SERÁFICO PEREIRA CABRAL JÚNIOR

ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO VESICAL EM MENINOS SUBMETIDOS À CORREÇÃO CIRÚRGICA DE

VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde Materno-Infantil do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, como parte dos requisitos necessários para obtenção do Grau de Mestre.

Orientador: Prof. Dr. João Guilherme Bezerra Alves Co-Orientador: Prof. Dr. Adriano Almeida Calado.

Recife 2008

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SERÁFICO PEREIRA CABRAL JÚNIOR

ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO VESICAL EM MENINOS SUBMETIDOS À CORREÇÃO CIRÚRGICA DE

VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde Materno-Infantil do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira, como parte dos requisitos necessários para obtenção do Grau de Mestre.

BANCA

Prof. Dr. José Eulálio Cabral Filho Pós-doutor em Neurofarmacologia Massachussets Institute of Tecnology (MIT) EUA Vice-Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-Infantil do IMIP Prof. Dr. Aurélio Antonio Ribeiro da Costa Doutor em Tocoginecologia pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) Docente do Programa de Pós-Graduação em Saúde Materno-infantil do IMIP

Prof. Dr. Geraldo Cavalcanti Doutor em urologia pela Unifesp-Escola Paulista de Medicina- (São Paulo) Coordenador serviço Urologia Hospital Universitário Oswaldo Cruz

Recife 2008

Dedicatória

À minha esposa Patricia Guedes e minha querida filha Manuela Cabral ,

que suportaram minhas ausências neste período. Aos meus pais, fonte de

tudo que sou e que perderam noites de sono para me proteger e educar.

.

Em especial ao vovô Seráfico, que neste período nós deixou, do alto dos seus

cem anos, sempre com muita lucidez e cheio de ensinamentos.

III

Agradecimentos

À Deus que me da saúde para prosseguir nesta bela jornada que é a vida. À minha esposa patrícia e minha filha Manuela Guedes fontes inesgotáveis de motivação e felicidade, que sempre me apoiaram na formulação desta tese. Aos meus pais que me educaram, em especial ao meu pai com quem tive o prazer de aprender a beleza de ser médico. Ao Dr. Antonio Figueira pela confiança e ao Dr. José Pacheco e todos que fazem a nefrologia pediatríca , que me abriram as portas daquele organizado serviço. Ao Dr. Eleazar Araujo pela ajuda nas urodinâmicas e no pós operatório dos pacientes. As surpreendentes Daniela Vieira e Lícia Moreira, estudantes da Escola Pernambucana de Medicina, jovens trabalhadoras que mostraram uma maturidade e dedicação que poucas vezes eu vi na vida , sem elas absolu- tamente esta tese não seria possível. Ao meu chefe Dr. Evandro Falcão pelo apoio irrestrito. Aos amigos Roberto Cohen , Ana Karla Arraes e sua mãe Dalva Arraes , pela grande ajuda. A confiança nunca esquecida do dia em que pedi para o Dr. João Guilherme aceitar ser meu orientador em um tema urológico. Ao amigo Dr. Adriano Calado(que tanto incomodei ) que há muito tempo já me incentivava para as atividades de pesquisa.

IV

Sumário

Pág. Dedicatória III Agradecimentos IV Sumário v 1-Introdução 1 2-Considerações anatômicas 2 3-Apresentação clínica 2 4-Fisiopatologia 3 5-Diagnóstico 4 5.1-pré-natal 4 5.2- pós-natal 4 6- Diagnóstico diferencial 5 7-Fatores prognósticos 5 7.1- pré-natal 5 7.2- pós-natal 6 8-Tratamento 7 8.1- pré-natal 7 8.2- pós-natal 7 9-Disfunção vesical pós Válvula 8 10-Considerações finais 11 11-Referências Bibliográficas 12

V

ARTIGO DE REVISÃO

Válvula de Uretra Posterior: Conceitos Atuais

Seráfico P. Cabral Júnior*1; Lícia Moreira Medeiros*2;Daniela Raposo Vieira de

Oliveira*3; José Pacheco Martins Ribeiro Neto*4;João Guilherme Bezerra

Alves*5; Adriano Almeida Calado*6.

Setor de Nefrologia Pediátrica do Instituto de Medicina Integral Professor

Fernando Figueira; Recife, Brasil

Setor de Urologia Pediátrica do Hospital Universitário Oswaldo Cruz; Recife,

Brasil

*1 - Coordenador Serviço urologia IMIP, Mestrando Saúde Materno Infantil IMIP

* 2,3 - Estudantes 3o ano Escola Pernambucana de Medicina

*4 - Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela UFPE, Coordenador da Unidade Renal Pediátrica

do IMIP

*5 - Doutor em medicina pela UFPE, Diretor ensino e coordenador pós-graduação do IMIP

*6 - Doutor em medicina(urologia) pela UNIFESP , Professor adjunto de urologia da UPE

_______________________________________________________________

A válvula de uretra posterior (VUP) é uma anomalia congênita

caracterizada por uma estrutura membranosa, localizada na mucosa do

assoalho da uretra prostática. É uma entidade anatômica que gera dificuldade

ao fluxo urinário por um mecanismo valvular a qual dificulta o fluxo

anterógrado da urina. Ocorre em média em 1/4000 a 1/8000 nascidos vivos,

do sexo masculino.(1) É a principal causa de obstrução do trato urinário inferior

em meninos (1) e a causa mais comum de insuficiência renal e transplante renal

em crianças.(2) A embriologia da uretra não é totalmente esclarecida, sabe-se

que a uretra posterior surge da diferenciação do seio urogenital.(3) A porção

prostática e membranosa não são totalmente dependentes dos androgênios ,

porém a ação androgênica gera profundas modificações nos tecidos da

próstata e ductos mesonéfricos( esboços embrionários dos ductos genitais

masculinos).(3) Várias teorias tentam explicar a presença da VUP como por

exemplo: que ela ocorre devido a junção anormal entre o ducto ejaculatório e o

utrículo prostático; fusão do colículo seminal com o teto da uretra; devido a

estruturas Millerianas.(3 ) Porém a teoria mais aceita para a VUP, é que ela

ocorre em conseqüência da inserção e persistência da extremidade mais distal

do ducto de Wolf.(4 ) 01

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS

A primeira descrição falando sobre VUP foi realizada em cadáveres por

Morgagni em 1717(5), porém Young(6) é o autor da primeira descrição clara de

VUP. Ele descreveu a VUP em três tipos (tipo 1, 2 , 3 ); de acordo com a

sua relação com o verumontanum e o seu aspecto. Na atualidade se aceita

apenas o tipo 1, que é a presença de pregas mucosas que vão desde lateral e

distalmente ao verumontanum, presas as paredes laterais da uretra, gerando

alteração anterógrada do fluxo urinário, sem gerar obstáculo a manipulação da

uretra de forma retrógrada.(3)

