Rev Inst Ciênc Saúde2009;27(1):57-61

Ajuste oclusal pós-tratamento ortodôntico em pacientes que não apresen-tam disfunção temporomandibular*Occlusal adjustment post orthodontic treatment in patients which had notshowed disorders of temporomandibular joint

Luís Paulo Ferreira Bellini**Cristina Lúcia Feijó Ortolani***Kurt Faltin Júnior***Sandra Maria Nobre David****Antonio Francisco David*****

ResumoO objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão da literatura a respeito da necessidade do

ajuste oclusal por desgaste seletivo pós-tratamento ortodôntico em pacientes que não apresenta-vam disfunção temporomandibular, visto que é um procedimento clínico que tem como finalidadeobter uma estabilidade mandibular, livre de prematuridades e interferências oclusais. Após revisara literatura, desde 1899 até 2003, chegou-se à conclusão que o ajuste oclusal pode ser indicadoapós o tratamento ortodôntico a fim de se obter uma estabilidade mandibular adequada, livre deinterferências oclusais, que sabemos causam recidivas e problemas articulares. Porém, o ajusteoclusal por desgaste seletivo, deve ser feito com muito critério, pois qualquer falha em seu plane-jamento ou execução leva a danos irreversíveis para o paciente.

Palavras-chave: Ajuste oclusal/métodos; Oclusão dentária; Relação central

AbstractThe aim of this project was to review of literature about the necessity of occlusal adjustment

post orthodontic treatment in patients which hadn’t showed disorders of temporomandibular joint(TMJ). The occlusal adjustment is one clinic procedure that get mandibular stability, without occlusalinterferences. After the review of literature, from 1899 until 2003, we concluded that the occlusal ad-justment could be indicate after the orthodontic treatment with the purpose of to obtain the man-dibular stability, without occlusal interferences, which are the motive of releapse and articularproblems of TMJ. It is very important to remember that the occlusal adjustment must be do withvery criterion and attention, because some defect in their planning or performance, take to irrepa-rable damages of our patients.

Key words: Occlusal adjustment/methods; Dental occlusion; Centric relation

* Monografia apresentada à Escola de Aperfeiçoamento Profissional da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas (APCD) – Regional de São Bernardo doCampo para obtenção do título de Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial, 2004.

** Mestre em Clínica Infantil – Ortodontia pela Universidade Paulista (UNIP). E-mail: lpbellini@uol.com.br*** Professor Titular da Disciplina de Ortodontia da Universidade Paulista (UNIP).**** Coordenadora do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da APCD Regional São Bernardo do Campo.***** Coordenador do Curso de Especialização em Radiologia odontológica e Imaginologia da APCD Regional de São Caetano do Sul.

Introdução

O equilíbrio oclusal (ajuste oclusal) é a remodelação sis-temática da anatomia oclusal dos dentes, a fim de minimi-zar todas as desarmonias oclusais nas posições oclusaismandibulares reflexas. A função balanceada é um fator de-sejado no desenvolvimento normal da oclusão, já que mor-didas cruzadas funcionais ou maloclusões funcionaisClasse II ou Classe III podem, com o tempo, criar compli-cações esqueléticas e disfunção temporomandibular4.

O ajuste oclusal é uma técnica que envolve desgastedentário, ou seja, perda de estrutura dentária hígida e senão for executada por profissional capacitado, pode serfator iatrogênico determinante para um futuro problemaque o paciente possa apresentar. Por esse motivo a utili-zação deste procedimento ainda gera opiniões diversascomo uma técnica de tratamento preventivo em todos os

pacientes pós-ortodônticos, principalmente os que nãoapresentam disfunção temporomandibular.

Um outro aspecto que deve-se levar em consideraçãoé a estabilidade oclusal após o tratamento ortodôntico.Levando em consideração que o objetivo do tratamentoortodôntico é a sua estabilidade, o ajuste oclusal podeser utilizado para refinar a relação oclusal obtida apóso tratamento. O tratamento ortodôntico deve levar auma harmonia oclusal relacionada diretamente com osistema neuromuscular, articulação temporomandibulare os tecidos de suporte dentário. O equilíbrio oclusalconsiderado por vários autores como contatos bilaterais,simultâneos e estáveis numa posição de oclusão cên-trica, e anterior adequada, com desoclusão pelos cani-nos em lateralidade direita e esquerda e incisivos emprotrusiva parece ser fundamental para o sistema mas-tigatório.

O ajuste oclusal, quando bem indicado, poderá levara essa harmonia, evitando ou minimizando sobrecargaspara determinado elemento desse sistema. O ajusteoclusal pode ser utilizado pelos ortodontistas como umcomplemento do tratamento ortodôntico, visando umadistribuição das forças oclusais o mais natural possível,eliminando interferências e traumas oclusais, que leva-riam a um desequilíbrio oclusal propiciando as recidivase possíveis problemas de disfunção temporomandibular.Dentre as indicações, pode-se citar as razões deMoyers4:

• estabilizar a oclusão corrigida• alterar a deglutição anormal favorável e outros reflexos• promover um meio funcional favorável para as mu-

danças de desenvolvimento• fornecer um desgaste artificial para aquelas faces

oclusais na maloclusão estabelecida que eram usadas demaneira anormal

• minimizar os deslizes oclusais provenientes de inter-ferências causa principal de apinhamento incisal inferiordurante a retenção.

