Alteraciones Del Equilibrio Osmótico (1)

5/20/2018 Alteraciones Del Equilibrio Osmtico (1)

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UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD - ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

BIOLOGIA - ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO OSMOTICO

CONTENIDO

I. PRESENTACION 02

II. OBJETIVOS 03

III. MARCO TERICO 03

2.1.Osmosis 03

2.2.Equilibrio Osmtico 10

2.3.Alteraciones del Equilibrio Osmtico 16

2.3.1 Hiponatremia 17

2.3.2 Hipernatremia 24

2.3.3 Hipovolemia 31

2.3.4 Deshidratacin 33

IV. CONCLUSIONES 39

V. BIBLIOGRAFIA 39


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PRESENTACION

La clula es un sistema abierto que intercambia materia con su medio. Lasmosis se relaciona con el movimiento por difusin de agua a travs de unamembrana semipermeable. Esta difusin se produce de donde hay un mayorpotencial hdrico a donde el potencial hdrico es menor. La smosis regula elflujo del agua, y funciona gracias a que sta atraviesa las membranas msrpido que los solutos. Cuando en ella hay un alto contenido en soluto causaque nuestro cuerpo se deshidrate, que en casos ms graves nos podra causar

la muerte a esto lo conoceremos ms adelante como una de las alteracionesdel equilibrio osmtico: la deshidratacin.

Se considera que una disolucin est en equilibrio cuando no existeintercambio neto de soluto entre las diferentes partes de la misma. Si ladisolucin se encuentra rodeada por una membrana, el equilibrio se alcanzacuando la presin se iguala a la presin que el disolvente ejerce sobre lamembrana, cuando se tiene una membrana semipermeable separando dossoluciones de distinta concentracin las molculas de disolvente la atraviesan,pasando de la disolucin menos concentrada a la ms concentrada,

diluyndose sta ltima cada vez ms, hasta que las concentraciones seigualen.

Las alteraciones del equilibrio osmtico repercuten en daos casi irreversiblesen el organismo del ser humano asi mismo diversas alteraciones y transtornosa nivel de los lquidos corporales los cuales permiten la homeostasis y unequilibrio de electrolitos sea en el lquido intracelular as como extracelular.


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II. OBJETIVOS:

Comprender el equilibrio osmtico, as tambin identificar la presinnecesaria para evitar la smosis.

Entender la importancia del mantenimiento del equilibrio osmtico queejercen los lquidos corporales de forma usual.

Conocer en que consiste la osmosis, y como se da en la clula vegetal yanimal y cul es su importancia en nuestra salud

Exponer la deshidratacin como una alteracin del equilibrio osmtico ylo que puede llegar a causar en nuestro organismo en caso degravedad.

III. MARCO TEORICO

2.1. OSMOSIS:

DEFINICION:

Es el flujo de solventes (desplazamiento de agua) desde una solucincon menor concentracin de solutos (hipotnica) a una solucin conmayor concentracin de solutos (hipertnica). Por ejemplo, eldesplazamiento de lquido hacia compartimentos con altasconcentraciones de glucosa o solutos. En la smosis la membrana espermeable al agua, pero es selectivamente permeable a las partculas.

La smosis cesa cuando suficiente cantidad de lquidos se hadesplazado por la membrana para igualar la concentracin de solutos aambos lados de la membrana.

Es el desplazamiento de agua (Flujo deSolvente) desde una solucin con menorconcentracin de solutos (Solucin Hipotnica)a una solucin con mayor concentracin de

solutos (Solucin Hipertnica): por ejemplo, eldesplazamiento de lquido hacia altasconcentraciones de glucosa o sodio (reas quecontienen menos lquido). En la osmosis lamembrana es permeable al agua, pero esselectivamente permeable a las partculas.


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Cuando el agua o disolvente se mueve, lo hace con el fin de tener lamisma concentracin en todos los medios a travs de una membranapequea con poros que permite el paso de las molculas de agua o

disolvente. Este tipo de transporte se denomina transporte activo, dondela clula tiene un gasto de energa, y cuando no la gasta, el transportese llama pasivo.

Durante la smosis, el disolvente o la sustancia para disolverse tiende acruzar la membrana semipermeable, esta posee poros de dimensinmolecular no dejando pasar las molculas del soluto pero s eldisolvente, hacia la solucin con concentracin ms baja, de manera queen esta solucin aumenta la cantidad de ese elemento y en la otradisminuye hasta igualarse. Este efecto contina hasta que la presinhidrosttica equilibre esta tendencia. El efecto de la smosis se utiliza ennumerosas aplicaciones y es una de las causas de los procesos deintercambio en la nutricin de las clulas animales y vegetales.

Cuando el medio externo celular es hipertnico respecto al mediointerno, sale agua de la clula por smosis, y entonces disminuye elvolumen celular y aumenta la presin osmtica en el interior celular. Enel caso de las clulas vegetales este hecho provoca la rotura de la clulao plasmlisis, al desprenderse la membrana plasmtica de la pared

celular.Cuando el medio externo celular es hipotnico respecto al medio interno,se produce entrada de agua al interior de la clula, lo que ocasionaaumento de volumen celular y disminucin de la presin osmtica en elinterior celular. En el caso de las clulas animales puede producirseestallido celular. En las vegetales, debido a la existencia de pared celularrgida, se produce turgencia.

El agua del mar presenta un elevado contenido en sales, y as su

ingestin provoca la deshidratacin por smosis de los tejidos celulares,no calmando la sed, sino al contrario, aumentndola.

La osmosis en la clula animal y vegetal se comporta de diferentemanera dando como resultado que en la clula animal, en el interior desus clulas se encuentra el citoplasma que es una solucin acuosaviscosa cuyos solutos producen efectos osmticos. La clula tambinest constituida por un ncleo y organelos como ribosomas ymitocondrias, mientras que en las clulas de los vegetales resistenmecnicamente las presiones osmticas de una solucin hipertnica,

restringiendo el flujo de agua hacia el interior de la clula.


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Este comportamiento hace que la pared de la clula vegetal se distienda,ejerciendo una presin suficientemente grande para balancear ladiferencia de las presiones osmticas de la solucin externa e interna.

A la presin ejercida por la membrana celular sobre la solucin interna

de la clula se le llama "presin de turgencia". Este fenmeno ocurreporque la membrana celular en realidad es poco elstica y el incrementodel volumen celular, debido a la entrada de un poco de agua, produce unincremento apreciable en la presin de turgencia, tambin afecta laforma de la clula y es importante para el sostn mecnico de los tejidosvegetales.

El efecto contrario a la osmosis es la osmosis inversa, es un procesoque se lleva a cabo para poder purificar el agua, dicho proceso se realizacon membranas, se trata de forzar la circulacin del agua a travs de lamembrana, cuando hay osmosis inversa, se hace de forma continua, seobtienen de esta manera dos corrientes: una libre de sales y otraconcentrada en sales.

De acuerdo al medio en que se encuentre una clula la osmosis varia endiferentes tipos de soluciones, como los son:

- Solucin isotnica:

La concentracin de soluto y la concentracin de agua adentro y afuera

de la clula son iguales y por consiguiente no hay flujo de agua ni haciaadentro de la clula ni hacia fuera de ella. Cuando una clula se colocaen una solucin isotnica, las molculas de agua entran y salen de laclula, pero el movimiento neto de las molculas de agua es cero.

- Solucin hipotnica:

Se refiere a una solucin con una concentracin ms baja de soluto(concentracin ms alta de agua) que la que hay dentro de la clula.Cuando una clula se coloca en una solucin hipotnica, el movimiento

neto de molculas de agua hacia el interior celular provoca que la clulase hinche o incluso estalle. La hinchazn de una clula vegetal en unasolucin hipotnica crea presin de turgencia. La presin de turgencia enlas clulas vegetales es sumamente importante para mantener laposicin erecta de la planta.

Los organismos que viven en agua dulce deben evitar que su mediointerno se vuelva hipotnico.

- Solucin Hipertnica.


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Se refiere a una solucin con un porcentaje ms alto de soluto(concentracin ms baja de agua) que la clula. Cuando una clula secoloca en una solucin hipertnica, se produce un movimiento neto demolculas de agua hacia el exterior de la clula. La clula se deshidratay pierde volumen.

1.2. OSMOSIS EN LAS PLANTAS Y EN LOS ANIMALES:

La clula es un sistema abierto que intercambia materia con su medio,

sumergido en un bao que a su vez est constituido por una solucinacuosa de iones, albmina, glicerol, etc.

Cuando se trata de un organismo animal, en el interior de sus clulas seencuentra el citoplasma que es una solucin acuosa viscosa cuyossolutos (protenas solubles, azcares, aminocidos e iones) producenefectos osmticos. La clula tambin est constituida por un ncleo yorganelos como ribosomas y mitocondrias.

La importancia de la descripcin osmtica de la clula radica en que este

mecanismo describe el intercambio de solvente de la clula con el baoen que se encuentra sumergido. El intercambio de solutos ha llevado aconsiderar un proceso de diferente naturaleza a los termodinmicos,denominado "transporte activo". Adems, por la presencia de ionescomo parte de los solutos, el fenmeno osmtico se ve modificado por elefecto Donnan, que se ha incorporado a la teora termodinmica de losprocesos de transporte, gracias a que tal efecto est representado porpotenciales, cuya formulacin electrosttica modifica el potencialqumico, y por lo mismo es capaz de contrarrestar los efectos depresiones y concentraciones. Por consiguiente, el equilibrio puramentemecnico se altera por la presencia de un potencial electrosttico, al


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grado que es posible el equilibrio entre dos soluciones a igualespresiones y con diferente concentracin de iones.

