Agregado trióxido mineral e a sua utilização em ... · os restantes materiais utilizados para os...
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Faculdade de Medicina Dentária
Universidade do Porto
Agregado trióxido mineral e a sua utilização em
odontopediatria
Vitor Gabriel Serpa Correia
Porto 2010
Agregado trióxido mineral e a sua utilização em Odontopediatria
Vitor Correia Porto 2010
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Faculdade de Medicina Dentária Universidade do Porto
Porto 2010
Agregado trióxido mineral e a sua
utilização em Odontopediatria
Vitor Gabriel Serpa Correia *
Sob a orientação Prof. Doutora Cristina Cardoso Silva **
* Aluno do 5º ano Mestrado Integrado em Medicina Dentária Universidade do Porto
** Professora convidada da disciplina Unidade Clínica Ortodontia e Odontopediatria do Mestrado
Integrado em Medicina Dentária Universidade do Porto
Agregado trióxido mineral e a sua utilização em Odontopediatria
Vitor Correia Porto 2010
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Aos meus pais, José Gabriel e Rosalina, por todo o apoio e
compreensão nos momentos mais difíceis, por serem as pessoas a
quem devo tudo.
A minha irmã Catarina, que sempre me ajudou e apoiou e por
estar sempre presente quando preciso.
A toda a minha família pelo orgulho que têm em mim.
Aos meus amigos, que sem eles não teria chegado aqui, pelos
momentos de estudo e também de diversão.
A todas as pessoas que me ajudaram no meu percurso académico.
A todas as pessoas acima referidas lhes dedico este trabalho.
Agregado trióxido mineral e a sua utilização em Odontopediatria
Vitor Correia Porto 2010
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Índice
Resumo ................................................................................................................ 5
Abstract ................................................................................................................. 7
Introdução ............................................................................................................. 8
Material e métodos ............................................................................................. 12
Desenvolvimento ................................................................................................ 13
Propriedades físicas e químicas ...................................................................... 13
Resistência à compressão ........................................................................... 15
Solubilidade ................................................................................................. 16
Adaptação marginal e selamento ................................................................ 16
Actividade antimicrobiana ............................................................................ 17
Biocompatibilidade ....................................................................................... 18
Radiopacidade ............................................................................................. 19
pH ................................................................................................................ 19
Interacção com outros materiais dentários .................................................. 20
Aplicações clínicas em odontopediatria .......................................................... 21
Aplicações em dentes temporários .............................................................. 21
Aplicações em Dentes permanentes ............................................................... 26
Desvantagens do MTA .................................................................................... 34
Conclusão ........................................................................................................... 35
Bibliografia .......................................................................................................... 37
Agregado trióxido mineral e a sua utilização em Odontopediatria
Vitor Correia Porto 2010
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Resumo
Introdução - O agregado trióxido mineral é um material que foi inicialmente
utilizado para obturações radiculares e que, com o passar dos anos e após
vários estudos, foi também aplicado noutras situações clínicas, estando também
indicado em tratamentos em pacientes odontopediátricos.
Objectivo - O objectivo desta revisão sobre o agregado trióxido mineral é a
análise das suas propriedades físicas e químicas realizando uma interligação
com as principais indicações terapêuticas em odontopediatria, comparando com
os restantes materiais utilizados para os mesmos procedimentos.
Métodos - Foi realizada uma pesquisa bibliográfica na base de dados da
National Library of Medicine PUBMed-Medline de artigos científicos publicados
sobre o agregado trióxido mineral e sua utilização em Odontopediatria desde o
ano 2000 até à data. Alguns artigos publicados anteriormente à data
estabelecida foram incluídos no estudo pelo facto de se tratar de estudos de
referência.
Desenvolvimento - O agregado trióxido mineral é um material com
propriedades físicas e químicas apreciáveis: biocompatibilidade, boa resistência
à compressão, pH básico, capacidade de estimulação de regeneração tecidular,
entre outras. Vários estudos foram realizados em animais e em humanos, tendo
revelado boas propriedades com várias indicações clínicas. Em odontopediatria
as principais indicações deste material são os tratamentos de pulpotomia de
dentes temporários, protecção pulpar e indução de apexificação em dentes
definitivos.
Conclusão - Em odontopediatria este material pode ser utilizado com segurança
em pulpotomias de dentes temporários, em protecção pulpar, e em tratamento
Agregado trióxido mineral e a sua utilização em Odontopediatria
Vitor Correia Porto 2010
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de dentes necróticos com ápice aberto (apexificação), revelando todos estes
procedimentos uma elevada taxa de sucesso. Apesar de apresentar alguns
inconvenientes (alteração da cor do dente tratado, difícil manipulação, tempo de
endurecimento longo e elevado preço), a sua qualidade e versatilidade poderá
ter um papel importante nos tratamentos odontopediatricos no presente e no
futuro.
Palavras-chave - MTA, pulpotomia, protecção pulpar, apexificação, dentes
decíduos.
Agregado trióxido mineral e a sua utilização em Odontopediatria
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Abstract
Introduction - The mineral trioxide aggregate (MTA) was developed as a root
filling material. Over the years, further research, this material has been applied in
various clinical situations, including in odontopediatric dentistry.
Objective - The aim of this study is to present a review of the physical and
chemical properties of the material and the clinical applications of mineral trioxide
aggregate (MTA) in the practice of odontopediatric dentistry.
Method - The research was performed in the database of the National Library of
Medicine PUBMed-Medline for articles published since 2000. Some articles
published before 2000 were included since they are reference articles in this
matter.
Development - MTA is a material with some appreciable properties that include
biocompatibility, ability to stimulate tissue regeneration, good pulp response as
well as good physical properties. Several studies in human and in animals
revealed good properties with several clinical applications. In odontopediatric
dentistry the main indications are in pulpotomy of primary molars, pulp capping
and to induce apexification in permanent teeth.
Conclusions - In odontopediatric dentistry MTA could be safely used in primary
teeth pulpotomy, pulp capping of permanent teeth and root filling in immature
permanent teeth, all these procedures with a high rate of success. This material
has some drawbacks (discoloration, hard manipulation, long setting time and
high price), however due its quality and versatility, this may have an important
role in odontopediatric treatment in the present and in the future.
