualquer outro procedimento odontológico, diferente daqueles que compõem o código, a demanda deverá ser encaminhada para análise técnica odontológica que avaliará a possibilidade de realizá-lo no domicílio ou se indicará a remoção para realização em ambulatório ou ainda em ambiente hospitalar.


98020056Consulta odontológica domiciliar - PAD - AD

Critério de utilização:- Para ser utilizado nos casos de beneficiários inscritos no PAD, modo Atenção Domiciliar, que necessitem atendimento em domicílio.

98020242 Procedimento Odontológico Domiciliar



Critério de utilização:- Para ser utilizado nos casos de beneficiários inscritos no PAD, no modo Internação Domiciliar, que necessitem atendimento em domicílio.

ODONTOLOGIA NO PAD

Consulta odontológica domiciliar - PAD - ID

98010379



Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

NA NA NA NA NA 405601; 602; 604; 606; 609; 610;

612

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

NA NA NA NA NA 650

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

NA NA NA NA NA 650

601, 602, 603, 604, 606, 607, 609, 610, 611,

612, 614

CIRURGIA

Critério de utilização:- Extração cirúrgica resto radicular/raiz residual estando esta irrompida na cavidade oral e que, normalmente, não é necessário realizar nem retalho e nem osteotomias osteotomias e/ou odontosecção para se obter a avulsão da raiz/resto radicular.- Inclui neste procedimento a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas, alveoloplastia e sutura.


Exodontia de raiz residual



82000859

82000875

Critério de utilização:- Extração cirúrgica de dente permanente que já se encontra irrompido na cavidade oral e que, normalmente, não é necessário realizar nem retalho e nem osteotomias e/ou odontosecção para se obter a avulsão do dente.- Inclui neste procedimento a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas, alveoloplastia e sutura.

Exodontia simples de permanente

Critério de utilização:- Procedimento de remoção do capuz pericoronário de elemento dentário não totalmente erupcionado para facilitar sua erupção ou proporcionar melhor higiene local.- Deve ser diferenciado da Ulotomia, procedimento cirúrgico que não remove todo o capuz pericoronário.

Ulectomia82001707

Códigos



Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

NA NA NA NA NA 783

601, 602, 603, 604, 606, 607, 609, 610, 611,

612, 614

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD S1 a S6

S NA NA NA NA 808601, 602, 606, 610, 611, 612


Exodontia a retalho82000816

Critério de utilização:- Extração cirúrgica que, para permitir a avulsão do dente ou da raiz, será necessária a realização de retalho(s) cirúrgico(s) e/ou osteotomia e/ou odontosecção.- Indicada quando a exodontia simples (de raiz ou de dente) não for a primeira escolha para técnica cirúrgica do caso clínico.- Inclui neste procedimento a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas, alveoloplastia e sutura.


Critério de utilização: - Correção de irregularidades do osso alveolar visando preparar a região para suporte de prótese, principalmente removível, que, pelo menos em parte, seja mucoso-suportada.- Previsto por segmento.- A correção de irregularidades do osso alveolar visando melhor cicatrização e resultado plástico nas exodontias, inclusive aquelas em que tenha sido realizado osteotomia ou odontosecção, é ato conexo ao procedimento de extração dentária. Portanto, a autorização do procedimento de Alveoloplastia, imediatamente após exodontia, somente se justifica nos casos de extrações múltiplas em um mesmo segmento.

82000034 Alveoloplastia



Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NA NA 1.600601, 609, 610,

612

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NA NA 942601, 602, 606, 609,610, 612

Critério de utilização:- Extração cirúrgica de dente, permanente ou decíduo, que esteja SEMI- INCLUSO (parcialmente irrompido na cavidade oral), impactado ou não.- Independente da técnica cirúrgica utilizar.- Inclui: retalho, osteotomia e odontosecção, caso necessário.- Inclui ainda a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas e a remoção de tecido pericoronário.- Tal cirurgia realizada em ambiente hospitalar somente será autorizada quando houver a necessidade de controle de comportamento de pacientes com necessidades especiais; atendimento a deficientes físicos; condições médicas de alto risco; e anestesia local impossibilitada, por exemplo, em caso de infecção grave. Nestes casos, a cirurga será autorizada no regime de hospital-dia (day-clinic).- Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal. Portanto, não caberá na solicitação deste procedimento a solicitação concomitante, para o mesmo dente, do procedimento de exodontia a retalho (82000816), mesmo que, para extração do elemento dentário incluso, impactado ou não, haja a necessidade de retalho, osteotomia e/ou odontosecção, alveoloplastia e sutura.

Remoção de dentes semi-inclusos / impactados


Critério de utilização:- Extração cirúrgica de dente, permanente ou decíduo, que esteja INCLUSO (ainda não tenha irrompido na cavidade oral), impactado ou não.- Independente da técnica cirúrgica utilizar.- Inclui: retalho, osteotomia e odontosecção, caso necessário.- Inclui ainda a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas e a remoção de tecido pericoronário.- Tal cirurgia realizada em ambiente hospitalar somente será autorizada quando houver a necessidade de controle de comportamento de pacientes com necessidades especiais; atendimento a deficientes físicos; condições médicas de alto risco; e anestesia local impossibilitada, por exemplo, em caso de infecção grave. Nestes casos, a cirurga será autorizada no regime de hospital-dia (day-clinic).- Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal. Portanto, não caberá na solicitação deste procedimento a solicitação concomitante, para o mesmo dente, do procedimento de exodontia a retalho (82000816), mesmo que, para extração do elemento dentário incluso, impactado ou não, haja a necessidade de retalho, osteotomia e/ou odontosecção, alveoloplastia e sutura.