La aplicacin de los conceptos termodinmicos a la membrana celularpone de manifiesto una dificultad conceptual que se origina en la

aplicacin de conceptos macroscpicos a nivel de la escala celular.

La membrana celular es una frontera con un espesor de alrededor decien Angstroms. En esta dimensin no es posible definir una temperaturao una presin, debido a que los procesos involucran un pequeo nmerode molculas. No se puede hablar ni siquiera de mil molculas en unaporcin de la membrana; mientras que los procesos hidrodinmicosreportan ms de mil billones de molculas.

No obstante esta dificultad, no es de extraar los casos en que los

conceptos macroscpicos siguen utilizndose en una escala de pocasmolculas, por ejemplo, la hidrodinmica de capilares sigue siendovlida en la descripcin de datos experimentales en radios del orden deunas cuantas docenas de molculas.

Los conceptos termodinmicos a la escala de la membrana celularcobran vigencia debido a la evidencia experimental.

El efecto osmtico en las clulas se verifica directamente por elfenmeno llamado "plasmlisis". Esto ocurre cuando una clula viva se

introduce en un vaso con agua destilada. A consecuencia de que ellquido celular consta de una solucin acuosa a cuyos solutos disueltosse les impide fluir al exterior, producen una tensin de absorcin tal, queocurre un flujo osmtico a travs de la membrana celular, y el agua fluyeal interior de la clula; sta se hincha lentamente hasta llegar elmomento en que estalla, dispersando su contenido celular en el aguadestilada.

En cambio, si una clula viva, en lugar de ser introducida en aguadestilada, se introduce en una solucin que posee un valor de presin

osmtica mayor a la dada por el plasma celular (solucin hipotnica), laclula disminuye de tamao, adquiriendo aspecto de mrula por el pasodel solvente intracelular al exterior. Si la solucin en la que se coloca laclula no provoca ningn cambio por el flujo osmtico, ya sea interior oexterior a la clula, se le llama solucin isotnica. Esta ltima solucinnos da una medida de la "fuerza" con que la clula enlaza sus molculasde agua y su determinacin representa un mtodo empleado por DeVries y Donders (1886); ste consista en colocar una clula viva,sucesivamente, en soluciones: acuosas que contenan concentraciones

crecientes de un soluto cualquiera, hasta alcanzar ese punto crtico en


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que la clula ya no puede mantener sus molculas de agua y las cede ala solucin de mayor presin osmtica y se deshidrata.

Durante este proceso se considera a la clula como un sistematermodinmico; pero esta asociacin ha surgido por circunstancias

histricas y se establece por tradicin. Esto ha sido justificado, ya que elconcepto de la smosis misma aparece primero en relacin a losprocesos de intercambio de la clula y luego toma el lenguajetermodinmico; pero queda sobreentendido que tal formalismo se aceptaporque describe al fenmeno observado por los fisilogos, sincomprometerse a simplificar la realidad o en inferir limitaciones a lanaturaleza.

Esto se pone de manifiesto cuando se hace notar que la teoratermodinmica del intercambio celular representa un modelo simplificadode la naturaleza; es decir, de un modelo simple donde se describe elfenmeno osmtico en membranas rgidas, lo que a su vez escompatible con estados estacionarios donde no se aprecian cambios devolumen dentro del sistema. En general, esto no es cierto, pues lasclulas modifican su volumen de acuerdo a las caractersticas del mediocircundante. En efecto, los trabajos de Ponder en 1933 establecen lasrelaciones semiempricas que describen el volumen de una clula,dependiendo de la diferencia de las presiones osmticas externas einternas de la clula.

Ponder observa los mecanismos de regulacin osmtica de una clulaanimal. Los cambios de volumen de una clula se correlacionan con loscambios en la concentracin del citoplasma. As, dicha concentracin sehace mayor cuando la clula est en equilibrio, representado por unbao con una solucin concentrada. Asimismo, la concentracin delcitoplasma disminuye cuando el bao est representado por unasolucin diluida. Respecto a los cambios de volumen en las clulas delas plantas, se destacan mecanismos diferentes de regulacin a las queocurren en las clulas animales. Parece ser que las membranas de lasclulas de los vegetales resisten mecnicamente las presionesosmticas de una solucin hipertnica, restringiendo el flujo de aguahacia el interior de la clula. Este comportamiento hace que la pared dela clula vegetal se distienda, ejerciendo una presin suficientementegrande para balancear la diferencia de las presiones osmticas de lasolucin externa e interna. A la presin ejercida por la membrana celularsobre la solucin interna de la clula se le llama "presin de Turgor".Este fenmeno ocurre porque la membrana celular en realidad es pocoelstica y el incremento del volumen celular, debido a la entrada de un


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poco de agua, produce un incremento apreciable en la presin deTurgor.

La carencia de una teora que incorpore en la descripcin termodinmicaestos casos, no significa una falla de fondo de los fundamentos de la

termodinmica, sino de la necesidad de una nueva formulacin respectoa las membranas biolgicas, consideradas como paredes elsticas conpermeabilidades y rea efectiva dependientes del tiempo.

Por otra parte, hay que distinguir claramente entre la escala de la clulay la escala macroscpica donde se presentan mecanismos decooperacin entre un extenso nmero de clulas, originando funcionesreguladoras internas de organismos biolgicos de mayor tamao comolos animales y las plantas.

En estos casos, la utilizacin de conceptos termodinmicos en labiologa cobran pleno sentido. En el siguiente captulo sobre irrigacin seconsiderar el caso en que los efectos de la presin osmtica seobservan a escala en un rbol.

En la escala macroscpica tambin se distingue a los organismosbiolgicos como sistemas termodinmicos sujetos a la accin de unmedio ambiente. A este respecto se ha hecho algunos progresos desdeel punto de vista termodinmico. En efecto, los procesos de intercambiode trabajo, materia y energa del sistema con el medio ambiente, estnsujetos a un principio de mxima eficiencia. Este principio fue propuestopor Prigogine y Wiame en 1946 y est basado en el teorema de latermodinmica de no equilibrio para estados estacionarios de mnimaproduccin de entropa. Lo ms interesante de esta descripcin esverificar que los organismos biolgicos no operan alrededor del estadode equilibrio, sino que ejecutan ptimamente sus funciones deintercambio alrededor de una situacin estacionaria. Otra caractersticatambin interesante de esta aplicacin, es que tales condiciones sonestables respecto a perturbaciones exteriores o internas. Estas dos

caractersticas estn asociadas a la evolucin de adaptacin de unorganismo con su medio ambiente.

De nueva cuenta se observa que el formalismo termodinmico tiene unafalla al describir el fenmeno biolgico. Esto se debe a que el teoremade mnima produccin de entropa tiene su validez para una situacinmuy cercana al estado de equilibrio total, mientras que los sistemasbiolgicos operan muy alejados de esta situacin.

Los intentos de extender la validez de este teorema a estados lejanos

del equilibrio han sido infructuosos hasta la fecha.


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2.2. EQUILIBRIO OSMTICO:

El movimiento neto de agua en o fuera de las clulas es insignificante. Porejemplo, se ha estimado que una cantidad de agua equivalente aaproximadamente 250 veces el volumen de la clula se difunde a travs de la

membrana de glbulos rojos cada segundo, la clula no gana o pierde aguadebido a cantidades iguales entrar y salir.

Sin embargo, muchos casos en los que se produce el flujo neto de agua atravs de las membranas celulares y capas celulares. Un ejemplo de granimportancia es la secrecin de y la absorcin de agua en el intestino delgado.Este proceso es conocido como smosis

Entonces diremos que el equilibrio osmtico est referido al agua, componentefundamental de los seres vivos, y a su tendencia a pasar de un compartimento

a otro como parte de su organizacin. El equilibrio se alcanza una vez se hadesplazado el agua suficiente para igualar la concentracin de soluto en amboslados de la membrana, y en ese punto, el flujo neto de agua cesa.

El equilibrio osmtico depende esencialmente de dos factores: presinhidrosttica y presin osmtica, pero despreciaremos al factor presinhidrosttica si nos abocamos a clulas animales, dado que estas tienenparedes distensibles y habitualmente no existen diferencias de presinhidrosttica entre los medios intracelular y extracelular. Nos quedamosentonces nicamente con el factor presin osmtica.

Por ejemplo, si representamos eritrocitos de mamfero en tres soluciones: unaisotnica, otra hipotnica y otra hipertnica, en ellas se constituye que para lasclulas acontece un cambio que implic un desequilibrio osmtico. Por generardicho desequilibrio y determinar un flujo de agua que finalmente modifica elvolumen de las clulas, este flujo de agua permite el restablecimiento de unnuevo equilibrio osmtico.

DETERMINACIN DE LA PRESIN OSMTICA:

La presin osmtica () de una solucin de un nico soluto, a partir de laconcentracin del soluto que la conforma (C), el nmero de partculas en quese disocia dicho soluto en solucin (i), y la temperatura absoluta (T) a la que seencuentra dicha solucin:

= R.T.C.i

Donde R es la constante universal de los gases. Esta ecuacin se conocecomo la ecuacin de Vant Hoff modificada.


