28/01/2015

1

Alterações bucais em

pacientes

imunocomprometidosMaria Lindeomagna de Sousa

Orientadora: Profª. Ms. Dulce Helena Cabelho Passarelli

São Paulo

2014

Pacientes imunocomprometidos

São aqueles cujos mecanismos normais de defesa contra infecção estão

comprometidos.

Podem incluir, entre outros, receptores de transplante, portadores do vírus da

imunodeficiência humana (HIV) e indivíduos com câncer.

Como o sistema imune do paciente torna-se mais e mais comprometido, os

organismos menos virulentos progressivamente se tornam mais perigosos, deixando

os pacientes com graves defeitos imunológicos mais suscetíveis a um número e uma

variedade maior de doenças infecciosas.

Pacientes imunossuprimidos apresentam, com frequência, alterações bucais, visto

que a boca, em condições normais, funciona como uma barreira física local de defesa

imunológica contra patógenos.

As manifestações bucais podem ser os primeiros sinais e sintomas de doenças ou de

alterações sistêmicas decorrentes de certas terapêuticas.

Pacientes Portadores da Síndrome da

Imunodeficiência Adquirida (AIDS)

A AIDS é a manifestação clínica avançada da infecção pelo vírus da

imunodeficiência humana (HIV).

É caracterizada por uma severa imunossupressão do hospedeiro, manifestando-

se por uma grande variedade de sintomas e sinais clínicos, sendo muitos

observados na boca.

As manifestações bucais geralmente se apresentam no curso da doença e são

facilmente identificadas e diagnosticadas.

Sabe-se que as manifestações bucais podem ser causadas por:

- bactérias;

- Fungos;

- Vírus;

- De natureza neoplásica.

Em pacientes HIV positivos, alguns fatores podem contribuir para o

desenvolvimento precoce dessas lesões: contagem de linfócitos TCD4+ abaixo

de 200 células/mm3, carga viral elevada, xerostomia, higiene bucal precária e

uso de tabaco.

A cavidade bucal é uma importante fonte de informações para o diagnóstico e o

prognóstico da doença associada à infecção pelo HIV.

Leucoplasia Pilosa

Tem sido considerada de grande valor

no diagnóstico precoce e como

indicador de prognóstico para a infecção

pelo HIV.

A etiopatogenia: vírus Epstein-Barr

(EBV).

Clinicamente, aparece como uma lesão

branca, localizada em borda lateral de

língua, uni ou bilateral, de limites

imprecisos, superfície plana, corrugada

ou pilosa, não removível quando

raspada, assintomática, variando em

tamanho de milímetros a centímetros e

de caráter benigno.

Herpes Vírus Simples

Causado pelo vírus HSV-1.

Apresenta-se como vesículas

pequenas, dolorosas que podem

coalescer e formar ulcerações

maiores.

28/01/2015

2

Herpes Zoster

Resulta da reativação do vírus

varicela-zoster.

Clinicamente, se caracteriza pela

aparição de grupos de vesículas,

que posteriormente se ulceram,

situadas ao longo da distribuição de

um ramo do nervo.

Geralmente é unilateral.

Podem coexistir lesões intra e

extra-orais.

Candidíase Dentre as infecções fúngicas, a

candidíase bucal pelo Candida albicans,

é uma das doenças oportunistas mais

comuns.

As formas mais incidentes são:

Pseudomembranosa: caracteriza-se pela

presença placas brancas ou branco-

amareladas de consistência macia ou

gelatinosa que crescem de maneira

centrífuga e que podem ser removidas

por raspagem, deixando uma área, por

vezes, eritematosa e dolorosa.

Os nódulos podem estar em qualquer

localização oral, sendo mais comum na

mucosa bucal, palato, orofaringe e

margens linguais.

Queilite angular: é uma condição

labial que apresenta-se como uma

vermelhidão das comissuras com

aparição de fissuras ou fissuras e

formação de crostas, geralmente

bilateral.

Eritematosa: é a forma clínica mais

comum, principalmente, nas fases

iniciais da infecção por HIV.

Clinicamente, áreas eritematosas

são vistas principalmente no dorso

da língua e palato duro.