Apesar de ser muito útil, o ajuste oclusal ainda é poucoutilizado para a finalização de casos pelos ortodontistas.Muita controvérsia ainda existe em relação ao ajuste oclu-sal: quando e como utilizá-lo, e é essa a intenção desta re-visão, levar à reflexão de alguns métodos de ajuste oclu-sal, quando utilizá-lo, avaliar a real necessidade dessaforma de finalização de tratamento, e sempre levar emconsideração o paciente como um todo, não somente oalinhamento de dentes.

A proposta deste trabalho foi fazer uma revisão na li-teratura, procurando encontrar a necessidade ou nãodo ajuste oclusal pós-tratamento ortodôntico em pa-cientes que não apresentem disfunções temporoman-dibulares.

Revisão da literatura

Conforme citado por Angle2 (1899) o princípio básicoda oclusão normal é o fundamento que rege a Orto-dontia contemporânea. Esse conceito somente consi-derava a relação normal dos planos inclinados oclusaisdos dentes com os arcos em oclusão como pré-requi-sito para a obtenção da chamada oclusão normal. O au-tor foi o pioneiro neste campo, pois, por meio de ob-servações em uma coleção de crânios, reuniu asinformações que considerou necessárias para formularseu conceito de oclusão normal. Enquanto sua forte in-fluência prevaleceu, outras idéias eram rejeitadas. So-mente após a sua morte, novos estudos tiveram seu va-lor reconhecido.

Sicher16 (1953) preconizou o maior número possível decontatos dentários em trabalho, ou seja, a oclusão emgrupo, estudando a respeito dos contatos dentários emmovimentos laterais que variam segundo número e loca-lização gerando técnicas diferentes de ajuste oclusal,adequados aos esquemas como guia canino, função degrupo ou função balanceada.

Ramfjord e Ash7 (1971) abordaram dois conceitos prin-cipais de oclusão: um deles é o conceito protético de

oclusão balanceada das dentaduras completas onde aeficiência e estabilidade funcional são aumentadas comcontatos dentários bilaterais nas excursões de laterali-dade e protrusão. O outro é orientado ortodonticamentesob o aspecto de que são salientadas as relações está-ticas cúspide-fossa, aceitáveis; e assim, a oclusão nãoconcordante com essa relação é designada como máoclusão.

Andrews1 (1972) publicou um artigo intitulado “As seischaves para uma oclusão normal”, no qual descreveu ascaracterísticas comuns encontradas no estudo de 120casos portadores de oclusão normal, que nunca haviamse submetido a nenhum tipo de tratamento ortodôntico. Osresultados desta pesquisa foram as seis chaves da oclu-são normal que passaram então a ser consideradas comoa “meta ideal” estática a ser obtida ao término dos trata-mentos ortodônticos.

Roth12 (1973) supôs que contatos centrais e oclusãonão operante (em balanceio) foram responsáveis pelasíndrome de dor e disfunção miofacial em sete pacien-tes pós-ortodônticos. O autor desenvolveu um trabalhocuja proposta era determinar os tipos específicos de in-terferências oclusais, relacionadas à disfunção dolo-rosa da articulação temporomandibular, em pacientestratados ortodonticamente. Dentre o que foi concluído,o autor citou a possibilidade de haver uma relação en-tre a localização das interferências em balanceio, se-veridade e a localização dos sintomas de disfunção dearticulação temporomandibular. Tais interferências pa-recem ser decorrentes do ineficiente torque lingual decoroa nos molares superiores, bem como torque lingualacentuado nos molares inferiores; falha na obtenção deuma real correção do relacionamento anteroposteriordos maxilares e, finalmente, devido à falta de coorde-nação entre as dimensões transversais e de forma dosarcos superiores e inferiores, quando em relação central.Demonstrou que as seis chaves de Andrews1 (1972),quando obtidas com a mandíbula em relação central, re-sultam em uma oclusão funcional relacionada em cên-trica e mutuamente protegida, e dessa forma menossintomas de disfunção de articulação temporomandi-bular serão apresentados.

Roth9-10,13 (1981), e Roth e Rolfs14 (1981) afirmaram queum objetivo do tratamento ortodôntico seria o de produzirum resultado no qual a relação cêntrica e a máxima in-tercuspidação habitual coincidissem e em que, em rela-ção cêntrica, todos os dentes opostos contactassem seusantagonistas simultaneamente, com a ausência de qual-quer deslize mandibular, e, nas excursões excêntricas, osdentes anteriores, especialmente os caninos, desarticu-lassem os posteriores após um leve movimento. Alémdisto, acredita-se que o quanto mais próximo desta rela-ção, mais estável será o resultado do tratamento orto-dôntico e menor o risco de trauma oclusal.

Ramfjord e Ash8 (1984), afirmaram que é importante en-fatizar, que o ajuste oclusal é um procedimento irreversí-vel e que deve ser realizado somente quando há absolutacerteza que a oclusão existente está causando algumdistúrbio ao sistema mastigatório.

Haydar et al.13 (1992), consideravam a necessidade de

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Bellini LPF, Ortolani CLF, Faltin Júnior K, David SMN, David AF. Ajuste oclusal pós-tratamento ortodôntico em pacientes que não apresentamdisfunção temporomandibular. Rev Inst Ciênc Saúde. 2009;27(1):57-61.

prevenir uma disfunção dolorosa na articulação temporo-mandibular nos casos ortodônticos, por meio da elimina-ção de interferências oclusais com o uso do ajuste oclu-sal. Considerou o ajuste oclusal parte integrante dotratamento ortodôntico.