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Regulacin de los niveles de agua y electrolitos en el plasma y en ellquido intersticial (LEC):

Un fisilogo ingls, Ernest Starling, formul hace ms de 70 aos una hiptesissobre la naturaleza de los mecanismos que controlaban el movimiento del agua

entre el plasma y el lquido intersticial, o sea, a travs de la membrana capilar.Esta hiptesis se convirti en la ley de Starling de los capilares. De acuerdocon esta ley, el mecanismo que controla el intercambio de agua entre el plasmay el lquido intersticial se basa en cuatro presiones: la presin coloidosmtica yla presin hidrosttica de la sangre, a un lado de la membrana capilar; y lapresin hidrosttica del lquido intersticial y la presin coloidosmtica, al otrolado. De acuerdo con las leyes fsicas que regulan ala filtracin y la smosis, lapresin hidrosttica de la sangre (PHS) tiende a expulsar el lquido fuera de loscapilares hacia el lquido intersticial (LI), pero la presin coloidosmtica de la

sangre (PCOS) tiende a devolverlo. Por el contrario, la presin hidrosttica dellquido intersticial (PHLI) tiende a expulsar el lquido hacia el capilar, mientrasque la presin coloidosmtica del lquido intersticial (PCOLI) lo lleva hacia ellquido intersticial. En resumen, dos de dichas fuerzas constituyen vectores enuna direccin, y las otras dos en otra.

Presin hidrosttica es la fuerza o presin que un lquido ejerce contra algunasuperficie; y presin coloidosmtica es la presin osmtica que depende de laconcentracin de protenas de la sangre y lquido intersticial.

La diferencia entre los dos grupos de fuerzas opuestas representa obviamente,la presin efectiva o neta de filtracin, o la fuerza efectiva que tiende a producirel movimiento neto de lquidos entre la sangre y el lquido intersticial. Entrminos generales, debemos comprender la ley de Starling de los capilares dela siguiente forma: la proporcin y la direccin del intercambio de lquidos entrelos capilares y el lquido intersticial viene determinada por las presioneshidrostticas y coloidosmticas de ambos lquidos.

Tambin podemos decirlo de una forma ms especfica mediante la frmula:

(PHS + PCOLI)(PHLI + PCOS) = PEF (presin efectiva de filtracin)

Los factores del primer grupo de parntesis tienden a mover el lquido haciaafuera de los capilares, y los del segundo grupo se oponen a este movimiento,o sea tienden a mover el lquido hacia los capilares.

Como ejemplo de la ley de Starling, se considera la forma en que se regula el

recambio de agua en el extremo arterial de los capilares tisulares.


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Regulacin de los niveles de agua y electrolitos en el lquido intracelular(LIC)

La membrana plasmtica es la que separa los compartimentos lquidos intra yextra celulares. El mecanismo que regula el movimiento de agua a travs deesta membrana es semejante al que acta a travs de la membrana capilar. Esdecir que las presiones osmticas coloidales e hidrostticas del lquidointersticial y del lquido intracelular son las que regulan la transferencia de aguaentre ambos lquidos.

Sin embargo, debido a que la presin osmtica de los lquidos intersticial eintracelular vara ms que sus presiones hidrostticas, sus presiones osmticasson el mecanismo regulador principal del transporte de agua a travs de la

membrana celular.

Como puede observarse en el grfico de las concentraciones de electrolitos yaniones en los diferentes lquidos, casi todo el sodio corporal est fuera de lasclulas (138 a 143 mEq/L en el lquido intersticial). El electrolito principal dellquido intracelular es el potasio. En consecuencia, un cambio en lasconcentraciones de sodio o de potasio en cualquiera de estos lquidos haceque estos se intercambien entre s hasta alcanzar el equilibrio.

Los poros de la membrana celular permeable selectiva, retienen molculas

grandes como las protenas dentro de la clula; pero permiten que muchosiones pequeos como el sodio y el potasio, se difundan a travs de lamembrana. La diferente carga elctrica que se crea por una desigualconcentracin de electrolitos a cada lado de la membrana celular tambininfluye en la composicin del lquido intracelular.

Cualquier cambio en la concentracin de solutos del LEC tendr un efectodirecto sobre el movimiento del agua a travs de la membrana celular en una uotra direccin. Si por cualquier razn se llega a la deshidratacin, laconcentracin de solutos en el LEC aumentar y el agua se mover por

smosis desde el espacio intracelular hasta el extracelular. Si la deshidratacines grave, el incremento de la concentracin del LIC causado por la prdida deagua hacia el espacio extracelular da lugar a un metabolismo anormal que setraduce en la muerte celular. El incremento en el movimiento del agua hacia laclula se debe a un descenso en la concentracin de solutos de los LEC.

El descenso en la concentracin de sodio del lquido intersticial hace descenderinmediatamente la presin osmtica coloidal del lquido intersticial, hacindolohipotnico con respecto a la presin osmtica coloidal del LIC. Dicho de otra

forma, un descenso de la concentracin de sodio del lquido intersticial


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establece un gradiente de presin coloidosmtica entre los lquidos intersticial eintracelular. Ello da lugar a una smosis neta desde el lquido intersticial hacialas clulas. De hecho, las concentraciones de electrolitos en los lquidosintersticial e intracelular son los principales determinantes de sus presionescoloidosmticas; estas regulan la cantidad y direccin de la transferencia delagua entre ambos lquidos, regulando as sus volmenes.

De ah que el equilibrio hdrico dependa del equilibrio electroltico. Y a lainversa, el equilibrio electroltico depende del equilibrio hdrico. El desequilibriode uno de ellos lleva al desequilibrio del otro.

Regulacin de los niveles de sodio y potasio en los lquidos corporales:

La concentracin normal de sodio en el lquido intersticial y la concentracin depotasio en el LIC dependen de numerosos factores, en especial de la cantidad

de ADH y de aldosterona secretadas. La ADH regula la concentracin deelectrolitos del LEC y la presin coloidosmtica, regulando la cantidad de aguaque es reabsorbida hacia la sangre por los tbulos renales. Por el contrario, laaldosterona controla el volumen del LEC, regulando la cantidad de sodio quees reabsorbido hacia la sangre por los tbulos renales.

Si por cualquier razn es necesario conservar el sodio corporal, el rin normalpuede excretar un orina casi sin sodio, por lo que se lo considera como elprincipal regulador de los niveles de sodio en los lquidos corporales. El sodioque se pierde a travs del sudor puede incrementarse en gran medida siexisten temperaturas ambientales elevadas o bien en estado febril. Sinembargo, la sed que produce lleva a reponer el agua perdida, pero no el sodio,y como consecuencia de la mayor ingesta de lquidos, el sodio restante sediluye an ms. As pues, la prdida de sodio a travs del sudor no seconsidera como un mecanismo normal de regulacin.

Adems del mecanismo perfectamente regulado del movimiento del sodiohacia el interior y el exterior del organismo, y entre los tres compartimentoslquidos principales, existe un movimiento o circulacin continua de este

importante electrolito entre varias secreciones internas, como la saliva, lassecreciones gstricas e intestinales, la bilis y el lquido pancretico.

El cloro es el anin extracelular ms importante y casi siempre est ligado alsodio. Ambos suelen ingerirse juntos y proporcionan una gran parte de laisotonicidad del lquido extracelular. Los iones cloro se excretan por los generalpor la orina como sales de potasio, de ah que la deficiencia de cloro,hipocloremia, suele producirse cuando hay prdida de potasio.

El cuerpo humano puede perder de un tercio a la mitad de su reserva

intracelular de potasio antes de que la prdida se refleje en unos niveles


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sricos de potasio bajos. El dficit de potasio o hipopotasemia, se producesiempre que hay una destruccin celular, como sucede en el ayunoprolongado, las quemaduras, los traumatismos o la deshidratacin. A medidaque se desintegran las clulas, el potasio entra en el LEC y se excretarpidamente, porque el rin no lo reabsorbe con eficacia.

COMPOSICION IONICA DE LOS LIQUIDOS DEL ORGANISMO:

La composicin de los dos compartimentos principales, extracelulares eintracelulares, difieren en forma significativa. Adems, ningn compartimentoes completamente homogneo, y tambin varan los diversos tipos celularesque los componen.

La diferencia en la composicin estos compartimentos es el resultado debarreras de permeabilidad y mecanismos de transporte, tanto activos como

pasivos, que existen en las membranas celulares. Dentro de los factores quedeterminan el movimiento entre los distintos compartimentos, la smosis es elprincipal factor que determina la distribucin de los lquidos en el organismo. Laosmolaridad de todos los fludos orgnicos es el resultado de la suma deelectrolitos y no electrolitos presentes en un compartimento.

Un organismo fisiolgicamente estable mantiene una presin osmtica casiconstante y uniforme en todos los compartimentos. Cuando se producencambios de concentracin de solutos confinados preferentemente en uncompartimento, se trata de restablecer el equilibrio osmtico mediante laredistribucin del disolvente, el agua. Por lo tanto, un cambio en uncompartimento como el vascular tiene repercusin en el intracelular.