Infecções Bacterianas

Doença gengival e periodontal

relacionada ao HIV tem origem

bacteriana e são comuns em pacientes

HIV+, principalmente nos países em

desenvolvimento.

O Eritema Linear Gengival forma um

halo eritematoso frequente na gengiva

marginal de dentes anteriores.

Gengivite Ulcerativa Necrotizante

(NUG) e Periodontite Ulcerativa

Necrotizante (NUP) são processos

infecciosos com áreas de necrose

superficiais (NUG) ou que afetam os

tecidos de suporte, causando dor, odor

fétido e desconforto (NUP).

Sarcoma de Kaposi

É um neoplasma multifocal com

origem nas células endoteliais

vasculares.

Se inicia com uma, ou mais

frequentemente, múltiplas lesões na

pele ou na mucosa bucal.

O palato duro, gengiva e a língua são

envolvidos mais frequentemente.

Quando presente no palato ou na

gengiva, pode invadir o osso e

provocar mobilidade dentária. No início as lesões são planas, de

coloração vermelho-púrpura ou

marrom, que não desaparecem pela

compressão. Com o tempo, as áreas

envolvidas podem desenvolver placas

ou nódulos.

Linfoma Não-Hodgkin de Células T

É a segunda neoplasia mais comum

nos pacientes infectados pelo HIV.

Aproximadamente um terço do LNH

surge em tecidos diferentes dos

linfonodos e, por esta razão, eles são

chamados de linfomas extranodais.

Nos pacientes HIV positivos, esses

linfomas apresentam alto grau de

malignidade e acometem

principalmente o sistema nervoso

central.

28/01/2015

3

Pacientes Transplantados

Os indivíduos receptores de órgãos transplantados são mantidos sob terapia

medicamentosa que induz supressão iatrogênica do sistema imunológico.

A imunossupressão prolongada influencia os mecanismos de defesa dos

pacientes transplantados, podendo haver aumento da susceptibilidade a

diversas infecções oportunistas, sejam elas de origem viral, fúngica ou

bacteriana.

Diferentes problemas bucais podem surgir nesses pacientes, a maioria dos

quais se desenvolvem como consequência direta da imunossupressão ou de

farmacocinética induzida por drogas.

Herpes Vírus

Lesões secundárias ou recorrentes pelo HSV-1 são particularmente comuns em

pacientes comprometidos imunologicamente.

A apresentação clínica é variada, e exacerbada, as lesões são recrudescentes,

mais extensas, agressivas, com cicatrização lenta (semanas ou meses) e mais

dolorosas.

Na recorrência do HSV-1, as lesões acometem tipicamente o vermelhão dos

lábios e a pele circunjacente.

Também podem ser observadas recorrências intrabucais, que se localizam mais

frequentemente em palato duro e gengiva.

Citomegalovírus

Após infecção primária, que geralmente acorre na infância ou adolescência, o

vírus fica latente em glândulas salivares e pode ser reativado durante o período

de imunossupressão.

As lesões orais por CMV não apresentam características clínicas específicas,

com tendência à formação de úlceras irregulares e profundas e superfície

recoberta por pseudomembrana.

Infecções Fúngicas

Essas infecções são frequentes em pessoas que receberam transplantes de

órgãos sólidos e, quando disseminadas, estão associadas a altas taxas de

morbidade e mortalidade.

A candidíase é a infecção fúngica mais prevalente em humanos, e está

frequentemente associada à Cândida Albicans, embora outras espécies também

possam estar envolvidas.

Periodontite Necrosante

Nos candidatos a transplantes renais, o índice de doença periodontal é elevado,

pois a xerostomia causada pela falência renal, a diálise e os efeitos colaterais das

medicações contribuem para o agravamento da doença periodontal, e

aproximadamente 50% dos candidatos a transplante têm 50 anos ou mais, idade

de maior prevalência dessa patologia.

As infecções bacterianas podem ocorrer em qualquer sítio da boca e de forma

mais grave, sendo que naqueles com doença periodontal preexistente, a gengiva

marginal, a papila e a gengiva inserida são sítios frequentes de infecção.

Nessas localizações, a lesão

infecciosa inicial aparece como uma

área necrótica na gengiva, de aspecto

semelhante ao da gengivite ulcerativa

necrosante aguda.

