Aldemar de Araújo Santos - Universidade do Minho: Página...

Universidade do Minho Escola de Engenharia

Departamento de Sistemas de Informação

Aldemar de Araújo Santos

ESTUDO DE IMPACTOS DE SISTEMAS INFORMÁTICOS

INTEGRADOS DE GESTÃO DE INSTITUIÇÕES DE SAÚDE DO BRASIL:

UMA ABORDAGEM SOBRE DESEMPENHO

Tese submetida à Universidade do Minho para obtenção do grau de Doutor em

Tecnologias e Sistemas de Informação (Engenharia e Gestão de Sistemas de Informação)

Guimarães, Dezembro de 2002

Dedico este trabalho à minha Família:

Raul, meu filho,

Mily, minha esposa,

Antonio, meu pai,

Danilo, meu sogro,

Irmãos(a) e Cunhados(a).

Tese orientada por:

Professor João Álvaro de Carvalho

Departamento de Sistemas de Informação

Escola de Engenharia

Universidade do Minho

Co-orientada por:

Professor Luiz Carlos Miranda

Departamento de Ciências Contábeis

Centro de Ciências Sociais Aplicadas

Universidade Federal de Pernambuco

iv

Agradecimentos

Na realização deste trabalho, contei com a contribuição e o apoio de diversas pessoas. A

todos agradeço e externo a minha gratidão.

Ao professor João Álvaro de Carvalho, que viabilizou meu projecto e por ter me apoiado

com sua competência, experiência e paciência. Nestes quatro anos, sempre demonstrou

boa vontade e prontidão, discutindo os assuntos com profundidade e respondendo com

distinção as minhas questões.

Ao professor e colega do DCC/UFPE, Luiz Carlos Miranda, pelas orientações, sugestões

e debate dos assuntos deste trabalho. Aos amigos Washington Martins, pelo incentivo;

Marcus Túllio, Francisco Ribeiro e Josenildo Santos, pelas discussões e apoio. Aos

colegas do DCC/UFPE, que aprovaram e incentivaram a minha saída para o

doutoramento.

Aos professores e amigos Claus Kaldeich, pelas discussões técnicas e assistência pessoal;

José Manuel Esteves, pelos trabalhos em conjunto; Luís Polonah, pela correcções do

português e a amizade; e Anabela Alves, pelas discussões e apoio logístico.

Aos amigos e professores do DSI: Luís Amaral, José Carlos Nascimento, João Nuno,

Filipe e Delfina Sá Soares, Miguel Abrunhosa, Carlos Sousa Pinto, Bentes Paulo, José

Maria Fernandes de Almeida, Elisabete Paula, Maribel Yasmina, Jorge Sá. À Maria João,

Íris Saraiva e Patrícia, que demostraram simpatia e prontidão nas minhas solicitações na

Secretaria do DSI; Ao Jorge Figueiredo, Rui e Carlos, pelas ajudas nos Laboratórios.

Finalmente, à minha esposa Mily e ao meu filho Raul, que entenderam e apoiaram a

minha ausência. Ao meu pai Antonio, ao sogro Danilo, aos meus irmãos(a) e

cunhados(a), especialmente, a Fernando Costa Sousa Neto, pela ajuda na programação.

Agradeço ainda aos amigos estatísticos José Antonio e Sileide.

v

Resumo

A importância da optimização dos recursos da saúde em países pobres, como o Brasil, é

fundamental. Mesmo em países com níveis de desenvolvimento superiores, autoridades,

gestores e pesquisadores estão preocupados em implementar acções para diminuir os

custos, aumentar a eficiência, o custo-benefício e melhorar a qualidade e a satisfação na

oferta de cuidados de saúde aos cidadãos, prestados pelas instituições públicas de saúde.

Um componente da solução deste problema é a tecnologia da informação, por meio dos

sistemas integrados de gestão de serviços de saúde, os denominados sistemas ERP

(Enterprise Resource Planning). Assim, o objectivo desta investigação foi avaliar os

impactos que os sistemas ERP podem exercer para melhorar o desempenho de serviços

de instituições de saúde do sistema nacional de saúde do Brasil (SUS).

A investigação foi planeada e desenvolvida em três fases principais:

• Estudo da literatura dos assuntos: sistemas de informação (SI), sistemas ERP e

informatização de serviços públicos de saúde.

• Definição de elementos, indicadores de SI de serviços de saúde e enquadramento

do estudo em modelos de avaliação de sucesso de SI.

• Desenvolvimento de estudos de caso em dois hospitais (Recife e Rio de Janeiro) e

aplicação de questionários em 21 hospitais de Recife, Fortaleza e Salvador.

A discussão dos resultados do estudo constatou que:

• Existem evidências de benefícios quantitativos (e.g., produtividade, custo, custo-

benefício) e qualitativos (e.g., qualidade, eficiência, satisfação) da utilização de

sistemas ERP em serviços de instituições de saúde do SUS.

• Apesar do volume dos recursos tecnológicos, financeiros e RH, os custos não são

factores que impedem a adopção de sistemas ERP.

• Existem formas para minimizar impactos negativos de adopção de sistemas ERP

em serviços de saúde.

vi

Abstract

The optimisation of health service resources in low-income countries, such as Brazil, is

of fundamental importance. Even in more developed countries, health authorities,

managers and researchers are involved in implementing initiatives that aim at reducing

costs, to increase efficiency and cost-benefit ratio and to improve quality and user

satisfaction in the provision of health care services to citizens. One component of the

solution to this problem is information technology, by means of integrated management

information systems for health services, namely ERP (Enterprise Resource Planning)

systems. The aim of this study was thus to evaluate the impact that ERP systems could

have on improving the performance of institutions belonging to the Brazilian National

Health System (SUS).

The research was planned and carried out in three main phases:

• Study of the literature on: information systems (IS), ERP systems and

computerisation of public health services.

• Definition of elements, health service IS indicators and alignment of the study

with IS success evaluation models.

• Conduction of case studies in two hospitals (Recife and Rio de Janeiro) and

application of questionnaires in 21 hospitals in Recife, Fortaleza and Salvador.

The discussion of the results of the study concluded that:

• There was evidence of both quantitative benefits (e.g. productivity, cost, cost-

benefit) and qualitative benefits (e.g. quality, efficiency, satisfaction) of the

utilisation of ERP systems in SUS health service institutions.

• Despite the quantity of technological, financial and human resources, cost is not a

factor that inhibits the adoption of ERP systems.

• There are ways of minimising the negative impacts of the adoption of ERP

systems in health services.

vii

Índice Agradecimentos .................................................................................................................................... Resumo ................................................................................................................................................. Abstract ................................................................................................................................................. Índice .................................................................................................................................................... Índice de tabelas ................................................................................................................................... Índice de figuras ........................................................................................................ .......................... Siglas .................................................................................................................................................... 1 Introdução .......................................................................................................................................... 1.1 O problema: Contextualização .................................................................................................... 1.2 Objectivos do estudo .................................................................................................................... 1.3 Questões de investigação ............................................................................................................. 1.4 Relevância do estudo ................................................................................................................... 1.5 Estrutura da tese .......................................................................................................................... 2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação ..............................................................................

2.1 Introdução ................................................................................................................................... 2.2 Importância da avaliação de SI no contexto organizacional ....................................................... 2.3 Mudança de foco na avaliação de sucesso de SI ......................................................................... 2.4 Evolução de avaliação de sucesso de SI ..................................................................................... 2.5 Influência do modelo de DeLone na avaliação do sucesso de SI ............................................... 2.6 Dificuldades da avaliação do sucesso de SI ................................................................................ 2.7 Avaliação do sucesso de SI no contexto organizacional ............................................................. 2.8 Outros modelos na avaliação do sucesso de SI ........................................................................... 2.9 Conclusão ....................................................................................................................................

3 Sistemas de informação integrados de gestão organizacional ...........................................................

3.1 Introdução ................................................................................................................................... 3.2 Maturação da função SI .............................................................................................................. 3.3 Funções de coordenação e integração ......................................................................................... 3.4 Introdução a sistemas integrados de gestão: Sistemas ERP ....................................................... 3.5 Padronização e limitações de software ERP ............................................................................... 3.6 Justificações para adopção de produtos ERP .............................................................................. 3.7 Formas de implementação de ERP nas organizações ................................................................. 3.8 Funcionalidade e problemas de ferramentas ERP ....................................................................... 3.9 Estrutura básica de sistema ERP ................................................................................................. 3.10 Benefícios de sistemas ERP....................................................................................................... 3.11 Custos de sistemas ERP ............................................................................................................ 3.12 Conclusão ..................................................................................................................................

4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de saúde ......................................................................

4.1 Introdução ................................................................................................................................... 4.2 Ferramentas informáticas do serviço de saúde do Brasil ............................................................ 4.3 Características do serviço de saúde do Brasil ............................................................................. 4.4 Exemplos de soluções informáticas de serviços de saúde .......................................................... 4.5 Necessidade de avaliar recursos de informação em saúde .......................................................... 4.6 Indicadores de desempenho de serviços de saúde ....................................................................... 4.7 Programas de qualidade de saúde de iniciativa institucional ...................................................... 4.8 Conclusão ....................................................................................................................................

iv v vi vii viii ix x

1 2 4 5 7 8

12 13 13 14 17 20 22 25 29 37

39 40 41 42 43 46 47 48 49 51 52 54 57

59 60 63 68 71 78 83 88 93

5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países ............................................... 5.1 Desajustes de sistema integrado no serviço de saúde em Singapura .......................................... 5.2 Gestão de SI de serviços de saúde nas Filipinas ......................................................................... 5.3 Desenvolvimento de SI na Nigéria: Investigação no sector de saúde ......................................... 5.4 Um estudo de utilização de TI no sector de saúde em Moçambique .......................................... 5.5 Implementação de SI de gestão de saúde na área militar ............................................................ 5.6 Quem necessita e utiliza SI de serviços de saúde: Uma experiência .......................................... 5.7 Rede sociotécnica e gestão de SI de saúde na Nova Zelândia .................................................... 5.8 Um sistema de decisão e educação em medicina: Rede de informação ..................................... 5.9 Estratégia de gestão de SI no serviço de saúde do Reino Unido ................................................ 5.10 Conclusão ..................................................................................................................................

6 Descrição da metodologia de desenvolvimento do estudo ................................................................

6.1 A metodologia ............................................................................................................................. 6.2 O modelo de investigação ........................................................................................................... 6.3 Enquadramento do estudo no modelo de sucesso de SI .............................................................. 6.4 Utilização do método estudo de caso .......................................................................................... 6.5 Utilização de questionários ......................................................................................................... 6.6 Selecção e validação dos indicadores de desempenho de SI ...................................................... 6.7 Descrição sumária do desenvolvimento do estudo .....................................................................

7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso .............................................

7.1 Contextos dos hospitais dos estudos de caso .............................................................................. 7.2 Selecção das unidades e serviços para os estudos ....................................................................... 7.3 Entrevista e observação directa ................................................................................................... 7.4 Estudo no Hospital Universitário Oswaldo Cruz ........................................................................ 7.5 Estudo no Hospital de Traumatologia e Ortopedia .................................................................... 7.6 Realização das entrevistas ........................................................................................................... 7.7 Codificação de categorias e indicadores das entrevistas ............................................................. 7.8 Análise de resultados das entrevistas .......................................................................................... 7.9 Citações de entrevistas sobre indicadores de SI de serviços de saúde ........................................ 7.10 Alguns resultados ......................................................................................................................

8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários ................................................

8.1 Introdução ................................................................................................................................... 8.2 Características das instituições de saúde e dos inquiridos .......................................................... 8.3 Resultados das categorias /indicadores de SI utilizados em saúde ............................................. 8.4 Análise dos indicadores de qualidade de sistema: Categoria A ................................................. 8.5 Análise dos indicadores de utilização da informação: Categoria B ........................................... 8.6 Análise dos indicadores de satisfação dos utilizadores: Categoria C ......................................... 8.7 Análise dos indicadores de impacto individual: Categoria D ..................................................... 8.8 Análise dos indicadores impacto organizacional: Categoria E .................................................. 8.9 Importância relativa dos indicadores e das categorias ................................................................ 8.10 Benefícios (financeiros, qualitativos) e custos de utilização do SI ........................................... 8.11 Dificuldades de utilização do SI por funcionários e médicos ................................................... 8.12 Problemas da utilização do SI nos serviços de saúde dos hospitais .......................................... 8.13 Sugestões para a utilização de SI nos serviços dos hospitais .................................................... 8.14 Alguns resultados ......................................................................................................................

9 Discussão dos resultados do estudo ...................................................................................................

9.1 Introdução ................................................................................................................................... 9.2 Os níveis de integração dos SI atendem aos requisitos do estudo .............................................. 9.3 Houve identificação de impacto organizacional com o modelo ................................................. 9.4 Os benefícios qualitativos de avaliação de SI são relevantes ..................................................... 9.5 A integração de SI ressaltou efeitos positivos e negativos ......................................................... 9.6 Houve satisfação com a utilização das ferramentas ...................................................................

95 96 98

102 105 114 118 123 125 127 132

134 135 137 138 139 142 143 145

148 149 149 150 151 153 155 156 158 161 167

171 172 174 180 183 186 187 188 190 192 194 196 197 199 200

204 205 207 208 211 212 213

9.7 Os custos dos produtos integrados não impedem a adopção ...................................................... 9.8 A adaptação de SI integrados a ambientes de saúde é relativa .................................................. 9.9 Considerações finais sobre a discussão dos resultados ...............................................................

10 Conclusões .......................................................................................................................................

10.1 Houve queda de qualidade do SI por factores de manutenção ................................................. 10.2 Os SI possuem facilidades de apoio à pesquisa em saúde ........................................................ 10.3 Deve-se priorizar recursos nos SI de apoio directo a pacientes ................................................ 10.4 Os maiores efeitos se referem ao atendimento de pacientes pobres ......................................... 10.5 Os médicos são apenas utilizadores finais dos SI ..................................................................... 10.6 Os profissionais de apoio vêem oportunidades nos SI .............................................................. 10.7 Os projectos de SI em saúde precisam de aprovação de médicos ............................................ 10.8 As falhas de manutenção e infra-estrutura prejudicam os SI .................................................... 10.9 As instituições de saúde investem pouco nos SI ....................................................................... 10.10 Os programas de qualidade são aliados dos SI nas instituições ............................................. 10.11 A integração dos SI de serviços precisam evoluir .................................................................. 10.12 A informação de saúde tem baixa procura .............................................................................. 10.13 A agregação de funções da integração é uma boa solução ..................................................... 10.14 Sugestões sobre novas investigações ...................................................................................... 10.15 Contributo do estudo para as instituições de saúde ................................................................. 10.16 Limitações do estudo ...............................................................................................................

Referências ........................................................................................................................................... Anexo A - Entrevistas sobre utilização de SI em serviços de saúde ....................................................

A.1 As entrevistas sobre utilização de SI em hospitais do SUS ......................................... A.2 Entrevista sobre utilização de SI no serviço de saúde de Portugal ..............................

Anexo B - Ocorrência de indicadores de SI de serviços de saúde: Entrevistas .................................... Anexo C - Inquéritos sobre indicadores /SI utilização em saúde .........................................................

C.1 Modelo dos inquéritos sobre indicadores /SI utilizados em saúde .............................. C.2 Resultados sobre inquiridos, hospitais e características dos SI ................................... C.3 Resultados sobre indicadores de SI utilizados em serviços de saúde ..........................

Anexo D - Classificação dos indicadores de SI: Classes A, B, C, D, E ...............................................

214 215 216

218 220 221 221 221 222 222 222 223 223 224 224 224 225 226 227 229

230

245 246 272

276

280 281 289 291

294

viii

Índice de figuras

Figura 1.1 Perspectiva do desenvolvimento da pesquisa .......................................................................... Figura 1.2 Estrutura da tese ........................................................................................................................ Figura 2.1 Níveis de informação e categorias de medidas de sucesso de SI .............................................. Figura 2.2 Modelo de medidas de sucesso de SI ........................................................................................ Figura 2.3 Modelo de causalidade e modelo de processos ......................................................................... Figura 2.4 Modelo de SI de apoio ao trabalho de grupo ............................................................................ Figura 2.5 Modelo de qualidade de serviço e impacto de trabalho de grupo ............................................. Figura 2.6 Modelo de memória organizacional para suporte a actividades ............................................... Figura 2.7 Modelo de relações de causalidade e resultados: Seddon e Kiew (1994) ................................. Figura 2.8 Modelo de causalidade de sucesso de SI .................................................................................. Figura 2.9 Modelo expandido de causalidade de sucesso de SI ................................................................. Figura 2.10 Modelo 3-D de sucesso de SI .................................................................................................. Figura 3.1 Estrutura básica de sistema ERP ............................................................................................... Figura 3.2 Relacionamento dos módulos FI-CO do sistema SAP R/3 ....................................................... Figura 3.3 Níveis de benefícios e valor acrescentado de sistema ERP ...................................................... Figura 4.1 Estrutura do subsistema SONHO /subsistema administrativo do IGIF/SNS ............................ Figura 4.2 Estrutura de projecto de informatização de hospital (PRINCE/NHS) ...................................... Figura 4.3 Contexto interdisciplinar de avaliação de serviços de SI em saúde .......................................... Figura 4.4 Estrutura de recursos de informação aplicados a instituições de saúde .................................... Figura 4.5 Estrutura da função gestão da informação da metodologia CBA/JCAHO ............................... Figura 5.1 Estrutura organizacional e fluxos de informação de saúde: Nível de distrito ........................... Figura 5.2 Estrutura do fluxo de dados do sistema CEIS/MHS ................................................................. Figura 5.3 Estrutura do estudo de necessidade e utilização de SI em saúde .............................................. Figura 5.4 Arquitectura do sistema de educação médica (SHINE) ............................................................ Figura 6.1 Modelo de investigação ............................................................................................................ Figura 6.2 Enquadramento do estudo no modelo de sucesso de SI ........................................................... Figura 6.3 Estrutura de desenvolvimento da investigação ......................................................................... Figura 6.4 Mapa político do Brasil: Regiões, Estados, Territórios e Capitais ........................................... Figura 7.1 Percentuais de categorias de indicadores de SI ......................................................................... Figura 7.2 Indicadores de qualidade do sistema (A) .................................................................................. Figura 7.3 Indicadores de utilização da informação (B) ............................................................................ Figura 7.4 Indicadores de satisfação do utilizador (C) .............................................................................. Figura 7.5 Indicadores de impacto individual (D) ...................................................................................... Figura 7.6 Indicadores de impacto organizacional (E) ............................................................................... Figura 8.1 Mapa do Nordeste do Brasil: Estados e Capitais ...................................................................... Figura 9.1 Frequência acumulada das classes ou categorias de indicadores ..............................................

7 9

19 20 24 30 31 32 33 34 35 37 51 52 53 73 77 79 81 92

108 116 119 126 138 139 146 146 158 158 159 159 159 160 173 209

ix

Índice de tabelas

Tabela 1.1 Gasto em abril/2000 com pacientes da rede pública de saúde (SUS) ................................... Tabela 3.1 Elementos de custos tangíveis e intangíveis do ciclo de vida de SI ERP ............................. Tabela 3.2 Custos de implementação de módulos de sistema ERP (SAP R/3) ...................................... Tabela 4.1 Principais sistemas de informação de saúde do SUS ............................................................ Tabela 4.2 Variáveis e indicadores de internamentos do sistema SIH/SUS ........................................... Tabela 4.3 Variáveis e indicadores de atendimentos do sistema SIA/SUS ............................................ Tabela 4.4 Atendimentos de ambulatórios e internamentos (sistemas: SIA, SIH) ................................. Tabela 4.5 Indicadores de desempenho de serviços de saúde do HEDIS ............................................... Tabela 4.6 Indicadores de desempenho de serviços de saúde da FACCT .............................................. Tabela 6.1 Classes de indicadores de desempenho de SI de instituições de saúde ................................ Tabela 8.1 Unidades /serviços que mais utilizam x menos utilizam o SI ............................................... Tabela 8.2 Unidades /serviços mais informatizados (mais utilizam o SI) .............................................. Tabela 8.3 Percentuais indicativos de nível de integração dos SI (inputs) ............................................. Tabela 8.4 Percentuais indicativos de nível de integração dos SI (outputs) ........................................... Tabela 8.5 Percentuais indicativos de nível de cobertura dos SI em hospitais ....................................... Tabela 8.6 Resultados dos indicadores de qualidade de sistema (A) ..................................................... Tabela 8.7 Ordem de importância dos indicadores de qualidade do sistema ......................................... Tabela 8.8 Resultados dos indicadores de utilização da informação (B) ............................................... Tabela 8.9 Ordem de importância dos indicadores de qualidade da informação ................................... Tabela 8.10 Resultados dos indicadores de satisfação dos utilizadores (C) ........................................... Tabela 8.11 Ordem de importância dos indicadores de satisfação dos utilizadores ............................... Tabela 8.12 Resultados dos indicadores de impacto individual (D) ....................................................... Tabela 8.13 Ordem de importância dos indicadores de impacto individual ........................................... Tabela 8.14 Indicadores de impacto individual mais importantes (citações) ......................................... Tabela 8.15 Resultados dos indicadores de impacto organizacional (E) ................................................ Tabela 8.16 Ordem de importância dos indicadores de impacto organizacional ................................... Tabela 8.17 Indicadores de impacto organizacional mais importantes (citações) .................................. Tabela 8.18 Importância relativa de indicadores e categorias ................................................................ Tabela B.1 Indicadores por entrevista e classe ....................................................................................... Tabela C.1 Quantidade de inquéritos incluídos na investigação: Resumo ............................................. Tabela C.2 Tempo médio que utilizadores dos hospitais trabalham com SI .......................................... Tabela C.3 Área nos hospitais onde os entrevistados trabalham ............................................................ Tabela C.4 Sector da estrutura do hospital onde os entrevistados trabalham ......................................... Tabela C.5 Tipos de hospitais de origem dos entrevistados ................................................................... Tabela C.6 Informatização das Unidades/Serviços dos hospitais (inquéritos)- Valor (%) ..................... Tabela C.7 Unidades /serviços mais informatizados (citados pelos entrevistados) ................................ Tabela C.8 Dados são alimentados em uma unidade e precisam ser alimentados em mais ................... Tabela C.9 Dados após serem alimentados podem ser acedidos em mais (unidade /serviço) ................ Tabela C.10 Grau de abrangência (ou cobertura) dos SI nos hospitais pesquisados .............................. Tabela C.11 Indicadores de qualidade de sistema: Classe A .................................................................. Tabela C.12 Indicadores de utilização da informação: Classe B ............................................................ Tabela C.13 Indicadores de Satisfação dos Utilizadores: Classe C ........................................................ Tabela C.14 Indicadores de impacto individual: Classe D ..................................................................... Tabela C.15 Indicadores de impacto individual mais importantes (citados pelos entrevistados) .......... Tabela C.16 Indicadores de impacto organizacional: Classe E .............................................................. Tabela C.17 Indicadores de impacto individual mais importantes (citados pelos entrevistados) .......... Tabela D.1Indicadores de Qualidade de Sistema (classe A) .................................................................. Tabela D.2 Indicadores de Qualidade da Informação (classe B) ............................................................ Tabela D.3 Indicadores de Satisfação dos Utilizadores (classe C) ......................................................... Tabela D.4 Indicadores de Impacto Individual (classe D) ...................................................................... Tabela D.5 Indicadores de Impacto Organizacional (classe E) ..............................................................

2 55 56 64 65 66 67 87 88

144 177 178 179 179 180 183 185 187 187 188 188 189 189 189 191 191 192 193 276 289 289 289 289 289 290 290 290 291 291 291 292 292 292 293 293 293 294 295 296 297 298

x

Siglas

AIH - Autorização de Internamento Hospitalar (SUS) ASIS - Sistema para Apoio à Gestão dos Serviços de Imunohemoterapia (IGIF/SNS) BPO/BPI - Boletim de Produção de Ambulatórios /Individual (SUS) BPR - Business Process Reengineering (processo de reengenharia do negócio) CAT - Computerized Axial Tomography (tomografia por computador) CBA - Consórcio Brasileira de Acreditação de sistemas e serviços de saúde (Brasil) CBO - Organização nacional para a garantia da qualidade (Holanda) CEIS - Corporation Executive Information System (MHS, EUA) CEO - Chief executive officer CGC - Cadastro Geral de Contribuintes (Ministério da Fazenda) CHAMPUS - Sistema de informação médica (MHS, EUA) CIO - Chief information officer CIPE - International Classification for Nursing Practice CO - Módulo de gestão de custo/lucro (Controlling, sistema SAP) CPF - Cadastro de Pessoa Física (Ministério da Fazenda) CQI - Aumento contínuo de qualidade (técnica para aumento de qualidade) CTI - Centro de Tratamento Intensivo (hospitais) DATAPREV - Empresa de processamento de dados da Previdência Social DATASUS - Departamento de Informática do SUS (Ministério da Saúde) DoD - Department of Defense (EUA) DOH - Department of Health (Filipinas) DRG - Diagnosis Related Groups (ou GDH - Grupos de Diagnósticos Homogéneos) DSI - Desenvolvimento de Sistemas de Informação DSS - Decision Support System (ou Sistema de Suporte à Decisão) DW - Data Warehouse ECO - Echocardiogram (ecocardiograma) EDW - Enterprise Data Warehouse EEG - Electrocardiogram (electrocardiograma) EIS - Executive Information System (sistema de informação de apoio a executivos) ERP - Enterprise Resource Planning (sistema integrado de gestão empresarial) EUA - Estados Unidos da América EURO - Moeda adoptada em países da União Europeia FAACT - Fundation for Accountability (órgão de qualidade de serviços, EUA) FAD - Fundação Avedis Donabedian (qualidade em saúde, Barcelona, Espanha) FCA - Ficha de Cadastro de Ambulatórios (SUS) FCH - Ficha de Cadastro Hospitalar (SUS) FHSIS - Field Health Services Information System (DOH, Filipinas) FI - Módulo de contabilidade financeira (sistema SAP) FIOCRUZ - Fundação Oswaldo Cruz (Ministério da Saúde) FPO - Programação Físico-Orcamentária (SUS) FTP - File Transfer Protocol GDH - Grupos de Diagnósticos Homogéneos ( ou DRG - Diagnosis Related Groups) GI - Função Gestão da Informação da metodologia CBA/JCAHO-JCI GIH - Guia de Internação Hospitalar (SUS) GSI - Gestão de sistema de informação HDS - Health and Disability Services, Lei de privatização da saúde (Nova Zelândia) HEDIS - Health Plan Employer Data Information Set (indicadores de serviços de saúde) HMO - Health Maintenance Organizations (órgãos de serviços de saúde, EUA) HMSO - Health Management Service Organizations (Reino Unido) HOSPUB - Sistema integrado de gestão de serviços de saúde (DATASUS)

HTO - Hospital de Traumatologia e Ortopedia (Rio de Janeiro) HUOC - Hospital Universitário Oswaldo Cruz (Recife) IBGE - Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (Brasil) IDB - Integrated Data Base (SGBD - sistema de software de gestão de bases de dados) IGIF - Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde (SNS, Portugal) INAMPS - ex-Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (Brasil) INDEHELA - Methods for Informatics Development for Health in Africa (projecto) IPEA - Instituto de Pesquisa Económica Aplicada (Ministério da Fazenda) IPHO - Integrated Provincial Health Office (Filipinas) IR - Imposto de Renda (Ministério da Fazenda) IS - Information Systems ISO - International Standards Organization (órgão de padrões de qualidade, Genebra) JCAHO - Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (EUA) JCI - Joint Commission International (subsidiária internacional da JCAHO, EUA) LGU - Unidades governamentais locais (Filipinas) MCDT - Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica MF - Ministério de Fazenda (Brasil) MHS - Serviço Militar de Saúde (EUA) MIS - Management Information Systems MRP - Material Requirements Planning (planeamento de recursos materiais) MRP II - Manufacturing Resources Planning (planeamento de recursos de produção) MS - Ministério da Saúde (Brasil, Portugal) MTPS - Ministério do Trabalho e Previdência Social (Brasil) NCQA - National Committee for Quality Assurance (órgão de qualidade, EUA) NHS - National Health Service (serviço de saúde pública do Reino Unido) NHSME - National Health Service Management Executive (órgão gestor do NHS) OAU - Universidade de Obafemi Awolowo (Nigéria) OMIS - Organizational Memory Information System (SI de memória ogranizacional) OMS - Organização Mundial de Saúde (ou WHO - World Health Organization) PGF - Programa de Gestão Financeira (DATASUS) PhD - Philosophy Doctor PRINCE - Método para a gestão de projecto de SI (adoptado pelo NHSME) RH - Recursos Humanos RIS - Rede de Informação da Saúde (SNS, Portugal) RM - Região Metropolitana ROI - Return of investiment (retorno do investimento) SAD - Sistema de Apoio à Decisão (DSS em Inglês) SAM - Sistema de actividades médicas (módulo do sistema SONHO) SAME - Serviço de arquivo médico e estatístico (serviço hospitalar) SAMHPS - ex-Sistema de Assistência Médico Hospitalar da Previdência Social (Brasil) SAP - System Analysis and Program Development (fornecedor de produtos ERP) SAPE - Sistema de actividades de postos de enfermagem (módulo do sistema SONHO) SATG - Sistemas de apoio ao trabalho de grupo SCDE-Sistema de Classificação de Doentes por Graus de Dependência em Enfermagem SGAIH - Sistema de Gestão de Autorização de Internamento Hospitalar (DATASUS) SGBDR - Sistema de gestão de base de dados relacional (software) SHINE - Stanford Health Information Network for Education (Stanford University) SI - Sistema de Informação SIA - Sistema de Informações Ambulatoriais (consultas, exames, terapias, DATASUS) SIDA - Síndroma Imunoeficiência Adquirida (o mesmo que AIDS) SIDUH - Sistema de Informação de Dose Unitária Hospitalar (IGIF, SNS) SIG - Sistema de informações de gestão (MIS em Inglês) SIH - Sistema de Informações Hospitalares (internamentos hospitalares, SUS) SIM - Sistema de Informações sobre Mortalidade (Ministério da Saúde) SINAN - Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação (epidemiologia) SINASC - Sistema de Informações sobre Nados Vivos (Ministério da Saúde)

SINUS - Sistema de Informação para as Unidades de Saúde (postos de saúde SNS) SIP - Sistema de informação de apoio ao planeamento estratégico (EIS em Inglês) SIS - Sistema Nacional de Informação de Saúde (Moçambique, África Ocidental) SNCPCH - ex-Sistema Nacional de Controlo de Pagamentos de Contas (MS) SNS - Serviço Nacional de Saúde (Ministério de Saúde, Portugal) SONHO - Sistema Integrador de Informação Hospitalar (IGIF/SNS) SOP - Sistema de informação de apoio a operação de processos (nível operacional) SPA - Serviço de pronto atendimento (SUS) SPP - Sistema Prospectivo de Pagamento (serviço de saúde do Medicare, EUA) SUS - Sistema Único de Saúde, serviço de saúde pública do Brasil TCP/IP - Transmission Control Protocol /Internet Protocol (protocolo da Internet) TI - Tecnologia de Informação TQM (Total Quality Management) - Técnica de gestão de controlo de qualidade UFPE - Universidade Federal de Pernambuco (Recife, Pernambuco) UM - Universidade do Minho (Braga e Guimarães, Portugal) UMLS - Unified Medical language System (Biblioteca Nacional de Medicina, EUA) UNIX - Sistema operativo (software) UPE - Universidade de Pernambuco (Recife, Pernambuco) USA - United States of America USAID - Agência Norte-Americana de Ajuda aos Países em Desenvolvimento (EUA). USD - Moeda norte-americano (dólar) UTI - Unidade de Tratamento Intensivo Web - World Wide Web (WWW, serviço da Internet) WHO - World Health Organization (ou OMS - Organização Mundial de Saúde) Y2K - Problema de software da mudança do milénio ou bug do milénio (ano 2000)

Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil: Uma abordagem sobre desempenho

1 Introdução 1

Capítulo 1

"There are four ways of treating problems: 1) absolution - a problem is to ignore it and hope it will go away or solve itself; 2) resolution - a problem is to do something that yields an outcome that is good enough, that satisfies; 3) solution - a problem is to do something that yields the best possible outcome, that optimizes; 4) dissolution - a problem is to eliminate it by redesigning the system that has it".

RUSSELL ACKOFF (Ackoff's Best, p. 115)

1 Introdução Nesta tese é apresentado um estudo sobre o impacto de sistemas de informação (SI)

integrados de gestão sobre o desempenho de serviços de instituições de saúde do Brasil

(SUS). O trabalho foi estruturado e desenvolvido em quatro etapas principais:

• estudo dos assuntos da literatura relacionada à investigação (capítulo 1 a 5);

• conceptualização do problema e descrição da metodologia utilizada (capítulo 6);

• realização da investigação: estudos de caso (2) e questionários (capítulos 7 e 8);

• discussão de resultados e conclusões da investigação (capítulos 9 e 10).

Este capítulo apresenta uma visão geral do estudo, define elementos conceituais e a forma

como o estudo foi desenvolvido. Inicialmente, discute o problema da investigação,

destaca necessidades de optimização de recursos para a saúde no Brasil e em outros

países, bem como destaca necessidades de melhorar a eficiência e a qualidade dos

serviços nas instituições. Em seguida, apresenta as questões de investigação que

nortearam o estudo e mostra a estrutura da tese com base nos capítulos (Figura 1.2). Por

fim, discorre sobre a importância dos resultados do estudo para as áreas envolvidas (SI,

Saúde), sobre os impactos de SI integrados de gestão sobre serviços de saúde do SUS.


1 Introdução 2

1.1 O problema: Contextualização A importância da racionalização e da eficiência dos recursos da saúde em países pobres,

como o Brasil, é fundamental. Mesmo em países com níveis de desenvolvimento social e

económico superiores, autoridades, gestores e pesquisadores estão preocupados em

desenvolver políticas para diminuir os custos, aumentar a eficiência, o custo-benefício e

melhorar a qualidade e a satisfação da oferta de serviços de saúde.

O Brasil possui actualmente 170 milhões de habitantes, onde a maioria utiliza os serviços

públicos de saúde que consomem considerável volume de recursos financeiros do

Governo, conforme informações constantes da Tabela 1.1. Como consequência, nos

últimos anos o governo tem dado prioridade a medidas de controlo, que visam minimizar

os gastos e maximizar o atendimento e a qualidade dos serviços do Sistema Único de

Saúde (SUS), do Ministério da Saúde.

Indicador Unidade Valor

Instituições da rede pública do SUS e prestadores de serviços

Quantidade de leitos da rede hospitalar do SUS

Autorizações de internamentos hospitalares pagas (AIH, factura)

Valor pago pelos internamentos hospitalares (AIH, factura)

Média de valor pago por internamento de paciente

Número de instituições da rede de atendimento de ambulatórios

Número de consultórios da rede de ambulatórios e prestadores

No. de atendimentos ambulatoriais (consulta, exame, terapia)

Recursos pagos por atendimentos de pacientes de ambulatórios

Média de valor pago por atendimento de ambulatório

Total: internamentos mais atendimentos de ambulatórios

[Conversão de moedas: 1 Real (R$) = 0,56 USD, Abril/2000]

Instituição

Leito

Factura

USD

USD

Instituição

Sala

Atendimento

USD

USD

USD

6.449

487.338

1.028.184

232.658.320

226,28

54.078

108.215

116.512.708

235.614.900

2,02

468.275.220

Tabela 1.1 Gasto em abril/2000 com pacientes da rede pública de saúde (SUS). (Fonte: DATASUS/Ministério da Saúde).

(AIH - Autorização de Internamento Hospitalar, sistema SUS).


1 Introdução 3

Sobre problema semelhante, em Portugal, provedores de saúde e autoridades estão a

discutir formas para optimizar os serviços de saúde, diminuir as listas de espera e

melhorar a eficiência do Serviço Nacional de Saúde (SNS). Especialistas e o Governo

português têm feito abordagens que coincidem com os exemplos do Brasil e de outros

países. A esse respeito, em artigo no periódico Diário de Notícias (12/Junho/2001), o

Presidente da República, Doutor Jorge Sampaio, declarou:

"[...] É verdade que a evolução dos sistemas de saúde tem acompanhado as

dinâmicas sociais e a própria evolução da economia em todo o mundo. Os

resultados em saúde transformaram-se num dos mais relevantes indicadores do

progresso das sociedades... Mas, há um revés. Comparações internacionais

também revelam que a prestação de cuidados de saúde em Portugal envolve custos

excessivos relativamente aos resultados obtidos e, portanto, inequívocas

ineficiências".

Na Suécia, por exemplo, cada vez mais aumentam exigências de eficiência em

saúde, onde se buscam possibilidades de melhoria da utilização dos recursos

existentes e o aumento da produtividade dos serviços públicos de saúde [Marinho e

Façanha 2000]. No Reino Unido, a racionalização de custos e a procura da

eficiência dos cuidados de saúde continuam a serem perseguidos pelo governo

inglês, como afirmam Crombie e Davies (1999, p. 9):

"[…] Concerns about controlling the extent of spending have been a feature

of the NHS since its inception. For most its 43 years, and certainly for the

whole of the past quarter century, the dominant issue in the NHS has been its

cost … it is now widely recognized that public expectations of health care in

an affluent society rise consistently and relentlessly".

Portanto, esse problema é mundial, complexo e difícil. A solução possui vários

componentes e um desses é a tecnologia da informação (TI), por meio dos sistemas de

informação (SI), que podem apoiar a organização, o controlo e o funcionamento dos

serviços de saúde. Assim, a utilização de TI e SI pode influenciar a racionalização dos

recursos, o aumento da eficiência, e o combate a desperdícios e fraudes de prestadores de


1 Introdução 4

serviços [Carvalho 1997]. Dentre os tipos de instrumentos informáticos, hoje no Brasil se

utiliza um conjunto variado de ferramentas, desde os produtos simples até os sistemas

informáticos completos, e.g., os sistemas integrados de gestão organizacional - os

denominados sistemas ERP (Enterprise Resource Planning), amplamente utilizado hoje

em outros tipos de organização.

Relativamente a SI integrados de gestão organizacional (ERP), cuja presença vem

aumentando no sector de saúde do Brasil e de outros países, sabe-se que são produtos

complexos e caros, porém, são eficazes e produzem resultados indispensáveis de apoio à

gestão das organizações. Consomem razoáveis recursos nos processos de implementação,

adaptação e exploração, do qual resultam necessidades de realização de investigações

específicas, não só em termos de avaliação de custos financeiros, mas também sobre os

benefícios quantitativos e qualitativos que podem produzir para instituições de saúde,

utilizadores e utentes. Além dos problemas comuns a todo tipo de organização, a

adaptabilidade de ferramentas integradas em instituições de saúde tem um maior grau de

complexidade [Soh et al. 2000].

1.2 Objectivos do estudo Diante dos custos envolvidos, os resultados precisam de ser traduzidos em termos de

benefícios, de forma a permitir a escolha de alternativas para ajudar a melhorar a

qualidade e a eficiência de serviços de saúde e também para racionalizar a aplicação de

recursos financeiros na saúde, cujos montantes são elevados e motivos de discussões por

autoridades do governo e a sociedade. No que se refere á utilização de SI integrados de

gestão em serviços de instituições de saúde (SUS), gestores apresentam questões do tipo:

• Os benefícios de SI integrados utilizados na saúde justificam os custos?

• Os níveis de eficiência e qualidade dos serviços de saúde aumentam

significativamente quando ferramentas de SI são utilizadas?

• Além de benefícios quantitativos, que benefícios qualitativos surgem quando SI

integrados são utilizados em serviços de saúde?

• O nível do desempenho de serviços de saúde aumenta com a adopção de SI

integrado de gestão?


1 Introdução 5

Portanto, centrado em questões deste tipo relativamente à utilização de SI integrados em

serviços de saúde, o objectivo deste estudo é identificar e avaliar benefícios quantitativos

(e.g., custo, custo-benefício, produtividade, custo de stocks) e benefícios qualitativos

(e.g., eficiência, qualidade, satisfação), relativamente a impactos da utilização de SI

integrados de gestão em serviços de instituições de saúde do SUS.

Assim, o estudo visa produzir resultados que podem dar suporte à implementação

/utilização de acções operativas e de economia relativamente à melhoria de eficiência e

qualidade de serviços de saúde, o que poderá, portanto, influenciar em aumento de níveis

de satisfação de utentes e adicionar um vector de maior desempenho em relação à

utilização de SI integrado de gestão em serviços de instituições de saúde do SUS.

1.3 Questões de investigação A solução do problema deste estudo possui vários componentes e um desses é a adopção

/utilização de SI/SI, nomeadamente, os SI integrados de gestão, em serviços de saúde do

SUS. A utilização desse tipo de SI em saúde vem aumentando a cada dia e pode

influenciar na racionalização de recursos e no aumento de eficiência e qualidade dos

serviços.

Porém, sabe-se que esse tipo de software é complexo, caro e apresenta dificuldades de

implementação, principalmente, em organizações específicas como hospitais [Soh et al.

2000]. Ferramentas integradas consomem muitos recursos em implementação, adaptação

e exploração, portanto, surgem necessidades de realização de investigações específicas.

Assim, com foco em instituições de saúde do Brasil, é oportuno a realização de estudo

sobre a utilização dessas ferramentas de SI, para obtenção de respostas relativas questões

de investigação do Quadro 1.1.


1 Introdução 6

Q1 (Eficiência, Qualidade, Custo-benefício): Instituição pública de saúde que utiliza SI

integrado de gestão apresenta melhores níveis de eficiência, qualidade e custo-

benefício em relação a serviços de saúde oferecidos com o apoio dessas

ferramentas?

Q2 (Benefícios: Qualitativos, Quantitativos): Instituição pública de saúde que utiliza SI

integrado de gestão apresenta melhores benefícios quantitativos e qualitativos para

pacientes, utilizadores e gestores da instituição?

Q3 (Satisfação): Instituição pública de saúde que utiliza SI integrado de gestão apresenta

melhores níveis de satisfação de pacientes, utilizadores e gestores, em relação aos

serviços de saúde oferecidos?

Q4 (Custos): Os custos de SI integrados de gestão são factores impeditivos de adopção

desse tipo de software em instituições públicas de saúde?

Q5 (Adaptação): Os SI integrados de gestão são ferramentas funcionalmente adaptáveis

a actividades, serviços, ambientes e instituições públicas de saúde?

Q6 (Desempenho): Com relação à utilização de SI integrados de gestão, que classes de

indicadores podem ser utilizadas para avaliar o desempenho de serviços de saúde?

Quadro 1.1 Questões de investigação.

Por conseguinte, pretende-se responder a estas questões, por meio do estudo da literatura,

desenvolvimento de estudos de caso /questionários em instituições de saúde (SUS), com

base em análises e discussões de resultados da investigação, conforme ilustra a Figura

1.1.


1 Introdução 7

Figura 1.1 Perspectiva do desenvolvimento da pesquisa.

1.4 Relevância do estudo É inquestionável o apoio de ferramentas de SI integrados de gestão (sistemas ERP) no

funcionamento e modernização das organizações. A prática e a tendência dos mercados

mostram que esse tipo de software se firma cada vez mais em empresas de todos os

sectores de negócio. Na área de saúde ocorre o mesmo, as instituições de saúde mais

organizadas foram as primeiras a optarem por software integrado de gestão em

actividades administrativas e em apoio à realização dos próprios serviços clínicos.

Porém, sabe-se que a tecnologia de SI/TI não avança de modo uniforme nos diversos

sectores da sociedade. As áreas de negócio mais organizadas que têm mais recursos, são

justamente as que mais rapidamente absorvem esse tipo de tecnologia. A saúde,

comparativamente a outros sectores, tem optado lentamente por esses produtos. Nota-se

que existem hospitais onde as actividades clínicas e a qualificação de especialistas

médicos são excelentes enquanto as actividades de SI ficam aquém do desejado. Isto

Estudos de caso de utilização de SI em serviços de Saúde

Resultados sobre impactos de

utilização de SI em serviços de Saúde

Estudo da literatura: SI, SI integrados e utilização de SI em

Saúde

Instituições de Saúde

Questionários sobre utilização de SI em serviços de Saúde


1 Introdução 8

muitas vezes mascara a eficiência, a qualidade e a satisfação dos serviços clínicos

oferecidos pelas instituições a seus utentes.

Contudo, neste trabalho estuda-se uma parcela de instituições de saúde do SUS, um

sector crítico em termos funcional, administrativo e de gestão. Tomou-se os maiores e

melhores hospitais do SUS, pois só esses possuem ferramentas considerados integradas.

No entanto, isto foi necessário, porque daí se pode estender alguns resultados que podem

ser úteis na condução do problema em hospitais menores, logicamente, também carentes

em termos de apoio funcional, administrativo e de suporte à gestão.

Outro ponto relevante deste estudo é a situação geográfica onde se desenvolve: o

Nordeste do Brasil, que abrange dez Estados e é a região mais pobre do país. O estudo se

baseia, principalmente, na rede de hospitais do Recife (Pernambuco), que concentra o

maior índice populacional do Nordeste, onde se constatou necessidades de realização de

estudo desse tipo. Os resultados podem ser utilizados para subsidiar e apoiar outras

investigações ou projectos de melhoria de serviços da rede de instituições públicas de

saúde da cidade do Recife, do Estado de Pernambuco e da Região Nordeste.

Finalmente, a Região Metropolitana do Recife é considerada o segundo "pólo de saúde"

do Brasil (o primeiro é São Paulo), que conta com muitos profissionais médicos,

hospitais, clínicas, actividades, serviços e não conta, até agora, com estudo que tenha

focado esta linha de investigação. Portanto, os resultados poderão ser úteis para apoiar

instituições de saúde em processos de decisão, adopção e implementação de SI integrados

de gestão, por conseguinte, poderão contribuir na melhoria de serviços oferecidos à

população pela rede de hospitais do SUS.

1.5 Estrutura da tese

A tese foi estruturada em três secções principais, conforme mostra a Figura 1.2:

• estudo da literatura sobre SI, SI integrado, utilização de SI em serviços de saúde

no Brasil e em outros países (capítulos 2 a 5);

• definição de elementos e da metodologia de investigação (capítulo 6);


1 Introdução 9

• realização da investigação, análise dos resultados e conclusões (capítulo 7 a 10).

Figura 1.2 Estrutura da tese.

1 Introdução

3 Sistemas de informação

integrados de gestão

organizacional

2 Avaliação do sucesso de

sistemas de informação

4 Avaliação de desempenho de

SI de serviços de saúde

10 Conclusões

8 Análise de resultados sobre

SI de serviços de saúde:

Questionários

7 Analise de resultados sobre SI

de serviços de saúde:

Estudos de caso

5 Utilização de SI/TI em

serviços nacionais de saúde de

vários países

6 Descrição da metodologia de desenvolvimento do estudo

9 Discussão dos resultados

do estudo


1 Introdução 10

Resumidamente, os demais capítulos abordam os seguintes assuntos:

O capitulo 2 trata o processo de avaliação de sucesso de SI em âmbito geral. Aborda a

importância da avaliação de SI no contexto organizacional, discute a mudança de foco

ocorrido no processo de avaliação e discute as fases e a influência do estudo de DeLone e

McLean (1992) em avaliação de sucesso de SI; apresenta tipos, dificuldades e

implicações de modelos de avaliação. Por fim, apresenta características de modelos de

sucesso de SI que tiveram como base a linha do estudo de DeLone e McLean (1992).

O capítulo 3 trata os SI integrados (ERP) na gestão das organizações. Inicia definindo a

função de coordenação e integração em gestão da informação no contexto

organizacional; entra na discussão dos sistemas ERP, quando discorre sobre a estrutura,

os problemas, os custos e os benefícios desse tipo de ferramenta.

O capítulo 4 retorna ao foco da avaliação dos SI, agora centrado na caracterização e

tipificação de SI de serviços de saúde. Trata os SI de serviços de saúde do Brasil e aborda

sobre os serviços de saúde de Portugal e da Inglaterra, para melhor posicionamento da

investigação. Em seguida discute a avaliação do desempenho de SI de serviços de saúde,

aborda as dificuldades de avaliação de SI nessa área, direccionadores e indicadores de

avaliação de serviços e programas de qualidade de instituições de saúde.

O capítulo 5 apresenta um conjunto de estudos sobre a utilização de sistemas

informatizados em serviços nacionais de saúde de alguns países, e.g., Singapura,

Filipinas, Nigéria, Moçambique, Estados Unidos (2), Canadá, Nova Zelândia e Inglaterra.

Isto serviu para estabelecer comparações com elementos deste estudo.

Capítulo 6 descreve a metodologia de desenvolvimento do estudo, ou seja, conceitua

indicadores de desempenho de serviços em relação a SI integrados de gestão, apresenta o

modelo de investigação, faz o enquadramento do estudo no modelo de DeLone e McLean


1 Introdução 11

(1992), define as classes e o conjunto de indicadores da investigação, mostra as fases de

desenvolvimento da investigação.

O capítulo 7 apresenta a análise de resultados dos estudos de caso, relativamente à

utilização de SI integrados de gestão em serviços de instituições de saúde, no Hospital

Universitário Oswaldo Cruz (Recife) e no Hospital de Traumatologia e Ortopedia (Rio de

Janeiro). Analisa os resultados sobre os ambientes, unidades /serviços de saúde,

utilizadores entrevistados, classes e indicadores de SI orientados à saúde.

O capítulo 8 apresenta a análise dos resultados dos questionários sobre os indicadores de

desempenho de SI em serviços de saúde. Discute os resultados de caracterização de

instituições /inquiridos e dos indicadores /categorias (A a E) de desempenho de SI -

classifica os melhores e os piores indicadores das categorias e da pesquisa.

O capítulo 9 apresenta a discussão global dos resultados do estudo, com base nas

questões de investigação, nas informações dos estudos de caso (capítulo 7) e dos

questionários (capítulo 8), comparativamente à definição de elementos da metodologia

utilizada (capítulo 6).

Por fim, o capítulo 10 apresenta um conjunto de conclusões sobre o estudo e algumas

sugestões sobre futuras investigações nesta área e destaca os contributos do estudo para

as instituições de saúde do SUS.


2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação 12

Capítulo 2

"Comment voulez-vous gouverner un pays qui a deux cent quarante-six variétés de fromage?"

CHARLES DE GAULLE

2 Avaliação do sucesso de sistemas de informação

Este capítulo trata aspectos da avaliação do sucesso de sistemas de informação (SI).

Apresenta visões sobre importâncias, dificuldades, necessidades e esforços empreendidos

em avaliação de medidas de sucesso de SI. Faz abordagens sobre estudos desta área e

foca o trabalho de DeLone e McLean (1992), adoptado como linha básica no

desenvolvimento deste estudo. Procurou-se estruturar este capítulo estabelecendo-se

linhas de apoio em investigações antecedentes e consequentes ao estudo de DeLone e

McLean (1992).

Com o objectivo de esclarecer dificuldades que o problema encerra e criar alternativas

para formulação de soluções condizentes com a investigação, mostram-se diferentes

pontos de vista de pesquisados relativamente a métodos, processos e medidas de sucesso

de SI. Para melhor entendimento de limitações, contextos, características e aplicabilidade

de modelos desta linha de investigação, apresentam-se alguns modelos homólogos ou

derivados do modelo de DeLone e McLean (1992), igualmente formulados para

avaliação de sucesso de SI em ambientes organizacionais.



2.1 Introdução Segundo White e Bytheway (1996), na história dos SI nas organizações é provável que

existam mais insucessos que sucessos dos SI, relativamente aos diversos grupos de

utilizadores. E se utilizadores forem interrogados sobre as ferramentas de SI usadas em

seus departamentos, provavelmente, essas pessoas exibirão um certo grau de indiferença.

Muitos desconhecem os recursos de informação da organização onde trabalham. Sabe-se

que, com o emprego de metodologias e recursos tecnológicos actuais, os especialistas são

capazes de conceberem boas ferramentas de software, que podem ser utilizados com

sucesso. Por conseguinte, será que os SI desenvolvidos actualmente não contemplam as

reais necessidades e as expectativas requeridas pelos utilizadores finais?

No entender de White e Bytheway (1996), os gestores de projectos de SI consideram

sucesso quando um projecto é levado a cabo dentro do prazo previsto, sem muitas

dificuldades. Porém, os utilizadores finais não conhecem meios para julgarem o que é um

SI avançado tecnologicamente. No entanto, em suas visões do trabalho, eles são as

pessoas mais indicadas para avaliarem os benefícios para o negócio em que actuam

[White e Bytheway 1996, p., 74; Santos 1998, p. 126]. Provavelmente, a avaliação de

sucesso de SI é uma actividade mal entendida por profissionais. Nota-se que

desenvolvedores de SI precisam de compreender o que significa visão de sucesso na

óptica de utilizadores, ou seja, conhecer os múltiplos factores que afectam suas realidades

nos contextos organizacionais. Isto é, portanto, um indicativo que novos estudos devem

perseguir resultados que apontem para maior equilíbrio entre visões de profissionais de

SI, necessidades e expectativas de utilizadores finais.

2.2 Importância da avaliação de SI no contexto organizacional O papel das tecnologias de informação (TI) nas organizações contemporâneas continua a

crescer em abrangência e em complexidade, o que dá maior responsabilidade ao

investigador e ao profissional de SI relativamente à avaliação de sucesso (ou insucesso)

dessas ferramentas, face às grandes dificuldades teóricas, metodológicas, recursos e

variedade de resultados envolvidos nesse cenário [Garrity e Sanders 1998]. Em



consequência, torna-se crucial a necessidade de desenvolver teorias e critérios de

avaliação de medidas de sucesso de SI aplicados ao trabalho.

Em ambientes organizacionais, cada vez mais empresas têm de enfrentar grandes

mudanças de mercados competidores, o que exige decisões rápidas. Portanto, nesse

processo dinâmico e crescente, os SI representam elementos importantes de apoio à

geração de soluções para as instituições.

Segundo Moura (1997), a adopção de qualquer SI nas organizações levanta vários

problemas. Apesar das potenciais recompensas serem grandes, os riscos e a incerteza

envolvidos nesse tipo de recurso são igualmente significativos. Acrescenta o autor: "[...]

académicos e não académicos são unânimes em afirmar que a avaliação de sucesso de SI

é tarefa particularmente difícil mas, ao mesmo tempo, é essencial responder a esses

problemas" (Moura 1997, p. 3).

Na avaliação de SI torna-se importante considerar a expansão de horizontes e de

perspectivas sobre os múltiplos pontos de vista relativamente às propriedades de um SI

de sucesso. Referindo-se à perspectiva sociotécnica, Garrity e Sanders (1998) afirmam

que, quando essa é ignorada na concepção do SI, aumenta o risco de implementação de

solução desvinculada com o comprometimento do utilizador e com as necessidades da

organização. Perspectiva sociotécnica, refere-se à satisfação no trabalho e em outras

necessidades intrínsecas e cognitivas de interesses dos utilizadores finais, que implicam

mudanças na organização por meio de optimização de actividades, treinamento,

aprendizagem, qualificação profissional, as quais contribuem para o crescimento

profissional de utilizadores e influenciam a melhoria do desempenho da organização.

2.3 Mudança de foco na avaliação de sucesso de SI

Segundo Goodhue e Thompson (1995), as primeiras investigações dos impactos dos SI

foram sobre os efeitos da introdução das tecnologias da informação (TI) nas empresas e

tratam, predominantemente, de produtividade, dimensão de tarefas, desempenho

individual ou alguns atributos de abrangência organizacional, tais como centralização,



descentralização de recursos tecnológicos. Os resultados dos primeiros estudos nessa área

indicam que os efeitos dos SI afectam os resultados do trabalho, mas esses resultados são

complexos e permeados de outros valores [Joshi e Rai 2000]. Na visão de Symons

(1990), King e Kraemer (1986), SI pode ser melhor entendido quando visto não só os

recursos técnicos do produto mas também os aspectos sociais envolvidos. Portanto, para

melhor compreensão desse processo faz-se necessário o estudo de modelos de SI

relativamente a recursos técnicos envolvidos, actividades do negócio e resultados típicos

dos trabalhos desenvolvidos nas organizações.

No entender de Sarafeimidis e Smithson (2000), a investigação sobre a avaliação de SI

vem sendo dominada por um positivismo científico pragmático. A concepção tradicional

(racional-formal ou funcionalista) vê a avaliação de SI como um julgamento externo,

trata-o como se fosse isolado dos efeitos organizacionais e humanos, quando é dada

excessiva ênfase a aspectos tecnológicos e a resultados contabilísticos. Segundo esses

autores, assim procedendo, inibem-se valores qualitativos importantes de suporte às

actividades da organização. Portanto, "[...] Avaliação de SI é um processo social

entrelaçado por resultados formais e resultados informais sobre o qual diferentes actores

emitem juízo de valores" (Sarafeimidis e Smithson 2000, p. 94).

Muitos autores têm enfatizado que avaliação de SI poderia tornar-se mais completa com a

utilização de epistemologia interpretativa, a que oferece uma estrutura de análise que

auxilia no entendimento e na valoração dos sentidos atribuídos por indivíduos ao estudo

do fenómeno [McLean 1973, Hamilton e Chervany 1981, Johnston e Vitale 1988,

DeLone e McLean 1992, Ghorab 1997, Garrity e Sanders 1998]. A avaliação interpretiva

da qualidade do SI ajuda a envolver uma variedade maior de grupos de utilizadores, bem

como, evidencia entendimento e aprendizagem sobre os objectos envolvidos

[Sarafeimidis e Smithson 2000].