A. COMPOSICIN DEL LIQUIDO EXTRACELULAR:

La composicin del lquido extracelular es muy distinta a la del lquidointracelular. En la TABLA 1 se expone la composicin inica de los principalescompartimentos corporales. Podemos dar algunos datos de acuerdo a las cifrasexpresadas en dicha tabla:

En el suero, el sodio (Na+) es el catin predominante y alcanza unaconcentracin media de 142mEq/L (normal: 136-145mEq/L). Lasconcentraciones de otros cationes como el potasio (K+), el calcio (Ca++) y elmagnesio (Mg++) son mucho menores. El K+ tiene una concentracin media de4mEq/L (normal: 3,5-5,0mEq/L), el Ca++ de 5mEq/L (normal: 3,5-5,5mEq/L) yel Mg++ de 2mEq/L (normal: 1,5-2,5mEq/L). Los iones del hidrgeno (H+) sehallan a una concentracin muy baja (4 x 10-5 mEq/L), pero sta es crtica, yaque de ella depende el pH del medio (pH de 7.4). El anin predominante en elsuero es el cloro (Cl-) cuya concentracin es de alrededor de 103mEq/L

(normal: 96-106mEq/L), seguido del ion bicarbonato (COH3) de 26mEq/L


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(normal: 24-27mEq/L) y de las protenas de aproximadamente 6-8 gr/dl. Encantidades menores, se hallan los iones sulfato (SO-), fosfatos (HPO4 yH2PO4-) y diversos cidos orgnicos. Entre estos ltimos, figuran los cidoslcticos, pirvico, ctrico y otros procedentes del metabolismo de los hidratos decarbono, de los lpidos, as como de diferentes aminocidos. En condicionesnormales, la concentracin de los cidos orgnicos es muy baja, inferior a1mEq/L, excepto para el cido lctico.

La composicin inica del lquido intersticial es muy parecida a la del suero,pero no idntica. Las protenas, debido a su elevado peso molecular, apenasdifunden al lquido intersticial y su concentracin en este medio son inferiores a2 gr/dL.

B. COMPOSICION DEL LQUIDO INTRACELULAR:

A diferencia del medio extracelular, en el interior de la clula el catin principales el potasio (156mEq/L) , seguido del magnesio (26mEq/L), mientras que laconcentracin de sodio es muy baja (10mEq/L). En relacin con los anionesintracelulares, las mayores concentraciones corresponden a los iones delfosfato (95mEq/L), seguidos de las protenas (16gr/dl) y los sulfatos (20mEq/L).Las concentraciones de cloro y bicarbonato son muy pequeas.

Sabemos que se presentan diferencias en la composicin inica de los lquidosintracelular y extracelular, como se puede observar en la imagen 1, laconcentracin del in sodio (Na+), es mucho mayor en el lquido extracelularque en el lquido intracelular (142 milimoles por litro de agua contra 10). Por elcontrario, la concentracin de potasio (K+) es mucho mayor en el lquidointracelular que el lquido extracelular (140 milimoles por litro de agua).

Es necesario aclarar que adems de estos dos iones existen otros de cargapositiva y de carga negativa, que participan en la manifestacin de lospotenciales de membrana. Por ejemplo en el lquido extracelular encontramoscloro (Cl-), magnesio (Mg++), in bicarbonato (HCO3), etc. El in cloro tambinlo encontramos en el lquido intracelular slo que una concentracin menor (10

milimoles contra 125).BALANCE HIDROELECTROLTICO:

Es la relacin cuantificada de los ingresos y egresos de lquidos, que ocurrenen el organismo en un tiempo especfico, incluyendo prdidas insensibles (vertabla 2) Los lquidos y electrlitos se encuentran en el organismo en un estadode equilibrio dinmico que exige una composicin estable de los diversoselementos que son esenciales para conservar la vida. El cuerpo humano estconstituido por agua en un 50 a 70% del peso corporal, en dos

compartimientos: Intracelular, distribuido en un 50% y extracelular, en un 20%,


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a su vez ste se subdivide, quedando en el espacio intersticial 15%, y 5% seencuentra en el espacio intravascular en forma de plasma. En cuanto a loselectrlitos estn en ambos compartimientos, pero principalmente en elextracelular: Sodio, calcio y cloro. Los intracelulares: Potasio, magnesio fosfatoy sulfato. Los electrlitos poseen una carga elctrica y se clasifican en aniones,los de carga + y cationes los de carga -, cuando stos se ionizan (atraen suscargas + y - se combinan formando compuestos neutros) o se disocian (seseparan recuperando su carga elctrica) se denominan iones.

El balance de lquidos est regulado a travs de los riones, pulmones, piel,glndulas suprarrenales, hipfisis y tracto gastrointestinal a travs de lasganancias y prdidas de agua que se originan diariamente. El rin tambininterviene en el equilibrio cido-base, regulando la concentracin plasmticadel bicarbonato. El desequilibrio o alteraciones de los lquidos y electrlitos

pueden originarse por un estado patolgico preexistente o un episodiotraumtico inesperado o sbito, como diarrea, vmito, disminucin o privacinde la ingesta de lquidos, succin gstrica, quemaduras, fiebre,hiperventilacin, entre otras. El indicador para determinar las condicioneshdricas de un paciente es a travs del balance de lquidos, para lo cual setendrn que considerar los ingresos y egresos, incluyendo las prdidasinsensibles.

2.3. ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO OSMTICO

La osmolaridad plasmtica oscila normalmente entre 280 y 290 mOsm/l;cuando se calcula mediante la frmula anterior, las cifras son normalmente 6-8mOsm/l ms bajas.

Las modificaciones que afectan a la excrecin de sodio tienen una repercusininmediata en la osmolaridad y el volumen del lquido extracelular.

Desde un punto de vista general, los mecanismos que regulan el volumen y laconcentracin del medio interno son:

a) Los barorreceptores. Que detectan modificaciones de presin hidrosttica en

el aparato circulatorio.

b) Los osmorreceptores. Que son capaces de detectar modificaciones en laconcentracin del medio.

Las respuestas pueden corresponder a modificaciones hemodinmicas, de lacirculacin renal y modificaciones en el transporte de sodio y agua, propiciadospor factores muy diversos. Entre estos factores los ms importantes son:

a) Dispositivos de autorregulacin renal.


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b) Accin directa de hormonas sobre la permeabilidad de determinadossegmentos tubulares.

c) Efecto simptico directo sobre el transporte de sodio.

ALTERACIONES DEL SODIO

2.3.1. HIPONATREMIA

Es el trastorno hidroelectroltico definido como una concentracin de sodio ensangre por debajo de 135 mmol/L. El sodio (Na) es un electrolito importantecuya concentracin en el plasma sanguneo es regulada con precisinmediante diferentes mecanismos. Se considera un trastorno fisiolgicamentesignificativo cuando indica un estado de hipoosmolaridad y una tendencia delagua a ir desde el espacio intersticial al intracelular.

La natremia normal es 138-140 mEq/l, con unos lmites de 135 y 145 mEq/l,pero esta cifra solo indica la relacin entre la cantidad de sodio y de agua en elplasma. Por lo tanto, la hiponatremia, definida como un sodio plasmticoinferior a 135 mEq/l, slo indica que la relacin sodio/agua en el plasma estdisminuida, pero no es un ndice ni de la cantidad total de sodio ni de lacantidad total de agua; ambos pueden ser bajos, normales o altos.

EPIDEMIOLOGIA

La hiponatremia es el trastorno electroltico ms comn en el ser humano. Su

frecuencia es mayor en las mujeres, los ancianos y en pacientes que estnhospitalizados. La incidencia de la hiponatremia depende en gran parte de lapoblacin de pacientes. Una incidencia en pacientes hospitalizados del 15-20%es comn, mientras que slo el 3-5% de los pacientes que son hospitalizadostienen un nivel de sodio en suero de menos de 130 mEq / L. La hiponatremiase ha reportado hasta en un 30% de los pacientes ancianos en los hogares dereposo y tambin est presente en aproximadamente el 30% de los pacientescon depresin bajo tratamiento con inhibidores de la recaptacin selectiva deserotonina.

ETIOLIOGIA

Existe una gran cantidad de causas directas de hiponatremia:

Sndrome de secrecin inapropiada de ADH Exceso en el consumo de agua Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Renal Insuficiencia Heptica Insuficiencia suprarrenal

Prdidas va vmitos o diarrea


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Hipotiroidismo Uso excesivo de diurticos Consumo de extasis y otras drogas Consumo de tabaco excesivo (ms de 6 cigarrillos por da, o 3

habanos)

La tabla 3 recoge las causas habituales de hiponatremia.

TIPOS

Hipovolmica: hiponatremia por disminucin del volumen total de agua.

Euvolmica: hiponatremia con volumen total de agua normal.

Hipervolmica: hiponatremia con aumento del volumen total de agua yedema.

Redistributiva: salida de agua al compartimiento extracelular, lo queresulta en mayor dilucin de sodio y por ende causa la muerte.

A. Hiponatremia con osmolalidad plasmtica aumentada o normal

Por lo general, hiponatremia e hipoosmolalidad coexisten, pero no siempre. Lahiponatremia con osmolalidad plasmtica elevada se observa cuando se aadeal espacio vascular una sustancia que no entra en las clulas, por ejemplo la


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glucosa o el manitol. Se calcula que por cada incremento de 100 mg de laglucemia por encima de 100 mg/dl, el sodio plasmtico (Nap) disminuye 1,6mg/dl.

Tambin la osmolalidad plasmtica puede ser normal en las hiperlipidemias o

las hiperproteinemias graves, ya que una mayor proporcin relativa delvolumen plasmtico es ocupada por los lpidos o las protenas.