Key-words- MTA, pulpomy, pulp capping, apexification, temporary teeth.
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Introdução
Na década de 90 foi desenvolvido nos Estados Unidos um novo material,
o agregado trióxido mineral (MTA), com o objectivo de ser utilizado como um
material de obturação endodôntica (1-5). O MTA foi testado experimentalmente
durante vários anos tendo sido aprovado pela FDA para utilização em humanos
em 1998 (6-8). A partir desta data as suas indicações foram aumentando
significativamente, podendo ser utilizado, hoje em dia, como material de
reparação de perfurações radiculares, protecção pulpar com a capacidade de
formação de dentina reparativa, pulpotomia, cirurgia endodôntica e formação de
barreira apical em dentes com ápices abertos (2,5,6,10,11). O MTA é uma
modificação do cimento de Portland, sendo a principal diferença a presença de
óxido de bismuto que aumenta a radiopacidade do material (1,2). O MTA é
composto por silicato tricálcico, óxido de bismuto, silicato dicálcico, aluminato
tricálcico e sulfato de cálcio dihidratado (9,12). Como características principais
deste material salienta-se que é biocompatível, apresenta um pH alcalino (12.5),
apresenta uma boa capacidade de isolamento, não é tóxico nem carcinogénico
nem genotóxico (8,10). Este material também demonstrou ter propriedades
antimicrobianas similares às do óxido de zinco eugenol (6). Estas características
poderão ser responsáveis pela capacidade de diminuição da inflamação que
este produto possui em contacto com tecidos moles. Para além disso, também
tem a capacidade de inibir a infiltração por bactérias, toxinas e leveduras. Está
provado que o MTA tem a capacidade de induzir a formação de tecidos duros,
como dentina, cemento e osso, em casos de protecção pulpar e obturação
radicular (9). Este cimento endurece por hidratação, sendo o seu tempo de
endurecimento de cerca de 3 a 4 horas tendo uma força compressiva após
endurecimento de cerca de 70 MPa (12).
Agregado trióxido mineral e a sua utilização em Odontopediatria
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Actualmente estão disponíveis duas preparações diferentes de MTA: a
preparação original de MTA com a coloração cinzenta (GMTA) e a preparação
branca (WMTA), que foi desenvolvida para tentar melhorar as características
estéticas do primeiro (1,10).
A preparação do MTA deve ser efectuada obedecendo às
recomendações do fabricante, sendo necessária uma correcta mistura entre o
composto e água esterilizada, numa proporção de 3 para 1. É importante obter
uma correcta hidratação da mistura de forma que não se forme uma pasta
granulosa que dificulte o seu manuseamento (9,13). Por outro lado uma
diminuição do rácio pó/líquido pode diminuir o efeito antibacteriano e antifúngico
do MTA (10).
A pulpotomia em dentes temporários é o tratamento indicado nos casos
em que a cárie provoca inflamação pulpar limitada à polpa coronária sem afectar
a polpa radicular. O objectivo deste procedimento clínico é a conservação da
vitalidade da polpa radicular, mantendo assim o dente assintomático para que
cumpra as funções de mastigação, estética, fonética e manutenção de espaço
até à sua esfoliação fisiológica (14). Um dos principais factores de fracasso do
tratamento de pulpotomia de molares temporários é o mau diagnóstico do
estado da polpa radicular, em que se considera saudável uma polpa que já se
encontra afectada (12). O formocresol é o medicamento universalmente utilizado
em pulpotomias na dentição temporária nos últimos 60 anos (6,7,12).
Preocupações têm-se levantado acerca da sua toxicidade, potencial
cancerígeno e potencial cáustico. Poderá também provocar inflamação e
necrose da polpa radicular podendo afectar o ligamento periodontal e os dentes
permanentes subjacentes. (9, 14). O Hidróxido de cálcio, embora tenha sucesso
no tratamento de tecido pulpar saudável, quando utilizado em pulpotomias de
dentes temporários tem sido associado a reabsorções internas não estando por
isso recomendado para este procedimento (6). Em dentes decíduos o MTA tem
Agregado trióxido mineral e a sua utilização em Odontopediatria
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sido utilizado em pulpotomias, como alternativa ao formocresol (7,14,15). Após
várias investigações, quer em animais de experimentação quer em humanos, foi
concluído que o MTA constitui uma boa alternativa ao formocresol na realização
de pulpotomias (6,7,9,12,14). O MTA em comparação com o formocresol tem
como vantagens a sua biocompatibilidade, possibilidade de realização do
tratamento de uma forma mais rápida e apenas numa sessão, o que em
crianças poderá ser uma grande vantagem (7). Como desvantagens do MTA,
salienta-se que provoca alteração de cor do dente tratado, alguns autores
referem uma difícil manipulação e um tempo de endurecimento longo. Além
disso é de referir o seu elevado preço (9).
Outro tratamento que poderá ser realizado em pacientes
odontopediatricos com MTA é a protecção pulpar. Esta tem sido definida como
um tratamento em que a polpa exposta é recoberta por um material que a
protege de uma lesão adicional e que permite a sua recuperação, com o
objectivo de permitir a manutenção da sua vitalidade (5,8). O objectivo do
tratamento é estimular a formação de dentina reparativa no local de exposição.
A taxa de sucesso deste tratamento em dentes temporários é baixa, estando por
isso contra-indicado (8). O diagnóstico pulpar definitivo por vezes é difícil de
estabelecer, no entanto o diagnóstico de pulpite reversível é necessário para
aumentar as taxas de sucesso do tratamento (16). O hidróxido de cálcio tem
sido o material mais utilizado na protecção pulpar, porém apresenta alguns
problemas como a sua solubilidade e degradação com o tempo, não providencia
uma próxima adaptação com a dentina e a dentina reparativa que se forma
apresenta defeitos que podem provocar uma perda do isolamento bacteriano
(8,16,17). O MTA quando utilizado como material de protecção pulpar directa
parece ter a capacidade de curar o tecido pulpar mais rapidamente que o
hidróxido de cálcio (17). Farsi et al, em 2006, após a realização de uma
investigação sobre a utilização de MTA em molares permanentes com exposição
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pulpar, afirmam que o MTA pode ser recomendado como primeira escolha na
protecção pulpar de dentes permanentes (6).