Segundo Myers et al. (1997), no final da década de 70 surgiram artigos que discutiam a

necessidade de avaliar a contribuição da função SI nas organizações [King e Rodriguez

1978, Matlin 1977, Rolefson 1978]. No princípio, as investigações de análise de medidas



de sucesso de SI concentraram-se em considerações económicas e ideias de que seriam

necessárias múltiplas medidas para o desenvolvimento de um quadro mais claro sobre o

problema. Os primeiros estudos abordavam medidas de funcionalidade e de desempenho

de sistemas computacionais. Por exemplo, o estudo de Borovits e Neumann (1979) que

descreve índices de capacidade, tempo de resposta, percentual de overhead,

confiabilidade, utilização computacional do sistema, tempo consumido pelo software,

velocidade e disponibilidade de recursos de hardware e de software.

McLean (1973) foi um dos primeiros investigadores a chamar atenção para uma mudança

do foco de avaliação de sucesso de SI, quando advogava mudanças de objectivos

computacionais para perspectivas organizacionais, "[...] doing the right thing rather than

doing the thing right" (McLean 1973, in Myers et al. 1997, p. 7). Para correcção de

perspectivas, além do envolvimento de profissionais de computação seria necessário

incorporar profissionais de outras disciplinas, bem como levar em conta os objectivos e

as metas perseguidas pelas organizações. O autor diz que eficiência e eficácia são

diferentes, portanto, requerem medidas distintas. Uma função eficiente de SI não é

necessariamente uma função eficaz. Eficiência refere-se a requisitos internos da função

SI, enquanto eficácia requer uma visão externa. Por exemplo, uma medida de eficiência

de uma função SI pode ser o número de tarefas concluídas em unidades de tempo; e uma

medida de eficácia de função SI pode ser o impacto da informação no apoio do trabalho

dos utilizadores finais. Conclui o autor: "[...] eficiência está relacionada com fazer coisas

de forma correcta, i.e., correctamente; eficácia está relacionada com fazer coisas certas"

(McLean 1973, in Myers et al. (1997), p. 7).

Nessa mesma linha, Lucas (1972) apresentou a ideia de participação de utilizadores na

avaliação da função SI. Na década de 80 outros autores sugeriram avaliações de SI por

meio de inclusão de pontos de vista de avaliadores de diferentes disciplinas. Os estudos

de Hamilton e Chervany (1981a, 1981b) focam nessa direção.

Garrity e Sanders (1998) afirmam que o sucesso de SI pode ser avaliado de múltiplas

perspectivas e formas. No nível organizacional, o sucesso de SI deve ser avaliado



utilizando-se métricas relacionadas com o desempenho organizacional, ou seja,

contributos do SI relativos a lucratividade, participação no mercado, retorno de

investimento, satisfação de clientes, qualidade de serviços; e no nível de processos e

funções, as avaliações podem ser feitas em termos da eficiência de utilização de recursos

e de redução de tempos de ciclos de processos, o que coincide com a visão de McLean

(1973); finalmente, no nível individual devem ser realizadas análises relativamente à

utilização do sistema e à satisfação dos diversos tipos de utilizadores.

2.4 Evolução de avaliação de sucesso de SI Segundo DeLone e McLean (1992), na Primeira Conferência Internacional de Sistemas

de Informação (ICIS), Keen (1980) lançou as seguintes questões, que apresentou como

importantes a serem resolvidas sobre SI de gestão organizacional (MIS), para

estabelecimento de uma área de investigação coerente:

(1) Quais são as disciplinas de referência para MIS?

(2) Qual é a variável dependente de sucesso de SI?

(3) Como SI pode estabelecer uma tradição cumulativa de investigação?

(4) Qual é a relação de investigação de SI com informática e com prática?

(5) Onde poderiam investigadores de SI publicar seus resultados?

DeLone e McLean (1992) optaram por tratar a questão dois relativamente a qual variável

dependente na investigação do sucesso de SI. A partir de então, vários investigadores

tomaram essa abordagem e acrescentaram outras contribuições ao trabalho destes autores

(e.g., Ballantine et al. 1996, Moura 1996, Ghorab 1997, Myers et al. 1997, Seddon 1997,

Jennex 1998, Teo e King 1999, Hedman e Borell 2002). Estudos desta linha ajudaram a

esclarecer as questões lançadas no ICIS por Keen (1980) e portanto, têm fortalecido a

então tradição cumulativa à investigação de SI, notadamente no campo das organizações.

No entender de DeLone e McLean (1992), se investigações em SI pretendem construir

contribuições para utilizações práticas, é essencial uma boa definição da medida de

resultados, ou seja, a definição da variável dependente. No entanto, definir variável

dependente em SI é importante mas não é tarefa fácil. A avaliação prática de SI envolve



políticas, processos e resultados organizacionais distintos, que podem ser vistos de vários

ângulos, formas e dimensões. Isso produz vários tipos de medidas e o emprego de

diferentes estratégias de avaliação e análise. Afirmam estes autores: "[...] sem uma boa

definição da variável dependente muitas investigações de SI são puramente

especulativas." (DeLone e McLean 1992, p. 61).

2.4.1 Primeiras iniciativas de avaliação da informação Em trabalho pioneiro sobre teoria da comunicação, Shannon e Weaver (1949) sugeriu

três níveis, para o melhor entendimento dos mecanismos de produção, transmissão e

avaliação da informação. Segundo estes autores, os níveis são: nível técnico que se refere

à exactidão e eficiência do sistema que produz a informação; nível semântico, que trata

da aplicabilidade ou sucesso da informação relativamente ao significado desejado; e nível

de eficácia /eficiência, que se refere ao efeito da informação sobre o receptor ou

utilizador (Figura 2.1).

Com base no trabalho de Shannon e Weaver (1949), Mason (1978) tratou eficácia como

influência e definiu o nível de influência da informação como sendo: "[...] uma

hierarquia de eventos que ocorrem na recepção final da informação no SI, que podem

ser utilizados para identificar os vários recursos de medidas de saída no nível de

influência" (DeLone e McLean 1992, p. 61). Nessas séries de eventos de influências

incluem-se o receptor da informação, uma avaliação e utilização da informação, os quais

contribuem para mudança de comportamento do receptor e mudança de desempenho do

sistema (Figura 2.1).

Segundo DeLone e McLean (1992), o conceito de níveis da teoria da comunicação

definidos por Shannon e Weaver (1949) demonstra a natureza serial da informação (i.e.,

uma forma de comunicação). O SI cria informação, que é comunicada ao receptor, e este

é então influenciado ou não pela informação. De acordo com a teoria da comunicação,

nesse processo a informação flui através de estágios, partindo da produção até a

utilização, quando então produz influência na forma de desempenho individual ou

desempenho organizacional do sistema.



Assim, com base nos estudos anteriores e valendo-se de princípios da teoria da

comunicação, DeLone e McLean (1992) classificaram e ordenaram medidas de sucesso

de SI em categorias ou dimensões, o que alguns investigadores consideram uma evolução

ou paralelismo de modelos precedentes [Ballantine et al. 1996; Myers et al. 1997].

Figura 2.1 Níveis de informação e categorias de medidas de sucesso de SI.

(Fonte: DeLone e McLean (1992), adaptado).

A Figura 2.1 mostra os três níveis de informação de Shannon e Weaver (1949) juntos

com a expansão dos níveis de eficácia ou influência de Mason (1978). Segundo

Ballantine et al. (1996) e Myiers et al. (1997), esses conceitos contribuíram com a

evolução para as seis categorias distintas ou dimensões de medidas de sucesso de SI de

DeLone e McLean (1992): qualidade do sistema, qualidade da informação, utilização,

satisfação do utilizador, impacto individual, impacto organizacional (Figura 2.2).

Utili- zação

DeLone e McLean

(1992) Dimensões de Sucesso

de SI

Impacto indivi-dual

Impacto organi-zacional

Qualidade

do sistema

Satisfação

do utilizador

Mason (1978)

Produto

Produção

Técnico

Semântico

Eficácia ou eficiência

Recepção

Influência

no receptor

Influência

no sistema

Níveis Shannon

& Weaver (1949)

Qualidade

da informação



2.5 Influência do modelo de DeLone na avaliação do sucesso de SI Até à década de 80 muitos pesquisadores vinham discutindo os vários aspectos de

sucesso de SI no contexto organizacional, quando então estabeleciam difíceis

comparações e panoramas divergentes para uma tradição cumulativa de investigação

nessa área [Ballantine et al. 1996]. Na década seguinte, o estudo de DeLone e McLean

(1992) relativo a vários aspectos de SI, consolidou investigações prévias sobre o assunto,

classificou e agrupou medidas de sucesso de SI e apresentou um modelo básico. Esse

estudo representa um contributo importante para o desenvolvimento de investigações de

avaliação de sucesso de SI, e é considerado por muitos autores como o ponto de partida

para investigações empíricas e teóricas da área. Com base em estudos conceptuais e

empíricos, DeLone e McLean (1992) revisaram 180 artigos, organizaram e criaram

classes de acordo com taxonomias e dimensões identificadas. Centrados na informação

de aspectos de sucesso, estruturaram um modelo descritivo "temporal-causal" de medidas

de sucesso de SI (Figura 2.2).

Figura 2.2 Modelo de medidas de sucesso de SI. (Fonte: DeLone e McLean (1992), adaptado).

Parte dos pesquisadores interessam-se por influências que os produtos da informação

podem exercer em decisões gerenciais (impacto individual); outros em níveis de

utilização do SI no trabalho e, portanto, têm manifestado preocupações com os efeitos do

produto da informação no desempenho dos sistemas nas organizações (impacto

organizacional). Surgiram depois outros pesquisadores nesta linha que procuraram

detalhar e explorar aspectos ou sub-dimensões de medidas de sucesso de SI [Ballantine et

Impacto Individual

Impacto organizacional

Qualidade do

Sistema

Qualidade da

Informação

Utilização

Satisfação do

Utilizador



al. 1996, Moura 1996, Ghorab 1997, Myers et al. 1997, Seddon 1997, Jennex et al. 1998,

Teo e King 1999, Hedman e Borell 2002].

Na concepção de DeLone e McLean (1992), os investigadores devem utilizar medidas de

uma ou mais categorias do modelo, de acordo com os objectivos de estudo. Se o objecto

de interesse está em características do SI, então os investigadores têm focado a primeira

dessas categorias (qualidade do sistema). Outros têm escolhido o produto da informação

no que se refere a exactidão, tempo, significado (qualidade da informação). No nível de

influência, pesquisadores têm analisado a interacção do produto da informação com seus

receptores, os utilizadores e/ou decisões tomadas (utilização ou satisfação do utilizador).

Os trabalhos de Zmud (1979), Ives e Oslon (1984), precedentes ao estudo de DeLone e

McLean (1992), com base na literatura de SI, sugeriram medidas de sucesso que têm sido

utilizadas em muitas investigações empíricas. Num estudo de envolvimento de

utilizadores finais de SI, Ives e Oslon (1984) adoptaram duas classes de variáveis:

qualidade do sistema e aceitação do sistema. Em revisão de diferenças individuais, Zmud

(1979) considerou três categorias de medidas de sucesso de SI: desempenho do

utilizador, utilização do SI, satisfação do utilizador.

DeLone e McLean (1992) afirmam que as revisões de literatura de Zmud (1979), Ives e

Oslon (1984) criaram importante contribuição para a compreensão de medidas de sucesso

de SI. Os dois estudos preocuparam-se mais com investigação de variáveis independentes

(envolvimento do utilizador [Ives e Oslon 1984] e diferenças individuais [Zmud 1979],

do que com a variável dependente, ou seja, variável de medidas de resultado de sucesso

de SI, a qual foi o objectivo principal da investigação de DeLone e McLean (1992).

No entender de Seddon (1997), o estudo de DeLone e McLean (1992) produziu duas

contribuições importantes para a investigação de SI: a classificação em seis categorias ou

dimensões das múltiplas medidas de sucesso de SI; a criação de um modelo de

dependência "temporal-causal" de categorias de medidas de sucesso (Figura 2.2).



2.6 Dificuldades da avaliação do sucesso de SI Pesquisadores têm tentado definir formas efectivas de avaliar o sucesso de SI aplicadas

aos processos organizacionais [Myers et al. 1997]. Esse problema foi muito debatido na

década de 70. Steers (1975) revisou a literatura sobre eficácia organizacional e notou que

medidas de desempenho de SI em organizações são multivariáveis, o que veio a ser

confirmado mais tarde por DeLone e McLean (1992). Após comparar dezessete modelos

de mutivariáveis da literatura, Steers (1975) concluiu que não havia consenso sobre o que

constitui um conjunto de medidas de desempenho de SI usuais ou consideradas válidas.

Segundo White e Bytheway (1996, p. 76): "[...] causas de dificuldades de insucesso de SI

estão no cerne do campo de gestão de projectos de desenvolvimento". Tal opinião é

também partilhada por Carvalho e Amaral (1993), quando identificaram uma área comum

de conflito de actividades organizacionais e actividades de desenvolvimento de SI, a que

denominaram "problemas de interface", decorrentes de dificuldades de comunicação

entre gestores e profissionais, pela existência de linguagens específicas de cada grupo.

Para minimizar dificuldades de convivência necessária de equipas de culturas distintas, os

autores afirmam que o planeamento do SI motiva o tratamento conjunto de actividades

comuns, o que pode resultar em desenvolvimento de SI de melhor qualidade (sucesso).

Estudos de Galloway e Whyte (1989) e Jones e Kydd (1988) sugerem que as causas de

dificuldades de sucesso de SI poderiam ser indicações de problemas implícitos sobre

incerteza (falta de informação), equívoco (falta de clareza, ambiguidade no projecto),

inconsistência e falta de coordenação entre elementos chave do projecto, que envolvem,

ferramentas de trabalho, tecnologia utilizada, profissionais informáticos, utilizadores

finais [Carvalho e Amaral 1993].

Miller (1989) também lança alguma dúvida sobre a capacidade dos métodos de avaliação

de sucesso de SI relativamente a produto e processo. No entender de Seddon (1997),

pode não ser possível avaliar o resultado do processo de forma exacta. Com relação ao

resultado do produto, este autor vê a utilização do SI como um indicador chave, mas

conclui que seu conteúdo é composto por um conjunto de significados, e questiona: a



utilização do SI é ampla ou discreta? A influência da informação é alternativa? Que efeito

tem a experiência do utilizador na utilização da informação? Que parte da informação

obtida é efectivamente utilizada?

Com o alargamento de perspectivas e objectivos de avaliação de sucesso de SI, em

decorrência da consideração dos múltiplos pontos de vista dos utilizadores, verificou-se a

existência de diferentes medidas, cujas identificações dependem de aspectos de

abordagens dos estudos de interesse. Segundo DeLone e McLean (1992), algumas dessas

medidas têm sido identificadas e utilizadas no trabalho, mas não estudadas

empiricamente; outras medidas têm sido avaliadas com o emprego de diferentes

instrumentos, o que dificulta comparações entre estudos.

2.6.1 Implicações da não uniformidade dos modelos Na Figura 2.3, baseando-se no trabalho de Newman e Robey (1992), Seddon (1997)

ilustra dificuldades identificadas em processos de avaliação de sucesso de SI. A figura

destaca diferenças conceptuais entre modelo de causalidade (ou variância) e modelo de

processos. Modelo de causalidade pode ser testado empiricamente, por meio de colecta

de dados de um conjunto de casos e a correlação de valores por meio de técnicas

estatísticas (e.g., mínimos quadrados, regressão linear), para determinação de diferenças

de uma população.

Nos modelos de causalidade a variância pode ser considerada para os elementos de toda

a população. Neste tipo de modelo, resultados de variâncias de variáveis independente

são "necessária e suficientemente" causas das variáveis dependentes do modelo (Figura

2.3a). Contrariamente, operações sobre modelos de processos (Figura 2.3b), mostram que

certas combinações de eventos de uma sequência particular podem apresentar resultados

não esperados. Nesse caso, cada evento no modelo é "necessária mas não

suficientemente" causa para o evento seguinte ou efeito de evento anterior (Seddon 1997,

p. 241).



Relativamente a esses tipos de modelos, há um exemplo conhecido na literatura [Mohr

1982] sobre transmissão de malária, que ilustra efeitos de eventos de modelo tipo

causalidade. Exemplo (Figura 2.3b): no evento (A) uma pessoa com malária é picada

pelo mosquito (que não possui a malária); (B) o parasita da malária desenvolve-se no

estômago do mosquito; (C) após algumas semanas de crescimento, parasitas novos da

malária entram na saliva do mosquito; (D) o mosquito com parasitas jovens em sua saliva

pica alguém e transmite a malária; (E) passados alguns dias os parasitas jovens da malária

adquirem maturidade no corpo da nova vitima; (F) finalmente, a nova vítima desenvolve

a malária. Assim, houve uma transmissão indirecta da doença.

Figura 2.3 Modelo de causalidade e modelo de processos. (Fonte: Seddon (1997), adaptado).

No exemplo sobre transmissão de malária, o evento (C) não é causa do evento (D). A

ligação entre (C) e (D) explica que, se os eventos (A), (B), (C) ocorreram e (D) ocorre

então os eventos (E) e (F) provavelmente ocorrerão. Neste caso, caixas de eventos de

modelos de processos representam ocorrências ou não ocorrências de eventos discretos e

setas indicam sequências e não causalidade, ao contrário do que acontece em modelos de

causalidade. Mohr (1982), Newman e Robey (1992) recorreram a alguns tipos de

Variável independente R

Processo de inferência

Condições antecedentes

Evento A

Evento B

Evento C

Evento E

Evento D

Resultado F

(a) Modelo de causalidade (ou variância)

(b) Modelo de processos

Variável independente T

Variável independente S Variável dependente Y

Variável dependente X



doenças para explicar que certas sequências de eventos de modelos de processos podem

implicar significados diferentes quando combinados, o que gera alguma imprevisibilidade

na avaliação desse tipo de modelo.

Na concepção de Seddon (1997), o constructo de DeLone e McLean (1992) combina

modelo de causalidade e modelo de processos, o que deu origem a parte dos estudos

subsequentes de reorientação de relações das dimensões para explicar o modelo original.

No entendimento deste autor, maiores dificuldades de aplicabilidade do modelo de

DeLone e McLean (1992) concentram-se na dimensão utilização, motivo pelo que tem

dado origem a novos estudos que tentam definir sub-dimensões de maior detalhamento

ou esclarecimento do modelo.

Apesar de enfrentar discordância, a literatura confirma que o estudo de DeLone e

McLean (1992) foi um contributo importante para o processo de determinação de

medidas de sucesso de SI. Porém, os próprios autores reconhecem que o investigador

deve cercar-se de certos cuidados ao seleccionar as medidas do objecto de estudo. Há

outras implicações sobre as dificuldades de avaliações de sucesso, por exemplo, Lucas

(1975) afirma que a não utilização do SI também representa um factor a ser considerado

na avaliação do sucesso. Contudo, lembra que muitos estudos têm assumido que a

maximização de utilização de SI representa sucesso, o que, necessariamente, não é

verdade. Há casos em que sistemas são muito utilizados mas os resultados produzidos

não representam benefícios significativos para as organizações proprietárias.

2.7 Avaliação do sucesso de SI no contexto organizacional Alguns investigadores têm evitado tratar o sucesso de SI em relação ao desempenho das

organizações, devido a dificuldades em isolar outros efeitos sobre o SI, que também

influenciam o desempenho organizacional [Ackoff 1969, DeLone e McLean 1992,

Ballantine et al. 1996, Garrity e Sanders 1998, Hedman e Borell 2002]. Ackoff (1969)

trata o problema e tenta resolver dificuldades e incertezas por meio da definição de um

conjunto de variáveis livres (externas à organização), as quais representam influências

externas sobre o desempenho dos SI nas organizações. Ballantine et al. (1996)



apresentam raciocínio análogo, quando definem filtros e factores exógenos para

representar tais influências externas sobre o SI. Hedman e Borell (2002) propõe um

modelo de competição de valores (CVM) composto pela interacção de quadro sub-

modelos: relações humanas (HR), processos internos (IP), metas racionais (RG) e

sistemas abertos (OS).

Segundo Ishman (1998), o modelo de DeLone e McLean (1992) é multidimensional em

termos de níveis e de análise de medidas. Impacto individual, qualidade do sistema e

qualidade da informação são consideradas dimensões importantes relativamente à

satisfação do utilizador; a utilização do sistema tem sido a dimensão mais investigada.

Conceptualmente, utilização do sistema é fácil de entender, todavia, em termos de

multiplicidade de medidas e análise de resultados, deve-se, por isso, dar importância a

essa dimensão em processo de medidas de sucesso de SI .

Historicamente, tem sido uma premissa aceitável que o envolvimento do utilizador é um

factor básico para sucesso do SI na organização. Ives e Oslon (1984) encontraram fortes

indícios na literatura sobre os efeitos de participação de utilizadores em planeamento e

concepção de sistemas. Envolvimento do utilizador pode influenciar positivamente na

produtividade e em níveis de satisfação sobre a utilização do SI [Seddon 1997]. As

actividades quotidianas das organizações têm comprovado a importância do envolvimento

do utilizador, pois "[...] deve-se ter em mente que o utilizador é o maior especialista no

problema [...] é o utilizador quem melhor entende detalhes de dados e funções da

organização onde trabalha" (Santos 1998, p. 126).

Muitas pesquisas que trataram o efeito de SI sobre desempenho individual foram

primeiramente estudadas em laboratório, com a participação de estudantes em simulações

por computadores. Foram realizados na Universidade de Minnesota [Dickson et al.

1977]. Foram estudados os efeitos de diferentes formatos e modos de apresentação da

informação em desempenho de tomadas de decisão sobre gestão de stocks. King e

Rodriguez (1978, 1981), mediram desempenho de tomadas de decisão em testes de

respostas de participantes relativamente a hipóteses de problemas estratégicos de



organizações. Lucas e Nielsen (1980) avaliaram o desempenho de participantes em

termos de ganhos em jogo logístico de gestão empresarial (desempenho organizacional).

Em outro estudo, Lucas (1981) investigou os efeitos visuais de telas de programas de

computadores em decisões envolvendo gestão de stocks; Remus (1984) utilizou custos de

decisões programadas para avaliar efeitos de telas tabulares simples contra telas gráficas.

Outros trabalhos de campo e estudos de caso têm tratado influências de SI e relacionado

várias medidas de desempenho organizacional com variáveis dependentes [Ballantine et

al. 1996, Moura 1997, Ghorab 1997, Myers et al. 1997, Seddon 1997, Jennex et al. 1998,

Teo e King 1999, Hedman e Borell 2002]. Chervany et al. (1972) escolheram a redução

de custo como variável dependente; Emery (1971) tratou a redução de custo operacional

em actividades externas à organização. Portanto, nota-se que a determinação de medidas

de desempenho organizacional não é fácil e continua aberta à realização de novas

investigações.

2.7.1 Medidas quantitativas e medidas qualitativas Constata-se que a literatura sobre o desempenho de SI dá maior destaque a medidas

quantitativas. Porém, resultados quantitativos são insuficientes para representar

benefícios tangíveis, sobretudo, não exprimem muitos benefícios intangíveis que

influenciam significativamente o desempenho das organizações. Benefícios tangíveis, em

termos de custos, são valores que podem ser medidos de forma directa, expressos ou não

em termos numéricos ou monetários (e.g., infra-estrutura de hardware, licença de

software, consultoria, custo de novas aplicações). No entender de Esteves et al. (2000),

por sua vez, custos intangíveis são valores difíceis de serem mensurados porque referem-

se a valores menos concretos (e.g., custo de tomada de decisão, perda de competitividade,

tempo de dedicação de staff, custo de oportunidade). Há, portanto, necessidade de avaliar

e considerar também benefícios intangíveis ou qualitativos decorrentes da utilização do

SI, tais como planeamento organizacional, agilidade operacional, qualidade de serviços,

gestão de cadeia de suprimento, melhoria de relações com clientes e fornecedores.



DeLone e McLean (1992) seleccionaram seis conjuntos multidimensionais de medidas de

sucesso relacionados com as respectivas dimensões do modelo de sucesso de SI, parte de

cunho quantitativo e parte qualitativo. Exemplos de medidas (DeLone e McLean 1992):

• quantitativas redução de custos, redução de pessoal, ganho de produtividade,

aumento de rendimentos, aumento de vendas, participação no mercado, lucros,

retorno de investimentos, retorno de activos, custo-benefício, preço de stocks;

• qualitativas: compreensão da informação, aprendizagem, identificação de

problemas, eficácia de decisão, desempenho de tarefas, qualidade de planos,

eficácia de serviço, qualidade de serviço, agrado, satisfação com o SI, satisfação

com a informação.

DeLone e McLean (1992) afirmam que já na década de 80, Jenster (1987) incluiu entre as

medidas de sucesso de SI, medidas não financeiras de impacto organizacional (benefícios

qualitativos) em estudo de campo de 124 organizações (e.g., inovação tecnológica,

qualidade do produto).

Johnston e Vitale (1988) propuseram modificação das normas de análise de custo-

benefício para medir efeitos de SI. Estes autores afirmaram que a análise do custo-

benefício tradicional é apropriada para identificar benefícios quantificáveis tais como

reduções de custos, taxas de rendimento, aumento de vendas de produtos, mas tal medida

é imprecisa para quantificar indicadores do tipo: gestão estratégica, custos indirectos,

satisfação do consumidor.

Em estudo sobre utilizadores de SI organizacionais em nível gerencial, Ghorab (1997)

identificou cinco possíveis benefícios de adopção de recursos de SI: aumento de lucros,

redução de custos, melhoria de qualidade, aumento de controlos, ganho de vantagem

competitiva. Em relação a indicadores de sucesso considerou: produtividade, aplicação

em decisões estratégicas, nível de desempenho, abrangência de utilização e satisfação do

utilizador.



2.8 Outros modelos na avaliação do sucesso de SI O estudo de DeLone e McLean (1992, p. 88) sugere que sejam desenvolvidos novos

estudos relativamente a medidas de sucesso de SI (Figura 2.2). Neste tópico, apresentam-

se alguns estudos e modelos similares derivados desta linha de pesquisa, que tratam

visões complementares, específicas ou mais detalhadas da investigação original.

2.8.1 Modelo de SI de apoio a trabalho de grupo Sistemas de apoio ao trabalho de grupo (SATGs) visam ajudar grupos em realizações dos

respectivos trabalhos, procurando fornecer suporte ou apoio computacional adequado às

actividades que, inseridas num contexto organizacional, nele se desenvolvam (Ellis et al.

1991, Palmer e Fields 1994, in Moura 1997, p. 32). Esses sistemas tratam de medidas de

sucesso, por exemplo: número de alternativas geradas, igualdade de participação entre

elementos do grupo, tempo ou rapidez para tomar uma decisão, qualidade da decisão

tomada, satisfação com o processo de decisão do grupo, satisfação com o resultado

/decisão final [Moura 1997].

Moura (1997) declara que o modelo de DeLone e McLean (1992) visa avaliar medidas de

SI capazes de auxiliar os utilizadores em tarefas que desenvolvem a título individual. No

entanto, na maior parte das vezes, os indivíduos não actuam isoladamente (Moura 1997,

Myers et al. 1997, Jennex et al. 1998). A necessidade de interagir com os outros surge

sempre que uma série de limitações (pessoais ou ambientais), restringindo a actuação

isolada do indivíduo, o impede de concretizar um determinado objectivo. Assim, há

necessidade de considerar também esse tipo de sistema em avaliações de desempenho

organizacional (Figura 2.4).

De acordo com Moura (1997), de maneira geral, os sistemas de apoio ao trabalho de

grupo são idealizados e concebidos com o intuito de melhorarem a eficiência e a eficácia

de qualquer tipo de trabalho que seja realizado em grupo. Se os indivíduos e,

particularmente, os grupos de trabalho melhoram o seu desempenho e a sua

produtividade, i.e., caso haja um impacto positivo por utilizarem o sistema, o mesmo

poderá vir a suceder com a organização da qual faz parte. Afirma então: "[...] embora



uma organização não seja o simples somatório das partes que a constituem, em

princípio, a forma como essas mesmas partes realizam as tarefas que lhes são confiadas

influenciam positiva ou negativamente a organização na sua globalidade" (Moura 1997,

p. 74).

Figura 2.4 Modelo de SI de apoio ao trabalho de grupo. (Fonte: Moura (1997), p. 75 ).

Eis algumas medidas de sucesso de SI de impacto no grupo, apontadas por Carvalho e

Moura (1998), com base no estudo anterior: número de comentários, bloqueio na

produção, receio de ser avaliado, satisfação geral do grupo, tempo de geração de

alternativas, coesão, eficiência da decisão, eficácia da decisão, persuasão /influência do

grupo, igualdade de participação, grau de concentração na tarefa, negociação, tempo de

classificação de alternativas, objectividade na discussão, negociação, desempenho do

grupo, aumento de produtividade do grupo.

2.8.2 Modelo de qualidade de serviço e impacto de trabalho de grupo Myers et al. (1997) realizaram um estudo sobre desempenho organizacional com base no

modelo de DeLone e McLean (1992), quando então modificaram o constructo original e

incluíram as dimensões qualidade de serviço e impacto de trabalho de grupo (Figura

2.5). Segundo esses autores, o novo modelo acrescenta mais elementos relativamente às

medidas de sucesso de SI de desempenho organizacional.


Qualidade do

Sistema

Qualidade da

Informação

Impacto Individual

Utilização

Satisfação do

Utilizador

Impacto no

grupo



A dimensão de qualidade de serviço refere-se a medidas do tipo: cortesia, facilidade de

comunicação, segurança, credibilidade, entendimento, competência, responsabilidade,

confiança. Medidas de impacto de trabalho de grupo: ideias geradas pelo grupo,

satisfação com processos de trabalho, questões gerais, avaliação do trabalho,

participação do grupo.

Figura 2.5 Modelo de qualidade de serviço e impacto de trabalho de grupo. (Fonte: Myers et al. (1997), adaptado).

2.8.3 Modelo de memória organizacional para suporte de actividades Jennex et al. (1998) desenvolveram um modelo de avaliação de eficiência de informação

armazenada em repositórios da organização (memória), a que denominaram OMIS

(Organizacional Memory Information System) e definem ser: "[...] um sistema cujas

funções possibilitam meios de conhecimento do passado para suportar actividades do

presente, com o objectivo de aumentar níveis de eficiência da organização" ([Jennex et

al. 1998], p. 1). Essencialmente, este modelo tem a intenção de efectuar medidas de SI

considerado OMIS, partindo da premissa que, se o SI recupera informação passada para

aumento de eficiência organizacional, então tal modelo é do tipo OMIS, desde que

possibilite meios para captar conhecimentos passados para suporte ou ajuda das

actividades presentes da organização.

Impacto Individual

Qualidade de

serviço

Qualidade da

Informação

Satisfação do

Utilizador

Qualidade do

Sistema Impacto

organizacional

Impacto de trabalho de

grupo

Utilização



A operacionalidade desse modelo baseia-se no seguinte: "[...] existe um processo de

multi-passos de precedência desde qualidade do sistema e qualidade da informação até

seu impacto na organização; qualidade da informação produz efeitos na utilização do

SI; satisfação do utilizador, por sua vez, produz impacto individual; e finalmente, ocorre

impacto sobre a organização" (Jennex et al.1998, p. 7).

Segundo Jennex et al. (1998), os três elementos do bloco (A) definem a qualidade do

sistema em termos de características operacionais do modelo. Recursos técnicos definem

a capacidade de uma organização para desenvolver e manter um SI de memória

organizacional. Isto inclui aspectos do tipo: volume de experiências passadas obtidas no

desenvolvimento e manutenção do SI, quantidade de especialistas utilizados para

desenvolver e manter o SI, tipo de hardware usado e competência dos utilizadores.

Portanto, os recursos técnicos terão um impacto na forma e no nível do SI (Figura 2.6).

Figura 2.6 Modelo de memória organizacional para suporte a actividades. (Fonte: Jennex et al. (1998), adaptado).

No estudo de factores associados ao modelo foram analisadas informações quantitativas

e qualitativas. Segundo os autores, houve aumento de eficiência organizacional com o

Qualidade do sistema Bloco (A)

Bloco (B)

Recursos técnicos

Forma de OMIS

Nível de OMIS

Satisfação do utilizador com

OMIS

Quantidade deOMIS em utilização

Impacto individual


Qualidade da informação



incremento da eficiência do SI, bem como, foram identificadas várias medidas de auto-

controlos de optimização do modelo. Afirmam ainda que, impacto organizacional

tipicamente não é o somatório de elementos do impacto individual, mas sim a associação

entre componentes do impacto individual e impacto organizacional, muitas vezes difíceis

de separar; logo, tais dimensões não deveriam ser alinhadas tal como ocorre no modelo

de DeLone e McLean (1992).

2.8.4 Modelo de relações de causalidade e resultados: Seddon e Kiew Seddon e Kiew (1994) testaram relações de causalidade de variáveis relativamente a um

conjunto de variáveis das dimensões de qualidade do sistema, qualidade da informação,

utilização, satisfação do utilizador do modelo de DeLone e McLean (1992), incluíram a

dimensão envolvimento do utilizador e determinaram então o modelo da Figura 2.7. Os

autores afirmam que envolvimento do utilizador foi anteriormente definida e empregada

no estudo de Barki e Hartwich (1989), que refere-se ao nível de interesse ou empenho dos

utilizadores em relação ao apoio do sistema às actividades da organização. O nível de

envolvimento do utilizador foi avaliado por meio do registo das actividades de trabalho

realizadas pelo utilizador com a interveniência do sistema.

Figura 2.7 Modelo de relações de causalidade e resultados: Seddon e Kiew (1994) (Fonte: Seddon (1997), p. 241, adaptado).

0.349**

0.413***

-0.005ns

0.350***

0.260***

0.425***

0.174*

Qualidade do sistema

Utilidade

Satisfação do utilizador

Envolvimento do utilizador

Níveis de significância estatística: *** p < 0.001, **p < 0.01, *p < 0.05




2.8.5 Modelo de causalidade de sucesso de SI A partir de relações de causalidade de variáveis de sucesso (Figura 2.7), esses autores

obtiveram uma primeira variante do modelo de DeLone e McLean (1992), Figura 2.8.

Segundo Seddon (1997), tais relações de causalidade foram obtidas a partir das

variâncias dos dados de 102 utilizadores de sistema de informação contábil, cujos valores

das significâncias estatísticas determinadas foram bastante convincentes. Posteriormente,

Fraser e Salter (1995) repetiram esse experimento e obtiverem resultados semelhantes.

Figura 2.8 Modelo de causalidade de sucesso de SI. (Fonte: Seddon (1997), p. 241, adaptado).

2.8.6 Modelo expandido de causalidade de sucesso de SI Em trabalho posterior, Seddon (1997) avaliou as relações de causalidade sobre variáveis

das demais dimensões do modelo de DeLone e McLean (1992), aplicou técnicas

estatísticas semelhantes ao primeiro estudo de Seddon e Kiew (1994), redefiniu novos

relacionamentos e apresentou uma segunda variante do modelo original (Figura 2.9).

Seddon (1997) apresenta conceitos e utiliza algumas variáveis de medidas de sucesso de

SI: cadeia de benefícios, utilização do sistema, qualidade do sistema, percepção de

utilização, satisfação do utilizador, utilização volitária (utilização por iniciativa própria).

Qualidade do

sistema


Utilização

Satiafação do utilizador


Impacto individual

Envolvimento do utilizador



Comparativamente ao modelo de DeLone e McLean (1992), este modelo apresenta as

seguintes alterações: redefine a dimensão utilização para utilidade percebida, inverte os

relacionamentos dos blocos impacto individual, impacto organizacional, inclui a

dimensão impacto social e acrescenta o submodelo comportamental de utilização do SI.

Figura 2.9 Modelo expandido de causalidade de sucesso de SI. (Fonte: Seddon (1997), adaptado).

2.8.7 Modelo 3-D de sucesso de SI Na concepção de Ballantine et al. (1996), o modelo 3-D de sucesso de SI desenvolvido

no seu estudo melhora o entendimento do conceito de sucesso de SI em relação ao

modelo de DeLone e McLean (1992), por meio de definição de três dimensões, camadas

ou níveis: desenvolvimento tecnológico do SI, exploração do SI pelo utilizador, liberação

de benefícios do negócio (Figura 2.10). O modelo possui ainda um conjunto de filtros

entre níveis e mais um filtro que o limita do meio externo (ambiente). Esses dispositivos

Modelo comportamental de utilização do SI

3. Outras medidas da rede de benefícios de utilização do SI

1. Medidas de qualidade do SI

2. Medidas genéricas da rede de benefícios de utilização do SI

Qualidade do sistema

Qualidade do informação

Utilidade percebida

Satisfação do utilizador

Impacto individual


Impacto social ... utilização por

iniciativa própria

Utilização de SI

Expectativas sobre a rede de benefícios de

utilização do SI

Consequências individual, organizacional, social, sobre utilização do SI



conjugam efeitos que inibem ou encorajam a adopção do SI em níveis adjacentes.

Exemplo: experiência, envolvimento, expectativas são factores do filtro de

implementação os quais produzirão efeitos na adopção do SI na camada de exploração

pelo utilizador final.

Ballantine et al. (1996) afirmam que, colectivamente, são identificados factores de

influência que podem determinar a qualidade do SI em seus respectivos níveis. Alguns

desses factores podem trabalhar em mais de um nível, e nem todos os factores precisam

ser positivos para cômputo global de um resultado positivo. Pode haver relacionamentos

entre factores num mesmo nível ou entre níveis. A influência de factores ou os próprios

factores são conduzidos, de preferência, para variáveis (e factores não são variáveis

dependentes). Influência de factores que podem ser considerados endógenos ou exógenos.

Factores endógenos são aqueles que podem ser ajustados em transferência e controlo de

actores no respectivo nível e pode incluir, por exemplo, habilidades técnicas de

utilizadores e metodologias de desenvolvimento do SI. Factores exógenos (ou externos)

são aqueles que não podem ser assim considerados, por exemplo, factores políticos,

sociais, competição mercadológica, situação económica global.

Relativamente ao nível de desenvolvimento, segundo Ballantine et al. (1996), um SI é

desenvolvido, presumivelmente depois da realização de estudo estratégico da

organização. E sucesso do SI neste nível é influenciado por uma variedade de factores

endógenos (internos a este nível) relacionados com a complexidade do sistema, qualidade

do projecto, tecnologia empregada, metodologia de desenvolvimento, técnicas

profissionais, experiência do staff, qualidade dos dados. Portanto, o sistema desenvolvido

neste nível tem qualidade técnica comparada ao nível dos factores que o geraram.

Dessa forma, nota-se que a analogia de factores endógenos definidos por Ballantine et al.

(1996) pode ser associada ao conceito de variáveis organizacionais do SI definidas por

Ackoff (1969); e, analogamente, o conceito de factores exógenos associa-se ao conjunto

de variáveis livres do mesmo autor, ou seja, efeitos externos sobre o SI (e.g., situação



climatérica, política, económica, mercadológica) que efectivamente afectam o SI, embora

estejam fora do contexto e do controlo organizacional.

Figura 2.10 Modelo 3-D de sucesso de SI. (Fonte: Ballantine et al. (1996), adaptado).

2.9 Conclusão Em relação ao estudo desenvolvido neste capítulo, podem-se destacar algumas

considerações sobre avaliação de sucesso de SI no contexto organizacional, tais como:

• Investigadores de SI criam lista que abrange muitas variáveis dependentes. Não

existe consenso sobre qual a melhor medida de sucesso de SI. Como existem

muitos passos na produção e disseminação da informação, também existem

Factores exógenos

Factores exógenos

Plano

de

sucesso

de

SI

Filtro ambiental (factores políticos, económicos, mercado)

Nível de benefícios do SI (resultados, objectivos, controlos)

Filtro de integração (estratégia, cultura, acoplamento)

Nível de exploração do SI (skill, satisfação, impacto pessoal)

Filtro de implementação (experiência, envolvimento, expectativas)

Nível de desenvolvimento do SI (TI, metodologia, experiência)

Filtros: inibem ou influenciam a

adopção do SI no nível adjacente, e.g., experiência

do utilizador



muitas variáveis que podem ser utilizadas como medidas de sucesso de SI

[DeLone e McLean 1992].

• Nenhuma medida é melhor que outra. A escolha de uma variável de sucesso é

função do objectivo do estudo, contexto organizacional, aspecto do SI, variáveis

independentes sob investigação, método de investigação e nível de análise do

estudo [Markus e Robey 1988].

• Uma só medida não é suficiente para avaliar influência de SI em desempenho

organizacional. Vanlommel e DeBrabander (1975) mostraram que o sucesso de

um SI não é um conceito homogéneo e desta forma não é possível captar o

desempenho de SI numa organização utilizando-se uma só medida de sucesso.

• A determinação de medidas deve envolver profissionais de outras disciplinas. O

processo de selecção e determinação de medidas de sucesso de SI deve envolver

profissionais de sistemas e de outras disciplinas [McLean, 1973, DeLone e

McLean 1992, Ballantine et al. 1996, Garrity e Sanders 1998]. A avaliação de

medidas no contexto organizacional é um processo importante e complexo, o qual

depende da visão dos diversos tipos de utilizadores. Portanto, procedimentos

técnicos tradicionais de avaliação de SI baseados apenas em valores

contabilísticos podem limitar a relevância e o papel dos SI nas organizações

[Sarafeimidis e Smithson 2000].

• Não é recomendada escolha total ou desordenada de medidas. Ao compor

instrumentos de medidas, não é recomendada a selecção aleatória ou o

envolvimento de todas as medidas de determinado modelo de SI. Ao invés disso,

DeLone e McLean (1992) sugerem a realização de critérios para combinar

medidas adequadas ao caso, bem como, considerar variáveis contingenciais ou

novas variáveis independentes. Nesse processo devem-se considerar estratégias

organizacionais, estrutura, tamanho e ambiente organizacional do estudo,

tecnologia empregada, processos de trabalho e características específicas do

ambiente sistémico a ser estudado. Esta recomendação vai de encontro ao estudo

de Ramos (2000).


3 Sistemas de informação integrados de gestão organizacional 39

Capítulo 3

"Uma democracia é tanto mais sólida quanto mais pode suportar um maior volume de informação de qualidade."

LOUIS ARMAND

3 Sistemas de informação integrados de gestão organizacional Este capítulo desenvolve um estudo sobre sistemas de informação (SI) integrados e sua

utilização na gestão das organizações. Inicia descrevendo o processo de maturação da

função SI e sobre conceitos de gestão de recursos da informação em ambientes

organizacionais. Em seguida focaliza aspectos estruturais e funcionais de SI integrados

de gestão empresarial, os denominados sistemas ERP (Enterprise Resource Planning),

visto que essas ferramentas constituem um aspecto central desta tese.

Na parte relativa a sistemas ERP, com base em investigações do assunto, desenvolve-se a

discussão em tópicos como: necessidades de padronização de dados, limitações, processo

de adopção em empresas, benefícios que podem proporcionar às organizações, custos,

formas de implementação, funcionalidade e estrutura de módulos de produtos ERP. No

final do capítulo, toma-se um caso real de implementação de sistema ERP em empresa,

para comparação e discussão de tipos de custos (tangíveis, intangíveis) com a literatura,

quando são analisados valores das fases da implementação e exploração do produto.

Finalmente, destacam-se algumas conclusões sobre a utilização da tecnologia ERP em

ambientes das organizações.



3.1 Introdução Segundo King e Kraemer (1988), a gestão de recursos de informação em contextos

organizacionais entrou em cena no princípio de 1980 com muito ímpeto, trazendo

consigo intenções louváveis relativamente à gestão da informação. Dentre as intenções

figuravam:

• gestão efectiva da informação;

• implementação de políticas de gestão da informação;

• avaliação de medidas da informação;

• estabelecimento de mecanismos de controlo da informação;

• acompanhamento de políticas de gestão da informação na organização.

No entender destes autores, as premissas sobre gestão da informação baseiam-se na

crença de que as organizações podem ser vistas como sistemas complexos e que a gestão

tem a função de desenvolver e controlar tal sistema, portanto, conceitos organizacionais

poderiam ser aplicados à gestão da informação. Organizações assimilam inputs, aplicam

mecanismos de controlo sobre objectos e transforma-os de alguma forma em outputs

correspondentes. Funções de eficiência e eficácia podem ser obtidas e aperfeiçoadas

através de mecanismos de retroalimentação, quando agentes internos no sistema podem

utilizar conhecimento adquirido e assim alterar o processo produtivo do sistema

organizacional, produzindo então efeito sobre o desempenho.

No entanto, King e Kraemer (1988) ressaltam que a visão do sistema organizacional é

popular, mas tem limitações. São conceitos positivistas, usualmente mecanicistas. Assim,

organizações reais, particularmente as complexas, exibem comportamentos que

confundem explanações sistémicas. Por exemplo, muitas organizações não têm metas

nem objectivos claros de forma que todos os integrantes da instituição possam acreditar e

perseguir certos alvos que não tenham sido previamente estabelecidos.



3.2 Maturação da função SI Goodhue et al. (1988) afirma que a fase inicial de maturação da função SI nas

organizações, o processo de consumo e gestão da informação apresentava variados tipos

de problemas. Todavia, os problemas de descontrolo de dados eram pouco concretos, mas

existiam amplamente nas organizações. Por exemplo, seria difícil ou impossível uma

instituição bancária ajustar estratégias de negócio para captação de clientes com base em

faixas de rentabilidade desses clientes, pois, de modo geral, não havia rigor nas empresas

em relação à padronização de dados com base em código único de cliente. Assim, esse

tipo de problema era crítico para utilização e gestão dos primeiros SI nas organizações.

Na fase seguinte, gestores e utilizadores de SI passaram a dar maior importância à

especificação dos dados. Com o emprego das novas TI passou-se então a definir melhor a

função SI no contexto organizacional. Conforme Goodhue et al. (1992) afirmam, muitos

gestores e utilizadores de SI passaram a perceber melhor a importância do papel da

informação, quando então foram estabelecidas melhores condições para resolver os

desafios dos novos ambientes empresariais. Tornou-se crescente o acesso a dados de

vários subsistemas dentro das organizações relativamente ao atendimento de demanda e

competitividade crescente dos mercados. Muitas organizações descobriram que poderiam

aceder a informação de múltiplas funções e que, sem a integração lógica de dados

(códigos e dados comuns) através dos SI, tornar-se-ia difícil ou impossível estabelecer

cruzamentos de dados para responder às múltiplas questões informacionais do negócio.

Dessa forma, criaram-se condições para planeamento estratégico dos SI nas organizações,

que tinham como objectivo principal a integração de dados e funções do negócio.

Tornou-se possível tratar o problema de insuficiência de integração de dados lógicos e

passou-se a desenvolver projectos de SI de qualidade considerando-se a total necessidade

de informação da organização [Goodhue et al. 1992].



3.3 Funções de coordenação e integração Segundo Lucas (1989), à medida que as organizações se tornam mais especializadas,

surgem necessidades de integração de actividades. Unidade "diferenciada" significa a

tendência de departamentos organizacionais adquirirem características diferentes dos

demais no que se refere a uma maior especialização. Sucesso organizacional está

associado a empresas que possuem unidades altamente "diferenciadas" (especializadas) e

providas de mecanismos de integração, de acordo com um estudo realizado em várias

empresas [Laurence e Lorsch 1967].

Exemplo de integração relativamente ao nível operacional de empresa do sector químico:

um grupo especializado de engenheiros poderia ter a responsabilidade de integrar

processos de fabrico de produtos em diferentes departamentos de produção. Tais

integradores poderiam ter como objectivo a definição de procedimentos de utilização de

equipamentos comuns, a optimização de listas de fornecedores ou a obtenção de

economia de escala para a organização [Lucas 1989].

Sob uma óptica informacional, a integração pode ser vista como uma forma de

coordenação de acções, quando são consideradas formas alternativas de ordenamento da

informação. Em ambiente adverso, a oferta de múltiplos fluxos de informação

influenciam o surgimento de incertezas e, portanto, aumenta a necessidade de

coordenação de acções sobre os recursos de informação desse ambiente.

Diferentes unidades de uma organização exibem diferentes tipos de interdependência em

relação ao contexto global da organização. Há três classes de interdependência:

sequencial, localizada e recíproca [Lucas 1989, Gattiker e Goodhue 2000].

Interdependência sequencial é a mais fácil de coordenar; compara-se a uma linha que liga

dois pontos. Cada estação da linha é dependente apenas de estações precedentes.

Interdependência localizada, duas sub-unidades dependem de um terceiro polo comum

de recursos. Exemplo: duas sub-unidades de uma organização que dependem de recursos

de um mesmo departamento a que estão estruturalmente subordinadas. Interdependência



recíproca existe quando duas sub-unidades dependem reciprocamente uma da outra para

completar determinada tarefa. É o tipo de interdependência mais difícil de coordenar.

Exemplo: profissional de SI e utilizador final são reciprocamente interdependentes: o

profissional de SI depende do utilizador relativamente à oferta de dados; o utilizador

depende de habilidades técnicas do profissional para o funcionamento de ferramenta.

Segundo Lucas (1989), coordenação é uma variável organizacional importante. À

medida que as tarefas se tornam mais especializadas aumenta a necessidade de maior

coordenação. Coordenação oferece visão informacional da organização por meio de

requisitos de informação, que assumem importâncias relevantes em integração de

actividades funcionais da organização. Assim, entende-se por coordenação, a acção

conjunta em benefício da organização; integração, as acções e estratégias de cooperação

coordenada de unidades da organização. Na visão de Teo e King (1999, p. 200):

"[...] é amplamente reconhecido que, para o planeamento estratégico de SI ser

efectivo deve haver níveis de coordenação entre planeamento da organização e

planeamento de SI, condições essenciais para conduzir à integração de dados e

processos na organização".

Portanto, integração envolve coordenação de actividades da empresa e actividades de SI,

de forma que as estratégias de SI sejam alinhadas com os objectivos e as estratégias do

negócio, por meio de acções prévias de planeamento de SI. Se não existe coordenação

entre as duas funções, torna-se difícil que a função SI suporte adequadamente os

objectivos e as estratégias do negócio e assim possa contribuir com valor acrescentado

para o incremento do desempenho organizacional [Lederer e Mendelow 1989].

3.4 Introdução a sistemas integrados de gestão: Sistemas ERP

Em princípio de 1969, Blumenthal propôs uma arquitectura integrada que envolvia SI e

sistema organizacional [Kumar 2000, Blumenthal 1969]. Todavia, em virtude dos

procedimentos comerciais da época e da complexidade técnica associada à

implementação do modelo, não foi então possível obter ferramenta de sistema integrado

de amplitude organizacional, os chamados sistema ERP (Enterprise Resource Planning),



com operacionalidade aceitável no nível empresarial. Segundo Kumar (2000), do final de

1980 ao princípio de 1990, foram feitas tentativas para desenvolver modelos sistémicos

completos de negócio. No entanto, verificaram-se vários insucessos, que foram atribuídos

à descontinuidade ou falhas de desenvolvimento, em decorrência do baixo nível

tecnológico então existente e do longo percurso de tempo necessário à implementação

desse tipo de software, naturalmente complexo pela grande amplitude sobre a

operacionalidade do ambiente das empresas.

De acordo com Davenport (1998), no tocante ao sistema ERP, integração é vista como a

ligação conjunta de informação e processos de sectores distintos da organização, e pode

ocorrer entre funções ou entidades operacionais da empresa. Uma transacção em um

sistema ERP, é um conjunto de processos instantâneos que actualizam outros processos,

de forma automática. Por sua vez, um software ERP permite que diferentes unidades da

organização tenham acesso a informação de diferentes transacções do negócio

[Davenport 1998, Kumar 2000, Gattiker e Goodhue 2000]. Por conseguinte, sistema

ERP, pode produzir benefícios, tais como, rapidez de tomada de decisão, redução de

custos e controlo gerencial [Holland 1999a].

Kumar (2000) afirma que, em princípio de 90, enquanto organizações tentavam criar seus

próprios sistemas integrados, começou a aparecer na indústria a primeira geração de

sistemas ERP. Inicialmente a SAP (System Analysis and Program Development), depois

a Baan, ambas companhias europeias, implementaram os primeiros pacotes ERP, que

foram adoptados em organizações industriais (e.g., Boeing, Mercedes-Benz, BMW,

Ford). O desenvolvimento de sistemas ERP iniciou com software de padronização e

controlo de stocks, gestão financeira, planeamento de recursos e necessidades de

materiais MRP, MRP II (Manufacturing Resource Planning). Depois favoreceu a

expansão e a inclusão de outros processos empresariais, tais como: vendas e distribuição,

marketing, compras, gestão interna, controlo de custos, recursos humanos, CRM

(Customer Relationship Management) e assim por diante.



Em meados de 1990, o debate sobre BPR (Business Process Reengineering) desviou as

atenções de actividades independentes para as cadeias interligadas de negócio [Scheer

2000]. A gestão de processos de negócio restringia-se a fluxos de informação

interdepartamentais, na empresa ou extensivos a fronteiras nacionais. Cooperação e

comunicação inter-organizacional raramente foram postos à prova. Consequentemente, os

sistemas ERP ficaram restritos ao suporte de processos intra-organizacionais. Depois de

várias lições aprendidas sobre BPR e ERP, as empresas viram-se melhor preparadas para

redefinição do objectivo do negócio. As empresas entenderam mais das limitações de

melhorias intra-organizacionais e da urgência de exercerem um papel activo na

comunidade global e-business, originando assim não só o surgimento de companhias

web-site, mas também o desenho de processos de empresas, de acordo com novos

requisitos do negócio [Scheer 2000]. Hoje em dia existem várias empresas a oferecer

produtos ERP, tais como: SAP, Baan, PeopleSoft, JD Edwards, IFS, Oracle.

Segundo Kumar (2000), a geração actual de pacotes ERP é baseada na hierarquia

tradicional de visão funcional das organizações. Por conseguinte, são necessárias

adaptações a nível organizacional e de software, o que é um processo complexo e difícil.

Actualmente, com a tecnologia disponível, actividades de organizações podem ser

distribuídas em departamentos de regiões geográficas distantes. O nível de

descentralização e autonomia de departamentos são básicos para a integração da

informação e de processos do negócio, possíveis de serem implementados em software

ERP. Se os processos de negócio são redesenhados de acordo com o modelo do negócio,

o sistema ERP pode ser configurado e customizado com base nesse modelo conceptual,

por meio da interligação de processos. Como as organizações mudam dinamicamente

para novas formas e dimensões de negócios, constantemente surgem necessidades de

adaptações contínuas de sistemas ERP aos novos limites das organizações.

No entender de Holland et al. (1999c), a principal razão do avanço de sistemas ERP em

comparação com sistemas proprietários nas empresas refere-se à dificuldade de

manutenção destes. Muitas vezes, os sistemas proprietários tornam-se obsoletos em

relação às novas tecnologias, inflexíveis e aquém do ritmo de crescimento das



organizações. Holland et al. (1999c) diz que a principal razão para ocorrência dessa

situação foi a internacionalização dos mercados e do processo de manufactura que

obrigaram as organizações a adoptarem tecnologias e estratégias de negócio, que carecem

de permanente alinhamento com o dinamismo de mercados globalizados.

3.5 Padronização e limitações de software ERP Os sistema ERP típicos são pacotes de software criados com base em determinada classe

de organizações, que, podem depois serem adoptados em outras empresas. Empregam

plataforma única de dados para todo o negócio e requerem padronização de dados para

"[...] utilização de definições comuns de códigos e campos de dados em todas as

unidades e serviços da organização" (Gattiker e Goodhue 2000, p. 1). Além da

padronização dos dados, esses sistemas também impõem padronização de processos do

negócio sobre entidades operacionais das empresas.

No entender de Gattiker e Goodhue (2000), o software ERP em si é limitado pelos

processos do negócio que trazem no cerne da estrutura do produto. Essa limitação decorre

da padronização imposta pela restrição de processos, seleccionados do conjunto global

de processos, pelos projectista de produtos ERP, quando julgam ser tais elementos

destinados para as melhores práticas do negócio das organizações que têm em mente.

Além disso, quando os implementadores configuram um produto ERP, também escolhem

opções funcionais que acham ser as melhores práticas do negócio que o pacote particular

deve prover, o que, dessa forma, pode tornar a aplicação final mais pobre.

Assim, um sistema ERP é uma solução genérica cujo desenho reflecte uma série de

pressupostos acerca do modo como organizações operam [Davenport 1998]. São,

portanto, soluções padronizadas ao contrário de sistemas proprietários que são

desenvolvidos à medida de necessidades específicas de empresas. Por conseguinte,

sistemas ERP impõem sua lógica sobre estratégia, cultura e estrutura da organização, às

vezes impondo mudanças não pretendidas no negócio [Davenport 1998, Soh et al. 2000].