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

De acordo com o grau de obstrução e idade, podem surgir diferentes

apresentações clínicas.(3) Nos recém nascidos pode ser palpado massa na

região infra umbilical durante o exame abdominal(bexiga) ; além de poder se

palpar massa na topografia da loja renal(rins).(3) Existe a presença de ascite

em aproximadamente 40% dos casos de VUP, devido a obstrução do trato

urinário gerando transudação de urina para o peritôneo.(7) Observa-se

diminuição do número de micções diárias, gotejamento, jato fraco e partido.(3)

Comumente o diagnóstico é dado devido a um episódio de infecção do trato

urinário(ITU), a qual durante investigação se chega ao diagnóstico de VUP.(3)

Em alguns pacientes o primeiro evento é uma sepse urinária. Crianças

maiores de 3 anos podem apresentar incontinência urinária , urgência

miccional e enurese.(3) A presença de hipoplasia pulmonar associada a VUP é

comum e possivelmente ocorre devido ao oligohidrâmnio que dificulta a

mobilização torácica e sua expansão intra útero e esta associada a mau

prognóstico, podendo gerar dispnéia e insuficiência respiratória no recém

nascido.(8)

02

FISIOPATOLOGIA

As conseqüências de uma obstrução vesical intra-útero afetam

diretamente o funcionamento da bexiga desde o início da sua morfogênese,

assim como podem gerar danos a musculatura ureteral e ao parênquima renal

e apesar da posterior desobstrução do trato urinário muitas vezes o dano

permanece, pois estes órgãos foram gerados sobre aumento de pressão intra-

luminal.(9) Em relação a filtração glomerular a sua preservação é o principal

objetivo diante de um paciente com VUP e a displasia renal é a anormalidade

mais importante em relação a função renal. A displasia é provavelmente

conseqüência da maturação do blastema metanéfrico primitivo devido a alta

pressão luminal.(10

Gonzalez e cols. (11) mostraram a presença de displasia renal em rins

de ovelhas submetidos a obstrução urinária durante a gestação. Nos recém

nascidos e em crianças pequenas a desobstrução urinária pode gerar

crescimento do parênquima renal com melhora da função renal.(12) A primeira

zona a ser atingida quando é gerado aumento da pressão intra luminal é a

região mais distal do nefroma, sendo mais comum a dificuldade em concentrar

a urina, que problemas em relação ao volume urinário produzido.(13) A presença

de hidronefrose pode promover uma alteração na musculatura do ureter e

muitas vezes mesmo após a desobstrução, o ureter se torna incapaz de se

contrair adequadamente e gerar adequado transporte da urina até a bexiga.(14)

O refluxo vesico ureteral esta presente entre 33-50% dos meninos com

VUP. Normalmente o refluxo é secundário ao aumento de pressão vesical,

porém em alguns pacientes pode ser devido a um defeito primário da junção

vesicoureteral.(15) Dos pacientes com refluxo, 33% se resolvem

espontaneamente pós desobstrução da VUP, 33% vão evoluir com refluxo;

porém apenas vai ser necessário acompanhamento clínico e os outros 33%

vão evoluir com necessidade de re-implante do ureter.(15) A função vesical

pode estar comprometida mesmo após a desobstrução da VUP e isso é um

importante fator de mau prognóstico. A alta pressão vesical durante a

gestação nos pacientes com VUP, pode gerar alterações histológicas como:

aumento colágeno, aumento muscular e hipertrofia na parede da bexiga. As

fibras colágenas são responsáveis pela tensão vesical, observa se aumento

03

das fibras colágenas tipo 1 e tipo 3, porém nota se aumento desproporcional do

tipo1, o aumento dessas fibras gera como conseqüência diminuição da

complacência vesical. (16)

DIAGNÓSTICO

Pré-natal

Nos países desenvolvidos a grande maioria dos pacientes é

diagnosticado na fase pré-natal através da ultra-sonografia (USG),que além de

suspeitar do diagnóstico pode avaliar fatores prognósticos e até uma

indicação de intervenção cirúrgica precoce. O diagnóstico pode ser feito pela

USG normalmente a partir da 20ª semana de gestação.(17) Os achados

característicos são a presença em fetos do sexo masculino de hidronefrose

bilateral, dilatação ureteral bilateral , bexiga dilatada com paredes espessadas

e em alguns casos se observa a dilatação da uretra prostática, podendo ainda

ser observado diminuição da espessura do parênquima renal.(18) Um sinal

indireto que pode ser visto é a diminuição do líquido

amniótico(oligohidrâminio).(17) A manutenção da bexiga dilatada quando se

realiza nova USG reforça a suspeita diagnóstica. Atualmente nos casos

duvidosos pode se fazer uso de ressonância nuclear magnética(RNM) , que

apresenta um grande potencial diagnóstico sem riscos para o feto.(19)

Pós-natal

A presença da manutenção, na ultra-sonografia da hidronefrose bilateral, com

bexiga repleta e com paredes espessadas após o nascimento sugere a

presença de VUP. (18) Todos os pacientes suspeitos devem realizar a

uretrocistografia micçional para confirmar a presença da VUP. Os achados

característicos na uretrocistografia são: bexiga irregular, com paredes

espessadas, trabeculações , podendo haver divertículos, hipertrofia do colo

vesical , presença de pouco fluxo na uretra distal e refluxo vesico

ureteral(40- 50%).(18) Também são avaliados quanto a função renal(uréia,

creatinina, clearence urinário) e cintilografia renal(DMSA),além de colherem

urina tipo 1 e cultura de urina.