82001286Remoção de dentes INCLUSOS/IMPACTADOS

82001294



Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.150 601, 609, 610

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD S1 a S6

S NA NA NA NA 833601, 606, 610,

614

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 333 601, 609



Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para ganho de altura do rebordo alveolar para obtenção de maior área de retenção/adaptação/estabilização de próteses removíveis, parciais ou totais.- Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal. Portanto, não é pertinente a solicitação concomitante dos procedimentos: Remoção ou Correção de Bridas Musculares (82001545); Bridotomia (82000301) ou Bridectomia (82000298).- Poderá ser autorizado o procedimento de Frenulectomia Labial (82000883) juntamente com o procedimento de Aprofundamento/aumento de vestíbulo, caso o tamanho do freio labial justifique uma intervenção à parte.

82000190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo

82000743Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial

82000441Coleta de raspado em sítios específicos na região buco-maxilo facial

Critério de utilização:- Coleta feita através de raspado da mucosa oral com espátula de madeira ou lâmina de vidro para fins de exame citopatológico.


Códigos

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de tumor benigno de células adiposas, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.



Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 818601, 602, 604, 606, 610, 612

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 920601, 604, 606,

610, 612

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.150 601, 609, 610

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.412 601, 609

Frenulectomia lingual

Frenulectomia labial


Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para a ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro-mucoso presente na base da língua.- Se a cirurgia for se restringir à frenulectomia lingual, não é pertinente a solicitação concomitante de procedimentos Frenulectomia Labial (82000883), Bridectomia (82000298), Bridotomia (82000301) e Tratamento Cirúrgico de Bridas Constritivas (82001545).- No caso de Glossectomia Parcial (41030028) poderá ser solicitado concomitantemente o procedimento de Frenulectomia Lingual (82000891), percentualizado em 50%.


82000891


Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para a ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro-mucoso presente na base do lábio superior e inferior.- Os freios devem ser diferenciados das bridas musculares. Desse modo, não seria pertinente, se a cirurgia for se restringir à frenulectomia labial, a solicitação concomitante de procedimentos Frenulectomia Lingual (82000891), Bridectomia (82000298), Bridotomia (82000301) e Tratamento Cirúrgico de Bridas Constritivas (82001545).

82000883

Exérese ou excisão de cistos odontológicos

82000786

Descrição dos Códigos Códigos

71860002

Critério de utilização:- Procedimento para extirpação cirúrgica de cistos odontológicos, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Quando a lesão estiver associada a elementos dentários com indicação de extração, este código não poderá ser utilizado concomitante aos códigos de exodontias (82000875), (82000854), (82000816), (82001286) e (82001294), se o procedimento de exodontia e curetagem alveolar for considerado tratamento da lesão.- Não poderá ser solicitado concomitantemente aos códigos de cirurgias parendodônticas.

Marsupialização

Critério de utilização:- Exérese de porção da parede anterior de um cisto, esvaziando o seu interior e mantendo a continuidade entre o cisto e a cavidade bucal, seio maxilar ou cavidade nasal.- Não é indicado em lesões infectadas.



Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 646601, 604, 609,

610, 612

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 1.158601, 604, 609,

610, 612

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 670 601, 609, 610

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 670 601, 609, 610Punção aspirativa orientada por imagem na região buco-maxilo-facial


Códigos


82001103

82001120

Critério de utilização:- Consiste em introduzir agulha em lesões de tecido localizadas na região sub-mucosa, sub-cutânea e intra-óssea da região buco-maxilo-facial, que estão palpáveis, orientadas por métodos de imagem, para fins de coleta de material para exame citopatológico.

Códigos

82000794 Exérese ou excisão de mucocele

82000808 Exérese ou excisão de rânula


Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial


Critério de utilização:- Consiste em introduzir agulha em lesões de tecido localizadas na região sub-mucosa, sub-cutânea e intra-óssea da região buco-maxilo-facial, que estão palpáveis ou visíveis através de exames por imagem, para fins de coleta de material para exame citopatológico.

Critério de utilização:- Remoção cirúrgica de lesão causada por retenção de saliva devido a obstrução de glândulas salivares (submandibular e sublingual), localizada no assoalho de boca.

Critério de utilização:- Remoção cirúrgica de lesão dos tecidos moles, principalmente lábios, causada por retenção de saliva devido a obstrução de glândulas salivares.

Códigos



Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 800 601, 602, 611

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.150 601, 609, 610

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.363 601, 610

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.363 601, 609, 610

Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial

Códigos


Critério de utilização:- Tratamento cirúrgico de crescimento anormal no número de células do tecidos ósseo/cartilaginoso da mandíbula ou maxila, causada por uso de prótese dentárias, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.

Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos /cartilaginosos na região buco-maxilo-facial

82001588

82001553Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial

Critério de utilização:- Tratamento cirúrgico de crescimento anormal no número de células de tecidos moles da mandíbula ou maxila, causada por uso de prótese dentárias, e quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.

