8/19/2019 Alta a Revelia

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Pronto Socorro Municipal – Palmeiras de Goiás

TERMO DE RESPONSABILIDADE - ALTA À REVELIA

Eu ________________________________________________________ 

Data de Nascimento: _________________

Identidade Nº____________________ 

CPF: _____________________ 

Na qualidade de responsável pela internação de:

 __________________________________________________________

Data de Nascimento: ________________ R: _____________________ 

CPF: ______________________ ocorrida em: _____________________ 

Declaro para todos os !ins de direito que" so# min$a inte%ralresponsa#ilidade" estou retirando das depend&ncias deste pronto socorroo'a( re!erido'a( paciente" apesar deste'a( não possuir condiç)es cl*nicas

de alta $ospitalar" inclusive !ui devidamente cienti!icado'a( pelo m+dicoresponsável pelo tratamento quanto aos riscos que a presente alta ,revelia pode ocasionar , sa-de e.ou vida do'a( paciente/

 0ssumo e1clusiva e inte%ral responsa#ilidade por todos equaisquer danos decorrentes deste ato/

Por ser verdade" !irmo e assino o presente termo para a produçãode todos os e!eitos/

Palmeiras de oiás" _____._____._____ 2orário: __________ 

 _____________________________________________________ Responsável

 ____________________________________________________ 3estemun$a

 

 ____________________________________________________ 3estemun$a