04

Normalmente a cintilografia deve ser realizada a partir da segunda semana de

vida. Todos os pacientes devem ser submetidos ao estudo urodinâmico, a

partir do terceiro mês após realização da fulguração da VUP. Inicialmente o

estudo urodinâmico confirma que a disfunção vesical está presente em grande

parte dos pacientes portadores de VUP e que esta, na maioria dos casos, não

desaparecera após a cirurgia.(20) As alterações da função vesical tem um

papel significativo na continência urinária e na função renal destes pacientes à

longo prazo. Estima-se que até 75% dos meninos com VUP desenvolvam

disfunções vesicais.(20,21) Peters e cols.(20) publicaram os achados

urodinâmicos em pacientes que eram portadores de válvula de uretra posterior

após o tratamento da VUP. Foram analisados 41 meninos e os autores

dividiram os achados urodinâmicos em três padrões principais: hiperreflexia

detrusora, baixa complacência e falência detrusora. Nesta série apenas três

pacientes apresentaram o estudo urodinâmico normal. Segundo Maternik

50-80% das crianças com VUP apresentarão alterações vesicais.(22)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial é feito com: síndrome de Prune-Belly, estenose

bilateral da junção uretero-pélvica(JUP) e com o refluxo bilateral de grande

grau ,porém neste caso não se observa espessamento da bexiga na USG. (03)

É importante também realizar diagnóstico diferencial com crianças que

apresentam disfunção vesical neurogênica , dando uma especial atenção as

disrafias neuro-espinhais , principalmente a meningomielocele.(03)

FATORES PROGNÓSTICOS

Pré-natal

Um Fator de pior prognóstico é a presença de grave oligohidrâmnio.(17)

Alteração da relação cortico medular com afilamento do parênquima renal na

USG também é um fator de mau prognóstico em 80% dos casos.(17) O

diagnóstico antes da 24ª semana de gestação também é considerado um fator

de gravidade.(17)

05

Pós-natal

A presença de hipoplasia pulmonar associada a VUP é um fator de

prognóstico ruim, podendo levar ao óbito logo após o nascimento, devido a

insuficiência respiratória e acidose metabólica.(8) Alterações micçionais(

enurese , urge-incontinência ) são fatores de mau prognóstico, principalmente

após os cinco anos de idade. (02) A melhora da uretero-hidronefrose sem a

melhora da função renal sugere a presença de grave dano renal(displasia).(03)

A persistência da dilatação renal pós fulguração da válvula geralmente ocorre

secundária a alterações vesicais: diminuição da complacência vesical,

contração vesical não inibida(CVNI), aumento da pressão de micção, falência

detrusora.(23) Parece haver uma maior presença de incontinência urinária,

assim como uma maior alteração da complacência nos paciente submetidos a

vesicostomia em relação aos que realizaram fulguração no primeiro tempo.(24)

A queda inicial da creatinina sérica pós cateterismo ou cirurgia da VUP é um

bom fator prognóstico, porém a manutenção da creatinina maior que 1mg/dl,

após tratamento da VUP sugere alteração da função renal com uma taxa

filtração glomerular(TFG)<70ml/min)] e perspectiva de perda de função renal a

longo prazo.(25) Mitchell(26) utilizou pela primeira vez o consagrado termo

“Síndrome da bexiga de válvula” que enfatiza a íntima relação entre a função

vesical alterada, a progressiva hidronefrose e a deterioração da função renal

pós tratamento da VUP. Atualmente pode-se dizer que existe um consenso que

os marcadores mais importantes de prognóstico desfavorável nos pacientes

portadores de VUP são: a presença de refluxo vesico-ureteral e o grau de

alteração da função vesical.(25) Alguns estudos apontam como pior prognóstico

em longo prazo para a função renal a presença de baixa complacência e a

falência detrusora. (27,28)

Gennaro e cols(29), confirmaram que a disfunção vesical em meninos com VUP

pode mudar de bexiga instável/ hipercontrátil , encontrada no inicio da

infância, para posteriormente uma hipocontratilidade, a qual pode evoluir para

uma verdadeira falência miogênica vesical na puberdade; podendo ser este o

estagio final da disfunção vesical. Segundo Parkhouse(02) a presença de

incontinência urinária aos 5 anos de idade foi observada em 19-81% dos

pacientes e todos eles apresentaram alterações urodinâmicas, 46% dos

06

pacientes incontinentes evoluíram na adolescência com alteração da função

renal, enquanto apenas 5% do grupo continente apresentou alteração da

função renal.

TRATAMENTO

Pré-natal

É importante aconselhar os pais quando da suspeita pré natal de VUP ,e

mostrar que os dados da grande maioria dos trabalhos evidenciam que não

há vantagem em realizar intervenções intra útero pois estas cirurgias não

melhoraram o prognóstico deste pacientes. Porém devem-se acompanhar com

atenção as ultra-sonografias, pois em pacientes com grande afinamento do

parênquima renal ou severo oligohidrâmnio pode ser necessário a

antecipação do parto.(0033))

Pós-natal

Logo após o diagnóstico deve se realizar sondagem vesical e iniciar

antibioticoterapia profilática. Dar suporte clínico para os recém-nascidos

graves, que evoluirem com insuficiência respiratória, acidose e distúrbios hidro-

eletrolíticos.(03) O tratamento inicial da VUP passou por diferentes fases,

intimamente relacionado com o desenvolvimento de instrumental endoscópico

que permitisse a abordagem da uretra de uma criança de poucos dias de

vida. Desde o surgimento de materiais endoscópicos adequados a estratégia

mais aceita é a de se realizar a fulguração da VUP ainda no período neonatal

como tratamento primário.(30) Com a fulguração primária se evita os

inconvenientes de manter a criança com vesicostomia ou outra forma de

desvio urinário por longos períodos, além de diminuir o número de cirurgias.