Os Traumatismos e as cáries em pacientes jovens podem resultar em
necrose pulpar de dentes imaturos. Se a polpa é danificada antes do
desenvolvimento completo da raiz e do seu fecho, o normal desenvolvimento da
raiz é alterado ou mesmo interrompido. Neste caso o tratamento indicado é a
indução da apexificação. O hidróxido de cálcio é geralmente utilizado para este
procedimento, porém o MTA tem sido proposto para a indução da apexificação
em dentes imaturos necróticos com os ápices abertos (18).
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Material e métodos
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica electrónica na base de dados da
Natural Library of Medicine PUBMed-Medline e manual na biblioteca da
Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, de artigos científicos
sobre o agregado trióxido mineral e sua utilização em Odontopediatria.
Utilizando as palavras-chave: MTA, pulpotomy, pulp capping, apexification,
temporary teeth, foram revistos artigos científicos publicados a partir do ano
2000.
Alguns artigos publicados anteriormente à data estabelecida foram
incluídos no trabalho pelo facto de se tratar de estudos de referência nesta
matéria e cuja exclusão empobreceria esta revisão.
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Desenvolvimento
Propriedades físicas e químicas
O agregado trióxido mineral é um material constituído por silicato
tricálcico, tricálcico de alumínio, óxido de tricálcico, óxido de silicato e óxido de
bismuto (18). O MTA é constituído por um conjunto de partículas hidrofílicas que
endurecem na presença de humidade (10).
Actualmente o MTA encontra-se no mercado em duas formas: cinzento
(GMTA) e branco (WMTA), tendo este último sido introduzido com o objectivo de
melhorar algumas propriedades do MTA cinzento, nomeadamente problemas de
alteração de cor dos dentes tratados. Diversas investigações mostraram a
presença de menores quantidades de ferro, alumínio e magnésio no MTA
branco (WMTA) em relação ao MTA cinzento (GMTA) (19).
A composição do MTA é semelhante à composição do cimento de
Portland, excepto pela presença de óxido de bismuto que lhe confere maior
radiopacidade e altera determinadas propriedades físicas (18). Para além desta
diferença, o MTA apresenta também níveis mais baixos de potássio (10). As
partículas de MTA são menores em tamanho e mais uniformes, do que as
partículas de cimento de Portland (20). Em vários artigos é referido o tamanho
das partículas: Lee et al referiram que o tamanho das partículas de GMTA varia
entre 1 a 10 µm, enquanto Camilleri et al referiram que o WMTA tem partículas
inferiores a 1µm podendo alcançar até 30 µm. A análise qualitativa da superfície
mostrou que o tamanho dos cristais de GMTA é cerca de 8 vezes superior ao
tamanho dos cristais de WMTA (21).
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Quando o MTA é misturado com água, inicialmente formam-se hidróxido
de cálcio e silicato de cálcio hidratado, originando um gel pobremente
cristalizado e poroso. A quantidade de silicato de cálcio diminui devido à
formação de precipitado de cálcio. O precipitado de cálcio produz hidróxido de
cálcio, sendo este o passo que provoca o aumento de pH do MTA, após a sua
hidratação (22).
A pasta de MTA é obtida ao misturar 3 porções de pó com 1 porção de
água esterilizada de forma a obter uma consistência semelhante à do silicone
putty. A mistura pode ser feita num papel ou numa placa de vidro. Sluyk et al,
referiram que o tempo de mistura deverá ser inferior a 4 minutos de forma a não
desidratar. A presença de humidade durante o endurecimento aumenta a força
flexural do cimento. Por outro lado, excesso de humidade resulta numa mistura
demasiado líquida que torna difícil a sua colocação e utilização (23).
Figura 1- Realização da mistura de MTA, numa proporção de 3 porções de pó para 1 porção de
água esterilizada.
Agregado trióxido mineral e a sua utilização em Odontopediatria
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Na literatura existem diversos artigos científicos publicados que fazem
referência ao tempo de endurecimento deste material. Torabinejad et al (18)
referiram que o tempo de endurecimento do MTA cinzento seria de 2 horas e 45
minutos com um desvio padrão de 5 minutos. Islam et al (24) referiram num
estudo que o tempo de endurecimento do MTA branco seria de 2 horas e 20
minutos, enquanto o tempo de endurecimento do MTA cinzento seria de 2 horas
e 55 minutos. Este tempo de endurecimento alargado tem sido descrito por
alguns autores como uma das principais desvantagens deste material (10, 25).
Hoje em dia são várias as investigações com o intuito de incorporar
aceleradores na composição de MTA, de forma a diminuir o tempo de
endurecimento, mantendo a sua biocompatibilidade (25).
Resistência à compressão
A força compressiva do MTA é significativamente menor que a do
amálgama de prata, do IRM ou do Super EBA, 24 horas após a sua mistura. No
entanto, após 3 semanas, apenas a amálgama de prata mantém força
compressiva superior ao MTA, não existindo diferença entre o MTA e os
restantes materiais mencionados. A força compressiva deste material 24 horas
após a sua mistura ronda os 40.0 MPa, aumentando para 67.3 MPa após 21
dias (18).
Existem resultados contraditórios em relação às forças compressivas do
MTA cinzento e do MTA branco. Num estudo de Islam et al (26) os autores
referem que o MTA cinzento (GMTA) apresenta maior força compressiva que o
MTA branco (WMTA) ao fim de 3 e 28 dias. Em contraste com a experiência de
Islam et al (26), Holt et al (27) comprovaram que o WMTA apresenta maior força
compressiva do que o GMTA.
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Vários factores podem influenciar a força compressiva do MTA, como o
tipo de MTA, o líquido e a proporção em que é misturado, a pressão de
condensação do líquido, o valor de pH assim como as condições de
armazenamento do material (26,27).
