SOLICITAO DE MOVIMENTAO CADASTRALPlano de Assistncia MdicaAliana AdministradoraANS - n. 416771v-02INSTRUES PARA PREENCHIMENTO Para solicitao de movimentao cadastral, siga as instrues abaixo:a) Assinale o(s) tipo(s) de movimentao(es) desejada(s).b) Preencha, obrigatriamente, TODAS as informaes solicitadas no item 2 (Dados Cadastrais do Titular), que esto assinaladas com *. Elas sero usadas para sua identifcao e validao cadastral.c) Para solicitar:ALTERAO DE DADOS CADASTRAIS DO TITULAR - preencha TODAS as informaes solicitadas no item 2 (Dados Cadastrais do Titular), independente de estarem assinaladas com *.INCLUSO, EXCLUSO OU ALTERAO DE DADOS CADASTRAIS DO(S) DEPENDENTE(S) - no item 3 (Relao dos Dependentes), assinale a(s) opo(es) desejada(s) e preencha TODAS as informaes solicitadas. Preencha, tambm, o item 4 (Dados do Plano),Importante:NocasodeINCLUSODEDEPENDENTES,almdositens3(RelaodosDependentes)e4(DadosdoPlano), obrigatrio o preenchimento dos itens: 5 (Demonstrativo do Valor Inicial da Mensalidade), 6 (Dados de Cobrana), 7 (Declarao de Sade) e 8 (Entrevista Qualifcada), bem como a entrega da cpia dos seguintes documentos: * RG ou certido de nascimento;* CPF (obrigatrio para maior de 18 anos); * certido de casamento, escritura pblica de unio estvel ou declarao feita junto ao rgo/entidade com observncia dos requisitos legais (em caso de companheiro); * comprovante de matrcula (para os flhos entre 21 e 24 anos que sejam estudantes);* comprovante da dependncia econmica (IRPF).ALTERAO DO PLANO (mesma operadora) - verifque os planos disponveis para o seu contrato e preencha TODAS as informa-es solicitadas nos itens 4 (Dados do Plano) e 5 (Demonstrativo do Valor Inicial da Mensalidade).Importante: * Para alterao de plano de outra operadora necessrio solicitar o cancelamento do plano atual, por meio desse formulrio, e preencher uma nova proposta de adeso.* Ao solicitar a alterao ou o cancelamento do plano, a mesma ser vlida para o titular e dependentes.ALTERAO DOS DADOS DE COBRANA - preencha TODAS as informaes solicitadas no item 6 (Dados de Cobrana) e assine no local indicado para Assinatura do Titular da Conta Bancria.Importante:Aooptarpelaformadepagamento ConsignaoemFolha,almdopreenchimentode TODASasinformaes solicitadas no item 6 (Dados de Cobrana), inclusive dados bancrios, necessrio preencher o Tipo de Benefcirio, a Matrcula do Servidor e Matrcula do Pensionista (quando houver), localizados no item 2 (Dados Cadastrais do Titular do Plano).CANCELAMENTO DO PLANO (titular e dependentes) - no item 9 (Motivo de Cancelamento do Plano), informe o motivo do cance-lamento do plano.d) Preencha o local, data e assine TODAS as pginas.e) No caso de INCLUSO DE DEPENDENTE(S), reuna as cpias dos documentos obrigatrios e envie por correspondncia ALIANA ADMINISTRADORA, aos cuidados do Departamento de Cadastro, situada no SCN Quadra 05, Bloco A, Torre Norte, Sala 418, Edifcio Braslia Shopping, Braslia-DF, CEP: 70.715-900. Asdemaissolicitaespoderoserencaminhadasporcorreios,noendereoaquiindicado;porfax:(61)2103-7058;oupore-mail: cadastro@aliancaadm.com.br (com documentao digitalizada).IMPORTANTE:Asolicitaodemovimentaocadastral(alterao,incluso,exclusoe/oucancelamento)deverserefetivadadeacordocomo perodo de movimentao cadastral defnido para o seu contrato.Afaltadealgumainformaooudecpiado(s)documento(s)obrigatrio(s),bemcomoainformaoilegvel,poderocasionar atraso ou a no efetivao da solicitao. As alteraes cadastrais, principalmente de endereo, endereo eletrnico e conta bancria para dbito, quando for o caso, devero ser comunicadas formalmente ALIANA ADMINISTRADORA, assumindo