Okeson5 (1992) definiu o ajuste oclusal como um equi-líbrio da oclusão por meio de desgastes seletivos e afir-mou que o uso deste procedimento é limitado pelo fato deserem permanentes e irreversíveis. Desgastes seletivosestão indicados para eliminar uma desordem temporo-mandibular e como tratamento complementar, associadoscom mudanças oclusais ao tratamento ortodôntico, porexemplo. Afirmou também que ajustes oclusais por des-gastes são a eliminação do deslize das posições de rela-ção cêntrica para máxima intercuspidação. O deslize damandíbula é causado pela instabilidade dos contatos en-tre vertentes de dentes opostos. Quando a ponta de cús-pide contata uma superfície plana em relação cêntrica euma força é aplicada pelos músculos elevadores da man-díbula, não ocorre deslize. Assim, para se conseguiremcontatos aceitáveis em relação cêntrica, deve-se alterar ourecontornar todas as vertentes em ponta de cúspide ousuperfície plana. O desgaste de interferências durante osmovimentos excêntricos tem como objetivo, complemen-tar o aspecto funcional dos contatos dentários, que irãoservir para guiar a mandíbula por meio destes movimen-tos. Em função, os dentes posteriores não são apropria-dos para receber forças geradas nos movimentos excên-tricos e desgastes são realizados para que somente osdentes anteriores façam a desoclusão bilateral dos den-tes posteriores.

Santos Jr.15 (1995), afirmou que o ajuste oclusal, nãomenos que qualquer outro tratamento odontológico, deveter uma indicação específica para cada paciente. Nãodeve ser feito como um procedimento profilático na es-perança de retardar algo ainda não existente no mo-mento, mas talvez esperado para o futuro. Existem indi-cações e contra-indicações específicas para o ajusteoclusal. Descreveu também que a estabilidade dos re-sultados ortodônticos pode ser aumentada por meio doajuste oclusal. O mecanismo é o mesmo, evidentemente,como o usado para o trauma oclusal. Clinicamente, o me-lhor momento para o ajuste oclusal pós-ortodôntico pa-rece ser depois que a manutenção tenha ocorrido por seisa oito meses. A instabilidade oclusal após o tratamento or-todôntico parece ser uma parte do fenômeno de retornoà condição anterior e os resultados podem ser melhora-dos com o ajuste oclusal.

Ainda, o mesmo autor, relata os pré-requisitos para oajuste oclusal, como condições prévias importantesque devem ser consideradas e se alguma delas não forencontrada, os resultados serão menores do que se es-pera ou piores do que antes do ajuste oclusal. Sãoeles:

• Visualização do resultado final. Este é o mais impor-tante e é evidente que nenhum procedimento odontoló-gico pode ser iniciado sem este pré-requisito. Entretanto,ele é especialmente importante quando se considera oajuste oclusal por causa dos possíveis efeitos sobre todoo sistema mastigatório. O ajuste oclusal pode ser ini-

ciado somente após uma imagem mental completa do re-sultado final ter sido possível. Muitas vezes isto só é pos-sível após um ajuste preliminar ter sido feito em modelosmontados adequadamente em articulador. Outras vezes,em casos simples e após termos ganho experiência, a vi-sualização pode ser feita após análise oclusal clínica derotina.

• Ausência de sintomas de disfunção. É uma pré-condição a qual se deve sempre acreditar por muitas ra-zões. Inflamação da articulação e contenção dos mús-culos que ocorrem em muitos estados disfuncionaistornam impossível um acesso adequado às relaçõesoclusais. Falta de contato dental ou mais leve que o nor-mal em um lado da boca é geralmente sinal transitóriode disfunção. O ajuste oclusal em tal caso iria produzirum resultado ainda pior que a oclusão original. Dor mo-mentânea em qualquer lugar dentro ou ao redor da ca-vidade oral pode influenciar movimentos da mandíbulae, conseqüentemente, as relações oclusais. Disfunção(especialmente dor) deveria sempre ser resolvida antesdo ajuste oclusal.

• Manipulação de relação cêntrica facilmente obtidae repetida. A manipulação de um paciente em relaçãocêntrica é uma parte necessária do ajuste oclusal. Ne-nhum ajuste pode ser realizado, a menos que se tenhacerteza e facilidade da posição de relação cêntrica,que também não deve causar desconforto para ser con-seguida. Se causar dor, deve-se suspeitar de disfunçãoou técnica inadequadas. A contenção muscular quetorna uma manipulação impossível esconde o primeirocontato dentário real em relação cêntrica e faz com queum ajuste oclusal seja muito dificultado ou até irrealizá-vel. Certos pacientes irão necessitar de terapia porplaca, antes do ajuste oclusal, de forma a realizar estepré-requisito.

• Realização da regra do teste dos terços (Figura 1) éum pré-requisito anatômico que auxilia em assegurar quea remoção de estrutura dentária seja economizada e queas forças de fechamento seriammais próximas dos longoseixos dos dentes. Enquanto se examina o modelo mon-tado em relação cêntrica ou se mantém a mandíbula noprimeiro contato em relação cêntrica, notar a posição dacúspide vestibular dos pré-molares inferiores relativa-mente à cúspide palatina dos pré-molares superiores. Sea cúspide vestibular do pré-molar inferior oclui dentro daárea número 1, um ajuste oclusal é mecanicamente pos-sível. Ajuste oclusal de diagnóstico nos modelos podeainda ter necessidade de ser realizado.