82001596

Critério de utilização:- Tratamento cirúrgico de crescimento anormal benigno de tecidos ósseos/cartilaginosos da mandíbula ou maxila, causada por uso de prótese dentárias, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.


82001197 Redução simples de ATM

Critério de utilização:- Consiste na aplicação de manobras de redução manuais da luxação da ATM. A luxação ocorre quando o côndilo ultrapassa a eminência articular,deslocando-se para fora da fossa mandibular, e não é capaz de retornar sem a intervenção de forças externas.





Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.150 601, 609, 610

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 670 601, 609, 610

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 734 601, 609, 610

Critério de utilização:- Tratamento cirúrgico de crescimento anormal benigno de tecidos moles da mandíbula ou maxila, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.

Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial


82001618

Códigos

82000239 Biópsia de Boca

Critério de utilização:- Consiste na retirada cirúrgica total ou parcial da lesão de tecido mole e/ou duro da região de boca, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia.

Códigos



82000247 Biópsia de Glândula salivar

Critério de utilização:- Consiste na retirada cirúrgica total ou parcial da lesão de tecido mole das glândulas salivares, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia.



Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 350 601, 609, 610

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 434 601, 609, 610

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 1.000 601, 609, 610


82000255 Biópsia de Lábio

Critério de utilização:- Consiste na retirada cirúrgica total ou parcial da lesão de tecido mole do lábio, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia.

82000271 Biópsia de Mandíbula

Critério de utilização:- Consiste na retirada cirúrgica total da lesão de tecido mole e/ou duro da região de mandíbula, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia.


82000263 Biópsia de Língua

Critério de utilização:- Consiste na retirada cirúrgica total ou parcial da lesão de língua, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia.




Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 1.000 601, 609, 610

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.600 601

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 925 601

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.090601, 609, 610,

611

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para correção de comunicação entre a cavidade oral e nasal, quando a complexidade do procedimento permitir a realização do serviço em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado comcomitantemente com o procedimento de Fístula Oronasal - Tratamento Cirúrgico (30502128), pois trata-se de procedimentos equivalentes.

Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal

Remoção de odontoma

82000280

82001367

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de tumor de origem odontogênica.

82001510

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para redução de volume da tuberosidade maxilar, seja por meio de osteotomia ou somente com intervenção em tecido gengival.- Indicado quando a hipertrofia da tuberosidade estiver interferindo na oclusão ou na confecção de próteses removíveis. - É um procedimento cirúrgico específico, não cabendo a solicitação concomitante de Alveoloplastia (82000034).


Redução da Tuberosidade Unilateral71130004

Códigos



Biópsia de Maxila

Critério de utilização:- Consiste na retirada cirúrgica total da lesão de tecido mole e/ou duro da região de maxila, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia.


Códigos



Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.090601, 609, 610,

611

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 600601, 602, 606, 609, 610, 611,

612, 614

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 975601, 609, 610,

611

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NA NA 1.340 601

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para exposição, ou somente acesso, da coroa clínica de dente incluso visando laçar a coroa do elemento dentário com fio ortodôntico ou colar dispositivo ortodôntico com amarrilho, para posterior tracionamento e posicionamento na arcada dentária.


Códigos

82001502

Códigos

82001022

Exérese ou excisão de cálculo salivar

Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica

82000778

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para drenagem de secreção infecciosa de origem bucal através de uma punção/incisão na pele da face, eventual divulsão e colocação de dreno, quando necessário.


Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial


Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para correção de comunicação entre a cavidade oral e o seio maxilar, quando a complexidade do procedimento permitir a realização do serviço em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado comcomitantemente com o procedimento de Fístula Orofacial - Tratamento Cirúrgico (30202060), pois trata-se de procedimentos equivalentes.


Critério de utilização:-Procedimento cirúrgico para remoção de cálculo salivar, quando a complexidade do procedimento permitir a realização do serviço em ambiente ambulatorial.- Não poderá se solicitado comcomitentemente com o procedimento Exérese de Cálculo de Canal Salivar (30205123).

82001529



Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 960 601, 610

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 960 601, 610

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 960 601, 610

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de exostose óssea na mandíbula que ocorra somente de um lado.- Apesar de, genericamente, poder ser entendida como uma lesão/tumor benigna de tecido ósseo, o tórus mandibular é uma alteração específica. Desse modo, não é pertinente a solicitação concomitante do procedimento Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos /cartilaginosos na região buco-maxilo-facial (82001596). - Este procedimento não poderá ser solicitado duas vezes para os casos de exostose bilateral. Nestes casos, deverá ser solicitado o código Cirurgia para torus mandibular – bilateral (82000360).

Cirurgia para torus mandibular – unilateral

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de exostose óssea na maxila, que ocorram em regiões que não a palatina.


82000387

82000352 Cirurgia para exostose maxilar

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de exostose óssea palatina.- Apesar de, genericamente, poder ser entendida como uma lesão/tumor benigna de tecido ósseo, o tórus palatino é uma alteração específica. Desse modo, não é pertinente a solicitação concomitante do procedimento Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos /cartilaginosos na região buco-maxilo-facial (82001596).

82000395 Cirurgia para torus palatino





Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.342 601, 610

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

NA NA NA NA NA 1.250

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 950 601, 606, 610

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de exostose óssea na mandíbula que ocorra bilateralmente.- Apesar de, genericamente, poder ser entendida como uma lesão/tumor benigna de tecido ósseo, o tórus mandibular é uma alteração específica. Desse modo, não é pertinente a solicitação concomitante do procedimento Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos /cartilaginosos na região buco-maxilo-facial (82001596).