o benefcirio titular a responsabilidade pela incorreo das informaes ou sua no informao.Folha 01 de 05Local e Data Assinatura do Titular2. DADOS CADASTRAIS DO TITULAR DO PLANO (os campos com * so de preenchimento obrigatrio)Razo Social Pessoa Jurdica Subestipulante *Nome Completo do Titular do Plano *Matrcula ServidorN do DocumentoData de ExpedioTipo de Documento rgo EmissorData de Nascimento * CPF *Ocupao PrincipalPIS/PASEPNome da Me (completo)1. TIPO DE MOVIMENTAO CADASTRAL/ // /-Tipo de BenefcirioAtivo PensionistaMatrcula PensionistaInativo Lotao (se houver) * Entidade Vinculada (se houver) * Matrcula do servidor no orgo de recebimento dos proventos.3. RELAO DOS DEPENDENTESSOLICITAO DE MOVIMENTAO CADASTRALPlano de Assistncia Mdica EC (Estado Civil): S - Solteiro(a), C - Casado(a), V - Vivo, D - Divorciado, J - Separado Judicialmente. PAR (Parentesco): 11 - Cnjuge, 13 - Filho(a), 15 - Menor sob guarda, 16 - Pai/Me.N Declarao de Nascido Vivo Carto Nacional de SadeEndereo para Correspondncia (Rua, Avenida, Praa) * Nmero *Cidade *Tipo de Endereo * Email *ResidencialDDD* Telefone Residencial * DDD* Telefone Comercial * Ramal*ComercialTelefone Celular *DDD*Complemento * Bairro *-UF * CEP *UFNome da Me (completo)Dep.02Nome CompletoN do Documento Tipo de Documentorgo EmissorData de Expedio PIS/PASEPSexoEC/ /-Carto Nacional de Sade PAR Data de Nascimento CPF N Declarao de Nascido Vivo/ /INCLUSO EXCLUSO ALTERAO DE DADOS CADASTRAISUFNome da Me (completo)Dep.01Nome CompletoN do Documento Tipo de Documentorgo EmissorData de Expedio PIS/PASEPSexoECSexo*EC*/ /-Carto Nacional de Sade PAR Data de Nascimento CPF N Declarao de Nascido Vivo/ /INCLUSO EXCLUSO ALTERAO DE DADOS CADASTRAISUFALTERAO DE DADOS CADASTRAIS DO TITULARALTERAO DE DADOS CADASTRAIS, INCLUSO OU EXCLUSO DE DEPENDENTE(S)ALTERAO DE PLANO (Mesma Operadora)ALTERAO DE DADOS DE COBRANACANCELAMENTO DO PLANO (Titular e Dependentes)LEGENDA:Aliana AdministradoraANS - n. 416771MCM-001-03Assinatura do TitularFolha 02 de 055. DEMONSTRATIVO DO VALOR INICIAL DA MENSALIDADE - De acordo com a faixa etria do titular e dependente (s)Nome do Plano Escolhido4. DADOS DO PLANOOperadora - Razo SocialAmbulatorial-HospitalarHospitalarQuarto ColetivoQuarto IndividualRegionalNacionalCom CoparticipaoSem CoparticipaoAcomodaoReg. Oper. - ANSRegistro do Plano - ANSAbrangncia Tipo de Contratao ServiosLocal e DataLocal e DataAssinatura do Titular da Conta Bancria6. DADOS DE COBRANATitular PlanoTitular da Conta BancriaNome do Banco AgnciaN da Conta TP CO N Bco- -A forma de pagamento referente ao plano de assistncia sade ser consignao em folha de pagamento e/ou dbito em conta e ser efetivada na data estipulada para o seu contrato.Eventuaisdiferenasnovalordamensalidade,originadasdemovimentaescadastrais,taiscomo:alteraodeplano,inclusoou excluso de benefcirio, realizadas aps o envio das informaes para consignao em folha sero cobradas ou devolvidas no ms subsequente.Autorizo a ALIANA ADMINISTRADORA a realizar a consignao em folha e/ou o dbito em conta do valor referente mensalidade e a coparticipao, quando houver, do plano de assistncia sade escolhido na proposta de adeso ou nesse formulrio, bem como o crditodereembolso,quandoforocaso.Emcasodeinexistnciademargemconsignveloudaimpossibilidadedeefetivaoda consignao, autorizo a Aliana Administradora a realizar o dbito em conta do valor devido, conforme dados bancrios informados neste item.Forma de PagamentoDbito em Conta Consignao em FolhaObs.:1) Verifque se a opo consignao em folha est disponvel para o seu contrato;2)Em caso de consignao em folha, obrigatrio o preenchimento dos dados