B. Hiponatremia con osmolalidad plasmtica disminuida

B.1 Exceso de aporte

En los individuos con exceso de aporte de agua, si la capacidad de excretaragua es normal aparecen hiponatremias importantes slo si se ingieren ms de10-15 l/da, si la ingesta elevada es muy rpida o cuando la carga de solutos

diaria que se ha de excretar es inferior a 250 mOsmol/da (bebedores decerveza importantes con pobre ingesta alimentaria). En este grupoencontraremos [Na + K]o < [Na]p.

B.2 Alteracin en la capacidad de dilucin renal

La retencin de agua y la hiponatremia son comunes cuando el filtradoglomerular es muy bajo.

El 73% de las hiponatremias por diurticos, segn algunas revisiones, sedeben a tiazidas solas, el 20% a tiazidas en combinacin con frmacos

ahorradores de potasio y el 8% a furosemida. Es caracterstico que lahiponatremia por tiazidas aparezca en mujeres ancianas. Se cree que estfavorecida por la accin de stas en el tbulo distal, junto a un consumo deagua elevado.

C. Trastornos con cifras de hormona antidiurtica elevadas

C.1. Disminucin del volumen circulante eficaz

La hipovolemia efectiva (prdidas gastrointestinales, renales o cutneas)

desencadena una secrecin de ADH dependiente del volumen para aumentarla perfusin y restaurar la normovolemia. Hay que recordar que cuando existendos estmulos opuestos por la osmolalidad y el volumen, lo que prima es elvolumen. Encontraremos en general una orina concentrada con un [Na]ovariable segn el origen de las prdidas.

C.2 Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica

Se caracteriza por una liberacin de ADH no debida a los estmulos normales(hiperosmolaridad o hipovolemia), que impide la excrecin de agua mientras la

eliminacin de sodio es normal. Las causas son mltiples y aparecen recogidas


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en la tabla 4. Las cifras de lquido extracelular son normales o ligeramenteelevadas, con disminucin de la urea y el cido rico, cuya reabsorcinproximal est disminuida, y disminucin del CH2Oe, siendo las cifras del restode los electrolitos y las funciones tiroidea, suprarrenal y renal normales.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La mayora de los pacientes estn asintomticos, y la aparicin de lossntomas, fundamentalmente neurolgicos, depende de la gravedad y de lavelocidad de instauracin de la hiponatremia. A estos sntomas se aaden losde la enfermedad causal. Son las mujeres y los nios los que presentansntomas con ms frecuencia.

Clsicamente se considera que con una concentracin plasmtica de sodio(Nap) inferior a 125 mEq/l aparecen nuseas y malestar general; con cifras

entre 115 y 120 mEq/l aparece cefalea, letargia y obnubilacin. Las


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convulsiones y el coma se dan con concentraciones inferiores a 115-110 mEq/l,pero se sabe que con natremias de 128 mEq/l pueden aparecer convulsiones sila hiponatremia es aguda, especialmente en el posoperatorio.

Dado que el sodio es uno de los elementos vitales para el buen funcionamiento

del sistema nervioso por su papel en la conduccin de impulsos nerviosos, lasprimeras manifestaciones de una hiponatremia tienen que ver con:

Anorexia Letargo

Apata

Nuseas

Desorientacin

El edema o inflamacin (por entrada de agua al espacio intracelular) no ofrecemayores dificultades en la mayora de los tejidos, pero s en la rgida estructuradel crneo. La hiponatremia debe corregirse y debe evitarse su progresinrpida porque puede producirse edema cerebral.

DIAGNOSTICO

Conviene seguir un esquema diagnstico que obligue a pensar en todas lasposibilidades con un criterio fisiopatolgico (figura 1):

PASO 1: determinar si existe un estado hiposmolar. Para ello siempre

hay que medir la osmolalidad plasmtica.PASO 2: determinar si se est excretando una orina diluida o no:calcular el CH2Oe.

Si hay ganancia de agua libre: respuesta patolgica, que implica que existeun exceso de ADH.

Si hay prdida de agua libre: respuesta normal.

PASO 3: determinar clnicamente el volumen circulante eficaz y elvolumen del lquido extracelular:

Volumen circulante eficaz disminuido:

Lquido extracelular contrado: prdidas extrarrenales o renales. Lquido extracelular normal o aumentado: sndromes edematosos.

Volumen circulante eficaz normal: sospechar un SIADH y descartar unhipotiroidismo.


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TRATAMIENTO

El tratamiento depender del tipo de hiponatremia que se observe en elpaciente, adems de indagar en la causa y el factor gatillante asociado.

Figura 1: Algoritmo diagnstico de hiponatremia. SIADH: sndrome de secrecin inadecuada de

hormona antidiurtica; VCE: volumen circulante eficaz.


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En el caso de tener una hiponatremia hipervolmica, basta con la restriccin deagua y sal ms el uso de diurticos, siempre y cuando el organismo tengaactivados y funcionando los mecanismos homeostticos fisiolgicos. Ensituaciones de una hiponatremia euvolmica, la bsqueda de la causasubyacente (en general, hiperlipidemia) ms la restriccin de agua son lasmedidas a seguir. En el caso de una hiponatremia hipovolmica, el uso desoluciones de NaCl al 3% se indican siempre manteniendo la precaucin demantener una baja velocidad de infusin y restauracin de la natremia ( a 0,5mEq/Litro/hora, por posible mielinolisis central pontina).

Ante una hiponatremia deben evitarse los fluidos hipotnicos y, en funcin delos sntomas, administrar el tratamiento ms adecuado.

Hiponatremia sintomtica: siempre hay que utilizar soluciones hipertnicas:

Cloruro de sodio al 3% (513 mM de sodio/l), estimando la cantidad de sodioque se ha de administrar con la siguiente frmula:

*0,5 en mujeres y ancianos.

Furosemida: 1 mg/kg/4-6 h, especialmente en los estados edematosos y/o sila osmolalidad urinaria es superior a 400 mOsmol/kg.

El tratamiento agudo debe interrumpirse cuando se alcance uno de los tres

criterios siguientes: a) se resuelvan los sntomas; b) se alcance una [Na]psegura (> 120 mEq/l), o c) se alcance una correccin total de 18 mEq/l. Deestas recomendaciones se deduce que la [Na]p debe vigilarse a intervalosfrecuentes (preferiblemente cada 2 h, y como mnimo cada 4 h) durante lasfases activas del tratamiento con objeto de ajustarlo a que la correccin semantenga dentro de esos lmites. La segunda conclusin es que el nivel desodio deseado que utilizamos en la frmula no es la concentracin de sodionormal, sino la que nos lleve a una correccin segura.

Hiponatremia asintomtica: no constituye una urgencia teraputica y eltratamiento debe efectuarse en funcin de la etiologa de la hiponatremia.

En caso de disminucin del volumen circulante eficaz e hipovolemia:administrar suero salino isotnico al 0,9%.

En caso de disminucin del volumen circulante eficaz e hipervolemia(cardiopata, sndrome nefrtico, cirrosis) est indicada la restriccin de agua auna cantidad inferior a la de las prdidas insensibles ms la diuresis. Noexisten otras directrices especficas relativas al tratamiento de la hiponatremiaen estas situaciones. Debe valorarse en cada caso la adicin de diurtico de

Cantidad de sodio que administrar = 0,6* peso ([Na]deseado [Na]actual)


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asa, espironolactona y/o inhibidores de la enzima de conversin de laangiotensina.

En el SIADH (Sindrome de secrecin inadecuada de ADH) el tratamientocrnico se basa en la restriccin de lquidos. Debe recordarse que: a) la

restriccin afecta a todos los lquidos, y no solamente el agua; b) el grado derestriccin depende de la diuresis ms las prdidas insensibles; c) suelen sernecesarios varios das antes de que se modifique la osmolalidad plasmtica, yd) no debe restringirse la ingesta de sodio. Deben evitarse todos aquellosfrmacos que puedan asociarse a SIADH (v. tabla 4).

La intervencin farmacolgica se reserva para los casos refractarios. Elfrmaco ms utilizado es la demeclociclina, 600-1.200 mg/da en dosisfraccionadas. El descenso de la osmolalidad urinaria se observa a los 3-4 dasde tratamiento, y se inicia poliuria en torno a los 7 das. Este frmaco esnefrotxico, por lo que debe vigilarse la funcin renal. Otros frmacos como ellitio tienen efectos similares, pero los resultados han sido inconsistentes, ytienen efectos secundarios y toxicidad importante. Tambin se ha propuesto eluso de urea que, aunque es efectiva en dosis de 30 g/da, comporta variosproblemas, como su sabor desagradable, la hiperazoemia y el hecho de que noexista una formulacin de uso cmodo del producto.

Un elemento prctico en el manejo diario consiste en aumentar, adems de laingesta de sal, el aporte de protenas mediante suplementos hiperproteicos,

que finalmente tambin inducen un aumento de la eliminacin de urea en orina.2.3.2. HIPERNATREMIA

La hipernatremia ([Na]p > 145 mEq/l) es menos frecuente que la hiponatremia,aunque su incidencia es mayor en nios y en pacientes de edad avanzada.Puede ser el resultado de una prdida de agua (lo ms frecuente) o de unmayor aporte de sodio (raro). Cuando se produce la prdida de agua, elorganismo se defiende de la aparicin de hipernatremia estimulando la sed y laliberacin de ADH. La sed es primordial, ya que incluso la mxima secrecin de

ADH puede no lograr retener agua suficiente para compensar las prdidas si nose aumenta el aporte de agua. As, la hipernatremia por prdida de agua ocurreslo en pacientes con hipodipsia o, ms comnmente, en adultos conalteracin del estado mental o sin acceso al agua, y en lactantes.