Solubilidade
O agregado trióxido mineral não apresenta sinais de solubilidade, no
entanto esta pode aumentar na presença de maiores quantidades de água
durante a mistura (25). A esta conclusão também chegaram os autores Fridland
et al (28) ao referirem, após as suas investigações, que um aumento de água na
mistura provoca um aumento da porosidade e da solubilidade do MTA.
Os produtores de MTA da marca ProRoot® recomendam a utilização de
0,33 g de água para 1g MTA, de forma a obter uma mistura ideal (29).
Adaptação marginal e selamento
A adaptação marginal e a capacidade de selamento são das propriedades
mais importantes de um material restaurador (25). O MTA tem a capacidade de
expandir durante a reacção de endurecimento por hidratação, sendo esta uma
das razões para a sua excelente capacidade de selamento (29). Os resultados
das investigações de Shipper et al demonstraram melhor adaptação marginal à
raiz e parede da cavidade com MTA do que com amálgama (30).
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Actividade antimicrobiana
A actividade antibacteriana e antifúngica do MTA têm sido extensamente
avaliadas, existindo resultados conflituosos. Torabinejad et al em 1995 (31), ao
investigar a actividade antimicrobiana em bactérias anaeróbias estritas e
bactérias anaeróbias facultativas, mostraram que o MTA apresenta actividade
antimicrobiana frente a algumas bactérias anaeróbias facultativas (S.mitis,
S.mutans, S. salivarius, Lactobacillus and S.epidermidis), não apresentando
actividade antimicrobiana frente a bactérias anaeróbias estritas. Em contraste
com o MTA, o óxido de zinco eugenol apresentou actividade antibacteriana em
ambos os tipos bacterianos (31). O MTA e o cimento de Portland mostraram não
ter actividade antimicrobiana contra Staphylococcus aureus, Enterococcus
faecalis, Pseudomona aeruginosa, Bacillus subtilis e Candida albicans (32). Por
outro lado, Al-Nazhan (33) mostrou numa investigação que o MTA teve efeito
antifúngico contra C. albicans, 24 horas após a sua mistura.
A obtenção de diferentes resultados, por vezes até conflituosos, sobre a
actividade antibacteriana e antifúngica do MTA podem ser justificados pela
variabilidade das espécies estudadas, assim como por variações na forma de
preparação do material: a diminuição da concentração de MTA pode afectar
negativamente as propriedades antifúngicas e antibacterianas do MTA (10).
Uma vez que a microbiota dos canais radiculares é praticamente
anaeróbia estrita, apenas com algumas bactérias anaeróbias facultativas, o MTA
não deverá ser usado como único agente antibacteriano directo em prática
endodôntica (25).
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Biocompatibilidade
Qualquer material que deva ser utilizado em humanos ou em animais
deve ser biocompatível, sem provocar efeitos tóxicos ou lesões nos tecidos
biológicos e nas suas funções (25). Existem vários estudos in vitro e in vivo
sobre a avaliação da biocompatibilidade dos materiais dentários. Estes testes
incluem o perfil tóxico geral em culturas celulares, testes de implantação e
também testes clínicos experimentais em animais de acordo com protocolos
clínicos previamente aprovados (34).
Num grande número de investigações foi possível demonstrar, ao usar
várias culturas celulares, que o MTA é um dos materiais dentários menos tóxicos
35. Torabinejad et al (36) mostraram no seu estudo em 1995 que o MTA e a
amálgama de prata são menos tóxicos que o Super EBA® e o IRM®. Keiser et al
em 2000 (37) compararam a citotoxicidade do MTA, amálgama de prata e Super
EBA® em células do ligamento periodontal, tendo os resultados indicado que o
MTA recém misturado tem menor citotoxicidade que a amálgama de prata e que
o Super EBA®.
As investigações de Koh et al realizadas em 1998, revelaram que o MTA
oferece um substrato biologicamente activo para as células ósseas e estimula a
produção de interleucina. Para além disso, estimula a produção de citocinas nos
osteoblastos humanos (38).
Estudos de implantação subcutâneos e intra-ósseos têm sido realizados
desde o final da década de 1990, tendo sido concluído que o MTA não é
mutagénico nem citotóxico (39). Desde essa altura existem vários estudos que
têm testado amostras de MTA de forma subcutânea e intra-óssea em animais de
experimentação laboratorial como ratos (40), porcos da índia (41) e coelhos (42).
Nestes estudos foi observada uma resposta inflamatória mínima por parte dos
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tecidos moles, osso e também foi confirmada a capacidade de indução da
osteogénese por parte do MTA.
O MTA também tem a capacidade de induzir a produção cemento,
característica única em comparação com os outros materiais de obturação
radicular (43). Torabinejad et al realizaram a obturação radicular de 3º e 4º
premolares mandibulares com MTA em cães beagle (43) e em incisivos
maxilares de macacos (44). Nestes estudos in vivo foi demonstrada uma
resposta tecidual periapical favorável e cura com MTA.
Radiopacidade
Um material de restauração deverá ser mais radiopaco que as estruturas
circundantes quando colocado in situ. O MTA é menos radiopaco que o IRM®, o
Super EBA®, a amálgama de prata, a gutta-percha e tem uma radiopacidade
semelhante à do óxido de zinco eugenol (18, 45). Ao comparar a radiopacidade
do MTA branco (WMTA) com a do MTA cinzento (GMTA), observou-se que o
MTA branco é mais radiopaco. Embora ambos os materiais tenham quantidades
semelhantes de óxido de bismuto (material usado para aumentar a
radiopacidade), a presença de outras substâncias no MTA branco poderá ser a
causa desta diferença de radiopacidade entre ambos (26).
pH
O valor de pH do MTA é de 10.2 logo após a mistura. Este valor sobe
para 12.5 após 3 horas. Ao comparar os valores de pH do MTA branco e do
MTA cinzento, o primeiro apresenta valores de pH mais elevados logo após 60
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minutos depois de misturar (26). O alto valor de pH é devido a uma constante
libertação de cálcio a partir do MTA e formação de hidróxido de cálcio (10).