82000360Cirurgia para torus mandibular – bilateral

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para correção do posicionamento da musculatura existente entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva, com a liberação da inserção e excisão da bridas (retirada/excisão completa do tecido fibroso).- Indicado quando as bridas estiverem provocando dificuldades de inserção e adaptação de próteses.- Independente da quantidade de bridas removidas.- Quando a correção cirúrgica possui código específico, a exemplo das frenulectomias e do aprofundamento/aumento de vestíbulo, deve-se optar pela codificação específica.

82000298 Bridectomia



Critério de utilização:- Reimplante de elemento dentário que, devido a trauma na face, foram completamente removidos do alvéolo dentário, com a imobilização através de esplintagem.- Por elemento avulsionado.- Inclui a utilização de materiais necessários para tal procedimento, bem como a sua manutenção.- O procedimento de Imobilização dentária em dentes permanentes (85300020) deve ser aplicado nos casos de imobilização dentária por razões de doença periodontal (esplintagem), não cabendo o uso concomitante com tal código.


82001251 Reimplante dentário com contenção



Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 836 601, 606, 610

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 1.167

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 1.020

601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614


Critério de utilização:- Tratamento de fraturas do osso alveolar através de redução por meio de manobra bi digital, sem exposição dos fragmentos ósseos fraturados e contenção com odontossíntese. - Inclui esplintagem, material e manutenção.



Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para correção do posicionamento da musculatura existente entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva, apenas com a incisão de bridas e sua liberação da inserção, sem que haja excisão da brida.- Indicada quando as bridas estiverem provocando alterações periodontais, retrações gengivais, ou dificultando a adaptação de próteses.- Independente da quantidade de bridas removidas.- Quando a correção cirúrgica possui código específico, a exemplo das frenulectomias e do aprofundamento/aumento de vestíbulo, deve-se optar pela codificação específica.

82000301

Critério de utilização:-Tratamento de fraturas do osso alveolar através de redução por meio de técnica cirúrgica com exposição dos fragmentos ósseos fraturados e contenção rígida/osteossíntese.

Redução incruenta de fratura alvéolo dentária

Bridotomia

82001189

82001170Redução cruenta de fratura alvéolo dentária



Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades


601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades


601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades


601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614

Códigos

82000484

Tratamento de alveolite


82001650

Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial


Critério de utilização:- Tratamento ambulatorial de hemorragias, decorrente de exodontia e/ou cirurgia periodontal, por meios operatórios usuais (sutura, ligadura, compressão, eletrocoagulação etc), sem que sejam empregados agentes hemostáticos.- Nos casos em que a hemorragia esteja comprometendo morbidamente a condição sistêmica do paciente, o tratamento deve ser em hospital e por equipe multidisciplinar.

Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial

Critério de utilização:- Tratamento ambulatorial de hemorragias decorrente de exodontia e/ou cirurgia periodontal em que, além dos meios operatórios usuais (sutura, ligadura, compressão, eletrocoagulação etc), sejam empregados agentes hemostáticos.- Nos casos em que a hemorragia esteja comprometendo morbidamente a condição sistêmica do paciente, o tratamento deve ser em hospital e por equipe multidisciplinar.

Códigos


82000468

Critério de utilização:- Intervenção cirúrgica após exodontia nos casos de complicação devido a formação inadequada de coágulo no interior do alvéolo (alvéolo seco).- Inclui eventual uso de agente medicamentoso tópico.



Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA S NA NA 1.458 601, 610, 611

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 468 601, 610, 611

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades


601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614


Critério de utilização:- Acesso cirúrgico ao seio maxilar para remoção de corpo estranho, fragmento dentário ou dente. - Deve ser utilizado por acesso

82001391Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial

Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial

82001499

Códigos

Critério de utilização:- Suturas de uma ou múltiplas feridas traumáticas da região facial, incluindo lábio.- Casos de feridas ou lacerações extensas com significante perda de substância ou que a lesão tenha atingido mais profundamente a estrutura anatômica devem ser abordadas em ambiente hospitalar sob anestesia geral. Para estes casos, deve ser autorizado o procedimento Sutura de extenso ferimento com ou sem desbridamento (30101786).- Não se aplica em casos de sutura intrabucal ou extrabucal conexas com procedimentos cirúrgicos principais.


82001413Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região buco-maxilo-facial

Critério de utilização:- Acesso cirúrgico para remoção de corpo estranho, fragmento dentário ou dente. - Deve ser utilizado por acesso


Códigos



Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 1.376 601, 605, 613

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades


Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades


Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA NA NA NA NA NA 200601, 602, 606, 609, 610, 611,

612, 614

Critério de utilização:- Retirada de dreno que foi utilizado para drenagem de abscesso extra-oral, quando usado dreno no procedimento 82001022 - Incisão e drenagem Extra-Oral de Abscesso (retorno do paciente).

Remoção dreno extra-oral

Retirada dos meios de fixação da região buco-maxilo-facial

Critério de utilização: - Procedimento clínico laboratorial que compreende montagem de modelos do paciente em articulador semi-ajustável; traçado predictivo e/ou planejamento da cirurgia (manuais e/ou computadorizados) e sua execução em modelos, quando necessário; e confecção de guias pré e/ou trans operatórias para cirurgia ortognática.