Actualmente, há um movimento de convergência baseado na Web e multimédia que exige

informações empresariais de vários tipos relativamente à inclusão de documentos de

multimédia, tais como, projectos de engenharia, interligação de documentos e descrições

de produtos audiovisuais [Holland 1999a]. Outra tendência é a utilização de bancos de

dados dos sistemas ERP para suprir dados a sistemas de suporte à decisão DSS (Decision

Support Systems ), sistemas de referência por assunto (Data Mining, Data Warehouse) e

sistemas de informação para executivos EIS (Executive information Systems).

3.6 Justificações para adopção de produtos ERP Os benefícios oferecidos por sistemas ERP, tais como: integração de funções e dados da

organização, aumento da interacção com clientes por meio de ferramentas CRM

(Customer Relationship Management), aumento de vendas e diminuição de custos,

qualidade de serviços, têm levado muitas empresas nos últimos dez anos a adoptarem

sistemas ERP [Davenport 1998, Stein 1999, Gable 2000]. No entender de James e Wolf

(2000), existem três razões básicas para que as organizações adoptem sistema ERP:

• Padronização de dados. Para que o sistema desempenhe bem seu papel nas

unidades do negócio é necessário que todos utilizem o mesmo vocabulário e

formato de dados, o que torna os dados mais transparentes, facilita comparação de

resultados e ressalta a exposição de anomalias da informação. Assim, pode ser

solucionada a utilização de diferentes indicadores de resultados na organização.

• Padronização de processos. Sistema ERP requer padronização no que concerne a

redução do número de processos de trabalho da organização. Portanto, torna-se

necessário mudanças em formas tradicionais de trabalho relativamente ao

estabelecimento de novo ordenamento dos processos do negócio.

• Organização continuada de mudanças. A implementação de sistema ERP permite

efectiva mudança da forma de trabalho de um negócio. Mudanças contínuas e

planeadas podem permitir aprendizagem organizacional. Pode permitir liderança

do negócio em termos de tecnologia e de nível operacional, que podem posicionar

a empresa à frente de concorrentes.



Em survey sobre adopção de sistemas ERP que envolveu 2.401 empresas dos países da

União Europeia, van Everdingen e Waarts (2000) determinaram seis principais critérios

que influenciaram a adopção de sistema ERP:

(1o) adequação e compatibilidade do produto com processos do negócio;

(2o) flexibilidade do software;

(3o) custo de aquisição e manutenção do produto;

(4o) facilidade de utilização das ferramentas do software;

(5o) crescimento evolutivo para novas plataformas de TI/SI;

(6o) suporte técnico e treinamento oferecidos pelos fornecedores.

Segundo van Everdingen e Waarts (2000), os resultados do estudo mostraram que

empresas europeias de médio porte tendem a focar objectivos mais em características do

produto do que no tamanho do fornecedor. Para o total de empresas pesquisadas, essas

achararam que faz pouca diferença se o vendedor do produto ERP é líder do mercado,

uma companhia internacional ou fornecedor menos conhecido. Portanto, o estudo

constatou que o sector das médias empresas europeias estão efectivamente interessadas

na funcionalidade, qualidade dos produtos e serviços disponibilizados por fornecedores

de pacotes ERP.

3.7 Formas de implementação de ERP nas organizações Implementar um sistema ERP completo requer um processo de reorientação das unidades

da organização. Isto obriga a empresa a passar por um processo completo de

reengenharia, o que pode tornar o sistema ERP um catalisador e agente de mudanças.

Assim, benefícios de uma implementação ERP podem vir na forma de mudanças no

negócio. No entanto, esse é um processo complexo e difícil que pode consumir muitos

recursos. Por conseguinte, pode ser danoso para a organização, falhar ao conduzir

implementação de produto ERP [Holland 1999a, Scheer 2000].

Segundo Holland (1999a), existem várias estratégias de implementação de pacote ERP,

diferente em termos técnicos e âmbito do projecto. Uma das principais opções técnicas é

implementar o pacote ERP com derivação mínima do padrão estabelecido e proceder a



uma posterior adaptação aos requisitos particulares locais. Daí, pode-se partir para o

ajuste do sistema aos requisitos da organização. Pode então ser elaborado um plano de

acção de como o produto pode ser implementado no princípio e depois então serem

acrescentadas funções extras, gradualmente, uma vez que o sistema esteja em operação e

os utilizadores familiarizados com o produto. Estratégia mais ambiciosa é implementar o

sistema em um só esforço com toda a funcionalidade requerida pela organização.

Adaptação de módulos pode ser feita em paralelo com o sistema existente em operação e

a implementação em andamento. Grandes projectos internacionais apresentam maior

complexidade relativamente à forma de implementação de tecnologia ERP, podendo ser

realizados, sequencialmente, de país para país ou por diferentes equipas em projectos

paralelos. É evidente que só mediante análise do tipo de estrutura da organização é que

será possível determinar a melhor estratégia e forma de implementação de sistema ERP.

Por outro lado, um forte argumento técnico na expansão do desenvolvimento de um

software ERP é a forma como a organização poderia ser afectada em actualizações do

produto. O nível de desenvolvimento depende de como a organização está disposta a

mudar o negócio, com base no ajuste do software ou se prefere mudar o software em

função do negócio. Todavia, a modificação de produto ERP por meio da reengenharia de

processos para se ajustar ao negócio não garante que todos os benefícios do negócio

sejam alcançados [Holland 1999a], pois há outras variáveis envolvidas. Contudo, a

implementação de tecnologia ERP deve ser posterior no estudo completo do contexto

organizacional e das possíveis potencialidades oferecidas pelo produto, pois assim podem

ser estabelecidos objectivos com o conhecimento dos dois lados: a organização e o

sistema ERP.

3.8 Funcionalidade e problemas de ferramentas ERP Sistema ERP traz no cerne da implementação não só processos de negócio, mas,

"modelos de negócio". Historicamente, um problema comum na adopção de pacotes ERP

tem sido a ocorrência de "desajustes", que são falhas ou lacunas existentes entre as

funcionalidades oferecidas pelo pacote e as necessidades da organização [Soh et al.

2000]. Portanto, a organização tem que escolher entre adaptar-se ao produto com as



diferenças existentes e portanto assumir tarefas complementares de trabalho; ou

customizar o produto para resolver o problema de forma mais global.

Cresce no mercado a oferta de produtos ERP que se dizem ferramentas de gestão

“completas”. O processo de adopção e implementação é geralmente feito por empresas de

consultoria, que utilizam técnicas proprietárias e exibem custos considerados altos. No

entender de Scheer (2000), customização e implementação de sistemas ERP tornaram-se

uma indústria dentro da própria indústria ERP, o que torna difícil a pequenos e médios

negócios arcar com despesas de implementação de tecnologia ERP. Em consequência,

recorrem a métodos de modelação do negócio ou optam por ferramentas alternativas, à

procura de menores custos e maiores facilidades oferecidas por fornecedores de ERP.

Produtos ERP, também apresentam problemas de escolha pelas empresas [Goodhue

1992, Soh et al. 2000]. O problema torna-se mais grave com produtos ERP dada a

complexidade, integração de módulos, padronização de dados, adopção de modelo de

melhor prática de negócio, rede de distribuição de produtos e requisitos de parceiros

comerciais. A falta de conhecimento desses produtos pelos utilizadores é marcante.

Poucas organizações conhecem seu próprio modelo funcional o suficiente para

identificarem implicações de adopção de sistema ERP [Pletsch 1999]. No entender de

Scheer (2000), muitos consultores de tecnologias ERP não entendem o suficiente dos

processos de negócio de seus clientes.

Grandes soluções ERP não atendem ao segmento dos pequenos e médios

empreendimentos [Gable 1999]. No princípio, os maiores fornecedores de produtos ERP

não estavam interessados em actuar nos sectores dos pequenos negócios porque não

obtinham altos retornos financeiros. No Brasil, por exemplo, o sector das pequenas e

médias empresas é actualmente atendido pelos produtores de software nacionais que

cobrem mais os processos de apoio ao negócio (administração, gestão, logística) e bem

menos as funções de actividades finais do negócio, o chamado core business [Santos

1999].



3.9 Estrutura básica de sistema ERP Estudos de sistemas ERP mostram vários tipos de produtos e de concepções, o que

significa a existência de estilos diferentes ou modelos base de desenvolvimento de

produtos. Tais modelos diferem não só pela quantidade e tipo de módulos objectos, mas

também pela lógica utilizada na implementação dos projectos. Basicamente, a filosofia de

implementação de software ERP depende de natureza e características das actividades

para as quais o produto foi originalmente concebido (e.g., indústria, comércio, serviços).

Geralmente, um produto ERP possui dois conjuntos básicos de módulos (Figura 3.1): um

relativamente a actividades-fim ou verticais da empresa (e.g., engenharia, controlo de

manufactura, gestão da produção, qualidade) e outro conjunto de apoio a actividades-

meio orientado para a administração /gestão da organização (e.g., contabilidade, finanças,

custos, recursos humanos, gestão de stocks, vendas e distribuição). Esses dois conjuntos

interligados e suportados por plataformas de dados formam a estrutura básica de sistema

ERP que deve reflectir, de forma permanente, políticas e estratégias do negócio [Scheer

1994; Corrêa 1999; Miranda 1997]. No entanto, esta classificação é genérica e só pode

ser assumida se confrontada com o ambiente da organização com o sistema ERP.

Figura 3.1 Estrutura básica de sistema ERP (Fonte: Scheer (1994), adaptado).

Módulos de actividades-fins

Módulos de actividades-meios

Organização

Banco de dados



Um software ERP baseia-se na existência de bases de dados comuns que permitam a

partilha da informação por todos os utilizadores [Davenport 1998, Gattinker e Goodhue

2000]. Dessa forma, qualquer departamento não é proprietário dos dados ou dos módulos

do sistema: todas as unidades utilizadoras devem dispor de um conjunto de ferramentas

de apoio à execução e gestão do negócio [Machado e Kaldeich 2000]. Por exemplo, o

módulo de Gestão de Custos CO (Controlling) e Contabilidade Financeira FI (Financial

Accounting) do sistema SAP R/3 são aplicações independentes que trocam continuamente

dados e informação no âmbito da organização. Em particular, dados relevantes dos fluxos

de custo fluem do FI para o CO (Figura 3.2) e ao mesmo tempo, a informação é

disponibilizada para utilizadores de outros módulos e aplicações do sistema. Estes

módulos processam contabilização de activos, custos, lucros, etc., e são ligados a vários

outros objectos: centros de custo-lucro, processos do negócio, projectos, ordens de

clientes, ordens de produção [SAP System R/3 1997c, Machado e Kaldeich 2000].

Figura 3.2 Relacionamento dos módulos FI-CO do sistema SAP R/3. (Fonte: SAP System R/3 (1997c), adaptado).

3.10 Benefícios de sistemas ERP Segundo Gattiker e Goodhue (2000), a literatura sugere muitos benefícios de sistemas

ERP, os quais podem ser divididos em quatro categorias:

i) Geração de informação de apoio à gestão, relativamente a:

• aumento de fluxos de informação entre de sub-unidades da organização;

• padronização, facilidades de integração, melhoria de coordenação;

• melhor consolidação de resultados e resolução de inconsistências de

informação entre unidades da organização;

Contabilidade Financeira (FI)

Enfoque contábil-financeiro: empresas

áreas do negócio contabilização de activos

Gestão de Custos (CO)

Enfoque custo-lucro: centros de custo-lucro

custo de projectos custo de produtos

Consolidação de resultados



• redução de custos administrativos por meio compartilhamento da informação;

• disponibilização da informação no tempo desejado.

ii) Processo de padronização e integração de unidades organizacionais de forma a

permitir a centralização de actividades administrativas, para permitir vantagens

económicas e administrativas.

iii) Redução de custos de manutenção do SI e aumento de disponibilidade para

criação de novas funcionalidades. A padronização dos SI em unidades

organizacionais gera economia de escala no desenvolvimento e manutenção, no

trabalho realizado ou programado para realização com o apoio de ERP.

iv) Como instrumental de posicionamento da empresa num processo eficiente de

utilização de 'melhores práticas' de negócio na área em que a empresa está

inserida.

Segundo James e Wolf (2000), para organizações que possuem sistema ERP, a chave do

sucesso está em traduzir a infra-estrutura em valor acrescentado, de forma a posicionar e

manter o negócio à frente de competidores. A Figura 3.3 ilustra o conceito de valor

acrescentado relativamente à implementação de sistema ERP [James e Wolf 2000; Wang

e Fui-Hoon Nah 2002].

Figura 3.3 Níveis de benefícios e valor acrescentado de sistema ERP. (Fonte: James e Wolf (2000), adaptado).

Vantagens

económicas com implementação de processos do

negócio

(1)

Aumento de qualidade, eficiência e eficácia da organização

(2)

Aumento de vantagens

competitivas com a adição de novas aplicações

(3)



Com base na Figura 3.3, supondo que determinada empresa adquiriu tecnologia ERP e se

posicionava no nível 1 ao implementar a tecnologia base do produto. Neste caso haveria

ganho de eficiência de processos e consequente economia de custos (vantagens

económicas). Continuando evolutivamente para ascender ao nível 2 da escala, deveria

ocorrer um aperfeiçoamento do produto para diminuir os custos da tecnologia e obtenção

de ganho de eficiência /eficácia em processos do negócio. Ao atingir o nível 3, poderiam

advir ganhos decorrentes de resultados de novas aplicações, por exemplo, CRM

(Customer Relationship Management), e-commerce: B2B (Business to Business), B2C

(Business to Customer) e outras. Portanto, a prática tem demonstrado que o

aperfeiçoamento contínuo do produto tem acrescentado benefícios progressivos à

organização [James e Wolf 2000].

3.11 Custos de sistemas ERP Sistemas ERP exigem grandes investimentos a nível económico, humano e

organizacional. Tal investimento não é somente efectuado na fase inicial, mas durante

todo o ciclo de vida do sistema [Esteves, Carvalho e Santos 2002].

Apesar de os sistemas ERP poderem oferecer funcionalidade de suporte aos processos

essenciais de uma organização, tem-se verificado que muitos benefícios esperados desses

produtos não têm sido atingidos. Sistemas ERP exigem mudanças contínuas na

organização; o aumento de exigências dos diversos grupos de utilizadores ajudam a criar

condições para obtenção de melhores resultados nas potenciais vantagens que esses

produtos são capazes de oferecer [Pui Ng e Chan 1999].

Uma das principais questões que os sistemas ERP levantou é saber se o investimento

feito será compensado futuramente. Um inquérito da Meta Group Inc [Craig 1999]

constatou que, tipicamente, em termos financeiros, os projectos ERP custam mais que os

benefícios esperados, o que implica aumentar o espectro dos resultados para cobrir outros

benefícios favoráveis à organização, que podem ser avaliados por meio de sondagens

qualitativas.



Segundo Scheer e Habermann (2000), quantidade considerável dos custos de sistemas

ERP vêm das actividades de customização da aplicação, às vezes elevados e permeados

de incertezas em decorrência da dificuldades na selecção de ferramentas apropriadas e na

determinação da duração da implementação do produto. Portanto, tudo isto possibilita a

elevação dos custos envolvidos ao longo do projecto na empresa.

A Tabela 3.1 resume elementos de custo de ciclo de vida de sistemas ERP [Esteves,

Carvalho e Santos 2002]. Os dados estão categorizados em custos tangíveis e custos

intangíveis. Custos tangíveis podem ser mensurados de forma directa, em termos ou não

de valores monetários. Custos intangíveis são mais difíceis de determinar, pois se referem

a conceitos menos concretos, no entanto, também ocasionam impacto no desempenho da

organização.

Fase Custos tangíveis Custos intangíveis

Adopção Custos de tomada de decisão

Aquisição Custos de consultoria Infra-estrutura de hardware Licenças de software

Custos de tomada de decisão Custos de oportunidade do negócio

Implementação Custos de consultoria Formação de recursos humanos Especificação do sistema

Customização, conversão, análise de dados Custos do tempo de dedicação do staff Reengenharia de processos do negócio

Manutenção Reconfiguração do sistema Custos de adaptações do sistema Custos de avarias do sistema

Custos indirectos de quebra do sistema Perda de competitividade da empresa

Evolução Custos de novas aplicações

Abandono Custos de oportunidade do negócio Custos de tomada de decisão

Tabela 3.1 Elementos de custos tangíveis e intangíveis do ciclo de vida de SI ERP. (Fonte: Esteves, Carvalho e Santos (2002)).

A título de exemplo e para dar uma percepção mais concreta de valores de custos de

sistema ERP, apresenta-se a seguir os custos referente à implementação de módulos do

sistema SAP R/3 em empresa portuguesa do sector financeiro [Esteves, Carvalho e



Santos 2002]. Essa empresa pretendia optimizar o processo de negócio com o objectivo

de oferecer melhores serviços a clientes e accionistas, o que motivou a adopção e

implementação da ferramenta ERP. A Tabela 3.2 resume os custos correspondentes às

fases de aquisição, implementação e utilização do sistema. Note-se que:

Fase Actividade (Conversão: EURO 1 = 0,90 USD, 05/06/2002)

Total (EURO 1)

%

Aquisição do sistema Licenças de utilização do sistema SAP R/3 475.641 23,4

Implementação do sistema na empresa

Custos da implementação Acompanhamento técnico do projecto Custos de consultoria Custos de formação de pessoal (RH) Desenvolvimento do sistema: Custos de instalação do software (SAP R/3) Aquisição de hardware de desenvolvimento Implementação de módulos: Financeiro, Logística, Recursos Humanos Testes do sistema: Custos dos recursos humanos internos Aquisição de hardware de testes do produto Exploração do sistema: Aquisição de hardware para exploração

1.486.748

15.556 65.656 61.868

9.191 44.389

969.772

105.050 10.024

205.242

73,1

0,8 3,2 3,0

0,4 2,2

47,7

5,2 0,5

10,1

Utilização e manutenção

Custos de licenças do produto

71.348 3,5

Total 2.033.737 100,0

Tabela 3.2 Custos de implementação de módulos de sistema ERP (SAP R/3). (Fonte: Esteves, Carvalho e Santos (2002))

• A fase de implementação é a que consumiu os maiores custos 73,1%, enquanto a

aquisição, utilização /manutenção foram apenas 23,4% e 3,5%, respectivamente.

• A formação de pessoal teve peso 3,0% no total dos custos, valor reduzido

comparativamente ao de uma implementação típica, pois, segundo pesquisa do

Gartner Group e International Data Corp, os custos de formação de pessoal

constituem o mínimo de 15% do investimento desta fase [Marion 1998]. O baixo



valor de 3,0% é explicado pelo facto de parte da formação de pessoal ter sido

realizada pela consultora da implementação, sem ónus para a empresa.

• O custo do hardware durante a implementação foi 12,7% (2,2+0,5+10,1) do total.

A empresa teve necessidade de reestruturar toda a plataforma de equipamentos

informáticos e precisou de adquirir mais equipamento, especialmente, para

auxiliar no processo de implementação do produto. Optou por contabilizar a

totalidade dos custos de hardware nesta fase, não discriminando nenhum valor na

fase de aquisição do produto.

• O custo do software no final do primeiro ano constituiu 27,3% (23,4+0,4+3,5) do

total dos custos. Este valor aproxima-se bastante do valor típico identificado por

Kale (2000), para projecto de adopção de sistema ERP (SAP), que é de 30%.

• Os custos de consultoria foram apenas 3,2% do total, mas existiram outros custos

de consultoria da implementação que não foram incluídos. Sabe-se que tais custos

são geralmente elevados [Lozinsky 1998, Scheer 2000];

• Relativamente à fase de utilização e manutenção do produto, somente foram

contabilizados custos de licenças do software SAP R/3 (3,5%). Este custo não é

representativo na medida em que foram efectuadas tarefas relacionadas com a

parametrização de novas rotinas, bem como operações de actualização de bases de

dados, cujos custos não foram considerados.

Gestores deste tipo de projecto de implementação de produtos ERP ressaltam a

necessidade de realização de planos de escalonamentos dos investimentos a serem

efectuados, principalmente, durante a implementação, pois a falta de recursos

económicos em quaisquer das fases poderá dificultar a realização de metas previstas do

projecto [Esteves, Carvalho e Santos 2002].

3.12 Conclusão Relativamente à utilização de sistemas integrados de gestão (ERP) e sua utilização em

ambientes organizacionais, principal tópico deste capítulo, podem-se destacar:

• No entender de Soh et al. (2000), os problemas de desajustes mais graves de

utilização de software ERP ocorrem na Ásia, pois os modelos de negócio contidos



em pacotes ERP são geralmente de origem europeias ou baseados em práticas

industriais ocidentais, diferente dos procedimentos das organizações asiáticas

relativamente ao contexto cultural, económico e das leis daqueles países.

• Ocorrem também dificuldades na adopção de sistemas ERP em países

desenvolvidos. Segundo Pletsch (1999), pequenas e médias empresas canadianas

não “pegaram o comboio” dos sistemas ERP em decorrência do preço dos

produtos, alto investimento de aquisição de hardware e software, custos de

consultoria e de pessoal técnico qualificado. Em 1999 o Gartner Group avaliou

que nos Estados Unidos existem cerca de 22 mil pequenas e médias empresas das

quais um quarto são indústrias interessadas em sistemas ERP, porém muitas delas

ainda desconhecem os benefícios produzidos por esses produtos [Pletsch 1999].

• Sistemas ERP estão mudando a tecnologia das organizações e as próprias

relações comerciais. O foco de sistema ERP pode levar a empresa pensar no

redirecionamento do negócio. Pode ajudar a empresa a tornar-se mais competitiva

e assim responder melhor às pressões do mercado, descobrir oportunidades,

flexibilizar configurações de produtos, reduzir de stocks e fortalecer relações

comerciais com accionistas, clientes e fornecedores [Sweat 1998].

• Sistemas ERP proporcionam benefícios sem precedentes nas organizações

[Gattiker e Goodhue 2000]. No entanto, estes autores apontam as seguintes acções

necessárias em relação a produtos ERP:

(a) Fornecedores precisam desenvolver melhorias de flexibilidade dos produtos

ERP, para os acomodar às características particulares dos utilizadores.

(b) A lógica básica dos actuais produtos ERP precisa tornar-se mais transparente

para os utilizadores finais.

(c) Implementadores de produtos ERP devem tomar mais cuidados nas análises de

potenciais diferenças de unidades departamentais e dar maior atenção à forma

como os gestores apontam dificuldades e particularidades organizacionais.

(d) Há necessidade de disponibilização de mais recursos para formação de

utilizadores de produtos ERP.


4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de instituições de saúde 59

Capítulo 4

"Work is love made visible. And if you cannot work with love but only with distaste, it is better that you should leave your work and sit at the gate of the temple and take alms of those who work with joy".

KAHLIL GIBRAN

4 Avaliação de desempenho de SI de serviços de saúde Este capítulo trata duas linhas de assuntos: os aspectos da informatização dos serviços de

saúde e o processo de avaliação de desempenho de serviços de saúde.

Na parte da informatização de serviços de instituições de saúde, toma, como base,

ambientes e sistemas informáticos de serviços de saúde do SUS. Acrescenta visões e

situações pontuais do problema hoje enfrentado por serviços de saúde outros países,

nomeadamente, Portugal (SNS) e Reino Unido (NHS). Nesta primeira fase,

desenvolvem-se tópicos relacionados com a informatização de serviços de saúde,

evolução e caracterização dos sistemas de serviços de saúde do Brasil.

Na segunda parte sobre avaliação de desempenho de serviços em instituições de saúde,

apresenta-se formas, processos, problemas e a importância da informatização dos

serviços de saúde. Desenvolve-se aqui um estudo mais específico de avaliação, em

comparação ao Capítulo 2 que tratou avaliação de SI de forma geral. Fala-se de:

1. outras disciplinas no processo avaliação;

2. estrutura informacional da avaliação em saúde;

3. indicadores e resultados de serviços de saúde;

4. programas de qualidade em instituição de saúde;

5. função de produção de informação e indicadores de qualidade em saúde.



4.1 Introdução Nas últimas três décadas, especialistas têm emitido opiniões sobre a introdução da

informática na área da saúde, no que se refere à análise, documentação, gestão e controlo

de processos de informação, i.e., a utilização de sistemas informação (SI) em saúde,

principalmente, em ambientes hospitalares clássicos de prática médica [Protti 1997].

Nesse contexto, a presença de recursos de SI e tecnologia de informação (TI) em

instituições de saúde tornou-se necessária, conforme declara Scott (1996, p. 331):

"[...] There is no doubt that information technology is transforming not only the

organization of hospitals and their business processes but the fundamentals of

medicine itself…The ability to store and compare information and add to the global

clinical database means that huge trials on alternative therapies can be conducted

in a way that was not previously possible".

Por conseguinte, médicos e profissionais envolvidos em gestão de saúde necessitam de

obter um entendimento básico de SI orientados a instituições de saúde, de forma a

tornarem-se hábeis na utilização da informação em processos de gestão e em apoio a

actividades clínicas de tratamento de pacientes. Precisam de saber como os SI são

estruturados, suas limitações e qual o grau de precisão da informação produzida, para que

possam avaliar até onde pode ir a confiança que poderão ter no uso dos recursos de

informação. Por outro lado, profissionais de saúde também precisam de adquirir um

amplo conhecimento sobre 'custo' da informação, i.e., o custo dos recursos envolvidos na

captação e transformação da informação utilizada em saúde [White 1996].

No entender de Scott (1996), a utilidade dos dados de pacientes está directamente

relacionada com a facilidade de acesso à informação pelas unidades de saúde da

instituição. Assim, torna-se importante a ligação integrada do SI dos diversos serviços de

saúde. Este autor afirma:

"[…] Whilst most pharmacy departments have some form of computerization,

particularly to produce labels, it is often not linked to a full information system. In

particular, a considerable quantity of drugs are dispensed as top-up to ward stocks



and cannot be tracked to individual patients. Whilst the existing system helps the

pharmacy with its operational business, it does not provide the information which

will be useful in a wider management context" [Scott 1996, p. 335].

Segundo Chueh e Barnett (1997), os médicos geralmente necessitam de informação

específica referente à aplicação de práticas clínicas de tratamento de pacientes. Se essa

informação está disponível e integrada no fluxo de dados da instituição, então a

informação pode ser disponibilizado no tempo desejado. No entender do autor, isto é

análogo ao conceito de "Just-in-time", presente em outros tipos de organizações, que, no

caso de instituições de saúde se refere a técnicas utilizadas como forma de incorporação

de evidência científica nas decisões clínicas, à medida que os eventos ocorrem. E o não

fornecimento de informação clínica do paciente no tempo solicitado tem sido visto como

falha do SI da instituição de saúde em questão.

O ambiente hospitalar utiliza, em grande parte, sistemas de informação no nível

operacional e sistemas de informação orientados para o processo de gestão. Sistemas de

informação de nível operacional são projectados para disponibilizar benefícios imediatos

para tarefas que estão em curso, enquanto SI de gestão utilizam dados derivados de

actividades operacionais, se destinam a demonstrar o trabalho de áreas específicas,

prestam apoio funcional e suportam a elaboração de planos de trabalhos futuros [White

1996].

Sobre informação clínica, Gondin et al. (1999) afirma que essa pode ser conceptualmente

dividida em:

• Informação local: refere-se a determinado paciente ou instituição, pertence à

instituição de saúde em causa e refere-se a procedimentos e acções clínicas

específicas de tratamento de pacientes.

• Informação global: refere-se a área de conhecimento médico generalizável e

consiste, essencialmente, em conhecimentos médicos sobre procedimentos gerais

aplicáveis a pacientes de determinada instituição ou região geográfica.



A perspectiva de serviços com o foco em SI foi primeiramente ressaltado no trabalho de

Bailey e Pearson (1983) e Ives et al. (1983), com a ideia de satisfação do utilizador com

a informação. Em período mais recente, Myers et al. (1997) desenvolveram um modelo

de avaliação de sucesso de sistemas de informação, com base no estudo de DeLone e

McLean (1992), quando então incluiu uma subdimensão para a qualidade de serviços e

apresentou algumas medidas de qualidade relativamente ao tema.

A avaliação do impacto sobre o sistema de serviços de saúde pode referir-se a um ou

mais desses aspectos. É um processo difícil e surgem dificuldades, porque a avaliação

pode produzir benefícios em determinada área (efeitos ou resultados sobre utentes,

qualidade de serviços), em detrimento de outras instâncias (e.g., custos de serviços,

número de profissionais, relações de trabalho, infra-estrutura institucional).

Portanto, métodos de avaliação de recursos de informação aplicados à saúde podem

destinar-se a um amplo conjunto de questões, envolvendo características técnicas de áreas

específicas ou impactos sobre ambiente do domínio de: utilizadores de recursos de SI/TI,

pacientes, provedores de saúde, hospitais, clínicas, planos de saúde, empresas

seguradoras e também sobre o público do ambiente de referência.

No entender de Dismuke (1999), é difícil definir resultados de processo produtivo de

instituições de saúde. Os resultados às vezes são medidos pelo total de pacientes ou

relação de pacientes/dia, taxas de DRGs (Diagnosis Related Groups), até mesmo por

número de visitas externas. Medidas de resultados às vezes têm sido criticadas por não

permitirem a distinção entre ineficiência de resultados e qualidade do produto gerado. Na

realidade, um aumento de qualidade do serviço de saúde poderia requerer mais dados de

entradas para o correspondente volume de saídas. O resultado pode ser considerado

ineficiente se atributos de qualidade não são considerados na avaliação. No entender de

Dismuke (1999), pode-se tentar resolver esse problema de qualidade de atributos

classificando os resultados de saída (discharges) do hospital em dois tipos: resultados

desejáveis, e.g., número de casos tratados; resultados adversos, e.g., número de óbitos.



Na concepção de Graunard (1999), indicadores de qualidade em saúde podem ser

classificados em dois grupos:

• indicadores relacionados com tratamentos de doenças, que têm como medidas,

por exemplo: acessibilidade, qualidade do serviço, avaliação de risco;

• indicadores relacionados com a gestão de saúde, cujos principais processos de

medidas seriam com base em prevenção, demanda, gestão, satisfação, bem estar.

Dever (1997) afirma que a avaliação do desempenho em saúde exige um conjunto de

pressupostos, pois, a conhecida lacuna entre percepção (evidência implícita) e a realidade

(evidência explícita) torna essencial grandes avanços dos actuais níveis serviços de saúde.

Segundo este autor, algumas questões são pertinentes na avaliação de serviços de saúde,

por exemplo: O que será avaliado? Existe a informação necessária disponível? Qual a

amostra apropriada para a comunidade e /ou para utentes específicos? Como serão

interpretados os resultados?

4.2 Ferramentas informáticas do serviço de saúde do Brasil O Departamento de Informática do SUS (DATASUS) tem a responsabilidade de

"colectar, processar e disseminar informação sobre saúde". É um órgão de informática de

âmbito nacional, representa papel de centro tecnológico de suporte técnico e normativo

para a montagem dos sistemas de informação da saúde. Há ainda as extensões regionais

de suporte técnico às secretarias estaduais e municipais de saúde. Principais linhas de

actuação (DATASUS 2001a):

• Manutenção das bases nacionais dos sistemas de informação da saúde.

• Desenvolvimento, selecção e disseminação de SI/TI relativas à saúde.

• Consultoria e suporte em planeamento, controlo e operação dos SI do SUS.

• Normalização de procedimentos, de software e de ambientes de SI/TI para o SUS.

• Apoio à formação das secretarias estaduais e municipais de saúde sobre adopção

de SI relativamente à saúde.

• Incentivo à formação de rede de intercâmbio e disseminação de informação de

interesse do SUS via Internet e outras formas complementares de comunicação.



Carvalho (1997) afirma que o Brasil possui grande quantidade de dados corrente e

históricos, armazenados electronicamente. Esse acervo inclui os produtos de uma série de

actividades setoriais em saúde, tais como vigilância epidemiológica, estatísticas vitais e

administração de serviços (pagamentos, cadastros de estabelecimentos de saúde), que

formam grandes bancos de dados nacionais, relativamente aos principais sistemas de

serviços de saúde do país (Tabela 4.1), que são:

• Sistema de informações hospitalares (SIH/SUS), sobre dados dos internamentos.

• Sistema de informações ambulatoriais (SIA/SUS), sobre dados dos serviços de

atendimentos de ambulatórios (consultas, exames, terapias).

• Sistema de informações sobre mortalidade (SIM).

• Sistema de informações (SINASC), referente a dados de nados vivos.

• Sistema de informações de agravos de notificação (SINAN), referente a dados de

doenças graves de controlos obrigatórios (vigilância epidemiológica).

SIH/SUS SIA/SUS SIM SINASC SINAN Funções de

gestão de saúde Internamentos hospitalares

Atendimentos hospitalares

Óbitos Nados Vivos

Agravos notificáveis

Vigilância sanitária

Planeamento

Avaliação

Controlo

Auditoria

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Tabela 4.1 Principais sistemas de informação de saúde do SUS. (Fonte: Carvalho (1997), adaptado).

Existem ainda outras bases de dados nacionais relacionadas com procedimentos de

acesso e consistência dos dados de saúde, por exemplo: bases de dados do Instituto

Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) relativamente a dados populacionais; bases

de dados do Instituto de Pesquisa Económica Aplicada (IPEA), relativamente a dados

Principais informações dos SI de serviços de saúde relacionadas a

funções de gestão de saúde



económicos e ainda informações de estudos específicos realizados por universidades e

outras instituições nacionais de pesquisa [Carvalho 1997].

4.2.1 Evolução dos sistemas informáticos de serviços de saúde Após ser implantado o Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde

(DATASUS) em 1991, a este foi atribuída a responsabilidade sobre o processamento e

gestão dos dados de serviços de saúde, nomeadamente, dados de internamentos de

pacientes (sistema SIH/SUS, Tabela 4.2) e dados de atendimentos de ambulatórios

relativamente a consultas, exames, terapias (sistema SIA/SUS, Tabela 4.3), da rede de

instituições públicas ou privadas em convénio com o SUS.

Sistema SIH: Internamentos hospitalares

• Denominação inicial: Sistema Nacional de Controlo e Pagamentos de Contas Hospitalares, implantado em 1983. • Reúne informações de aproximadamente 70% de internamentos hospitalares do país. • A partir da implantação do SUS/DATASUS em 1991 passou a denominar-se SIH. • Em 1994 foi concluída a descentralização e a implantação do SIN/SUS em todo o território nacional. • Abrange entidades de saúde: públicas, universitárias, filantrópicas e privadas em convénio com o SUS. • Documentos: Autorização de Internamento Hospitalar (AIH1, AIH5), Formulário de Cadastro Hospitalar.

Principais variáveis Exemplos de indicadores de resultados • Identificação da AIH, órgão gestor. • Código do paciente, procedimento

médico autorizado, médicos responsáveis, data de emissão.

• Procedimentos médicos especiais de pagamentos adicionais.

• Serviços especiais feitos por outras unidades de saúde.

• Tempo médio de permanência ou por causa específica. • Valor médio de internação, geral ou por causa específica. • Proporção de internação por causa ou procedimento médico. • Tempo de utilização de unidade de tratamento intensivo (UTI). • Morbidade hospitalar geral, por causa ou por procedimento médico. • Relação entre proporções da população, AIHs pagas, valor de

internação e de dias de internação por faixa etária e /ou sexo. • Índice de gasto com hospitalização por faixa etária (sexo, geral, causa). • Índice de hospitalização por faixa etária (e /ou sexo, geral, causa), etc.

Tabela 4.2 Variáveis e indicadores de internamentos do sistema SIH/SUS (Fonte: Carvalho (1997), adaptado).

Segundo Carvalho (1997), os bancos de dados do Ministério da Saúde possuem dados

armazenados desde a década de 70. Porém, foram identificados erros em parte dos dados

colectados e armazenados na primeira fase de formação desses repositórios. Além de

programas de auditoria que objectivam minimizar possíveis fraudes de pagamentos de

serviços de saúde, o DATASUS implementou outras aplicações específicas para garantir

a consistência desses bancos de dados. Em consequência, especialistas do sector de saúde



e estudos académicos realizados, apontam que as séries de dados existentes são de boa

qualidade [Carvalho 1997, Lessa 1999].

Sistema SIA: Atendimentos de ambulatórios (consultas, exames, terapias) • Desenvolvido com base no sistema INAMPS para substituir o sistema de Autorização de Pagamentos de Guias. • A implantação ocorreu de 1991 a 1995, progressivamente, em todo o território nacional. • Abrange entidades de saúde: públicas, universitárias, filantrópicas e privadas em convénio com o SUS. • Principais documentos: Cadastro de Ambulatórios (FCA), Programação Físico-Orçamentária (FPO), Boletim de

Produção de Ambulatórios /Individual (BPO/BPI).

Principais variáveis Exemplos de indicadores de resultados • Unidade executora (nome, CGC, endereço,

conta corrente). • Caracterização da unidade (tipo, natureza

jurídica, consultórios, equipamentos). • Recursos físicos e orçamentários, dados de

controlo sobre serviços. • Programação (procedimentos a serem

executados por acções básicas).

• Número de consultas médicas (ou de qualquer outro item de programação), por habitante ao ano.

• Número de consultas médicas (ou de qualquer outro item de programação ou procedimento) por consultório (ou equipamento ou estabelecimento que o realiza).

• Número de exames/terapias realizados pelo quantitativo de consultas médicas.

• Imposto de renda (IR) pago a prestadores de serviços médicos.

Tabela 4.3 Variáveis e indicadores de atendimentos do sistema SIA/SUS. (Fonte: Carvalho (1997), adaptado).

Os dados de serviços de saúde cobrem todas as actividades do sector: rede hospitalar

pública, universitária, filantrópica e privada em convénio com o SUS. O instrumento de

colecta dos dados dos SI de serviços de saúde é a autorização de internação hospitalar

(AIH), que dá prioridade a dados de produção de serviços, mas também dispõe de outras

informações, por exemplo, dados de morbidez [FIOCRUZ 1998]. A Tabela 4.4 ilustra o

montante dos recursos gastos em 1999, no pagamento dos serviços de atendimentos de

ambulatórios e em internamentos hospitalares, relativamente a pacientes da rede SUS.

O sistema de informações hospitalares (SIH) tem suas origens na década de 70 e foi

implantado com o propósito de controlar o pagamento dos serviços prestados pelos

hospitais contratados. Em 1991, em razão da implantação do SUS, passou a denominar-se

sistema de informações hospitalares (SIH/SUS). Anteriormente, havia assumido outras

denominações: sistema nacional de controlo de pagamentos de contas hospitalares

(SNCPCH), sistema de assistência médico hospitalar da previdência social (SAMPHPS).

O SNCPCH foi implantado entre 1976/1977 e caracterizou-se pelo ressarcimento de

despesas acto a acto. Esse mecanismo determinava, com frequência, rejeição de facturas.

Como instrumento de captação de dados, o sistema utilizava a guia de internamento



hospitalar (GIH) e a tabela de honorários médicos para os actos profissionais médicos

realizados [Levcovitz 1993].

Estado Atendimentos de ambulatórios Internações hospitalares Total Perc (Unidade Federativa) Pacientes Recursos Média Pacientes Recursos Média Recursos Atend

Total (ano 1999) 1.429.126.230 3.207.553,5 2,24 11.950.797 3.076.717,2 257,50 6.284.270,7 100.0% São Paulo [1] 321.738.649 897.182,4 2,79 2.219.107 774.122,8 348,84 1.671.305,2 22.5%

Minas Gerais [2] 183.957.976 368.659,9 2,00 1.259.151 319.684,5 253,89 688.344,4 12.9% Rio de Janeiro [3] 126.323.335 311.418,8 2,46 894.298 271.103,9 303,14 582.522,6 8.8%

Bahia [4] 93.746.171 184.377,8 1,97 1.059.158 198.147,6 187,08 382.525,4 6.6% Paraná [5] 91.508.666 179.756,9 1,96 787.418 234.694,7 298,06 414.451,6 6.4%

Pernambuco [6] 72.974.999 143.012,8 1,96 570.442 137.847,2 241,65 280.860,0 5.1% Rio Grande do Sul [7] 60.127.262 184.480,2 3,07 796.822 252.096,2 316,37 436.576,4 4.2%

Ceará [8] 59.186.575 130.197,8 2,20 525.656 117.904,8 224,30 248.102,6 4.1% Maranhão [9] 47.256.921 76.374,9 1,62 388.518 70.660,8 181,87 147.035,7 3.3%

Santa Catarina [10] 45.133.206 103.336,3 2,29 406.743 91.037,1 223,82 194.373,4 3.2% Goiás [11] 39.747.955 84.081,8 2,11 363.104 85.910,3 236,61 169.992,1 2.8% Pará [12] 39.093.225 53.887,5 1,38 485.776 78.341,8 161,27 132.229,3 2.7%

Mato Grosso do Sul [13] 26.912.268 48.251,1 1,79 193.659 37.713,3 194,74 85.964,4 1.9% Paraíba [14] 26.208.994 53.443,3 2,04 261.363 55.565,2 212,60 109.008,5 1.8% Alagoas [15] 26.184.111 43.084,6 1,64 194.886 40.903,0 209,89 83.987,6 1.8%

Piauí [16] 26.036.895 48.368,7 1,86 257.263 50.284,7 195,46 98.653,4 1.8% Rio Grande do Norte [17] 24.123.240 51.668,5 2,15 192.099 37.705,7 196,28 89.374,2 1.7%

Espírito Santo [18] 20.957.891 51.561,6 2,46 201.285 46.213,3 228,94 97.774,9 1.5% Sergipe [19] 17.643.572 31.914,4 1,81 133.441 23.979,2 179,70 55.893,6 1.2%

Mato Grosso do Sul [20] 16.172.404 32.773,6 2,03 166.412 41.243,3 247,84 74.016,9 1.1% Amazonas [21] 16.109.243 39.993,6 2,48 126.579 22.223,9 175,57 62.217,5 1.1%

Distrito Federal [22] 13.779.548 34.636,7 2,52 156.455 41.891,7 267,75 76.528,4 1.0% Tocantins [23] 12.427.564 19.214,6 1,55 97.817 18.597,4 190,13 37.812,0 0.9% Rondônia [24] 12.095.188 18.496,8 1,53 124.376 16.398,4 131,85 34.895,2 0.8% Amapá [25] 4.615.522 6.900,6 1,50 23.393 3.442,3 147,15 10.342,9 0.3%

Acre [26] 2.854.550 6.668,2 2,33 48.309 6.773,1 140,21 13.441,3 0.2% Roraima [27] 2.210.300 3.850,3 1,74 17.298 2.230, 7 128,95 6.081.0 0.2%

Valores: recursos USD 1.000, média USD 1; conversão: 1 Real = 0,65 USD (valor médio 1999)

Tabela 4.4 Atendimentos de ambulatórios e internamentos (sistemas: SIA, SIH). (Fonte: DATASUS, www.datasus.gov.br, Indicadores e dados básicos Brasil 2000, Recursos SUS).

Segundo Travassos (1996), a operacionalização do SNCPCH possibilitava muitas

distorções de informação, tais como: registo de pacientes inexistentes, falsificações em

diagnósticos, excessiva cobrança de diárias, exames, medicamentos; internamento sem

diagnósticos, internamentos e exames desnecessários, reapresentação da conta do

paciente, cobrança indevida de honorários e taxas de utilização de unidades de terapia

http://www.datasus.gov.br/



intensiva e de centros cirúrgicos. Em função de tais problemas, foi desenvolvido um novo

sistema, concluído em 1980, o sistema de assistência médico-hospitalar da previdência

social (SAMHPS) [Levcovitz 1993]. As bases desse sistema consistiam na utilização de

tabela de procedimentos clínicos, valores separadamente discriminados para pagamento

dos serviços de hospitais e de profissionais. O sistema tratava índices de valorização de

produtividade e desempenho hospitalar.

4.3 Características do serviço de saúde do Brasil O principal documento do sistema SIH é a autorização de internamento hospitalar (AIH).

Mensalmente são disponibilizadas quantidades /tipos de atendimentos para as secretarias

estaduais de saúde, de acordo com o quantitativo estipulado para o Estado, que desde

1995 é o equivalente a 9% da população residente em um ano, estimada pela IBGE.

Variáveis contidas na AIH permitem realizar tanto a análise de produção de serviços de

saúde, quanto de morbidade hospitalar.

As informações de internações hospitalares dispõem de variáveis que podem ser

agrupadas em cinco categorias [Carvalho 1997]

1. Identificação da AIH, contendo número e caracterização do órgão gestor que

emitiu o documento.

2. Caracterização do internamento, contendo identificação do paciente,

procedimento clínico autorizado, nome e Cadastro de Pessoa Física (CPF) dos

médicos responsáveis pela emissão do documento e internamento do paciente,

tipo da admissão, campos específicos para casos de acidente de trânsito.

3. Caracterização de procedimentos especiais sobre pagamento de valores adicionais

aos estabelecidos em tabelas, como utilização de UTI e insumos especiais.

4. Caracterização de serviços profissionais, onde existem informações detalhadas

sobre procedimentos médicos, exames e terapias realizadas.

5. Caracterização da assistência prestada, contendo nome e Código Geral do

Contribuinte (CGC) do hospital, data da admissão e alta, motivo da alta e registo

de eventual óbito, diagnóstico primário e secundário da internamento e registo do

principal procedimento realizado.



A partir de 1994 a autorização de internamento hospitalar (AIH) passou a ser gravada em

média electrónica (disquete), sendo então eliminado o formulário impresso pré-

numerado. O retorno dos dados gerados por cada hospital sob convénio com o SUS

permitiu em 1995 ao DATASUS elaborar uma série de aplicativos, a exemplo do

programa de gestão financeira (PGF) e o sistema de gerenciamento da autorização de

internamento hospitalar (SGAIH), que possibilitaram aos gestores de saúde um maior

controlo e avaliação dos serviços prestados ao SUS [Carvalho 1997].

A mudança de colecta por meio de formulário para memória magnética ampliou de tal

forma a utilização da informação dos serviços hospitalares, que desencadeou um processo

de utilização de métodos epidemiológicos como um dos fundamentos do planeamento de

políticas governamentais, em confronto com a forte conotação de sistema de informação

de apenas pagamento de serviços de saúde [Carvalho 1997]. Os procedimentos e

utilização de meio magnético contribuiu muito para melhoria da qualidade dos dados dos

serviços hospitalares. A utilização de parâmetros de aceitação de dados na digitação de

códigos de diagnósticos (tabelas) reduziu o número de inconsistências da informação.

Assim, foi possível criar rotinas que permitem identificar erros em autorização de

internamento hospitalar (AIH) e estabelecer correcções nos dados antes do

processamento final dos serviços, o que garante a confiabilidade da informação gerada a

partir dessa base de dados de serviços de saúde do SUS [Moreira 1995].

No tocante à avaliação de cobertura dos dados do sistema SIH, é importante ressaltar que

esse sistema contempla os internamentos realizados em toda a rede do SUS. No entender

de Levcovitz (1993), a cobertura do serviço chega actualmente a 80% do universo dos

internamentos hospitalares da população brasileira, variando em função dos níveis de

complexidade dos procedimentos médicos realizados.

No Brasil de 1.000 habitantes, estima-se que 9% procuram hospitais, ou seja, considera-

se que 9% da população total pode internar-se no decorrer do ano, o que leva o SUS a

estabelecer o percentual de 9% como teto para distribuição das cotas de internamentos



hospitalares [Lessa 1999]. De acordo Buss (1993), as taxas de internações, por habitantes,

com base nos dados do sistema SIH cresceram de 6,97% em 1984 para 9,29% em 1991.

Esse crescimento deve-se, principalmente, à inclusão em 1987 dos hospitais

universitários no sistema SUS, e dos hospitais públicos em 1989. Essas taxas, quando

analisadas em 1989 por região, mostrava o Norte do país com 10,94% e o Sul com

14,83%, o que demonstra uma diferença considerável entre as duas regiões, justificada

pela oferta desigual de distribuição de leitos hospitalares nas diferentes regiões do país.

Mesmo apresentando alguns problemas, os dados dos serviços de saúde do sistema SIH

são de grande importância para estudo do perfil dos internamentos hospitalares e fonte

notificadora para vigilância epidemiológica, principalmente, pela sua agilidade de

disponibilização da informação [Travassos 1996]. Esses dados são disponibilizados pelo

DATASUS em vários meios, incluindo a Internet, para gestores em menos de um mês e

para investigadores, outras instituições e a população no prazo médio de dois meses.

No entender de Levcovitz (1993), o sistema de informações hospitalares (SIH) baseia-se

no modelo de financiamento antecipado dos serviços de saúde, que é fundamentado na

estimativa de custos médicos aplicados a uma unidade determinada e tendo uma base de

cálculo pré-definida. Tal modelo parte do princípio que os pacientes apresentam

características comuns, os chamados Grupos de Diagnósticos Homogéneos (GDHs)

igualmente adoptado em hospitais portugueses ou os DRGs (Diagnosis Related Groups)

americanos, definido como um sistema de classificação de doentes internados em

hospitais, em grupos clinicamente coerentes e homogéneos do ponto de vista de consumo

de recursos médicos [Fetter et al. 1980]. Sistema que tem base em modelo dos GDHs tem

vantagens como o carácter de previsibilidade de gastos e possível incentivo de um melhor

desempenho hospitalar, além do controlo de variáveis relacionadas com a eficiência do

serviço, tais como produção de exames e tempo médio de permanência de internamento

hospitalar [Fernandes 2000].



4.4 Exemplos de soluções informáticas de serviços de saúde Mostram-se, a seguir, exemplos de iniciativas de serviços nacionais de saúde do Brasil,

Portugal e Inglaterra, relativamente a soluções informáticas disponibilizadas à gestão de

instituições executoras de serviços de saúde, nomeadamente, hospitais, postos de saúde e

instituições similares que trabalham para os serviços de saúde desses países.

4.4.1 Sistema gestão do serviço de saúde do Brasil Na tentativa de apoiar a instrumentalização do SUS em termos de sistemas de

informação, DATASUS desenvolveu um sistema integrado de gestão de instituições de

saúde (HOSPUB), hoje colocado à disposição dessas instituições do SUS, geridas pelas

secretarias estaduais e municipais de saúde. O HOSPUB foi documentado de acordo com

as normas de qualidade para software (ISO9000) e vem sendo implementado em

hospitais do país, pelas próprias instituições de saúde ou por meio de outsourcing com

empresas de informática previamente treinadas e credenciadas pelo órgão gestor nacional

(DATASUS 2001b). Esse sistema possui actualmente os seguintes módulos:

• Informação ao público: atendimento do público externo sobre paciente internado.

• Arquivo médico (SAME): cadastramento e gestão de prontuários de pacientes.

• Emergência: cadastramento e gestão de dados de pacientes atendidos em caracter

de emergência e /ou pelo serviço de pronto atendimento (SPA).

• Internamento e alta: gestão e controlo da utilização de leitos hospitalares.

• Ambulatório: racionalização e gestão do fluxo de atendimentos de ambulatórios.

• Laboratório: registo e controlo de realização de exames clínicos de pacientes.

• Centro cirúrgico: marcação de cirurgias e emissão de mapas cirúrgicos

envolvendo profissionais médicos e recursos utilizados /previstos.

• Perinatal: entrada e saída das pacientes em emergências em centros de obstetrícia.

Além dos módulos existente, o sistema HOSPUB foi desenvolvido em ambiente de banco

de dados relacionais e permite agregar outras ferramentas de apoio à gestão do hospital.

Permite, ainda, preparo automático do facturamento das autorizações de internamento

hospitalar (AIH) e fichas de atendimentos ambulatoriais dos pacientes, cujas informações



prestam-se para efectivação do pagamento dos serviços de saúde prestados pelo hospital.

As informações são incorporadas nas bases de dados dos sistemas nacionais sobre

internamentos hospitalares (SIH/SUS), bem como, no sistema de informações sobre

atendimentos de ambulatórios (SIA/SUS).

4.4.2 Sistema de gestão do serviço de saúde de Portugal O Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde (IGIF), do Ministério da Saúde

de Portugal, tem vindo a implementar software nos hospitais públicos do Serviço

Nacional de Saúde (SNS), desde a década de 90. Hoje, a principal ferramenta informática

de gestão do IGIF é o Sistema Integrador de Informação Hospitalar (SONHO), uma

solução integrada orientada para o controlo clínico-administrativo nas áreas de Urgência,

Consulta Externa, Hospital dia, Internamento, Bloco Operatório, Apoio a Actividades do

Médico, Apoio à Práticas do Enfermeiro. O modelo de funcionamento deste sistema é

comum aos hospitais do SNS. O sistema SONHO também está interligado com um

conjunto de sistemas administrativos de apoio à gestão da Saúde, e.g., Contabilidade,

Recursos Humanos, Gestão de Materiais, Gestão de Pagamentos e outros (Figura 4.1).

O objectivo do sistema SONHO é criar as infra-estruturas que permitam englobar,

progressivamente, à medida das necessidades de cada hospital, novos módulos

/aplicações interligadas com as já existentes, de modo a assegurar que os critérios

implementados sejam assumidos de forma natural por novos componentes [IGIF 2002].

O sistema tem como base a filosofia de - um doente, um número único de identificação

hospitalar - e tem o objectivo de controlar o fluxo de dados da instituição, tendo o

paciente como modelo funcional central.

O módulo integrador do sistema é o elemento necessário à interligação dos diferentes

componentes. Este módulo implementa normas de carácter estrutural, que têm o

objectivo de construir o "núcleo" do sistema, para assegurar os aspectos relacionados com

a parametrização, normalização e integração progressiva de novos elementos. Principais

objectivos deste módulo [IGIF 2002]:

• evitar redundância de informação e procedimentos;



• centralizar as actividades relacionadas com a gestão do sistema;

• centralizar funcionalidades genéricas do sistema.

Em torno desta estrutura normalizada, é viável a integração de sistemas departamentais cujos respectivos modelos funcionais podem variar de hospital para hospital.

Figura 4.1 Estrutura do subsistema SONHO /subsistema administrativo do IGIF/SNS. (Fonte: IGIF (2002): Sistema SONHO, adaptado).

Para viabilizar a integração funcional dos cuidados de saúde, o módulo integrador possui

um conjunto de facilidades que permitem a comunicação telemática (partilha da

informação) entre o hospital e outras instituições de saúde (hospital ou centro de saúde),

através da Rede de Informação da Saúde (RIS). No caso dos centros de saúde, a

comunicação é estabelecida com o SINUS (Sistema de Informação para as Unidades de

Saúde, análogo ao SONHO).

(SONHO: Subsistema ERP Assistencial de serviços de saúde do SNS)

(Subsistema ERP Administrativo)

Internamento

Bloco Operatório

Urgência

Consulta Externa

Hospital Dia

Outros

SAM (Médico)

SAPE (Enfermeiro)

Gestão de Pagamentos

Sistema de Contabilidade

Recursos Humanos

Gestão de Materiais

Outros SIs administratios

Módulo integrador (backbone)

Rede de Informação da Saúde (RIS)

Outras aplicações: SIDUH, SCD/E, ASIS



4.4.2.1 Funcionalidades dos módulos As funcionalidades /procedimentos implementados em cada módulo do SONHO, além

das actividades específicas, permitem: acesso /ligação a outro módulo cuja

disponibilidade seja considerada útil, registo de dados clínico-administrativos, bem como,

emissão de relatórios e declarações para o doente (presença do doente /acompanhante,

recibos, notas de débito, relatórios para a Polícia, credenciais para exames /análises

clínicas), gestão de taxas moderadoras, apuramentos estatísticos. Dentro de cada módulo,

os episódios são numerados com um número único e sequencial no ano, que é gerado

automaticamente pelo sistema e relacionado com o número de identificação do hospital.

Os principais módulos do sistema SONHO têm as seguintes funções [IGIF 2002]:

Urgência. Faz o registro e controlo de admissão de episódio de urgência no hospital.

Consulta Externa. Procede a gestão da informação associada à marcação e efectivação de

consultas. Periodicamente, pode ser introduzido neste módulo o plano de consultas do

hospital, para permitir marcação de consultas à distância, a partir dos centros de saúde,

via módulo integrador e rede de comunicação (RIS).

Internamento. É o módulo responsável pelos procedimentos relacionados com a estadia

do doente no hospital, desde a admissão até o momento da alta, e.g., internamento,

transferências entre serviços, gestão de listas de espera e camas, registo de dados clínico-

administrativos. Os dados recolhidos incluem ainda as especificações para a facturação

via GDH (Grupo Diagnóstico Homogéneo), aplicação integrada ao SONHO.

Hospital Dia. Faz a gestão da informação associada à marcação de sessões clínicas em

Hospital Dia (marcação /cancelamento de sessões, registo de dados clínico-

administrativos de sessões).

Bloco Operatório. É o módulo de gestão dos procedimentos relacionados com

actividades de Bloco Operatório, e.g., gestão das listas de espera para o Bloco Operatório

em articulação com a lista de espera para internamento.



Os módulos SAM (médicos) e SAPE (enfermeiros) são orientados para actividades

médicas e de enfermagem, relativamente ao registo e exploração dos dados nas

perspectivas desses profissionais. A maioria das opções disponíveis no SAM estão em

conformidade com os módulos existentes no SONHO. A principal diferença reside no

facto da exploração /registo da informação do SAM ser feita na visão do médico e em

ambiente Web. Funções indicadas no SAM:

• gestão de marcação, registro e pesquisa de dados da consulta;

• prescrição de MCDT (Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica);

• acesso à "história clínica" do paciente;

• prescrição de medicamentos (base em prontuário terapêutico);

• visualização de registos antecedentes pessoais e/ou familiares e alertas médicos;

• elaboração e visualização de relatórios.