Interacção com outros materiais dentários
Ao estudar um material dentário, um passo importante desse estudo é a
análise das possíveis reacções desse material em contacto com outros materiais
dentários.
Tunç et al avaliaram a força de adesão entre resinas compostas,
compómeros e o MTA branco (WMTA) utilizando diferentes sistemas adesivos.
Concluíram nesse trabalho que o sistema total etch apresenta maior força de
adesão ao MTA branco que o sistema self-etch (46).
Ao analisar a união entre uma pequena camada de cimento de ionómero
de vidro colocado sobre o MTA sem que se tenha completado o seu
endurecimento, verificou-se que as propriedades de ambos os materiais não
foram afectadas, não tendo o cimento de ionómero de vidro mostrado sinais de
desidratação (47).
Uma investigação in vitro comparou a força de adesão do MTA com
dentina, após a imersão deste em 5,25% de hipoclorito de sódio, 2% de
clorohexidina, Glyde® e solução salina no grupo de controlo, durante duas horas.
Os resultados revelaram que, quando a amostra está na presença de Glyde®
durante duas horas, a adesão do MTA à dentina diminui de forma considerável,
tendo concluído que a presença de Glyde® afecta negativamente a adesão entre
a dentina e o MTA. Em relação aos restantes materiais, as diferenças não foram
estatisticamente significativas (48).
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Aplicações clínicas em odontopediatria
Existem várias aplicações clínicas do MTA em odontopediatria. Em
dentes temporários o MTA tem sido utilizado nos tratamentos de pulpotomia; na
dentição permanente pode ser utilizado principalmente para realizar protecção
pulpar e como barreira apical. Tem também indicação em casos de fracturas e
perfurações radiculares, não sendo porém frequente estes tratamentos em
odontopediatria.
Aplicações em dentes temporários
Pulpotomia
O tratamento de pulpotomia está recomendado em dentes temporários
com lesões cariosas profundas, próximas da polpa, que não apresentem sinais e
sintomas de degeneração pulpar (49). Este procedimento permite manter a
polpa radicular vital, eliminando desta forma a polpa coronal que se encontra
infectada.
Os materiais utilizados nas pulpotomias variam de acordo com os
objectivos do tratamento. As pulpotomias poderão ter como objectivos a
mumificação pulpar (formocresol), preservação com desvitalização mínima
(sulfato férrico) e regeneração e reparação dos tecidos (hidróxido de cálcio e
MTA) (49).
Para além dos materiais acima referidos, diversos autores propuseram
também outros materiais como as (freeze-dried bone), proteínas ósseas
morfogénicas e as proteínas osteogénicas. Embora estes materiais tenham
demonstrado bons resultados, as suas propriedades físicas e antimicrobianas
são ainda questionáveis (50). Para além destes materiais, foram também
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estudados métodos alternativos às pulpotomias com formocresol, como a
electrocirurgia e os lasers de CO2 (51).
Comparação MTA com formocresol
O Formocresol foi usado pela primeira vez em pulpotomias por Sweet em
1904 (51). Desde essa data o formocresol tem sido o material mais
frequentemente utilizado em pulpotomias em todo o mundo. Porém, devido aos
seus efeitos deletérios, a sua utilização tem sido equacionada.
Ao longo dos anos várias foram as investigações realizadas para
comparar o MTA, com o “gold-standard” das pulpotomias em dentes decíduos, o
formocresol.
Em 2001, Eidelman et al (52) ao comparar pulpotomias realizadas em
molares decíduos com MTA e formocresol, verificou que as pulpotomias com
MTA tiveram uma taxa de sucesso de 100%, assim como quando foi utilizado
formocresol.
Agamy et al, em 2004 (53), realizaram uma investigação, neste caso a
comparar a taxa de sucesso de pulpotomias realizadas com MTA cinzento
(GMTA), MTA branco (WMTA) e formocresol. Os resultados obtidos nas
pulpotomias realizadas com GMTA e com formocresol foram semelhantes aos
resultados obtidos no estudo de Eidelman et al (52). Em relação ao WMTA, a
taxa de sucesso clínica e radiográfica foi na ordem dos 80 %, tendo sido inferior
à exibida pelo GMTA e pelo formocresol. A ligeira diferença na composição dos
dois tipos de MTA poderá ser a justificação para a variabilidade de resultados
observados.
Em 2005 Hollan et al (54) realizaram uma investigação semelhante ao
estudar dentes decíduos nos quais foram realizadas pulpotomias devido à
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presença de cáries. No grupo de estudo foram incluídos dentes com pulpotomias
realizadas com MTA e no grupo de controlo pulpotomias realizadas com
formocresol. Esta investigação apresentou um seguimento a longo prazo por um
máximo de 74 meses, tendo o MTA apresentado uma taxa de sucesso de 97%,
sendo esta superior à taxa de 83% do formocresol, sem, no entanto, ser
estatisticamente significativa. No mesmo ano foi publicado um artigo por Farsi et
al (50) que realizaram um estudo a comparar pulpotomias realizadas com MTA e
com formocresol. A amostra inicial foi de 120 molares decíduos, divididos em
dois grupos. Após dois anos apenas puderam avaliar 36 molares decíduos
pulpotomizados com formocresol e 38 com MTA. A taxa de sucesso utilizando
MTA foi de 100% ao fim de todos os seguimentos (24 meses). Nos dentes em
que foram realizadas pulpotomias com formocresol, verificaram uma taxa de
sucesso de 100% no primeiro ano. Aos 18 meses a taxa de sucesso com
formocresol diminuiu para 89.5% e aos 24 meses para 86.8%.
Em 2007 Aeinehchi et al (55) realizaram uma investigação a comparar
pulpotomias realizadas em dentes decíduos com formocresol e MTA, realizando
um seguimento a 3 e a 6 meses. Observaram diferenças estatisticamente
significativas apenas aos 6 meses, em que radiograficamente existiu reabsorção
radicular em 6 de 57 casos em que utilizaram formocresol e não existiu
evidência de reabsorção nos casos de tratamento com MTA.
