Aline Sacomano Arsie Nathalia Carbinatti Franzini Thaís Sciulli Provenza Pontifícia Universidade...
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Aline Sacomano ArsieNathalia Carbinatti Franzini
Thaís Sciulli Provenza
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
2009
Identificação
Nivaldo, 71 anos, natural e procedente de Campinas , casado, católico, aposentado (vendedor/sócio empresa), mora com a esposa e 2 filhas.
Diagnósticos
1. DM2 : Retinopatia + Polineuropatia + Nefropatia ?
2. HAS : Cardiopatia + Retinopatia + Nefropatia ?
3. Hipercolesterolemia há 25 anos
4. Diminuição da acuidade auditiva à D a/e
Antecedentes Pessoais:
1. Ex-tabagista há 25 anos de 1 maço/dia por 28 anos
2. Angioplastia
Em uso de :
1. Captopril 25mg (2-2-2) 2. Propranolol 40mg (1 cp 12/12) 3. HCTZ 25 mg (1-0-0) 4. AAS 100 mg 2cp (0-2-0) 5. Sinvastatina 20 mg (0-0-1) 6. Insulina NPH humana 27U cedo + 22 tarde 7. Polivitamínico (0-1-1)
Refere adesão ao tratamento
Nivaldo
71
Horaide
75
Vanessa
32
Núria
42Melissa
39
Alessandro
23
Marco
18
Angélica
Pedro
4
Contextualização
Donizete
Abril/01 Maio/01
1. HAS DM2, Catarata Diminuição acuidade auditiva a/e
2. Moduretic (2x) Insulina NPH 40 cedo
3. PA: 180 x 120 mmHg
4. CD: Mantida Encaminho p/ oftalmo/otorrino
1. QD: Prurido Cutâneo
2. GJ: 154; CT: 184; Ac.Urico: 8,4
3. PA: 160 x 100 mmHg
4. HD: mantidas + stress emocional 5. CD: ↑ Moduretic (3x)
Out/01 Jan/02
PUC (Dermatologia)
HD: Verruga Plantar
CD: Exerese
PUC (Dermatologia)
HD: Fibroma Genital
CD: Exerese
Jan/02 Junho/02
1. Assintomático
2. PA: 180 x 100 mmHg
3. HD: Mantidas
4. CD: Captopril 25 mg (2x) Exames Laboratoriais
1. GJ: 170; CT: 220; TG: 115; Ac.Urico: 4,4
3. PA: 180 x 100 mmHg
4. HD: Mantidas + ansiedade 5. CD: Amitriptilina 25 mg
Jan/03 Nov/03
1. Assintomático
2. PA: 200 x 110 mmHg
3. HD: Mantidas
4. CD: ↑ Captopril ( 2-1-1) Complexo B Polivitamínico
1. QD: Dor torácica típica
Avaliação Cardiologia
2. ECG: ESV + BDAS
3. PA: 160 x 95 mmHg
4. HD: mantidas
5. CD: AAS 100 mg Insulina NPH 40 + 10 HCTZ/ Metformina 850 mg (2x) Diazepam 10 mg
TE / RXtórax
Jan / 04
PUC (Teste Ergométrico)
TVS com morfologia BRE Internação UCO
HD: Mantidas + ICO
CD: Cateterismo Retorno em 3 semanas Captopril 150 mg/dia; Propranolol 80 mg/dia; Sinvastatina 20
mg/dia; AAS 100 mg/dia; Insulina NPH ( 40 + 10 )
TVS revertida
ECG: Trigeminismo
Enzimas: negativas
Nov/03 e Jan/04 Março/04
Nutrição 1. Assintomático
2. GJ: 142; CT: 144; Ac.Urico: 3,4; Creat: 1,1; U: 42
3. PA: 140 x 90 mmHg
4. HD: Mantidas 5. CD: Mantidas
Março/04
Enfermagem
TE + Internação + Revascularização
CATE: DA: 50% CX: 30 % CD: 80 % - Stent
Abril/04 Maio/04
1. Assintomático2. Ác. Urico: 2,4, CT: 181, TG: 177;
creat: 0,8; U: 36
3. HD: Mantidas
4. CD: NPH 20 + 10 ½ HCTZ Captopril 25 mg ( 2-2-2 )
Metformina 850 mg ( 2x ) Sustrate ( 2x)
Enfermagem o encaminha para oftalmologista
Ago / 04
1. Assintomático
2. PA: 135 x 88 mmHg
3. HD: Mantidas
4. CD: Propanolol 40 mg (2x) ↑ Insulina: 25 + 10 AAS 100 mg Exames laboratoriais Nutrição
Set / 04
PUC (Oftamologia)
1. Diminuição Acuidade Visual
2. OD: RDP OE: RDNP
Out/04
1. Assintomático
2. GJ: 203; CT: 182,
3. dextro: 183
4. HD: mantidas 5. CD: Insulina NPH 15 + 10 ECG / RX tórax / laboratoriais
Set / 04
1. Diminuição Acuidade Visual
2. OD: Hemorragia Vítrea com Absorção
OE: Exsudatos, hemorragias
3. CD: Cirurgia
Nov/05
1. Assintomático
2. PA: 150 x 80 mmHg; dextro: 300
3. ECO: Alteração difusa repolarização ventricular
GJ: 131; CT:180; PSA: 0,3; TSH: 1,98
3. HD: Mantidas
4. CD: ↑ Insulina 30 + 20
Março/06
PUC (Otorrino)
1.QD: ↓ Acuidade Auditiva, Prurido
2. HD: Acuidade Auditiva a/e
3. CD: Cerumin A + I RX Coluna Cervical
Out/07
Contra referência oftalmo:
Suspeita de hemorragia vitrea secundária a retinopatia diabética.
Conduta cirúrgica
Dez/07 Julho/08
1. Assintomático
2. PA: 150 x 100 mmHg; dextro: 162
3. ECG, RX tórax, exames lab: inalterados
3. HD: Mantidas
4. CD: Reintroduzo AAS 100 mg
1. Assintomático
2. PA: 190x100 mmHg
3. ECG: sequela de infarto em parede inferior
4. Encaminho a cardiologia
Dez/08 Set/09
1. Cardiologia (Atorvastatina)
2. TE: nl
3. CK: 353 ↑
4. HD: mantidas
5. CD: Insulina NPH 27 + 22 Suspendo atorvastatina Mantenho demais medicações
Visita Domiciliar
1. Exames
2. Otimização medicações
3. Lar do cegos trabalhadores
4. T.O.
5. Encaminho oftalmo/otorrino
Paciente1. Como avalia o Centro de Saúde?
“ Estou satisfeito, eles nos ajudam muito sempre que precisamos, são fiéis”
2. Como avalia o Hospital HMCP e o ambulatório da PUCC? “Lá as pessoas estão sempre apressadas, mas sempre fui bem tratado”
CuidadorFilhas: Vanessa, 32 anos.
Melissa, 39 anos.
Médico
1. Ambulatório OtorrinoOftalmologia Não se lembramCardiologia
2. HMCP: Não sabe-se quem foram os médicos
3. UBS: Bom informante, não sei o q escrever aki!!!!
1. Integralidade (vários níveis saúde; PSA ; vários profissionais)
2. Comunicação por escrito entre níveis de atenção
3. Não sei mais o q escrever!!!!