O mesmo autor, afirmou que se a cúspide vestibular dopré-molar inferior oclui dentro da área número 2, um ajusteoclusal não deveria ser realizado no paciente até que te-nha sido feito antes nos modelos. O resultado do ajustepode ser visualizado e a decisão se deve ou não ser rea-lizado na boca também. Se a cúspide vestibular do pré-molar inferior ocluir dentro ou acima da área número 3, umajuste oclusal não parece ser mecanicamente possível.Realizá-lo poderia não ir ao encontro de dois objetivos deestabilidade de ter forças ao longo do eixo dos dentes. Oajuste diagnóstico nos modelos é vital antes de realizar adecisão final.

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Bellini LPF, Ortolani CLF, Faltin Júnior K, David SMN, David AF. Ajuste oclusal pós-tratamento ortodôntico em pacientes que não apresentamdisfunção temporomandibular. Rev Inst Ciênc Saúde. 2009;27(1):57-61.

Figura 1. Regra dos Terços de Santos Jr15 (1995)

Oliveira6 (2002), afirmou que a estabilidade da relaçãooclusal após a movimentação ortodôntica pode ser apri-morada pelo desgaste seletivo. Além de um resultadomuito mais próximo da oclusão funcionalmente ideal, a es-tabilidade oclusal resultante do ajuste contribui para a pre-venção de eventuais recidivas. Como o objetivo é a ob-tenção de estabilidade, a realização do desgaste seletivoposterior ao tratamento ortodôntico independe da pre-sença ou não da disfunção temporomandibular.

Roth11 (2003) afirmou que o tratamento ortodôntico éuma forma de reabilitação bucal completa, obtida clini-camente em esmalte e, como tal, deve seguir as regras deoclusão exigidas para obter-se saúde bucal em longoprazo, em odontologia restauradora e protética, se os or-todontistas pretendem prover um serviço de saúde ver-dadeiro. O autor afirma também a importância da relaçãoentre a oclusão e a articulação temporomandibular, e,além disso, a oclusão, se alterada, deve ser modificadapara estar em harmonia com a posição articular ótima nofechamento e nos movimentos bordejantes. A estabili-dade não será obtida na ausência de uma articulação es-tável, em posição articular também estável, além de con-tatos interoclusais cêntricos apropriados, com desoclusãodos dentes posteriores quando em movimento.

Discussão

Atualmente, na Ortodontia, existe uma preocupaçãomuito grande a respeito da oclusão, em relação ao diag-nóstico, plano de tratamento e principalmente finalização

e estabilidade pós-ortodôntica. Sendo assim, quais pro-cedimentos poderiam ser executados para resolver pro-blemas de recidivas e possíveis disfunções do sistema es-tomatognático? É de conhecimento dos profissionais queas forças oclusais são muito importantes para preservara boa oclusão e evitar problemas funcionais.

A finalidade do tratamento ortodôntico deve ser pro-porcionar uma oclusão harmoniosa com a articulaçãotemporomandibular, com contatos múltiplos e de mesmaintensidade em todos os dentes no fechamento em rela-ção cêntrica9-10,13-14 e estes objetivos usualmente tambémrequerem algum grau de ajuste oclusal por desgaste se-letivo, diferentemente do que foi descrito por Angle2 (1899)e Andrews1 (1972), onde o objetivo do tratamento orto-dôntico enfoca apenas produzir uma melhor estética faciale uma oclusão ideal estática.

De acordo com os trabalhos dos autores, Santos Jr15(1995), Haydar et al.3 (1992), Oliveira6 (2002), o ajusteoclusal pós-tratamento ortodôntico deve ser realizado,pois apesar da finalização ortodôntica ter proporcionadoarcos bem nivelados, alinhados e coordenados, nem sem-pre apresentaram uma intercuspidação excelente, alem dapossibilidade de não ter sido atingida uma oclusão fun-cional ideal. O ajuste oclusal apesar de um ótimo trata-mento deve ser executado para eliminar as interferênciasoclusais e contatos prematuros e estes além de provocarproblemas articulares e musculares, são fatores desenca-deantes de problemas periodontais não obstante, a esta-bilidade oclusal resultante deste procedimento, contribuipara a prevenção de eventuais recidivas. O ajuste oclusalrealizado após o tratamento ortodôntico propicia a obten-ção da oclusão de relação cêntrica, um melhor padrão dedesoclusão e a eliminação das interferências durante osmovimentos funcionais, a eliminação dos sintomas nospacientes com disfunção temporomandibular e o aumentodo número de contatos na oclusão de relação cêntrica.

Do mesmo modo, mas com algumas restrições e com-plementações a respeito do ajuste oclusal pós-tratamentoortodôntico, os autores Ramfjord e Ash8 (1984), Haydar etal.3 (1992), Okeson5 (1992), Santos Jr.15 (1995), recomen-daram o procedimento, porém, enfatizando que é impor-tante o profissional ter um conhecimento seguro de oclusãoe função do sistema estomatognático, além de uma indi-cação precisa para cada paciente, pois o ajuste oclusal pordesgaste seletivo, é uma atitude permanente e irreversível.É de extrema prudência, somente intervir diante de uma pa-tologia estabelecida e não como método preventivo paraque o profissional não crie uma iatrogenia ao seu paciente.