A lesão, em seguida, estende-se em

sentido lateral e apical, até serem

envolvidas grandes áreas da gengiva e

da mucosa.

Sintomatologia dolorosa é relatada,

assim como gosto ruim.

O exame clínico revela necrose

tecidual principalmente das papilas

gengivais que pode, em alguns casos,

comprometer o osso subjacente.

28/01/2015

4

Sarcoma de Kaposi

Nos dois primeiros anos de tratamento com drogas imunossupressoras, sua

incidência é mais observada, sendo a gravidade clinica habitualmente

proporcional ao grau de imunossupressão.

As lesões estão em geral restritas à pele, raramente envolvem órgãos internos e

regridem rapidamente quando a terapia imunossupressora em questão é

diminuída ou mesmo interrompida.

O herpes vírus humano-8 (HHV-8) está fortemente relacionado ao sarcoma de

Kaposi.

Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro

As lesões orais indicativas de DECH exibem aspecto eritematoso e liquenóide

e estão localizadas principalmente na mucosa jugal e labial e na língua.

São constantemente acompanhadas de dor e podem ser confundidas com outras

lesões auto-imunes, como eritema multiforme, pênfigo vulgar e líquen plano.

As lesões ulceradas exibem bordas eritematosas e difusas, com superfície

serofibrinosa, e podem dificultar a ingestão de alimentos.

Hiperplasia Gengival

É a manifestação oral mais comum em

receptores de transplantes que utilizam

a Ciclosporina A.

O crescimento gengival pode se iniciar

no primeiro semestre após o

transplante, e atinge extensões variá-

veis, desde pequenas alterações em

papilas gengivais até a cobertura total

da coroa dental.

O crescimento gengival dificulta a

higienização nas regiões bucais

acometidas, tendo como resultado

problemas infecciosos, hemorrágicos

e estéticos para o paciente, formando

focos que poderão gerar bacteremia e

sepse.

Úlceras associadas ao Uso de

Imunossupressores

As lesões bucais apresentam-se como úlceras, de bordas elevadas ou não, e

fundo amarelado devido a necrose.

A dor é um sintoma constante e, ao contrário das lesões aftosas, em geral não

apresentam halo eritematoso, como incapacidade de o paciente estabelecer uma

resposta inflamatória eficiente.

As úlceras bucais em pacientes imunocomprometidos podem constituir ameaça

à vida, pois servem como porta de entrada para infecções e consequente

septicemia

Pacientes Submetidos a Quimioterapia

As lesões na cavidade bucal compreendem as mais frequentes complicações da

quimioterapia antineoplásica.

Aproximadamente uma semana ou 15 dias após a sessão de quimioterapia, o

paciente entra em imunossupressão, que é a queda da resistência.

Nesse período, qualquer foco de infecção odontogênica ou periodontal preexistente

pode representar um grande risco de o paciente desenvolver infecções orais.

A estomatotoxicidade é dividida em direta e indireta.

Alguns fatores determinantes para a severidade das complicações bucais são:

- O tipo e grau de malignidade da doença;

- Doses das drogas;

- Duração do tratamento antineoplásico;

- Idade;

- Estado bucal antes e durante a terapia.

A forma mais severa da mucosite é

representada pela exposição do

estroma do tecido conjuntivo

subjacente ricamente inervado devido

à perda de células epiteliais,

geralmente ocorrido entre 5 e 7 dias

após administração da droga.

É a forma mais comum de

estomatotoxicidade direta.

Sua manifestação inicial é o eritema,

seguido do desenvolvimento de

placas brancas descamativas, que

são dolorosas ao contato.

Crostas epiteliais e exsudato

fibrinoso levam à formação de uma

pseudomembrana e ulceração,

representando a forma mais

pronunciada da mucosite.

Sintomatologia dolorosa.

Mucosite

28/01/2015

5

Xerostomia

Ocorre porque os pacientes apresentam

concentrações dos agentes

quimioterápicos na saliva, o que resulta

na exposição da mucosa oral à

toxicidade.

Caracteriza-se pela hipossalivação.

