Aflac Seguro colectivo de accidentes Advantage Plus · la cobertura sin tener que responder...

Aflac Seguro colectivo de accidentes Advantage PlusPLAN DE NIVEL BAJO DE 24 HORAS

Ya sea en el hogar o en la carretera, los accidentes pueden ocurrir.

Estamos aquí para ayudar.

Tu Protector Alado®

IV (4/18)AGC05124ESP R5

ESTA NO ES UNA PÓLIZA DEL SEGURO DE INDEMNIZACIÓN LABORAL. EL EMPLEADOR NO SE CONVIERTE EN SUSCRIPTOR DEL SISTEMA DE INDEMNIZACIÓN LABORAL POR ADQUIRIR ESTA PÓLIZA Y, SI EL EMPLEADOR NO ES SUSCRIPTOR, EL EMPLEADOR PIERDE LOS BENEFICIOS A LOS QUE TENDRÍA DERECHO EN VIRTUD DE LAS LEYES DE INDEMNIZACIÓN LABORAL. EL EMPLEADOR DEBE CUMPLIR CON LA LEY DE INDEMNIZACIÓN LABORAL EN LO QUE RESPECTA A LOS NO SUSCRIPTORES Y DEBE PRESENTAR Y ENVIAR POR CORREO POSTAL LAS NOTIFICACIONES OBLIGATORIAS.

AFLAC SEGURO COLECTIVO DE ACCIDENTES ADVANTAGE PLUS SEGURO COLECTIVO POR DAÑO ACCIDENTAL: PLAN DE NIVEL BAJO DE 24 HORASFormulario de póliza número CAI7800TX

ACG

Brinda mayor protección para los momentos inesperados de la vida.

Si usted es como la mayoría de las personas, no guarda dinero para momentos

inesperados. Pero en algún momento, puede hacer un viaje inesperado a la sala de

emergencias local. Y eso podría agregar un conjunto de deudas inesperadas a la mezcla.

Ese es el beneficio del plan colectivo de accidentes Advantage Plus de Aflac.

En el caso de un accidente con cobertura, el plan paga beneficios en efectivo de forma

rápida para ayudar con los gastos de bolsillo asociados y las cuentas. Los principales

gastos médicos que pueden no estar cubiertos incluyen:

• Traslados en ambulancia.

• Silla de ruedas, muletas y otros

aparatos médicos.

• Visitas a la sala de emergencias.

• Cirugía y anestesia.

• Vendajes, suturas y yesos.

Lo que necesita, cuando lo necesita.

El seguro colectivo para accidentes paga

beneficios en efectivo que usted puede

utilizar de la manera que crea conveniente.

Durante más de 60 años, Aflac se ha dedicado a proporcionar tranquilidad y seguridad financiera a las personas y familias cuando más lo han necesitado. Nuestro plan colectivo de accidentes Advantage Plus es solo otra manera innovadora de asegurarse de que usted está bien protegido por nosotros.

Esta es la razón por la cual el plan colectivo de accidentes Advantage Plus de Aflac puede ser el adecuado para usted.

Cómo funciona

El plan tiene limitaciones y exclusiones que pueden afectar los beneficios pagaderos. Este folleto es solo para fines ilustrativos. Consulte su certificado para ver todos los detalles, las definiciones, las limitaciones y las exclusiones. Para obtener más información, consulte a su agente o emisor de seguro, llame al 1-800-433-3036 o visite aflacgroupinsurance.com.

El plan colectivo de accidentes Advantage Plus de Aflac incluye:

• Beneficios de transporte y alojamiento

• Beneficio de tratamiento en sala de emergencias

• Beneficio de unidad de rehabilitación

• Cobertura para ciertos estados graves, como coma o parálisis

Características:

• La emisión de la cobertura está garantizada (lo que significa que usted puede acceder a

la cobertura sin tener que responder preguntas sobre temas de salud).

• Los beneficios se le pagan directamente, a menos que se asignen de otro modo.

• La cobertura está disponible para usted, su cónyuge e hijos a cargo.