Conclusões

1. Após avaliar a opinião de diversos pesquisadores,conclui-se que o ajuste oclusal é um recurso muito im-portante e útil para o cirurgião-dentista e em especialpara o ortodontista, na finalização de seus casos. Pormeio dele pode-se obter uma estabilidade mandibularadequada, livre de prematuridades e interferências oclu-sais, visto que as interferências oclusais são fatores quelevam à recidiva, apinhamentos e disfunções da articula-ção temporomandibular e devem ser eliminados. O ajuste

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Bellini LPF, Ortolani CLF, Faltin Júnior K, David SMN, David AF. Ajuste oclusal pós-tratamento ortodôntico em pacientes que não apresentamdisfunção temporomandibular. Rev Inst Ciênc Saúde. 2009;27(1):57-61.

oclusal por desgaste seletivo é um recurso terapêuticopela qual consegue-se uma estabilidade da oclusão, po-rém deve-se sempre levar em consideração que é um pro-cedimento irreversível e para realizá-lo, o profissional deveter um conhecimento profundo de oclusão e da função dosistema estomatognático. Os conceitos de relação cên-trica, oclusão cêntrica, máxima intercuspidação, movi-mentos excursivos mandibulares devem estar muito cla-ros para o profissional, assim como a necessidade de sefazer uma avaliação prévia do caso com montagem dosmodelos em articulador semi-ajustável e uma análise cri-teriosa de todas as funções mastigatórias.

2. Concluí-se também que o ideal seria iniciar o trata-

mento ortodôntico com o diagnóstico feito em relaçãocêntrica e a finalização também, mesmo que para se che-gar a essa relação seja indicado o ajuste oclusal por des-gaste seletivo, proporcionando contatos bilaterais e si-multâneos em relação cêntrica, eliminação de prema-turidades e interferências oclusais, promovendo uma guiaanterior harmônica, distribuição axial das forças oclusais,contatos posteriores mais fortes do que os contatos ante-riores em máxima intercuspidação. Todas essas referên-cias vão proporcionar uma oclusão equilibrada, dimi-nuindo a ocorrência de recidivas após o tratamentoortodôntico, e prevenindo futuros problemas na articula-ção temporomandibular.

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Bellini LPF, Ortolani CLF, Faltin Júnior K, David SMN, David AF. Ajuste oclusal pós-tratamento ortodôntico em pacientes que não apresentamdisfunção temporomandibular. Rev Inst Ciênc Saúde. 2009;27(1):57-61.

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Recebido em 7/3/2007Aceito em 14/5/2007

Referências

Rev Inst Ciênc Saúde2009;27(1):62-6 DENTISTRY

Occlusal adjustment post orthodontic treatment in patients which had notshowed disorders of temporomandibular joint

Luís Paulo Ferreira Bellini**Cristina Lúcia Feijó Ortolani***Kurt Faltin Júnior***Sandra Maria Nobre David****Antonio Francisco David*****

AbstractThe aim of this project was to review of literature about the necessity of occlusal adjustment

post orthodontic treatment in patients which hadn’t showed disorders of temporomandibular joint(TMJ). The occlusal adjustment is one clinic procedure that get mandibular stability, without occlusalinterferences. After the review of literature, from 1899 until 2003, we concluded that the occlusal ad-justment could be indicate after the orthodontic treatment with the purpose of to obtain the man-dibular stability, without occlusal interferences, which are the motive of releapse and articularproblems of Temporomandibular joint (TMJ). It is very important to remember that the occlusal ad-justment must be do with very criterion and attention, because some defect in their planning or per-formance, take to irreparable damages of our patients.

Key words: Occlusal adjustment/methods; Dental occlusion; Centric relation

* Monograph presented at Regional APCD, São Bernardo do Campo, SP, to obtains Specialist title in Orthodontics and Facial Orthopedics, 2004.** MS in Pediatric Clinic – Orthodontics, University Paulista (UNIP). E-mail: lpbellini@uol.com.br*** Chairman, Professor, Discipline of Orthodontics, University Paulista.**** Coordinator, Course of Specialization in Orthodontics, Regional APCD, São Bernardo do Campo, SP.***** Coordinator, Course of Specialization, Dental Radiology and Imaginology, Regional APCD, São Caetano do Sul, SP.

Introduction

The occlusal adjustment (occlusal balance) is the sys-tematic remodeling of the occlusal anatomy of the teeth, inorder to minimize any occlusal disharmony in the reflexmandibular occlusal positions. The balanced function is adesired factor in the normal development of the occlusion,since functional crossbite or functional Class II and ClassIII malocclusions can cause skeletal and TMJ disorderalong time4.

The occlusal adjustment is a technique that involvesdental abrasion, which means loss of healthy dental struc-ture. If this procedure is not performed by a skilled pro-fessional, it can be a determining iatrogenic factor that thepatient may present in the future. For this reason, the useof this procedure still generates different opinions, as atechnique of preventive treatment for post-orthodontic pa-tients, especially those who do not show any TMJ disor-ders.