Retirada de bloqueio maxilo-mandibular


Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de material de síntese, quando a localização permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os procedimentos Retirada de meios de fixação-face (30207215) e Fios, pinos, parafusos e hastes metálicas (30710022).

Códigos

Confecção de guia cirúrgico para ortognática


82001430


71600000

71680004


82001308

Códigos

Critério de utilização:- Procedimento clínico para remoção de material de osteossíntese utilizadas para bloqueio intermaxilar no tratamento das fraturas de face.

Códigos



Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA NAa partir de 18 anos

NA 500 614

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA NAa partir de 18 anos

NA 1.225 614

IMPLANTODONTIA - ETAPA CIRÚRGICA

Critério de utilização:- Procedimento clínico laboratorial que compreende a confecção de guias pré e/ou trans operatórias para a realizações dos implantes. - Inclui todo material necessário à sua confecção.- Também poderá ser utilizado pelo profissional que realizará a etapa protética, ficando a decisão a cargo dos profissionais envolvidos no caso clínico.

Guia cirúrgico para implante85500062

Critério de utilização:- Inclui a anamnese, exame clínico, o planejamento do tratamento, o preenchimento do documento “Formulário do Planejamento de Tratamento – Implantodontia”.- Inclui a preparação dos modelos de diagnóstico.- Caso o planejamento seja realizado por dois profissionais diferentes (um habilitado para a fase cirúrgica e outro habilitado para a fase protética), estes deverão preencher o mesmo formulário, assinado-o. Tal formulário, devidamente preenchido e assinado, deverá ser, obrigatoriamente, encaminhado, ao auditor, na ocasião da auditoria inicial dos procedimentos de implantodontia.- Quando os planejamentos, cirúrgico e protético, forem realizados pelo mesmo dentista assistente, a remuneração para a realização destes planejamentos será de 100% e 70%, respectivamente.


71730001Planejamento cirúrgico - implante dentário




Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

71750118 71750215 71750312 71750410

71750126 71750223 71750320 71750428

71750134 71750231 71750339 71750436

71750142 71750240 71750347 71750444

71750150 71750258 71750355 71750452

71750169 71750266 71750363 71750460

71750177 71750274 71750371 71750479

71750185 71750282 71750380 71750487

NA S S NAa partir de 18 anos

NA 2.700 614

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

71760113 71760210 71760318 71760415

71760121 71760229 71760326 71760423

71760130 71760237 71760334 71760431

71760148 71760245 71760342 71760440

71760156 71760253 71760350 71760458

71760164 71760261 71760369 71760466

71760172 71760270 71760377 71760474

71760180 71760288 71760385 71760482

NA S S NAa partir de 18 anos

NA 2.700 614

614Exodontia c/ enxerto ósseo - com ou

sem membrana

Critério de utilização:- Remoção de raiz de dentes com a utilização de biomateriais, eventual uso complementar de osso homólogo e/ou osso autógeno, com ou sem barreira biológica, visando manter a anatomia do rebordo ósseo e possibilitar melhor resultado estético e funcional na mediata reabilitação com implante endósseo. Não poderá ser solicitado para a mesma área/região concomitantemente com códigos de instalação de implante endósseo e os seguintes códigos de enxertia 82000620, 82000581, 82000603, 82001049 e 82001057.

614NA S S


2.700

S S NA

Remoção raiz residual/ resto radicular extranumerário - com ou sem membrana

71760903

2700NA

NAa partir de 18 anos

NA

a partir de 18 anos


NA

7176 dente dígito

Remoção raiz residual/ resto radicular - com ou sem membrana

Exodontia extranumerário c/ enxerto ósseo - com ou sem membrana

71750908

Critério de utilização:- Exodontia com utilização de biomateriais, eventual uso complementar de osso homólogo e/ou osso autógeno, com ou sem barreira biológica, visando manter a anatomia do rebordo ósseo e possibilitar melhor resultado estético e funcional na mediata reabilitação com implante endósseo. - Não poderá ser solicitado para a mesma área/região concomitantemente com códigos de instalação de implante endósseo e os seguintes códigos de enxertia 82000620, 82000581, 82000603, 82001049 e 82001057.

Códigos



Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD S1 a S6

S S Sa partir de 18 anos

NA 4.853 614

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD S1 a S6


NA 9.717 614

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD S1 a S6


NA 9.717 614

Critério de utilização:- Procedimento para aumento do tecido ósseo em região edêntula, em altura e/ou espessura utilizando osso disponível na cavidade oral, cuja região doadora seja o mento.- Inclui a realização de dos acessos cirúrgicos (campo doador(es) e receptor(es)), exceto para os casos de levantamento de seio maxilar.- Inclui a utilização de biomateriais, osso homóloigo, membranas e materiais de fixação, quando necessários.

82000603 Enxerto com osso autógeno do mento

Critério de utilização:- Procedimento para aumento do tecido ósseo em região edêntula, em altura e/ou espessura utilizando osso disponível na cavidade oral, cuja região doadora seja a linha oblíqua da mandíbula (bilateralmente ou não). - Inclui a realização de dos acessos cirúrgicos (campo doador(es) e receptor(es)), exceto para os casos de levantamento de seio maxilar.- Inclui a utilização de biomateriais, osso homóloigo, membranas e materiais de fixação, quando necessários.