Es un trastorno hidroelectroltico que consiste en un elevado nivel del ion sodioen la sangre (lo contrario de la hiponatremia, que significa bajo nivel de sodio).

Por la misma razn, la hipernatremia, definida como un sodio plasmtico mayorde 145 mEq/l, solo indica una relacin sodio/agua en el plasma mayor de la

normal,


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La causa ms comn de la hipernatremia no es un exceso de sodio, sino unrelacionado dficit de agua libre en el cuerpo. Por esta razn, a menudo essinnimo del menos preciso trmino deshidratacin.

El agua se pierde en el cuerpo por varias causas: sudor -incluye transpiracin-,

prdidas insensibles por respiracin, o en las heces y en la orina. Si la cantidadde agua ingerida constantemente es menor que la de agua perdida, el nivel desodio del suero sanguneo comienza a elevarse y conduce a la hipernatremia.Raramente este trastorno puede resultar por ingestin masiva de sal, tal comopuede ocurrir al beber agua de mar.

Ordinariamente, incluso un pequeo incremento del contenido de sodio delsuero sobre el rango normal causa fuerte sensacin de sed. Un aumento entoma de agua corrige la anormalidad. Por lo tanto, la hipernatremia ocurre confrecuencia en infantes, que tienen mental deteriorado, o en ancianos cuyafisiologa relativa a la sed puede estar intacta pero que estn impedidos deobtener o de pedir agua

ETIOLOGA

Dependiendo del volumen de lquido extracelular, la hipernatremia se presentacon hipovolemia por prdidas renales o extrarrenales (que es la msfrecuente), con hipervolemia debida a un aporte excesivo de sustanciashipertnicas (como ingesta de agua de mar) o con normovolemia, como en ladiabetes inspida (tabla 5).


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La diabetes inspida se caracteriza por fallo completo o parcial de la secrecinde ADH (diabetes inspida central) o en su respuesta renal (diabetes inspidanefrognica). Como resultado, la reabsorcin renal de agua disminuye y seproduce una orina muy diluida (3 a 20 l/da), si bien la mayora de estospacientes conservan el balance de agua porque el mecanismo de la sed semantiene intacto. Las causas de diabetes inspida se recogen en la tabla 6.

Las causas comunes de la hipernatremia incluyen:


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Insuficiente toma de agua, tpicamente en ancianos o en pacienteslisiados que no son capaces de tomar agua como les demanda su sed. Es lacausa ms comn de esta anormalidad.

Inadecuada excrecin de agua, a menudo en la orina, cuyas causas

pueden ser medicamentos como diurticos o litio o una condicin mdicadenominada diabetes inspida

Bebida de lquidos hipertnicos (de contenido ms alto de solutos que elresto del cuerpo). Esto es relativamente infrecuente. Puede ocurrir despus deuna resucitacin vigorosa, cuando un paciente recibe un gran volumen de unasolucin concentrada de bicarbonato de sodio.

Exceso de mineral-corticoideo debido a un estado de enfermedad comoel sndrome de Cushing o de Conn.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Pueden ser sutiles: letargo, debilidad, irritabilidad y edema. Con elevacionesms graves del nivel de sodio pueden ocurrir convulsiones y el coma.

Generalmente los sntomas graves se deben a elevacin aguda del contenidode sodio del plasma: superior a 158 meq/L (miliequivalentespor litro). Lo normales tpicamente alrededor de 135 a 145 meq/L.

Valores superiores a 180 meq/L estn relacionados con una alta tasa de

mortalidad, particularmente en adultos. En parte la causa puede ser queraramente estos altos niveles de sodio ocurren sin condiciones mdicascoexistentes graves.

Los sntomas son fundamentalmente neurolgicos y se relacionan con ladeshidratacin celular. Los primeros en aparecer son la letargia, la debilidad yla irritabilidad, y pueden progresar a convulsiones, coma y muerte en casosgraves. Como ocurra con la hiponatremia, hay que tener presente que laintensidad de los sntomas se relaciona tanto con la gravedad como con la

velocidad de instauracin.Otros sntomas que pueden existir son los de una enfermedad neurolgicasubyacente, signos de expansin o deplecin de volumen y, en pacientes condiabetes inspida, poliuria, nicturia y polidipsia.

DIAGNOSTICO

Una vez detectada la hipernatremia, para el diagnstico (figura 2) tendremosque contestar una serie de preguntas:


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1. Cmo est el volumen extracelular? Distingue los casos por ganancia netade sodio de los de prdida neta de agua.

2. Hay oliguria? Es la osmolalidad urinaria mxima? Cul es el CH2Oe?Distingue las prdidas de agua renales de las extrarrenales.

3. Si no hay oliguria, es la osmolalidad urinaria muy baja? Distingue la diuresisosmtica y/o por diurticos de la diuresis por diabetes inspida.

Ante la sospecha de diabetes inspida, la administracin de ADH exgenaaumentar la osmolalidad urinaria si la secrecin endgena de ADH estabaalterada, lo que diferencia la diabetes inspida central de la nefrognica, en laque no habr respuesta.

TRATAMIENTO

La piedra angular del tratamiento es la administracin de agua libre paracorregir el dficit relativo de agua. Este vital lquido puede reemplazarse por vaoral o por va endovenosa. Sin embargo la correccin demasiado rpida de lahipernatremia es potencialmente muy peligrosa.

La correccin rpida de la hipernatremia puede producir edema cerebral,convulsiones, lesin neurolgica permanente e incluso la muerte. Para dis-minuir el riesgo se aconseja corregir la [Na]plentamente, a no ser que existansntomas de hipernatremia. El descenso de la osmolalidad plasmtica debe ser

de 0,5-1 mOsm/l/h. En casos graves (> 170 mEq/l), la natremia no debedescender a menos de 150 mEq/l en las primeras 48- 72 horas, y en las formascrnicas a menos de 8-12 mEq/da.

El cuerpo (especialmente el cerebro) se adapta al ms alto contenido de sodio.Una vez que haya ocurrido esta adaptacin, la disminucin rpida de esteelemento propicia en las clulas flujo del agua hacia dentro e hinchazn.

Esto puede provocar edema cerebral, cuyo resultado es dao cerebral,permanente o no, e incluso la muerte. Por lo tanto, la hipernatremia significativa

debe ser tratada cuidadosamente por un mdico u otro profesional mdico conexperiencia en tratamiento de los desequilibrios electrolticos.

Clculo del dficit de agua

El dficit de agua se calcula de acuerdo con la siguiente frmula:

Dficit de agua = 0,6 peso (kg) ([Na]p140)/140

Esta frmula no tiene en cuenta las prdidas isosmticas que se hayanproducido, las cuales habr que valorar en su contexto clnico, y es orientativa,


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por lo que es fundamental la monitorizacin de la concentracin plasmtica desodio.Para reponer las prdidas se pueden usar distintos fluidos (tabla 7):


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Agua libre oral o intravenosa (no administrar suero glucosado al 5% a ms de300 ml/h por el riesgo de que se produzca hiperglucemia y poliuria osmtica)en pacientes con hipernatremia por prdida pura de agua (diabetes inspida).

Suero salino hipotnico cuando tambin existe prdida de sodio

(vmitos, diarrea, uso de diurticos).Suero salino fisiolgico cuando el paciente est inicialmente hipotenso.En esta situacin debe mejorarse primero la perfusin tisular. Adems,el suero es hipoosmtico respecto al plasma del pacientehipernatrmico.Debe tenerse en cuenta la contribucin del potasio al calcular latonicidad del fluido que se administra. As, el suero salino hipotnico con40 mEq de cloruro potsico aumenta su osmolalidad.

Como norma general, las hipernatremias con poliuria se reponen con agualibre, mientras que las hipernatremias con oliguria se reponen con suerohiposalino o salino.

2.3.3. HIPOVOLEMIA

Es una disminucin del volumen circulante de sangre o cualquier otro lquidocorporal debido a mltiples factores como hemorragia, deshidratacin,quemaduras, entre otros. Se caracteriza porque el paciente se encuentra plidodebido a la vasoconstriccin compensadora, con taquicardia debido a laliberacin de catecolaminas, con pulso dbil y rpido.

En este caso, el corazn aumenta considerablemente su actividad, en unintento de elevar su gasto (taquicardia) y conservar el volumen de sangrecirculante, la sangre se elimina de las reas superficiales y se deriva a losrganos vitales: la piel se torna fra y pegajosa, disminuye la temperatura (parareducir las demandas de oxgeno transportado por la sangre) y la respiracinse hace rpida y profunda (para suministrar oxigeno al cuerpo). El cuerpo tolerade mejor manera la anemia que la hipovolemia. En caso de presentarse stadeben ser administradas grandes cantidades de suero fisiolgico al 0.9% a

temperatura no menor a 40 grados para aumentar la presin sangunea ynormalizar el pulso. Es doloroso y tambin engaoso, ya que se sueleconfundir con otras enfermedades y luego de controlar un episodio de estecaso es difcil de poder confirmar con un especialista ya que los dolorespueden no ser significativos o tardar en aparecer con fuerza.