Há modificações na composição,

capacidade tampão, concentração de

eletrólitos, composição da flora e

deficiência de imunoproteínas.

Essas condições salivares aumentam o

risco de cárie dentária e de infecções da

mucosa.

Infecções

Classificadas como estomatotoxicidade indireta, as infecções podem ser

decorrentes da supressão da medula óssea pela quimioterapia, que leva a

modificações quantitativas e qualitativas na microflora bucal.

Ocorre em mais de 70% dos pacientes com imunossupressão que normalmente

não apresentam os sinais clássicos de infecção, dificultando o diagnóstico.

Estando comprometida a função protetora exercida pelo epitélio, e havendo

dificuldade na alimentação e na ingestão de líquidos consequentes da mucosite

e da xerostomia, ocorre aumento do risco de infecções oportunistas de origem

bacteriana, fúngica e virótica.

Nestes pacientes, infecções são potencialmente letais, pois a boca pode servir

como porta de entrada para disseminação sistêmica.

Infecções Herpéticas:

- As infecções virais que normalmente ocorrem são as lesões herpéticas pelo

herpes simples e herpes zoster, acometendo a mucosa intrabucal ou peribucal,

acompanhadas de linfadenopatia e febre.

- O vírus latente do HSV é frequentemente reativado na terapia antineoplásica,

levando a um quadro de estomatite que se confunde com a mucosite oral.

Infecções Bacterianas:

- As mais comuns são as gram negativas, como E. coli e Pseudomonas,

envolvendo dentes, gengiva e mucosa, e a sintomatologia habitual está

mascarada pela mielossupressão.

- As infecções bacterianas ocorrem com menos frequência, mas também podem

causar sepsis pela disseminação hematógena.

Infecções Fúngicas:

- As principais infecções fúngicas em um indivíduo leucopênico por

mielossupressão são causadas pela Cândida albicans.

- Estas infecções podem se proliferar em excesso invadindo os tecidos locais,

estendendo-se ao esôfago e pulmões chegando a produzir sepsis generalizada

pela disseminação hematogênica.

- Em pacientes oncológicos, quando relacionada à mucosite, produz um

desconforto que leva ao detrimento do estado nutricional como resultado da

diminuição da ingestão de alimentos líquidos e sólidos.

Sangramento bucal A trombocitopenia, resultante da depressão inespecífica da medula, é uma

estomatotoxicidade indireta.

Ocasionalmente resulta em diátese hemorrágica, com hemorragias subcutâneas,

púrpuras, petéquias.

Quanto ao sangramento gengival, ele ocorre geralmente quando há associação

com a presença de biofilme dental ou gengival, o qual desencadeia uma resposta

inflamatória gengival, que associado a trombocitopenia leva ao sangramento por

vezes espontâneo.

Referências

AL-MOHAYA, M. A.; DARWAZEH, A. M. G.; SALIH, S. B.; AL-KHUDAIR, W. Oral Lesions in Saudi Renal Transplant Patients. Saudi J Kidney DisTransplant. 2009;20(1):20-29.

BODHADE, A. S.; GANVIR, S. M.; HAZAREY, V. K. Oral manifestations of HIV infection and their correlation with CD4 count. Journal of Oral Science.Vol. 53, No. 2, 203-211, 2011.

CHAGAS, M. V.; SANTOS, L. O.; ONO, L. M. Manifestações Bucais de Pacientes HIV Atendidos na Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMT-AM). Rev. Fac. Odontol. Porto Alegre. V. 50, n. 3, p. 10-13, set./dez., 2009.

COSTA, D.C.B.; SARMENTO, D. J. S.; SILVEIRA, E. J. D. Manifestações orais em pacientes HIV+ na era da terapia antirretroviral de alta atividade: o que mudou? – uma atualização para o clínico. Int J Dent, Recife. 10(2): 91-96, abr./jun., 2011.

CRUZ, M. A. G. Pacientes transplantados em medicina dentária. Universidade Fernando Pessoa, Faculdade de Ciências da Saúde. Porto, Portugal, 2012.