O SAPE é uma ferramenta de apoio à actividade do enfermeiro e tem por base a CIPE

(Internacional Classification for Nursing Practice). Funções deste subsistema:

• registo das intervenções que resultam das prescrições médicas;

• registo dos dados resultantes da apreciação inicial de enfermagem;

• registo dos fenómenos /intervenções da enfermagem;

• gestão do plano de trabalho por turno/dia;

• gestão das tabelas do sistema.

Além destes módulos, o sistema SONHO possui ainda um conjunto de funcionalidades

relacionadas com o Arquivo Clínico e com os Meios Complementares de Diagnóstico e

Terapêutica (MCDT), que visam assegurar a articulação entre os módulos do sistema e

estes serviços, e.g., gestão de requisição /devolução dos processos clínicos ao Arquivo

Médico, registos de análises e resultados exames).

Outras aplicações do IGIF da área assistencial de serviços de saúde (Figura 4.1):

• SIDUH - Sistema de Informação de Dose Unitária Hospitalar, para apoiar a

actividade da farmácia do hospital.



• SCD/E - Sistema de Classificação de Doentes por Graus de Dependência em

Enfermagem.

• ASIS - Sistema para Apoio à Gestão dos Serviços de Imunohemoterapia.

4.4.2.2 Soluções técnicas adoptadas O IGIF utiliza sistema operativo UNIX e sistema Oracle de gerência de base de dados

relacional (SGBDR). Os técnicos da instituição justificam que o UNIX é um sistema

estável e que possibilita implementar mecanismos de segurança fiáveis. Por sua vez, o

Oracle é um software que funciona sob qualquer plataforma UNIX, Windows e diversos

sistemas operativos proprietários, o que facilita o processo de integração.

A nível da estrutura local, o SONHO utiliza tecnologia Ethernet com protocolo TCP/IP e

recursos Oracle que disponibilizam um interface não gráfico (Forms versão PL/SQL e

Reports). Os módulos SAM e SAPE foram desenvolvidos para Web (interface gráfico) e

utilizam tecnologia Wireless (rede de comunicação sem fios). Foram utilizados recursos

no SAM e SAPE para funcionarem em computador PDA (PalmTop) ou em computador

pessoal. Assim, é possível médicos e enfermeiros consultarem e registarem parte da

informação junto à cama do paciente.

4.4.3 Metodologia adoptada no serviço de saúde do Reino Unido Segundo White (1996), em instituições do sistema de saúde inglês (NHS), o fomento e

implementação de novas tecnologias de SI pode ser, em muitos casos, geridos sob forma

de projecto. No entender deste autor, o NHSME (National Health Service Management

Executive), departamento responsável pela gestão do NHS, tem recomendado a adopção

da metodologia denominada PRINCE, utilizada para gestão de projectos informáticos da

administração pública do Reino Unido; logo, indicada também para as instituições de

saúde vinculadas no NHS. Embora seus termos sejam semelhantes aos empregados em

outras áreas, os princípios são basicamente os mesmos de qualquer metodologia do

projecto de gestão, portanto, o emprego desse modelo pode reduzir potenciais problemas

de implementação de SI em saúde (Figura 4.2). Segundo o autor, o envolvimento de

médicos na implementação de projectos tem sido positivo, a ponto de aumentar a cada



dia, o número de profissionais de saúde que se juntam às equipas dos projectos

informáticos do NHSME.

Figura 4.2 Estrutura de projecto de informatização de hospital (PRINCE/NHS). (Fonte: White (1996), adaptado)

No entender de White (1996), uma característica importante desse tipo de modelo de

projecto é a existência de uma entidade individual, o gestor da implementação do

projecto, que deve dedicar-se em part-time ou a tempo integral ao projecto. A

participação efectiva do gestor do projecto cria expectativas para os profissionais

envolvidos ou relacionados com as actividades, o que destaca a importância do sistema

tecnológico e, portanto, isto tem sido factor de sucesso para conclusão de projectos no

tempo previsto e dentro dos limites dos orçamentos planeados pelo NHS.

Segundo White (1996), informação é um recurso importante para gestores de saúde. Uma

apreciação de dado disponível em sistemas de informação e a forma como tais sistemas

são estruturados é uma necessidade para a instituição de saúde. Gestores de saúde

necessitam de assegurar que a informação é um elemento imprescindível na tomada de

Direcção do projecto de informatização: • Executivo do hospital • Representante dos utilizadores • Representante tecnológico (SI/TI)

Coordenação do projecto: • Coordenador de negócio • Coordenador tecnológico • Coordenador de avaliação (representante de utilizadores)

Gestor do projecto de informatização Equipa de implementação (SI/TI): • Líder de actividades (1) • Líder de actividades (2) • Líder de actividades (3) ...



decisão. Por outro lado, instituições de saúde devem desenvolver estratégias adequadas

para gerir e liberar a informação necessária às actividades de prestação de saúde.

4.5 Necessidade de avaliar recursos de informação em saúde No entender de Friedman e Wyatt (1997), a avaliação de recursos de informação em

saúde não é simplesmente uma possibilidade, é uma necessidade. Embora seja actividade

complexa, a avaliação em saúde é importante e serve para múltiplos propósitos, exemplo:

• Promocional. Para encorajar a utilização de recursos de informação em medicina

precisa-se de habilidade e dispor de formas para tranquilizar profissionais

médicos que SI/TI são recursos seguros e beneficiam a pacientes e instituições de

saúde, em relação a custo-eficácia de actividades de saúde e outros benefícios.

• Educacional. Considerando que os recursos de SI/TI aplicados à saúde hoje é uma

realidade, há então estrutura, função e impacto desses recursos sobre o sector de

saúde, o que implica a existência dum método básico para estudar seus princípios

e efeitos. Porém, a avaliação de recursos de SI/TI em saúde deve ser vista de

diferentes perspectivas para verificação da efectividade de funções implementadas

nos produtos e a existência de valor acrescentado na utilização de tais

ferramentas na saúde.

• Pragmático. Se recursos de SI/TI não são avaliados, profissionais informáticos

não poderão conhecer que técnicas ou métodos são mais efectivos ou que práticas

falham. Igualmente, não poderão entender erros cometidos e o que poderá

contribuir para corrigir projectos futuros.

• Médico-legal. Para reduzir riscos de responsabilidade, utilizadores precisam

assegurar que ferramentas são eficientes e seguras. Assim, é necessário avaliar o

recurso para habilitá-lo ao exercício prático. Tal recurso deve permitir a

profissionais de saúde exercer habilidades profissionais e ao mesmo tempo,

manter controlos sobre eventuais disfunções do artefacto.

Por conseguinte, todo estudo de avaliação é sempre motivado por factores que

direccionam o trabalho. A consciência dum conjunto de razões para conduzir uma



avaliação ajuda a construir questões objectivas que podem evitar algum desapontamento

relacionado com o desvio do foco inicial do trabalho.

4.5.1 Alargamento do objectivo da avaliação Estudos de avaliação de recursos de informação em instituições de saúde não devem

focar somente a estrutura e função desses recursos; devem também considerar os

impactos produzidos sobre provedores de saúde, utilizadores, pacientes - o contexto das

acções de saúde. Pois, para entender as acções de utilizadores, os investigadores devem

comparar lacunas de opiniões particulares, oficiais e comportamentos de utilizadores

finais. Segundo Friedman e Wyatt (1997), existem evidências de que o simples acto de

estudo de desempenho ajuda a melhorar a qualidade do serviço. No entanto, estes autores

entendem que a avaliação de recursos de informação não é simples e requer

envolvimento de outras áreas: ciências sociais, estatística e outros campos relacionados.

Figura 4.3 Contexto interdisciplinar de avaliação de serviços de SI em saúde. (Fonte: Friedman e Wyatt (1997), adaptado).

A avaliação de recursos de informação aplicados à saúde pode ser visto como a

intersecção de três áreas, cada uma de notória complexidade (Figura 4.3): medicina e

serviços de saúde, sistemas de informação (SI) e tecnologia da informação (TI),

metodologia de avaliação. Assim, em decorrência da complexidade de cada área, o

Medicina e serviços de saúde

Metodologia de avaliação

(múltiplas visões)

Recursos de SI/TI

Avaliação de serviços de SI

em saúde



processo de avaliação encontra sérios desafios. No entender de Greenes e Shortliffe

(1990), a avaliação utiliza métodos, disciplinas e linhas específicas de trabalho.

No que se refere ao envolvimento de outras disciplinas com os serviços de saúde, Ward

(1997) relaciona: Saúde Pública, Promoção de Saúde, Epidemiologia, Medicina Social,

Psicologia, Pesquisa Básica, Investigação Clínica, Auditoria Clínica, Ciência da

Informação, Ciência da Computação, Estatística Médica, Economia Médica, Pesquisa

Operacional, Gestão de Empresas. O emprego dessas disciplinas permite desenvolver

avaliações de serviços de saúde com visão sobre vários ângulos, exemplo:

• Recursos de informação (SI/TI). Deve-se definir o foco da avaliação, seja a

utilização e os efeitos no âmbito de recurso específico ou o envolvimento de área

maior na saúde, e.g., efeitos da utilização de equipamentos MCDT (Meios

Complementares de Diagnóstico e Terapêutica) no tratamento clínico de

pacientes; ou a utilização de sistemas informáticos em serviço público de saúde.

• Eventos clínicos. Método de avaliação de ganho de saúde com base em resultados

clínicos, e.g., anos adicionais de vida em consequência de tratamento médico.

• Qualidade de vida. Forma de avaliar efeitos de eventos clínicos em termos de

ganho de saúde, e.g., serviço ou técnica para melhorar a qualidade de vida de

pacientes com derrames cerebrais graves.

• Avaliação de ganho de saúde. A saúde em geral tem um amplo conjunto de

objectivos. Por exemplo, para pacientes com cancro, a intenção pode ser

prolongar vidas; doentes terminais, a intenção é obter redução de sofrimento; para

hipertensos, uma ajuda imediata poderia representar redução de pressão arterial;

para esquizofrénicos, poderia ser controlo de sintomas da doença.

• Economia médica. Permite avaliar serviços e fornecer resultados para uma

decisão sobre aplicação de recursos financeiros em actividades específicas

de saúde. Pode esclarecer como recursos financeiros destinados à saúde

poderiam ser gastos com melhores vantagens, i.e., como conseguir ganho

máximo em saúde com dispêndio de valores financeiros mínimos. Alguns

indicadores: custo mínimo, custo efectivo, custo útil, custo-benefício.



4.5.2 Estrutura informacional de instituições de serviços de saúde Um modelo simples para definição de requisitos de informação é mostrado na Figura 4.4,

que tem como base um modelo desenvolvido por Nolan (1979). É um modelo tradicional

hierárquico que divide actividades organizacionais e, por conseguinte, requisitos de

informação, de acordo com uma tipificação de sistemas [Ward 1997; Silva e Alves 2002],

ou seja: Sistemas de Informação de Apoio a Operações de Processos (SOP), Sistemas de

Informação de Gestão (SIG ou MIS - Management Information Systems), Sistemas de

Informação para o Planejamento Estratégico (SIP ou EIS - Executive Information

Systems), Sistemas de Apoio à Decisão (SAD ou DSS - Decision Support Systems).

Figura 4.4 Estrutura de recursos de informação aplicados a instituições de saúde. (Fonte: Morton-Cooper e Bamford (1997), adaptado).

Esta estrutura tem sido apresentada como modelo para entendimento de modelos

informação de organizações. Mostra como recursos de informação podem ser distribuídos

em organizações, no caso, em instituições de saúde. Este modelo vem sendo criticado

pela sua simplicidade [King e Kraemer 1984]. No entanto, tal simplicidade tem sido a

chave do melhor entendimento e popularidade deste modelo junto de diversos tipos de

utilizadores de SI/TI [Ward 1997].

Nível gerencial

Nível estratégico

Sistemas de planejamento estratégico: previsão, planeamento, cenários, indicadores de saúde.

Sistemas de apoio à gestão: recursos humanos; objectivos e metas; listas de espera; gestão

de leitos; informação estatística.

Sistemas de apoio a processos: registos de pacientes, empregados, diagnósticos, resultados clínicos;

admissões e altas, materiais, medicamentos.

Nível operacional



Os conceitos envolvidos neste modelo (Figura 4.4) permitem classificar a estrutura de SI

de acordo com abordagens orientadas a sectores específicos. Por exemplo, Kydd (1989)

afirma que existem quatro grupos de abordagens mais significativas: técnica,

comportamental, organizacional, interactiva. Nesse mesmo tipo de abordagem, Ramos

(2000) desenvolveu investigação em Engenharia de Requisitos que trata de aspectos

estruturais, sociais, políticos e simbólicos, que provocam um impacto no

desenvolvimento e utilização da tecnologia da informação em ambientes organizacionais.

Segundo Ward (1997), as primeiras avaliações de desempenho no serviço de saúde do

Reino Unido (NHS) tiveram a intenção de focar aspectos de recursos financeiros e

actividades básicas de instituições de saúde. Até período recente, esse processo foi

direccionado, principalmente, para gestores seniors e empregados intermediários;

todavia, as instituições de saúde introduziram novas formas de avaliação dos staffs

médicos. Assim, passaram então a associar pagamentos de profissionais médicos com

indicadores de desempenho, relacionando número de pacientes tratados e factores de

sucesso com objectivos financeiros obtidos pela instituição de saúde.

De modo particular, a avaliação de recursos financeiros e das actividades correspondentes

em saúde é insuficiente e não apropriada, dever-se-ia, por isso, dar atenção a múltiplas

outras visões de desempenho do serviço de saúde [Bromwick e Bhimani 1989, Fitzgerald

et al. 1991]. Pois, outras dimensões também expressam facetas importantes de qualidade

do serviço, possivelmente ignoradas no processo. E se outras dimensões de desempenho

do serviço de saúde não forem avaliadas, gerentes clínicos poderão enfrentar conflitos de

profissionais médicos que se tornam frustados quando são considerados apenas

indicadores de cunho financeiros, em razão destes serem insuficientes para expressar

realidades do contexto global dos serviços de saúde.

Assim, é importante que gerentes médicos e profissionais de saúde possam ser instruídos

e activamente envolvidos nesse processo que deve ser construído à base de objectivos,

políticas, metas, indicadores e resultados de instituições de saúde. Portanto, profissionais

de saúde e autores acreditam que essa seja a forma mais completa do processo de



avaliação, o qual pode assegurar não só a melhoria da qualidade dos serviços de saúde,

mas também produzir efeitos em relação à gestão dos recursos para a saúde e a satisfação

global dos utentes [Ward 1997].

4.6 Indicadores de desempenho de serviços de saúde Segundo Graugnard (1999), certos segmentos da indústria, mais notadamente a

manufactura tem desenvolvido muitos indicadores de avaliação de desempenho. Todavia,

em saúde, a avaliação de medidas de desempenho é um fenómeno relativamente novo.

Assim, a área industrial dispõe de técnicas e ferramentas de gestão de qualidade total

(TQM) e procedimentos sobre aumento contínuo de qualidade (CQI) para identificar

problemas, explicar variabilidade e disponibilizar mecanismos para produzir aumento de

estrutura, desempenho, qualidade e resultados em negócios de empresas.

No entanto, em instituições de saúde, eventualmente, medidas de desempenho são

definidas e implementadas como parte de melhoria de processo ou de esforço

institucional para avaliar o desempenho de serviço de saúde. Um problema crítico é

identificar e definir objectivos do negócio saúde e dos processos críticos a serem

avaliados. Em qualquer circunstância, a estrutura de medida depende de processos,

direccionadores do negócio, características de medidas e resultados desejados. Em saúde,

todos os diferentes tipos de medidas e processos podem requerer diferentes formas de

avaliar. Além disso existem muitas abordagens, objectivos e formas de avaliação de

resultados. Mas, as iniciativas e os requisitos de formulação de planos de avaliação de

desempenho em saúde são igualmente similares aos empregados em outros tipos de

organizações [Graugnard 1999].

4.6.1 Perfis de medidas de desempenho em saúde vs. resultados Que medida de desempenho em saúde é mais apropriada? Não existe uma resposta

simples. Depende muito do objectivo do estudo, o que está sendo avaliado e do resultado

desejado. Todavia, no entender de [Graugnard 1999, DeLone e McLean 1992], a

combinação de processos de avaliação /resultados é provavelmente desejável para

obtenção de saídas mais adequadas dum plano de medidas de desempenho, dada a



necessidade não apenas de comparar e monitorar resultados, mas também para criar

informação de feedback no modelo, de forma a assegurar um incremento contínuo de

valor acrescentado de desempenho no sistema de referência em avaliação. Um conceito

chave sobre avaliação de desempenho está no estabelecimento de iniciativas para

modificar o estado corrente do objecto e assegurar maior e melhor impacto nos resultados

produzidos pelo sistema.

Segundo Graugnard (1999), medidas de desempenho, processos e resultados em saúde

diferem muito em termos de visões e de prioridades em relação ao conjunto de

utilizadores do universo de estudo. Por exemplo:

• Provedores de planos de saúde interessam-se em determinar o retorno financeiros

em relação ao estado da saúde dos utentes ou duma população considerada.

• Planos de saúde tendem a preservar controlos sobre determinadas faixas do

mercado de saúde e a eficiência monetária do negócio.

• Médicos concentram-se na eficiência de tratamento de pacientes com base em

resultados clínicos.

• Pacientes interessam-se, por exemplo, no impacto de tratamento clínico, dos

serviços oferecidos e da qualidade de vida.

4.6.2 Direccionadores e indicadores internos de serviços de saúde Entende-se por direccionadores de saúde certos indicadores ou índices específicos de

serviços de saúde destinados a orientar utilizadores em relação à posição presente e

perspectivas futuras de determinado serviço no mercado. Por exemplo, o número de

serviços credenciados de determinado plano de saúde, a frequência de saída de médicos

do serviço. Segundo Graugnard (1999), nos Estados Unidos, onde a saúde é de domínio

privado, os principais direccionadores de desempenho de saúde são definidos por

organização de desenvolvimento de padrões de qualidade em saúde, tais como FACCT

(Fundation for Accountability), JCAHO (Joint Commission for Accreditation of

Healthcare Organizations), NCQA (National Commitee for Quality Assurance).



Enquanto a primeira prioridade de plano de saúde é atender os requisitos de provedores

no que se refere a padrões de qualidade e resultados económicos, começam a ser

desenvolvidas medidas adicionais para atender a requisitos internos de instituições de

saúde. Pois, como os preços dos serviços se tornam pouco diferenciados, os planos de

saúde necessitam de outras formas para distingui-los, e então continuarem proprietários

de parcelas no mercado. Assim, os próprios provedores de saúde começam a produzir e

divulgar outros indicadores de desempenho internos às instituições de saúde, com o

objectivo de reforçar posições no mercado consumidor [Graugnard 1999].

À medida que organizações de saúde procuram integrar e consolidar operações por meio

de facilidades de serviços, unidades de negócio e SI de gestão tornam-se necessários para

monitorar o desempenho, particularmente, a perspectiva funcional de melhoria dos

serviços de saúde. Actualmente, organizações de saúde estão assumindo maiores riscos

financeiros em relação à oferta de mais facilidades e serviços, o que implica maior

responsabilidade de gerentes médicos em consequência do consumo de recursos para o

ajustamento estratégico da gestão dos serviços às exigências dos utentes [Graugnard

1999].

Nos Estados Unidos, mais de 85% das organizações de manutenção de planos de saúde

HMO (Health Maintenance Organizations) estão envolvidos em iniciativas de avaliação

de resultados de desempenho em saúde. Por conseguinte, o emprego dos sistemas de

informação na produção de resultados de serviços de saúde torna-se importante para a

avaliação de desempenho e inovação dos serviços de saúde [Graugnard 1999].

4.6.3 Conceituação de indicadores de desempenho de serviços de saúde Alguns indicadores de desempenho de serviços de saúde podem ser conceituados assim

[Scotland 1991, Crombie e Davies 1999, Ball et al. 1999]:

• Eficácia - possibilidade de realização de acção, se possível sob condições ideais.

• Eficiência - racionalidade de recursos empregados em processo ou acção de saída.

• Equidade - diz respeito à igualdade que membros de determinada comunidade ou

utentes em relação ao acesso a serviço de saúde.



• Acessibilidade - facilidade de aceder a serviço de saúde.

• Qualidade - nível de perfeição da acção ou do serviço de saúde.

• Custo-benefício - abordagem do custo-utilidade relativamente à associação do

valor monetário aos benefícios de serviço de saúde.

• Satisfação - grau de aprovação de serviço de saúde relativamente ao atendimento

de necessidades de utentes.

4.6.4 Indicadores de desempenho de serviços de saúde do HEDIS Actualmente, na área de saúde dos Estados Unidos, o HEDIS (Health Plan Employer

Data Information Set) trata um conjunto de agregados de mais de cem indicadores de

desempenho, dentre os quais: eficiência do serviço, acesso /disponibilidade, grau de

satisfação do utente, estabilidade do plano de saúde, nível de utilização do serviço, custo

financeiro, disponibilidade da informação clínica, e assim por diante (Tabela 4.5). A

versão mais recente do HEDIS inclui indicadores clínicos de doenças crónicas, doenças

contagiosas, alto risco.

Indicadores do HEDIS, em relação à saúde básica, avaliam componentes do processo de

oferta de serviços de saúde ou intervenções de tratamentos específicos. Relatórios

periódicos produzidos com esses indicadores são utilizados para avaliar a adequação da

saúde com base em variáveis: tipo e intensidade do tratamento de paciente, local do

tratamento comparado com a residência do paciente, momento da intervenção clínica.

Incluem ainda: imunização para crianças com menos de dois anos, surto gripal para

segmentos particulares da população adulta. Esse agregado de indicadores geralmente são

utilizados por membros da área de saúde e demonstram cumprimento de planos e de

serviços preventivos de saúde. A fonte básica dos dados desses indicadores são: registo

de pacientes, dados administrativos e históricos, que, não são originalmente adequadas

para formação de bases de dados clínicos e análises específicas [Graugnard 1999].



Indicador Exemplo de medida: Desempenho de serviços de saúde

Eficiência do serviço

Serviço pré-natal do primeiro trimestre de vida, exame de cancro de

mamas, surto gripal de alto risco em adultos

Acesso e disponibilidade do

serviço

Facilidade de acesso ao serviço, meio de acesso (telefone, internet,

correspondência, pessoal), serviço de saúde de pré-natal

Satisfação do utente Relatório anual de utilização do serviço

Estabilidade do plano de

saúde

Quantificação de saídas de associados, entradas /saídas de médicos,

indicadores económicos

Grau de utilização dos

serviços

Frequência de utilização de pacientes, atendimento de crianças nos 15

primeiros meses de vida, nível de utilização de dependentes químicos

Custo financeiro do serviço Taxa de alta-ocorrência /alto-custo de DRGs, taxa de tendência do plano.

Escolha do plano de saúde Atendimento informativo e orientação de membros, linguagem utilizada.

Oferta da informação

(indicadores oficiais)

Certificação de autoridades (MD Board), serviços de planeamento

familiar, avaliação de qualidade, histórico de gestão (case management).

Tabela 4.5 Indicadores de desempenho de serviços de saúde do HEDIS. (Fonte: Graugnard in Ball et al. (1999), adaptado).

4.6.5 Indicadores de desempenho de serviços de saúde da FACCT A FACCT (Fundation for Accountability) é uma organização sem fins lucrativos

localizada em Portland (Oregon, Estados Unidos), fundada em 1995. É formada por

associados públicos e privados. Segundo Graugnard (1999), a FACCT foi organizada

parcialmente para minimizar desconfianças de utentes em relação a indicadores HEDIS

que, na visão dos utilizadores, não exprimiam suficientemente factores de qualidade e

resultados de serviços de saúde. O objectivo da FACCT é, portanto, determinar e fazer

consistências sobre os indicadores, para dar maior confiança da utilização dessa

informação perante utilizadores /organizações de serviços de saúde (Figura 4.6). Assim,

propõe identificar, validar e promover medidas de qualidade e de resultados de saúde.

Ultimamente, a FACCT valida indicadores para emissões de relatórios com base em

resultados clínicos, atendimento de pacientes, satisfação com serviços de saúde e para

fins de seguros do trabalho. A FACCT trabalha em conjunto com o NCQA (National

Comittee for Quality Assurance).



i) Exemplos de indicadores de critério de selecção:

Cobertura do serviço na população,

Custo do serviço de saúde oferecido,

Oportunidade de melhoria do serviço,

Compromisso e interesse de utentes com o serviço,

Conjunto de valores de entrada que podem causar impacto nos resultados do serviço,

Diferenciais de planos de saúde em relação aos serviços oferecidos.

ii) Exemplos de indicadores de critério de resultados:

Grupo de utentes preliminarmente afectado (por idade),

Condições pré-estabelecidas para tratamento de utentes,

Tipos de serviços oferecidos (preventivo, diagnóstico),

Sexo preliminarmente afectado,

Impacto especial sobre a população predominante.

Tabela 4.6 Indicadores de desempenho de serviços de saúde da FACCT. (Fonte: Graugnard in Ball et al. (1999), adaptado).

4.7 Programas de qualidade de saúde de iniciativa institucional Segundo Donahue e O'Leary (2000), acreditação em saúde é um processo pelo qual um

órgão governamental ou não, reconhece instituições de saúde que atendem a certos

padrões de qualidade, os quais exigem um aperfeiçoamento constante em suas estruturas,

procedimentos e resultados. A submissão a um programa de qualidade de acreditação é

normalmente voluntário, de tempo limitado e baseado em análise periódica do órgão

acreditador.

Actualmente, o órgão acreditador mais antigo e reconhecido em âmbito internacional é a

JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations). Foi formada

em 1951 pelo Colégio Americano de Cirurgiões, Colégio Americano de Clínicos,

Associação Médica Americana, Associação Americana dos Hospitais e Associação

Médica Canadense. Desenvolve programas conjuntos de acreditação de qualidade em

saúde na Europa, Oriente Médio, Ásia Central, África, Pacífico e América Latina.



4.7.1 Experiência de programa de qualidade em Espanha Segundo Bohigas (1998), na Europa, a indústria e outras empresas comerciais têm

procurado uma avaliação de qualidade através dos padrões das normas da ISO9000

(International Standards Organization, Genebra), supondo que isso as ajudará a

sobreviver num mercado mundial competitivo. Alguns hospitais europeus estão

implementando certificação ISO9002, visando um alinhamento com as indústrias no que

diz respeito a sistemas de qualidade. No entanto, os padrões ISO não se aplicam

facilmente à saúde. Porém, até há pouco tempo não havia programa de acreditação que

pudesse oferecer a esses hospitais uma avaliação internacionalmente reconhecida, ao

contrário dos padrões ISO que são adoptados mundialmente.

Em Espanha, a FAD (Fundação Avedis Donabedian) promove acções de qualidade entre

profissionais e organizações de atendimento à saúde. É uma organização sem fins

lucrativos fundada em 1988. Seu nome provém do nome do presidente honorário da

instituição, professor Avedis Donabedian, autoridade mundialmente conhecida no campo

da qualidade em assistência médica.

A FAD, em conjunto com a Universidade Autónoma de Barcelona, oferece cursos de

pós-graduação em métodos de qualidade em saúde, bem como avaliação externa de

qualidade de instituições de saúde e mantém intercâmbio com outros centros europeus de

pesquisa em saúde, incluindo: Swedish National Board of Health and Wellfare, CBO

(organização nacional para a garantia da qualidade) dos Países Baixos, Instituto Superior

de Saúde Italiano, Programa de Acreditação dos Hospitais Britânicos [Bohigas 1998].

4.7.2 Experiência de programa de qualidade no Brasil Programa de acreditação é um processo importante, actualmente perseguido por

instituições de saúde em todo o mundo. Corresponde à avaliação de padrões de qualidade

de serviços de saúde, semelhante ao que ocorre em empresas em relação à certificação

ISO9000. Baseia-se na análise de funções de instituição de saúde definidas em manuais

de padrões que adoptam metodologias específicas na saúde [Temporão et al. 2000].



Segundo Noronha et al. (2000), as iniciativas de programas de qualidade em instituições

de saúde no Brasil não são novas. E esforços mais sistematizados datam do início da

década de 90, quando se iniciou a utilizar a ISO em acreditação de instituições de saúde.

Porém, nem todos os padrões dessa metodologia se aplicam às instituições de saúde

[Bohigas 1998]. Nos últimos anos passou-se a optar pela metodologia da JCAHO (Joint

Commission on Accreditation of Healthcare Organizations). As acreditações conduzidas

pela JCAHO fora dos Estados Unidos ficam a cargo da subsidiária JCI (Joint Comission

International), que actualmente desenvolve um programa de acreditação no Brasil.

Actividades de acreditação e a utilização de ferramentas de melhoria da qualidade em

instituições de assistência à saúde é uma prática crescente no Brasil, apesar de envolver

apenas uma pequena parte dessas instituições [Noronha et al. 2000]. No entanto, existe,

pelo menos, um hospital acreditado e outros submetidos a programas de qualidade para

acreditação, sob o patrocínio da JCAHO-JCI em conjunto com o Consórcio Brasileiro de

Acreditação de sistemas de instituições de saúde (CBA), que tem a participação da

Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ).

Por outro lado, a avaliação de serviços e programas através de indicadores de resultados é

uma prática que começa a estabelecer-se. Um exemplo é o programa de saúde da família

que introduziu um sistema de monitoramento das principais informações de saúde, o que

permitiu estabelecer um conjunto de indicadores de resultados, por exemplo: proporção

de indivíduos com hipertensão arterial, número de casos de eclampsia, taxas de anemia

hemolítica de recém-nascido.

Experiências de programas, que buscam indicadores de resultados para avaliar o impacto

em saúde, são citados em diferentes Estados e cidades brasileiras. Exemplo: programa de

agentes comunitários, apoiado pelo Ministério da Saúde, que utiliza indicadores do tipo:

número de mães que estão amamentando seus bebés até 4 meses depois do parto;

proporção de nascimentos de baixo peso; proporção de mortes entre mulheres de 10 a 49

anos. Os dados desses programas são recolhidos sistematicamente e orientam acções

correctivas na área da saúde [Noronha et al. 1999].



4.7.3 Função de gestão da informação sobre metodologia de acreditação Dentre as funções do programa de acreditação da JCAHO-JCI está incluída a gestão da

informação (GI), que trata da obtenção, administração e utilização da informação,

geradas a partir de actividades de instituição de saúde.

Temporão et al. (2000) definem assim a importância da função GI da metodologia de

acreditação empregada pelo CBA1/JCAHO-JCI:

"[...] a utilização da informação deve estar orientada para aumentar o

desempenho da instituição de saúde e a capacidade gerencial dos serviços, com a

finalidade de melhorar a assistência prestada ao paciente" (Temporão et al.

2000, p. 82).

Os principais objectivos da função GI de instituição de saúde definidos no manual

técnico da metodologia de acreditação CBA/JCAHO-JCI são:

• Identificação de dados /informação necessárias à instituição de saúde.

• Organização de SI de apoio à gestão e a cuidados de pacientes.

• Definição, colecta, transformação e análise de dados /informação.

• Tratamento, utilização, transferência e divulgação de informação relativamente a

pacientes e das evidências científicas.

• Planeamento, organização, integração e gestão da informação.

De acordo com a metodologia do CBA/JCAHO-JCI, os padrões definidos devem reflectir

uma visão voltada para a melhoria contínua de processos de gestão da informação em

toda a instituição de saúde e devem considerar: acesso fácil à informação em toda a

instituição; melhoria da qualidade da informação; segurança dos dados /informação;

utilização da informação e de estudos comparativos como estratégia para identificar áreas

com possíveis problemas de desempenho. A Figura 4.5 mostra a estrutura da função GI

da metodologia CBA/JCAHO-JCI.

1 O Consórcio Brasileiro de Acreditação de instituições e sistemas de saúde (CBA) é constituído pela Academia Nacional de Medicina, Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Universidade do Estado do Rio de Janeiro e a Cesgranrio (fundação de apoio à gestão do Rio de Janeiro). O CBA em conjunto com a Joint Commission International (JCI) utiliza a metodologia da JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Estados Unidos).



Figura 4.5 Estrutura da função gestão da informação da metodologia CBA/JCAHO. (Fonte: Manual de gestão de informação CBA/JCAHO-JCI, Temporão et al. (2000), adaptado).

Segundo os padrões do CBA/JCAHO-JCI relativamente à função GI, as instituições de

saúde devem planear e implementar processos para atender necessidades de informação

de profissionais de saúde, pacientes, direcção da instituição, dirigentes de serviços e

demandas externas. Deve também, desenvolver meios que possibilitem a comparação de

dados /informação com os de outras instituições de saúde, bem como, colocar

instrumentos à disposição de profissionais de saúde para atender o acesso à informação

científica. Actualmente, instituições de saúde brasileiras que atingiram níveis aceitáveis

de qualidade estão se preparando ou entraram em programa de acreditação,

preferivelmente, com a metodologia do CBA/JCAHO-JCI. Obviamente, instituição de

saúde que se submete a um programa desse tipo precisa de atender a padrões de

informação definido em metodologia específica.

Demandas da direcção e dos dirigentes de

serviços

Agências reguladoras,

acreditação e órgãos externos

Actividades de melhoria de desempenho

Necessidades dos pacientes

Demandas dos profissionais de

saúde

Demandas dos financiadores

dos serviços de saúde

Missão, visão e valores da instituição de saúde

• Fontes de dados • Padronização e colecta de dados • Análise e interpretação de dados • Transformação de dados • etc.

Educação de pacientes

Melhoria de desempenho

Investigação em saúde

Processos de gestão

Decisão clínica

Demandas e necessidades de informações identificadas



A metodologia do CBA/JCAHO-JCI define que, além de tratar o atendimento das

necessidades internas e externas da instituição, também devem ser previstos, dados

/informação para gerar indicadores de acompanhamento contínuo de desempenho

específico da instituição de saúde, a nível de estrutura, processos e resultados. A

metodologia ainda destaca outros indicadores que o sistema de informação deve

considerar, por exemplo: controlo de infecção hospitalar, material radioactivo, cuidados

de pacientes, informação para órgãos de regulação e agências financiadoras, informação

sobre recursos humanos, materiais e medicamentos, recursos financeiros e dados para

investigação em saúde.

4.8 Conclusão Finalmente, acrescenta-se algumas conclusões sobre o estudo deste capítulo.

O crescimento e a complexidade das actividades de saúde ressaltam a necessidade de

integração de SI de departamentos de instituições de saúde, conforme sugeria o NHS há

mais de uma década:

"[…] Integrated hospital information system will be essential for the future,

providing up to date, accurate data from a variety of sources through a central

database. They are expensive and only possible if the hospital makes a corporate

decision to move in this direction ... The system should integrate as far as possible

with the work of the clinical firm and encourage the development of a way of

working which incorporates a continuing process of medical audit" ([HMSO

1989b], p. 9).

Não há dúvida que tecnologia da informação (TI) está transformando a organização

hospitalar e seus processos de negócio. A TI está também modificando o próprio

fundamento do exercício da medicina [White 1996].

Além do factual apoio a actividades clínicas e de gestão, os SI tornam-se ferramentas

imprescindíveis para o registo de dados pessoais de pacientes de instituições de saúde,



cujo processo é hoje requisito obrigatório, previsto em legislações específicas dos países,

e.g., Brasil, Portugal, Inglaterra.

A avaliação de recursos de informação (SI/TI) dá oportunidade à melhoria da saúde, mas,

uma advertência faz-se necessária: os utilizadores não podem ver esses recursos como um

conjunto de dificuldades sobre a utilização da informação. Precisa-se considerar o porquê

da informação necessária à instituição de saúde e como a tecnologia pode melhorar os

fluxos de informação. A avaliação de recursos de SI/TI também dá oportunidade para

rever e melhorar processos da instituição de saúde [Morton-Cooper e Bamford 1997].

A avaliação de desempenho de serviços de saúde é difícil e exige informação de várias

fontes, nem sempre de fácil acesso, conforme afirma [Graugnard in Ball et al. 1999, p.

102]:

"[…] Aggregating the information necessary for performance measurement is not

easy. Health plans have access to administrative and financial information but

not to the detailed clinical and functional status information that resides at the

provider level. Few provider organizations have the capacity and IS (Information

Systems) resources to store and collect the necessary longitudinal patient clinical

information. Also, much of the information requested by external entities is not

captured in an automated format. In many instances, it is not captured at all".


5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países 95

Capítulo 5

"Quanto a mim, o meu método não variou, desde o primeiro romance que escrevi. Admito três fontes de informação: os livros, que me dão o passado; as testemunhas, que me fornecem, seja por obras escritas, seja pela conversa, documentos sobre o que viram, ou sobre o que sabem; e, por fim, a observação pessoal, directa, aquilo que vamos ver, ouvir ou sentir no próprio local."

ÉMILE ZOLA

5 Utilização de SI/TI em serviços nacionais de saúde de vários países Neste capítulo são apresentados nove estudos sobre a utilização de SI/TI em serviços de

saúde de diferentes países, (e.g., Singapura, Filipinas, Nigéria, Moçambique, Estados

Unidos (2), Canadá, Nova Zelândia, Reino Unido).

Estas soluções de informatização de serviços de saúde de países de diferentes níveis de

desenvolvimento, contextos, ambientes e culturas, visam conhecer problemas, realidades

e dificuldades da utilização de recursos de SI/TI na área de saúde. Assim, as formas como

esses problemas e soluções foram tratados podem servir de base comparativa e assim

apoiar fundamentos da presente investigação, relativamente ao estudo dos impactos da

utilização de sistemas informáticos no serviço público de saúde do Brasil (SUS).

Os estudos aqui apresentados permitem adiantar que a informatização de serviços

nacionais de saúde tem sido prioridades de governos; recursos de sistemas de informação

e tecnologia da informação (SI/TI) são considerados fortes aliados em implementação de

soluções para a aumentar a eficiência em relação à satisfação do utente e diminuir os

custos dos serviços de saúde, problema comum dos países e estudos analisados.



As seguintes questões são pertinentes, relativamente aos estudos apresentados neste

capítulo: Porquê estes estudos? Não haviam outros na literatura? Qual foi o critério de

selecção destes estudos?

As respostas destas questões são:

i) Estes estudos se referem à utilização de SI/TI em serviços públicos de saúde em

países diferentes e têm objectivos semelhantes em muitos pontos ao objectivo

desta investigação, que avalia impactos da utilização dos sistemas informáticos

integrados de gestão no serviço público de saúde do Brasil (SUS). Logo, parte

dos conteúdos tratados nos estudos serviram de base para fundamentar elementos

tratados na investigação. Adicionalmente, constatou-se que o conhecimento de

"realidades" de outros países foi oportuno para o desenvolvimento deste estudo.

ii) Foram identificados na literatura outros estudos ligados a este tema, no entanto,

estes estudos foram os que mais se relacionaram com a investigação.

iii) O critério de selecção foi: o estudo seleccionado deveria ter sido publicado em

veículo do meio científico e versar sobre a utilização de recursos de SI/TI em

serviço público de saúde, preferivelmente, em âmbito nacional.

5.1 Desajustes de sistema integrado no serviço de saúde em Singapura Soh et al. (2000) estudaram a implementação e funcionamento de sistema de informação

integrado (ERP) na rede hospitalar de Singapura (Ásia). Os resultados desse estudo se

refere a problemas de adaptabilidade e funcionamento de software ERP na área de saúde.

A rede de saúde avaliada é composta de hospitais públicos, na época com mais de 1.500

leitos, que correspondia a 81% dos leitos públicos desse país.

Segundo os autores, na adopção do sistema ERP na rede de hospitais, optou-se por uma

solução envolvendo módulos de finanças, gestão de materiais e controlo de pacientes.

Parte dos hospitais mantiverem seus sistemas de gestão de RH e contas a pagar. O tempo

das implementações variou em função de cada hospital. No artigo os autores destacam os

principais problemas avaliados, a que denominaram desajustes da ferramenta em relação

às características dos hospitais da rede.



5.1.1 Tipos de desajustes Foram identificados desajustes de funcionamento de software em relação às necessidades

reais dos hospitais. Cada unidade da rede se refere a um hospital específico do sector

público ou a necessidades específicas que não se ajustavam às funções do software ERP.

Chamaram características específicas às diferenças encontradas em relação à estrutura

organizacional, especialidades médicas oferecidas pelo serviço de saúde, estilos de gestão

e procedimentos de cada hospital; chamaram desajustes do sector público requisitos de

informação sobre procedimentos legais, processos padronizados, reembolso de

pagamentos de serviços de saúde e práticas de padrões de leis do trabalho.

No entender dos autores, as leis do trabalho de Singapura são genéricas e baseiam-se em

regulamentos ou práticas sociais e culturas da nação, diferentes dos procedimentos

programados no pacote. Portanto, o impacto de factores específicos variaram em torno de

módulos funcionais do software avaliado. De modo contrário, ocorreram poucos

desajustes relativamente à contabilidade e finanças, uma vez que as práticas

internacionais utilizadas coincidiam. Contudo, ocorreram muitos desajustes em módulos

de atendimento de pacientes, onde as actividades variaram de país para país.

Foram encontradas incompatibilidades de dados entre requisitos organizacionais e

formato de dados do pacote ou sobre relacionamentos de entidades representadas nos

modelos organizacionais de dados e nas estruturas representadas no software. Segundo

Soh et al. (2000), esse é um problema de difícil solução porque requer mudanças em

estruturas e relacionamentos de tabelas e objectos, o que significa mudar o cerne da

ferramenta ERP. Foi detectada ainda a necessidade de várias adequações no pacote

(customização), que produziria custo adicional elevado para as instituições.

5.1.2 Conclusão Os autores ressaltam que, apesar das dificuldades e dos desajustes, de modo geral o

sistema ERP implementado nos hospitais públicos de Singapura tem produzido impactos

organizacionais positivos. Além de resolver o problema da entrada no ano 2000 (Y2K), o



sistema acelerou mudanças significativas nos hospitais em termos de gestão e controlo de

custos de serviços de saúde. Nesse sentido, afirmou um gestor de um dos hospitais da

rede:

"[…] só por nós próprios seria muito difícil tomar esta direcção. O sistema ERP

aponta-nos a direcção e reorienta-nos para o conceito de centros de custo, os quais

permitem determinar custos específicos e rendimentos de nossos serviços

hospitalares… A adaptação do sistema ERP também aumentou o nível de

padronização dos dados nos hospitais e possibilitou a identificação da informação

de cada paciente" (Soh et al. 2000, p. 49).

No entender dos autores, os desajustes de informatização dos serviços de saúde de

Singapura com a utilização de software ERP não representam posições contrárias à

tendência de adopção desse tipo de pacote na área de saúde. Os problemas identificados

se referem a diferenças do modelo inserido nos produto em confronto com as culturas,

normas e práticas empresariais dos países asiáticos. Por conseguinte, tais ferramentas

precisam de expandir requisitos de dados e processos para atender às necessidades das

organizações que, por sua vez, precisam de desenvolver mais capacidade de

questionamento e investigação sobre os conhecimentos técnicos e as funções dos

produtos ERP.

5.2 Gestão de SI de serviços de saúde nas Filipinas Apresenta-se a seguir um estudo de Jayasuriya (1999), sobre um SI de saúde nas

Filipinas, país em desenvolvimento situado no sudoeste da Ásia. Foi realizado para

examinar resultados e factores que afectaram a evolução do projecto do SI. Apresenta-se

a estrutura para entendimento do caracter histórico e o contexto da mudança

organizacional ocorrida.

5.2.1 A colecta dos dados Os dados do estudo foram colectados no período 1993-1994 durante o levantamento de

informação para desenvolvimento de um projecto público do Serviço de Saúde das

Filipinas, gerido pelo DOH (Department of Health). Segundo Jayasuriya (1999) foram



utilizadas várias técnicas e recursos de colecta de dados. Começou com a revisão da

documentação (incluindo políticas do DOH), para implementação do novo SI de saúde

FHSIS (Field Health Services Information System). Após revisão e discussão com

representantes do Departamento de Saúde, foi preparada uma lista de informantes chefes

desse órgão em cinco Províncias, que deveriam participar dos trabalhos. Em cada

escritório de Província foi envolvida uma pessoa-chave nas actividades do SI e

entrevistados gerentes de saúde. Foram realizados encontros com staffs médicos e

realizadas visitas a hospitais de Distritos, unidades de saúde rural e postos de saúde. Em

cada local de colecta e tratamento de informação foram discutidas percepções sobre os SI

existentes.

Realizaram-se entrevistas com staff médico para colecta de informação. Ao nível do

DOH e de Província, as entrevistas cobriram uma ou duas pessoas, com triangulação de

informação das aplicações, registros de dados e relatórios. Nas entrevistas utilizaram-se

45 pessoas /dia durante três meses; foram analisados os sistemas existentes, manuais

técnicos, documentos, material contextual [Jayasuriya 1999].

5.2.2 Desenvolvimento do estudo Segundo Jayasuriya (1999), o serviço de saúde das Filipinas pertence aos sistemas

público e privado. Nos últimos 20 anos houve descentralização gradual do serviço

público de saúde. Em 1992 o processo de descentralização avançou muito, quando foi

devolvida a provisão dos serviços de saúde às Unidades Governamentais Locais (LGU) e

às Províncias, excepto a retenção de algumas funções que permaneceram na

administração central do DOH. Os primeiros estudos para desenvolver o novo SI

concentraram-se na colecta de dados de vigilância sanitária e parâmetros estatísticos de

saúde, principalmente, para monitorar e suprir informação estatística para o Governo.

O autor afirma que no período de 1980-1985, a principal estratégia do DOH foi expandir

os serviços para as áreas rurais e controlar a prevenção de doenças. Foi dada prioridade à

implementação e monitoração de cinco programas de impacto: saúde maternal e cuidados

da criança, diarreia, tuberculose, malária e esquistossomose. Muitos programas foram



apoiados por fundos de doadores estrangeiros e receberam recursos financeiros

adicionais. Assim, os doadores exigiam a informação sobre os impactos dos programas

que apoiavam, o que deu origem aos SI desenvolvidos de forma vertical, para controlo e

monitoração dos recursos recebidos por tais programas.

Jayasuriya (1999) afirma que em 1985 o DOH estruturou e expandiu os serviços de saúde

para locais periféricos, quando delegou hospitais e serviços preventivos em Províncias e

criou o Escritório Provincial Integrado de Saúde (IPHO, Integrated Provincial Health

Office). Na época havia 75 Províncias e, para administrá-las, foram estabelecidos 13

Escritórios Regionais. Todavia, os relatórios dos SI exigiram a alimentação de dados em

todas as regiões e do próprio DOH. Foram então gerados relatórios no sistema para as

Províncias responsáveis pela análise de desempenho desses programas. Criou-se então

um sistema de colecta de dados para fornecer informação das unidades sectoriais para os

escritórios provinciais. Nesse estágio foi realizado um survey que identificou 71

relatórios de nível de Província, unidades rurais e do próprio DOH [Maria 1993].

Segundo Jayasuriya (1999), havia uma proliferação de relatórios que consumia 40% do

tempo do pessoal; havia duplicação e atrasos em decorrência de muito processamento

manual. Para corrigir tais problemas e melhorar a estrutura do SI, foram procuradas

agências especializadas e a assistência dos doadores dos programas estrangeiros. Foi

então implementado o novo sistema FHSIS com ajuda financeira da Organização

Mundial de Saúde (World Health Organization). Os fundos para operacionalização do

sistema vieram da Agência Americana de Ajuda aos Países em Desenvolvimento

(USAID). Principais objectivos do sistema FHSIS:

• Padronizar a colecta de dados e requisitos de relatórios.

• Reduzir o tempo de emissão de informação e preparo de relatórios estatísticos.

• Fazer a manutenção das bases de dados da informação de saúde.

• Prover rápido feedback operacional de relatórios para comparação de dados.

Assim, o sistema FHSIS permitiu ao serviço de saúde das Filipinas [Jayasuriya 1999]:

• Reduzir a perda de tempo da staff na agregação de dados.



• Reduzir o tempo de preparo da informação para o DOH.

• Disponibilizar banco de dados para análise a nível central e provincial.

• Diminuir o tempo de agregação da informação no nível operacional.

Segundo o autor, a maior reorganização dos serviços de saúde ocorreu a partir de 1991,

quando entrou em vigor nas Filipinas o Código dos governos locais, que deu significativo

provimento à autonomia local. O Código beneficiou a descentralização de poder,

autoridade, responsabilidade e distribuição de recursos de agências financiadoras para os

governos locais, cidades, municípios e vilas. Nesse contexto, o FHSIS foi ferramenta

importante para o DOH e para a assistência dos programas doadores, relativamente às

iniciativas de uso da informação para tomada de decisão.

5.2.3 Conclusão No entender de Jayasuriya (1999), em contexto de informação, "o porquê" da mudança

na organização é um importante resultado. Assim, os principais utilizadores do sistema

FHSIS, nomeadamente o DOH e os governos locais (LGU) contribuíram muito para a

implementação e mudanças ocorridas no serviço de saúde das Filipinas, principalmente,

em termos de descentralização de acções de saúde a partir de 1992.

A relação entre "conteúdo" vs. "contexto" neste estudo revela que o projecto do sistema

FHSIS não foi inicialmente ajustado ao processo das mudanças da política de saúde nas

Filipinas. No princípio dos anos 80 deu-se maior ênfase a programas preventivos de

saúde; em seguida, à eficiência gerencial e cuidados primários de saúde; finalmente, em

1992, após a descentralização da estrutura organizacional, procurou-se responder às

necessidades de um sistema de saúde mais amplo, quando então a utilização da

informação conferiu maior importância ao sistema FHSIS.

Assim, este estudo ilustra o resultado face à implementação em larga escala de SI

informatizado no contexto de países em desenvolvimento. Jayasuriya (1999) afirma que

factores como estrutura organizacional e RH foram elementos importantes na

implementação do sistema FHSIS. O caso serviu para ilustrar a importância do



entendimento, dimensão e contexto da situação. Houve necessidade de análise e

interpretação de resultados considerando-se a interacção de conteúdo, processo e

contexto. No entender do autor, o desenvolvimento do sistema FHSIS só poderia ser bem

entendido se valores históricos e contextuais das mudanças organizacionais da saúde nas

Filipinas fossem amplamente revelados.

5.3 Desenvolvimento de SI na Nigéria: Investigação no sector de saúde No entender de Soriyan et al. (2001), pacotes de software adequados às instituições de

saúde africanas não podem ser adquiridos aleatoriamente, pois as instituições africanas

são diferentes das similares europeias ou americanas, origem da maioria dos produtos.

Estes autores dizem que os hospitais africanos precisam de maior grau de adaptação aos

contextos locais onde é prioritário o desenvolvimento de acções de saúde primária.

Assim, defendem neste estudo que pacotes de software orientado para a saúde de países

africanos devem ser desenvolvidos localmente. Afirmam, que, os pacotes estrangeiros

podem, no entanto, ser utilizado como ponto de partida para adaptação às exigências

locais no sector de saúde em países africanos.

5.3.1 Abordagem de objectivos da investigação Soriyan et al. (2001) explicam que o projecto INDEHELA (Methods for Informatics

Development for Health in Africa) foi criado para elaborar, no período 1998-2001, uma

metodologia de desenvolvimento de sistema de informação (DSI) "Made-in-Nigeria"

direccionada para profissionais e necessidades de utilizadores de SI desse país.

É um projecto do Departamento de Ciência e Engenharia da Computação da

Universidade de Obafemi Awolowo (OAU), Nigéria, e do Centro de Computação da

Universidade de Kuopio (Finlândia); utiliza o serviço nacional de saúde nigeriano como

principal campo de exemplos e aplicações práticas. O grupo de pesquisa envolvido no

projecto consiste num pesquisador sénior (líder do projecto), noutros pesquisadores

(candidatos a PhD) da Universidade de Kuopio (Finlândia) e estudantes de último ano de

bacharelato (BSc) da Universidade de Obafemi Awolowo (Nigéria). Segundo os autores,

os principais objectivos do projecto INDEHELA são:



• produzir informação empírica e entender práticas e problemas de DSI na Nigéria;

• apoiar os utilizadores /desenvolvedores de SI com métodos, técnicas, práticas e

formação de pessoal, em conformidade com as necessidades locais, para

beneficiar a população nigeriana em melhoria de serviços de saúde.

Não há prioridade em conhecer como o DSI é praticado na Nigéria ou que problemas são

percebidos pelos utilizadores. Trata-se, portanto, de uma investigação empírica para

construção e aplicação de conhecimento na área de saúde. A elaboração da pesquisa tem

três entradas seguida de uma fase construtiva e disseminação de resultados, que são

[Soriyan et al. 2001]:

• Identificar, por meio de estudo teórico, requisitos e dificuldades de

desenvolvimento de SI em Nigéria e África, comparativamente aos países

desenvolvidos; desenvolver pesquisa empírica que vise produzir resultados

considerados importantes para aquele país.

• Aplicar, na Nigéria, métodos, técnicas e práticas desenvolvidas noutros países,

após identificá-los por meio de revisão da literatura.

• Entender, por meio de pesquisa, problemas e práticas de DSI na Nigéria.

Os autores afirmam que o Complexo Hospitalar Universitário (OAU) da Nigéria,

adquiriu um SI hospitalar rudimentar em 1989-1991 referente a um projecto de SI que o

Departamento de Ciência e Engenharia da Computação, desenvolveu em conjunto com

empresa de suporte in-house. Por meio desse projecto, o SI foi actualizado e expandido

para a área de saúde. Outro hospital universitário tentou, sem sucesso, adquirir um pacote

estrangeiro, pois não havia no país software orientado para a saúde. Nesse contexto

precisava-se estudar como as empresas de software operavam noutros sectores,

identificar casos e analisar que procedimentos poderiam ser então aplicáveis no serviço

de saúde da Nigéria.



5.3.2 Visão geral do estudo: Survey Soriyan et al. (2001) afirmam que foram estruturadas e realizadas entrevistas para

entendimento da "visão geral" das características dos software existentes na Nigéria. As

entrevistas basearam-se em inquéritos de 45 questões e foram realizadas em Fevereiro de

2000, nas empresas de software mais conhecidas que actuavam naquele país. O inquérito

foi aplicado junto aos membros de empresas da Associação de Computadores da Nigéria,

por pesquisadores e estudantes de Ciência da Computação, previamente treinados.

Realizaram-se visitas às empresas porque a experiência anterior mostrara que o tipo de

questionário aplicado, via correspondência ou por correio electrónico produz

pouquíssimas respostas. Realizou-se entrevistas complementares na Primavera de 2001,

especialmente em empresas não representadas em Lagos, principal metrópole comercial

do país.

5.3.3 Análise detalhada: Estudo de caso Os projectos de desenvolvimento de SI identificados foram analisados como estrutura de

pesquisa baseada na Teoria de Actividade. Segundo Soriyan et al. (2001),

resumidamente, uma actividade de trabalho colectiva (e.g., cuidado de paciente em

instituição de saúde) consiste em acções de vários actores individuais (médicos,

enfermeiras, assistentes de saúde, profissionais de registro de dados, etc.), que actuam

directamente na transformação de um objecto de trabalho compartilhado (solução para

problema de saúde). Esses actores influenciam o processo de transformação sobre meios

de trabalho materiais e não-materiais (conhecimento médico, medicamento, formação

profissional em saúde, dados de saúde). Acções de actores individuais que não podem ser

necessariamente tomadas em simultâneo no mesmo lugar são tratadas em conjunto por

meio de coordenação e comunicação (divisão de trabalho, regras, discussões, informação

de saúde) e actores colectivos (equipas profissionais de serviços de saúde). A forma geral

de execução da actividade pode ser caracterizada como o modus operandi (e.g.,

hierárquico, orientado, fragmentado).

No entender dos autores, o escopo da análise pode considerar a ampliação da estrutura do

estudo ou actividade particular de trabalho. Por exemplo, cuidado de paciente serve à



vida diária da comunidade local para melhoria da saúde, mas também "produz" o objecto

de referência da saúde secundária do contexto onde a instituição de saúde se insere.

Também se pode analisar quem "produz" meios, objectos, actores, regras, em estudo de

actividades.

5.3.4 Discussão: Software na Nigéria na perspectiva do sector de saúde Segundo Soriyan et al. (2001), os maiores sectores de desenvolvimento da Nigéria dão

oportunidade para o desenvolvimento da indústria de software, pois, positivamente, as

maiores empresas cedem espaços para a expansão da indústria de software local às

pequenas e médias empresas, ao sector público, o educacional e os serviços de saúde, que

também são importantes vectores para o desenvolvimento do país, embora esses sectores

sejam financeiramente menos rentáveis para a indústria de software.

Os autores afirmam que a indústria de software na Nigéria tem capacidade técnica e

metodológica para oferecer software aplicativo às instituições de serviços de saúde, caso

tais clientes ofereçam condições de trabalho. Um factor importante se refere à demanda

conjunta dos sectores públicos e privados de serviços de saúde, considerados importantes

para a rentabilidade dessa indústria emergente. Na opinião dos autores, o governo,

financiadores internacionais e investidores privados devem considerar esse novo mercado

de software na Nigéria.