Além disso parece haver uma maior presença de incontinência urinária, assim

como uma maior alteração da complacência vesical nos paciente submetidos a

vesicostomia ,comparado aos que realizaram fulguração no primeiro tempo.(24)

A fulguração consiste em incisar a válvula postero-lateralmente as 4 e 8h,

podendo também realizar uma incisão as 12 h com um endoscópio infantil , a

destruição da membrana também pode ser realizada com eletrodo ou

holmium laser. (31)

07

Em crianças muito pequenas ou em caso de material endoscópio

inadequado, a ressecção pode ser realizada por via anterógrada, que é muito

pouco usada.(32) Em crianças com importante alteração da função renal ou em

casos que não se dispõe de material endoscópico adequado, pode se discutir

a possibilidade de utilizar a vesicostomia como primeira opção terapêutica. A

vesicostomia consiste na drenagem vesical supra-púbica na porção mais

inferior da bexiga,é uma forma de desvio incontinente e temporária. (33)

DISFUNÇÃO VESICAL PÓS TRATAMENTO (“BEXIGA DE VÁLVUL A”)

Como é demonstrado na literatura que um grande número de pacientes,

75% em média, irá evoluir com algum grau de disfunção vesical e alguns

desses pacientes irão progredir para perda da função renal , é de fundamental

importância identificar esses pacientes para tentar gerar medidas que possam

vir a alterar a evolução negativa da função renal.(21)

A vesicostomia após a fulguração endoscópica da válvula deve ser realizada

quando se observa a manutenção de grande resíduo pós-micçional , após

comprovado que a ressecção tenha sido realizada com êxito; em especial se

observamos perda da função renal com hidronefrose mantida.

Existem 3 causas para dificuldade na obstrução do fluxo a nível uretral

pós ressecção : ressecção parcial da válvula, problemas uretrais e hipertrofia

colo vesical.(34) Deve se realizar vídeo-cistoscopia nos pacientes com suspeita

de obstrução do colo vesical ou obstrução uretral; e quando for encontrado o

colo semi fechado, esta situação sugere hipertrofia do colo e ausência de

falência miogênica , sendo assim poderemos administrar alfa bloqueadores ou

até ressecção do colo com melhora do fluxo urinário.(35)

O desvio urinário do trato urinário superior hoje em dia é uma medida de

exceção que deve ser reservada a raros casos de ausência de melhora da

função renal , infecções e hidronefrose persistente após desvio vesical e de

preferência deve ser realizada através de uma pielostomia.(36) Segundo

Walker (37)não se observa diferença na evolução dos pacientes que realizaram

fulguração primária, vesicostomia ou desvio do trato urinário alto.

Calculamos a capacidade cistométrica máxima pela seguinte formula-

[idade(anos)+2]x 30 ml.(38) Muitas vezes se hiper diagnóstica a presença de

falha miogênica pela presença de resíduo pós miccional elevado; porém em

muitos casos isto é resultado de urina que estava acumulada no trato urinário

08

superior durante a contração vesical, devido a presença de refluxo vesico-

ureteral. Devido a este fato o ideal seria a realização do estudo urodinâmico

com a prensença de um aparelho de imagem, para assim aumentar a

sensibilidade diagnóstica. A literatura considera resíduo aumentado a partir de

15-30% da CCM.(39)

O estudo urodinâmico pode ter uma grande utilidade tanto no

prognóstico, como para indicar o tempo certo para a realização de intervenção

medicamentosa ou cirúrgica. É importante ter o conhecimento que pacientes

com achados urodinâmicos normais podem evoluir para alteração da função

renal e que os achados urodinâmicos muitas vezes se modificam com o passar

do tempo, por exemplo passando de uma bexiga com pouca contratilidade para

uma falência detrusora.(22,29)

Até o momento a urodinâmica é o principal instrumento para identificar os

casos desfavoráveis no intuito de determinar um seguimento mais rigoroso

para estes pacientes. Nos pacientes com bexiga de válvula deve se iniciar um

tratamento direcionado de acordo com os achados urodinâmicos , de imagem e

com a evolução da função renal; com o objetivo de tentar inicialmente reabilitar

esta bexiga. A grande maioria destas bexigas apresentam baixa complacência

e hiperatividade detrusora, e como conseqüência tem uma tendência a

apresentarem aumento da pressão vesical com presença de refluxo vesico-

ureteral e evolução para dano renal.(23) Deve se tentar inicialmente reduzir a

pressão intravesical com uso de anticolinérgicos(oxibutinina, tolterodena),(35)

com o objetivo de melhorar a complacência e evitar danos renais. Na

ausência de respostas a estas medidas ,com manutenção da hidronefrose e

alteração da função renal, deve ser optado pelo inicio do cateterismo

intermitente limpo. O cateterismo vesical limpo pode gerar diminuição da

hidronefrose, diminuição da incontinência e diminuição da hiperdistensão

vesical, gerando assim um efeito terapêutico.(40) Deve se iniciar cateterismo

limpo de forma precoce no primeiro ano de vida, pois pode diminuir a perda da

função renal.(40) O grupo que não melhorar com o cateterismo e apresentar

piora progressiva da função renal, terá que se submeter a um desvio urinário

que a principio deve ser uma vesicostomia.(03) Algumas crianças evoluírâo

como conseqüência desta diminuição da complacência com importante

diminuição da CCM e será preciso partir para uma ampliação vesical. Segundo

Koff e colaboradores(41) , a síndrome de válvula parece ser resultado de uma

09

série de fatores pós natais como: hiperdistensão vesical secundária a poliúria ,

que ocorre devido a nefropatia ,diminuição da sensibilidade da bexiga e grande

resíduo pós miccional , que assim impedem a restauração da função vesical,

eles propuseram que, após realização de diário miccional que comprove esta

poliúria , deve se realizar sondagem vesical noturna em uma dupla fralda ,para

assim evitar esta hiperdistensão vesical e a manutenção do quadro. Nos

casos que precisam de transplante renal e apresentem diminuição da CCM,

deve ser realizado primeiro a ampliação vesical. Glassberg(34) avaliou 32

unidades renais, em 20 pacientes que apresentavam dilatação pós ablação da

válvula eles foram acompanhadas por uma média de 31 meses, todos em

uso de anticolinérgicos, 4 associaram cateterismo limpo, e um foi submetido a

ampliação vesical , ele observou diminuição da hidronefrose em 20 unidades

renais. Não se deve esperar melhora imediata da hidronefrose que pode

demorar até anos para sua normalização.(42) Os que apenas apresentarem

hiperatividade detrusora com complacência normal devem ser tratados com

uso de anticolinérgicos. pacientes com dificuldade de esvaziamento da bexiga

podem se beneficiar com uso de alfa-bloqueadores(tansulosina),(35) que são

drogas utilizadas com o objetivo de diminuir o tônus do colo vesical e assim

facilitar a micção. Nos com falência detrusora, deve ser realizado o estudo

urodinâmico junto com a USG para evitar hiperdiagnóstico. Deve se iniciar

cateterismo intermitente limpo e acompanhamento da função renal , o próprio

cateterismo pode como já foi dito vir a gerar uma melhora da função vesical. (41)