DIAGNOSTICO

Los sntomas clnicos pueden no estar presentes hasta que se perdi 10-20%del volumen total de sangre entera.


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La hipovolemia puede ser reconocido por la taquicardia, presin arterialdisminuida, y la ausencia de perfusin segn la evaluacin de signos de la piely/o relleno capilar en la frente, los labios y los lechos ungueales. El pacientepuede sentir mareado, dbil, con nuseas, o mucha sed. Estas sealestambin son caractersticos de la mayora de los tipos de choque.

Tenga en cuenta que en los nios, la compensacin puede dar como resultadouna presin de la sangre artificialmente elevada a pesar de la hipovolemia. Losnios por lo general se compensan por un perodo ms largo que los adultos,pero se deterioran rpidamente y severamente vez ellos empiezan adescompensar. Esta es otra razn por la que incluso la posibilidad de unahemorragia interna en los nios casi siempre se debe tratar agresivamente.

Tambin busque signos evidentes de hemorragia externa al recordar que lagente puede morir desangrado internamente sin ninguna prdida de sangreexterna.

Ten en cuenta tambin los posibles mecanismos de lesin que pueden habercausado una hemorragia interna como rganos internos rotos o magullados. Sicapacitado para hacerlo y la situacin lo permite, realizar una evaluacinsecundaria y compruebe el pecho y el abdomen para el dolor, la deformidad, lavigilancia, la decoloracin o hinchazn. Sangrado en la cavidad abdominalpuede causar que los patrones de hematomas clsicas del signo de GreyTurner o signo de Cullen.

CAUSAS

La verdadera disminucin de volumen o hipovolemia suele consistir en unestado de prdida de sodio y agua que supera las cantidades ingeridas deestos elementos y que origina la disminucin del volumen del ECF. Lasprdidas de Na+ pueden ser renales o extrarrenales.

Causas de hipovolemia

I. Contraccin del volumen extracelular

Prdida extrarrenal de sodioPor vas gastrointestinales (vmito, aspiracin nasogstrica, drenaje,fstulas, diarrea)Por piel/pulmones (prdidas insensibles, sudor, quemaduras)HemorragiaPrdida de sodio y agua por rionesDiurticosDiuresis osmticaHipoaldosteronismo

Nefropatas con prdida de sodio


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Prdida de agua por rionesDiabetes inspida (central o nefrgena).

II. Volumen extracelular normal o con expansin

1.- Disminucin del gasto cardacoTrastornos de miocardio, vlvulas o pericardio

2.- Redistribucin

Hipoalbuminemia (cirrosis heptica, sndrome nefrtico)

Fuga por capilares (pancreatitis aguda, isquemia intestinal,rabdomilisis)

3.- Mayor capacitancia venosaSepsis una enfermedad que pone en riesgo la vida La causasuele ser una respuesta del cuerpo a una infeccin bacteriana.

TRATAMIENTO

Hipovolemia menor de una causa conocida que ha sido completamentecontrolado puede ser contrarrestada con el reposo inicial de hasta media hora.Se necesitan fluidos orales que incluyen azcares moderados y electrolitospara reponer los iones de sodio agotados. Adems, el consejo para el donante

es comer buenas comidas slidas con protenas para los prximos das.Tpicamente, esto implicara un volumen de lquido de menos de un litro,aunque esto es altamente dependiente de peso corporal. Las personasmayores pueden tolerar un poco ms la prdida de sangre de las personasms pequeas. Hipovolemia Ms grave debe ser evaluado por un mdico.

2.3.4. DESHIDRATACION:

La deshidratacin es la alteracin de aguay sales minerales en el plasma de un

cuerpo. Puede producirse por estar en unasituacin de mucho calor (sobre todo si haymucha humedad), ejercicio intenso, faltade bebida o una combinacin de estosfactores. Tambin ocurre en aquellasenfermedades donde est alterado elbalance hidroelectroltico. Bsicamente,esto se da por falta de ingestin o porexceso de eliminacin de agua.


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Para evitarla se debe beber agua o bebidas isotnicas como la limonada. No esmuy recomendable beber bebidas muy azucaradas, como las de cola, o por lomenos es aconsejable alternarlas con agua [cita requerida]. Se ha de bebersiempre que se tenga sed, no es aconsejable tal y como se suele decir beber 2litros de agua al da o beber sin que el cuerpo lo pida, puesto que podramosprovocar un envenenamiento por agua, fenmeno que se conoce comohiperhidratacin.

Esta deshidratacin ms leve se produce incluso aunque se tenga toda el aguaque se quiera. Se denomina deshidratacin voluntaria. La deshidratacinvoluntaria se reduce o incluso se elimina por completo con las bebidasisotnicas.

Aunque se pensaba que era mejor beber traguitos cortos, ahora se recomiendabeber tragos grandes, porque se absorbe ms rpido. La causa es que unvolumen grande en el estmago acelera el vaciado gstrico. De todos modos,el agua en el estmago no debe molestar durante el ejercicio.

Los sntomas de la deshidratacin, aparte de la sequedad de las mucosas queprovoca la sed, pueden ser: nuseas, falta de fuerza o disminucin delrendimiento, fatiga mental y fsica, y el hecho de que, al pellizcar la piel sinclavar la ua, se queda la marca.

Para disminuir la cantidad de agua eliminada, los riones concentran ms laorina, e incluso la que se encuentra en la vejiga se puede reconcentrar anms. La orina se puede concentrar hasta producir solo 500 ml al da, pero suproduccin no decrece; la sudoracin puede suponer una mayor prdida deagua que la orina.

La deshidratacin desaparece rpidamente, gran parte de sus sntomasdesaparecen en media o una hora despus de beber agua sin ningunalimitacin, incluso con deshidrataciones de hasta el 10 por ciento del pesocorporal.

1. ETIOLOGA

Una causa habitual de deshidratacin enlos adolescentes son las enfermedadesgastrointestinales, las cuales pueden serinfecciosas o no infecciosas. En lasinfecciosas pueden actuar virus, bacterias,parsitos, hongos y organismos saprfitos,los cuales desencadenan situaciones dealto riesgo. Algunos ejemplos: bacterias

como E. coli, Yersinia, Shigella, parsitos


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como la Giardia lamblia o la Entamoeba histolytica (amibas), hongos comoCandida albicans (pueden ser mixtas: combinacin de hongos y parsitos) ypor saprfitos que provocan que se rompa el equilibrio a nivel intestinal.

Las enfermedades no infecciosas pueden ser causadas por malas tcnicas

alimenticias, como es el caso de la mala ablactacin. Las metablicas se debenprincipalmente a problemas tiroideos, por intolerancia a la lactosa (a losazcares de la leche); puede ser de nacimiento o adquirida que se da porirritacin intestinal. sta puede ser sustituida por proteicos no lcteos como laleche de soya, y por medicamentos como los antibiticos que, al ser malusados por un tiempo prolongado, desencadenan una diarrea. Esto haceperder mucha agua, ya que adems suele ir acompaada de vmitos. Tambinpuede provocarse deshidratacin con el exceso de ejercicio fsico, sobre todo sino se repone el agua y los electrolitos que se consumen, aunque es muy poco

habitual llegar siquiera al nivel de la deshidratacin moderada mientras se hacedeporte u otra actividad fsica normal al aire libre.

Algunos atletas se deshidratan a propsito para perder peso rpidamente antesde una gran competicin o de un acontecimiento deportivo importante, sudandoen saunas o utilizando laxantes o diurticos, lo que aumenta el nmero y laintensidad de las evacuaciones. Pero estas prcticas son mucho ms nocivasque buenas. Los atletas que las utilizan se sienten ms dbiles, lo querepercute desfavorablemente sobre su rendimiento, y adems pueden provocarproblemas mucho ms graves, como anomalas en los niveles de sodio y

potasio del organismo. Estos cambios, a su vez, pueden ocasionar problemasen el ritmo cardaco.

El hecho de ponerse a dieta tambin puede mermar considerablemente lasreservas de agua de una persona. No son confiables los tratamientos mdicosque hacen nfasis en dietas secas como una forma rpida de perder peso.

2. SINTOMAS:

Los sntomas de la deshidratacin pueden incluir dolores de cabeza, similares

a los experimentados durante una resaca, un repentino episodio de nievevisual, disminucin de la presin sangunea, vrtigo y desvanecimiento alponerse de pie debido a una hipotensin ortosttica. Si no se da tratamiento,pueden aparecer delirios, inconsciencia y, en casos extremos, la muerte.

Los sntomas de la deshidratacin son perceptibles despus de haber perdidoun 2 por ciento del volumen de agua. Inicialmente aparece la sed y el malestar,posiblemente acompaado de prdida de apetito y piel seca. Los atletaspueden sufrir una prdida que aumenta en un 30 por ciento, aparece rubor, sepierde resistencia, aumenta el pulso cardaco, aumenta la temperatura

corporal, y rpidamente aparece la fatiga.