5.4 Um estudo de utilização de TI no sector de saúde em Moçambique Este estudo apresenta resultados sobre utilização e apropriação de tecnologia da

informação (TI) em Moçambique (África Oriental), sob o foco do sector de saúde.

Segundo os autores [Braa et al. 2001], foram aplicados dois inquéritos nas Províncias de

Gaza, Inhambane e Niassa: um sobre habilidades de manuseio de TI por utilizadores de

SI; outro sobre formas diversas de utilização da informação por profissionais de saúde.

Os autores afirmar que este estudo se baseia em estratégias apropriadas para desenvolver

uma infra-estrutura de TI compatível com as necessidades do sector de saúde em

Moçambique. O estudo surgiu de um programa de fortalecimento e promoção do



desenvolvimento de SI em saúde e gestão da informação em nível de Distrito e Província,

com base no processo de suporte à descentralização do sistema público de saúde.

O principal objectivo do estudo foi desenvolver a capacidade de TI e SI a nível de

Distrito e Província, necessários para a integração dos serviços de saúde de Moçambique.

Este estudo emite uma recomendação sobre desenvolvimento de programas, formação de

técnicos de TI, de gestores e profissionais de saúde, a nível de Mestrado e Doutorado em

SI/TI orientados para a saúde; faz recomendação específica relacionada com o

desenvolvimento de SI de saúde com incidência no Distrito, relativamente a estratégia de

integração dos Distritos do país por meio TI.

5.4.1 SI de cuidados primários de saúde e suporte à decisão De acordo com Braa et al. (2001), em 1992 foi introduzido um sistema informático nas

Províncias da capital de Moçambique que representou o primeiro SI de saúde

implementado no país. Destinou-se à emissão de relatórios de actividades de programas

verticais dos Distritos (e.g., imunização, planeamento familiar, distribuição de

medicamentos). Esse projecto foi baseado em relatórios de gestores para suporte da

decisão a nível nacional, sobre necessidades de informação de programas de saúde. De

modo contrário, o desafio do novo SI visou encorajar a análise e utilização da informação

a nível local, ou seja, nos Distritos. Em Moçambique há 11 Províncias e 131 Distritos.

O survey foi realizado para estudo do SI e se baseou em entrevistas estruturadas que

totalizaram 38 profissionais do sector de saúde. As entrevistas exigiram conhecimento

específico de saúde pública. Os resultados foram apresentados em três categorias:

distribuição geográfica (Distritos, Províncias); perfil sócio-demográfico dos

entrevistados; perfil da infra-estrutura existente.



5.4.2 O sistema informático de saúde Braa et al. (2001) relatam que, em 1992 o Ministério da Saúde de Moçambique criou um

banco de dados e um SI para emissão de relatórios a nível central e de Províncias. Assim,

este estudo faz parte do esforço para avaliar e fortalecer tal SI e para estendê-lo a nível

distrital. A Figura 5.1 mostra a nova estrutura de fluxos de informação de saúde.

O Sistema Nacional de Informação de Saúde (SIS) de Moçambique foi fundado em 1982

e cobre serviços de saúde primária e secundária. Foi então implementado um SI que

colecta dados em unidades de saúde e os agrega por Distrito, para transmissão à

respectiva Província. O SI foi revisto em 1989 com objectivos de simplificação e para

integrar os diversos programas de saúde. Utiliza diferentes tipos de dados, formulários,

relatórios e faz a agregação dos dados de saúde a nível de Distrito, Província e do próprio

Departamento de Informação de Saúde (Figura 5.1). Possui aplicações de bases de dados

que estão sendo utilizadas em Províncias e a nível Nacional [Braa et al. 2001].

Os autores afirmam que alguns programas de saúde não são integrados no SI, o que

significa que seus fluxos de dados e rotinas de report não são coordenadas e

administradas em conjunto com os procedimentos do SI, e.g., informação financeira e

controlo de tuberculose. A falta de integração representa o maior obstáculo para

planeamento integrado e gestão da informação a todos os níveis.

No processo de revisão do SI em 1989, os formulários de colecta de dados foram

reduzidos de 60 para 12 e muitos indicadores de saúde foram incluídos nos novos

modelos, a nível dos serviços de saúde nos Distritos. Parte dos formulários de colecta de

dados baseou-se em programas e serviços de saúde, e.g., saúde da mãe e da criança,

planeamento familiar, imunização, drogas, nutrição, doenças sexualmente transmissíveis.

Foram organizados a estrutura, dados e relatórios de importante programa de saúde de

controlo de tuberculose. Incluíram-se muitos campos de indicadores de saúde nos novos

formulários. A utilização local da informação a nível de Distrito foi um dos objectivos do

SI, porém isto não foi materializado de forma suficiente [Braa et al. 2001].



Figura 5.1 Estrutura organizacional e fluxos de informação de saúde: Nível de Distrito. (Fonte: Braa et al. (2001), adaptado)

Conforme mostra a Figura 5.1, em cada Distrito há um Núcleo de Informação de Saúde

com duas ou três pessoas responsáveis pela colecta dos dados, análise preliminar de

indicadores básicos antes da transmissão para níveis superiores. Todavia, o survey

Ministério da Saúde

Directoria de Administração

e Gestão

Directoria de Planeamento

e Cooperação

Directoria de Recursos Humanos

Directoria Nacional de Saúde

Departamento de Informação de Saúde:

Coordenação de Informação

Directoria de Saúde de Província

Departamento Administração

e Gestão

Departamento de Saúde da Comunidade

Departamento de Planeamento e Cooperação

Departamento de Recursos

Humanos

Departamento de Informação

de Saúde

Departamento de Recursos

Humanos

Director de Saúde de Distrito

Núcleos de

Informação

Equipas de Gestão de Saúde

de Distrito

Hospital Unidades Programas Distrital de Saúde de Saúde, e.g: HIV /SIDA Recursos Medicamentos Finanças Controlo de Indicadores de Humanos Tuberculose Imunização



revelou que o manuseio da informação no Distrito consiste, basicamente, em agregar

formulários dos programas e serviços de saúde em "Formulários do Distrito", para serem

então submetidos à Província.

Segundo os autores, um dos principais problemas do SI se refere à estrutura vertical de

colecta de dados baseada em necessidades dos programas de saúde e não com base em

necessidade de serviços de saúde local. Existem gaps de informação não colectada pelas

rotinas do SI, e.g., "total de pacientes atendidos" pelos programas de saúde. Essa

informação é importante para a gestão do Distrito no que se refere ao atendimento da

população e distribuição de recursos destinados à saúde, porém, tal informação não é

captada pelos programas de saúde.

Os autores explicam que a nível da Província os dados dos formulários dos Distritos são

inseridos na aplicação do banco de dados e transferidos electronicamente. Em algumas

Províncias os dados permanecem copiados em memória após serem transmitidos para

Maputo (capital). O sistema de alimentação de dados agregados para o nível nacional está

funcionando bem em todas as 11 Províncias. Existem maiores falhas e problemas a nível

de Distrito. Como todos os dados convergem para o SI nacional, a captura e qualidade da

informação local é importante para as Províncias e nacionalmente.

5.4.3 Resultados de survey de informação de saúde Conforme observado, o SI não está funcionando satisfatoriamente em termos de

utilização no Distrito e nos serviços locais de saúde. Os principais problemas são [Braa et

al. 2001]:

• O Sistema Nacional de Informação de Saúde (SIS) de Moçambique está a

repassar relatórios e não utiliza a informação local de forma directa.

• As rotinas de retroalimentação da Província para o Distrito e deste para os

serviços de saúde são pobres em termos de informação.

• O SI baseia-se em necessidades de programas verticais de saúde no nível central e

não em necessidades locais, onde os dados poderiam ser melhor utilizados.



• A estrutura vertical dos relatórios do SI e a forma como os dados são agregados

torna difícil guardar, manter e analisar dados dos Distritos para suporte da gestão.

Por exemplo: a nível de Distrito o foco poderia ser no desempenho dos serviços

de saúde dos programas e na comparação entre serviços de saúde. Essa

informação não é incluída ou é eliminada na agregação vertical dos dados.

Braa et al. (2001) afirmam que muitos gerentes e profissionais de saúde entrevistados

afirmaram que as rotinas de feedback do SI são insuficientes e que há necessidade de

mais ferramentas nos níveis inferiores. Ficou claro que gestores e staffs não enfatizaram

suficientemente a construção dessas ferramentas. Foi dada maior ênfase a relatórios e não

ao uso da informação. Os formulários de colecta de dados incluem campos de cálculos de

indicadores mas o survey revelou que esses indicadores são calculados de forma limitada

e às vezes há incorrecção na informação. Isto evidencia problemas nos Distritos e a níveis

locais dos serviços de saúde, que implicam necessidade de mais treinamento e maior

suporte para correcção da informação.

Segundo os autores, um SI a nível distrital necessita de basear-se na informação de vários

serviços de saúde (postos e centros de saúde, hospitais de distrito) de forma a comparar e

dar suporte aos serviços prestados aos pacientes. Os dados dos serviços de saúde do

actual SI são agregados por Distrito, o que impossibilita validar dados de serviço em

separado. Assim, quando os dados dos serviços são reunidos, ocorrem erros que tornam

difícil a gestão da informação no Distrito.

5.4.4 Resultados da investigação As principais conclusões são apresentadas a seguir, de acordo com as questões de

investigação do estudo [Braa et al. 2001]:

i) Qual a utilização e difusão de TI a nível de Província distrito em Moçambique?

O estudo mostrou que computadores e internet estão rapidamente se expandido em

Províncias e Distritos maiores de Moçambique. Exemplo, em Lichinga havia 35



organizações utilizando computadores e dessas, 18 estavam ligadas à internet. Contudo, o

desenvolvimento não é uniforme e apenas os maiores Distritos e as capitais provinciais

participam do processo relativamente a TI.

ii) Como funciona o SI e como a informação é utilizada em Distrito e Província?

O sistema nacional de saúde (SIS) está funcionando bem em termos técnicos. Todavia,

como o estudo revela, o SI utilizado é basicamente uma ferramenta avançada de emissão

de relatórios; análise e utilização da informação a nível dos Distritos é pobre e sub-

optimizada nas Províncias.

iii) Qual a infra-estrutura e como o suporte à "rede de TI" está sendo desenvolvida?

A infra-estrutura e suporte de TI estão sendo desenvolvidos precariamente. Algumas

poucas companhias lidam com suportes de hardware e software nas Províncias. Apenas

8,7% dos entrevistados responderam que utilizam suporte de empresa da Província e

muitos utilizadores utilizam suporte técnico da capital. Mais de 72% estavam

colaborando com outros utilizadores de computadores na área onde actuam, de forma a

resolver problemas e a adquirir mais conhecimento técnico. Assim, uma rede informal de

utilizadores de computadores é parte importante da infra-estrutura local. Uns poucos

utilizadores treinados com técnicas avançadas fazem parte do núcleo da rede TI. O

problema é que os utilizadores mais qualificados necessitam de mais formação.

iv) Como se treina e se desenvolve RH em TI e no sector de saúde do país?

Há um grande mercado de treino /formação em informática em Moçambique. Em todas

as capitais provinciais e em muitos Distritos há centros de formação em TI. O problema é

que os próprios instrutores precisam de receber mais formação. Assim, o cerne de uma

política de TI poderia ser a formação de instrutores. O survey revelou que técnicas de

análise e utilização da informação de saúde são baixas e devem-se desenvolver

urgentemente programas específicos de formação de RH nessa área.



v) Existem "boas práticas" e utilização de TI e de informação de saúde em Distritos e

Províncias de Moçambique? É possível encontrar exemplos de adaptação e

desenvolvimento de solução no local?

Os autores afirmam que há poucos exemplos de desenvolvimento local ou aplicações

adaptadas, direccionadas para as necessidades do país. Um considerável número de

utilizadores responderam que necessitam de adaptar software para atender necessidades

ou problemas particulares (52,5%). No entanto apenas 8,7% responderam que têm feito

adaptações às necessidades locais ou desenvolvido software; 64,2% afirmaram que

precisam de ajuda de programadores para adaptar software. Portanto, empresas que

utilizam computadores necessitam de software adicional mas não existem fornecedores

ou técnicos qualificados para ajudá-los. A baixa capacidade técnica de programação é um

grande problema. A formação de programadores ou formação avançada foram detectadas

como importantes recomendação da política que deveria ser fomentada.

vi) O foco de TI em saúde é possível ou apropriado a nível de Distrito?

A principal constatação do estudo é que o SI de saúde necessita voltar-se para nível de

Distrito, porque a abordagem de serviços de saúde primária é implementada onde os

dados são colectados. Utilização e análise da informação por Distrito torna-se necessária

para a melhoria da gestão dos serviços de saúde, bem como, para melhoria global da

qualidade dos dados, que precisam de ser utilizados e controlados nos pontos de entrada

de forma a garantir a qualidade da informação de saúde.

5.4.5 Recomendações Segundo Braa et al. (2001), o estudo de caso sobre imunização no Niassa e as

constatações do survey revelaram que a análise local e utilização de informação a nível de

Distrito e de serviços locais são cruciais para aumentar a disponibilidade de cuidados e

melhorar a gestão da saúde. Portanto, é importante desenvolver SI a nível de Distrito para

fortalecer os serviços de saúde primária local. Constataram ainda que o sector de saúde



necessita de TI apropriada para fomentar a capacidade, aprendizagem, absorção e

inovação tecnológica. Por conseguinte, o sector de saúde tem potencial para se tornar

importante arena de difusão de TI para aprendizagem e desenvolvimento de capacidade

institucional de saúde.

No entender dos autores, o desenvolvimento da infra-estrutura de informação de saúde

auxilia o estado da infra-estrutura de TI como um todo, porque:

• O sector de saúde se expande para níveis mais periféricos da sociedade.

• A utilização da informação de saúde é crucial para a melhoria da gestão.

• Existe um sistema de relatórios de serviços de saúde a nível nacional onde

processamentos em níveis provincial e nacional foram efectivamente resolvidos.

Vale a pena destacar os seguintes pontos do estudo [Braa et al. 2001]:

• Este estudo envolve programa de PhD entre a Faculdade de Medicina e o

Departamento de Informática da Universidade Eduardo Mondlane, que faz parte

do desenvolvimento do SI de saúde a nível de Distrito e Província, bem como, da

criação de infra-estrutura de TI.

• Visa dar suporte ao Mestrado em saúde pública e TI. Programas de Mestrado e

PhD são importantes esforços para assegurar a sustentabilidade do projecto.

• Tem por objectivo desenvolver um programa de formação em análise e utilização

de informação para gestão e oferta de serviços de saúde. Deverão ser treinados

monitores, técnicos e profissionais de saúde.

• Pretende desenvolver a aplicação de bases de dados para armazenar dados de

serviços de saúde por Distrito, que permitam cálculos de indicadores de Postos de

saúde e Distritos.



5.5 Implementação de SI de gestão de saúde na área militar Neste estudo, Mattern et al. (2000) apresentam e discutem um sistema corporativo de

informação executiva, denominado CEIS (Corporation Executive Information System),

do Departamento de Defesa DoD (Department of Defense), implementado para o Serviço

Militar de Saúde (MHS) dos Estados Unidos da América (EUA). Trata-se de SI de gestão

de serviços de saúde que tem funções de integrar dados para dar suporte à decisão (DSS -

Decision Support System) e disponibilizar informação aos executivos. Trata aspectos de

precisão, actualização e utilização de informação de saúde; visa facilitar o

desenvolvimento de actividades de gestores e comandos militares directivos. Utiliza

software comercial de datamining, ferramentas de suporte à decisão e componentes EIS.

Os autores afirmam que na ocasião da publicação do estudo (2000), a implementação do

sistema CEIS estava na fase final e já era considerado uma forte ferramenta de fomento à

mudança organizacional e de suporte para metas estratégicas para os serviços militares de

saúde do MHS.

5.5.1 Origem do sistema Mattern et al. (2000) afirmam que, para atender a política nacional de cuidados de saúde,

a meta principal do MHS foi prover eficácia e custo-benefício de serviços de saúde a seus

beneficiários. Para esse fim, o MHS precisava de um repositório de dados para emissão

de informação de tomada de decisão de cuidados e acesso a dados integrados para gestão

de saúde. Para responder a esse imperativo, a instituição patrocinou em 1994 o projecto

do sistema CEIS que:

• Representasse um avanço em serviços e gestão de saúde.

• Permitisse a gestão de custos de fundos financeiros e inscrição capital de risco.

• Focasse os dados epidemiológicos de tratamento de grupos de risco na população

beneficiária.

• Permitisse a redução de custos de serviços de ambulatórios de cuidados de saúde.

• Desse suporte à prontidão das forças militares como função de avaliação de risco,

gestão do retorno dos investimentos, prevenção e detecção de acções de saúde.



Segundo os autores, a implementação do sistema foi estendida a todo o serviço de saúde

militar dos Estados Unidos. A primeira fase focou necessidades de informação de

cuidados básicos de saúde dos Comandos militares e staff de direcção. Em 1998 mais de

100 funcionalidades foram disponibilizadas pelo sistema CEIS. A segunda fase do

programa se baseou em requisitos de informação de pessoal de comandos intermediários,

cirurgia geral, gestão de saúde, organização de serviços militares, e.g., funções de

treinamento sobre cuidados de saúde. A segunda fase incluiu forças militares que operam

fora dos Estados Unidos.

5.5.2 Estrutura do fluxo dos dados do sistema CEIS O sistema CEIS possui um repositório centralizado que recupera dados de múltiplos

sistemas-fonte de colecta de dados. Permite acesso directo e agregação de dados de

gestão de desempenho de cuidados de pacientes. Substitui oito sistemas existentes e seu

repositório de dados envolve [Mattern et al. 2000]:

• Sistema de informação médica da Defesa.

• Sistema de análise de case mix retrospectivo.

• Sistema de informação médica CHAMPUS (sistema proprietário tradicional).

• Projecto de integração de dados CHAMPUS.

• Sistema de suporte para análise médica.

• Sistema de executivo de informação Naval.

• Aplicação de consulta de ambulatórios Managed Care.

• Banco de dados estatísticos de saúde CHAMPUS.

Os autores afirmam que o projecto do sistema se baseiam numa arquitectura distribuída

cliente-servidor, que influencia a disponibilidade de tecnologias comerciais nas camadas

de aplicação; utiliza interfaces TCP/IP e FTP. Os dados são alimentados por servidores

de bases de dados integrados (IDB, Integrated Data Base) e armazenados em Data Marts

regionais. Utiliza subconjuntos de dados para suportar relatórios padrões, ferramentas

DSS e EIS. O projecto suporta uma visão integrada de dados por região.



Segundo Mattern et al. (2000), a estrutura do sistema CEIS continua a evoluir (Figura

5.2). Até 2002, ferramentas de Data Warehouse (DW) e Enterprise Data Warehouse

(EDW) substituirão o sistema regional de banco de dados (IDB). Os EDW agregarão

dados por região, serviços e dados corporativos para oferecer acesso não paralelo a dados

e informação para todos os utilizadores do sistema CEIS.

Figura 5.2 Estrutura do fluxo de dados do sistema CEIS/MHS. (Fonte: Mattern et al. (200)], adaptado).

5.5.3 Fonte dos dados O sistema CEIS consolida dados de múltiplos sistemas de colecta de dados: financeiros,

logísticos, dados clínicos, de pessoal. Inclui dados de pacientes, medicamentos, dados de

dependentes de utilizadores, de provedores de saúde e de serviços de medicina privada,

das diferentes forças militares. Possui ainda dados de provedores de serviços de saúde,

grupos beneficiários, regiões geográficas e outras informações. Incorpora dados para dar

suporte a métodos tradicionais de análise de dados e técnicas customizadas.

Mattern et al. (2000) afirmaram que o sistema CEIS pode ser visto como um painel de

controlo de informação de saúde das organizações militares americanas. Particularmente,

é apropriado para descrever o propósito e valor de diversos tipos de relatórios de

informação dos serviços de saúde prestados aos militares. A ideia básica foi reunir num

repositório um conjunto de resultados operacionais e de desempenho para avaliação

Cuidados directos de pacientes:

Entradas

Cuidados de pacientes:

Altas

Medicina privada

(PC)

Subsistema de

pacientes

Subsistema de

ambulatórios

Subsistema de medicina privada (PC)

Data Warehouse

(IDB)

Data Mart

Utilizadores finais

Serviços realizados e custos



rápida pelos gestores dos serviços de saúde. Assim, relatórios podem sugerir que há

problemas, no entanto, podem não identificar causas ou recomendar intervenções

específicas. Por conseguinte, o sistema carece de abordagem estruturada para investigar

hipóteses sobre resultados.

5.5.4 Ferramentas de suporte para decisão As aplicações de software de apoio à decisão (DSS) são ferramentas de análise de

diferentes níveis de detalhe. Possibilitam acesso a relatórios estruturados, dão suporte a

consultas padronizadas ou não (queries), relatórios sobre pacientes, serviços clínicos,

provedores serviços de saúde e custos de serviços.

Segundo Mattern et al. (2000), o sistema DSS é orientado para funções de relatórios,

custos, orçamentação, perfil clínico de paciente, informação de provedor de saúde,

monitoração de qualidade e controlo de serviços, planeamento estratégico, gestão de case

mix, simulação e exame de caso. Comandantes militares e analistas e auditores de

serviços de saúde podem utilizar ferramentas DSS para gerar relatórios padrões ajustados

às suas necessidades e assim podem rever dados brutos para análise detalhada por meio

de utilização de comandos "Why" e "What If". Tais ferramentas são particularmente

utilizadas para análise de áreas de negócio, em identificação de novas oportunidades e

melhorias de qualidade de serviços ou recursos financeiros.

5.5.5 Sumário: O processo de mudança organizacional Mattern et al. (2000) afirmam que este estudo e outras investigações que ocorrem no

MHS constatam que o sistema CEIS dá suporte significativo à gestão e aos serviços de

saúde da área militar. Segundo os autores, o SI tem sido particularmente importante para

a melhoria dos serviços de saúde relativamente à identificação de situações que pacientes

e organização têm se beneficiado com a avaliação da informação produzida.

No entender dos autores, a investigação de informação clínica sobre as bases de dados

tem produzido aperfeiçoamento operacional dos serviços de saúde do MHS. O processo

de investigação envolve em meta comum profissionais médicos e gestores de serviços,



relativamente à maximização de técnicas apropriadas; essa investigação pode direccionar

profissionais para a melhoria dos serviços de saúde e o desempenho operacional da

organização. Dentre esses assuntos os autores destacam:

• Procedimentos de maior volume ou menor margem de DRG (Diagnosis Related

Groups) ou os GDH (Grupos de Diagnósticos Homogéneos).

• Demanda potencial alta comparativamente a serviços de saúde oferecidos.

• Morbidade alta ou suspeita e utilização alta de serviços de saúde.

• Custo elevado comparado a competidores locais ou similares.

• Estudo de população, condições ou procedimentos clínicos e melhores práticas.

• Serviços comuns para grupos identificáveis de profissionais médicos.

• Tópicos clínicos de pesquisa de interesse de provedores de saúde.

5.6 Quem necessita e utiliza SI de serviços de saúde: Uma experiência Légaré e Douzou (1995) afirmam que o contexto de "racionalização" de despesas

públicas no Canadá e em outros países torna relevante o actual movimento de busca de

"experiências organizacionais" relativamente a resultados por meio de redes tecnológicas

de informação no sector de saúde, que objectivam auxiliar o entendimento de questões

diversas da área de saúde. Por exemplo, tentativas de aumentar a eficiência na oferta de

serviços de saúde via redes TI. Por conseguinte, são pertinentes as seguintes questões

relativas a ferramentas tecnológicas (TI):

• Podem contribuir para redefinir formas de trabalho de profissionais de saúde?

• Podem mudar formas como profissionais vêm e desenvolvem actividades?

• Podem suportar novas formas e estratégias organizacionais?

• Para que medidas e fases, novas formas de trabalho podem produzir "melhores

práticas" organizacionais de serviços de saúde, orientadas a grupos de trabalho?

No entender dos autores, a investigação de questões desta natureza é importante para

entender formas que poderiam afectar ou beneficiar a introdução de ferramentas de redes

TI no sector de serviços de saúde, campo de pesquisa pouco documentado actualmente.

Portanto, este estudo tem o propósito de ilustrar questões e apresentar resultados de

projecto piloto conduzido durante dois anos na cidade de Quebec (Canadá).



5.6.1 Estrutura conceptual A estrutura conceptual apresentada na Figura 5.3 baseia-se na necessidade de entender

como um ambiente complexo da vida real, particularmente o sector de serviços de saúde

pode se apresentar em contextos tecnológicos e organizacionais. Neste estudo,

examinam-se lógicas que actores utilizam em determinadas acções para integrarem

ferramentas tecnológicas em acções práticas de saúde. Consideram-se aspectos

institucionais das tecnologias e das implementações contextuais, ajustes e desajustes

[Soh et al. 2000]. Assume-se que as actividades se tornam possíveis por meio de acções

socializadas que organizações envolvidas podem proporcionar ao sistema [Légaré e

Douzou 1995].

Figura 5.3 Estrutura do estudo de necessidade e utilização de SI em saúde. (Fonte: Légaré e Douzou (1995), adaptado).

Contexto organizacional

Lógicas dos actores e acção situacional

Tecnologia da Informação (TI) Aspectos institucionais e flexibilidade interpretativa

Processo de implementação

Tipo de evolução: Formativa e

Contextualista

Processo de monitoração

Rejeição de resultadosValidação por actores locais

Abordagem interpretativa Abordagem indutiva



Os princípios deste estudo tiveram várias implicações metodológicas [Légaré e Douzou

1995]:

• Foi preciso utilizar uma abordagem indutiva (avaliação do projecto) em que o

projecto de pesquisa, planos de análise e instrumentos somente foram

desenvolvidos após conhecimento do contexto da investigação.

• Utilizaram-se múltiplos pontos de vista, períodos de tempo, métodos e medidas de

avaliação de resultados.

• Foram feitas triangulações para entendimento de diferentes resultados sobre

diversos locais de realização da investigação.

• Validaram-se processos e resultados da investigação por meio de disseminação e

feedback de actores sociais envolvidos em diferentes pontos no tempo.

5.6.2 O projecto Segundo Légaré e Douzou (1995), o projecto piloto visou dar suporte, por meio de três

diferentes serviços, aos primeiros atendimentos de saúde mental, pela interligação de

pacientes a profissionais de saúde mental. A pretensão foi criar colaboração vertical de

práticas clínicas, uma forma de trabalho cooperativo auxiliado por computador, para

aumentar a qualidade e a eficiência da intervenção clínica sobre o paciente.

O estudo empírico foi realizado em 105 locais sob patrocínio de programa de saúde

pública e conduzidos em nove localidades com participação de médicos, enfermeiras,

assistentes sociais, psicólogos, sob diferentes situações e condições de trabalho. O

principal objectivo do projecto foi aumentar o interesse e a competência de práticos de

clínicas gerais em detecção, diagnóstico e tratamento de problemas de saúde mental, para

dar suporte a práticas médicas quotidianas em contextos e locais de trabalho de pacientes.

Os autores afirmam que um objectivo implícito do projecto foi, todavia, utilizar

capacidades de sistema de rede tecnológica de serviços para ajudar e incentivar

especialistas (psiquiatras, psicólogos, advogados) relativamente à criação de formas

práticas de atendimento de cuidados de saúde mental com adopção de abordagens

alternativas. Para facilitar a interligação com especialistas foi utilizada documentação e



informação sobre tratamento de saúde mental. Foi então enfatizado o facto de que

problemas mentais ocorrem mais frequentemente em conjunto com problemas físicos de

saúde, o que combina a acção com consulta por clínico geral.

Outros tipos de profissionais foram incluídos na investigação, porque a partir de 1989, foi

implantada uma política de saúde mental na cidade de Québec, quando foram

estabelecidas as primeiras práticas em serviços de saúde mental formalmente dentro da

gestão de centros de serviços locais de saúde mental, onde trabalhavam profissionais

psicossociais (psicólogos, assistentes sociais). Esse trabalho foi considerado importante

para avaliar a utilização da tecnologia de suporte às primeiras intervenções e manutenção

de conhecimento nessas instituições relativamente a práticas clínicas multidisciplinares.

A estratégia de implementação foi única para todos os locais e foi criada para fomentar

colaboração em torno do sistema, na seguinte condição: apenas um sistema por local, em

sala comum, treinamento e difusão da informação para grupos de gerentes, identificação

de mensagens de correio electrónico por terminal e não por utilizador. Os serviços

oferecidos foram [Légaré e Douzou 1995]: rede de especialistas para consulta em saúde

mental; banco de dados farmacológicos de clínica geral; recursos de informação

electrónica e boletim científico sobre saúde mental.

5.6.3 Os resultados Segundo Légaré e Douzou (1995), de modo geral, os serviços da rede foram utilizados

muito menos que o esperado. O sistema foi utilizado como inovação, sua utilização se

tornou esporádica ou simplesmente abandonada após poucas utilizações. Globalmente, as

bases de dados sobre medicamentos, que foi instituído como um simples serviço auxiliar

de incentivo, foi o recurso mais frequentemente utilizado por muitos grupos profissionais

de utilizadores. Os resultados foram agrupados nos temas: utilização, integração de

práticas profissionais (individual e colectiva) e efeitos percebidos da utilização dos

recursos.



Os autores afirmam que a colecta inicial de dados permitiu clarificar o contexto sócio-

político do projecto, a dinâmica organizacional e a delimitação que a implementação

poderia ter relativamente aos diferentes grupos de actores envolvidos. Notou-se que o

projecto se associou fortemente à própria profissão médica. Dessa forma, foi visto com

muita reserva pelos profissionais não-médicos associados as acções multidisciplinares.

As expectativas sobre a rede de recursos foram consistentes: clínicos gerais consideraram

a obtenção de ganhos de tempo e membros dos outros grupos profissionais consideraram

que o estudo contribuiu para aumentar a competência de profissionais e capacidade de

trabalho conjunto dos grupos.

5.6.4 Conclusão Segundo Légaré e Douzou (1995), os recursos permitiram a criação e simulação de

interesses gerais de clínicos sobre saúde mental e assim permitiram, gradualmente, sentir-

se a necessidade de aumento de conhecimento. Os resultados, embora de pequena escala,

sugeriram efeitos amplos. Ao invés de simulação de assuntos de saúde mental, a escolha

desse domínio contribuiu largamente para que médicos aceitassem redes especialistas em

consultas sobre saúde mental. Os profissionais utilizaram muito as bases de dados sobre

medicamentos, muitas vezes sem nenhuma relação com o tratamento de problemas de

saúde mental, quando fizeram uma abordagem de tratamentos tradicionais, portanto

menos desejável para os propósitos iniciais do projecto.

Sobre a questão da contribuição da redefinição dos profissionais em termos de

actividades, em princípio, as tecnologias não induziram a redefinição esperada. Assim, a

nova forma organizacional proposta pela tecnologia não foi aceite pelo grupo alvo de

médicos. A tecnologia foi utilizada apenas para dar suporte ao padrão tradicional de

práticas médicas, que se pretendia conceptualmente modificar.

Profissionais não-médicos envolvidos na área de saúde mental provaram ser os mais

sensíveis ao potencial da rede, pois se tornaram grandes "experts" do painel electrónico

do sistema. Contudo, o processo de implementação falhou na criação de grupos



dinâmicos onde não existiam formalmente, às vezes altamente desejados. A maior forma

de sucesso na integração de profissionais foi com grupos multidisciplinares, onde ocorreu

autonomia e colaboração funcional.

Os autores constataram que, embora aumentem organizações de serviço de saúde, era

preciso criar equipas dinâmicas de trabalho com o objectivo de melhorar a qualidade dos

serviços e procurar reduzir custos, o que poderia ser proposto em novas implementações

da infra-estrutura tecnológica para o sector de serviços de saúde.

5.7 Rede sociotécnica e gestão de SI de saúde na Nova Zelândia Este artigo dá uma visão de uma rede sociotécnica utilizada para ilustrar o binómio

tecnologia-organização. Relata a implementação de um sistema EIS (Executive

Information System) num hospital de Nova Zelândia. Tinha o objectivo de construir uma

rede estável e coerente, onde diversos interesses de actores heterogéneos foram

acomodados no projecto do EIS.

5.7.1 Factores de mudanças O estudo se refere a um hospital público de Nova Zelândia, relativamente ao processo de

reforma do sector público. Segundo Doolin (1999), o governo de Nova Zelândia, tal

como ocorre em muitos países em desenvolvimento, defronta-se com o problema de

conciliar o aumento de custos dos serviços públicos de saúde com os níveis de eficiência

e expectativa da população. Assim, foi encorajado um novo discurso em relação ao

serviço de saúde, com base na implementação de novos conceitos de eficiência, técnica e

experiência do sector privado, além de competição, eficácia e leis de mercado que

influenciam mudanças estruturais em áreas de negócio, neste caso o sector de saúde.

Doolin (1999) afirma que na Nova Zelândia, preliminarmente, essas mudanças estruturais

envolveram a separação da oferta dos serviços de saúde, criação de múltiplos

compradores e provedores competindo entre si em um mercado quase livre. Em 1993, a

Lei sobre Health and Disability Services (HDS) transformou hospitais públicos em

empresas de saúde (Crown Health Enterprise), com o objectivo de operarem como



negócio eficiente e de sucesso num sector estruturado. Com a articulação do processo de

competição de mercado, a imagem de fábrica em busca de lucro se aproximou da nova

visão de gestão hospitalar que permite hoje atrair financiadores para o negócio de saúde

e, portanto, pode se inserir na linguagem de gestão, economia, contabilidade e controlo

de custos. Assim, os hospitais foram redefinidos de forma similar a fábricas de múltiplos

produtos, onde pacientes representam produtos e são responsáveis por custos.

A redefinição de eficiência-eficácia em saúde ocorre com a introdução de novos SI

projectados para tornar visível a nova contabilidade social. A introdução desse tipo de

mercado na Nova Zelândia requer o desenvolvimento de informação detalhada de custos

relativamente a práticas médicas como base para contratos e reavaliação da eficiência de

recursos para a saúde. O processo foi iniciado num contexto em que poucos provedores

de saúde poderiam produzir informação confiáveis de custos de serviços. Portanto,

recursos de TI foram considerados antídotos para suprir essa falta de informação

[Bloomfield e McLean 1996].

5.7.2 Conclusão Segundo Doolin (1999), este estudo descreve uma tentativa de construção de uma rede

sociotécnica em torno de um sistema EIS num hospital. A abordagem de rede

sociotécnica permitiu avaliar como os actores foram traduzindo uma situação

organizacional em "soluções" particulares e talvez, por isso, o EIS não foi implementado

como um todo, mas foram positivos os conceitos e as discussões dos elementos

envolvidos.

O autor afirma que foi desenvolvido um SI e construída uma rede que envolveu a

combinação heterogénea de vários actores: profissionais médicos, gerentes, profissionais

de sistemas e utilizadores do sector de saúde.

Todavia, o grupo do projecto foi incapaz de sustentar as simplificações necessárias para o

sucesso do projecto. Os gerentes não representaram os papeis particulares prescritos. No

entanto, a empresa envolvida (GM Finance) teve a habilidade de formular uma solução



alternativa para a operacionalização do projecto. A tecnologia utilizada se portou como

"caixa preta" e não mostrou facilidades para simplificação, o que deu lugar a uma

colecção complexa de sistemas alimentadores incompletos que perderam credibilidade

perante parte dos actores envolvidos [Doolin 1999].

5.8 Um sistema de decisão e educação em medicina: Rede de informação Tentativas de disponibilizar suporte à decisão e formação em medicina têm falhado em

parte porque não tem sido atendido o acesso à informação no tempo solicitado,

actualmente integrada com outras fontes relevantes para especificação de questões que

ocorrem em atendimento médico de paciente [Godin et al. 1999]. Esses desafios

pressupõem o entendimento da natureza do conhecimento médico, que informação são

necessárias aos profissionais de saúde para o processo de decisão, relativamente à

complexidade do ambiente de saúde. Este estudo apresenta uma solução com base em

tecnologia integrada, através do sistema de rede de formação educacional em saúde,

SHINE (Stanford Health Information Network for Education), do Departamento de

Medicina da Universidade de Stanford (EUA).

5.8.1 Estrutura do sistema Godin et al. (1999) afirma que o sistema de educação médica SHINE foi estruturado com

ferramentas da Web (World Wide Web), Figura 6.4. Sua funcionalidade permite a

realização de consultas (query) de múltiplos conteúdos numa única formulação e

apresentação dos resultados. Também possui ferramentas especializadas para a área de

medicina, e.g., ferramentas de diagnóstico clínico. Permite ao utilizador gravar resultados

de consulta em caderno electrónico e reconstruir pesquisa a através do sistema logging

(histórico de actividades realizadas).

Para integrar recursos distribuídos e heterogéneos na mesma aplicação, o sistema SHINE

utiliza recursos de um subsistema mediador que permite integrar dados de fontes

diferentes (Figura 5.4). O mediador traduz a consulta do utilizador em sintaxe para a

pesquisa-fonte requerida por bases de dados individuais. Normalmente, os conteúdos da

consulta são transformados em documento final de modo automático.



No processo de pesquisa, consultas de utilizadores são convertidas em linguagem de

processamento de serviços que inclui mecanismos de meta-thesaurus e utilizam UMLS

(Unified Medical Language System) que tem como base ontológica a Biblioteca Nacional

de Medicina (EUA). O meta-thesaurus do sistema SHINE permite ao utilizador navegar

sob conceito espacial de forma automática ou manualmente, como forma de refinar a

pesquisa. O refinamento de pesquisa ocorre por meio de procedimentos de passagem de

sinónimos e conceitos relacionados com a consulta original [Godin et al. 1999].

Figura 5.4 Arquitectura do sistema de educação médica (SHINE). (Fonte: Godin at al. (1999), adaptado)

5.8.2 Considerações Segundo Godin et al. (1999), essa rede cria ambiente que permite tentar entender e

desenvolver um sistema orientado para necessidade de informação e educação continuada

de médicos. Tais necessidades são complexas e podem ser entendidas tão somente no

contexto do trabalho médico num processo de decisão e mudança de estado dessa área de

conhecimento. Segundo o autor, as tecnologias do cliente-servidor, particularmente

Interface de pesquisa (Web)

Meta-thesaurus (mecanismos de índices)

Banco de dados sobre medicamentos

Ferramentas de diagnóstico clínico

Dicionário de termos médicos

Subsistema

mediador de

ferramentas de

busca e gestão

Logging: Histórico de utilização do sistema

Ferramentas de análise de pesquisa

Módulos de Ensino médico

Literatura médica (textos)

Índice de títulos de medicina



baseadas em Web podem eliminar barreiras tradicionais e criar novas possibilidades de

comparticipação e integração da informação de saúde.

Foram utilizados vários recursos de TI na implementação das ferramentas. Outros

desafios se referem à criação de novos modelos de negócio que permitem satisfazer os

provedores de saúde. Os autores esperam que a continuidade da investigação e o

desenvolvimento do projecto possam, na fase final, beneficiar pacientes e permitir aos

profissionais médicos assimilar e aplicar conhecimentos de medicina em práticas clínicas

de tratamento de pacientes.

5.9 Estratégia de gestão de SI no serviço do Reino Unido Este estudo examina o planeamento estratégico de gestão de informação no serviço saúde

da Inglaterra NHS (National Health Service); discute formas como TI vem sendo

utilizada para aumentar competitividade no NHS. Primeiramente, discute a política de

gestão do NHS e em seguida trata a estratégia de TI no País de Gales (Wales),

especificamente sobre o Ceredigion NHS Trust, instituição credenciada.

Segundo Fuller-Love e Cooper (1996), nas últimas décadas ocorreram mudanças

significativas na gestão do NHS. A tecnologia da informação (TI) tem tido importância

estratégica na implementação dessas mudanças, principalmente, em relação ao aumento

das despesas de saúde. O papel das TI se tornou crucial para aumentar a competitividade

nos hospitais. No entender dos autores, a competição no NHS relativamente a TI pode ser

descrita em três alternativas diferentes:

• Se TI pode ser utilizada para aumentar a competição entre diferentes provedores

de saúde, pelo oferecimento de dados sobre custos.

• Se TI pode ser utilizada para reduzir os custos e aumentar a eficiência, por meio

do suporte à gestão da informação.

• Se TI pode ser utilizada para aumentar a produtividade dos serviços de saúde,

pela disponibilização de informação de pacientes para os profissionais de saúde.



5.9.1 Gestão de informação no NHS Os autores afirmam que no Reino Unido a gestão da informação está sendo uma forma de

aumentar a competição em instituições públicas, e.g., como British Steel, nos Correios e

no NHS. Por serem serviços públicos, tais organizações não sofrem pressões comerciais

de concorrentes. Assim, como virtuais monopólios, essas instituições encontram pouca

competição em suas áreas de actuação. No campo da saúde privada há competição, mas

isto não tem prejudicado os ganhos e lucros deste sector.

Portanto, a introdução de elementos de competitividade, e.g., contratos de serviços

credenciados no NHS teve a intenção expressa de reduzir custos e aumentar a eficiência

dos serviços. Todavia, apesar da tentativa de reduzir custos, os resultados indicam que os

gastos do NHS estão aumentando sensivelmente. Por exemplo, um relatório da Audit

Commission revelou que os custos de gestão dos credenciados do NHS aumentaram de

um bilhão há dois anos para 2,3 bilhões de libras anuais (1996).

Fuller-Love e Cooper (1996) afirmam que o crescimento dos custos no NHS tem levado a

reformas do sistema de saúde visando aumentar a competitividade e reduzir os gastos

com os serviços. As reformas têm incluído contratos em bloco para compra de serviços

hospitalares para pacientes. Tais contratos introduzidos pelo Governo para dar suporte ao

programa "Working for Patients", em 1989, deram um importante significado à

negociação entre "oferta e procura" de serviços de saúde. Os mecanismos dos contratos

também exigiram uma nova abordagem da gestão da informação. Segundo os autores,

informação sobre custos precisa de ser colectada, analisada e apresentada de forma a

poder habilitar o provedor de saúde a competir no sector de saúde.

A estratégia de maximização financeira e redução de custos tem aumentado o interesse

por indicadores de serviços de saúde, tais como dia-cirúrgico, cuidado comunitário, dia-

internamento. Essa pressão para reduzir custos tem encorajado o crescimento da

competição entre provedores de saúde, afirmam os autores.



Nesse processo, gestão da informação de saúde e estratégia tecnológica contribuem com

os seguintes elementos, que se reflectem na política de saúde do país [Fuller-Love e

Cooper 1996]:

• Um único número de identificação de paciente.

• Uma rede integrada de gestão administrativa.

• Uma rede do NHS para partilha e integração da informação.

• Um dicionário nacional de termos clínicos.

• Padronização nacional de comunicação entre computadores do serviço de saúde.

• Uma estrutura de segurança e confidencialidade da informação.

5.9.2 Gestão de informação no NHS do País de Gales A estratégia para implantar TI no País de Gales envolveu o desenvolvimento de projectos

piloto. O comprometimento de TI foi redefinido assim: a informação poderia ser

justificada pelos benefícios oferecidos aos pacientes. Quando o artigo foi publicado as

actividades estavam no seguinte estágio [Fuller-Love e Cooper 1996]:

• Em curso: SI para suporte das decisões clínicas: recursos de gestão, iniciativa de

projectos pilotos desenvolvidos; revisão de informação e requerimentos do NHS.

• Acção planeada: início de recomendação da revisão técnica (1995); preparo da

utilização do conjunto de indicadores básicos de saúde para monitorar o

desempenho dos serviços (a partir de 1994).

• Metas: investir em TI e informação de saúde para benefício de pacientes; reduzir

número de retornos de tratamentos com base em indicadores de desempenho.

No entender dos autores, uma das formas para criar um mercado interno de serviços de

saúde no NHS foi a introdução de indicadores básicos de desempenho, orientados para

informar os pacientes sobre a qualidade dos serviços disponibilizados ao público. Por

exemplo: pacientes atendidos até 30 minutos; percentual de pacientes da emergência e

acidentados atendidos dentro de 5 minutos; tempo de espera para acto cirúrgico.



5.9.3 Estudo de serviço credenciado do NHS Uma organização credenciada no NHS assume responsabilidade sobre unidades de

serviços de saúde em áreas geográficas do país. É um representante legalmente

constituído junto ao NHS, subordinado ao Departamento de Saúde do Governo, órgão

similar ao Ministério da Saúde (Brasil, Portugal). Um credenciado possui directores

executivos e directores administrativos (conselho), presidente, empregados, staff médica,

património (activo) e certa liberdade financeira. O Welsh Office é o representante do

Departamento de Saúde no País de Gales (Wales), portanto responsável pelos serviços

credenciados e pela política de saúde. O Ceredigion é um dos credenciados do NHS no

País de Gales.

Fuller-Love e Cooper (1996) afirmam que o Ceredigion inclui cinco hospitais:

Aberystwyth (2), Cardigan (1), Tregaron (1), Aberaeron (1) e mais três centros de saúde.

A maior unidade de saúde é o Bronglais General Hospital, em Aberystwyth. Recebe

recursos financeiros anuais estimados em 22 milhões de libras, possui 1.172 empregados

(909 a tempo integral); atende emergências e cuidados de pacientes.

Um credenciado do NHS tem autonomia para introduzir mudanças na estrutura

organizacional, gestão e serviço de saúde oferecido à comunidade, visando melhorar o

serviço, criar maiores possibilidades e liberdade de escolha de oferta de cuidados

integrados de saúde aos pacientes. Normalmente, os credenciados atendem linhas

específicas de especialidades médicas e poucos cobrem todos os tipos de tratamento.

Maior oferta de serviços é utilizada para ressaltar a relação da gestão da informação entre

hospitais e a comunidade. Isto é importante para caracterizar o conceito de que paciente

de determinado sítio ou região poderia gastar mais ou menos tempo para receber

cuidados de saúde [Fuller-Love e Cooper 1996].

5.9.4 Gestão de informação de serviço credenciado Segundo os autores, a estratégia de gestão da informação no Ceredigion é estabelecida a

nível de Conselho. O primeiro gestor de TI foi designado em 1994 com a missão de

planear a estratégia de TI para a instituição. O ponto de partida da estratégia foi



identificar a informação necessária para o processo de suporte à decisão do credenciado e

também para assegurar a informação necessária em procedimentos clínicos e cirúrgicos

de pacientes do serviço.

As razões para implementação de TI no Ceredigion foram: disponibilizar mais e melhores

serviços a pacientes e agilizar as decisões relativas ao negócio (objectivos, planos,

metas). Uma das funções do SI do credenciado foi apoiar procedimentos cirúrgicos e

gestão da informação para reduzir custos fixos e melhorar a qualidade dos serviços.

Fuller-Love e Cooper (1996) afirmam que muitos credenciados têm regime financeiro

austero. Portanto, é à luz de estreitos limites financeiros que credenciados do NHS

precisam de avaliar e expandir os recursos de TI. Credenciados, hospitais e autoridades

de saúde têm gasto grandes quantias financeiras em SI, com o objectivo de oferecer mais

eficiência e reduzir custos dos serviços de saúde, acrescentam os autores.

Foi elaborado um plano de TI para os hospitais com base no plano estratégico do

credenciado. Foram previstos indicadores estatísticos de saúde para o Governo. Principais

medidas e resultados definidos: parâmetros de atendimento de requisitos contratuais;

indicadores de qualidade de serviços de saúde; cadastro padrão de pacientes, tabelas de

procedimentos de serviços médicos [Fuller-Love e Cooper 1996].

O Ceredigion fez um investimento substancial em hardware para gestão do staff, quando

instalou um computador para cada gestor aceder ao SI de saúde. Ao contrário de

organizações privadas onde gerentes não precisam de esperar para ter computadores em

suas secretárias muitos gestores seniores no Ceredigion, incluindo áreas de gestão e

contabilidade não têm ainda um computador pessoal em suas mesas [Fuller-Love e

Cooper 1996].

Segundo os autores, no âmbito do programa de TI, o Ceredigion está em processo de

integração da informação de gestão e informação clínica-cirúrgica. Todavia, tem havido



muita resistência e há necessidade de persuadir o staff médico que o SI possui

mecanismos para assegurar o sigilo e a integridade da informação do ambiente de saúde.

A decisão de implementar quaisquer SI depende hoje dos custos e análise de benefícios.

Os primeiros dois sistemas foram implementados e outros estão actualmente em estádio

de planeamento. Um dos problemas tem sido trabalhar o actual custo de implementação

de cada sistema. Por exemplo, sobre a necessidade da infra-estrutura da rede e integração

do SI, o CIO do Ceredigion afirmou textualmente:

"[...] It's difficult to work out the cost (on the pathology system) … One of the major

problems in implementing a pathology system is that information about the patients

must be available on the ward. Clinical staff on the wards need the facility to obtain

results from pathology on the ward, also the information must be sent to the GPs.

The other problem is that the pathology department needs a different database from

this system. This is because GPs may send samples for testing for patients who will

not be patients at the hospital. There are huge number of patients using the

pathology department but who never come into the hospital for treatment and

would therefore affect this system" (Fuller-Love e Cooper 1996, p. 225).

5.10 Conclusão Finalmente, destacam-se algumas conclusões deste capítulo relativamente aos estudos

apresentados sobre informatização de serviços de saúde:

A análise desses estudos confirma pressupostos da literatura e da área de

desenvolvimento de SI que consideram a pouca ênfase dada à organização e planeamento

de SI [Amaral 1994, Jayasuriya 1999]. Ressalta-se que, como os serviços de saúde de

muitos países em desenvolvimento estão nos primeiros estágios de adopção de TI, tem-se

a oportunidade de aprender com erros e acertos, o que não é mais possível em relação aos

países mais adiantados [Jayasuriya 1999].

Em relação aos países em desenvolvimento, a literatura afirma que existe a necessidade

de analisar e entender a visão organizacional, ambiental e cultural na adopção de modelos



e procedimentos utilizados alhures em se tratando de adequação e customização de SI

[Jayasuriya 1999, Soh et al. 2000]. Nesse sentido afirma (Jayasuriya 1999, p. 347):

"[…] Experience in a number of developing countries reaffirms emphasis is given

to planning and organization of the systems technology functions. As health

services of many developing countries are in the early stages of IT adoption it

provides an opportunity to learn from failures and mistakes. It is not appropriate to

assume that what works in developed countries will be appropriate elsewhere. The

case study confirm that there is a need to analyze and understand organizational,

environmental and cultural issues in adopting models and procedures used

elsewhere when managing information systems in developing countries".

Em 1995, o plano estratégico de emprego TI no Ceredigion (credenciado do NHS) para o

período 1995-2000 apresentou compromissos relativamente à importância da informação

de saúde para o NHS, conforme plano do credenciado:

"[…] The Trust recognizes that the generation and appropriate use of timely,

accurate and relevant information is vital if it is to secure provision of health care

to the population of Ceredigion. During the period 1995/2000 the Trust will

continue to build on its existing track record for successfully implementing new

development in Information Technology" (Fuller-Love e Cooper 1996, p. 225).

Instituições de saúde enfrentam um desafio que é a sobrevivência de seu próprio negócio.

Ao longo dos anos essas instituições têm adquirido tecnologias de SI que podem

disponibilizar dados para análise e informação para tratamento de saúde, porém,

raramente esses sistemas se comunicam entre si. São recursos inadequados, de difícil

substituição e com custos extremamente elevados [Holt 1998].


6 Descrição da metodologia de desenvolvimento do estudo 134

Capítulo 6

"As armas e os barões assinalados, Que da ocidental praia lusitana, Por mares nunca dantes navegados, Passaram ainda além da Taprobana, E em perigos e guerras esforçados Mais do que prometia a força humana, E entre gente remota edificaram Novo Reino, que tanto sublimaram; E também as memórias gloriosas Daqueles reis que foram dilatando A Fé, o Império, e as terras viciosas De África e de Ásia andaram devastando; E aqueles que por obras valerosas Se vão da lei da Morte libertando - Cantando espalharei por toda parte, Se a tanto me ajudar o engenho e arte." CAMÕES (Os Lusíadas: I 1-2, a Introdução)

6 Descrição da metodologia de desenvolvimento do estudo Este capítulo descreve a metodologia de desenvolvimento da investigação, nesta ordem:

• Conceitua e define indicadores de desempenho para avaliar impactos de SI

integrado de gestão no contexto serviços de saúde, com base em modelo teórico

de variáveis controladas [Ackoff 1998] ou endógenas [Ballantine et al. 1996].

• Apresenta o modelo de investigação e faz um tratamento de variáveis

fundamentado na estatística descritiva (variáveis independentes, dependente).

• Escolhe o método de estudo de caso, a utilização de questionários e faz o

enquadramento do estudo no modelo de sucesso de SI [DeLone e McLean 1992].

• Formaliza o conjunto de indicadores de SI integrados de gestão relacionados a

serviços de instituições de saúde.

• Por fim, descreve os principais elementos e fases de desenvolvimento do estudo.



6.1 A metodologia Segundo Ackoff (1998), a solução de problemas de investigação deve envolver o

emprego de metodologia, que, a partir de elementos teóricos e problemas de investigação,

permite estabelecer directrizes e formular procedimentos para determinação de soluções

optimizadas, um dos objectivos da utilização de metodologia.

O autor acrescenta que a determinação de situações de problema de investigação sobre

situações de optimização de recursos (maximização ou minimização) em ambientes

organizacionais podem ser representados pela relação:

(X, Y) V = f (X , Y) (1)

Onde:

• X e Y são consideradas variáveis independentes e relacionadas pela função f;

• X é uma variável vectorial controlada do ambiente do problema, segundo Ackoff

(1998) ou variável endógena, segundo Ballantine et al. (1996);

• Y é uma variável vectorial não-controlada externa ao ambiente do problema,

segundo Ackoff (1998) ou variável exógena, segundo Ballantine et al. (1996).

Portanto:

• V: corresponde à variável cujo valor de medida se pretende optimizar;

• X: variáveis do problema passíveis de serem controladas por agentes do ambiente

de estudo: "decisão", "escolha", "controlo", e.g., investimentos, stocks, vendas e

distribuição, preços, espaços físicos, equipamentos, tecnologia, recursos humanos.

• Y: variáveis do problema que escapam ao controlo de agentes do ambiente de

estudo, e.g., globalização de mercados, políticas económicas, variação de moedas,

comportamentos de competidores, preferências de consumidores, incentivos

fiscais, taxação de produtos, condições climatéricas.



Por conseguinte, particularizando-se a medida da fórmula (1) para desempenho

organizacional e considerando os demais elementos, pode-se escrever a expressão assim:

V (Desempenho) = f (X , Y) (2)

Onde X e Y são as variáveis vectoriais, X = (X1, X2, X3, ... Xn) e Y = (Y1, Y2, Y3, ... Ym).

No caso desta investigação, trata-se a avaliação de impactos de SI integrados de gestão

sobre o desempenho de serviços de saúde, em termos de custo-benefício, produtividade,

eficiência, qualidade, satisfação e outros indicadores desenvolvidos com o suporte desse

tipo de SI. Assim, tais ferramentas podem atribuir efeitos (impactos) sobre o desempenho

dos serviços das instituições de saúde, de acordo com as facilidades disponibilizadas aos

utilizadores.

Neste estudo considera-se os conceitos para a avaliação de efeitos internos sobre o

desempenho do contexto organizacional, onde o conjunto de indicadores são

representados pela variável vectorial (X), conforme define Ackoff (1998) e Ballantine et

al. (1996). O estudo se limita a efeitos dentro das instituições, ou seja, aos impactos sobre

o desenvolvimento de serviços de saúde. Compreende-se a importância da variável

vectorial Y relativamente à ocorrência de factores externos, mas a investigação não

envolve efeitos do universo exterior dos ambientes institucionais. Portanto, pode-se

apenas considerar os impactos da variável controlada X. Por conseguinte, a expressão (2)

pode ser restrita a (3), onde X representa uma n-upla formada por indicadores de

desempenho intrínseco a ambientes de serviços de saúde.

V (Desempenho) = f (X) (3)

E a variável vectorial controlada X pode ser expressa assim:

X1 (Custo-benefício) = γ1 (X1)

X2 (Produtividade) = γ2 ((X2)



X3 (Eficiência) = γ3 (X3)

X4 (Qualidade) = γ4 (X4)

X5 (Satisfação) = γ5 (X5) e assim por diante.

A função γ (gama) representa as condições e procedimentos para determinação de

indicadores (custo-benefício, produtividade, eficiência, satisfação etc.), tratados por meio

de instrumentos de avaliação de dados /informação de estudos de caso e questionários

(Capítulos 7 e 8). Finalmente, substituindo os indicadores de serviços na fórmula (3), a

determinação do desempenho relacionado a serviços de instituições de saúde pode ser

representado pela função:

V (desempenho) = f (custo-benefício, produtividade, eficiência, qualidade, ...) (4)

Por conseguinte, neste estudo o valor de desempenho é conceituado pela associação de

variáveis controladas ou endógenas (4) relacionadas a serviços de instituições de saúde,

definidos como valores específicos de indicadores (custo-benefício, produtividade,

eficiência, qualidade, satisfação do utilizador etc.), cuja determinação envolve dados

/informação de serviços de saúde e facilidades do SI integrado de gestão adoptados

nessas instituições.