Em alguns casos ,em crianças maiores deve ser realizado um desvio urinário

continente e definitivo, podendo assim evitar os inconvenientes sociais de uma

incontinência urinária, utilizamos de rotina a técnica proposta por Macedo ou

Mitrofanoff.(43,44) Todos devem ser acompanhados no ambulatório de nefrologia

e urologia pediátrica, realizando monitoramento da função renal com dosagens

sanguíneas e exames de imagem rotineiros. Estes pacientes devem realizar

uma urodinâmica anual, pois como já foi dito, muitos apresentarão alteração

da evolução do quadro vesical com o passar dos anos. Como já foi visto

anteriormente, a urodinâmica gera uma série de informações , que associada

a exames de imagem criam um arsenal importante para tentarmos melhorar o

prognóstico destes pacientes.

10

Considerações finais

Como se observa um grande número desses pacientes apresenta

alterações da função vesical e que mais de 1/3 irá evoluir para insuficiência

renal com o passar dos anos, por isso deve se seguir estes pacientes de perto

com realização de estudos urodinâmicos em todos. Com os achados

urodinâmicos associados a exames de imagem e laboratorial podem ser

gerados intervenções que venham a mudar a evolução negativa da função

renal. É importante que os pais e os pacientes de maior idade estejam bem

informados e motivados para o bom acompanhamento desta patologia.

11

Referências Bibliográficas

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16

ARTIGO ORIGINAL

Alterações da função vesical em meninos submetidos à

correção cirúrgica de Válvula de Uretra Posterior

Seráfico P. Cabral Júnior*1; Lícia Moreira Medeiros*2;Daniela Raposo Vieira de

Oliveira*3; José Pacheco Martins Ribeiro Neto*4;João Guilherme Bezerra

Alves*5; Adriano Almeida Calado*6.

Setor de Nefrologia Pediátrica do Instituto de Medicina Integral Professor

Fernando Figueira; Recife, Brasil

Setor de Urologia Pediátrica do Hospital Universitário Oswaldo Cruz; Recife,

Brasil

*1 - Coordenador Serviço urologia IMIP, Mestrando Saúde Materno Infantil IMIP

* 2,3 - Estudantes 3o ano da Escola Pernambucana de Medicina

*4 - Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela UFPE, Coordenador da Unidade Renal Pediátrica

do IMIP

*5 - Doutor em medicina pela UFPE, Diretor ensino e coordenador pós-graduação do IMIP

*6 - Doutor em medicina(urologia) pela UNIFESP , Professor adjunto de urologia da UPE

Endereço para Correspondência:

Dr. Seráfico Pereira Cabral Júnior

Rua 13 de Maio, n° 232 - Boa vista – Recife – PE

CEP-500000

E-Mail: seraficojunior@imip.org.br

RESUMO

Objetivo : Avaliar a função vesical em pacientes que eram portadores de

válvula de uretra posterior (VUP), através de estudo urodinâmico, após o

tratamento cirúrgico. Métodos: O estudo foi realizado no período de agosto de

2007 a setembro de 2008. Foram incluídos pacientes do sexo masculino,

portadores de VUP e submetidos a cirurgia. A avaliação urodinâmica foi

realizada com tempo mínimo de três meses após a cirurgia, pelo mesmo

médico, e consistiu de cistometria de enchimento e curva fluxo-pressão.

Nenhum paciente recebeu sedativo ou anestesia geral para a realização do

exame. Foram coletados os dados de capacidade cistométrica máxima(CCM),

complacência vesical, contrações involuntárias do detrusor (CNI), volume

residual e fluxo urinário. Foram correlacionados os achados clínico-laboratoriais

com as alterações urodinâmicas encontradas. Resultados: Dos 52 pacientes

submetidos à urodinâmica, 23(44.2%) apresentaram função vesical normal e

29(55.8%) apresentaram alterações urodinâmicas. Os principais achados

foram: 26 pacientes com CC normal(50%), 15 com capacidade vesical

diminuída(28.8%) e 11 apresentaram capacidade aumentada(21.2%). Em 66%

dos pacientes com capacidade diminuída também havia baixa complacência e

em todos os 11 pacientes(100%) com capacidade aumentada foi observado

resíduo elevado. Onze pacientes com capacidade normal tiveram contrações

involuntárias (42%) em comparação com 10 daqueles com capacidade

diminuída (66.6%). Nenhum paciente com capacidade aumentada apresentou

CNI. Dos 10 pacientes que foram submetidos inicialmente à derivação urinária

seguida de fulguração, todos apresentaram alterações urodinâmicas. Nos 42

pacientes que realizaram inicialmente fulguração, 23(54,7%) apresentaram

urodinâmica normal. Apenas 9.6% dos pacientes foram diagnosticados ante-

natal Conclusão: A função vesical apresentou-se alterada em mais da metade

dos pacientes estudados. A urodinâmica foi de fundamental importância para

definição das alterações e estabelecimento do tratamento.

Palavras- chave : obstrução uretral; derivação urinária; doenças da bexiga;

urodinâmica; urologia. 01

INTRODUÇÃO

A válvula de uretra posterior (VUP) é uma anomalia congênita

caracterizada anatomicamente por uma estrutura membranosa, localizada na

mucosa do assoalho da porção prostática da uretra masculina. Esta membrana

determina obstrução ao fluxo urinário anterógrado, podendo ocasionar

repercussões na bexiga e no trato urinário superior. Ocorre de 1/4000 a 1/8000

nascidos vivos do sexo masculino.(1) É a principal causa de obstrução do trato

urinário inferior em meninos (1) e a principal causa de insuficiência renal e

transplante renal na infância.(2)

Com os avanços na compreensão da patologia, diagnóstico precoce e

manuseio pós-natal adequado o prognóstico geral dos pacientes portadores de

VUP tem apresentado significativa melhora na ultima década.(2,3) Diversos

estudos têm tentado identificar fatores prognósticos na tentativa de reduzir a

progressiva perda de função renal nestes pacientes.(4,5) Vários estudos

publicados associam o grau de disfunção vesical com a ocorrência de

insuficiência renal e parece que quanto maior o período de seguimento destes

pacientes maiores são os índices de insuficiência renal crônica.(2,6) Em um

clássico estudo que acompanhou 114 crianças portadoras de VUP até a

adolescência, Parkhouse e cols. demonstraram que em um terço dos casos

houve progressão para insuficiência renal crônica.(2)

As conseqüências de uma obstrução vesical intra-útero afetam

diretamente o funcionamento da bexiga desde o início da sua morfogênese.