82000581

Enxerto com osso liofilizado

Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua

82000620


Critério de utilização:- Procedimento para aumento em altura/espessura do tecido ósseo em região edêntula, utilizando enxerto alógeno, xenógeno ou biomaterial aloplástico com ou sem utilização de membrana biológica.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com códigos de instalação de implante para a mesma área/região




Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD HASD/HASE


NA 9.583 614

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD HASD/HASE


NA 9.583 614Levantamento do seio maxilar com osso homólogo



82001049

82001057

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico que permite aumentar, com enxerto homólogo, a altura óssea em região posterior de maxila que apresente perda óssea severa. - Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive a utilização de biomateriais; membranas e enxerto; e materiais de fixação, quando necessários.- Não pode ser solicitado concomitantemente, para o mesmo hemiarco, com o procedimento de Levantamento do seio maxilar com osso autógeno (82001049).

Levantamento do seio maxilar com osso autógeno

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico que permite aumentar, com enxerto autógeno, a altura óssea em região posterior de maxila que apresente perda óssea severa.- Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive a utilização de biomateriais; membranas; materiais de fixação; e eventual uso complementar de osso não-autógeno, quando necessários.- Não pode ser solicitado concomitantemente, para o mesmo hemiarco, com o procedimento de Levantamento do seio maxilar com osso homólogo (82001057).



Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S S Sa partir de 18 anos

NA 9.000 614

NA S S Sa partir de 18 anos

NA 9.000 614

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49


NA 7.164 614

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico menos invasivo que permite aumentar a altura óssea em região posterior da maxila. Consiste em fazer expansões ósseas, deslocando o tecido ósseo no sentido apical com colocação de enxerto e instalação do implante dentário no mesmo ato cirúrgico.- Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive implantes, cicatrizadores, a utilização de biomateriais; membranas; e enxertos autógeno, homólogo, alógeno, xenógeno ou mesmo associação entre eles.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com qualquer outro codigo de levantamento de seio maxilar (82001049 e 82001057).

a partir de 18 anos

NA 614NA S

71800140

S

7180 dente dígito

71800271

71800280

71800174

71800158Instalação de implante com levantamento atraumático de seio maxilar, com enxerto

82000980

Instalação de implante com levantamento atraumático de seio maxilar direito, com enxerto - extranumerário

71800255

718002639.000

71800190

71800298

Implante ósseo integrado


Critério de utilização:- Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive implantes, cicatrizadores, a utilização de biomateriais; membranas; e enxertos autógeno, homólogo, alógeno, xenógeno ou mesmo associação entre eles.- Somente poderá ser autorizado após 3 meses da data de realização dos procedimentos de enxertia utilizando enxerto autógenos (82000581 e 82000603) e após 6 meses da da data de realização dos procedimentos de levantamento de seio maxilar (82001049 e 82001057).

71800166


71800247

Instalação de implante com levantamento atraumático de seio maxilar esquerdo, com enxerto - extranumerário

S

71800182



Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

71820116 71820213 71820310 71820418

71820124 71820221 71820329 71820426

71820132 71820230 71820337 71820434

71820140 71820248 71820345 71820442

71820159 71820256 71820353 71820450

71820167 71820264 71820361 71820469

71820175 71820272 71820370 71820477

71820183 71820280 71820388 71820485

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

71830111 71830219 71830316 71830413

71830120 71830227 71830324 71830421

71830138 71830235 71830332 71830430

71830146 71830243 71830340 71830448

71830154 71830251 71830359 71830456

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA NAa partir de 18 anos

NA 578 614

7183 dente dígito

Pacote - Instalação de implante dentário endosseo com aplicação de carga imediata

82001138

614

Critério de utilização:- Instalação de implante dentário em região edêntula ou alvéolo dentário com adaptação de conexão protética (abutment) e instalação imediata da prótese (provisória ou não) sobre o implante. - Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive implantes, a utilização de biomateriais aloplásticos; membranas; e enxertos autógeno, homólogo, alógeno, xenógeno ou mesmo associação entre eles.- Somente poderá ser autorizado após 3 meses da data de realização dos procedimentos de enxertia utilizando enxerto autógenos (82000581 e 82000603) e após 6 meses da data de realização dos procedimentos de levantamento de seio maxilar (82001049 e 82001057).

NA 7.164

7.808

Critério de utilização:- Os implantes são inseridos no alvéolo no mesmo ato cirúrgico da extração dentária. Inclui a utilização de todos os materiais necessários ao procedimento, inclusive a utilização de biomateriais; membranas; enxertos; implantes, parafusos de cobertura ou cicatrizadores. - Inclui a exodontia do elemento dentário.


Critério de utilização:- Inclui a colocação do cicatrizador/abutment.- O procedimento também poderá ser utilizado pelo profissional que realizará a etapa protética, caso seja este que venha a fazer a abertura.

S Sa partir de 18 anos

Códigos

614

Códigos

NA


NA

NA S

Reabertura - colocação de cicatrizador

a partir de 18 anos

S S S

7182 dente dígito

Pacote - Instalação de implante dentário endosseo imediatamente após exodontia




Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

S NA NA NA NA 367602, 604, 607, 610, 611, 612

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

S NA NA NA NA 500602, 604, 607, 610, 611, 612

DENTÍSTICA


Critério de utilização: - Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na vestibular (V) ou palatina/lingual (P/L) ou oclusal (O) ou mesial (M) ou distal (D), desde que não haja comunicação entre as faces.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver faces contíguas.- Não poderá ser solicitado o mesmo código mais de uma vez para a mesma face, num mesmo ato operatório.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).