6.2 O modelo de investigação Com base nos elementos conceituais do tópico anterior, o modelo de investigação do

estudo pode ser representado pela Figura 6.1.

A variável independente da investigação é o tipo de SI integrado de gestão de instituição

de saúde do SUS, i.e., às ferramentas integradas de software. Os dados /informação sobre

desempenho (variável dependente) se referem a serviços de saúde e são definidos por

indicadores quantitativos e qualitativos pesquisados na literatura (SI, Saúde) e validados

em estudos de caso. Assim, com base nesses indicadores é possível compor e avaliar o



desempenho (variável dependente) de serviços de instituições de saúde, em relação a SI

integrados de gestão.

Valores da variável controlada são representados por dados /informação de classes de

indicadores, e.g., qualidade de SI, qualidade da informação, satisfação de utilizadores,

impacto individual /organizacional de adopção de SI [DeLone e McLean 1992]; ou dados

de desempenho, e.g., locais e unidades /serviços de adopção de SI, abrangência do SI,

nível de integração de SI.

Figura 6.1 Modelo de investigação.

6.3 Enquadramento do estudo no modelo de sucesso de SI Neste tópico apresenta-se o enquadramento no modelo de sucesso de SI [DeLone e

McLean 1992] na linha básica de estudo seguida por esta investigação (Figura 2.2).

Como este estudo desenvolve um trabalho sobre áreas específicas (SI, Saúde),

relativamente à avaliação de impactos de SI integrados de gestão de instituições de saúde

Desempenho de serviços de saúde relacionados a SI integrados de gestão:

V* = f (X*) = = f (X*

1, X*2, X*

3 ... X*n)

Função γ = (γ1, γ2, γ3, ... γn)

Função f Valores de indicadores de serviços de instituições de saúde:

X* = (γ1(X1), γ2(X2), γ3(X3) ... γn(Xn)) = = X*

1, X*2, X*

3 ... X*n

Variável vectorial controlada -

indicadores de serviços de instituições de saúde:

X = (X1, X2, X3 ... Xn)

foγ



(SUS), com base em indicadores quantitativos e qualitativos de desempenho de SI de

serviços, precisa-se delimitar o contexto e definir condições para desenvolvimento deste

estudo. Assim, a Figura 6.2 mostra o enquadramento da investigação no modelo básico

de avaliação de sucesso de SI [DeLone e McLean 1992], linha de investigação seguida

neste trabalho.

Figura 6.2 Enquadramento do estudo no modelo de sucesso de SI.

(Fonte: DeLone e McLean (1992), adaptado).

6.4 Utilização do método estudo de caso O método estudo de caso permite melhor "campo de visão" no entendimento de

resultados de gestão de informação e oferece oportunidade para entendimento do

fenómeno organizacional complexo [Benbasat, Goldstein e Mead 1987; Craig 1999];

estudo de caso tem sido utilizado para complementar a investigação de survey.

Considera-se que o estudo de caso fornece informação contextual essencial e permite

realizar avaliação de modelos genéricos e estruturas complexas para entendimento de

questões e resultados [Jayasuriya 1999].

Farhoomand (1987) afirma que o campo de gestão de sistema de informação (GSI) tem

sido visto como uma junção de pressupostos organizacionais, tecnológicos e de ciências

de gestão, consequentemente, torna-se de capital interesse a forma como processos

Impacto organizacional: desempenho de SI

integrados de gestão de instituições de saúde

(SUS, Brasil).

Indicadores quantitativos e qualitativos de desempenho de SI utilizados em serviços de instituições de saúde (SUS, Brasil)

Foco do estudo

Impacto Individual

Qualidade do

sistema

Qualidade da

informação

Utilização da

informação

Satisfação do

utilizador



inovadores interagem em contextos dessas áreas. Segundo esse autor, existem três razões

que apontam para ser estudo de caso uma estratégia viável para este tipo de investigação:

• o investigador pode estudar SI em ambiente natural, estender resultados sobre o

estado da arte e gerar teorias a partir da prática.

• permite ao investigador responder questões "como" e "porque", sobre o

entendimento de a natureza e complexidade de processos, e.g., questões do tipo:

"como gerentes agregam novas informações tecnológicas relativamente à

realização de trabalhos em empresas?".

• em relação a processos de ajustamento ou aperfeiçoamento, estudo de caso é

apropriado para pesquisar áreas onde se realizaram poucas investigações. Com a

rápida mudança das organizações, novos tópicos surgem e isso permite o aumento

da utilização de estudo de caso.

Estudo de caso é orientado para examinar o fenómeno em ambiente natural, empregar

múltiplos métodos de colecta de dados, com o objectivo de reunir informação de uma ou

mais entidades [Benbasat et al. 1987, Kaplan 1985, Stone 1978, Yin 1984]; e deve

assumir as seguintes características relativamente à investigação [Benbasat et al. 1987]:

1. O fenómeno deve ser examinado em ambiente natural.

2. Os dados devem ser colectados de múltiplas formas.

3. Devem ser examinadas uma ou algumas entidades (pessoas, grupos, organização).

4. A complexidade do objecto deve ser estudada intensamente.

5. É mais indicado para exploração, classificação e desenvolvimento de hipóteses de

construção de conhecimento de processos.

6. Não devem ser envolvidos controlos experimentais ou de manipulação.

7. O investigador pode não especificar o conjunto de variáveis.

8. Os resultados derivados dependem fortemente do poder de integração do

investigador no processo.

9. Mudanças de locais e de métodos de selecção de dados poderão permitir ao

investigador formular novas hipóteses.

10. Estuda-se "porque" e "como" questões de investigação se relacionam em níveis

operacionais.



11. O foco deve recair em eventos contemporâneos.

Idealmente, deve haver duas ou mais fontes de dados que permitam convergir para

obtenção dos resultados. Yin (1984) identifica várias fontes de evidência que se aplicam

adequadamente a estudo de caso. O arranjo de fontes apropriadas deve obter um conjunto

rico de dados e informação sobre a investigação, que permitam captar a complexidade do

contexto envolvido pela investigação. Fontes de dados [Yin 1984, Creswell 1999]:

1. Documentação - materiais escritos, memorandos, periódicos, relatórios oficiais.

2. Arquivos - mapas, registos de actividades operacionais e financeiras.

3. Entrevistas - entrevistas abertas ou padronizadas sobre tópicos específicos.

4. Observação directa - observação e anotação de detalhes de processos, tarefas e

acções do ambiente de trabalho.

5. Instrumental - dispositivos, controlos, entradas, saídas.

Benbasat et al. (1987) afirmam que dados específicos colectados em estudos de caso

dependem da formulação da questão de investigação e unidade de análise escolhida.

Esses autores recomendam que as primeiras visitas do investigador ao local de estudo

devem ser com o objectivo de conhecer o ambiente e colectar materiais para uma análise

preliminar. Deve ser elaborado um plano genérico e flexível envolvendo questões que

ajudem a conduzir a investigação. O plano utilizado como guia do trabalho poderá ser

modificado de acordo com o julgamento do investigador, com base em observações,

resultados, limitações e oportunidades identificadas.

A análise dos dados é a parte mais importante para a formulação escrita dos resultados.

Tanto quanto possível, o contexto e a riqueza dos dados da investigação deverão ser

representadas, o que permite estabelecer uma cadeia de evidências. As explanações e

estabelecimentos de causa-efeito ou a elaboração de hipóteses podem ser firmadas e

defendidas. O investigador pode partir de objectivos e questões, suposições e elaboração

de escolhas, análises de dados para, finalmente, obter possíveis resultados e conclusões

da investigação [Benbasat et al. 1987, Creswell 1999].



6.5 Utilização de questionários Para complementar a utilização do método estudo de caso, foi planeado a utilização de

questionários. A combinação das duas formas de pesquisa visa a obtenção de maior

detalhamento na análise dos resultados, pois, o trabalho focaliza instituições de saúde no

âmbito de um país de grande dimensão. Assim, a adopção de questionário permite captar

amostra considerável de dados de instituições de saúde, parte fora do espectro dos

resultados dos estudos de caso, o que ajuda a clarificar questões da investigação. Neste

estudo foram consideradas as Regiões Metropolitanas (RM) das capitais dos estados

como unidade básica do trabalho, cujas características são apresentadas a seguir.

O Brasil é dividido em unidades administrativas da federação (UF), ou seja, os estados

com suas respectivas capitais, conforme mostra a Figura 6.4. Uma capital de um estado é,

de modo geral, a cidade de maior população, que, reunida às cidades circunvizinhas

formam uma Região Metropolitana (RM). A Tabela 4.4 (capítulo 4) classifica os estados

pela quantidade de atendimentos hospitalares SUS em 2000 (consultas, exames, terapias),

que podem ser considerados como base para a ordenação das RMs.

As maiores RMs envolvem as capitais em virtude da concentração de actividades

económicas, produtivas e administrativas dos estados. São pólos de desenvolvimento que

concentram os maiores índices populacionais. Por conseguinte, as RMs estaduais

assumem pesos determinantes e podem ser consideradas em captação de dados da

população, um procedimento corrente em estudos de dados estatísticos no Brasil.

Com base na quantidade de atendimentos do SUS em 2000, a Tabela 4.4 mostra que as

três maiores RMs do país são em ordem decrescente: São Paulo (321.738.649), Minas

Gerais (183.957.976), Rio de Janeiro (126.323.335); as três menores são: Amapá

(4.615.522), Acre (2.854.550), Roraima (2.210.300).

Este estudo focaliza as instituições que utilizam SI integrados de gestão e avalia uma

amostra dos maiores hospitais dessa rede pública. Assim, pela extensão territorial,

quantidade e distâncias entre as capitais, o plano definido foi considerar hospitais das 10



maiores RMs dos 26 estados mais o distrito federal; seleccionar três das 10 maiores RMs

para aplicação do estudo (Salvador, Recife, Fortaleza), pertencentes à Bahia, Pernambuco

e Ceará, os estados de maior população da região Nordeste.

Em 2000, as dez maiores RMs dos estados processaram 1.101.953.760 (77%)

atendimentos hospitalares, de um total de 1.429.126.230 e estão assim classificadas em

ordem decrescente (Tabela 4.4): São Paulo [1], Minas Gerais [2], Rio de Janeiro [3],

Bahia [4], Paraná [5], Pernambuco [6], Rio grande do Sul [7], Ceará [8], Maranhão [9],

Santa Catarina [10]. As três RMs seleccionadas para aplicação dos questionários foram

responsáveis por 225.907.745 (16%) do total de 1.429.126.230 atendimentos e tiveram os

percentuais de participação: Bahia [7%], Pernambuco [5%] e Ceará [4%]. O trabalho de

aplicação dos questionários e análise dos resultados faz parte do capítulo 8 e a amostra

processada contabilizou 66 questionários aplicados em hospitais das três RMs.

A escolha da amostra de RMs /hospitais teve como base o teorema do limite central, que

demonstra os seguintes pressupostos (Levine, Berenson, Stephan 1998, p. 260):

"1. Para a maior parte das distribuições de população, independentemente do

tamanho, a distribuição de amostragem da média aritmética será distribuída de

maneira aproximadamente normal, se forem seleccionadas amostras de pelo

menos 30 observações;

2. Se a distribuição da população for relativamente simétrica, a distribuição de

amostragem da média aritmética será aproximadamente normal, se forem

seleccionadas amostras de pelo menos 15 observações;

3. Se a população for distribuída de maneira normal, a distribuição da

amostragem da média aritmética será distribuída de maneira normal,

independentemente do tamanho da mostra."

6.6 Selecção e validação dos indicadores de desempenho O conjunto de indicadores de SI utilizados em serviços de saúde foram pesquisados da

literatura e validados nos estudos de caso de dois hospitais do Brasil. São indicadores de

actividades diárias de utilizadores do tipo de SI do estudo e definidos na literatura (tópico



4.6.3): custo-benefício, produtividade, eficiência, qualidade, satisfação, de entendimento

referentes a serviços de saúde.

Os indicadores foram agrupados em categorias ou classes (A, B, C, D, E; Tabela 6.1), de

acordo com a literatura e os modelos de SI seguidos nesta linha de estudo - modelo de

medidas de sucesso de SI de DeLone e McLean (1992, Figura 2.2) e o sub-modelo do

enquadramento da investigação no modelo de sucesso de SI (Figura 6.2).

Classe A - Qualidade do sistema. Grau de perfeição que o SI apresenta em apoio à realização de actividades de serviços de instituições de saúde.

A1 - Entendimento de funcionalidade1 [I] A2 - Facilidade de acesso 1[I] A3 - Facilidade de utilização1,2 [I] A4 - Integração de unidades /serviços1,2 [III] A5 - Qualidade de recursos gráficos1,2 [I] A6 - Funcionamento do SI sem avaria2 [II]

Classe B - Utilização da informação. Nível de uso da informação do SI em serviços de saúde.

B1 - Frequência de utilização1 [II] B2 - Motivação de utilização1 [I] B3 - Quantidade de utilizadores1 [II] B4 - Utilização em unidade /serviço2 [III] B5 - Utilização em planeamento /gestão1,2 [III] B6 - Utilização em pesquisa de saúde2 [III] B7 - Utilização por órgãos externos2 [III]

Classe C - Satisfação dos utilizadores. Grau de aprovação do SI por utilizadores de serviços de saúde. C1 - Satisfação com o sistema1 [I] C2 - Satisfação com a informação1 [I] C3 - Satisfação da unidade / serviço1,2 [I] C4 - Satisfação da direcção da instituição1,2 [I] C5 - Satisfação dos pacientes2 [I] Classe D - Impacto individual. Efeitos sobre os utilizadores de SI de instituições de saúde. D1-Actualização-qualificaçãoprofissional1,2 [I] D2- Auxílio em identificação de problema1,2 [I] D3- Eficiência em tomada de decisão1 [I] D4- Aumento de eficiência pessoal1,2 [I] D5- Aumento de produtividade pessoal1,2 [II]

Classe E - Impacto organizacional. Efeitos ou impactos que o SI pode exercer globalmente em apoio a actividades de serviços de saúde. E1 - Apoio a atendimento de pacientes2 [I] E2 - Redução de custo de stocks1,2 [II] E3 - Eficiência de serviços de saúde1,2 [I] E4 - Qualidade de serviços de saúde1,2 [I] E5 - Produtividade de serviços de saúde1,2 [II] E6 - Custo-benefício de serviços de saúde1,2 [II] E7 - Redução de pessoal1,2 [II] E8 - Inovação de serviços de saúde1,2 [I] E9 - Controlo de materiais /medicamentos1,2 [III] E10 - Realização de metas1,2 3[III] E11 - Aumento de facturamento de serviços1,2[II] E12 - Organização de actividades e serviços2 [I]

Tabela 6.1 Classes de indicadores de desempenho de SI de instituições de saúde. (Natureza: [I] qualitativo, [II] quantitativo, [III] bivalente - de acordo com o contexto).

1 Indicador pesquisado na literatura, relativamente a medidas de sucesso de SI. 2 Indicador validado nos estudos de caso dos hospitais, relativamente a medidas de sucesso de SI. 1,2 Indicador pesquisado na literatura e validado nos estudos de caso dos hospitais.



Foram construídos cinco conjuntos relativamente a cinco classes de indicadores de

medidas de sucesso de SI, no total de 35 elementos. Decidiu-se não incluir a classe

qualidade da informação por ser esta formada de indicadores considerados de difícil

entendimento e de pouco significado /aplicabilidade para o tipo de utilizador de SI de

serviços de saúde em estudo.

Esses indicadores se referem a actividades de utilizadores finais realizados com o apoio

do SI de instituição de saúde. Os indicadores foram pesquisados junto aos utilizadores

mais familiarizados com as ferramentas, ou seja, chefes de serviços ou empregados que

utilizavam directamente o software nos hospitais. Dessa forma, foi possível perceber

dificuldades, benefícios e problemas de utilização desse tipo de SI em hospitais.

Na codificação, a letra de representação do indicador define a categoria ou classe a que

pertence (A, B, C, D, E), seguido do número de ordem do indicador dentro da classe (1 a

12) e os índices que significam:

• super-escrito1 - indicador seleccionado da literatura de SI;

• super-escrito2 - indicador seleccionado da literatura e em serviços de saúde;

• natureza - número entre parênteses, indicador (qualitativa (1), quantitativa (2)

bivalente (3), que pode assumir valor quantitativo ou qualitativo, de acordo com o

contexto. Desprezou-se indicador considerado muito técnico ou específico à

compreensão do utilizador tipificado (e.g., precisão da informação).

6.7 Descrição sumária do desenvolvimento do estudo Conforme mostra a estrutura da tese, este estudo foi dividido nas fases (Figura 1.2):

• estudo da literatura da investigação (capítulo 1 a 5);

• conceptuação de elementos e descrição da metodologia utilizada (capítulo 6);

• realização da investigação: estudos de caso (2) e questionário (capítulo 7 e 8);

• análise de resultados e conclusões do estudo (capítulo 9 e 10).



Figura 6.3 Estrutura de desenvolvimento da investigação.

Figura 6.4 Mapa político do Brasil: Regiões, Estados, Territórios e Capitais.

Resultados: impactos de SI em serviços -

desempenho de instituições de saúde

Análises: resultados dos questionários - triangulação com os

estudos de caso

Definição da estrutura do questionário; aplicação

em RMs e avaliação de indicadores de SI

Análises: validação dos indicadores de SI integrados de serviços,

ambientes, serviços

Estudo de caso em Recife: ambiente, SI, actividades, serviços,

indicadores, etc.

Estudo de caso no Rio de Janeiro: ambiente,

SI, actividades, serviços, indicadores

Locais de realização da

investigação:

i) Estudos de caso - Recife

e Rio de Janeiro;

ii) Questionários -

instituições de saúde das

RMs de Recife, Fortaleza,

Salvador.



Conforme mostra a Figura 6.3, foram desenvolvidos estudos de caso (2) e aplicados

questionários, conforme define os tópicos 6.4 e 6.5. Realizou-se um estudo de caso num

hospital de Recife (Nordeste) e outro em hospital do Rio de Janeiro (Sudeste), este para

ampliação do foco do estudo e conhecimento de ambiente e realidade de região fora do

Nordeste, visando-se assim, cobrir um universo maior (Figura 6.4). Os questionários

foram aplicados em hospitais das Regiões Metropolitanas de Recife, Salvador, Fortaleza

e tiveram o objectivo de colher maior quantidade e especificidade de dados /informação

no âmbito do estudo.

Estudo de impactos de sistemas informáticos integrados de gestão de instituições de saúde do Brasil: Uma bordagem sobre desempenho

7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso 148

Capítulo 7

"Destes Anrique (dizem que segundo Filho de um rei de Hungria experimentado) Portugal houve em sorte, que no mundo Então não era ilustre nem prezado; E, para mais sinal de amor profundo, Quis o rei castelhano que casado Com Teresa, sua filha, o conde fosse; E com ela das terra tomou posse. Este, depois que contra os descendentes Da escrava Agar vitórias grandes teve, Ganhando muitas terras adjacentes, Fazendo o que a seu forte peito deve, Em prémio destes feitos excelentes Deu-lhe o supremo Deus, em tempo breve, Um filho que ilustrasse o nome ufano Do belicoso Reino Lusitano." CAMÕES (Os Lusíadas: III 25-26, a formação do Reino Lusitano)

7 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Estudos de caso Neste capítulo trata-se de dois estudos de caso: um realizado no Hospital Universitário

Oswaldo Cruz (HUOC, Recife) e outro realizado no Hospital de Traumatologia e

Ortopedia (HTO, Rio de Janeiro), ambos sobre os efeitos ou impactos que SI integrados

podem exercer sobre serviços de saúde. No final dos estudos de caso foram realizadas

catorze entrevistas, cujos dados e resultados foram tratados e incluídos no Anexo A.

No início, descrevem-se os ambientes hospitalares dos dois estudos de caso, a forma de

selecção dos serviços de saúde. Na sequência, apresentam-se os indicadores de

desempenho de SI adoptados na investigação (classificados por dimensões ou categorias:

A, B, C, D, E); discutem-se os resultados das entrevistas, que são partes os estudos de

caso. A análise dos dados foi feita com base nas características dos ambientes dos

hospitais, nos conteúdos e indicadores das entrevistas (Anexos A.1, B). A apuração dos

indicadores foi realizada com ajuda da técnica open coding do método grounded theory

[Strauss e Corbin 1990, Orlikowski 1993]. Para ilustrar os resultados utilizam-se tabelas e

gráficos. No final, apresentam-se alguns resultados.



7.1 Contextos dos hospitais dos estudos de caso Estudou-se dois ambientes hospitalares relativamente aos seus sistemas informáticos

integrados de gestão para confrontação de informação, procedimentos, categorias,

indicadores de desempenho e conceitos envolvidos nesta investigação. Para atingir maior

cobertura e diversidade, seleccionou-se hospitais de cidades distantes e realidades sócio-

económicas diferentes: o HUOC - Hospital Universitário Oswaldo Cruz (Recife,

Nordeste) e HTO - Hospital de Traumatologia e Ortopedia (Rio de Janeiro, Sudeste), que

SI integrados de gestão e fazem parte do Sistema Único de Saúde (SUS) do Ministério da

Saúde (MS), universo da investigação.

O primeiro estudo de caso foi realizado no HUOC, no primeiro trimestre de 2001. Esse

hospital pertence à Universidade de Pernambuco (UPE), é utilizado em apoio ao ensino

de estudantes de Enfermagem, Odontologia, Medicina e possui um programa de

residência académica para recém formados. É referência regional nos serviços de

cardiologia, pneumologia, oncologia, doenças infecto-parasitárias e cirurgias de

transplante de fígado. Possui uma maternidade de referência para gestantes de alto risco.

A UPE possui os campus de saúde e um tecnologia, em Recife; mais quatro campus da

área de educação (formação de professores) no interior do Estado (Camaragibe, Nazaré

da Mata, Garanhuns, Petrolina). Conta hoje com mais de 800 professores, cerca de 15 mil

alunos, 2,3 mil funcionários; possui 23 cursos de graduação e mais de trinta cursos de

pós-graduação (especialização, mestrado, doutorado).

7.2 Selecção das unidades e serviços para os estudos O critério de selecção de unidades e serviços de saúde para realização do estudo foi,

basicamente, a utilização de SI de gestão nos sectores. Foi dada prioridade a unidades

/serviços que mais utilizavam o SI em actividades finais do hospital. Tipos de unidades

estudadas:

• Unidades médicas utilizadoras directas do SI (prioridade 1): recepção de

pacientes, atendimentos ambulatoriais (marcação de consultas, exames, terapias),



tratamento de pacientes (medicação e cuidados), internamento (admissão e alta),

gestão de medicamentos (farmácias), gestão de serviços de nutrição e dietética.

• Unidades de apoio a actividades do hospital (prioridade 2): facturamento de

contas médicas, compras de materiais e medicamentos, controlo de stocks,

arquivos e cadastros médicos.

• Unidades gestoras do hospital (prioridade 3): coordenação de serviços,

directorias, controlos internos, sectores de apoio à gestão (menor ênfase).

Preliminarmente, percorreu-se os hospitais para avaliação e selecção de unidades

utilizadoras do SI. Definiu-se roteiros, unidades e serviços informatizados. As técnicas

utilizadas foram: observação directa, análise de documentos e de ecrãs, consulta a

ficheiros e, finalmente, realização de entrevistas padronizadas com utilizadores directos

do SI nos serviços estudados.

7.3 Entrevista e observação directa Catorze entrevistas fizeram parte dos estudos de caso: dez no HUOC e quatro no HTO.

As pessoas entrevistadas foram seleccionadas nas unidades /serviços, justamente as que

mais conheciam a operacionalização do SI integrado de gestão: gerentes de serviços,

chefes de sectores, coordenadores médicos, enfermeiros, nutricionistas e responsáveis

pela operacionalização do SI. Adoptou-se um modelo de entrevista estruturada (Anexo

A.1). Cada entrevista durou uma hora, aproximadamente. Os objectivos das entrevistas

foram comparar elementos da metodologia do estudo (capítulo 6), analisar procedimentos

e funcionalidades dos SI integrados de gestão nas unidades /serviços; estudar e /ou

validar a utilização das classes de indicadores de desempenho de SI de instituições de

saúde da investigação (Tabela 6.1).

A observação directa de processos, tarefas e acções em unidades /serviços e a realização

das entrevistas foram as técnicas mais utilizadas nos estudos de caso para percepção de

benefícios, dificuldades e avaliação de problemas de utilização dos SI integrados de

gestão nos dois hospitais.



7.4 Estudo no Hospital Universitário Oswaldo Cruz Neste hospital estudou-se, principalmente, a utilização do SI em unidade cardiológica,

que trata pacientes que necessitam de cuidados semi-intensivos, ou seja, pacientes que

sofreram patologias cardiológicas graves ou estão sob potenciais riscos dessas

enfermidades.

Na unidade, médicos utilizam o SI como ferramenta de apoio em tratamento de pacientes.

Dados sobre medicamentos são disponibilizados à farmácia para designação de remédios

a serem administrados aos pacientes. Outros dados são transmitidos aos serviços de

nutrição e dietética, para orientar a preparação dos alimentos dos pacientes. Igualmente,

os médicos utilizam a informação para acompanhar a evolução do estado de saúde dos

pacientes e facturamento de contas médicas.

Por exemplo, sobre a utilização da informação clínica do SI integrado de gestão em um

dos hospitais estudados, um médico afirmou:

"... Podemos citar, dentre os efeitos, a informação que transmitimos à Farmácia e

à Nutrição /Dietética (prescrições médicas de medicamentos e para preparo de

alimentos de pacientes). Para isto é preciso manter os dados dos pacientes

actualizados e manter comunicação electrónica com esses sectores (efeito da

integração). É importante citar a rapidez com que as prescrições são aqui feitas e

atendidas nas outras Unidades" (Anexo A.1, Entrevista 2, Questão 1.2).

Segundo um chefe de unidade cardiológica, o SI tinha sido implementado no serviço há

um ano e meio. Constatou-se que os médicos utilizam a ferramenta naturalmente. No

entanto, apesar do bom nível de aceitação do SI, médicos reclamaram que precisavam de

decorar funções de teclas e códigos de procedimentos, porque o software utilizado não

possuía interface gráfica, nem todas as tabelas de procedimentos das actividades

cardiológicas. Sobre isto, um médico declarou: "... Seria ideal um sistema que produzisse

ficha médica completa ou ficha padrão, de forma que nós não precisássemos de digitar

muito" (Anexo A.1, Entrevista 2, Questão 5.1).



Um profissional de saúde entrevistado afirmou que as principais vantagens do SI

integrado para a sua Unidade são:

"... Com o sistema há menos enganos e mais segurança na prescrição médica.

Melhor qualidade no entendimento das prescrições (ausência de erros de

caligrafia); ganho de tempo para tratamento de pacientes; rapidez na

comunicação: envio e consulta de dados entre unidades: Farmácia, Nutrição e

Dietética, Admissão de Paciente" (Anexo A.1, Entrevista 1, Questão 3).

Acrescentou esse mesmo médico:

"... Os benefícios são tão evidentes que, após utilizar o sistema não se admite

retorno ao estado anterior (antes do sistema). Por exemplo, não se pensa voltar a

fazer prescrição médica de forma manual. Vejo como desvantagem, paradas do

sistema por problemas técnicos. Deveria haver outra solução para as

interrupções" (suporte de plano paralelo; Anexo A.1, Entrevista 1, Questão 4).

O software do HUOC possui vários módulos integrados: atendimento de ambulatórios

(marcação de consultas, exames, terapias), admissão de pacientes, tratamento de paciente,

laboratórios clínicos, farmácias, serviço de nutrição e dietética, controlo de materiais e

medicamentos, licitação e compra, facturamento de contas médicas, gestão financeira.

Alguns médicos e funcionários afirmaram que tiveram alguma dificuldade quando

iniciaram a utilização da ferramenta, o que foi superado depois. Considerou-se isto

normal, tomando-se em conta a formação e o interesse dos profissionais de saúde. Após a

fase inicial, empregados e médicos passaram a defender a adopção do produto. Notou-se

que, de modo geral, os médicos assimilam rapidamente a utilização das ferramentas

integradas, comparativamente a profissionais de áreas não tecnológicas (ciências

humanas, sociais, jurídicas). Sobre benefícios de tratamento de pacientes, um

coordenador médico declarou: "... Podemos citar a agilidade nas prescrições e

tratamento de pacientes; gestão de dados de pacientes, facturamento dos serviços; mais

tempo para cuidar de pacientes" (Anexo A.1, Entrevista 2, Questão 3).



7.5 Estudo no Hospital de Traumatologia e Ortopedia O segundo estudo de caso foi realizado no HTO em abril/2001 e seguiu os mesmos

princípios do primeiro estudo. Este não é hospital geral ou de emergência, portanto não

sofre a pressão a que tais hospitais estão geralmente submetidos. O HTO é uma

instituição especializada que trata de pacientes encaminhados por outros hospitais do Rio

de Janeiro. É um hospital federal, pertence ao Ministério da Saúde, é referência nacional

em tratamento de problemas ortopédicos e traumáticos (muitos decorrentes de acidentes),

artrose, doenças da coluna e outras patologias traumáticas e ortopédicas.

O HTO trabalha com consultas marcadas e atende grande número de pacientes em

tratamento e acompanhamento de problemas traumáticos e ortopédicos. Possui estrutura

organizacional moderna, staff médica especializada e funcionários qualificados. Dispõe

de residência académica para especialização de médicos. Durante realização do estudo de

caso, encontrava-se em fase final de reformas e submetido a processo de acreditação de

qualidade pela JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare

Organizations), entidade internacional de acreditação de instituições de saúde (EUA).

Segundo a direcção, concluído o processo, é intenção do Ministério da Saúde utilizá-lo

como modelo para avaliar outros hospitais do SUS.

Nesse hospital estudou-se com mais profundidade o subsistema de atendimento de

ambulatórios (marcação de consultas, exames, terapias). Essa unidade possui empregados

treinados para utilizar o SI e sobre outros recursos de informação. O SI informatizado, a

rede de comunicação interna e outros instrumentos de informação compõem o sistema de

informação global do hospital, que produz efeitos visíveis no desempenho dos serviços

oferecidos aos pacientes, conforme declarou um coordenador de atendimento de

ambulatório: "... Com o sistema conseguimos rapidez no atendimento, satisfação do

paciente, melhor controlo de marcação de consultas" (impacto organizacional; Anexo

A.1, Entrevista 11, Questão 2).

Durante o estudo constatou-se que o SI do hospital se comporta como forte ferramenta de

ajuda em acesso aos serviços de saúde, e.g., na pesquisa de informação de paciente na



bases de dados, a partir de algum dado do solicitante (nome, data de nascimento, nome da

mãe). Exemplo: naquela ocasião, uma senhora veio ao serviço de ambulatório e forneceu

o nome de uma vizinha ("Ilzete" ou "Ilsete", não sabia a grafia correcta) e a data de

nascimento, para marcação de consulta e reinicio de tratamento. Porém, ambos os

campos de dados estavam errados. Para resolver o problema, a atendente acedeu o SI com

"Il*" e "Josefa*" (início do suposto nome da doente e primeiro nome da mãe). Resultado,

a pesquisa encontrou "Ildete ..." (diferente de "Ilzete" ou "Ilsete", informados

inicialmente). Segundo as atendentes dos ambulatórios, problemas desse tipo são comuns

quotidianamente no hospital.

Nem todas as unidades do HTO estão integradas no novo SI (a implementação de mais

serviços está em curso). Na realização do estudo neste hospital, verificou-se que o

paciente ao ser atendido em serviço de saúde que não tinha sido ainda incorporado ao SI

integrado, era-lhe solicitado ir à unidade posterior ou retornar ao serviço anterior para

actualizar seus dados. Segundo as atendentes, esse procedimento permitiria assegurar

futuros benefícios para pacientes relativamente aos serviços do hospital. Chamou-se tal

procedimento de "efeito antecipado ou periférico" da integração dos serviços no SI, ou

seja, antes de concluída a implementação, poderia antecipar-se benefícios para pacientes.

Embora isso tenha produzido efeitos positivos para hospital e pacientes, constatou-se que

criava transtornos para as atendentes e os pacientes. Concluiu-se que só a integração

completa do SI permitiria diminuir actividades burocráticas inerentes ao processo,

quando então poderiam minimizar-se problemas de controlos adicionais, o que vai de

encontro ao estudo de Wang e Fui-Hoon Nah (2002).

Durante o estudo identificaram-se ocorrências de construções de "fluxos indirectos de

informação" externos ao SI, que significa: por meio da ferramenta iniciavam-se fluxos de

informação que prosseguiam e eram completados no exterior do sistema. Terminavam

quando os serviços correspondentes eram concluídos. Exemplo: quando um médico

precisava de se ausentar de suas actividades no hospital por motivo não programado, sua

lista de pacientes era reprogramada com a participação da secretária, central telefónica,



Correios e outros actores externos ao sistema. Sobre o ordenamento dos serviços, um

chefe de secção de internamento disse:

"... Houve melhor organização dos dados dos pacientes: Cadastros e Prontuários

(impacto organizacional). No início pode ser trabalhoso mas produz muitos

benefícios. Por exemplo, segurança na identificação do paciente" (qualidade,

impacto organizacional; Anexo A.1, Entrevista 12, Questão 1.2).

O serviço de Atendimento de Ambulatórios do HTO foi avaliado durante uma semana.

Foram estudadas as funções do SI e os serviços disponibilizados aos utentes. Nessa

unidade, os módulos do software de atendimento exibem facilidades úteis e até

complementadas com funções externas ao SI, e.g. avisos telefónicos e telegramas para

pacientes. Sobre as actividades do ambulatório, um coordenador afirmou:

"... São feitas aberturas de prontuários de pacientes, marcação e confirmação de

consultas, fornecem informação sobre utentes (pacientes atuais e antigos); há o

agendamento de consultas (por especialidades) e remarcação de consultas

agendadas" (remarcação de consulta é comunicado ao paciente por telefone e

confirmado por telegrama; Anexo A.1, Entrevista 11, Questão 2).

7.6 Realização das entrevistas Durante o estudo foram feitas catorze entrevistas nos hospitais (HUOC, HTO), com

empregados (administrativos, técnicos, gestores) e profissionais de saúde que trabalham

directamente com o SI na oferta dos serviços de saúde (médicos, auxiliares, enfermeiros,

nutricionistas). Utilizou-se modelo padronizado, i.e., a todos os entrevistados foram feitas

as mesmas perguntas para percepção de benefícios, dificuldades e problemas sobre as

ferramentas integradas utilizados nos hospitais. A estrutura de cada entrevista contém

informação sobre (Anexo A.1):

• Dados de identificação: nome, função, formação e hospital do entrevistado.

• Dados sobre o SI: nível de integração, efeitos de desempenho, tipo do hospital.

• Actividades do hospital relacionados com o SI (nível operacional, planeamento,

controlo, gestão, decisão, estratégico).

• Benefícios relacionados com o SI (na unidade, no hospital, em órgãos externos).



• Indicadores de desempenho de SI: eficiência, qualidade, custo-benefício, custos,

produtividade e parâmetros relativos aos serviços de saúde.

• Vantagens, desvantagens, problemas e sugestões sobre a utilização do SI.

7.7 Codificação de categorias e indicadores das entrevistas As respostas das entrevistas foram analisadas e codificadas (Anexo A) com base na

técnica open coding do método grounded theory [Strauss e Corbin 1990, Orlikowski

1993] da seguinte forma: os conteúdos foram avaliados de acordo com as categorias de

indicadores (A, B, C, D, E), repetida neste tópico para facilitar a análise dos indicadores. Classe A - Qualidade do sistema. Grau de perfeição que o SI apresenta em apoio à realização de actividades de serviços de instituições de saúde.







4 Indicador pesquisado na literatura, relativamente a medidas de sucesso de SI. 5 Indicador validado nos estudos de casos dos hospitais, relativamente a medidas de sucesso de SI 1,2 Indicador pesquisado na literatura e validado nos estudos de caso dos hospitais.



Nesse processo, se as respostas se referiam a impacto de indicadores (Tabela 6.1), seus

códigos foram anotados no quadro associado às respostas, conforme ilustra o Quadro 7.1

e os códigos (E5, A4, E12). Nesta codificação a letra indica a categoria e o número

representa a ordem do indicador dentro da categoria ou classe. Exemplo (questão): se

existe relação do desempenho da utilização do sistema informático integrado no hospital,

o que pode ser citado?

(Anexo A.1, Entrevista 2, Questão 1.2): "Pode-se citar dentre os efeitos, a informação que transmitimos à Farmácia e à Nutrição e Dietética (prescrições médicas sobre medicamentos e preparo de alimentos dos pacientes)"... relaciona-se a produtividade de serviços de saúde (E5). "Para fazer isto é preciso manter os dados dos pacientes actualizados e estabelecer comunicação electrónica com esses sectores (efeito da integração)"... relaciona-se a nível de integração de unidades e serviços (A4). "É importante citar a rapidez com que as prescrições são aqui feitas e atendidas nas outras Unidades"... relaciona-se a organização de actividades e serviços (E12).

Quadro 7.1 Respostas relacionadas com categorias /indicadores (positivos).

Quando um entrevistado se referiu à falta ou emitiu conceito negativo em resposta, isto

foi codificado com sinal menos à frente do código do indicador (Quadro 7.2: A5-, A4-).

Exemplo (questão): que sugestões de melhoria poderiam ser adoptadas no

funcionamento do sistema?

Adicionalmente, se nenhum indicador foi associado claramente com uma resposta, esta

foi considerada apenas comentário do entrevistado (Anexos A.1, B). Foi atribuído valor

zero (0) para resposta obrigatória, se o entrevistado não quis ou não soube emitir conceito

sobre a questão (falta de informação do entrevistado).

E5, A4, E12



(Anexo A.1, Entrevista 1, Questão 5.5): "O sistema precisa de utilizar mais telas gráficas"... relaciona-se com a qualidade de recursos gráficos (A5-). " ... para atender mais necessidades do hospital"... relaciona-se com o nível de integração de unidades e serviços (A4-).

Quadro 7.2 Respostas relacionadas com indicadores (negativos).

7.8 Análise de resultados das entrevistas Após a análise dos conteúdos das entrevistas, agruparam-se os códigos dos indicadores

em categorias e construíram-se gráficos para ilustração de resultados (Figura 7.1 a 7.6).

Indicadores de SI de instituições de saúde

(SUS, Brasil)

13%11%

12%5%

59%

A-Qualidade sistema (13%)B-Utilização informação (11%)C-Satisfação utilizador (12%)D-Impacto individual (5%)E-Impacto organizacional (59%)

Figura 7.1 Percentuais de categorias de indicadores de SI.

Qualidade do sistema (A)

1616

7

2

2

A4 A4-

A6-

A5-A3-

Indi

cado

r

Ocorrência

Figura 7.2 Indicadores de qualidade do sistema (A).

O maior percentual das respostas incidiu sobre os indicadores de impacto organizacional (E, 59%), que se

apresentaram fortemente relacionados com os ambientes de actuação dos entrevistados.

Qualidade do SI (A), utilização da informação (B), satisfação do utilizador (C) e

impacto individual (D), receberam menor atenção (5% a 13%). O valor mais baixo (D,

5%) mostra a pouca relação que profissionais de saúde têm com assuntos ligados às TI.

A5-, A4-

Em qualidade do SI destacaram-se os efeitos da integração

(A4,16). Igualmente, os entrevistados apontaram a falta da

integração, quando essa não esteve presente nos serviços (A4-, 16). Houve indicações negativas

de casos de avarias dos SI (A6-, 7).



Utilização da informação (B)

1512

64

1

B6B5B4B7B2

Indi

cado

r

Ocorrência

Figura 7.3 Indicadores de utilização da informação (B).

Satisfação do utilizador (C)

137

65

43

1

C3 C1 C5 C2 C7 C4 C1-

Indi

cado

r

Ocorrência

Figura 7.4 Indicadores de satisfação do utilizador (C).

Impacto individual (D)

43

22

1

D2D1D4D5D3

Indi

cado

r

Ocorrência

Figura 7.5 Indicadores de impacto individual (D).

Satisfação na unidade ou serviço com o SI (C3,13) foi o mais

referido, o que sugere aceitação razoável das ferramentas nos hospitais. Satisfação com o SI

(C1,7) e satisfação dos pacientes com o SI (C5,6) reforçam a

hipótese precedente.

Em utilização da informação (B), o indicador utilização de dados e

informação em pesquisa (B6,15) foi o mais apontado. Este facto deve-se às citações dos entrevistados do hospital

universitário incluído nos cases (HUOC). O segundo lugar, utilização de dados e informação em planeamento e

gestão (B6,12) indicou a importância da informação nessa actividade.

Impacto individual (D) foi a categoria menos citada. Isto pode ser associado à pouca interferência que as TI exercem

na formação e no perfil dos profissionais de saúde. Adicionalmente,

notou-se que, embora alguns profissionais se interessem por

qualificação e novidades das TI, as oportunidades oferecidas pelas

instituições são poucas.



Impacto organizacional (E)

4938

2121

2018

108

65

222

1

E12E1 E3 E6 E4 E9 E11E5 E7 E8 E2

E12-E1-E7-

Indi

cado

r

Ocorrência

Figura 7.6 Indicadores de impacto organizacional (E).

Pela quantidade das respostas da Figura 7.6, constata-se que os entrevistados

concentraram a maior parte das opiniões sobre impacto organizacional, o que se

considera plausível, pela maior proximidade das actividades dos entrevistados com essa

classe de identificadores. Relativamente ao gráfico desta categoria pode-se notar:

• Os entrevistados deram maior ênfase à organização de actividades e serviços de

saúde (E12, 49) e apoio a atendimento de pacientes (E1, 38), o que confirma a

importância do SI em apoio à gestão e execução de serviços de saúde.

• O segundo grupo de indicadores: eficiência de serviços de saúde (E3, 21), custo-

benefício de serviços de saúde (E6, 21), qualidade de serviços de saúde (E4, 20) e

controlo de materiais e medicamentos (E9, 18), refere-se a valores específicos

(eficiência, custo-benefício, qualidade, controlo de materiais e medicamentos),

considerados relevantes pelos utilizadores, para o melhor desempenho da gestão

dos serviços de saúde.

• O terceiro grupo de indicadores, imediatamente abaixo: aumento de facturamento

de serviços (E11, 10), produtividade de serviços (E5, 8), redução de pessoal (E7,

6), inovação de serviços de saúde (E8, 5), relacionados com as actividades



operacionais, importantes na óptica da gestão das instituições, parecem de menor

relevância para os profissionais de saúde (dizem ser mais importante a atenção ao

7.9 Citações de entrevistas sobre utilização de SI em serviços de saúde Apresenta-se, a seguir, citações retiradas de parte das entrevistas sobre indicadores de

impactos de SI utilizados nos serviços de saúde dos hospitais dos estudos de caso

(HUOC, HTO), com base nas questões que originaram as citações. Cada citação termina

com um breve comentário. As entrevistas são apresentadas integralmente no Anexo A.1.

7.9.1 Impactos de SI sobre desempenho de serviços Questão 1.2, Anexo A.1: Se existe relação do desempenho da utilização do sistema

informático integrado sobre serviços do hospital, o que pode ser citado?

Médico de serviço cardiológico: "... O sistema possibilita trabalhar com menos papeis e

assim oferece mais agilidade na comunicação entre os sectores. Exemplo:

registros de medicamentos para a Farmácia, acesso a dados de tratamento

anterior (história pregressa da saúde do paciente). Permite liberar mais tempo

dos profissionais médicos para lidarem com pacientes" (Entrevista 1).

Comentário: o entrevistado manifestou que o SI integrado atribui impacto

positivo no desempenho dos serviços de saúde (classe E), relativamente à

produtividade dos serviços, controlo de materiais /medicamentos e na melhoria do

atendimento dos pacientes (benefícios quantitativos /qualitativos).

Encarregado do SI em sector de nutrição: "... Sobre desempenho pode-se citar a

agilidade na execução das tarefas. O controlo dos alimentos era feito

manualmente. Rapidez no preparo de dietas, de acordo com stocks de alimentos.

Se não há, provê facilidades para aquisição de alimentos (impacto

organizacional). Controlo de saída de alimentos perecíveis e não perecíveis,

validade de alimentos. Relatórios de movimentação de alimentos, o que não era

impossível no passado. Antes do sistema trabalhava-se muito mais, era cansativo

e as tarefas atrasavam em média uma semana" (impacto organizacional;



Entrevista 6). Comentário: foram referenciados benefícios qualitativos de impacto

no desempenho do SI, tais como, aumento da produtividade, custo-benefício e

melhoria dos serviços.

Chefe de gestão e distribuição de medicamentos: "... Facilidades na centralização de

informações de fornecedores. Acesso a custos e a dados de medicamentos.

Manutenção e controlos de stocks de medicamentos" (Entrevista 8). Comentário:

referência ao impacto organizacional, sobre gestão de actividades e controlo de

materiais /medicamentos (benefícios qualitativos /quantitativos).

Consultor de sistema: "... O sistema é um instrumento de apoio à gestão do hospital em

redução de custos (materiais e medicamentos). Permite agilidade em resultados

de exames e atendimentos de pacientes (impacto organizacional). Permite apoio

em tratamento e evolução de saúde de paciente" (tratamento e acompanhamento;

Entrevista 10). Comentário: o entrevistado apontou impactos da utilização do SI

integrado no desempenho de actividades de gestão do hospital (controlo stocks) e

apoio ao atendimento dos pacientes (benefícios quantitativos /qualitativos).

7.9.2 Benefícios qualitativos /quantitativos de utilização de SI Citações sobre actividades realizadas com o apoio do SI nos níveis operacional, decisão,

estratégico e benefícios para a unidade, o hospital e outras instituições (Anexo A.1).

Chefe de sector de admissão de pacientes [operacional]: "... Admissão (internamento) de

pacientes. Consulta de dados de pacientes internados, relatórios de internados

por procedimentos, pavilhões, religiões (controlo de visitas de comissões

religiosas). Movimentações de pacientes entre pavilhões. Atendimento de

pacientes por horários" (Entrevista 4, Questão 2). Comentário: foi citado

impactos positivos da utilização do SI integrado em actividades de gestão e apoio

no atendimento dos pacientes (destacou benefícios qualitativos).



Consultor de sistemas [planeamento, gestão, controlo]: "... Apoio à licitação e compra

(materiais e medicamentos). Gestão de stocks, bens perecíveis, Farmácia de

Manipulação. Processamento do facturamento (ambulatoriais, internamentos).

Controlo de custo por centros de custo" (ambulatoriais, internamentos). [Decisão,

estratégico] "... Índices dos serviços: internamentos, altas, óbitos, transferências

internas e externas ao hospital. Facturamento mensal. Consumo de materiais e

medicamentos" (valores quantitativos; Entrevista 10, Questão 2). Comentário:

foram citados vários benefícios organizacionais da utilização do SI relativamente

à gestão /controlo dos stocks, organização das actividades dos serviços de saúde e

apoio ao atendimento dos pacientes (benefícios qualitativos /quantitativos).

Gerente de contas médicas [decisão, estratégico]: "... Estatísticas de contas médicas

(doença, custo, ganho, prejuízo). Produção mensal para a Directoria" (montantes

de contas, valores financeiros; Entrevista 3, Questão 2). Comentário: o

entrevistado se refere aos impactos da utilização da informação do SI pela gestão

relativamente a valores quantitativos.

Chefe de sector de admissão de pacientes: "... Rapidez no atendimento do paciente

(impacto organizacional). Melhoria de condições de trabalho no ambiente do

hospital (impacto individual, organizacional). Maior interesse em programas de

formação profissional. Há pessoas desta Unidade que passaram a estudar

informática por conta própria em decorrência da utilização do sistema.

Satisfação do paciente" (elogios ao nosso trabalho - impacto no grupo, individual,

organizacional; Entrevista 4, Questão 3). Comentário: o entrevistado cita

impactos organizacionais do SI (apoio ao atendimento dos pacientes, organização

dos serviços), qualificação profissional dos empregados e aumento da satisfação

do pacientes do hospital, o que pode ser traduzido como benefícios qualitativos.

Chefe de sector de marcação de consultas: "... Marcação de consultas tornou-se mais

rápida e os dados legíveis, melhor informação para os médicos, diminuiu filas e

houve mais satisfação dos pacientes (impacto organizacional). A introdução do



sistema em nossa Unidade facilitou muito no trabalho" (Entrevista 5, Questão 3).

Comentário: há citações de impactos organizacionais (qualidade dos serviços,

organização das actividades, atendimento dos pacientes) e aumento de satisfação

dos empregados na unidade /serviço (benefícios qualitativos).

7.9.3 Qualidade, eficiência, vantagem /desvantagem de utilização de SI Citações sobre qualidade, eficiência, planeamento, gestão, decisão (Anexo A.1).

Gerente de sector de internamento [qualidade]: "... O sistema melhorou a qualidade no

atendimento e precisão da informação a nível quantitativo e qualitativo. Hoje os dados

também são utilizados pela Universidade em pesquisa, por exemplo, sobre doenças e até

sobre religiões. A visão anterior era somente de internamento do paciente" (Entrevista 4,

Questão 4). Comentário: o entrevistado citou efeitos do SI na qualidade dos serviços e na

utilização da informação em pesquisa de saúde.

Gerente de arquivo médico [qualidade]: "... Na área de saúde é muito importante a

qualidade dos serviços. Uma coisa é complementar à outra" (Entrevista 14,

Questão 5.3). Comentário: refere-se a impacto de qualidade.

Gerente de contas médicas [eficiência]: "... Com a utilização do sistema foi possível

diminuir para metade, o número de empregados nesta Unidade e reduzir a carga

horária de 8 para 6 horas diárias. Hoje as contas dos internamentos são

preparadas até o dia 27 do mês e as contas dos ambulatórios até o 4o dia útil do

mês seguinte. Antes não era possível processar as contas nos prazos

determinados pelo SUS" (Entrevista 3, Questão 4). Comentário: há referências

sobre vários indicadores de impacto organizacional positivos (redução de pessoal,

eficiência de serviços, aumento de facturamento, produtividade).

Gerente de marcação de consultas [eficiência]: "... Com o sistema tudo é mais

organizado, mais rápido, diminui papel. Antes cada médico tinha uma pasta. São

quase cem médicos que trabalham neste hospital" (efeitos da integração;



Entrevista 5, Questão 4). Comentário: o entrevistado citou impactos sobre a

organização e a inovação dos serviços de saúde (benefícios qualitativos).

Gerente de sector de internamento [desvantagem] "... Paradas do sistema por problemas

técnicos. Interrupção do atendimento quando o sistema cai. Assim, deveria haver

outra solução para as interrupções do sistema" (apoio de plano paralelo;

Entrevista 4, Questão 5.2). Comentário: foi citado impactos negativos no hospital

quando do SI integrado pára.

Coordenador de serviço médico [desvantagem]: "... Diminuição de RH (desemprego).

Perda de dados de pacientes e prejuízos no atendimento quando o sistema pára

(falta de plano de contingência de suporte a avarias). Dificuldades de fazer

cópias dos dados" (back-up de dados; Entrevista 2, Questão 5.2). Comentário: o

entrevistado citou impactos negativos de redução de pessoal e interrupções de

serviços apoiados pelo SI integrado.

7.9.4 Custo-benefício de utilização do SI Coordenador de serviço médico [custo-benefício]: "... Diminuiu a necessidade de RH. Os

benefícios qualitativos são evidentes. Possibilita estudos de casos clínicos.

Agilidade na administração da medicação, o que é fundamental em tratamento de

pacientes" (Entrevista 2, Questão 4). Comentário: são citados indicadores

qualitativos de utilização do SI e uso da informação em pesquisa de saúde.

Chefe de sector de internamento [custo-benefício]: "... Por meio do Prontuário do

paciente nota-se que houve melhoria de benefícios porque hoje há uma visão do

que ocorre com o paciente no hospital (efeito da integração). Por outro lado, as

informações do paciente são igualmente úteis para as demais Unidades,

incluindo o Facturamento (efeito da integração). Isto compromete a todos em

atender e facilitar a alimentação do SI para obtenção de melhores benefícios

para o hospital" (efeito da integração; Entrevista 4, Questão 4). Comentário: o



entrevistado se refere a benefícios para actividades e a integração da informação

dos serviços de saúde.

Gerente de arquivo médico [custo-benefício]: "... Há maior custo-benefício. Há melhor

dinamicidade até na função arquivo (SAME). Hoje há o conceito de arquivo

activo, realizam-se muitas pesquisas. Ao contrário de antigamente, houve grande

motivação dos funcionários" (impacto individual, organizacional; Entrevista 14,

Questão 4). Comentário: foram referenciados indicadores organizacionais de

custo-benefício e qualidade relativamente à utilização do SI.

Chefe de serviço médico [custo-benefício]: "... Vale a pena porque favorece a factores de

economia, controlo, eficiência e qualidade do serviço. Exemplo, compra de

material que pode estar sobrando em outras Unidades" (Entrevista 1, Questão

5.3). Comentário: o entrevistado destacou a eficiência e a qualidade dos serviços,

o controlo de materiais /equipamentos e a redução de stocks.

Gerente de contas médicas [custo-benefício]: "... Os benefícios do SI superam os custos.

Exemplo: quando este hospital adoptou o sistema há mais de quatro anos outros

três grandes hospitais da cidade também adquiriram o mesmo software. Quando

mudaram as Directorias dos outros hospitais as novas direcções devolveram os

seus sistemas porque acharam os contratos elevados. A partir de então, passaram

a ter prejuízos com o aumento de glosas (rejeição) de contas do facturamento,

quando então adquiriram o sistema" (Entrevista 3, Questão 5.3). Comentário: foi

mostrado que aumentam os benefícios em decorrência do aumento do

facturamento (benefícios quantitativos).

Gerente de marcação de consultas [custo-benefício]: "... Vale a pena, creio que os

benefícios superam os custos. Este serviço tem que ser informatizado. Por

exemplo: uma paciente diz: "Não sei meu número, nem médico e data da

consulta" ... A resposta para esse tipo de pergunta é muito importante para o

paciente e para o serviço. Facilita muito ao atendimento" (Entrevista 5, Questão



5.3). Comentário: o entrevistado destacou a satisfação dos utilizadores, o apoio no

atendimento dos pacientes e a organização das actividades e serviços de saúde.

7.10 Alguns resultados Os dois hospitais dos estudos de caso (HUOC, HTO) foram seleccionados após um

levantamento no Departamento de Informática do SUS (DATASUS) em Brasília, e

realização de consultas de fornecedores de software da área de saúde em Recife, São

Paulo e Brasília. Realizou-se também uma pesquisa via meio electrónico.

Os objectivos dos estudos de caso nos hospitais foram:

• Obter possíveis respostas de questões da investigação (Quadro 1.1).

• Comparar elementos da metodologia (capítulo 6), validar indicadores de

desempenho de SI orientados à saúde (Tabela 6.1).

• Analisar impactos positivos e negativos da adopção de SI integrados de gestão em

saúde, comparativamente à estrutura teórica da tese (capítulos 1 a 5).

• Avaliar procedimentos e funcionalidades dos SI integrados de gestão nas

unidades /serviços de saúde (capítulo 7).

• Estudar variáveis /indicadores para estruturação do questionário aplicado em

instituições de saúde do SUS (Recife, Salvador, Fortaleza - capítulo 8).

Algumas conclusões deste estudo são apresentadas a seguir. As conclusões mais gerais da

investigação fazem parte do capítulo 9.

Nos estudos de caso, verificou-se nas unidades /serviços que as ferramentas de gestão dos

hospitais apresentavam nível razoável de integração, de acordo com os resultados das

entrevistas e informação da observação directa de processos de entrada, saída e

transferência de dados entre os sectores avaliados. Segundo os utilizadores entrevistados,

os níveis de desempenho dos produtos relativamente a custo-benefício (qualitativo,

quantitativo), satisfação, eficiência, produtividade atendem às instituições (Ref. Q1,

Quadro 1.1). Foram analisadas actividades de entrada de dados, geração de relatórios,

consulta de informação e transacções de transferências dados /informação de tratamentos



clínicas de pacientes e de gestão dos hospitais. Em geração de relatórios /informação,

notou-se que o nível operacional dos hospitais apresentaram grau bom de atendimento,

de acordo com os utilizadores questionados. No entanto, nos níveis gerencial e

estratégico observou-se grau deficiente de produção de informação, o que vem

provocando reclamações de utilizadores relativamente ao atendimento de informação

para as necessidades, principalmente, em acções de planeamento de médio e longo prazo

das actividades dos hospitais.

De acordo com os utilizadores, os SI integrados de gestão são boas ferramentas de

auxílio à investigação médica. O produto instalado no HUOC ressaltou essa função,

provavelmente, por ser este um ambiente universitário onde a pesquisa é actividade de

rotina de médicos, professores e estudantes de saúde.

Os utilizadores relataram vários benefícios qualitativos da utilização dos SI em

actividades dos hospitais. Isto permitiu constatar que em instituições que cuidam de

saúde os benefícios qualitativos dessas ferramentas podem ser mais realçados por

utilizadores que os benefícios quantitativos (Ref. Q2, Quadro 1.1). Esta constatação

contrariou algumas expectavas do estudo, que esperava evidenciar mais os valores

quantitativos (e.g., custo, produtividade, benefício quantitativo, desempenho de

ferramenta).