No músculo detrusor, em resposta ao mecanismo obstrutivo, ocorre

inicialmente hipertrofia e posteriormente deposição de colágeno e fibrose.(7)

Outro estudo evidenciou que a alta pressão vesical durante a gestação nos

pacientes com VUP, pode gerar alterações histológicas como: aumento do

colágeno, aumento muscular e hipertrofia na parede da bexiga. Nos pacientes

portadores de VUP nota-se aumento desproporcional das fibras colágenas

do tipo1, gerando como conseqüência diminuição da complacência vesical.(8)

02

Este processo pode resultar em elevadas pressões de

armazenamento,que levam a dilatação e deterioração progressiva do trato

urinário superior. A hidronefrose e o refluxo vesico-ureteral são a tradução

clínica destas alterações que ocorrem na bexiga.(9) Estima-se que até 75% dos

meninos com VUP desenvolvem disfunções vesicais. (2,10,11)

O tratamento inicial da VUP passou por diferentes fases, intimamente

relacionadas com o desenvolvimento tecnológico dos instrumentais

endoscópicos que permitissem a abordagem da uretra de crianças com poucos

dias de vida. A estratégia atualmente mais aceita é a de realizar a fulguração

da válvula no período neonatal como tratamento primário, evitando as

derivações temporárias, como a vesicostomia.(12,13) Porém o tratamento

cirúrgico da VUP é apenas uma das etapas na condução clinica destas

crianças. O seguimento com acompanhamento nefrológico, urológico e

pediátrico é de extrema importância para o sucesso do tratamento podendo vir

a minimizar ou retardar as seqüelas renais. De acordo com as evidências

apresentadas, a investigação urodinâmica do comportamento funcional vesical

após a fulguração da VUP tem importância fundamental no prognóstico destes

pacientes.(14,15) As estratégias de tratamento da “bexiga de válvula” baseiam-se

no comportamento vesical após a cirurgia. As intervenções preconizadas

variam desde orientações comportamentais e uso de medicações para o

relaxamento vesical até procedimentos cirúrgicos de ampliação vesical. Alguns

autores tem preconizado o cateterismo intermitente limpo como terapia para os

casos identificados como de alto risco.(16)

Para se atingir os objetivos a longo prazo no acompanhamento dos

portadores de VUP se faz necessário que possa se dispor de avaliação

urodinâmica em todos os pacientes tratados. A urodinâmica permitirá a

identificação das alterações vesicais mais freqüentes, e além disso permitirá

associar as alterações do exame com a evolução clínica das crianças.

Portanto, este trabalho teve como objetivo avaliar a função vesical em

pacientes que eram portadores de válvula de uretra posterior, através de

estudo urodinâmico,após o tratamento cirúrgico.

03

MÉTODOS

Estudo descritivo, tipo série de casos, com 52 pacientes. O estudo teve como

objetivo avaliar as alterações vesicais pós cirurgia, em pacientes que eram

portadores de VUP. O estudo foi realizado nos setores de nefrologia pediátrica

e urologia pediátrica e o período de execução foi de 13 meses(agosto 2007 a

setembro de 2008). Foram incluídos pacientes do sexo masculino; portadores

de válvula de uretra posterior (documentada através de uretrocistografia) que

foram submetidos a tratamento cirúrgico para correção da VUP. Foram

excluídos os pacientes que apresentavam tempo de seguimento após a cirurgia

menor que três meses. Este projeto foi aprovado pelo Comitê de ética em

Pesquisa da instituição(anexo 1). Inicialmente todos os pacientes portadores

de VUP foram convocados a partir do banco de dados do Setor de Nefrologia

Pediátrica e todos os responsáveis pelas crianças foram informados sobre o

estudo clínico e assinaram o consentimento informado. Os prontuários foram

revisados e foram recuperados os dados de interesse como: idade ao

diagnóstico, tratamento inicial realizado (vesicostomia, derivação alta ou

fulguração endoscópica), idade na época do tratamento, avaliação da função

renal, presença de hidronefrose, presença de refluxo vesico-ureteral, presença

de infecções urinárias e presença de incontinência urinária.

Todos os pacientes incluídos tiveram a função vesical avaliada através

do estudo urodinâmico realizado pelo mesmo investigador. A avaliação

urodinâmica consistiu de cistometria de enchimento e curva fluxo-pressão.

Todas as definições estavam em acordo com a terminologia padronizada pela

Sociedade Internacional de Continência.(17) Nenhum paciente recebeu sedativo

ou anestesia para a realização do exame urodinâmico. A solução salina

utilizada para o enchimento vesical foi utilizada na temperatura ambiente e o

enchimento foi realizado através de bomba de infusão.

A capacidade cistométrica máxima esperada foi calculada de acordo

com a idade do paciente pela seguinte fórmula: Cap (ml) = [(idade(em anos)+2)

X 30].(18)

04

A definição de hiperatividade detrusora foi caracterizada como a

contração vesical não inibida (CNI), que cause incontinência urinária ou

significativa urgência miccional, com contração maior que 10 cmH2O. A

complacência vesical foi considerada normal quando o valor obtido estava

superior a 20 ml/cmH2O, a faixa intermediaria entre 10-20ml/cmH2O foi

considerada como normal e diminuida quando estava menor ou igual a

10ml/cmH2O. Quanto ao resíduo pós-miccional consideramos como

significativo qualquer valor acima de 10% da capacidade cistométrica máxima

calculada para a idade (19)

A partir dos dados coletados os pacientes foram classificados em 5 grupos

de acordo com a complacência e a atividade detrusora durante o enchimento

vesical:

Grupo 1 – baixa complacência + hiperatividade detrusora;

Grupo 2 – Complacência normal + ausência de hiperatividade detrusora

(normal)

Grupo 3 – Complacência normal + hiperatividade detrusora;

Grupo 4 – Baixa complacência + ausência de hiperatividade detrusora

Grupo 5 – falência detrusora

Foram associados as alterações da função vesical com os achados

clínico-laboratoriais. Os dados e as médias foram calculadas pelo programa

estatístico Epi Infotm versão 3.5.1 ,os resultados foram apresentados em tabela

2x2 e em gráfico.