• La cobertura es transferible (con ciertas estipulaciones); es decir, que puede mantenerla

si cambia de empleo o se jubila.

• Pago rápido de reclamaciones. La mayoría de las reclamaciones se procesan en unos

cuatro días hábiles.

Pero eso no es todo. El plan colectivo de accidentes Advantage Plus de Aflac significa que su familia tiene acceso a recursos financieros adicionales para ayudar también con el costo de la atención de seguimiento.

Se selecciona el plan colectivo de accidentes

Advantage Plus de nivel bajo de

Aflac.

Se lesiona la pierna en un accidente con cobertura

y es trasladado al hospital en ambulancia.

El médico de la sala de emergencias

diagnostica una fractura y lo

atiende.

Sale del hospital en muletas.

El plan colectivo de accidentes Advantage Plus de nivel bajo de Aflac paga:

$1,500

El monto a pagar se generó con base en los montos de beneficios por: reducción cerrada de fractura de pierna ($1,200), tratamiento en sala de emergencias ($100), un tratamiento de seguimiento ($50), ambulancia ($100) y aparatos ($50).

BENEFICIOS HOSPITAL ARIOS EMPLE A DO CÓN Y UGE HIJO

ADMISIÓN HOSPITAL ARIA Pagaremos el monto indicado cuando, a causa de un accidente con cobertura, usted se lesione, requiera hospitalización y se interne en un hospital durante, por lo menos, 24 horas dentro de los 6 meses posteriores a la fecha del accidente. Pagaremos este beneficio una vez por año calendario. No pagaremos este beneficio por hospitalización en una unidad de observación. No pagaremos este beneficio por tratamiento en sala de emergencias o cirugía o tratamiento ambulatorio.

$1,000 $1,000 $1,000

INTERNACIÓN HOSPITAL ARIA (por día)Pagaremos el monto indicado cuando, a causa de un accidente con cobertura, usted se lesione y esas lesiones causen una internación durante, por lo menos, 24 horas dentro de los 90 días posteriores a la fecha del accidente.

El periodo máximo durante el cual puede obtener el beneficio de internación hospitalaria por la misma lesión es de 365 días. Este beneficio se paga una vez por cada evento de internación hospitalaria si la internación es causada por más de una lesión accidental.

No pagaremos este beneficio por hospitalización en una unidad de observación. No pagaremos este beneficio por tratamiento en sala de emergencias o cirugía o tratamiento ambulatorio.

$100 $100 $100

CUIDADOS INTENSIVOS HOSPITAL ARIOS (por día) Pagaremos el monto indicado cuando, a causa de un accidente con cobertura, usted se lesione y esas lesiones causen una internación en una unidad de cuidados intensivos hospitalarios.

Este beneficio cubre hasta 30 días por accidente con cobertura. Los beneficios se pagan además del beneficio de internación hospitalaria.

$200 $200 $200

HONOR ARIOS MÉDICOS (por cada accidente) Pagaremos hasta el monto indicado por radiografías y servicios del médico cuando, a causa de un accidente con cobertura, usted se lesione y esas lesiones hagan que usted reciba tratamiento inicial de un médico dentro de las 72 horas posteriores al accidente.

Si no agota el beneficio máximo pagado en el tratamiento inicial, pagaremos el resto de este beneficio por el tratamiento recibido debido a las lesiones de un accidente con cobertura y por cada accidente con cobertura hasta un año después de la fecha del accidente.

$62.50 $62.50 $37.50

PARÁLISIS (con una duración de 90 días o más y diagnosticada por un médico dentro de los 90 días)

Cuadriplejía

Paraplejía

Parálisis se refiere a la pérdida permanente del movimiento de dos o más extremidades. Pagaremos el monto correspondiente indicado si, debido a un accidente con cobertura, usted se lesiona, la lesión causa una parálisis que dura más de 90 días y la parálisis es diagnosticada por un médico dentro de los 90 días posteriores al accidente.