Noorollahian em 2008 (56) realizou um estudo em que avaliou dentes
decíduos com necessidade de realização de pulpotomias. A amostra foi dividida
em dois grupos: grupo de estudo (pulpotomias realizadas com MTA) e grupo de
controlo (pulpotomias realizadas com formocresol). Foram realizados
seguimentos aos 6, 12 e 24 meses. Todos os dentes de ambos os grupos foram
considerados como sucessos clínicos em todos os seguimentos. O grupo de
controlo apresentou sucesso radiográfico em todos os dentes, enquanto o grupo
de estudo apresentou dois fracassos radiográficos observados aos 12 e aos 24
meses.
Agregado trióxido mineral e a sua utilização em Odontopediatria
Vitor Correia Porto 2010
24
Dois estudos longitudinais foram realizados pelos mesmos autores,
Maroto et al em 2005 (9) e em 2006 (7). No primeiro estudo foram observados
sucessos clínicos e radiográficos em todos os dentes (22 dentes, 20 molares e 2
caninos). Na primeira observação, 6 meses após a pulpotomia, foi observado em
55% dos molares e em todos os caninos a formação de pontes dentinárias. No
segundo estudo, realizaram o tratamento de pulpotomia com MTA em 69
molares decíduos e consultas de seguimento de 6 em 6 meses durante 42
meses. Os autores observaram um êxito clínico de 100% e um êxito radiográfico
de 98.5%, visto que observaram a presença de uma reabsorção interna radicular
num molar. Observaram a formação de ponte dentinária em 83% dos casos, 42
meses após o tratamento.
Em todos os estudos mencionados anteriormente, o MTA cinzento
(GMTA), mostrou ser uma boa alternativa, à utilização de formocresol com
sucesso clínico e radiográfico igual ou superior a este. Agamy et al (53) ao
comparar os dois tipos de MTA com formocresol (GMTA e WMTA) verificaram
piores resultados ao utilizar MTA branco em comparação com os resultados
obtidos com formocresol e MTA cinzento.
Nos estudos longitudinais de Maroto et al, foi demonstrado que o MTA
pode ser utilizado de forma segura em pulpotomias de dentes decíduos com
uma taxa de sucesso clínico de 100%9, (14).
Percinoto et al (57), realizaram um estudo em que compararam a
utilização de MTA com a utilização de hidróxido de cálcio em pulpotomias de
dentes decíduos, chegando à conclusão que ambos os materiais são igualmente
eficientes em dentes decíduos. Um problema associado às pulpotomias em
dentes decíduos realizadas com hidróxido de cálcio é a maior percentagem de
reabsorções internas que apresenta. Esta foi uma das conclusões de Sonmez et
al em 2008, ao comparar hidróxido de cálcio, com formocresol, MTA e Sulfato
Férrico.
Agregado trióxido mineral e a sua utilização em Odontopediatria
Vitor Correia Porto 2010
25
Moretti et al (58) em 2008 realizaram um estudo a comparar as taxas de
sucesso de pulpotomias realizadas com formocresol, hidróxido de cálcio e MTA.
Realizaram diversos seguimentos até aos 24 meses após o tratamento.
Observaram uma taxa de sucesso clínico e radiográfico de 100% em todas as
observações quando o material utilizado foi o MTA e o formocresol. No grupo em
que o material utilizado foi o hidróxido de cálcio, observaram uma taxa de
insucesso de 64%, sendo frequente a presença de reabsorções internas.
Figura 2- Radiografia dos dentes 74 e 75. A-12 meses após pulpotomia realizada com MTA. B-36 meses após pulpotomia realizada com MTA. C-42 meses após pulpotomia com MTA. Dentes não apresentam patologia. Presença de ponte dentinária na raiz distal do primeiro molar e presença de estenose nas raízes do segundo molar.
Maroto M, Barbería E, Vera V, Godoy F. Mineral trioxide aggregate as a pulp dressing agent in pulpotomy treatment of primary molars:42- month clinical study. Am J Dent. 2006. 19: 283-6
Agregado trióxido mineral e a sua utilização em Odontopediatria
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Aplicações em Dentes permanentes
Protecção pulpar com MTA e hidróxido de cálcio
A preservação e manutenção da vitalidade pulpar é um dos principais
objectivos da prática de medicina dentária (59).
A protecção pulpar é um método de tratamento bem estabelecido em que
a polpa exposta é recoberta por um material que a protege de uma lesão
adicional, permitindo a sua cura e reparação5. Vários factores afectam este
processo, incluindo a idade, o estado periodontal, o estágio de formação
radicular. Outros factores como o tamanho da exposição, a causa (traumática,
mecânica ou cariosa) e a contaminação bacteriana têm sido descritos como
determinantes para o sucesso da protecção (60).
Várias investigações demonstraram que a polpa dentária exposta tem a
capacidade de curar quando a microinfiltração e a contaminação bacteriana são
prevenidas. Assim sendo, um material para ser utilizado como protecção pulpar
deverá ser biocompatível, providenciar um selamento biológico e prevenir a
infiltração bacteriana (13).
Para a existência de um prognóstico mais previsível, um diagnóstico de
pulpite reversível antes do tratamento é necessário, no entanto um diagnóstico
pulpar definitivo, nestas situações, normalmente é difícil de ser estabelecido
(59).
Muitos estudos realizados indicaram que o Hidróxido de cálcio é o “gold
standard” para a realização de protecções pulpares. No entanto ao longo dos
anos, muitas desvantagens têm sido atribuídas a este material, como a presença
de túneis na barreira dentinária que se forma, formação extensa de dentina
Agregado trióxido mineral e a sua utilização em Odontopediatria
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terciária obliterando a polpa camaral, grande solubilidade nos fluidos orais, falta
de adesão e degradação após ataque ácido (5).
Ford et al, em 1996 (13), realizaram uma experiência in vivo em 12
incisivos mandibulares de macaco. Após realizar exposição pulpar propositada,
realizaram a protecção pulpar com hidróxido de cálcio num grupo e com MTA
noutro grupo. Observaram a formação de ponte dentinária em todos os dentes
em que foi realizada protecção pulpar com MTA, havendo inflamação pulpar em
1 dente. No grupo em que o material de protecção pulpar foi o hidróxido de
cálcio, observaram a formação de ponte dentinária em 2 dentes e todos os
dentes tiveram inflamação pulpar.