FERREIRA, C. M. S. D.; SOUZA, N. G. O.; TOSTES, F. M.; BEDRAM, L. G.; SEGHETO, N. N. Linfoma não-Hodgkin de células T envolvendo a cavidade oral em paciente com o vírus da imunodeficiência humana positivo. Relato de caso. Rev Bras Clin Med. São Paulo. 2013 jul-set;11(3):300-2.

FRANCO, F.; CHERUBINI, K.; PRETTO, S. M. Lesões bucais em pacientes receptores de transplantes de órgãos. Scientia medica, Porto Alegre: PUCRS. V. 14, n. 4, p. 357-363, out./dez. 2004.

GASPARIN, A. B.; FERREIRA, F. V.; DANESI, C. C.; SASSI, R. A. M.; SILVEIRA, J.; MARTINEZ, A. M. B.; ZHANG, L.; CESAR, J. A. Prevalência e fatores associados às manifestações bucais em pacientes HIV positivos atendidos em cidade sul-brasileira. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro. 25(6): 1307-1315, jun, 2009.

HESPANHOL, F. L.; TINOCO, E. M. B.; TEIXEIRA, H. G. C.; FALABELLA, M. E. V.; ASSIS, N. M. S. P. Manifestações bucais em pacientes submetidos à quimioterapia. Ciência & Saúde Coletiva. 15(Supl. 1):1085-1094, 2010.

JUNGER, J. M. B. Estudo dos doentes com Sarcoma de Kaposi após a introdução da terapêutica HAART nos últimos 19 anos no Hospital de Santa Maria - Lisboa (1994-2012). Curso de Mestrado em Doenças Infeciosas Emergentes - Faculdade de medicina, universidade de Lisboa, Lisboa.

28/01/2015

6

KREUGER, M. R. O.; SAVOLDI, L. W.; HOFFMANN, S.; DIEGOLI, N. M. Complicações Orais em Pacientes em Tratamento Quimioterápico na

UNACON, no município de Itajaí/SC. Revista da Faculdade de Odontologia de Lins. Vol. 21, No 1, 39-47, 2009.

LIMA, R. B. Hiperplasia gengival medicamentosa associada ao uso de inibidores da calcineurina: revisão de literatura. Arq Med Hosp Fac Cienc Med

Santa Casa São Paulo. 2009; 54(3):113-8.

LUIZ, A. C.; EDUARDO, F. P.; BEZINELLI, L. M.; CORREA, L. Alterações bucais e cuidados orais no paciente transplantado de medula óssea. Rev. Bras.

Hematol. Hemoter. 2008;30(6): 480-487.

MARTINS, A. C. M.; CAÇADOR, N. P.; GAETI, W. P. Complicações bucais da quimioterapia antineoplásica. Acta Scientiarum, Maringá. V. 24, n. 3, p.

663-670, 2002.

MOTTA, W. K. S.; NÓBREGA, D. R. M.; SANTOS, M. G. C.; GOMES, D. Q. C.; GODOY, G. P.; PEREIRA, J. V. Aspectos demográficos e manifestações

clínicas bucais de pacientes soropositivos para o HIV/Aids. Rev Odontol UNESP. 2014 Jan-Feb; 43(1): 61-67

MOURA, M. D. G.; SENNA, M. I. B.; MESQUITA, R. A. Tratamento da Leucoplasia Pilosa: Revisão da Literatura. Pesq Bras Odontoped Clin Integr,

João Pessoa. 10(1):121-126, jan./abr. 2010.

NEVILLE, B. W. Patologia oral & maxilofacial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A, 2004. Capítulo 7, p. 205- 212, 233- 234.

OHE, E. M. D. N.; PADILHA, M. H. V. Q.; ENOKIHARA, M. M. S.S.; ALMEIDA, F. A.; PORRO, A. M. Sarcoma de Kaposi clássico fatal. An Bras

Dermatol. 2010; 85(3): 375-9.

PAIVA, C. I.; ZANATTA, F. B.; FLORES, D. M.; PITHAN, S. A.; DOTTO, G. N.; CHAGAS, A. M. Efeitos da quimioterapia na cavidade bucal.

Disciplinarum Scientia, Série: Ciências da Saúde, Santa Maria. V. 4, n. 1, p. 109-119, 2004.