El monto pagado se basa en la cantidad de extremidades paralizadas. Si se paga este beneficio y posteriormente usted fallece como consecuencia del mismo accidente con cobertura, pagaremos el beneficio por muerte correspondiente, menos todo monto pagado en virtud del beneficio por parálisis.

$5,000 $5,000 $5,000

$2,500 $2,500 $2,500

Resumen de beneficios

El plan tiene limitaciones y exclusiones que pueden afectar los beneficios pagaderos.Este folleto es solo para fines ilustrativos. Consulte su certificado para ver todos los detalles, las definiciones, las limitaciones y las exclusiones.


Fractura* es una ruptura en el hueso que puede verse por radiografía. Si se fractura un hueso en un accidente con cobertura, pagaremos el beneficio correspondiente indicado.

Fracturas múltiples* significa tener más de una fractura que requiera reducción abierta o cerrada. Si se producen estas fracturas en un accidente con cobertura, pagaremos los beneficios adecuados que se indican para cada fractura, pero no más que el doble del monto por el hueso fracturado que tiene el beneficio por monto mayor.

Fractura conminuta* significa una parte del hueso que está completamente rota cerca de una articulación. Si un médico diagnostica una fractura conminuta, pagaremos el 25% del beneficio correspondiente indicado.

*Si una fractura requiere reducción abierta, pagaremos el doble del monto indicado.

LESIONES GRAVES (diagnóstico y tratamiento dentro de los 90 días)

EMPLEADO/ CÓNYUGE/HIJOS

FR ACTUR AS (reducción cerrada)

Cadera/muslo $2,000

Vértebras (excepto intervenciones) $1,800

Pelvis $1,600

Cráneo (fracturas) $1,500

Pierna $1,200

Antebrazo/mano/muñeca $1,000

Pie/tobillo/rótula $1,000

Omóplato/clavícula $800

Mandíbula inferior (mentón) $800

Cráneo (simple) $700

Brazo superior/mandíbula superior $700

Huesos faciales (excepto dientes) $600

Intervenciones vertebrales $400

Coxis/costilla/dedo de la mano/dedo del pie $160



LESIONES ESPECÍFICAS EMPLEADO/CÓNYUGE/HIJOS

ROTUR A DE DISCO (tratamiento dentro de los 60 días; reparación quirúrgica dentro del año)

Lesión que ocurre durante el primer año del certificado $50

Lesión que ocurre después del primer año del certificado $200

TENDONES/L IGAMENTOS (tratamiento dentro de los 60 días; reparación quirúrgica dentro de los 90 días)

Si se desgarra, corta o rompe un tendón o ligamento en un accidente con cobertura, pagaremos un

beneficio. Pagaremos el mayor de los montos de los beneficios previstos para los tendones y ligamentos

reparados.

$300 (Múltiple)

$200 (Único)

DESGARRO DEL CARTÍL AGO DE L A RODILL A (tratamiento dentro de los 60 días; reparación quirúrgica dentro del año)

Lesión que ocurre durante el primer año del certificado $50

Lesión que ocurre después del primer año del certificado $200

LESIONES OCUL ARES

Tratamiento y reparación quirúrgica dentro de los 90 días $125

Extracción de cuerpo extraño sin cirugía, con o sin anestesia $25

Dislocación* se refiere a una articulación completamente separada. Si un médico diagnostica y trata la dislocación dentro de los 90 días posteriores al accidente con cobertura, pagaremos el monto indicado. Si la dislocación requiere reducción abierta, pagaremos el 200% del monto correspondiente indicado.

Dislocaciones múltiples* significa tener más de una dislocación que requiere reducción abierta o cerrada. Pagaremos los montos indicados por cada dislocación. No pagaremos más del 200% del monto del beneficio por la articulación dislocada que tenga el beneficio de monto mayor.

Dislocación parcial* significa que la articulación no está completamente separada. Si un médico diagnostica y trata la dislocación parcial, pagaremos el 25% del monto indicado para la articulación afectada.

* Si una dislocación requiere reducción abierta, pagaremos el doble del monto indicado.