Another aspect that should be taken into considerationis the occlusal stability after the orthodontic treatment.Considering that the purpose of the orthodontic treatmentis to achieve stability, the occlusal adjustment can beused to refine the occlusal relationship obtained after thetreatment. The orthodontic treatment should lead to an oc-clusal harmony, directly related to the neuromuscular sys-tem, TMJ and dental support tissues. The occlusal balanceseems to be fundamental for the masticatory system andit is considered by several authors as stable and simulta-neous bilateral contacts, in a position of appropriate an-

terior and centric occlusion, with disocclusion in right andleft laterality by the canine teeth and protrusive excursionof the incisors.

When well-indicated, the occlusal adjustment can leadto this harmony, avoiding or minimizing overloads on a de-termined element of this system. Moreover, the occlusaladjustment can be used by the orthodontists as a com-plement of the orthodontic treatment, seeking a distributionof the occlusal forces, in a very natural manner. It wouldalso help to eliminate interferences and occlusal traumas,which might lead to an occlusal unbalance, causing re-lapses and possible TMJ disorders.

Among the indications of the use of this procedure,Moyers‘s4 (1988) reasons can be mentioned:

• To stabilize the corrected occlusion.• To modify abnormal deglutition and other reflexes.• To promote a propitious means for developmental

changes.• To provide an artificial abrasion for the occlusal sur-

faces, which are used in an abnormal way in the establis-hed malocclusion.

• To minimize the occlusal slips originated from interfe-rences, which are the main cause of lower incisal crowdingduring the retention.

In spite of being very useful, the occlusal adjustment isnot yet largely used for concluding orthodontic cases.

Much controversy still exists regarding occlusal adjus-tment: when and how to use it. Therefore, the purpose ofthis article is to lead professionals to the reflection aboutsome occlusal adjustment methods, when to apply them,

and to evaluate the real necessity of this way of finishingthe treatment. In addition, the intention of this paper is alsoto view the patient in a holistic manner and not only to seekdental alignment.

The purpose of this paper was to review the literature re-searching the necessity or not to carry out an occlusal ad-justment after an orthodontic treatment in patients who donot show any TMJ disorder.

Literature review

As named by Angle2 (1899), the basic principle of nor-mal occlusion is the basis that rules contemporary Ortho-dontics. This concept considered only the normal relationof inclined occlusal planes of teeth with the arches in oc-clusion, as a pre-requirement to obtain the so called nor-mal occlusion. The aforementioned author, a pioneer in thisfield, by observing a collection of skulls, gathered the in-formation that he considered necessary to formulate hisconcept of normal occlusion. As long as his strong in-fluence prevailed, other ideas were rejected. Only after hisdeath new studies had their value recognized.

Sicher16 (1953) recommended the highest number ofdental contacts working, that is, occlusion in groups, whenstudying dental contacts in lateral movements, which varyaccording to the number and location of teeth. This gene-rated different techniques of occlusal adjustment, appro-priate to schemes such as canine guide, group function orbalanced function.

Ramfjord and Ash7 (1971) dealt with two main conceptsof occlusion: the first one is the prosthetic concept of ba-lanced occlusion of complete dentures where the functio-nal efficiency and stability are increased with bilateraldental contacts in the excursions of laterality and protru-sion. The second concept is orthodonticaly oriented underthe aspect that the emphasized static cusp-fossa rela-tionship is acceptable: thus, the occlusion not in harmonywith this relationship is designated as a poor occlusion.

Andrews1 (1972) published an article entitled “The sixkeys for a normal occlusion” in which he described thecommon characteristics found in the study of 120 cases ofpatients with normal occlusion, who had never been sub-mitted to any kind of orthodontic treatment. The results ofthis research were the six keys for a normal occlusion,which started to be considered as the ideal static goal tobe achieved at the end of orthodontic treatments.

Roth12 (1973) supposed that central contacts and non-operating occlusion (in balancing) were responsible for thesyndrome of pain and myofacial dysfunction in sevenpost- orthodontic patients. The author developed a re-search on this matter, and his purpose was to determinethe specific types of occlusal interferences related to thepainful TMJ disorders in patients orthodonticaly treated. Asa conclusion, the author arouse the possibility of a rela-tionship among the location of the interferences in ba-lance, severity, and the location of TMJ disorder symp-toms. Such interferences seem to be originated frominefficient lingual crown torque of the upper molars, as wellas accentuated lingual torque of the lower molars; failurein the attainment of a real correction of the antero-poste-

rior relationship of the maxillary bones and finally theyseem to be due to the lack of coordination between thetransversal dimension and the shape of upper and lowerarches, concerning central relationship. He demonstratedthat when the six Andrew’s1 (1972) keys were obtained withthe mandible in central relation, it resulted in a functionalocclusion related in centric and mutually protected. Thus,fewer symptoms of TMJ disorders are presented.

Roth9-10,13 (1981) e Roth e Rolfs14 (1981) stated that anaim of the orthodontic treatment would be a result in whichthe centric relationship and the maximum habitual inter-cuspidation coincided. Also, that all opposite teeth wouldcontact their antagonist simultaneously in centric rela-tionship, with the absence of any mandibular slip; and inthe eccentric excursions, the anterior teeth, especially ca-nines, would disarticulate the posterior teeth after a slightmovement. Moreover, it is supposed that the closer to thisrelationship, more stable will be the result of the ortho-dontic treatment and lower the risk of occlusal trauma.