Aeinehchi et al, em 2003 (60), realizaram uma experiência em terceiros
molares humanos com a indicação para extracção. Foram expostas as polpas,
realizadas protecções pulpares seguidas de extracção e análise em função do
tempo planeado para a extracção. No grupo tratado com MTA, ao fim de uma
semana após a protecção pulpar, não observaram a formação de ponte
dentinária, registando a presença de inflamação e necrose. Dois meses após a
protecção pulpar, realizaram novas extracções e observaram a formação de
pontes dentinárias com espessura máxima de 0.28 mm. A presença de
inflamação crónica e necrose foi observada apenas numa amostra. Após 4
meses observaram a formação de pontes dentinárias com a espessura máxima
de 0.37 mm. Não observaram a presença de inflamação e necrose. Os dentes
extraídos 6 meses após a protecção pulpar apresentaram ponte dentinária com
espessura de 0.43 mm com uma camada regular de odontoblastos. Não
apresentavam calcificações nem necrose. Nas amostras recolhidas em dentes
após protecção pulpar com hidróxido de cálcio, após uma semana observaram a
presença de uma inflamação aguda e ausência de ponte dentinária. Nos dentes
extraídos dois meses após a realização de pulpotomia, não foi observada a
presença de ponte dentinária, existindo a presença de inflamação aguda e
Agregado trióxido mineral e a sua utilização em Odontopediatria
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crónica. Nos dentes em que foi realizada a protecção pulpar 4 meses antes da
sua extracção foi observada a presença de uma ponte dentinária com espessura
máxima de 0.04 mm com ligeira inflamação. As amostras correspondendo a 6
meses de protecção pulpar com hidróxido de cálcio apresentavam uma ponte
dentinária com espessura máxima de 0.15 mm, não estando presente uma
camada de odontoblastos. Com base nestes resultados Aeinehchi et al
concluíram que em protecções pulpares realizadas de forma iatrogénica, o MTA
teve desempenhos superiores em relação ao hidróxido de cálcio.
Nair et al, em 2008 (61), realizaram uma experiência semelhante à de
Aeinehchi, mas com uma amostra maior e com alteração dos tempos de
observação. As conclusões chegadas neste estudo foram que o MTA foi
clinicamente mais fácil de utilizar, resultando em menor inflamação e formação
de tecidos duros de forma mais previsível, em relação ao hidróxido de cálcio.
Para além disso chegaram à conclusão que o MTA deverá ser o material de
escolha para protecção pulpar directa em relação aos cimentos de hidróxido de
cálcio.
Em 2008 foi realizado outro estudo na mesma linha dos anteriores. Neste
caso a amostra era de 40 pré-molares humanos divididos em dois grupos (grupo
de estudo utilizando MTA e grupo de controlo utilizando hidróxido de cálcio).
Neste estudo, apesar da similaridade da resposta entre ambos os materiais,
ocorreu a formação de uma ponte de tecido duro de forma mais rápida quando o
MTA foi utilizado (30 dias). Os resultados ao fim de 60 dias foram semelhantes.
Outro facto importante deste estudo foi a presença de macrófagos ao fim de 30
dias nas amostras contendo hidróxido de cálcio, algo que não foi observado nas
amostras contendo MTA (5).
Bogen et al (59) realizaram um estudo sobre protecção pulpar directa
sobre exposições pulpares cariosas utilizando MTA em quarenta pacientes.
Agregado trióxido mineral e a sua utilização em Odontopediatria
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29
Todos os dentes eram definitivos cujo diagnóstico pulpar não era mais severo
que uma pulpite reversível. Estes dentes foram seguidos por um período de 9
anos obtendo resultados de 97% de êxito. Para além disso todos os dentes em
indivíduos jovens (15/15) que inicialmente tinham ápices abertos terminaram a
sua formação radicular (apexogénese).
Figura 3- Radiografia periapical do dente 21 com fractura horizontal da coroa com exposição
pulpar. Dente com rizogénese incompleta. Fotografia da exposição pulpar.
Karabucak B, Li D, Lim J, Iqbal M. Vital pulp therapy with mineral trioxide aggregate. Dent Traumatol. 2005;21:240-3.
Agregado trióxido mineral e a sua utilização em Odontopediatria
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Figura 4- Radiografia periapical do dente 21, 18 meses após a realização da protecção pulpar com MTA. Apresenta desenvolvimento radicular completo e a formação de uma ponte dentinária
Karabucak B, Li D, Lim J, Iqbal M. Vital pulp therapy with mineral trioxide aggregate. Dent Traumatol. 2005;21:240-3.
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Formação de barreira apical
Quando há necessidade de realizar um tratamento endodôntico radical de
um dente com rizogénese incompleta, devido a uma inflamação pulpar
irreversível ou necrose, os esforços devem ser conduzidos no sentido de ser
induzida uma formação de tecido mineralizado na região apical, que promova o
fechamento radicular e optimize uma correcta obturação do canal radicular. É a
este processo de formação de uma barreira apical que se dá o nome de
Apexificação (62). Os objectivos deste procedimento são a limitação da infecção
bacteriana e a criação de um ambiente que promova a formação de tecido
mineralizado (63). O tecido mineralizado formado é constituído por dentina,
cemento, osso e osteodentina (64). A apexificação bem sucedida depende de
uma formação de tecido duro por células que migram do tecido perirradicular em
direcção ao ápice63.
A bainha epitelial de Hertwig é um tecido muito importante no
desenvolvimento de uma barreira apical. Esta bainha pode permanecer vital
após total necrose pulpar. Pode promover alterações no tecido perirradicular e
iniciar o desenvolvimento radicular (63).
O problema maior da realização de um tratamento endodôntico em
dentes com polpa necrótica e com amplos ápices, é a obtenção de um
selamento apical óptimo (63).