Por exemplo, no HUOC, por meio de instrumentos de pesquisa (queries) em bases de

dados, médicos e outros profissionais de saúde identificam ocorrências epidemiológicas

por meio da análise da frequência dos dados dos pacientes. Os resultados deste trabalho

são vistos pelos médicos como uma ajuda importante na investigação, pois permite

programar intervenções localizadas sobre determinada população.

Verificou-se nos estudos de caso que os utilizadores, especialmente os médicos,

aprendem com facilidade o manuseio dos produtos integrados. Muitos afirmaram que

encontraram algumas dificuldades nos primeiros contactos com a ferramenta, mas isto é

superado após a fase inicial. Constatou-se que, após se familiarizarem com os produtos,



os utilizadores passam a pedir a adição de novos módulos ou funções para atendimento

de novas actividades de unidades /serviços (Ref. Q5, Quadro 1.1).

Nos estudos de caso notou-se que o software de um dos hospitais possuía mais recursos

gráficos que o produto do outro hospital. O produto que possuía menos recursos gráficos

apresentou algumas funcionalidades direccionadas aos processos de formação das bases

de dados, para atendimento de necessidades de gestão do hospital, porém mostrou

ineficientes em actividades clínicas e atendimento de pacientes. Notou-se que a falta de

recursos gráficos causava disfunções operacionais e produziam dificuldades nas tarefas

dos utilizadores. Consequentemente, isto produzia impactos na insatisfação dos

utilizadores /pacientes. Os médicos foram os utilizadores que mais reclamaram da

ineficiência de recursos gráficos nos pacotes. Porém, o produto que possuía mais recursos

gráficos e que estava apoiado num conjunto maior de parâmetros /tabelas, apresentou

mais facilidades funcionais e nível maior de satisfação de utilizadores, principalmente,

em relação ao atendimento de ambulatórios e tratamento clínico de pacientes.

Observou-se que o impacto positivo ou negativo da utilização dos SI integrados dos

hospitais relacionam-se a outras funções de gestão, por exemplo:

• Coordenação de serviços: constatou-se necessidades de desenvolvimento de

acções contínuas de encaminhamento de soluções de pacientes, relativamente a

composição de informação para inputs do SI e produção de informação de

atendimento em unidades /serviços. Isto exigia uma forte interacção dos

coordenadores dos serviços dos hospitais.

• Formação de atendentes: esses funcionários devem possuir boa formação em

relacionamento interpessoal e precisam ser treinados nas ferramentas do SI.

• Pesquisas sobre bases de dados: o software deve ser apoiado em bases de dados

actualizadas e deve possuir bons arranjos para pesquisar informação nas bases de

dados, relativamente ao atendimento de muitas questões do atendimento de

ambulatório e do tratamento clínico dos pacientes, que são actividades-fonte de

boa ou má satisfação de utilizadores dos SI nos hospitais.



• Suporte do sistema de informação do hospital: o software integrado também deve

se apoiar no sistema de global de informação do hospital, que, geralmente, é

formado de setas de orientação, placas luminosas, mostradores electrónicos,

sistemas de som e outros instrumentos de informação. Esses recursos ajudam na

resolução de problemas dos pacientes, portanto, podem influenciar de forma

positiva ou negativa nos efeitos da ferramenta integrada de gestão sobre os

serviços da instituição de saúde.


8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários 171

Capítulo 8

"Mas já o príncipe Afonso aparelhava O lusitano exército ditoso Contra o Mouro que as terras habitava De além do claro Tejo deleitoso; Já no campo de Ourique se assentava O arraial soberbo e belicoso, Defronte do inimigo sarraceno, Posto que em forma e gente tão pequeno. Em nenhua outra cousa confiado Senão no sumo Deus que o Céu regia, Que tão pouco era o povo baptizado Que, para um só, cem mouros haveria, Julga qualquer juízo sossegado Por mais temeridade que ousadia Cometer um tamanho ajuntamento, Que para um cavaleiro houvesse cento." CAMÕES (Os Lusíadas: III 42-43, D. Afonso Henriques e os Mouros)

8 Análise de resultados sobre SI de serviços de saúde: Questionários Neste capítulo analisa-se os resultados dos questionários (Anexos C, D) aplicados em

instituições de saúde, sobre as categorias dos indicadores de desempenho de sistemas

informáticos integrados de gestão (SI) utilizados nesses serviços do SUS. Os

questionários foram aplicados em hospitais das Regiões Metropolitanas de Recife,

Salvador e Fortaleza. As análises dos resultados foram realizadas na ordem dos tópicos

do questionário - características dos hospitais e dos entrevistados; indicadores de

desempenho de SI utilizados em serviços de saúde e quadro final (opcional).

Conforme os procedimentos definidos no tópico 8.3.1, os indicadores foram classificados

para identificação dos melhores ou piores, com base na distribuição dos percentuais das

respostas, quando os elementos que obtiveram os maiores percentuais de respostas nos

graus superiores de importância (5, 4, 3) foram considerados os melhores e os que

obtiveram os menores percentuais nestes pontos ou maiores percentuais nos graus

inferiores (0, 1, 2) foram considerados os piores. Procedeu-se ainda uma análise visual

dos valores e triangulações com os estudos de caso, o que permitiu ordenar indicadores

ou esclarecer dúvidas. A utilização de questionários foi definida no tópico 6.5.



8.1 Introdução

A análise dos resultados dos inquéritos teve como base o modelo do enquadramento desta

investigação (Figura 6.2) no estudo de sucesso de SI [DeLone e McLean 1992] e as

categorias /indicadores de avaliação de SI utilizados em serviços de instituições de saúde,

validados nos estudos de caso (capítulo 7).

Classe A - Qualidade do sistema. Grau de perfeição que o SI apresenta em apoio à realização de actividades de serviços de instituições de saúde.







7 Indicador pesquisado na literatura, relativamente a medidas de sucesso de SI. 8 Indicador validado nos estudos de casos dos hospitais, relativamente a medidas de sucesso de SI 1,2 Indicador pesquisado na literatura e validado nos estudos de caso dos hospitais.



As categorias e os índices dos indicadores definidos (Tabela 6.1), são reproduzidos a

seguir, para facilitar as análises, que têm os significados:

• super-escrito1 - indicador seleccionado da literatura de SI;

• super-escrito2 - indicador seleccionado da literatura e em serviços de saúde;

• natureza do indicador - número entre parênteses, pode ser: qualitativa (1),

quantitativa (2), bivalente (3), que pode assumir valor quantitativo /qualitativo.

O modelo do inquérito foi dividido em três secções (Anexo C.1):

1. Perfil dos hospitais e dos inquiridos: origem, sector de trabalho, tempo que utiliza

o SI; localização e tipo da instituição; nível de integração dos SI (parte destinada a

pessoas que trabalhavam no sector de informática).

2. Indicadores de desempenho do SI, que se referem às questões de colecta dos

dados dos indicadores (categorias A, B, C, D, E).

3. Quadro adicional com 4 questões (opcionais) sobre benefícios, dificuldades,

problemas e sugestões de utilização do SI na instituição de saúde.

Figura 8.1 Mapa do Nordeste do Brasil: Estados e Capitais.



Nos tópicos que se seguem, dentro desta ordem, apresenta-se a análise dos resultados dos

66 inquéritos referentes a 16 hospitais das Regiões Metropolitanas de Recife

(Pernambuco), Fortaleza (Ceará) e Salvador (Bahia), Figura 8.1. Os inquéritos foram

aplicados em 21 hospitais, porém foram eliminados cinco instituições (12 inquéritos),

porque estes não atenderam aos requisitos definidos para a pesquisa.

8.2 Características das instituições de saúde e dos inquiridos Este tópico refere-se aos resultados das características básicas relativas aos hospitais e

aos entrevistados, apresentados a seguir. Visam contextualizar e auxiliar a análise dos

resultados das categorias e dos indicadores.

8.2.1 Tempo médio de utilização dos SI nas instituições Nos hospitais das três regiões pesquisadas, os utilizadores apresentaram os seguintes

tempos médios (ano) de utilização das ferramentas de software: 4,3 (Recife), 3,7

(Salvador), 4,4 (Fortaleza), o que resultou na média de 4,1 ano (Anexo C, Tabela C.2) .

Estes resultados mostram que as ferramentas foram implementadas nas instituições há

pouco tempo, em relação a organizações de outros sectores. Ressalta-se que foram

descartados os utilizadores que iniciaram a trabalhar com o SI depois da implementação,

pois esta foi uma das pré-condições para a selecção dos entrevistados. Isto visou captar

percepções mais precisas sobre a utilidade e o potencial dos produtos, comparativamente

a soluções anteriores.

8.2.2 Sectores de actuação dos inquiridos nas instituições Conforme a Tabela C.3 (Anexo C), os inquiridos pertencem aos seguintes sectores dos

hospitais: saúde (15,2%), administração (43,9%), informática (33,3%), outro (7,6%).

Nota-se que o sector de saúde apresentou um percentual relativamente baixo (15,2%) de

utilizadores em comparação aos empregados da área de administração (43,9%)e da

informática (33,3%) que concentraram mais que o dobro da saúde. Isto evidencia que



muitos profissionais de saúde não passaram ainda a utilizar eles próprios as ferramentas

dos SI em actividades clínicas. Por conseguinte, os profissionais da área de saúde nos

hospitais precisam contar com o apoio de profissionais de outras áreas (e.g.,

administração, informática). O baixo percentual de 7,6% (outro) indica que a amostra

representou exactamente os inquiridos das áreas de saúde, administração e informática,

como pretendeu delimitar o estudo.

8.2.3 Actuação dos inquiridos na estrutura organizacional As áreas de trabalho dos entrevistados nas estruturas organizacionais dos hospitais

ficaram assim distribuídas (Tabela C.4): operacional /apoio (51,5%), administração

/gestão (48,5%), direcção /decisão (0%).

A concentração dos percentuais de 51,5% e 48,5% nas duas primeiras alternativas

atenderam aos objectivos do estudo que procurou focar os utilizadores finais que actuam

em nível operacional ou de apoio à saúde (médicos, assistentes, enfermeiros,

farmacêuticos, atendentes, laboratoristas) e gerentes de unidades /serviços executados

com o suporte dos SI. Como gestores de escalões superiores (direcção, decisão) não

utilizam tais ferramentas nos atendimentos directos aos utentes, o inquérito evitou captar

percepções desse tipo de profissional para não mascarar os resultados.

8.2.4 Tipos de instituições de saúde dos inquiridos Os entrevistados estão assim distribuídos nas instituições de saúde (Tabela C.5): 39,4%

pertencem a hospitais públicos; 34,8% hospitais universitários; 19,7% instituições

filantrópicas; 6,1% de hospitais privados que prestam serviços ao SUS. Nota-se que os

hospitais públicos apresentaram o maior percentual (39,4%) e os privados o menor

(6,1%), visto que poucos hospitais privados têm interesses em prestar serviços ao SUS; as

instituições filantrópicas se referem, maioritariamente, às "santas casas de misericórdia"

que fazem parte da rede de saúde do SUS no Brasil (e do SNS em Portugal).



8.2.5 Nível de informatização dos serviços de saúde A Tabela 8.1 exibe os percentuais indicativos da informatização das unidades /serviços

de saúde, i.e., onde os SI são mais utilizados nos hospitais. As colunas desta tabela

representam: a unidade /serviço utiliza SI (A); a unidade /serviço não utiliza SI (B); o

hospital não possui a unidade /serviço (C).

Como se vê, as unidades /serviços que mais utilizam o SI em serviços de saúde são

(coluna A, Tabela 8.1):

• 42-Facturamento de contas médicas (1o);

• 03-Admissão de pacientes (2o);

• 17-Farmácia e 40-Almoxarifado (3o);

• 01-Atendimento de ambulatórios, 09-Laboratórios de análises clínicas;

• 37-Departamento financeiro (4o) e 38-Departamento de pessoal (5o).

Os percentuais das unidades /serviços da coluna (A) são confirmados pelas citações das

entrevistas dos estudos de caso. Por exemplo, verificou-se que o sector de Facturamento

de contas médicas (42) é informatizado em todos os hospitais pesquisados (exigência do

SUS), bem como, Internamento (03), Atendimento de ambulatórios (01), Farmácia (17) e

Almoxarifado (40), também possuem SI de gestão.

De modo contrário, as unidades /serviços que menos utilizam o SI são (coluna B, Tabela

8.1) são: 20-Lavanderia (1o), 21-Limpeza (2o), 35-Directoria médica (3o), 45-Biblioteca

(4o), 43-Planeamento e 47-Segurança (5o).

Constatou-se nos estudos de caso que este tipo de unidade /serviço dependem muito de

informação para implementação de acções de controlo, mas há poucos SI implementados

nessas unidades, o que produz impacto negativo na gestão, segundo gerentes de serviços

de saúde (Anexos A.1, A.2, B).



Unidade /serviço A (%) Class B (%) Class C (%) Class 01 Atendimento de ambulatórios 02 Emergência 03 Admissão de pacientes 04 Centro terapia intensiva 05 Centro cirúrgico /obstetrícia 06 Centro material esterilizado 07 Enfermagem 08 SAME-arquivo médico 09 Lab. de análises clínicas 10 Diagnóstico por imagem 11 Radioterapia 12 Métodos gráficos 13 Pediatria /neonatalogia 14 Anatomia patológica 15 Hemoterapia 16 Serviço social médico 17 Farmácia 18 Reabilitação 19 Nutrição /dietética 20 Lavanderia 21 Limpeza 31 Recepção do hospital 32 Acesso /circulação no hospital 33 Caixa /tesouraria 34 Directoria 35 Directoria médica 36 Departamento administrativo 37 Departamento financeiro 38 Departamento de pessoal 39 Departamento de património 40 Almoxarifado 41 Licitação /compra 42 Facturamento contas médicas 43 Planejamento 44 Auditoria de contas 45 Biblioteca 46 Manutenção 47 Segurança

4.3 3.2 5.1 2.7 2.7 1.6 2.7 3.5 4.3 1.9 1.9 0.8 2.4 1.9 1.1 2.1 4.6 1.1 3.8 0.5 0.8 3.5 1.3 2.7 3.2 1.9 3.8 4.3 4.0 2.7 4.6 3.5 5.6 0.8 1.1 0.3 3.2 0.8

(4o)

(2o)

(4o)

(3o)

(4o) (5o)

(3o)

(1o)

1.6 1.3 0.7 1.6 2.6 3.9 3.6 2.6 1.3 3.3 2.9 2.0 2.0 1.3 2.3 3.6 1.3 3.3 2.3 5.5 5.2 2.0 3.6 2.3 2.9 4.6 2.3 1.3 2.0 3.6 1.3 2.6 -

3.9 3.3 4.2 2.3 3.9

(1o) (2o)

(3o)

(50)

(4o)

(5o)

- 4.2 -

5.1 2.5 2.5 - -

0.8 3.4 4.2

10.2 5.1 8.5 8.5 1.7 -

5.9 -

1.7 1.7 1.7 4.2 3.4 - - -

0.8 - - - - -

5.1 5.9 5.9 1.7 5.1

(5o)

(4o)

(5o) (1o) (4o) (2o) (2o)

(3o)

(5o)

(4o) (3o) (3o)

(4o)

Tabela 8.1 Unidades /serviços que mais utilizam x menos utilizam o SI.

A classificação obtida a partir das respostas que os utilizadores atribuíram às unidades

/serviços que não possuem a unidade /serviço (coluna C, Tabela 8.1) ficou assim:

• 12-Métodos gráficos (1o) e 14-Anatomia patológica, 15-Hemoterapia (2o);

• 18-Reabilitação, 44-Auditoria de contas médicas, 45-Biblioteca (3o);

• 04-CTI, 13-Pediatria /Neonatologia, 43-Planeamento, 47-Segurança (4o);

• 32-Acesso /circulação no hospital, 02-Atendimento de emergência (5o).



Relativamente a estes serviços, verificou-se que muitos hospitais não os possuem e

preferem utilizar serviços sub-contratados (outsourcing). Notou-se ainda que os hospitais

públicos dificilmente possuem sectores de Planeamento ou Biblioteca (excluindo-se as

instituições universitárias). Isto produz efeitos negativos em acções de gestão e

investigação, segundo os profissionais de saúde.

Na questão seguinte do inquérito, foi pedido aos utilizadores que, com base na Tabela

8.1, apontassem três unidades /serviços mais informatizados. A Tabela 8.2 mostra os

resultados, análogos à tabela anterior. No grupo dos serviços mais informatizados, a

maioria se refere a actividades-fim das instituições de saúde, o que indica certo grau de

prioridade na informatização dos serviços de saúde, comparativamente a actividades de

apoio (administrativas).

Unidade /serviço mais informatizado (mais utiliza o SI)

Citações (%)

Classi- ficação

Facturamento de contas médicas (42) Atendimento de ambulatório (01) Admissão de pacientes (03) SAME - Arquivo médico (08) Laboratório análises clínicas (09) Almoxarifado (40) Farmácia (17) Recepção do hospital (31) Emergência (02) Departamento financeiro (37) Outros

21,3 11,5 11,5 9,8 9,8 6,6 4,9 4,9 3,3 3,3

13,1

1o 2o 2o 3o 3o 4o 5o 5o 6o 6o -

Total 100.0

Tabela 8.2 Unidades /serviços mais informatizados (mais utilizam o SI).

8.2.6 Níveis de integração dos SI Foram desenvolvidas questões no inquérito sobre a avaliação do nível da integração dos

SI nos hospitais (dirigidas somente aos profissionais de informática). As questões e os

resultados (Tabela 8.3): (i) Os dados do SI do hospital após serem alimentados em uma

unidade /serviço, esses mesmos dados (inputs).



Questão (i): % Ordem a) Não precisam ser alimentados em nenhuma unidade /serviço? b) Precisam ser alimentados em uma unidade /serviço? c) Precisam ser alimentados em duas unidades /serviços d) Precisam ser alimentados em mais de duas unidades /serviços? Total

58,8 35,3 5,9 0,0

100,0

1a 2a 3a 4a -

Tabela 8.3 Percentuais indicativos de nível de integração dos SI (inputs).

Nota-se que os indicativos dos níveis de integração dos SI pesquisados nos hospitais

parecem razoáveis, pois em 58,8% dos SI, uma vez os dados alimentados em uma

unidade /serviço, não são mais inseridos no SI. No entanto, 35,3% dos inquiridos

afirmaram que precisam alimentar os dados em mais de uma unidade /serviço, o que

evidencia que uma parcela considerável das ferramentas revela um nível baixo de

integração de dados e processos.

A questão seguinte do inquérito, análoga à anterior, procurou relacionar indicativos dos

níveis de integração dos SI com as facilidades de acesso da informação (outputs) em

diferentes sectores dos hospitais. Assim, as questões e os resultados foram (Tabela 8.4):

(ii) Após os dados serem alimentados em uma unidade /serviço, esses mesmos dados

(outputs) podem ser acedidos em:

Questão (ii) % Ordem a) Uma (1) unidade /serviço? b) Duas (2) unidades /serviços? c) Três (3) unidades /serviços? d) Quatro (4) unidades /serviços? e) Mais de quatro unidades /serviços? Total

5,9 5,9 11,8 17,6 58,8 100,0

4a 4a 3a 2a 1a

Tabela 8.4 Percentuais indicativos de nível de integração dos SI (outputs).

De modo análogo, constata-se que os indicativos de níveis de integração da Tabela 8.3

relacionam-se com os indicativos da Tabela 8.4, que apontam um razoável grau de

integração de parcela dos SI dos hospitais (d, e); porém, estes resultados indicam que há

produtos abaixo do nível mínimo esperado para esse tipo de ferramenta, como revelam os

baixos índices dos resultados das questões (a, b, c).



Em seguida, tentou-se saber até que ponto os SI cobrem a informatização dos serviços

dos hospitais, ou seja, com base no universo das unidades /serviços, que parcela desse

todo está sendo atendida pelos SI. Elaborou-se as questões (Tabela 8.5): (iii) Qual é o

grau de cobertura (ou abrangência) do SI no hospital?

Os indicativos de níveis de cobertura dos SI nos hospitais foram quase linearmente

distribuídos (Tabela 8.5), o que permitem afirmar que há hospitais ao longo de toda a

faixa do processo de informatização, o que significa dizer, parte dos utilizadores

afirmaram que seus serviços estão minimamente atendidos, outros acham que estão na

faixa mediana e alguns dizem que estão satisfeitos com os recursos dos SI.

Questão (iii) % Ordem a) Mínima cobertura? b) Pouca cobertura? c) Média cobertura? d) Muita cobertura? e) Máxima cobertura? Total

11,8 23,3 17,7 17,7 29,5

100,0

4a 2a 3a 3a 1a

Tabela 8.5 Percentuais indicativos de nível de cobertura dos SI em hospitais.

8.3 Resultados das categorias /indicadores de SI utilizados em saúde A segunda parte do inquérito refere-se aos resultados dos indicadores de desempenho de

SI utilizados em serviços de saúde. Estes resultados estão divididos em tabelas de acordo

com as categorias ou classes (A, B, C, D, E, Tabela 6.1). O total de 35 indicadores está

assim distribuído (Anexo D):

• Qualidade do sistema, 6 elementos;

• Utilização da informação, 7 elementos;

• Satisfação dos utilizadores, 5 elementos;

• Impacto individual, 5 elementos;

• Impacto organizacional, 12 elementos.



8.3.1 Estrutura e aplicação dos inquéritos nas instituições de saúde O questionário (Anexo C.1), exibe as classes dos indicadores em tabelas, define os

elementos e orienta os inquiridos como responder. Cada tabela possui duas colunas: à

esquerda, com as definições dos indicadores; à direita, possui escalas numeradas de 0 a 5

que representam "o grau de importância ou utilidade do indicador". Assim, foi orientado

ao inquirido para circular um grau em cada escala, com base nas definições:

• 0 - se não tinha ideia do significado ou importância (falta de informação);

• 1 ou 2 - se considerava o indicador de pouca importância (regular);

• 3 - se considerava o indicador importante (grau médio, bom);

• 4 ou 5 - se considerava o indicador de muita importância (excelente).

Em cada hospital foi escolhido um responsável pela distribuição, orientação e recolha dos

questionários. Mesmo assim, alguns exemplares tiverem de ser excluídos da amostra,

pois não atenderam aos critérios preestabelecidos no estudo. Foram eliminados 12

(14,4%) dos 78 inquéritos, permanecendo na amostra 66 documentos (84,6%). Outra

razão para eliminação foi o SI do hospital não ter atingido o nível mínimo de integração

definido para o estudo, i.e., que significou:

• para o hospital entrar na amostra, o SI de gestão de serviços de saúde deveria ser

considerado ferramenta integrada;

• ferramenta integrada, seria um software que tivesse, pelo menos, duas unidades

/serviços interligados e no mínimo uma dessas deveria ser de apoio directo a

serviço de paciente (actividade-fim de gestão de serviço de saúde, Anexo A.1).

8.3.2 Processamento e rateio dos percentuais dos indicadores Os graus das escalas dos indicadores foram avaliados em percentuais (%). Para permitir a

comparação de um indicador dentro de cada tabela (classe), bem como, desse com

elementos de outras tabelas, foram atribuídos percentuais iguais a todos os indicadores,

da seguinte forma, são 35 indicadores, então 100 % : 35 = 2,86 % para cada elemento

(linha de tabela). O rateio de 100% entre as tabelas ficou assim:



• Qualidade do sistema, 6 elementos: 6 x 2,86 = ............. 17,16 %

• Utilização da informação, 7 elementos: 7 x 2,86 = ....... 20,02 %

• Satisfação dos utilizadores, 5 elementos: 5 x 2,86 = .... 14,30 %

• Impacto individual, 5 elementos: 5 x 2,86 = ................. 14,30 %

• Impacto organizacional, 12 elementos: 12 x 2,86 = ...... 34,32 % (total: 100%).

No processamento das tabelas esses percentuais foram distribuídos de acordo com os

graus de importâncias das respostas atribuídas pelos inquiridos aos indicadores. Por

exemplo, se um utilizador marcou 4 na escala do indicador A2 (facilidade de acesso) da

tabela A (qualidade do sistema), isto foi computado na coordenada: A (2, 4).

Generalizando, a notação pode ser assim definida: tabelax (indicadori , importânciaj). Por

conseguinte, se uma coordenada da tabela (indicador, importância) foi a mais citada

(circulada pelos inquiridos), então essa posição recebeu o maior percentual no rateio dos

graus de importância da escala (0 a 5); ao contrário, se uma coordenada foi menos citada,

então essa recebeu menor percentual; se não foi citada ficou em branco (0%).

Utilizando-se este procedimento, tornou-se possível comparar cada posição de tabela, a

partir do seguinte conceito dos graus de importância:

• horizontal - a linha da tabela define a importância do indicador (0 a 5) relacionada

ao percentual (2,86%) - quanto mais à direita (limite 5), melhor é o indicador;

• vertical - cada posição da coluna possui um percentual - na mesma coluna, o

indicador que tiver maior percentual é melhor dessa em relação às demais.



8.4 Análise dos indicadores de qualidade de SI: Categoria A O processamento dos dados dos indicadores de qualidade de sistema (categoria A),

produziu a distribuição dos percentuais da Tabela 8.6. - !------- Grau ------" + Indicador (rateio: 100.0/35*6 = 17,16 %) 0 1 2 3 4 5 A1-Entendimento de funcionalidade - - 0,47 0,73 0,86 0,77 A2-Facilidade de acesso - - 0,38 0,69 0,86 0,90 A3-Facilidade de utilização - - 0,34 0,69 0,95 0,86 A4-Integração de unidades/serviços 0,25 0,25 0,38 0,90 0,34 0,69 A5-Qualidade de recursos gráficos 0,30 0,34 0,30 0,90 0,64 0,34 A6-Funcionamento sem avaria 0,04 0,17 0,34 0,82 0,82 0,64 Média 0,20 0,25 0,37 0,79 0,75 0,70

Tabela 8.6 Resultados dos indicadores de qualidade de sistema (A).

Nota-se nesta tabela que não houve nenhuma referência aos graus 0 e 1 nos indicadores

A1, A2, A3; logo, os inquiridos não tiveram dúvida (0) nem consideraram estes

indicadores de pouca importância (1) relativamente à utilização dos SI nos serviços de

saúde dos hospitais. Estes indicadores também concentraram os maiores percentuais nos

graus 4 e 5 (excelente), assim são os melhores da classe. Verifica-se ainda que:

• A distribuição dos percentuais do indicador entendimento de funcionalidade (A1)

foi ligeiramente superior em 3 e 4 (curva normal), o que indica que os utilizadores

consideram este indicador no nível intermediário (bom), mas poderia ter sido

melhor se as respostas tivessem produzido maior percentual no grau 5 (excelente).

• Facilidade de acesso (A2), apresentou um ligeiro deslocamento dos percentuais

para a direita, com maiores valores em 4 e 5; logo, os entrevistados sentem-se

mais satisfeitos com qualidade das facilidades de acesso do que com as

funcionalidades das ferramentas.

• Além de apresentar o mesmo valor no grau 4 (bom), o indicador facilidade de

utilização (A3) têm o maior percentual no grau 5 (excelente); logo, este é o

melhor dos três e desta categoria.



Os indicadores A4, A5 e A6 apresentam percentuais distribuídos de 0 a 5, o que retrata

todo tipo de resposta: falta de informação (0), alguns pouco satisfeitos (1, 2), uma parcela

considerou as ferramentas de boa a excelente (3, 4, 5).

Para determinar os melhores e os piores indicadores procedeu-se a classificação das

linhas em ordem decrescente, quando os melhores ficaram no início das listas e os piores

no fim, com base no conceito sobre os graus de qualidade das respostas (tópico 8.3.1).

Para implementar as classificações, calcularam-se os seguintes parâmetros (Anexo D):

i) Grau de distribuição geral dos percentuais ao longo da escala de importância:

percentual do grau 3, menos os percentuais nos graus (0, 1, 2), mais os

percentuais dos graus (4, 5), ou seja (DistGeral): G3-(G0+G1+G2)+ (G4+G5).

ii) Grau de distribuição dos percentuais a partir do grau 3, ou seja (Dist>=G3):

G3+G4+G5.

iii) Grau de distribuição dos percentuais depois do grau 3, ou seja (Dist>G3): G4+G5.

Com base nestes parâmetros, cada tabela foi ordenada e construídas três hipóteses:

i) H1 (DistGeral) - tendência da distribuição geral dos percentuais nos graus (0 a 5):

quanto maior for este parâmetro, mais à direita se posiciona os valores dos

percentuais, logo esse indicador é o melhor da categoria.

ii) H2 (Dist>=G3) - tendência da distribuição dos percentuais nos graus de

importância a partir do grau 3: se um indicador apresenta maiores percentuais

nos graus (3, 4, 5 ), esse é o melhor da categoria.

iii) H3 (Dist>G3) - tendência da distribuição dos percentuais nos graus de

importância depois do grau 3: se um indicador apresentar maiores percentuais

nos graus (4 e 5), esse é o melhor da categoria.

Conceptualmente, estas hipóteses são análogas e podem ser explicadas assim:

• H1: os melhores indicadores são aqueles que têm a maior quantidade de respostas

à direita na escala geral de importância (percentuais maiores nos graus relativos).

• H2: os melhores indicadores são aqueles que têm a maior quantidade de respostas



em 3, 4, 5 (foram considerados de bom a excelente).

• H3: os melhores indicadores são aqueles que têm mais respostas em 4, 5 (foram

considerados excelente).

A Tabela 8.7 apresenta os indicadores classificados em ordem decrescente, do melhor ao

pior da classe qualidade de sistema (A). A ordenação da tabela com os três parâmetros

produziram listas iguais, i.e., as três hipóteses coincidiram (Anexo D.1).

INDIC G0 G1 G2 G3 G4 G5 D=G3 D>=G3 D>G3 DistG

A3 0 0 34 69 95 86 69 250 181 216 A2 0 0 38 69 86 90 69 245 176 207 A1 0 0 47 73 86 77 73 236 163 189 A6 4 17 34 82 82 64 82 228 146 173 MA 20 25 37 75 75 70 75 220 145 138 A4 25 25 38 90 34 69 90 193 103 105 A5 30 34 30 90 64 34 90 188 98 94

Tabela 8.7 Ordem de importância dos indicadores de qualidade do sistema.

Assim, de acordo com a Tabela 8.7, os melhores indicadores de qualidade de sistemas

(classe A) apontados pelos utilizadores dos serviços de saúde dos hospitais pesquisados

são, na ordem decrescente de importância:

• A3- Facilidade de utilização,

• A2- Facilidade de acesso,

• A1- Entendimento de funcionalidade,

• A6- Funcionamento do SI sem avaria,

• (MA, média aritmética da categoria),

• A4- Integração de unidades /serviços,

• A5- Qualidade de recursos gráficos.

Pode-se notar, que, a análise dos resultados da Tabela 8.6 coincide com a classificação da

Tabela 8.7; logo, o indicador facilidade de utilização (A3) define melhor qualidade que

facilidade de acesso (A2) ou entendimento de funcionalidade (A1), no desempenho ou

impacto dos SI de gestão utilizados nos serviços de saúde dos hospitais. Por outro lado,



qualidade de recursos gráficos (A5) e integração de unidade /serviço (A4), são os

indicadores que produziram os menores efeitos em relação aos SI dos hospitais.

O último grupo de indicadores estão abaixo da média aritmética da classe (linha MA), o

que confirma serem os de menor desempenho da categoria. Relativamente ao indicador

funcionamento do SI sem avaria (A6), este se posicionou no meio da lista, o que o

qualifica apenas como medianamente aceitável. Assim, isto indica que existem problemas

quanto ao efeito do indicador na operacionalidade dos SI nos hospitais, e.g., os

entrevistados nos estudos de caso (Anexo A.2) e nos inquéritos (Anexo B.2) apontaram

ocorrências de muitas interrupções dos SI nos hospitais, o que coincide com a qualidade

mediana deste indicador.

8.5 Análise dos indicadores de utilização da informação: Categoria B As respostas dos utilizadores sobre a utilização da informação dos SI nas instituições de

saúde produziram a distribuição dos percentuais da Tabela 8.8.

Os três primeiros indicadores (B1, B2, B3) apresentam resultados semelhantes, inclusive

ausência de percentuais em 0 (falta de informação); os indicadores frequência de

utilização (B1) e motivação de utilização (B2) são quase idênticos e mostram um ligeiro

deslocamento dos percentuais para a direita nos graus (4, 5) em relação ao indicador

quantidade de utilizadores (B3). O indicador utilização na unidade /serviço (B4), apesar

de depositar um pequeno percentual no grau 0, apresenta o maior percentual do grupo no

grau 5, portanto, este é o melhor da categoria.

O indicador utilização em planeamento /gestão (B5) produziu uma distribuição quase

horizontal; utilização em pesquisa de saúde (B6) e utilização por órgãos externos (B7),

tiveram percentuais parecidos até ao grau 3 e alternaram-se a partir deste ponto. No

entanto, os três indicadores (B5, B6, B7) apresentam percentuais consideráveis no grau 0

(falta de informação). Portanto, isto evidencia que B5, B6 e B7 são os piores elementos

da classe, conforme indica a classificação da Tabela 8.9, relativa à terceira hipótese da

classificação destes indicadores (Anexo D.2).



- !------- Grau ------" + Indicador (rateio: 100.0/35*7 = 20,02%) 0 1 2 3 4 5 B1-Frequência de utilização - 0,08 0,30 0,69 0,69 1,08 B2-Motivação de utilização - 0,12 0,30 0,73 0,64 1,03 B3-Quantidade de utilizadores - 0,17 0,43 0,82 0,56 0,86 B4-Utilização na unidade/serviço 0,04 0,12 0,21 0,51 0,64 1,29 B5-Utilização em planejamento/gestão 0,12 0,34 0,47 0,69 0,64 0,56 B6-Utilização em pesquisa de saúde 0,25 0,30 0,69 0,73 0,34 0,51 B7-Utilização por órgãos externos 0,34 0,38 0,47 0,69 0,77 0,17 Média 0,19 0,22 0,41 0,69 0,61 0,79

Tabela 8.8 Resultados dos indicadores de utilização da informação (B).


B4 4 12 21 51 64 129 51 244 193 207 B1 0 8 30 69 69 108 69 246 177 208 B2 0 12 30 73 64 103 73 240 167 198 B3 0 17 43 72 56 86 72 214 142 154 MB 19 22 41 69 61 79 69 209 140 127 B5 12 34 47 69 64 56 69 189 120 96 B7 34 38 47 69 77 17 69 163 94 44 B6 25 30 69 73 34 51 73 158 85 34

Tabela 8.9 Ordem de importância dos indicadores de qualidade da informação.

8.6 Análise dos indicadores de satisfação dos utilizadores: Categoria C Nota-se na Tabela 8.10 que os indicadores desta categoria produziram distribuições

semelhantes e globalmente homogéneas ao longo dos graus de importâncias (0 a 5), o que

dificulta, visualmente, tirar conclusões precisas sobre os elementos. Os resultados

produziram curvas quase normais, cujas maiores frequências se concentraram nos graus 3

e 4, o que permite considerá-los de importância mediana. Isto indica que os utilizadores

não estão plenamente satisfeitos com o desempenho dos SI dos hospitais, porque os

percentuais do grau 5 (excelente) são baixos em comparação a outras classes.

A classificação dos indicadores produziu duas listas idênticas (hipóteses H1, H2) e uma

muito parecida (H3), Anexo D.3. As duas hipóteses (H1, H2) mantiveram em último

lugar o indicador satisfação dos pacientes (C5) e em penúltimo a satisfação da direcção

da instituição (C4), ambos abaixo da média da classe.



- !------- Grau ------" + Indicador (rateio: 100.0/35*5=14,30%) 0 1 2 3 4 5 C1-Satisfação com o sistema 0,04 0,25 0,38 0,90 0,77 0,47 C2-Satisfação com a informação 0,04 0,21 0,21 1,08 0,90 0,38 C3-Satisfação da unidade/serviço 0,04 0,17 0,34 0,69 0,99 0,60 C4-Satisfação da direcção do hospital 0,25 0,25 0,30 0,69 1,03 0,30 C5-Satisfação de pacientes 0,38 0,34 0,17 0,77 0,77 0,38 Média 0,15 0,25 0,28 0,83 0,90 0,43

Tabela 8.10 Resultados dos indicadores de satisfação dos utilizadores (C).

Com base nos resultados, nota-se que os utilizadores dos SI ficaram divididos em relação

aos níveis de satisfação das ferramentas, pois concentraram parte das respostas nos graus

3 e 4 (apenas bom) e menor parcela no grau 5 (excelente). Adicionalmente, nota-se

também que muitos utilizadores marcaram falta de informação (0) nos indicadores

satisfação da direcção da instituição (C4) e satisfação dos pacientes (C5), que têm

percentuais altos (0,25 e 0,38), motivo pelo qual estes dois indicadores estão nas últimas

posições de satisfação dos utilizadores (Tabela 8.11).


C2 4 21 21 108 90 38 108 236 128 190 C3 4 17 34 69 99 60 69 228 159 173 MC 15 25 28 83 90 43 83 216 133 148 C1 4 25 38 90 77 47 90 214 124 147 C4 25 25 30 69 103 30 69 202 133 122 C5 38 34 17 77 77 38 77 192 115 103

Tabela 8.11 Ordem de importância dos indicadores de satisfação dos utilizadores.

8.7 Análise dos indicadores de impacto individual: Categoria D

A distribuição dos indicadores de impacto individual apresenta alguns destaques, e.g.,

aumento de eficiência pessoal (D4) e aumento de produtividade pessoal (D5), com os

maiores percentuais em 4 e 5 (excelente), além de não atribuírem percentuais no grau 0

(falta de informação) e possuírem valores baixos em 1. Eficiência em tomada de decisão

(D3) e Auxílio em identificação de problema (D2), estão no segundo nível, pois seus

percentuais foram alternativamente concentrados entre 3 e 5 (bom a excelente). Logo, os

resultados da Tabela 8.12 permitem ordenar os indicadores desta categoria na seguinte



ordem: D5, D4, D3, D2, D1. O indicador D1 ficou na última posição porque apresentou

percentuais maiores em 0, 1, 2 (graus de menor importância). A Tabela 8.13 confirma

esta classificação em duas das três hipóteses (Anexo D.4).

- !------- Grau ------" + Indicador (rateio: 100.0/35*5 = 14,30 %) 0 1 2 3 4 5 D1-Atualização-qualificação profissional 0,08 0,30 0,51 0,86 0,56 0,51 D2-Auxílio em identificação de problema - 0,34 0,34 0,86 0,77 0,51 D3-Eficiência em tomada de decisão 0,04 0,25 0,38 0,51 0,86 0,77 D4-Aumento de eficiência pessoal - 0,21 0,25 0,69 0,99 0,69 D5-Aumento de produtividade pessoal - 0,17 0,30 0,43 0,95 0,99 Média 0,06 0,25 0,36 0,67 0,83 0,70

Tabela 8.12 Resultados dos indicadores de impacto individual (D).


D5 0 17 30 43 95 99 43 237 194 190 D4 0 21 25 69 99 69 69 237 168 191 MD 6 25 36 67 83 70 67 220 153 153 D3 4 25 38 51 86 77 51 214 163 147 D2 0 34 34 86 77 51 86 214 128 146 D1 8 30 51 86 56 51 86 193 107 104

Tabela 8.13 Ordem de importância dos indicadores de impacto individual.

Indicador Absoluto % D5-Aumento de produtividade pessoal 39 23,26 D4-Aumento de eficiência pessoal 39 23,26 D1-Actualização-qualificação profissional 34 20,28 D2-Auxílio em identificação de problema 30 17,90 D3-Eficiência em tomada de decisão 26 15,52

Tabela 8.14 Indicadores de impacto individual mais importantes (citações).

A Tabela 8.14 mostra o resultado das citações de questão sobre os indicadores de impacto

individual (D) que os inquiridos achavam mais importantes na utilização dos SI nos

serviços de saúde. Comparando os resultados das duas tabelas, nota-se que houve

concordância nos dois primeiros indicadores (D5, D4), uma inversão de posições (D2,

D3) e mudança radical de D1 (actualização-qualificação profissional), que apareceu no

última posição da Tabela 8.13 e surgiu no meio da Tabela 8.14. Esta contradição pode ser

explicada com base no seguinte:



• Os resultados da Tabela 8.14 têm como base uma questão opcional do inquérito,

quando parte dos utilizadores não citaram os indicadores que achavam mais

importantes, conforme mostra os valores absolutos das respostas.

• A Tabela 8.13 mostra a situação de facto do impacto individual, enquanto a

Tabela 8.14 mostra a situação desejável na visão dos utilizadores.

8.8 Análise dos indicadores impacto organizacional: Categoria E

Comparando-se os maiores percentuais dos graus 4 e 5 (excelente) da Tabela 8.15, pode-

se destacar o primeiro grupo dos melhores indicadores desta categoria:

• qualidade de serviços de saúde (E4),

• produtividade de serviços de saúde (E5),

• custo-benefício de serviços de saúde (E6),

• controlo de materiais /medicamentos (E9),

• aumento de facturamento de serviços de saúde (E11),

• organização dos serviços de saúde (E12).

O segundo grupo de indicadores: eficiência de serviços de saúde (E3), inovação de

serviços de saúde (E8) e realização de metas (E10) apresentam distribuições quase

lineares e sem destaques, bem como, os percentuais nas colunas 4 e 5 (excelente) apenas

estão um pouco abaixo do grupo anterior, o que permite classificá-los como o segundo

grupo na ordem de importância. Adicionalmente, o indicador redução de custos de stocks

(E2) que produziu percentual relevante do nível 4 (bom, 1,08), pode ser incluído também

no segundo grupo.

Por fim, nota-se que o indicador redução de pessoal (E7) e redução de custos de stocks

(E2) não apresentaram destaques nas distribuições e depositaram percentuais altos em 0

(falta de informação), o que indica serem estes os piores da classe, conforme a

classificação da segunda hipótese da Tabela 8.16 (Anexo D.5).



- !------- Grau ------" + Indicador (rateio: 100.0/35*12 = 34,32 %) 0 1 2 3 4 5 E1-Apoio a atendimento de pacientes 0,08 0,12 0,34 0,43 1,08 0,77 E2-Redução de custo de stocks 0,17 0,17 0,21 0,60 0,82 0,86 E3-Eficiência de serviços de saúde 0,08 0,12 0,25 0,64 0,82 0,90 E4-Qualidade de serviços de saúde - 0,21 0,17 0,82 0,69 0,95 E5-Produtividade de serviços de saúde - 0,12 0,21 0,47 1,12 0,90 E6-Custo-benefício de serviços de saúde 0,04 0,25 0,08 0,60 1,21 0,64 E7-Redução de pessoal 0,12 0,25 0,43 0,95 0,60 0,47 E8-Inovação de serviços de saúde 0,08 0,17 0,21 0,51 0,99 0,86 E9-Controle de materiais/medicamentos 0,17 0,08 0,21 0,30 0,69 1,38 E10-Realização de metas 0,08 0,12 0,30 0,69 0,95 0,69 E11-Aumento de facturamento de serviços 0,08 0,08 0,17 0,47 0,86 1,16 E12-Organização de actividades/serviços 0,04 0,04 0,08 0,56 0,82 1,25 Média 0,09 0,15 0,22 0,59 0,89 0,90

Tabela 8.15 Resultados dos indicadores de impacto organizacional (E).


E12 4 4 8 56 82 125 56 263 207 247 E11 8 8 17 47 86 116 47 249 202 216 E5 0 12 21 47 112 90 47 249 202 216 E4 0 21 17 82 69 95 82 246 164 208 E6 4 25 8 60 121 64 60 245 185 208 ME 9 15 22 59 89 90 59 238 179 192 E9 17 8 21 30 69 138 30 237 207 191 E8 8 17 21 51 99 86 51 236 185 190 E3 8 12 25 64 82 90 64 236 172 191 E10 8 12 30 69 95 69 69 233 164 183 E1 8 12 34 43 108 77 43 228 185 174 E2 17 17 21 60 82 86 60 228 168 173 E7 12 25 43 95 60 47 95 202 107 122

Tabela 8.16 Ordem de importância dos indicadores de impacto organizacional.

Análogo ao que ocorreu na categoria anterior, a Tabela 8.17 mostra o resultado das

citações de questão dos inquéritos sobre indicadores de impacto organizacional (E) que

os utilizadores achavam mais importantes na utilização do SI em serviços de saúde.

Comparando-se os resultados da análise da Tabela 8.15 com a Tabela 8.17, notam-se as

seguintes concordâncias:



• Os seis indicadores apontados como os melhores na Tabela 8.15 (E4, E5, E6, E9,

E11, E12,) fazem parte dos 9 citados como os melhores (Tabela 8.17).

• Os seis indicadores apontados como os melhores na análise da Tabela 8.16 (E4,

E5, E6, E9, E11, E12,), 5 estão acima da média da Tabela 8.16 e apenas controlo

de materiais /medicamente (E9) ficou imediatamente abaixo da média.

• Houve discordância nas três Tabelas 8.15/16/17 quando à classificação dos

indicadores redução de pessoal (E7) e redução de custos de stocks (E2). Porém,

como visto, as Tabelas 8.15/16 retractam a situação de facto, enquanto a Tabela

8.17 mostra a situação desejável relativamente aos efeitos dos indicadores. Indicador Absoluto % E4-Qualidade de serviços de saúde 25 13,86 E5-Produtividade de serviços de saúde 22 12,20 E1-Apoio a atendimento de pacientes 22 12,20 E2-Redução de custo de stocks 20 11,09 E11-Aumento de facturamento de serviços 19 10,54 E3-Eficiência de serviços de saúde 19 10,54 E9-Controlo de materiais /medicamentos 17 9,44 E12-Organização de actividades /serviços 15 8,33 E6-Custo-benefícios de serviços de saúde 7 3,91 E8-Inovação de serviços de saúde 7 3,91 E10- Redução de metas 6 3,36 E7- Redução de pessoal 2 1,15

Tabela 8.17 Indicadores de impacto organizacional mais importantes (citações).

8.9 Importância relativa dos indicadores e das categorias A Tabela 8.18 mostra uma lista geral dos indicadores e das médias de todas as categorias.

Nesta lista, os indicadores considerados mais importantes figuram no início e os

inferiores no final da lista. Por exemplo, constam das hipóteses como melhores:

• organização de actividades e serviços (E12, impacto organizacional),

• aumento de facturamento de serviços (E11, impacto organizacional),

• produtividade de serviços de saúde (E5, impacto organizacional),

• facilidade de utilização do SI (A3, qualidade do sistema),

• frequência de utilização do SI (B1, qualidade da informação).



NDIC G0 G1 G2 G3 G4 G5 D=G3 D>=G3 D>G3 DistG

E12 4 4 8 56 82 125 56 263 207 247 A3 0 0 34 69 95 86 69 250 181 216 E11 8 8 17 47 86 116 47 249 202 216 E5 0 12 21 47 112 90 47 249 202 216 B1 0 8 30 69 69 108 69 246 177 208 E4 0 21 17 82 69 95 82 246 164 208 E6 4 25 8 60 121 64 60 245 185 208 A2 0 0 38 69 86 90 69 245 176 207 B4 4 12 21 51 64 129 51 244 193 207 B2 0 12 30 73 64 103 73 240 167 198 ME 9 15 22 59 89 90 59 238 179 192 E9 17 8 21 30 69 138 30 237 207 191 D4 0 21 25 69 99 69 69 237 168 191 D5 0 17 30 43 95 99 43 237 194 190 E3 8 12 25 64 82 90 64 236 172 191 E8 8 17 21 51 99 86 51 236 185 190 C2 4 21 21 108 90 38 108 236 128 190 A1 0 0 47 73 86 77 73 236 163 189 E10 8 12 30 69 95 69 69 233 164 183 E1 8 12 34 43 108 77 43 228 185 174 E2 17 17 21 60 82 86 60 228 168 173 A6 4 17 34 82 82 64 82 228 146 173 C3 4 17 34 69 99 60 69 228 159 173 MG 14 22 33 71 80 70 71 221 150 152 MD 6 25 36 67 83 70 67 220 153 153 MA 20 25 37 75 75 70 75 220 145 138 MC 15 25 28 83 90 43 83 216 133 148 B3 0 17 43 72 56 86 72 214 142 154 C1 4 25 38 90 77 47 90 214 124 147 D3 4 25 38 51 86 77 51 214 163 147 D2 0 34 34 86 77 51 86 214 128 146 MB 19 22 41 69 61 79 69 209 140 127 C4 25 25 30 69 103 30 69 202 133 122 E7 12 25 43 95 60 47 95 202 107 122 A4 25 25 38 90 34 69 90 193 103 105 D1 8 30 51 86 56 51 86 193 107 104 C5 38 34 17 77 77 38 77 192 115 103 B5 12 34 47 69 64 56 69 189 120 96 A5 30 34 30 90 64 34 90 188 98 94 B7 34 38 47 69 77 17 69 163 94 44 B6 25 30 69 73 34 51 73 158 85 34

Tabela 8.18 Importância relativa de indicadores e categorias.



De modo contrário, constam no fim das listas como de menor impacto, os indicadores:

• utilização da informação em pesquisa de saúde (B6, qualidade da informação),

• utilização da informação por órgãos externos (B7, qualidade da informação),

• qualidade dos recursos gráficos do SI (A5, qualidade do sistema),

• integração de unidades /serviços de saúde (A4, qualidade do sistema),

• actualização-qualificação profissional (D1, impacto individual).

Nesta tabela as médias são acompanhadas pelo seu conjunto de indicadores, ou seja, se a

média está mais acima então o grupo de indicadores da classe tendem a subir na lista,

e.g., impacto organizacional (ME), que teve a melhor das médias tende a puxar seus

indicadores para cima. No entanto, embora ME seja a maior media, é evidente que seus

piores indicadores descem na lista pois são ultrapassados pelos melhores indicadores das

outras categorias. A Tabela 8.18 mostra que, exceptuando-se impacto organizacional

(ME), as demais classes estão agrupadas num cluster na metade inferior da lista, o que

indica que seus resultados produziram desempenhos parecidos, conforme mostra a

segunda hipótese da classificação de todos os indicadores, as respectivas médias,

inclusive a média global (Anexo D.6).

8.10 Benefícios (financeiros, qualitativos) e custos de utilização do SI Nos tópicos 8.10 a 8.13, apresentam-se parte das citações dos questionários sobre

benefícios, custos, dificuldades, problemas e sugestões relativamente à utilização de SI

em serviços de saúde nos hospitais onde foram aplicados os inquéritos (questões

facultativas A, B, C, D do quadro 6 final - Anexo C.1). Inicialmente, emite-se a questão

base das citações, seguida de respostas retiradas de questionários. A análise será

apresentada no final (8.14).

Questão A: Na sua opinião, os benefícios (financeiros e funcionais) produzidos pelo SI

do hospital justificam os custos? Se sua resposta for Sim, por favor cite os

principais benefícios.



"Sim. No tocante a marcação de consultas justificam os custos, pois o sistema possibilita

maior agilidade no atendimento e diminui o tempo de espera na fila".

"Sim. Maior produtividade, menor risco de erros, agilidade, eficiência dos serviços".

"Sim. Com o SI foi agilizada a pesquisa da informação. Gasta-se menos tempo e

dinheiro, tornando assim os resultados mais eficientes e precisos. Houve aumento da

produtividade, facturamento e controlo dos materiais que são utilizados no hospital".

"Sim. No início os funcionários tiverem algumas dificuldades. Hoje posso classificar em

80% o avanço no processo da informatização do hospital".

"Sim. Economia nos gastos e rapidez na oferta da informação".

"Sim. Porque há controlo nos principais sectores do hospital (Almoxarifado, Farmácia),

o que é importante para que seja feito um balanço para distribuição de materiais e

medicamentos".

"Sim. Os benefícios do sistema são relevantes tanto no aspecto organizacional como

operacional do hospital".

"Sim. Depois do sistema aumentou a agilidade, diminuiu o tempo de atendimento e os

custos; melhorou o atendimento e proporcionou mais eficiência do serviço".

"Sim. Torna o serviço rápido e eficiente".

"Sim. Houve uma significativa redução de custos dos stocks e aumento do facturamento

do hospital".

"Sim. Houve maior rapidez no facturamento, maior eficiência das actividades, aumento

no quantitativo de contas facturadas, dentre outros".



"Sim. A utilização do sistema poderá reduzir o número de funcionários em todos os

sectores do hospital, além de proporcionar maior agilidade nos pedidos da farmácia e

dos materiais em geral. Poderá interligar informação entre as diversas clínicas".

"Sim. O sistema produz maior agilidade, acessibilidade, produtividade e integração".

"Sim. O sistema possibilita administração eficiente da gestão, redução de custos dos

stocks, melhor administração dos stocks, informação precisa para a tomada de decisão e

aumento do facturamento do hospital".

"Sim. Houve maior adequação de stocks, integração contábil e agilização de processos".

"Sim. Melhor controlo de stocks, atendimento ao paciente e qualidade do serviço".

"Sim. Aumento de qualidade do serviço, redução de tempo, aumento de produtividade,

satisfação pessoal".

"Sim. Maior taxa de ocupação das vagas ambulatoriais, redução de duplicidade de

prontuários e maior controlo de absenteismo de médicos".

8.11 Dificuldades de utilização do SI por funcionários e médicos Questão B: Funcionários ou médicos deste hospital sentem dificuldades quando utilizam

o actual SI? Se sua reposta for Sim, por favor cite as principais dificuldades.

"Sim. Necessitamos de um treinamento dos usuários, mais computadores e melhor

funcionamento da rede".

"Sim. Ao iniciar o uso de um novo sistema sempre temos dificuldades em aprender, por

exemplo no meu sector (marcação de consultas) foi um pouco difícil. Hoje é diferente, a

marcação de consultas é rápida e eficiente".



"Sim. Falta pessoal mais qualificado tecnicamente".

"Sim. Acredito que a maior dificuldade vem do facto de que funcionários não utilizam o

computador diariamente, pois se queixam de não saberem incluir prescrições para

pacientes novos. Alegam que isto requer muito tempo".

"Sim. Médicos encontram dificuldade em manusear o sistema (acham muito

burocrático); alimentar os dados (não percebem a importância); consultar o sistema

informatizado (as pessoas não conhecem bem o sistema)".

"Sim. Falta de treinamento e melhor acesso à rede".

"Sim. Dificuldade de acesso, falta de treinamento adequado e pouca motivação de uso".

"Sim. Com o treinamento dos funcionários diminui as dificuldades".

8.12 Problemas da utilização do SI nos serviços de saúde dos hospitais Questão C: Que problemas funcionais poderiam ser apontados no SI do hospital?

"Impressoras sempre com problemas, 'mouses' não funcionam adequadamente".

"Nenhum, se todas as pessoas que utilizam o sistema fizessem um treinamento antes".

"Concluir a informatização com a integração do sistema em todos os sectores".

"O sistema deveria ser mais integrado e ter mais controlos nas informações".

"Número de terminais menor que o número de usuários, ausência de equipamento tipo

no-break para resolver problemas de oscilação da energia; necessidade de

disponibilização de todo o sistema em rede".



"Perdas de dados quando os usuários estão utilizando o sistema, devido a oscilação na

rede de energia, visto que nem todos os departamentos têm no-breaks".

"Algumas vezes, perdas ou duplicação de dados, tendo-se que parar todo o sistema até

que o problema seja solucionado, muitas vezes durante várias horas".

"Por estar em fase de implantação de novos módulos, surgem problemas previsíveis e

imprevisíveis, os quais são sanados à medida do possível".

"Precisa-se concluir a implantação do sistema em todos os sectores do hospital".

"Treinamento de pessoal e número reduzido de profissionais para viabilizar os

projectos".

"Versão ultrapassada e lenta (atrapalha um pouco), computadores velhos sem muita

condição de uso (quebram constantemente e prejudicam o andamento do serviço);

lentidão no acesso e na utilização; falhas técnicas (que causam duplicidade de

cadastros); sistema central com problemas (às vezes pára toda a rede e impede a

continuidade de serviços)".

"Cadastros, rotinas e relatórios incompletos".

"Maior entrosamento entre os profissionais da firma com os usuários do hospital".

"Falta operacionalizar a integração do sistema em todos os sectores do hospital".

"Muitas vezes o sistema cai, falta manutenção nos finais de semana".

"Poucas informações sobre os sistemas implantados no hospital".

"Banco de dados muito lento e fechamento sem confiabilidade na informação final".



8.13 Sugestões para a utilização de SI nos serviços dos hospitais Questão D: Por favor, apresente comentários finais (se achar necessário) e sugestões que

poderão ser adoptadas para melhorar funcionamentos de sistemas

informáticos de gestão (SI) de hospitais.

"Actualização do sistema informático, computadores modernos, instalação do sistema em

outros sectores, por exemplo, microfilmagem de prontuários de pacientes".

"Todos os sectores do hospital deveriam possuir uma unidade de informática própria".

"Manutenção diária nas máquinas e periféricos ('mouses', impressoras); substituição dos

computadores por modelos mais avançados".

"Atender os pedidos de actualização no software do sistema. Mais agilidade nos pedidos

de modificações, que chegam a demorar mais de 6 meses".

"Melhorar a forma de apresentação das telas de acesso ao sistema, principalmente no

que se refere aos relatórios".