bancrios e do rgo de Pagamento acima, bem como do Tipo de Benefcirio, da Matrcula do Servidor e Matrcula do Pensionista, quando houver, localizados no item 2 (dois)desse formulrio.OutroNome Completo - Titular da Conta Bancria CPF - Titular da Conta Bancria- Cdigo do rgo Descrio do rgo de PagamentoIDADE MENSALIDADE IDADE MENSALIDADE IDADE MENSALIDADE IDADE MENSALIDADE IDADE MENSALIDADEDependente 4Mensalidade Total R$Dependente 3 Dependente 2 Dependente 1 TitularObs.: Os valores da mensalidade sofrero alterao de acordo com as regras defnidas na proposta de adeso.(2) TP - Tipo de Conta: C corrente ou P poupana(3) CO - No caso de CEF especifcar o cdigo da operao(1) Bancos Conveniados: 001 - Banco do Brasil | 033 - Santander | 070 - BRB | 104 - Caixa Econmica Federal |237 - Bradesco | 341 - Banco Ita | 756 - Bancoob SOLICITAO DE MOVIMENTAO CADASTRALPlano de Assistncia MdicaOs perodos de carncia estipulados com a operadora passaro a contar a partir desta data. Integral ReduzidaCarnciaData do Incio do Benefcio/Nula/ Nome da Me (completo)Dep.04Nome CompletoN do Documento Tipo de Documentorgo EmissorData de Expedio PIS/PASEPSexoEC/ /-Carto Nacional de Sade PAR Data de Nascimento CPF N Declarao de Nascido Vivo/ /INCLUSO EXCLUSO ALTERAO DE DADOS CADASTRAISUFNome da Me (completo)Dep.03Nome CompletoN do Documento Tipo de Documentorgo EmissorData de Expedio PIS/PASEPSexoEC/ /-Carto Nacional de Sade PAR Data de Nascimento CPF N Declarao de Nascido Vivo/ /INCLUSO EXCLUSO ALTERAO DE DADOS CADASTRAISUFAliana AdministradoraANS - n. 416771MCM-001-03Com o propsito de atender operadora escolhida, o benefcirio titular dever preencher e assinar a declarao de sade consoante modelo aprovado pelas operadoras contratadas pela ALIANA ADMINISTRADORA, registrando todas as informaes sobre doenas de que seja portador e das quais tenha conhecimento, com relao a si e aos dependentes que incluir no plano.INFORMAES IMPORTANTES7.1. Para o preenchimento da Declarao de Sade, o benefcirio titular dever observar as orientaes da Carta de Orientao ao Benefcirio, entregue na assinatura da proposta de adeso, tendo a opo de ser orientado, sem nus fnanceiro, por um mdico da operadora ou por um de sua confana, caso em que as despesas com honorrios sero de sua responsabilidade.7.2. Havendo declarao de doena ou leso preexistente ser aplicada pela operadora a cobertura parcial temporria (CPT), na forma determinada pela Lei n 9.656/98 e sua atualizao.7.2.1. Doenas ou leses preexistentes (DLP) so aquelas que o benefcirio ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, de acordo com o art. 11 da Lei n 9.656, de 3 de junho de 1998 e o inciso IX do artigo 4 da Lei n 9.961, de 28 de janeiro de 2000;7.2.2.Coberturaparcialtemporria(CPT)aquelaqueadmite,porumperodoininterruptodeat24meses,apartirdadatada contratao ou adeso ao plano privado de assistncia sade, a suspenso da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC),leitosdealtatecnologiaeprocedimentoscirrgicos,desdequerelacionadosexclusivamentesdoenasoulesespreexis-tentes declaradas pelo benefcirio ou seu represen- tante legal;7.2.3. Agravo qualquer acrscimo no valor da contraprestao paga ao plano privado de assistncia sade, para que o benefcirio tenha direito integral cobertura contratada, para a doena ou leso preexistente declarada, aps os prazos de carncias contratuais, de acordo com as condies negociadas entre a operadora e o benefcirio;PREENCHIMENTOOscamposde1a28deveroserpreenchidoscomS(SIM)ouN(NO).Casoumoumaisitenssejamafrmativos,esclarea-osno quadro complementar no fnal deste questionrio.Local e Data Assinatura do TitularFolha 03 de 