Restauração de amálgama - 01 face


85100099

85100102 Restauração de amálgama - 02 faces

Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mésio-oclusal (MO), disto-oclusal (DO), vestíbulo-oclusal (VO), oclusal-palatina/lingual (OP/OL), desde que haja comunicação entre as duas faces envolvidas.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 2 faces contíguas.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).



Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

S NA NA NA NA 550602, 604, 610, 607, 611, 612

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

S NA NA NA NA 583602, 604, 607, 610, 611, 612

Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mesial-oclusal-distal-vestibular (MODV), mesial-oclusal-distal-palatina/lingual (MODP/L), vestibular-oclusal-mesial-palatina/lingual (VOMP/L), vestibular–oclusal–distal-palatina/lingual (VODP/L), desde que haja comunicação entre as quatro faces envolvidas.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitada quando a restauração a ser realizada envolver mais que 4 faces contíguas.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).

85100129


Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mesial-oclusal-distal (MOD), mesial-oclusal-vestibular (MOV), mesial-oclusal-palatina/lingual (MOP/L), distal-oclusal-vestibular (DOV), distal-oclusal-palatina/lingual (DOP/L), oclusal-vestibular-palatina/lingual (OVP/L), desde que haja comunicação entre as três faces envolvidas.- Deverá ser solicitada em casos de comprometimento de ângulo.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 3 faces contíguas. - Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).

Restauração de amálgama - 04 faces


85100110 Restauração de amálgama - 03 faces



Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

S NA NA NA NA 492602, 604, 610, 607, 611, 612

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

S NA NA NA NA 639602, 604, 610, 607, 611, 612

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

S NA NA NA NA 751602, 604, 610, 607, 611, 612


Critério de utilização: - Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na vestibular (V) ou palatina/lingual (P/L) ou oclusal (O) ou mesial (M) ou distal (D), desde que não haja comunicação entre as faces.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver faces contíguas.- Não poderá ser solicitado ou cobrado o mesmo código mais de uma vez para a mesma face, num mesmo ato operatório.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).



Restauração em resina fotopolimerizável - 02 faces


Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mésio-oclusal (MO), disto-oclusal (DO), vestíbulo-oclusal (VO), oclusal-palatina/lingual (OP/OL), desde que haja comunicação entre as duas faces envolvidas.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 2 faces contíguas.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).

Códigos

85100196Restauração em resina fotopolimerizável - 01 face

85100200

Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mesial-oclusal-distal (MOD), mesial-oclusal-vestibular (MOV), mesial-oclusal-palatina/lingual (MOP/L), distal-oclusal-vestibular (DOV), distal-oclusal-palatina/lingual (DOP/L), oclusal-vestibular-palatina/lingual (OVP/L), desde que haja comunicação entre as três faces envolvidas.- Deverá ser solicitada em casos de comprometimento de ângulo.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 3 faces contíguas.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).

85100218



Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

S NA NA NA NA 823602, 604, 607, 610, 611, 612

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11/12/13 21/22/23 31/32/33 41/42/43 51/52/53 61/62/63 71/72/73 81/82/83

S NA NA NA NA 528602, 604, 607, 610, 611, 612

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 51 A 89

S NA NA NA NA 250602, 604, 610,

611, 612


85100226


Critério de utilização:- Consiste no reposicionamento e colagem de fragmentos dentários, por meio da utilização de material adesivo.


Colagem de fragmentos dentários

Restauração atraumática em dente decíduo

Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mesial-oclusal-distal-vestibular (MODV), mesial-oclusal-distal-palatina/lingual (MODP/L), vestibular-oclusal-mesial-palatina/lingual (VOMP/L), vestibular–oclusal–distal-palatina/lingual (VODP/L), desde que haja comunicação entre as quatro faces envolvidas.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 4 faces contíguas.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).

Códigos

Códigos


Critério de utilização:- Consiste na remoção de tecido cariado com auxílio de instrumentos manuais e posterior selamento das cavidades com cimento de ionômero de vidro.- Independente do número de faces envolvidas, ou seja o critério é "por elemento dentário".

83000135

85100048



Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

S NA NA NA NA 383 602, 604, 607, 610, 611, 612

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

S NA NA NA NA 383 602, 604, 607, 610, 611, 612

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

S NA NA NA NA 383 602, 604, 607, 610, 611, 612

Restauração de ionômero de vidro - 03 faces


Códigos

Critério de utilização:- Consiste na remoção de todo o tecido cariado e posterior selamento da cavidade com cimento de ionômero de vidro.- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as faces mesial-oclusal-distal (MOD), mesial-oclusal-vestibular (MOV), mesial-oclusal-palatina/lingual (MOP/L), distal-oclusal-vestibular (DOV), distal-oclusal-palatina/lingual (DOP/L), ou oclusal-vestibular-palatina/lingual (OVP/L), desde que haja comunicação entre as três faces envolvidas.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 3 faces contíguas.