05

Resultados

Dos 52 pacientes submetidos à urodinâmica pós tratamento cirúrgico

de VUP, 23 destes (44.2%) apresentaram função vesical normal (CCM normal,

complacência normal e ausência de CNI) e 29 (55.8%) apresentaram

alterações da função vesical.

O tempo médio entre a realização da fulguração primária da VUP ou

fechamento da vesicostomia e fulguração da VUP e a realização do estudo

urodinâmico foi de 8 meses (variando de 3 a 15 meses), e a média de idade

dos pacientes no momento da realização do exame foi de 2,2 anos(variando de

0-10 anos). As principais alterações vesicais encontradas foram:10 pacientes

apresentavam características do grupo 1 , 23 ao grupo 2, 11 ao grupo 3 , 1

paciente foi classificado no 4, e sete no grupo 5. A figura 1 ilustra a

distribuição dos pacientes de acordo com as principais alterações

urodinâmicas.

Observamos ainda os seguintes achados: 26 tiveram capacidade

cistométrica máxima normal (50%), quinze com capacidade diminuída (28.8%)

e onze apresentaram capacidade aumentada (21.2%). Em 10 pacientes com

capacidade diminuída (66.6%) também havia baixa complacência e em todos

os pacientes(100%) com capacidade aumentada foi observado resíduo

elevado. Onze pacientes com capacidade normal tiveram contrações não-

inibidas (42%) em comparação com 10 daqueles com capacidade diminuída

(66.6%). Nenhum paciente com capacidade aumentada apresentou contrações

vesicais não-inibidas. A figura 2 ilustra o exame de um paciente portador de

CNI como principal achado urodinâmico (grupo 3).

06

Figura 1. Distribuição dos pacientes em grupos de acordo com as alterações

principais do estudo urodinâmico

10

23

111 7

baixa complacência/hiperatividade detrusora

normal

complacêncianormal/hiperatividadedetrusorabaixa complacência

falência detrusora

07

Figura 2. Exame de paciente portador de CNI como principal achado

urodinâmico

08

Dos 10 pacientes que foram submetidos inicialmente à derivação urinária

(vesicostomia) e posterior fechamento da vesicostomia com fulguração

endoscópica da VUP, todos apresentaram alteração da função vesical na

urodinâmica. Por outro lado, dentre os 42 pacientes que realizaram tratamento

cirúrgico primário através da fulguração endoscópica, 23(54,8%) apresentaram

urodinâmica normal. Os dados dos achados urodinâmicos dos pacientes

estratificados de acordo com o tratamento cirúrgico inicial estão sumarizados

na tabela 1.

Tabela 1. Principais achados urodinâmicos nos 52 pacientes estudados de acordo com o tratamento cirúrgico inicial da VUP

Fulguração primária (n=42) Vesicostomia (n=10)

Urodinâmica normal 23 (54,8%) 0 (0%)

Urodinâmica alterada 19 (45,2%) 10 (100%)

CCM normal 24 (57,1%) 2 (20%)

CCM aumentada 10 (23,8%) 1 (10%)

CCM diminuida 8 (19,1%) 7 (70%)

Complacência (>20) 34 (80,1%) 3 (30%)

Complacência (10-20) 2 (4,8%) 2 (20%)

Complacência (<10) 6 (14,3%) 5 (50%)

Presença de CNI 14 (33,3%) 7 (70%)

Resíduo pós-mic elevado 11 (26,2%) 2 (20%)

O refluxo vesico-ureteral (RVU) estava presente em 12 pacientes (23%).

Destes doze, Oito pacientes(66,7%) apresentavam baixa complacência como

principal achado urodinâmico. Por outro lado, nos pacientes sem RVU a

presença de baixa complacência foi observada em apenas sete

pacientes(17,5%).

Doze pacientes até o momento (23%) evoluíram com algum grau de

insuficiência renal. Dez desses pacientes(83%) apresentaram função vesical

alterada no estudo urodinâmico e hidronefrose(bexiga de válvula).

Dezenove pacientes (36.5%) apresentaram hidronefrose, sendo esta bilateral

em dezessete. Dos dezessete pacientes com hidronefrose bilateral, todos

apresentaram alterações urodinâmicas e dez apresentavam insuficiência renal.

09

DISCUSSÃO

Diversos estudos têm tentado identificar fatores prognósticos nos

pacientes portadores de VUP com o objetivo de reduzir a progressiva perda de

função renal e tentar gerar intervenções que possam influenciar na evolução

clínica destes pacientes.(4,5) Alguns estudos apontam como pior prognóstico em

longo prazo para a função renal, a presença de baixa complacência e a

falência detrusora. (14,15). Os principais estudos publicados associam o grau

de disfunção vesical com a ocorrência de insuficiência renal. Em um clássico

estudo que acompanhou 114 crianças portadoras de VUP até a adolescência,

Parkhouse e cols.(2) demonstraram que em um terço dos casos houve

progressão para insuficiência renal crônica. Estudos demonstram que a

alteração da função renal pode chegar a 50% ou mais dos casos e parece que

quanto maior o período de seguimento destes pacientes maiores são os

índices de insuficiência renal crônica.(2,5) Em nosso estudo foi observado a

presença de doze pacientes (23%) com algum grau de insuficiência renal e

destes apenas dois não apresentaram alterações urodinâmicas. Devido a

média de idade na nossa série ser pacientes jovens( média-2,2 anos), já se

nota um alto índice de alterações da função renal e 83,3% dos doentes com

alteração da função renal apresentam alterações da função vesical pela

urodinâmica. Peters e cols (20) mostraram os achados urodinâmicos em 41

pacientes portadores de VUP após o tratamento. Neste trabalho os achados

urodinâmicos foram divididos em três padrões principais: hiperreflexia

detrusora, baixa complacência e falência detrusora. Nesta série apenas três

pacientes apresentaram o estudo urodinâmico normal (7%). No presente

estudo com 52 pacientes, 29(55.8%) apresentaram alteração na urodinâmica e

o padrão de alteração mais prevalente foi a hiperatividade detrusora com

complacência normal (grupo 3- 21%). A denominação utilizada por Mitchell(21)

“Síndrome da bexiga de válvula” que mostra a relação entre a função vesical

alterada, progressiva hidronefrose e a deterioração da função renal; está

associada a um pior prognóstico.