PAIVA, M. D. E. B.; BIASE, R. C. C. G.; MORAES, J. J. C.; ANGELO, A. R.; HONORATO, M. C. T. M. Complicações orais decorrentes da terapia

antineoplásica. Arquivos em Odontologia. Volume 46 Nº 01 Janeiro/Março de 2010.

POZZOBON, J. L.; ORTIZ, F. R.; BRAUN, K.; UNFER, B. Complicações bucais dos tratamentos de câncer de cabeça e pescoço e de malignidades

hematológicas. RFO, Passo Fundo. V. 16, n. 3, p. 342-346, set./dez. 2011.

RIBEIRO, B. B.; GUERRA, L. M.; GALHARDI, W. M. P.; CORTELLAZZI, K. L. Importância do reconhecimento das manifestações bucais de doenças e de condições sistêmicas pelos profissionais de saúde com atribuição de diagnóstico. Odonto 2012; 20(39): 61-70.

ROZZA, R. E.; FERREIRA, S. J.; SOUZA, P. H. C. Aspectos clínicos e prevenção das mucosites bucais – revisão. RFO, Passo Fundo. V. 16, n. 2, p. 217-223, maio/ago. 2011.

SANTOS, P. S. S.; BITU, F.; CORACIN, F. L.; SOBRINHO, R. M.; LIMA, R. B. Complicações orais associadas aos transplantados de órgãos e tecidos: revisão de literatura. JBT J Bras Transpl. 2009; 12:1064-1069.

SANTOS, P. S. S.; FERNANDES, K. S. Complicações bucais da Quimioterapia. Disponível em:http://www.abrale.org.br/uploads/files/Complica%C3%A7%C3%B5es%20bucais%20d20Quimioterapia.pdf. Acesso em: 18/10/14 às 08:24.

SCHIRMER, E. M.; FERRARI, A.; TRINDADE, L. C. T. Evolução da mucosite oral após intervenção nutricional em pacientes oncológicos no serviço de cuidados paliativos. Rev Dor. São Paulo. 2012 abr-jun;13(2):141-6.

SILVA, S. M.; PEREIRA, A. L.; ZAPATA, M. T. A.G. Manifestações bucais na infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana: uma revisão sistemática da literatura. Rev. Fac. Odontol. Porto Alegre. V. 52, n. 1/3, p. 57-65, jan./dez., 2011.

SLAVISH, S. M. Pacientes imunocomprometidos. Disponível em: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/conteudo/5355/pacientes_imunocomprometidos.htm. Acesso em: 23/10/14 às 11:16.

SOUZA, A. W. S.; JUNIOR, D. M.; ARAÚJO, J. A.P.; CATELAN, T.T.T.; CRUVINEL, W. M.; ANDRADE, L. E. C.; SILVA, N. P. Sistema Imunitário – Parte III O delicado equilíbrio do sistema imunológico entre os pólos de tolerância e autoimunidade. Rev Bras Reumatol. 2010;50(6):665-94.

TRENTIN, M. S.; SCORTEGAGNA, S. A.; DALBELLO, M. S.; BITTENCOURT, M. E.; LINDEN, M. S. S.; ARGENTA, S.; CASALLI, M.; NEVES, M.; CARLI, J. P.; OLIVEIRA, C. A. Doença periodontal e fatores de risco em pacientes HIV positivos. RFO. V. 12, n. 3, p. 49-55, setembro/dezembro 2007.

URÍZAR, J. M. A.; GOICOURÍA, M. A. E.; VALLE, A. E. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida: manifestaciones en la cavidade bucal. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2004;9 Suppl:S148-57.

VIEIRA, T. T. P.; SOUSA, J. P.; SOARES, M. S. M.; LIMA, E. O.; PAULO, M. Q.; CARVALHO, M. F. F. P. Candidose bucal em paciente HIV positivo: relato de caso. Odontol. Clín.-Cient., Recife. 11 (2) 169-171, abr./jun., 2012.

VOLPATO, L. E. R.; SILVA, T. C.; OLIVEIRA, T. M.; SAKAI, V. T.; MACHADO, M. A. A. M. Mucosite bucal rádio e quimioinduzida. RevBras Otorrinolaringol. 2007;73(4):562-68.