85100153



Critério de utilização:- Consiste na remoção de todo o tecido cariado e posterior selamento da cavidade com cimento de ionômero de vidro.- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as faces mésio-oclusal (MO), ou disto-oclusal (DO), ou vestíbulo-oclusal (VO), ou oclusal-palatina/lingual (OP/OL), desde que haja comunicação entre as duas faces envolvidas.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 2 faces contíguas.


Critério de utilização:- Consiste na remoção de todo o tecido cariado e posterior selamento da cavidade com cimento de ionômero de vidro.- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar a face vestibular (V) ou palatina/lingual (P/L) ou oclusal (O) ou mesial (M) ou distal (D), desde que não haja comunicação entre as faces.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver faces contíguas.- Não poderá ser solicitado ou cobrado o mesmo código mais de uma vez para a mesma face, num mesmo ato operatório.

85100137

85100145

Restauração de ionômero de vidro - 01 face



Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

S NA NA NA NA 383 602, 604, 607, 610, 611, 612

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD S1 a S6

S NA NA NA NA 250602, 604, 606, 607, 610, 611,

612

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49 51 a 89

NA NA NA NA NA 213

601,602, 603, 604, 605, 606, 607, 609, 610, 611, 612, 613,

614



Critério de utilização:- Deverá ser utilizado como tratamento da hipersensibilidade dentinária.- Deverá ser utilizado restritamente nos casos clínicos sintomáticos, uma vez que não há indicação clínica do uso de dessensibilizantes em caráter preventivo. - Deverá ser autorizado por segmento e por sessão.

Códigos

Códigos

Dessensibilização dentária


Critério de utilização:- Consiste na remoção de todo o tecido cariado e posterior selamento da cavidade com cimento de ionômero de vidro.- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as faces mesial-oclusal-distal-vestibular (MODV), mesial-oclusal-distal-palatina/lingual (MODP/L), vestibular-oclusal-mesial-palatina/lingual (VOMP/L), vestibular–oclusal–distal-palatina/lingual (VODP/L), ou desde que haja comunicação entre as quatro faces envolvidas.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 4 faces contíguas.

85100161

85300012

Restauração temporária / tratamento expectante

Critério de utilização:- Não poderá ser autorizado juntamente com o procedimento de capeamento pulpar direto (85100013). - Não poderá ser cobrado em tratamento endodôntico, pois seu valor já se encontra embutido nos preços previstos para os códigos de endodontia.


85200085



Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11/12/13 21/22/23 31/32/33 41/41/44

S NA NA NA NA 834602, 604, 607,

612

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NAaté 18 anos incompletos

810602, 604, 610,

612

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49


810602, 604, 610,

612

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49


810602, 604, 610,

612

87000040


Coroa de aço em dente permanente

85100064

87000067

Faceta direta em resina fotopolimerizável

Coroa de policarbonato em dente permanente

Coroa de acetato em dente permanente


87000059

Critério de utilização: - Deverá ser solicitado quando houver a necessidade de reabilitação protética de dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de difícil manejo.




Critério de utilização:- Consiste na aplicação e escultura de uma ou mais camadas de resina composta sobre a superfície vetibular do dente para favorecer, principalmente, um melhor resultado estético.- Indicações: corrigir alterações de cor, forma, ou posição.- Independente do número de faces envolvidas, ou seja o critério é "por elemento dentário". Portanto, não poderá ser utilizado concomitante aos códigos 85100196, 85100200, 85100218, 85100226.




Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 375 602, 604, 612

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

NA S NA NA NA NA 375 602, 604, 612

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

s NA NA NA NA 417602, 604, 607, 610, 611,612

85100013

84000244

Capeamento pulpar direto

Teste de fluxo salivar


Critério de utilização:- Teste qualitativo e quantitativo da saliva para avaliar distúrbios bucais e sistêmicos. A coleta poderá ser estimulada ou não estimulada, dependendo do tipo de avaliação que se deseja.


Critério de utilização:- Consiste em aplicar material específico diretamente sobre a polpa dentária para permitir sua cicatrização e conseguente formação de tecido dentinário, e, assim, evitar o tratamento endodôntico.- Já inclui a restauração temporária.

Critério de utilização:- Teste qualitativo da saliva para avaliar distúrbios bucais e sistêmicos.


84000252 Teste de Ph salivar



Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NA NA 1.458 603, 610, 612

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NA NA 1.833 603, 610, 612

Tabela Domínio


inferior


Valor USO

Especialidades

TD 11 a 49

S NA S NA NA 2.917 603, 610, 612

ENDODONTIA

85200158

85200140

Códigos

85200166


Tratamento endodôntico multirradicular

Critério de utilização:- Consiste em realizar acesso a câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico, mecânico e preenchimento do conduto com material obturador.- Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os unirradiculares. - Independente do número de condutos radiculares presentes no elemento dentário unirradicular.- Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias.- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final.- Incluem o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário.

Tratamento endodôntico unirradicular

Tratamento endodôntico birradicular


Critério de utilização:- Consiste em realizar acesso a câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico, mecânico e preenchimento do conduto com material obturador.- Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os multirradiculares. - Independente do número de condutos radiculares presentes no elemento dentário unirradicular.- Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias.- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final.- Incluem o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário.


Critério de utilização:- Consiste em realizar acesso a câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico, mecânico e preenchimento do conduto com material obturador.- Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os birradiculares. - Independente do número de condutos radiculares presentes no

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