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2.1. Deshidratacin leve a moderada puede causar:

Boca seca y pegajosa Insomnio o cansancio - los nios tienden a ser menos activo que de

costumbre

Sed

Disminucin del gasto urinario - No moja los paales durante tres horaspara los bebes y ocho horas o ms sin orinar para nios mayores yadolescentes

Pocas o ninguna lgrima al llorar Piel seca Dolor de cabeza Estreimiento

Mareos o sensacin de mareo

2.2. Deshidratacin severa, una emergencia medial, puede causar:

Mucha sed Extrema irritabilidad o insomnio en bebes y nios; irritabilidad y

confusin en los adultos Tiene la boca muy seca, la piel y las membranas mucosas La falta de sudoracin Poca o ninguna orina - la orina que se produce ser de color amarillo

oscuro o mbar Ojos hundidos Piel arrugada y seca que carece de elasticidad y no "rebota" cuando

se pellizca. En los bebs, fontanelas hundidas - los puntos blandos en la parte

superior de la cabeza de un beb Presin arterial baja Latido rpido del corazn Respiracin rpida

No le salen lgrimas al llorar Fiebre En la mayora de los casos graves, delirio o inconsciencia

3. Prevencin:

La forma ms fcil de evitar la deshidratacin es beber mucho lquido, sobretodo en los das calurosos, secos y/o ventosos. Esto puede implicar beber entre6 y 8 vasos (entre 1,5 y 2 litros) diariamente para algunas personas, segncunta agua obtienen a travs de los alimentos y cunto sudan a consecuencia


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de la actividad fsica que realizan. Hay querecordar que el beber agua no aadecaloras a la dieta y es definitivamente muybueno para la salud.

Si se tiene pensado pasar mucho tiempo alaire libre en un da caluroso, serconveniente usar ropa adecuada para laactividad que se vaya a desarrollar: prendasholgadas y un gorro, si es posible. As segenerar sensacin de frescura. Si hay mareos, sensacin de que se va lacabeza o mucha sed, ser necesario descansar durante varios minutos,sentarse a la sombra o en un lugar fresco y beber agua.

Si se va a practicar algn deporte o a participar en una actividad fsicaagotadora, ser necesario hidratarse bien bebiendo algo de lquido antes deiniciar la actividad. Tambin, beber a intervalos regulares (cada 20 minutos,aproximadamente) durante la actividad y al finalizarla. El mejor momento paraentrenar o hacer deporte es a primera hora de la maana o a ltima de la tardepara evitar las horas ms calurosas del da.

Si hay una infeccin estomacal o intestinal intensa, probablemente se perderel apetito y las ganas de consumir lquidos. Ser necesario, entonces, darpequeos sorbos de lquido frecuentemente. Algunas personas toleran mejor

chupar cubitos de hielo.El hecho de no consumir bebidas que contengan cafena, como el caf, el t ylos refrescos de cola, puede ayudar a evitar la deshidratacin. La cafena esdiurtica (es decir, aumenta la produccin de orina).

4. TRATAMIENTO:

Para tratar la deshidratacin, es preciso restablecer el adecuado equilibriohdrico en el organismo. Pero primero es necesario reconocer el problema. Lased es el mejor y primer indicador de

deshidratacin potencial. A pesar de que la sedes un indicador de deshidratacin, no se trata deun signo de alarma temprano. Cuando seexperimenta sed, es posible que ya hayadeshidratacin.

Otros sntomas de deshidratacin son:

Sentirte mareado o inestabilidad, como sise fuera la cabeza

Tener la boca seca o pegajosa


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Orinar menos y orinar ms oscuroAl tratarse de un trastorno progresivo, una persona se va encontrandomucho peor a medida que la deshidratacin va afectando a mssistemas corporales y a ms rganos.No suspender la leche, ni diluirla, usar azcar en lugar de edulcorantesdietticos.Dar abundantes lquidos: agua hervida, caldos caseros.Suspender bebidas gaseosas, jugos envasados, o alimentos preparadoso conservados fuera de casa.Continuar con la alimentacin habitual, para prevenir la desnutricin.No se debe suspender los alimentos slidos. Los primeros das, ofreceralimentos en pequeas porciones 6 veces al da. Los alimentos debenestar bien cocidos, evitar verduras crudas.Si el nio vomita, ofrecer lquidos en pequeas cantidades.

5. PRUEBAS Y EXMENES

El mdico buscar estos signos de deshidratacin:

Presin arterial baja.Presin arterial que baja al pararsedespus de estar acostado.Puntas de los dedos blancas que noretornan al color rosado despus de

que el mdico presiona la punta deldedo.Piel que no es tan elstica como lonormal: cuando el mdico la pellizcaformando un pliegue, sta puederegresar lentamente a su lugar.Normalmente la piel se estira deinmediato.Frecuencia cardaca rpida.

El mdico tambin puede hacer exmenes de laboratorio:

Exmenes de sangre para revisar la actividad renal.

Exmenes de orina para ver lo que puede estar causando ladeshidratacin.

Otras pruebas para ver lo que puede estar causando la deshidratacin(prueba de azcar en la sangre para la diabetes)


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IV. CONCLUSIONES

El equilibrio osmtico se obtiene cuando dos disoluciones separadas poruna membrana semipermeable igualan su concentracin variando lacantidad de agua de cada compartimento, obtenindose la misma

concentracin de soluto en todos los compartimentos divididos.

La osmosis es un mtodo que produce el equilibrio en sus mediosinternos y externos y en ello transporta clulas de agua mediante unamembrana celular. La osmosis corresponde a un medio de transportecelular de tipo pasivo que no requiere del gasto de energa, por lo que esms fcil. Pero lo ms complicado es que si el cuerpo se encuentra conalto contenido de soluto producira la deshidratacin y nos llevara a lamuerte

Las alteraciones del equilibrio afectan las concentraciones y por ende elbuen funcionamiento de los lquidos corporales y es asi que sepresentan trastornos de electrolitos a nivel de la membrana. Ladeshidratacin ocurre cuando el cuerpo no tiene tanta agua y lquidoscomo debiera. Puede ser leve, moderada o grave, segn la cantidad delquido corporal que se haya perdido o que no se haya repuesto. Ladeshidratacin grave es una emergencia potencialmente mortal. Ladeshidratacin desaparece rpidamente, gran parte de sus sntomasdesaparecen en media o una hora despus de beber agua sin ningunalimitacin, incluso con deshidrataciones de hasta el 10 por ciento delpeso corporal.

V. BIBLIOGRAFIA

- De Sequera P, Albalate M, Alcazar A. Frmacos eficaces y seguros en eltratamiento de la hiponatremia. Nefrologia basada en la evidencia. Nefrologia2009;29(Supl ext 6):21-3.

- Rosa BD, Regulacin de la osmolaridad del plasma. TW,eds.

Fisiologa clnicade los trastornos cido-base y electrolitos.5th edicin. McGraw-Hill; 2001.P.288-96

- Equilibrio osmticohttp://cursosvirtuales.cfe.edu.uy/semipresencial/file.php/1/07/Primero/8714Biologia_para_Quimica/paginas/unidad_1/actividades/uni1_act06.pdf

- smosis y presin osmticahttp://biblioteca.uns.edu.pe/saladocentes/archivoz/curzoz/OSMOSIS_Y_PRESI

ON_OSMOTICA.pdf
http://biblioteca.uns.edu.pe/saladocentes/archivoz/curzoz/OSMOSIS_Y_PRESION_OSMOTICA.pdfhttp://biblioteca.uns.edu.pe/saladocentes/archivoz/curzoz/OSMOSIS_Y_PRESION_OSMOTICA.pdfhttp://biblioteca.uns.edu.pe/saladocentes/archivoz/curzoz/OSMOSIS_Y_PRESION_OSMOTICA.pdfhttp://biblioteca.uns.edu.pe/saladocentes/archivoz/curzoz/OSMOSIS_Y_PRESION_OSMOTICA.pdf


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FUENTE WEB

- http://www.significados.info/osmosis/-http://booksmedicos.me/pediatria-liquidos-y-electrolitos-en-pediatria-fisiologia-fisiopatologia-aproximacion-clinica/#more-1016-

http://www.juntadeandalucia.es/averroes/manuales/materiales_tic/biomoleculas/selectividad/osmosis.pdf-http://membranascelulares.blogspot.com/2011/04/osmosis.html

http://biblioteca.uns.edu.pe/saladocentes/archivoz/curzoz/OSMOSIS_Y_PRESION_OSMOTICA.pdf

- http://www.colorbar.es/mq/draabe/QUE%20ES%20OSMOSIS.pdf

http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/volumen1/ciencia2/16/htm

l/sec_10.html- http://es.wikipedia.org/wiki/Deshidrataci%C3%B3n

- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000982.htm

- http://kyracinghealth.com/july2011spanish.pdf

- http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/urgencia/22_deshidratacion.pdf

https://www.sccalp.org/documents/0000/0181/BolPediatr2006_46_supl1_084-090.pdf
http://booksmedicos.me/pediatria-liquidos-y-electrolitos-en-pediatria-http://biblioteca.uns.edu.pe/saladocentes/archivoz/curzoz/OSMOSIS_Y_http://ttps//www.sccalp.org/documents/0000/0181/BolPediatr2006_46_supl1_0http://ttps//www.sccalp.org/documents/0000/0181/BolPediatr2006_46_supl1_0http://ttps//www.sccalp.org/documents/0000/0181/BolPediatr2006_46_supl1_0http://ttps//www.sccalp.org/documents/0000/0181/BolPediatr2006_46_supl1_0http://biblioteca.uns.edu.pe/saladocentes/archivoz/curzoz/OSMOSIS_Y_http://booksmedicos.me/pediatria-liquidos-y-electrolitos-en-pediatria-

Alteraciones Del Equilibrio Osmótico (1)

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