05DependentesDependentesTitular1 2 3 4Declare o peso atual.Declare a altura.Tem ou teve doena das veias e artrias (varizes, tromboses, aneurismas, hemorridas, m circulao entre outras?)7Tem ou teve alguma doena do aparelho respiratrio, tal como asma, doena pulmonarobstrutiva crnica, bronquite, enfsema ou outra?Tem ou teve alguma doena oftalmolgica, tal como catarata, glaucoma, astigmatismo,miopia, hipermetropia ou outra? Usa culos ou lentes de contato? Fez cirurgia refrativa?Tem ou teve alguma doena do ouvido, nariz ou garganta, tal como sinusite, desvio desepto, amigdalite, otite ou outra? Tem ou teve alguma doena neurolgica, tal como acidente vascular cerebral (derrame),doena de Parkinson, epilepsia, paralisia cerebral, Alzheimer, esclerose mltipla ou outra?Tem ou teve hipertenso arterial (presso alta)?Tem ou teve alguma doena cardiovascular, tal como angina, infarto do miocrdio, cardiopatiaou outra?Tem ou teve alguma prtese e/ou rtese, tal como marca-passo, prtese ortopdica, vlvula cardaca, stent ou outra?Tem ou teve diabetes?12345689Tem ou teve alguma doena urolgica ou renal, tal como clculo renal, insufcincia renal, doena de prstata, varicocele ou outra?10Tem ou teve alguma doena gastroenterolgica, tal como lcera, cirrose heptica, pancreatite,doena infamatria intestinal ou outra?7. DECLARAO DE SADESOLICITAO DE MOVIMENTAO CADASTRALPlano de Assistncia Mdica Tem ou teve hrnias (hiato, inguinal, umbilical, incisional, entre outras)?1112Aliana AdministradoraANS - n. 416771MCM-001-03Local e Data Assinatura do Titular Folha 04 de 05DependentesTitular1 2 3 4Tem ou teve doenas do sangue (anemia, leucemia, hemoflia, linfoma, anemiafalciforme, talassemia, entre outras)?28131416171819202122232425262715Tem ou teve alguma doena sexualmente transmissvel ou outra doena infectocontagiosa, tal como AIDS, doenas venreas, hepatite, meningite, tuberculose ou outra?Tem ou teve cncer? Em que rgo? Apresenta metstases?Submeteu-se a algum tipo de tratamento base de quimioterapia, radioterapia, dilise ou litotripsia? Tem ou teve alguma doena ortopdica, tal como hrnia de disco, escoliose, cifose, artrose, osteomielite ou outra?Tem ou teve alguma doena endocrinolgica, tal como hipotireoidismo, tireoidite, obesidade ou outra?Tem ou teve alguma doena ginecolgica, tal como mioma uterino, cisto de ovrio, ndulo de mama, prolapso genital ou outra?Tem ou teve indicao para submeter-se a algum tratamento clnico ou cirrgico?Tem ou teve alguma doena ou deformidade congnita ou hereditria? Est grvida? Se sim, informar o tempo de gravidez. transplantado ou tem indicao de submeter-se a algum tipo de transplante?Tem ou teve alguma sequela provocada por doena ou acidente?Tem ou teve qualquer outra defcincia de rgos, membros ou sentidos?Tem ou teve alguma doena no relacionada nas perguntas anteriores?Tem ou teve alguma doena reumtica, tal como artrite, lpus, tendinite, gota ou outra?Tem ou teve alguma doena psiquitrica, tal como depresso, esquizofrenia, demncia, alcoolismo, dependncia de drogas ou outra?7. DECLARAO DE SADESOLICITAO DE MOVIMENTAO CADASTRALPlano de Assistncia MdicaTitular/Dependente(s)EsclarecimentosAno do EventoItemTit. 