"Maior interacção entre os usuários, hospital e empresas que fornecem o SI, para

melhorar a eficiência do serviço, beneficiar o hospital (facturamento), os pacientes

(qualidade de serviço), usuários (eficiência) e as empresas (aprovação do mercado de

trabalho)".

"Mais pessoas qualificadas, treinamento para os que já utilizam o sistema, melhores

condições de trabalho (horário limitados, melhor infra-estrutura)".

"O profissional do serviço público precisa ter uma visão mais progressista do trabalho; é

preciso implantar uma cultura nova no serviço público: cuidar e inovar".

"Todos os serviços deveriam ser informatizadas, integrados e interligados em rede".



"A cada dia o SI se torna mais produtivo e de fácil compreensão para nós usuários.

Espero continuar assim e que surjam oportunidades para os que querem utilizá-lo".

"Melhorou muito em todo o hospital: nos sectores, gerencial, funcional, atendimento à

população".

"Para funcionamento melhor do SI deveria ser feito um trabalho a nível de

conscientização do pessoal sobre os benefícios e a importância da informática no

hospital através de palestras e demonstrações".

"Maior divulgação do que é um sistema integrado, que metas devem ser atingidas, quais

os resultados apresentados e o que se pode obter com o conhecimento e uso do sistema

como um todo. Mais treinamento a respeito do sistema".

"Trocar o sistema para sistema operacional mais popular e intuitivo (Linux, Windows) e

implantar o sistema em todas as unidades do hospital".

8.14 Alguns resultados Conforme definido na metodologia da investigação (tópico 6.5), foi aplicada uma

amostra de 66 questionários em 16 hospitais (Anexo C, Tabela C.1) nas Regiões

Metropolitanas de Recife, Fortaleza e Salvador. A análise dos resultados foi desenvolvida

neste capítulo e visou complementar resultados e clarificar dúvidas do estudo. Este

trabalho se refere à complementação da investigação e constou da captação de amostra de

dados em hospitais, via questionários, cuja estrutura tratou um conjunto de tabelas

(Anexos C, D) e os indicadores de SI orientados a instituições de saúde (Tabela 6.1).

A análise dos resultados foi desenvolvida na ordem da estrutura do questionário. Visando

obter maior praticidade, muitas conclusões foram apresentadas neste capítulo durante a

análise, mediante ilustrações de valores. As conclusões mais gerais da investigação

constam no capítulo 9.



Adicionalmente, comenta-se a seguir, citações de utilizadores dos tópicos 8.10 a 8.13,

relativamente a benefícios, custos, dificuldades, problemas e sugestões de utilização de SI

integrados de gestão em instituições de saúde (Anexo C.1, Quadro 6, Questões A a D).

O tópico 8.10 de refere a benefícios dos SI integrados, comparados a custos (Questão A).

Nesta questão os utilizadores foram unânimes ao afirmar (Sim), que os benefícios

(financeiros e funcionais) produzidos por SI integrado de gestão do hospital justificam os

custos (Ref. Q4, Quadro 1.1). Exemplos:

"Sim. Sobre benefícios financeiros: tivemos uma redução no custo de material de

expediente; sobre benefícios funcionais: houve melhor atendimento ao público,

mais eficiência, produtividade e segurança da informação".

"Sim. Permite agilizar as rotinas, melhor organização do serviço, maior controlo

da farmácia e integração da informação (clínica, laboratório, farmácia,

internamento, facturamento)".

No entender dos utilizadores, factores de custos relacionados aos SI integrados de gestão

(ERP) não devem inibir a utilização desse software em instituições de saúde. Por

conseguinte, a questão da investigação sobre custos (Q4, Quadro 1.1) foi respondida

favoravelmente, na visão dos inquiridos. Isto coincide com os resultados dos estudos de

caso, que não apontam custos como factor de impedimento de adopção de produto

integrado em instituições de saúde.

O tópico 8.11 abordou dificuldades de utilização do SI integrado de gestão (Questão B).

As citações, que foram poucas, versaram mais sobre falta de formação /treinamento. De

acordo com a análise das respostas, pode-se notar que as dificuldades de utilização não se

referem ao software, mas, basicamente, à falta de infra-estrutura, pessoal qualificado e

focaram problemas de hardware, redes, falta de pessoal qualificado, pouca formação

/treinamento.



Assim, pode-se associar estes resultados à questão de investigação relativa a adaptação

/facilidade (Q5, Quadro 1.1) e considerar que não existe impedimento ou falta de

adaptabilidade de ferramentas integradas em instituições públicas de saúde. Pode-se

concluir que em termos adaptabilidade e facilidade existem produtos que atendem as

instituições de saúde no Brasil.

Exemplos de citações (se o inquirido sente dificuldade ao utilizar o produto integrado):

"Sim. No começo sim, depois com os treinamentos torna-se fácil. Benefícios

funcionais: organização dos sectores, facilitando o trabalho dos funcionários

com ganho de tempo para outras actividades. Benefícios financeiros: controlo do

que é realizado no sector, para que os procedimentos não fiquem sem cobrança e

os resultados sejam mantidos exactos".

"Sim. Existem pequenas dificuldades no início, que desaparecem à medida que os

funcionários vão sendo treinados".

O tópico 8.12 apresentou problemas do SI integrado de gestão (Questão C). Novamente,

os utilizadores citaram em maior número a falta de infra-estrutura dos hospitais: defeitos

de hardware, falta de treinamento, panes de redes, falta de manutenção de hardware. Em

segundo plano são citados problemas do software: necessidade de mais controlos, demora

de implementação, rotinas incompletas, falta de manutenção, ineficiência de ferramentas

de bases de dados.

De modo análogo, com base nestas citações, nota-se que a maioria dos problemas

operacionais dos produtos integrados no Brasil não são originados no software, mas, na

fragilidade da infra-estrutura das instituições de saúde.

Exemplos de citações sobre problemas apontados pelos utilizadores:

"Número insuficiente de funcionários da prestadora de serviços de informática

para dar um treinamento intensivo nos sectores mais deficientes sobre a

utilização do sistema no hospital".



"Maior suporte e manutenção dos equipamentos e da rede, para melhorar a

informatização e os serviços, e.g., dificuldades de acesso, quebra do sinal da rede

e necessidade de funcionários de suporte".

No tópico 8.13 foi facultado espaço no questionário para sugestões de melhoria do

funcionamento da ferramenta integrada na instituição de saúde (Questão D).

Além de problemas administrativos referentes à gestão da instituição, prevaleceu

sugestões sobre necessidades de implementação de melhorias da infra-estrutura. Assim,

pode-se concluir que a fragilidade da infra-estrutura é a dificuldade mais acentuada da

adopção de ferramentas integradas em instituições públicas de saúde no Brasil.

Finalmente, seguem exemplos de sugestões de inquiridos no questionário:

"Verificamos que os problemas ocorridos com o sistema se dá em virtude de falta

de manutenção preventiva dos computadores e a não actualização dos mesmos;

sugestão: adquirir computadores e impressoras novas e fazer manutenção

preventiva regularmente".

"A sugestão seria que, obrigatoriamente, todos os sectores recebessem

treinamento, com a participação de todos os funcionários. O trabalho que às

vezes é iniciado em um sector sofre discriminação pela falta de interesse de

sectores que estão fora do sistema".


9 Discussão dos resultados do estudo 204

Capítulo 9

" - Quem é, me dize, estroutro que me espanta - Pergunta o malabar maravilhado - Que tantos esquadrões, que gente tanta, Com tão pouca, tem roto e destroçado? Tantos muros aspérrimo quebranta, Tantas batalhas dá, nunca cansado, Tantas coroas tem, por tantas partes, A seus pés derribadas, e estandartes! Este é o primeiro Afonso - disse o Gama - Que todo Portugal aos Mouros toma, Por quem no Estígio Lago jura a Fama De mais não celebrar nenhum de Roma. Este é aquele zeloso a quem Deus ama, Com cujo braço o Mouro inimigo doma, Para quem de seu Reino abaixa os muros, Nada deixando já para os futuros." CAMÕES (Os Lusíadas: VIII 10-11, D. Afonso Henriques)

9 Discussão dos resultados do estudo De acordo com a estrutura da tese (Figura 1.2), a discussão dos resultados da investigação

levou em consideração:

• estudo da literatura envolvida, abordados nos capítulos 1 a 5;

• definições dos elementos da metodologia utilizada, descrita no capítulo 6;

• análises dos resultados dos estudos de caso (HUC e HTO, capítulo 7) e da

amostra de 66 questionários aplicados em 16 hospitais (capítulo 8).

Assim, nesta discussão, toma-se como base as questões de investigação (capítulo 1,

Quadro 1.1), os resultados do estudo (capítulos 7 e 8) e, obviamente, as definições e

discussões prévias da literatura e dos elementos que constam nos capítulos precedentes.

Portanto, para tornar este trabalho mais sucinto e prático, quando necessário, serão

referenciados elementos de outros capítulos (figuras, tabelas, tópicos, resultados),

relativamente a abordagens ou conclusões contextuais que influenciam, negam ou

confirmam resultados desta discussão que tem caracter geral e conclusivo. No final são

acrescentadas algumas considerações sobre a discussão.



9.1 Introdução As análises dos resultados dos estudos de caso e dos questionários (capítulos 7 e 8)

destacaram e evidenciaram resultados sobre indicadores, classes e factores de

desempenho, relacionados a impactos de utilização de SI integrados de gestão em

instituições de saúde, comparados com os elementos da metodologia do desenvolvimento

da investigação (capítulo 6). A discussão deste capítulo toma como base o estudo da

literatura, as análises dos resultados dos capítulos 7 e 8 e as questões de investigação.

Inicialmente, para facilitar a referência a elementos da discussão, serão reproduzidas as

questões de investigação (Quadro 1.1). Q1 (Eficiência, Qualidade, Custo-benefício): Instituição pública de saúde que utiliza SI

integrado de gestão apresenta melhores níveis de eficiência, qualidade e custo-

benefício em relação a serviços de saúde oferecidos com o apoio dessas

ferramentas?

Q2 (Benefícios: Qualitativos, Quantitativos): Instituição pública de saúde que utiliza SI

integrado de gestão apresenta melhores benefícios quantitativos e qualitativos para

pacientes, utilizadores e gestores da instituição?

Q3 (Satisfação): Instituição pública de saúde que utiliza SI integrado de gestão apresenta

melhores níveis de satisfação de pacientes, utilizadores e gestores, em relação aos

serviços de saúde oferecidos?

Q4 (Custos): Os custos de SI integrados de gestão são factores impeditivos de adopção

desse tipo de software em instituições públicas de saúde?

Q5 (Adaptação): Os SI integrados de gestão são ferramentas funcionalmente adaptáveis

a actividades, serviços, ambientes e instituições públicas de saúde?

Q6 (Desempenho): Com relação à utilização de SI integrados de gestão, que classes de

indicadores podem ser utilizadas para avaliar o desempenho de serviços de saúde?

[Quadro 1.1 Questões de investigação (capítulo 1)].



Conforme a abordagem do capítulo 1, a primeira parte da tese tratou o estudo da literatura

(SI, ERP, informatização de serviços de instituições de saúde) que, apresenta, no final

dos capítulos 2 a 5, um conjunto particular de conclusões sobre resultados contextuais do

trabalho desenvolvido. Essas conclusões estão nos tópicos 2.9, 3.5, 4.8, 5.10 e são

consideradas ou referenciadas nas discussões deste capítulo.

No desenvolvimento preliminar dos estudos de caso, notou-se que os ambientes dos

hospitais apresentavam diferenças consideráveis em termos dos recursos utilizados (RH,

SI). Embora as ferramentas de SI apresentassem níveis aceitáveis de integração, essas

não cobriam todas as unidades e serviços de saúde. Assim, foi necessário estabelecer

procedimentos para a selecção dos locais estudados, pois seria impraticável e

improdutivo analisar todas as unidades dos hospitais. Houve também a necessidade de

tipificar os utilizadores envolvidos nos estudos de caso, cujos perfis foram adoptados no

desenvolvimento dos questionários, instrumento complementar aplicado na rede de

hospitais do SUS. Assim, as unidades /serviços definidos nos hospitais para os estudos de

caso foram (tópico 7.2):

• unidades médicas utilizadoras directas do SI (prioridade 1);

• unidades de apoio a actividades do hospital (prioridade 2);

• unidades gestoras do hospital (prioridade 3).

Foi definido que os entrevistados dos estudos de caso, bem como, os respondentes dos

questionários deveriam ser os empregados dos hospitais que utilizassem directamente o

SI e que tivessem iniciado a trabalhar nas actividades antes da implementação do

software na unidade /serviço (Anexo C.1).

Com base nestes pressupostos, foram seleccionadas as unidades /serviços e os

respondentes (entrevistados e inquiridos) nos hospitais para o estudo. Portanto, os

resultados da investigação reflectem informação de sectores /profissionais que utilizam

directamente as ferramentas de SI em actividades de saúde. As pré-condições visaram dar

condições para a realização da investigação e a obtenção de maior confiabilidade nos

resultados.



9.2 Os níveis de integração dos SI atendem aos requisitos do estudo Os hospitais pesquisados se localizam nas Regiões Metropolitanas (Recife, Fortaleza,

Salvador) e a investigação foi direccionada às maiores instituições. Dezesseis, das 21

instituições pesquisadas, atenderam as condições implementadas nos instrumentos de

colecta dos dados, relativamente aos níveis mínimos de integração que as ferramentas de

SI deveriam apresentar. De acordo com a análise dos resultados dos questionários

(Tabelas 8.1 a 8.5) que retratam resultados sobre unidades /serviços informatizados,

cobertura dos produtos nos hospitais e pontos de alimentação /utilização da informação,

pode-se concluir que os níveis de integração dos SI incluídos na investigação são

aceitáveis, embora se tenha verificado alguns resultados abaixo do nível esperado,

conforme destacam as Tabelas 8.3 e 8.4.

Os resultados dos questionários coincidiram com as informações das entrevistas,

relativamente a depoimentos que enfatizaram vantagens da integração dos SI, conforme

afirma um gerente de contas médicas de um dos hospitais estudado:

"... Com a integração do sistema pode-se fazer cobrança das contas dos

internamentos e dos ambulatórios, controlo de materiais (Almoxarifado) e

medicamentos (Farmácias). O sistema permite cálculos de custos de materiais e

medicamentos. Um ponto forte do sistema é o atendimento de ambulatório

(marcação, remarcação de consultas) e admissão de pacientes, que produzem

directamente dados para o facturamento (efeito da integração, impacto

organizacional). Os resultados têm sido função do pessoal das Unidades. Certos

sectores alimentam os dados de forma correcta. Quando isto é feito não

precisamos dar entrada dos dados dos serviços realizados" (efeitos da

integração; Anexo A.1, Entrevista 3, Questão 1.2).

Como este trabalho se baseou na existência de SI integrados de gestão em ambientes de

instituições de saúde, conforme exprimem as questões de investigação (Quadro 1.1), foi

necessário, preliminarmente, identificar hospitais cujos SI atendessem às características

de integração dos SI para aplicação dos instrumentos de colecta de dados, relativamente

ao atendimento de padrões mínimos de níveis de integração dos produtos, cujos valores



são confirmados na análise dos resultados dos estudos de caso (capítulo 7) e dos

questionários (capítulo 8).

Em relação à importância da integração de SI em serviços de saúde, um médico chefe de

departamento de cardiologia de hospital de referência em Portugal, afirmou (Anexo A.2,

resposta 3):

"... a informação clínica é disponibilizada internamente aos serviços de cardiologia e

também a outros sectores. Portanto, os serviços de urgência podem aceder os dados

do doente, supondo-se que o paciente cá esteve internado há anos e retorna ao

serviço de urgência em um terminal de computador ... assim, o doente pode ser

examinado com o apoio de uma série de dados e exames, portanto, notas altas e

históricos de exames que ele fez quando cá esteve internado, seja avaliação por

médico dos serviços de urgência ou outro serviço onde, eventualmente, o doente

possa ser examinado em decorrência de outra patologia!".

Os tópicos que seguem apresentarão discussões de resultados relacionados com as

questões de investigação (Quadro 1.1).

9.3 Houve identificação de impacto organizacional com o modelo [ref. questão Q1, Q2, Q6, Quadro 1.1]

De acordo com a análise dos resultados dos estudos de caso (capítulo 7), os utilizadores

dos SI integrados de gestão deram maior importância à classe de indicadores de impacto

organizacional (59%, capítulo 7, Figura 7.3); as demais categorias produziram menores

valores, i.e., qualidade de sistema (13%), utilização da informação (11%), satisfação do

utilizador (12%), impacto individual (5%). A Figura 9.1 mostra a frequência acumulada

das respostas dos entrevistados, relativamente a estes percentuais, na ordem:

(1) a categoria qualidade do sistema (A);

(2) a categoria anterior (A) mais utilização da informação (B);

(3) as categorias anteriores (A+B) mais satisfação dos utilizadores (C);

(4) as categorias anteriores (A+B+C) mais impacto individual (D);

(5) as categorias anteriores (A+B+C+D) mais impacto organizacional (E).



Frequência acumulada das classes

4381

120 136

339

050

100150200250300350400

AA+B

A+B+C

A+B+C

+D

A+B+C

+D+E

Figura 9.1 Frequência acumulada das classes ou categorias de indicadores.

Nota-se no gráfico, um crescimento normal entre (1) e (2), estabilidade entre (2) e (4) e

maior crescimento entre (4) e (5). Assim, a função mostra aceitação razoável dos SI

relativamente às categorias (A, B, C), o que combina com a relação de intimidade que os

utilizadores têm com os efeitos destas classes de indicadores. A categoria (D) foi a que

menos contribuiu com a função, por conter indicadores que expressam menor interesse

do entrevistado; logo, tal categoria mostrou que tem pouca relação com o perfil do

profissional de saúde. Por último, nota-se que a categoria (E) contribuiu

significativamente com o crescimento do gráfico, o que sugere fortes efeitos dos

indicadores de impacto organizacional, por conseguinte, define maiores impactos dos SI

sobre a realização e o ordenamento dos serviços das instituições de saúde, o que vai de

encontro às questões de investigação Q1, Q2 e Q6, respectivamente.

A distribuição destes resultados também confirma os pressupostos do enquadramento do

estudo no modelo de sucesso de SI (Figura 6.2), que toma esta linha de investigação e

foca o trabalho no estudo de impactos de SI integrados de gestão sobre serviços de

instituições de saúde (impacto organizacional), objectivando captar efeitos positivos e

negativos da utilização desse tipo de software em instituições do SUS. Portanto, o

percentual de 59% de citações atribuído à classe de indicadores de impacto

organizacional mostra a importância e o grau de convergência que os elementos

definidos na investigação atribuem aos resultados do estudo (Figura 6.2).



No entanto, de acordo com o estudo da literatura de SI (capítulos 2, 3 e 5) e as

confirmações dos resultados, uma só dimensão ou categoria de identificador é

insuficiente para retractar constatação de estudo específico de avaliação de efeitos de SI

em contextos organizacionais. Portanto, embora o foco da investigação seja sobre efeitos

de SI em ambientes organizacionais, isto potencializa a importância da classe de

indicadores de impacto organizacional. As outras classes foram igualmente consideradas

no enquadramento da investigação no modelo de DeLone e McLean (1992, Figura 6.2) e

tratadas na aplicação dos instrumentos de captação dos dados.

Porém, os utilizadores se interessaram menos em atribuir respostas para as classes

antecedentes de impacto organizacional (E), conforme mostrou os baixos percentuais

resultantes (Figura 9.1). Porém, houveram casos em que os entrevistados concentraram

respostas pontuais em alguns indicadores, e.g., indicadores que se referem a factores da

integração das ferramentas da classe qualidade de sistema (A), o que pode ser atribuído à

importância que tais indicadores assumem no contexto do estudo, relativamente ao

significado de qualidade de sistema (A) na avaliação de SI integrado de gestão.

Assim, a análise dos resultados dos questionários e dos estudos de caso confirma que

impacto organizacional (E) é a categoria que produz os maiores efeitos dos SI sobre

desempenho de serviços de instituições de saúde. Confirmou-se ainda que esta categoria

não é a soma ou o valor directo de impactos de outras classes, nem depende fortemente

de efeitos de impacto individual (D), a categoria adjacente no modelo. Por conseguinte,

constata-se que relativamente a instituições de saúde, a classe impacto organizacional (E)

recebe efeitos, mas não é fortemente dependente das demais categorias do modelo (6.2).

Sobre impactos positivos da integração em serviços de saúde (Q1, Q2, Q6), um chefe de

departamento de cardiologia de hospital de Portugal (Anexo A.2, resposta 13) afirmou:

"... Exactamente, há impacto ... aliás, com a organização, a data da consulta

pode ser programada no tempo ... 8, 8:30, 15:20 horas e assim pode-se separar

no tempo e facilitar a vinda dos doentes ao hospital. Portanto, não se cria



aglomerações. Isto facilita muito nossa vida, das pessoas que trabalham e

fundamentalmente dos doentes ... Por sua vez é possível também mostrar ao

doente o que se passa, portanto, o grau de organização que é uma coisa

agradável e é sempre bom vermos que tudo isso está organizado. Ao mesmo

tempo, temos a possibilidade de ter imagem, mostrarmos ao nosso cliente ... olha

meu senhor, tem isto ou aquilo, esta artéria está apertada, tem esta válvula assim

... Portanto, podemos mostrar de maneira objectiva, de forma que o doente

perceba a sua patologia, qual vai ser o impacto do seu tratamento que vamos

fazer, tudo isso podemos dizer ao doente, motivá-lo e tirar-lhe a angústia e os

medos que de facto tem enquanto condição de doente".

9.4 Os benefícios qualitativos de avaliação de SI são relevantes [ref. questão Q1, Q2, Q6, Quadro 1.1]

Conforme visto nos tópicos anteriores, os entrevistados concentraram grande parte das

respostas na categoria de impacto organizacional (Figura 7.3 e 9.1). No entanto, além da

preferência maior por essa classe, individualmente, os indicadores que receberam o maior

número de respostas relacionam-se a benefícios qualitativos de serviços de saúde,

conforme interrogado a questão Q2. Por exemplo, na Figura 7.6, os indicadores da classe

impacto organizacional foram os preferidos e definiram significados tipicamente

qualitativos, pois:

• 49 citações, organização de actividades e serviços de saúde (E12, qualitativo);

• 38 citações, apoio a atendimento de pacientes (E1, qualitativo);

• 21 citações, eficiência de serviços de saúde (E3, qualitativo);

• 21 citações, custo-benefício de serviços de saúde (E6, qualitativo, quantitativo);

• 20 citações, qualidade de serviços de saúde (E4, qualitativo);

• 18 citações, controlo de materiais /medicamentos (E9, qualitativo, quantitativo).

Portanto, os benefícios qualitativos foram vistos pelos utilizadores dos SI como um factor

importante na oferta de serviços de saúde relacionados à utilização dos SI integrados de

gestão. Assim, isto evidência que, conforme aponta a literatura de avaliação de medidas

de SI, valores qualitativos (custos intangíveis) são igualmente importantes e assim devem



ser considerados em estudos sobre avaliação de SI em ambientes organizacionais,

conforme define as Tabelas 3.1 e 3.2 (tópico 3.4.7). Em muitos contextos, os valores

qualitativos estimados são relativamente superiores a medidas de natureza quantitativa.

Conforme expressa a questão Q2, suspeitava-se que os benefícios qualitativos fossem tão

importantes quanto os quantitativos. Pelas características dos ambientes do estudo, os

profissionais e as actividades envolvidas, já se esperava que os indicadores qualitativos

poderiam até superar os quantitativos, como mostra os resultados e as citações dos

respondentes (tópicos 7.9, 8.10 a 8.13; relativamente a Q1, Q2 e Q6).

Além dos índices expressos nos resultados, as citações dos entrevistados mostraram que

os utilizadores percebem claramente valores quantitativos e qualitativos inerentes a

serviços de saúde relacionados aos SI, como relata de um gerente de contas médicas de

um dos hospitais pesquisados:

"... Com o sistema obtém-se melhor custo-benefício (quantitativo). Exemplo: sem

o sistema ocorreria rejeição de muitas contas, o que seria um grande prejuízo

para o hospital. Além dos benefícios quantitativos ocorreram outros relacionados

com a qualidade dos serviços: agilidade no acesso aos dados de pacientes,

facilidade de licitação e compra de materiais e medicamentos, redução dos

stocks; em pesquisa (qualitativo): quantos pacientes tiverem enfartes, onde

habitam pacientes de determinada doença. Por exemplo, analisando os dados, um

médico identificou foco endémico (surto de coceira) em Itamaracá, provocado

por uma espécie de caranguejo nativo daquele local" (Anexo A.1, Entrevista 3,

Questão 4).

9.5 A integração de SI ressaltou efeitos positivos e negativos [ref. questão Q1, Q2, Q6, Quadro 1.1]

Os resultados do indicador integração de unidades /serviços (A4, Figura 7.4), da classe

qualidade de SI expressaram dois tipos de significados:

• positivos, quando se verificaram a presença de facilidades da integração do

software na unidade /serviço de saúde;



• negativos, quando não se verificaram ou que eram frágeis as facilidades da

integração do software na unidade /serviço.

Exemplo de efeito positivo (existência da integração), conforme relata um chefe de

unidade médica: "... Depois da implantação do sistema houve melhora da qualidade dos

serviços e dos dados /informação; não há ocorrência de erros de caligrafia" (Anexo A.1,

Entrevista 2, Questão 4).

Exemplo de efeito negativo (falta da integração), conforme relata um coordenador de

serviço de cardiologia: "... Deveria aumentar a quantidade de informação padronizada

no sistema (tabelas), para diminuir a necessidade do médico digitar muitos dados;

deveriam ser inseridas tabelas de factos médicos (requisitos da integração)" (Anexo A.1,

Entrevista 2, Questão 5.5).

Isto mostra que o utilizador de ferramenta integrada tem consciência da existência e da

importância das facilidades embutidas nos produtos, seja ao ressaltar aspectos positivos

ou quando reclamam negativamente de falhas ou necessidade de incorporação de

facilidades aos produtos. Por conseguinte, a importância e a necessidade expressa por

utilizadores de ferramentas integradas, foco principal deste estudo, atribui informação

afirmativa sobre as questões da investigação e assim realça os impactos produzidos pelos

SI integrados de gestão sobre serviços de instituições de saúde (Q1, Q2, Q6).

9.6 Houve satisfação com a utilização das ferramentas [ref. questão Q3, Quadro 1.1]

Apesar de problemas de infra-estrutura e imperfeição dos produtos implementados nos

hospitais, os níveis de satisfação de utilização de ferramentas de SI foram razoáveis,

como ilustra os resultados dos indicadores da Figura 7.6. O depoimento de um

responsável pelo SI, num sector de nutrição de um dos hospitais pesquisados reforça este

ponto:

"... Com o sistema houve agilidade e eficiência do serviço de nutrição e dietas de

pacientes (impacto organizacional); aperfeiçoamento profissional decorrente de



práticas com informática (impacto individual). Antes do sistema éramos

submetidas a estresses pelo atraso constante do trabalho. Agora, ao retornar de

férias, mesmo sem deixar substituta, actualizo os dados em uma semana (impacto

individual, organizacional). Ocorreram melhorias em todas as Unidades onde o

sistema atende. Vejo isto nos sectores, da compra ao consumo dos alimentos.

Melhorou nosso serviço com os sectores e deles connosco (impacto no grupo e

organizacional)". (Anexo A.1, Entrevista 6, Questão 3).

9.7 Os custos dos produtos integrados não impedem a adopção [ref. questão Q4, Quadro 1.1]

De acordo com a análise dos resultados dos indicadores de impacto organizacional (E,

Tabela 8.15, tópico 8.8), os indicadores desta classe que obtiveram os maiores

percentuais e foram classificados (ordem decrescente) como os melhores:

• qualidade de serviços de saúde (E4),

• produtividade de serviços de saúde (E5),

• custo-benefício de serviços de saúde (E6),

• controlo de materiais /medicamentos (E9),

• aumento de facturamento de serviços de saúde (E11),

• organização dos serviços de saúde (E12).

Como se nota, este grupo encerra indicadores de significados qualitativos, mas há

também uma forte presença de elementos de significados quantitativos relacionados a

custos, e.g., E5, E6, E9, E11.

Constatou-se no estudo, que, embora os custos dos produtos integrados de gestão ainda

sejam relativamente altos, isto não constitui factor impeditivo de adopção desse tipo

software. As necessidades das instituições e as facilidades disponibilizadas pelos

produtos superam os custos, conforme citaram os inquiridos (tópico 8.10). Por exemplo,

relativamente aos custos destes produtos um gerente de contas médicas afirmou:

"... Exemplo de economia financeira ao adquirir o sistema: este hospital tem um

facturamento médio mensal do SUS de R$ dois milhões (800 mil US$) e gasta,



aproximadamente, R$ 20 mil (US$ 8 mil) com o sistema ao mês. Sem o sistema

ocorreria no mínimo 2% de desperdício de contas, o que daria um prejuízo

mensal de R$ 40 mil (16 mil US$), ou seja, se perderia o dobro do valor gasto

com o sistema. Há outras vantagens não financeiras: controlos, facilidades,

pesquisa em saúde, satisfação de profissionais e de pacientes". (Nota: 1USD =

2,5 R$ (Reais), 20/01/2002; Anexo A.1, Entrevista 3, Questão 5.2).

9.8 A adaptação de SI integrados a ambientes de saúde é relativa [ref. questão Q5, Quadro 1.1]

Este tópico merece maior reflexão, conforme mostra estudo similar desenvolvido no

serviço público de saúde de Singapura (Soh et al. 2000; tópico 5.1), que aponta

desajustes de produtos integrados empresariais tradicionais em relação a ambientes

hospitalares. Verifica-se que um dos problemas que está na origem dos produtos,

normalmente, muito distante do cliente, o que dificulta maior assistência do fornecedor.

Portanto, os resultados deste estudo confirmam que os produtos nacionais devem ser os

mais indicados, porque as instituições de saúde são organizações específicas, carecem de

maior nível de adaptação nos projectos e assim precisam estabelecer um forte

relacionamento e interacção com os fornecedores, cujo processo é facilitado quando se

trata de parceiro de mesma região e país.

Constatou-se na análise dos resultados da questão sobre dificuldades do questionário

(tópico 8.11), que muitos respondentes apontaram problemas relativamente à utilização

de SI integrados de gestão em instituições de saúde. Constatou-se também que tais

dificuldades se relacionaram a problemas de infra-estrutura, avaria e falta de formação de

utilizadores. Em relação ao software, as maiores dificuldades se relacionaram a

necessidades de adaptação, falta ou demora em manutenção de rotinas de software.

Dessa forma, o estudo demonstrou que há necessidade de adaptar as ferramentas

integradas para serem utilizadas em instituições de saúde, como afirma um médico chefe

do departamento de cardiologia de um hospital de Portugal, especialista e pioneiro na

introdução e utilização desse tipo de ferramenta no SNS (Serviço Nacional de Saúde):



".. No início, houve alguma resistência dos médicos ... o sistema informático

estava em "bruto", só a parte de gestão, depois todo o resto foi desenvolvido

internamente, inclusive, tivemos aqui, durante cerca de um ano e meio, um

engenheiro informático da firma que fez meu programa ... em colaboração com

os quais foram feitos diversos écrans, portanto, à medida do hospital" (Anexo

A.2, resposta 4).

9.9 Considerações finais sobre a discussão dos resultados Embora se tenha identificado na literatura um número maior de identificadores de

avaliação de sucesso de SI em contexto organizacional, neste estudo foram utilizados

apenas os identificadores que se mostraram de fácil entendimento para os utilizadores

tipificados. A adopção de categorias de pequena dimensão visou estabelecer um ponto de

equilíbrio entre os objectivos e a viabilidade da investigação.

Relativamente à aceitação por profissionais de saúde, notou-se boa receptividade do

software por médicos e funcionários dos hospitais. Muitos entrevistados afirmaram que

no início da utilização da ferramenta encontram algumas dificuldades, no entanto,

ultrapassada a fase inicial esse problema foi superado. Considerou-se isso normal,

comparativamente ao tipo de formação dos profissionais de saúde. Os estudos de caso, os

questionários e as entrevistas mostraram que, após se familiarizarem com as ferramentas,

os médicos e os funcionários passam a defender a utilização do software e pedem a

incorporação de novas facilidades ao produto (conforme mostra os Anexos A e C).

Em várias situações da análise e discussão dos resultados utilizou-se o processo de

triangulação de informação para dirimir dúvidas de resultados. Por exemplo, para

esclarecer incertezas sobre a categoria de impacto individual (D), que demostrou pouco

significado nos resultados dos questionários. No entanto, nas entrevistas dos estudos de

caso, os profissionais de saúde expressam que o envolvimento pessoal com a utilização

de SI em serviços de saúde não tem muito a ver com progressões profissionais na área de

saúde, daí o pouco interesse que demonstraram pelo conjunto de indicadores de impacto

individual. Este tipo de informação coincide com os resultados dos questionários.



A codificação dos indicadores das entrevistas dos estudos de caso por meio da técnica

open coding (grounded theory) [Strauss e Corbin 1990; Orlikowski 1993] foi importante

para identificar, previamente, os conceitos que os utilizadores tinham sobre os

identificadores e as categorias nos questionários. A técnica utilizada facilitou a validação

dos identificadores e deu suporte à definição de conteúdos do estudo (Anexo A).

Embora as categorias utilizadas não sejam de grande dimensão e os indicadores encerrem

naturezas diferentes (quantitativa, qualitativa, bivalente), o emprego de técnicas de

pontuação das importâncias das respostas (grau 0 a 5), tabulação, procedimentos de

cálculos e classificação dos resultados foram importantes para apoiar análises e

estabelecer distinções de resultados (Anexos B, C, D).

Constatou-se que foi oportuno desenvolver a investigação com base em 5 das 6

dimensões do modelo original (ficou de fora a 6a classe, qualidade da informação, que se

mostrou inadaptável ao estudo). Assim, o envolvimento das cinco categorias permitiu

entender impactos, estabelecer comparações e descobrir destaques particulares de

indicadores. Por exemplo, a forma como os entrevistados encararam a importância do

indicador integração da unidades /serviço (A4, da classe qualidade se sistema), que

significa o seguinte (Figura 7.4):

• quando ocorreu a presença de facilidades da integração nos serviços de saúde,

isso foi visto como impacto positivo dos SI nos serviços das instituições de saúde;

• quando essas facilidades não se fizeram presentes (ou eram frágeis), isso foi visto

como falta, necessidade, desvantagem, propriedade própria do SI.


10 Conclusões 218

Capítulo 10

"Vês Europa cristã, mais alta e clara Que as outras em polícia e fortaleza; Vês África, dos bens do mundo avara, Inculta e toda cheia de bruteza, Co'o cabo que até'qui se vos negara, Que assentou para o Austro a Naruteza; Olha essa terra toda, que se habita Dessa gente sem lei, quase infinita. Vê do Benomotapa o grande Império, De salvática gente, negra e nua, Onde Gonçalo morte e vitupério Padecerá pela Fé santa sua. Nasce por este incógnito hemisfério O metal por que mais a gente sua. Vê que do lago, donde se derrama O Nilo, também vindo está Cuama." CAMÕES (Os Lusíadas: X 92-93, a África, o ouro e a morte do Pe. Gonçalo)

10 Conclusões Resumidamente, a investigação foi desenvolvida da seguinte forma:

1. Estudo da literatura: avaliação de sucesso de SI, SI integrados de gestão (ERP),

avaliação de desempenho de SI de serviços de saúde, utilização de SI/TI de

serviços de saúde de outros países (capítulos 2 a 5). O capítulo 1 é a introdução.

2. Apresentação da metodologia (capítulo 6): definição de elementos, indicadores de

SI orientados à saúde, enquadramento do estudo em modelo de sucesso de SI.

3. Desenvolvimento de estudos de caso (capítulo 7) em dois hospitais (Recife, Rio

de Janeiro) e aplicação de questionários (capítulo 8) em amostra de dados de

hospitais das Regiões Metropolitanas de Recife, Fortaleza, Salvador.

4. Os capítulos 7 e 8 apresentam informações parciais; outros resultados foram

discutidos no capítulo 9. Este capítulo apresenta conclusões e recomendações

sobre futuros trabalhos nesta área.

5. Os anexos A, B, C, D reúnem os dados e os resultados dos estudos de caso e dos

questionários desenvolvidos nos capítulos 7 e 8, respectivamente.


10 Conclusões 219

O estudo da primeira fase estabeleceu bases de definição e planeamento da investigação,

por meio de pesquisa da literatura. Teve-se a preocupação de apoiar este trabalho em

autores que trataram o assunto nas primeiras abordagens e também em especialistas da

actualidade. A literatura foi orientada para as duas áreas do tema:

• avaliação de sucesso de SI (capítulo 2), SI integrados de gestão (ERP, capítulo 3);

• avaliação de desempenho de SI de serviços de sistema de saúde (SUS) do Brasil

(capítulo 4). Adicionalmente, foi oportuno conhecer características de dois

sistemas nacionais de saúde: Portugal (SNS), Reino Unido (NHS).

Numa tentativa de aprofundar o estudo, foram seleccionados e analisados artigos de

utilização de SI/TI de informatização de serviços nacionais de saúde de alguns países

(capítulo 5), e.g., Singapura, Filipinas, Nigéria, Moçambique, Estados Unidos, Canadá,

Nova Zelândia, Reino Unido. Isto serviu para entender problemas, dificuldades e

soluções similares e assim poder agregar mais conhecimento ao estudo.

A definição da metodologia (capítulo 6) enquadrou a investigação no modelo escolhido

[DeLone e McLean 1992]. Apesar de receber algumas críticas, o estudo destes autores é

visto como um marco significativo em avaliação de sucesso de SI no campo das

organizações, e vem sendo utilizado com frequência em investigações desta linha de

pesquisa. Parte desses estudos tem produzido modelos similares (tópico 2.8). No capítulo

6 foram ainda definidas cinco classes ou categorias de 35 indicadores de SI orientados

serviços de saúde. Os indicadores foram seleccionados do estudo de DeLone e McLean

(1992), de outros trabalhos desta linha de pesquisa ou identificados em uso corrente nos

estudos de caso, onde foram avaliados e/ou validados.

Foram escolhidas duas regiões sócio-económicas diferentes para realização dos estudos

de caso (Figura 6.4): Região Nordeste (HUOC, Recife), formada por 9 dos vinte e seis

Estados brasileiros; Região Sudeste (HTO, Rio de Janeiro), com quatro Estados (Rio de

Janeiro, São Paulo, Minas Gerais, Espirito Santo). Os estudos visaram tratar situações de

realidades diferentes para obtenção de maior consistência de resultados (capítulo 7).


10 Conclusões 220

Adicionalmente aos estudos de caso, definiu-se uma amostra de dados de hospitais de

três Regiões Metropolitanas mais representativas do Nordeste (Recife, Fortaleza,

Salvador - capítulo 8). Com base nas distâncias e no intuito de facilitar a execução do

trabalho, programou-se não aplicar os questionários fora região Nordeste.

As análises de resultados procuraram responder as questões da investigação (Quadro 1.1),

com base nos estudos de caso e nas informações dos questionários, desenvolvidos nos

capítulos precedentes e por meio das discussões apresentadas a seguir.

10.1 Houve queda de qualidade do SI por factores de manutenção Muitas citações sobre prejuízos de funcionalidades de ferramentas não se referiam à

qualidade conceptual dos produtos, mas, maioritariamente, sobre problemas de infra-

estrutura, avarias de hardware ou demora e falta de atendimento em manutenção de

rotinas do software, conforme constam os resultados dos estudos de caso (Anexo A.1) e

citações dos questionários (8.10 a 8.13). Exemplo de citação de utilizador de SI

relativamente ao item sugestão do questionário (Anexo C.1, quadro final):

"... É um recurso avançado imprescindível; facilitou, integrou e agilizou a

emissão de relatórios, estatísticas de serviços e atendimento de pacientes; para

preenchimento dos campos com dados deveria haver tabelas de códigos para

agilizar nesse processo; há necessidade de treinamento constante dos RH (sobre

entendimento, utilização de equipamentos e recursos disponíveis); precisa-se

substituir os equipamentos que apresentam maior frequência de manutenção por

novos, com configurações mais actualizadas".

A análise dos resultados dos questionários, relativamente à classe de qualidade de

sistema (Tabelas 8.6, 8.7, tópico 8.4) confirma esta assertiva, quando atribui maiores

valores a indicadores associados a facilidades de serviços e avalia negativamente os

indicadores que se relacionam a funções do hardware, manutenção do software e

problemas de avaria de equipamentos.


10 Conclusões 221

10.2 Os SI possuem facilidades de apoio à pesquisa em saúde Além da utilidade dos SI integrados em actividades clínicas e de gestão de serviços de

saúde, verificou-se nos estudos de caso que tais ferramentas podem auxiliar directamente

à investigação em saúde. O estudo feito no Hospital Universitário Oswaldo Cruz (HTO)

ressaltou essa função. Exemplo: por meio de utilização das ferramentas, médicos do

hospital têm identificado focos epidémicos com base no número (frequência estatística)

de doentes originários de certas áreas geográficas do Estado de Pernambuco. Isto é um

factor positivo de sucesso e permite concluir que a categoria utilização (sistema,

informação) do estudo de DeLone e McLean (1992) se confirma nesse contexto.

10.3 Deve-se priorizar recursos nos SI de apoio directo a pacientes Constatou-se nos estudos de caso que, prioritariamente, levando-se em conta os

benefícios oferecidos aos pacientes, os primeiros módulos de um SI que devem ser

implementados em hospitais são aqueles que produzem efeitos directos e imediatos sobre

os pacientes (e.g., cadastros e prontuários, atendimento de ambulatório, atendimento de

emergência, admissão de pacientes, controlo de visitas, gestão de centros cirúrgicos,

laboratórios clínicos). Isso produz benefícios positivos (impactos) sobre os serviços,

minimiza problemas relacionados a pacientes e ajuda a elevar o nível de qualidade e

eficiência dos serviços prestados pela instituição.

10.4 Os maiores efeitos se referem ao atendimento de pacientes pobres Pacientes podem deter todas as informações que precisam, podem não dispor de quase

nenhuma informação ou às vezes nem sabem exprimir correctamente suas necessidades.

Verificou-se a ocorrência de casos nos dois extremos. No estudo de caso do HTO (Rio de

Janeiro), onde se concentra uma população de melhor nível económico e cultural,

constatou-se que os pacientes que possuem melhor escolaridade e, portanto, mais

informação sobre seus problemas, são atendidos com mais rapidez nos serviços de saúde.

Porém, comparando-se as dificuldades que enfrenta um paciente de nível cultural mais

baixo, observou-se que esse tipo de utente é, proporcionalmente, o mais beneficiado

pelos recursos do SI, ou seja, as ferramentas se mostraram relativamente mais úteis para


10 Conclusões 222

os utentes mais pobres que detinham o mínimo de informação dos problemas que

pretendiam resolver.

10.5 Os médicos são apenas utilizadores finais dos SI Os médicos entendem que os SI são úteis e portanto devem ser utilizados nos serviços de

saúde. Dizem que têm formação diferente e portanto não mostraram interesses em

ultrapassar os limites da condição de utilizadores finais das ferramentas de SI. Porém, o

desenvolvimento de projectos de SI na área de saúde sem a participação directa de

médicos tem menor chance de sucesso.

Assim, o envolvimento directo de médicos em implementação de projectos de SI é

importante para as instituições de saúde, não em função técnica mas em função de

coordenação, líderes de projectos ou de equipas.

10.6 Os profissionais de apoio vêem oportunidades nos SI O profissional que tem outra formação e trabalha nas actividades de apoio aos serviços de

saúde, vê nos SI uma oportunidade de ascensão profissional. Assim, demonstram

empenho e esforço adicional na utilização das ferramentas. No entanto, apontam falhas

que prejudicam suas actividades: falta de treino /formação, fragilidade da infra-estrutura

computacional e falhas de manutenção de hardware /software.

10.7 Os projectos de SI em saúde precisam de aprovação de médicos Sabe-se que, historicamente, a classe médica sempre conduziu as acções da saúde. Assim,

os projectos dos SI em saúde precisam da parceria e aprovação desses profissionais.

Sobre isto, presenciou-se uma situação de conflito numa instituição de saúde, quando um

gestor, premido pela necessidade de viabilizar um projecto de SI, adquiriu uma solução

em carácter emergência que não possuía a qualidade técnica necessária. Depois, sem

realizar um plano de exploração e treinamento, a instituição passou a utilizar a

ferramenta. Tal situação gerou um conflito entre a equipa do projecto e os profissionais

da saúde, assim a direcção resolveu suspender a utilização da ferramenta. Portanto, deve-

se levar em conta que os médicos e outros profissionais de saúde utilizam regularmente


10 Conclusões 223

produtos da Internet, Web e outras facilidades modernas, por conseguinte, ferramentas da

saúde precisam de mesmo nível técnico dos produtos existentes no mercado.

Por exemplo, para resolver problemas desse tipo, o órgão gestor da informática do SNS

de Portugal, o IGIF (Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde), teve a

iniciativa oportuna de implementar uma aplicação específica para os médicos e outra para

os enfermeiros (tópico 4.4.2). Estas, actualizadas com recursos gráficos e facilidades da

Internet e da Web, relativamente aos serviços clínicos dos pacientes, para assim adaptar

as visões dos médicos e dos enfermeiros com o sistema de gestão SONHO (Sistema

Integrador de Informação Hospitalar) dos hospitais públicos do SNS. Por conseguinte,

em ambiente particular, por meio de interfaces específicas, os profissionais desenvolvem

suas actividades, à medida que as aplicações interagem com o sistema global de gestão,

em termos de leitura e registo dos dados. Segundo o IGIF, tais aplicações foram

implementadas para atender às solicitações dos médicos e dos enfermeiros, com base nos

suas actividades e necessidades.

10.8 As falhas de manutenção e infra-estrutura prejudicam os SI Os resultados deste estudo mostraram que um problema sério dos SI nas instituições de

saúde se refere à falta de manutenção, fragilidade da infra-estrutura computacional e falta

de treino de pessoal. Isto ficou registado todas as vezes que os utilizadores intervieram no

estudo. Portanto, tais dificuldades precisam ser resolvidas senão parte dos SI das

instituições de saúde podem ser inviabilizados. Para resolver esse tipo de problema,

poderia ser elaborado uma plano com acções que incluísse:

• redefinição de planos e políticas de SI de serviços de saúde;

• criação de programa paralelo para correcção de distorções;

• agregação de soluções estruturadoras de serviços de instituições de saúde.

10.9 As instituições de saúde investem pouco nos SI Hoje não existe mais o problema de convencer os gestores sobre a importância dos SI nas

instituições de saúde. A dificuldade é que o sector de saúde dispõe de poucos recursos

para implementar muitas prioridades, segundo os gerentes de serviços. Isto é um


10 Conclusões 224

problema de difícil solução. Parte dos técnicos das instituições não entendem e chegam a

apontar falta de sensibilidade dos gestores, o que não deve chegar a tanto.

10.10 Os programas de qualidade são aliados dos SI nas instituições Um forte reforço para o fortalecimento dos SI de serviços nas instituições de saúde são os

programas de acreditação em qualidade (tópico 4.4). Esses programas exigem o

cumprimento de normas de qualidade de serviços de saúde, bem como, a existência de

procedimentos de gestão da informação e de ferramentas para tratamento e difusão da

informação de saúde. Esses programas contemplam um conjunto de normas de qualidade

e se tornam hoje uma exigência internacional. Assim, os SI de serviços de saúde tiram

partido desse processo. No Brasil, há em desenvolvimento vários programas de

qualidade, alguns de cunho regional outros estaduais e alguns internacionais, e.g., a

instituição americana JCAHO (Joint Commission for Accreditation of Healthcare

Organizations) e a ISO9002 (International Standards Organization).

10.11 A integração dos SI de serviços precisam evoluir

Os resultados do inquérito mostraram que os indicativos dos graus de integração dos SI

de gestão de serviços nas instituições de saúde precisam evoluir (tópico 7.6.1 e Anexos

A.2, B.2), pois foram considerados apenas de níveis intermediários ou razoáveis em

relação à integração de dados e processos, aquém do atendimento e das necessidades das

instituições de saúde do Brasil.

10.12 A informação de saúde tem baixa procura Os indicadores da categoria utilização da informação apontaram que a utilização de

dados e informação é baixa nas próprias instituições e em organizações externas. Ao

contrário de empresas de outros sectores onde a procura da informação é relativamente

alta. Os SI de gestão em saúde se limitam a produzir informação para o nível operacional

e não beneficiam, suficientemente, os níveis superiores das instituições de saúde

(estratégico, decisão). Acredita-se que a falta de ênfase na produção de informação pelos

SI de saúde para funções destes níveis seja uma das razões da informação de saúde ser

pouco utilizada em instituições ou em pesquisa, comparativamente a outras organizações.


10 Conclusões 225

10.13 A agregação de funções da integração é uma boa solução

O IGIF (Instituto de Gestão Informática e Financeira da Saúde) adoptou a seguinte

proposta para informatização das instituições de saúde do SNS (tópico 4.4.2):

• Formação de dois subsistemas integrados entre si (Figura 4.1): um de aplicações

verticais de serviços de saúde (e.g., atendimento de urgência, consultas,

internamento de pacientes, hospital dia, bloco operatório) e um subsistema de

aplicações administrativas /gestão (e.g., contabilidade, recursos humanos, gestão

de materiais, gestão de pagamentos).

• Atribuição de um sistema ERP para cada grupo de aplicações.

• As aplicações administrativas (algumas integradas), serão implementadas num

produto ERP tradicional do mercado.

• As aplicações verticais dos serviços de saúde estão sendo implementadas e

integradas no ERP de gestão de serviços de saúde, o sistema SONHO.

• A integração completa (hoje parcial) dos ERP: o sistema de gestão administrativa

/gestão e o sistema vertical dos serviços de saúde (SONHO).

Nota-se que a solução proposta pelo IGIF para o SNS é interessante porque separa

actividades e funções distintas; aproveita produtos ERP do sector empresarial para

administração /gestão das instituições de saúde, cujas funções são análogas a outros tipos

de organização; adicionalmente, define e implementa soluções ajustadas às necessidades

dos serviços do SNS; por fim, pode integrar os dois modelos num só sistema.


10 Conclusões 226

10.14 Sugestões sobre novas investigações A seguir, apresenta-se algumas sugestões sobre novas investigações nesta área de estudo.

1) Desenvolvimento de indicadores nacionais de serviços Existem várias instituições de origem americana que produzem indicadores de

desempenho de serviços de saúde (e.g., HEDIS 4.6.4, FACCT 4.6.5). Estudos sobre

serviços de saúde utilizam, geralmente, indicadores de origem americana ou europeu. No

entanto, tais indicadores foram desenvolvidos para realidades e situações diferentes. Por

conseguinte, seria oportuno o desenvolvimento de um estudo para definição e validação

de indicadores de desempenho de serviços de saúde no Brasil, com base em contextos

regionais e nacional.

2) Estudo com o universo: pacientes e utilizadores de serviços Esta investigação tratou utilizadores finais das instituições de saúde como universo. Para

a melhor adequação do estudo a resultados mais consistentes, o universo foi limitado a

utilizadores directos dos SI nas instituições, quando a estes foi permitido externar pontos

de vista também sobre os pacientes dos serviços de saúde. No entanto, seria interessante

realizar uma pesquisa incluindo os próprios utentes no universo. Poderia incluir pacientes

de serviços de ambulatórios ou egressos de internamentos hospitalares, sobre benefícios e

custos e/ou benefícios de serviços da rede pública e/ou privada.

3) Grau de adaptabilidade de software estrangeiro à saúde Estudos anteriores levantaram algumas questões sobre a adaptabilidade de produtos ERP

estrangeiros a ambientes e serviços nacionais de saúde [e.g., Soh et al. 2000 6.1;

Jayasuriya 6.2]. Assim, seria interessante uma investigação sobre implementações de

pacotes ERP (SAP, Baan, PeopleSoft, JDEdwards) em instituições privadas de saúde.


10 Conclusões 227

4) Comparação de modelos num mesmo problema Seria oportuno uma pesquisa que pegasse um problema e aplicasse mais de um modelo,

por exemplo:

• modelo de sucesso de SI [DeLone e McLean 1992] e/ou modelos derivados (2.8);

• modelo de avaliação de competição de valores (Hedman e Borell 2002);

• modelos matemáticos /emprego de testes estatísticos.

5) Desempenho de SI de serviços na saúde privada O universo deste estudo refere-se às instituições públicas do SUS. Seria importante o

desenvolvimento de investigação similar para avaliar o desempenho dos SI/TI de serviços

em organizações de saúde privada.

10.15 Contributo do estudo para as instituições de saúde No início deste estudo foram levantadas algumas questões de investigação (Quadro 1.1),

sobre dúvidas em relação a impactos positivos e negativos da utilização de SI integrados

de gestão (ERP) em instituições de saúde do SUS. Sabe-se que há uma tendência notória

de adopção desse tipo de SI na área empresarial. No entanto, a saúde expressa algumas

interrogações quanto à adopção de software integrado, basicamente, em relação ao

volume recursos que consomem e o processo organizativo necessário comparados aos

benefícios quantitativos /qualitativos que as ferramentas produzem para utilizadores,

pacientes e a gestão das instituições de saúde.

Contudo, constatou-se no desenvolvimento do estudo que:

• A literatura realmente aponta problemas de implementação de produtos

integrados em instituições de saúde, mas, o estudo produziu resultados que

sugerem formas de minimizar impactos negativos de processos de adopção,

implementação e operacionalização desses produtos na área de saúde.

• É verdade que esses produtos consomem consideráveis parcelas de recursos

(tecnológicos, financeiros, RH especializados), porém, o estudo mostrou que isto

não constitui obstáculo inultrapassável na adopção de ferramentas integradas na


10 Conclusões 228

área de saúde, mesmo em relação à rede de instituições, que possui poucos

recursos.

• O estudo abordou formas de minimizar recursos e maximizar benefícios

proporcionados pela implementação desses produtos em instituições do SUS, isto

em função de melhores escolhas de produtos e utilização de técnicas adequadas de

implementação e utilização dessas ferramentas no sector de saúde.

• Os resultados do estudo mostraram que os benefícios qualitativos e quantitativos

relativamente a facilidades de SI integrados, para utilizadores e utentes, foram tão

evidentes que não deixam dúvidas quando à necessidade de adopção dessas

ferramentas em instituições públicas de saúde do SUS.

Portanto, de acordo com as conclusões, os resultados da investigação são úteis porque

esclareceram dúvidas e sugerem soluções sobre a adopção de SI integrados de gestão em

instituições de saúde, que carecem de informação, conhecimento e acção para apoiar

processos de optimização de recursos e maximização de benefícios /satisfação de

utilizadores e utentes de serviços de saúde.

As respostas do estudo são oportunas e se referem a uma parcela considerável de

instituições do SUS, um sector crítico que precisa de suporte para o desenvolvimento de

actividades clínicas e de gestão dos serviços de saúde. Os resultados do estudo podem ser

úteis no encaminhamento de soluções da faixa superior das instituições estudadas. De

forma parcial, podem ser estendidos para instituições menores, logicamente, as mais

carentes desse tipo de suporte tecnológico.

Um ponto relevante do estudo é a situação geográfica onde o estudo foi desenvolvido: o

Nordeste do Brasil, a região mais pobre do país. Os resultados podem ser utilizados como

ponto de partida para apoiar outras investigações ou projectos de melhoria de serviços de

saúde do Recife, de Pernambuco e do Nordeste. A Região Metropolitana do Recife, por

exemplo, possui uma concentração de instituições de saúde que conta com muitos

profissionais médicos, hospitais, clínicas, actividades, serviços similares e não há até

agora, nenhum estudo que tenha focado esta linha de investigação. Assim, os resultados


10 Conclusões 229

representam um contributo à decisão, adopção, implementação e utilização de SI

integrados de gestão em instituições de saúde do SUS.

10.16 Limitações do estudo No contexto deste estudo, as instituições de saúde foram tratadas como um tipo especial

de organização, particularizado para instituições do SUS. Desse universo, tomou-se os SI

integrados de gestão, para a avaliação do impacto que esse tipo de software pode exercer

sobre o desempenho de serviços de instituições de saúde.

Estuda-se um tipo particular de sucesso de SI em parcela de hospitais do SUS, os que

possuem essas ferramentas. Adicionalmente, considerou-se um utilizador final típico, os

profissionais que trabalham directamente com o software e foram considerados os mais

indicados para a investigação. Não foi possível aplicar o estudo nos pequenos hospitais,

pois, adoptou-se o pressuposto que a instituição de saúde deveria possuir software

integrado de gestão e os pequenos hospitais, geralmente, não possuem esse tipo de

ferramenta. Assim, os resultados do estudo não são totalmente aplicáveis a considerável

parcela de hospitais: as pequenas instituições de saúde do SUS.

Os resultados do estudo são baseados em pré-condições próprias, operacionalizadas nos

instrumentos de colecta de dados dos estudo de caso e do questionário. Portanto, os

resultados e as conclusões da investigação devem ser consideradas e limitadas a essas

condições e contextos.


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