O hidróxido de Cálcio tem sido até aos dias de hoje o material de escolha
para o tratamento de apexificação (64). A utilização de hidróxido de cálcio para
apexificação tem sido extensamente estudada com um sucesso variando entre
74- 100% (65).
O seu potencial bactericida associado a um pH alcalino pode ser
responsável pela estimulação da calcificação apical (64). A apexificação
realizada com hidróxido de cálcio, apesar de apresentar grande popularidade, é
Agregado trióxido mineral e a sua utilização em Odontopediatria
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um procedimento que apresenta algumas desvantagens. A apexificação
realizada com este material apresenta uma grande variabilidade no tempo de
duração do tratamento que pode variar entre 3 e 21 meses, sendo o tempo de
fechamento apical imprevisível. (66). O canal radicular está também mais
susceptível a re-infectar uma vez que normalmente fica recoberto por material
restaurador provisório (66). Outra desvantagem observada é o aumento do risco
de fractura que aumenta com o prolongar do tempo (67).
O MTA é um material que poderá ser utilizado em dentes com necrose
pulpar e ápices imaturos com o objectivo de provocar a apexificação. A
aplicação da mistura de MTA deverá ser precedida pela aplicação de hidróxido
de cálcio no canal durante uma semana. Este procedimento tem como objectivo
diminuir a probabilidade de ocorrer infecção bacteriana do dente (68). A técnica
para formação de barreira apical utilizando MTA tem como objectivo a formação
de uma barreira apical artificial para depois se realizar a obturação do canal
radicular. Esta técnica é realizada apenas numa única consulta. A camada
obturadora de MTA na zona apical deverá ter, pelo menos 3 a 4 mm de
espessura, de forma a não ultrapassar o ápice canalar quando empurrado pelo
material obturador, neste caso gutta percha. A obturação com gutta percha
deverá ser feita apenas 3 horas após a colocação de MTA (25).
Omar et al (64) realizaram um estudo com 30 dentes divididos em dois
grupos sendo utilizado MTA e hidróxido de cálcio para o processo de
apexificação com um seguimento durante 12 meses. O grupo em que o
hidróxido de cálcio foi utilizado apresentou uma taxa de sucesso de 87%
enquanto o grupo em que foi utilizado o MTA apresentou uma taxa de sucesso
de 100%. Não se verificaram diferenças estatísticas significativas. Maroto et al
realizaram uma apexificação com sucesso utilizando MTA, num dente que
durante 3 anos não tinha respondido a terapêutica com hidróxido de cálcio (69).
Simon et al (70) realizaram um estudo, em que foi colocada uma barreira
apical de MTA em 57 dentes permanentes imaturos não vitais. Observaram que
Agregado trióxido mineral e a sua utilização em Odontopediatria
Vitor Correia Porto 2010
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houve um decréscimo do tamanho da lesão periapical existente em 81% dos
casos.
Saris et al (71) realizaram um estudo semelhante ao anterior, mas com
uma amostra de 17 incisivos superiores, sendo estes seguidos em média 12,53
meses com desvio padrão de 2,94 meses. O procedimento apresentou um
sucesso clínico de 94%, e um sucesso radiográfico de 76,5%.
O MTA pode ser considerado uma boa alternativa ao hidróxido de cálcio
para a realização de apexificação em dentes com ápices abertos e necrose
pulpar, tendo várias vantagens, sendo as principais a comodidade do tratamento
e a velocidade de indução de tecidos duros.
Figura 5 a) Radiografia pré-operatória dos dentes 11, 21 com necrose pulpar e ápices
abertos. b) Radiografia de controlo 6 meses após obturação com MTA na zona apical. c)
Radiografia após 1 ano. d) Radiografia após 2 anos. Ocorreu formação de barreira de
tecido duro periapical - apexificação.
Erdem A, Sepet E. Mineral trioxide aggregatefor obturation of maxillary central incisors with necrotic
pulp and open ápices. Dent Traumatol. 2008; 24:38-41.
a) d) c) b)
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34
Desvantagens do MTA
Apesar das várias vantagens referidas anteriormente, o MTA apresenta
algumas desvantagens: alteração de cor do dente tratado, dificuldade de
manuseamento do material em determinados terapias, um tempo de presa
longo, a não existência de um solvente para este material, e a dificuldade de
remoção após a cura. O elevado custo do MTA e do instrumental necessário
para o seu manuseamento também são referidos como desvantagens deste
material (72).
Embora o MTA apresente muitas vantagens, consideram-se necessários
mais estudos com seguimentos a longo prazo (63).
Agregado trióxido mineral e a sua utilização em Odontopediatria
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35
Conclusão
O MTA é um material que foi desenvolvido na década de 90 com o
objectivo de ser utilizado como material de obturação radicular. Com os vários
estudos desenvolvidos sobre este material, revelando a sua biocompatibilidade e
boas propriedades físicas, facilmente este material obteve um maior número de
indicações clínicas.
Em odontopediatria este material pode ser utilizado com segurança em
pulpotomias de dentes temporários, em protecção pulpar e no tratamento de
apexificação, revelando todos estes procedimentos uma taxa de sucesso igual
ou superior aos “gold standart” para cada um destes tratamentos.
Como qualquer outro material, este também apresenta alguns
inconvenientes, como a possível alteração de cor do dente tratado, dificuldade
de manuseamento, dificuldade de remoção e também o seu elevado preço.
Podemos concluir que o MTA é um material que será certamente muito
utilizado em odontopediatria no futuro, devido às suas inúmeras qualidades e
versatilidade de possíveis utilizações terapêuticas. No entanto são ainda
necessárias mais avaliações deste material por maiores períodos de tempo em
determinadas aplicações clínicas.
Agregado trióxido mineral e a sua utilização em Odontopediatria
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Agradecimentos
À minha orientadora, Professora Doutora Cristina Cardoso Silva, por todo
o empenho, e disponibilidade demonstrada na orientação e ajuda na realização
deste trabalho.
Ao corpo docente e aos funcionários da Faculdade de Medicina Dentária
da Universidade do Porto, por toda a transmissão de conhecimento.
Agregado trióxido mineral e a sua utilização em Odontopediatria
Vitor Correia Porto 2010
37
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