1 2 3 4Casotenhaassinaladoafrmativamentequalquerdasquestesacima,esclareaositenscorrespondentes,informandopocado diagnstico, tratamentos j realizados e sua respectiva durao, complicaes, data de cirurgias (se houver) e quaisquer informaes pertinentes:Aliana AdministradoraANS - n. 416771MCM-001-0311.1. Declaro que ao preencher e assinar a declarao de sade assumo a inteira responsabilidade por qualquer omisso, falsidade, inexatido ou erro nas informaes aqui prestadas, minha e de meus dependentes, desde que seja comprovada na ANS, mediante processo administrativo, podendo acarretar a suspenso ou cancelamento do benefcio. Nesse caso, como benefcirio, serei respon-svel pelo pagamento de eventuais despesas realizadas com tratamento da doena ou leso omitida, a partir da data em que eu tiver recebido o comunicado/notifcao, sobre a existncia de doena ou leso no declarada.11.2.Declaroqueeuemeusdependentestemoscinciadecomoprocedercorretautilizaodocartodeidentifcaoeme responsabilizo pela utilizao indevida, entre outros, nos casos de perda, extravio, utilizao por terceiros, bem como, utilizao poste-rior vigncia do contrato ou excluso, por mim e/ou meus respectivos dependentes eventualmente inscritos.11.3.Declaroterrecebidoinformaessufcientesparaaperfeitacompreensodoplanodeassistnciasade,entreoutrase especialmentesobre:a)coberturas,exclusesecoberturasopcionaisoferecidas;b)perodosdecarnciaedecoberturaparcial temporria; c) procedimentos a serem adotados para obter efcincia nos atendimentos; d) abrangncia da cobertura dos produtos; e) critrios de reajustes e variaes pecunirias a serem aplicados s mensalidades fxadas; f ) coparticipao nas despesas, quando houver; g) condies em que sero prestados os atendimentos;h) redes assistenciais; e i) perodos de movimentao cadastral.11.4.Declaroqueasinformaesprestadasnesteformulriosoabsolutamenteverdadeirasecompletas,meresponsabilizando, assim,civilecriminalmente,pormimemeusdependentes.Seestiveromitindocircunstnciasquepossaminfuirnaadesoou manutenodoplanodeassistnciasadeounovalordamensalidade,perdereitodoequalquerdireitoinerenteaocontrato coletivo ao qual tenha aderido; e autorizo desde j, a ALIANA ADMINISTRADORA e/ou a operadora/seguradora contratada a solicitar, a qualquer tempo, documentos comprobatrios referentes a todas as informaes ora declaradas, bem como acessar as informaes sobre a utilizao do meu plano de assistncia sade, observadas as normas regulatrias em vigor. 11.5. Declaro que tenho cincia e concordo com as condies necessrias adeso, manuteno e/ou cancelamento do plano, estabe-lecidas na assinatura da proposta de adeso, bem como dos valores estipulados para o produto escolhido por mim e meus dependen-tes.Local e Data Assinatura do Titular11. DECLARAES DO TITULAR( )( )( )1. Declaro que fui orientado por mdico referenciado da operadora no preenchimento da declarao de sade, item 7 (sete).2.Declaroquefuiorientadopelomeumdicoparticular,noreferenciadodaoperadora,nopreenchimentodadeclaraode sade, item 7 (sete).3. Declaro que me foram oferecidas as opes 1 e 2 acima especifcadas e, que tendo conhecimento de todos os itens da declara-o de sade, deixei de fazer a entrevista mdica qualifcada, assumindo total responsabilidade pelas informaes por mim presta-das.CRM, se for o casoLocal e Data Assinatura do Mdico Orientador, se for o caso8. ENTREVISTA QUALIFICADAFolha 05 de 05SOLICITAO DE MOVIMENTAO CADASTRALPlano de Assistncia MdicaInforme o motivo da solicitao de cancelamento do plano.9. MOTIVO DE CANCELAMENTO DO PLANOAutorizo a ALIANA ADMINISTRADORA, como estipulante do meu plano de assistncia sade coletivo contratado, a que proceda cobrana da mensalidade do benefcirio correspondente aos servios de assistncia sade e gesto, na forma prevista na proposta de adeso ou no item 6 (seis) deste formulrio.Autorizo a ALIANA ADMINISTRADORA a enviar comunicaes e informaes sobre o plano contratado, outros produtos de assistn-cia sade, bem como dados relativos ao pagamento da mensalidade por e-mail ou porSMS (Short Message Service).10. AUTORIZAESAliana AdministradoraANS - n. 416771MCM-001-03