Ramfjord and Ash8 (1984) stated that it is important toemphasize that the occlusal adjustment is an irreversibleprocedure and that it should be performed only whenthere is an absolute certainty that the existing occlusion isaffecting the masticatory system.

Haydar et al.13 (1972) considered the necessity of pre-venting a painful TMJ disorder in orthodontic cases by eli-minating occlusal interferences with the performance ofthe occlusal adjustment. They considered the occlusaladjustment as an integrant part of the orthodontic treat-ment.

Okeson5 (1992) defined the occlusal adjustment as anocclusal balance by means of selective abrasion and sta-ted that the use of this procedure is limited by the fact thatit is permanent and irreversible. Selective abrasions are in-dicated to eliminate TMJ disorders, and as a comple-mentary treatment, associated with occlusal changes toorthodontic treatment, for example. He also stated that oc-clusal adjustment by abrasion is the elimination of the slipfrom the positions of centric relationship to maximum in-tercuspidation. The mandible slip is caused by the insta-bility of the contacts between the slopes of the oppositeteeth. When the cusp tip touches a plane surface in cen-tric relationship and a force is applied by the elevatormuscles of the mandible, no slips will occur. Therefore, inorder to obtain acceptable contacts in centric relationship,all slopes should be modified or recontoured in cusp tip orplane surface. The abrasion of interferences during the ec-centric movements has as objective to complement thefunctional aspect of the dental contacts which will be aguide for the mandible trough these movements. In func-tion, the posterior teeth are not appropriate to receive for-ces generated in eccentric movements. Thus, abrasionsare carried out so that only the anterior teeth will make thebilateral disocclusion of the posterior teeth.

Santos Jr.15 (1995) stated that the occlusal adjustment,no less than any other dental treatment should have a spe-cific indication for each patient. It should not be carried outas a prophylactic procedure in the hope of postponing so-mething not existing at the moment, but perhaps expectedfor the future. There are indications and counter-indications

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for the occclusal adjustment. The same author also des-cribed that the stability of orthodontic treatment results maybe increased by the occlusal adjustment. The mechanismis the same as the one used for occlusal trauma. Clinically,the best moment for the post-orthodontic occlusal adjus-tment seems to be after six to eight months of mainte-nance. The occlusal instability after the orthodontic treat-ment seems to be part of the phenomenon of returning tothe previous condition and the results can be improvedwith the occlusal adjustment.

In addition, the same author reports the pre-require-ments for the occlusal adjustment as important previousconditions that should be considered and if any of them isnot met, the results will be worse than what is expected orthan before the occlusal adjustment was carried out. Thesepre-requirements are:

• Visualization of the final result. This is very importantand it is evident that no dental procedure can be startedwithout this pre-requirement. Also, it is especially importantwhen the occlusal adjustment is considered because of itspossible effects on the whole masticatory system. The oc-clusal adjustment should be started only after a completemental image of the final result is viewed.Very often, this isonly possible after a preliminary adjustment of the modelsappropriately assembled in an articulator. Other times, insimple cases and after the professional has acquired ex-perience, the visualization can be done after a routine oc-clusal clinical analysis.

• Absence of dysfunction symptoms. It is a pre-condi-tion in which the professional has to believe for many rea-sons. Inflammation of the joints and muscular contention,which occur in many dysfunctional states, prevents the at-tainment of an adequate occlusal relationship. Lack ofdental contact or a lighter than normal contact in one sideof the mouth is usually a transitory sign of dysfunction. Theocclusal adjustment in such cases would produce a worseresult than the original occlusion. Momentary pain in anyplace inside or around the oral cavity may influence themandible movements and consequently the occlusal re-lationship. Dysfunction (especially pain), should always beresolved before the occlusal adjustment is performed.

• Centric relationship manipulation easily obtained andrepeated. The manipulation of the patient’s arches in cen-tric relationship is a necessary part of the occlusal adjus-tment. No adjustment can be performed unless the posi-tion of centric relationship without any discomfort is easilyobtained. If the patient has any pain or dysfunction, theyare probably due to inappropriate techniques. The mus-cular contention makes the manipulation impossible andhides the first real dental contact in centric relationship.This fact will make the occlusal adjustment more difficultor even impossible to be carried out. Some patients willneed a mouth plate therapy before the occlusal adjustmentin order to fulfill this pre-requirement.

• The application of the third-test rule (Figura 1) is ananatomic pre-requirement that helps to guarantee the pre-servation of the dental structure during removal and thatclosing forces would be nearer the tooth long axes. Whileone examines the model assembled in centric relationshipor the mandible maintained in the first contact in centric re-

lationship, the position of the vestibular cusp of the lowerpremolars in relation to the lingual cusp of the upper pre-molars should be observed. If the vestibular cusp of the lo-wer premolar occludes inside area number 1, an occlusaladjustment is mechanically possible. A diagnostic occlu-sal adjustment in the models may still be needed.

Likewise, the same author stated that if the vestibularcusp of the lower premolar occludes inside area number2, an occlusal adjustment should not be carried out in thepatient until it has been performed in the models. The re-sult of the adjustment can be visualized and also the de-cision if it should be carried out in the patient’s mouth. If thevestibular cusp of the lower premolar occludes inside orabove area number 3, an occlusal adjustment does notseem to be mechanically possible. To perform it would notachieve two stability objectives of having forces along thetooth axes. The diagnostic adjustment in the models is cru-cial before the final decision is taken.