10

Neste estudo, dos doze pacientes com insuficiência renal,

dez(83,3%) apresentaram função vesical alterada e hidronefrose (bexiga de

válvula). Todos os pacientes com hidronefrose bilateral apresentaram

alterações urodinâmicas e desses, 58,8% já apresentavam algum grau de

insuficiência renal. Sabendo que as estratégias de tratamento da “bexiga de

válvula” baseiam-se no comportamento vesical após cirurgia, evidência-se a

importância do estudo urodinâmico para que uma vez identificado, estes

pacientes possam iniciar intervenções que venham a mudar evolução dos

mesmos. Nos pacientes que evoluírem com manutenção da hidronefrose e

alteração da função renal, deve ser optado pelo inicio do cateteris-

mo intermitente limpo. (16) O cateterismo vesical limpo pode gerar em

alguns casos diminuição da hidronefrose, diminuição da incontinência e

diminuição da hiperdistenção vesical , gerando assim um efeito terapêutico.

Deve ser iniciado muitas vezes de forma precose no primeiro ano de vida,

pois pode diminuir a perda da função renal. (16) Nos pacientes que não

responderem a estas medidas deve se realizar procedimentos cirúrgicos de

ampliação vesical. Na nossa série não foi possível resgatar nos

prontuários os pacientes que vinham em uso de cateterismo limpo. A

progressão para falência renal parece ser independente do tipo de tratamento

cirúrgico primário utilizado,tenha sido ele fulguração primária ou

vesicostomia.(22) No entanto, o tratamento endoscópico da VUP por via

uretral retrograda é o mais indicado atualmente, pois parece haver uma maior

presença de incontinência urinária assim como uma maior alteração da

complacência nos paciente submetidos a vesicostomia,(23) Alem de se

evitar um número maior de cirurgias e a inconveniência de um desvio

urinário incontinente. Todos os pacientes submetidos a vesicostomia

apresentaram alterações urodinâmicas , enquanto 54,8% dos pacientes que

realizaram fulguração primaria apresentavam exames normais. Na amostra

atual, 19.2% dos pacientes foram submetidos a derivação urinária como

tratamento primário(vesicostomia). Neste estudo as crianças submetidas

a fulguração primária apresentaram uma melhor evolução do quadro vesical,

estes dados estão compatíveis com o que se observa na literatura porém

devido a limitação da estatística não podemos analisar estes dados.

. 11

Refluxo vesico-ureteral esta presente em mais de 90% dos pacientes

que vão evoluir para insuficiência renal.(05) Foi possível observarmos a

presença de RVU em diferentes graus em doze pacientes e correlaciona-lo

com a presença de baixa complacência vesical. A baixa complacência foi mais

evidente no grupo de pacientes com RVU (66,7%) do que naqueles que não

apresentavam RVU (17,5%). Foi observado falência detrusora em sete

pacientes(13%), uma vez identificado este quadro vesical pelos achados

urodinâmicos, podem ser iniciadas medidas para o esvaziamento vesical e

consequentemente gerar uma tentativa de poupar a função renal. Medidas

estas como: uso de alfa-bloquedores, cateterismo limpo e até um desvio

continente tipo Macedo ou Mitrofanoff.(24,25) O diagnostico ante-natal foi dado

em apenas 9.6% dos pacientes, mostrando uma deficiência do Sistema Único

de Saúde na realização de ultra-sonografia durante o pré-natal. Outros

estudos, confirmaram que as alterações vesicais em meninos com VUP muda

de bexiga instável/ hipercontratil encontrada no inicio da infância para

hipocontratilidade posteriormente, a qual deve se deteriorar com a idade

levando a uma verdadeira falência muscular miogênica na puberdade (06),

podendo ser este o estágio final da disfunção vesical. Na nossa série apesar de

se ter uma média de idade baixa (2,2 anos), já observamos 12 crianças com

alteração da função renal, além de crianças com fatores de mau prognóstico

como refluxo em19 pacientes , baixa complacência vesical em11 pacientes e

um achado que podemos destacar que foi a presença de falência detrusora já

presente em sete(13%) . No entanto, devido ao tipo de estudo realizado, não

pudemos observar o padrão evolutivo dos pacientes ao longo das idades. Uma

boa parte dos pacientes vai encontrar seqüelas de VUP durante a puberdade e

na vida adulta.(02) É essencial que os meninos se submetam a um

acompanhamento urológico e nefrológico após o tratamento da VUP, para

tentar assim evitar ou retardar a deterioração da função renal. A avaliação

urodinâmica pode detectar disfunção vesical oculta. Foram encontradas

anormalidades vesicais mesmo em pacientes assintomáticos, revelando a

importância da urodinâmica no seguimento desses pacientes.

12

No nosso estudo a qualidade dos dados clínicos coletados através dos

prontuários do serviço não foi adequada a ponto de podermos analisar a

quantidade de pacientes assintomáticos com disfunções vesicais em nosso

grupo , também se faz necessário manter o acompanhamento rigoroso destas

crianças, para que com o passar dos anos se possa observar se o diagnóstico

urodinâmico precoce, seguido de intervenções baseadas nestes dados,

poderam gerar melhora da evolução da função renal. Até o momento a

urodinâmica é o principal instrumento para identificar os casos desfavoráveis

no intuito de determinar um seguimento mais rigoroso para estes pacientes.

CONCLUSÃO

A função vesical apresentou-se alterada em mais da metade dos

pacientes estudados. A principal alteração identificada foi a presença de

contrações involuntárias durante o enchimento vesical. A urodinâmica foi de

fundamental importância para definição das alterações e estabelecimento do

tratamento.

13

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