Figure 1. Third-test rule – Santos Jr15 (1995)

Oliveira6 (2002) stated that the occlusal relationship sta-bility after the orthodontic movement can be improved byselective abrasion. Besides the attainment of a result clo-ser to the functionally ideal occlusion, the occlusal stabi-lity resulting from the adjustment helps the prevention ofpossible relapses. As the goal is the achievement of sta-bility, the performance of the selective abrasion after theorthodontic treatment is not related to the presence ofTMJ disorders.

Roth11 (2003) stated that the orthodontic treatment is aform of complete oral rehabilitation, clinically obtained in

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enamel. Because of this, it should follow the occlusal ru-les required to preserve oral health in the long term, in res-torative and prosthetic dentistry. The same author statesthe importance of the relationship between occlusion andTMJ. Besides, if the occlusion is modified, this should bedone to be in harmony with the optimum closing and sidemovements. The stability will only be achieved in the pre-sence of a stable articulation, in a stable articular position,in addition to appropriate centric interocclusal contactswith disocclusion of the posterior teeth while in movement.

Discussion

Nowadays, professionals in the area of Orthodontics areconcerned about occlusion, its diagnostic, treatment planand especially ending and post-orthodontic stability. In thisway, which procedures should be carried out to solve pro-blems of relapse and possible dysfunctions of the stoma-tognathic system? It is well-known by professionals that theocclusal forces are very important in the preservation of ahealthy occlusion and in the avoidance of functional di-sorders.

The aim of the orthodontic treatment should be to pro-vide an occlusion in harmony with the TMJ, with multiplecontacts, of the same intensity in all teeth in the centric re-lationship closing9-10,13-14.These objectives usually requirea certain degree of occlusal adjustment by selective abra-sion, unlikely what was described by Angle2 (1899) andAndrews1 (1972), when the goal of the orthodontic treat-ment was only to improve facial aesthetics and an idealstatic occlusion.

According to other authors, Santos Jr15 (1955), Haydar etal.3 (1992), Oliveira6 (2002), the occlusal adjustment after theorthodontic treatment should be performed. Although theending of the orthodontic treatment provides well-leveledaligned and coordinated arches, they not always show ex-cellent intercuspidation, besides the possibility of not havingachieved an ideal functional occlusion. The occlusal ad-justment should be carried out to eliminate occlusal inter-ferences and premature contacts, which besides causingarticular and muscular problems may also cause perio-dontal problems. Thus, the occlusal stability resulting fromthis procedure, contributes to the prevention of probable re-lapses. The occlusal adjustment performed after the ortho-dontic treatment leads to the achievement of a centric rela-tionship occlusion, a better standard of disoclusion, and theelimination of interferences during functional movements.

In the same way, but with some restrictions and com-

plementations regarding to occlusal adjustment after theorthodontic treatment , authors like Ramfjord and Ash8

(1984), Haydar et al.3 (1992), Okeson5 (1992), Santos Jr15(1995), recommended the procedure, even so, emphasi-zing that is important the professional have a safe know-ledge of occlusion and function of the stomatognatic sys-tem, besides a precise indication for each patient one,because the occlusal adjustment for by selective abra-sion, is a permanent and irreversible attitude. It is of ex-treme prudence, only to intervene before an establishedpathology and not to preventive method so that the pro-fessional doesn’t create an iatrogenic to the patient.

Conclusions

1. After evaluating the opinion of several researchers, itwas observed that the occlusal adjustment is a relevant re-source for the dentist and especially for the orthodontist atthe end of their cases. By carrying out the occlusal ad-justment, an appropriate mandibular stability, free of pre-mature contacts and occlusal interferences can be obtai-ned, since the occlusal interferences are factors whichcould lead to relapse, crowded teeth, TMJ disorders andshould be eliminated. The occlusal adjustment by selec-tive abrasion is a therapeutic resource through which oc-clusal stability could be obtained. Nevertheless, it is an ir-reversible procedure and in order to perform it, theprofessional should have a deep knowledge of occlusionand of the stomatognathic system. Not only the conceptsof centric relationship, centric occlusion, maximum inter-cuspidation, excursive mandibular movements should bevery clear for the professional, but also the necessity of aprevious evaluation of the case, assemblage of the modelsin a semi-adjustable articulator and a cautious analysis ofall the masticatory functions.

2. Finally, we concluded that the ideal would be to initiateand to finish the orthodontic treatment with a diagnosticperformed in centric relationship, even if to obtain this re-lationship an occlusal adjustment by selective abrasion isindicated. It would provide bilateral and simultaneous con-tacts in centric relationship, eliminating premature contactsand occlusal interferences, promoting a harmonious an-terior guide, an axial distribution of the occlusal forces, andposterior contacts stronger than the anterior ones in ma-ximum intercuspidation. All these references together willcontribute to promote a balanced occlusion, decreasingthe occurrence of relapses after the orthodontic treatmentand preventing future TMJ disorders.

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Bellini LPF, Ortolani CLF, Faltin Júnior K, David SMN, David AF. Occlusal adjustment post orthodontic treatment in patients with had not showeddisorders of temporomandibular joint. Rev Inst Ciênc Saúde. 2009;27(1):62-6.

References

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Received in 7/3/2007Accept in 14/5/2007