LESIONES GRAVES – continuación EMPLEADO/ CÓNYUGE/HIJOS

DISLOCACIONES (reducción cerrada)

Cadera $1,500

Rodilla (no rótula) $975

Hombro $750

Pie/tobillo $600

Mano $525

Mandíbula inferior $450

Muñeca $375

Codo $300

Dedo de la mano/dedo del pie $120




LESIONES ESPECÍFICAS EMPLEADO/ CÓNYUGE/HIJOS

CONMOCIÓN CEREBR AL Una conmoción cerebral o lesión cerebral traumática leve (MTBI, por sus siglas en inglés) se define como una perturbación de las funciones cerebrales como resultado de un golpe traumático en la cabeza.

$100

COMAComa significa un estado de profunda inconsciencia causado por un accidente con cobertura. Si usted se encuentra en un estado de coma durante 30 días o más como resultado de un accidente con cobertura, pagaremos el beneficio indicado.

$5,000

TR ABAJO DENTAL DE EMERGENCIA (por accidente; lesiones accidentales, dientes naturales)

Reparación con corona $75

Resultante en extracción $25

QUEMADUR AS (tratamiento dentro de las 72 horas y con base en el porcentaje de la superficie del cuerpo quemada)

Quemaduras de segundo grado

Menos del 10% $50

Al menos 10%, pero menos que el 25% $100

Al menos 25%, pero menos que el 35% $250

35% o más $500

Quemaduras de tercer grado

Menos del 10% $500

Al menos 10%, pero menos que el 25% $2,500

Al menos 25%, pero menos que el 35% $5,000

35% o más $10,000

Las quemaduras de primer grado no están cubiertas.

L ACER ACIONES (tratamiento y reparación dentro de las 72 horas)

Menos de 2 pulgadas de largo $25

De 2 a 6 pulgadas de largo $100

Más de 6 pulgadas de largo $200

Laceraciones que no requieren sutura $12.50

Laceraciones múltiples: pagaremos la laceración más grande que requiera sutura.



BENEFICIOS ADICIONALES EMPLEADO/CÓNYUGE/HIJOS

TR ATAMIENTO EN SAL A DE EMERGENCIASPagaremos el monto indicado por lesiones sufridas en un accidente con cobertura si usted recibe tratamiento en una sala de emergencias de un hospital y recibe tratamiento inicial dentro de las 72 horas posteriores al accidente con cobertura. Este beneficio se paga una sola vez por un periodo de 24 horas y solo una vez por accidente con cobertura.

No pagaremos el beneficio de tratamiento en sala de emergencias ni el beneficio de honorarios médicos por el mismo accidente con cobertura. Pagaremos el beneficio de mayor monto que califique.

$100

OBSERVACIÓN EN L A SAL A DE EMERGENCIAS Pagaremos el monto indicado por lesiones sufridas en un accidente con cobertura si usted recibe un tratamiento en una sala de emergencias de un hospital, permanece en el hospital para observación durante al menos 24 horas y recibe tratamiento inicial dentro de las 72 horas posteriores al accidente.

Este beneficio se paga una sola vez por un periodo de 24 horas y solo una vez por accidente con cobertura. Este beneficio se paga además del beneficio de tratamiento en sala de emergencias.

$50

PRUEBAS PRINCIPALES DE DIAGNÓSTICO Pagaremos el monto indicado si, a causa de lesiones sufridas en un accidente con cobertura, usted requiere uno de los siguientes exámenes y tiene que abonar un recargo: tomografía computada (exploración por TC); tomografía axial computarizada (TAC); imagen por resonancia magnética (IRM); electroencefalograma (EEG).

Estas pruebas deben realizarse en un hospital o en un consultorio médico. Este beneficio está limitado a un solo pago por accidente con cobertura.

$100

DIAGNÓSTICO DEL TR ASTORNO DE ESTRÉS POSTR AUMÁTICOEl trastorno de estrés postraumático (TEPT) es un estado de salud mental provocado por un accidente con cobertura.

Pagaremos el monto indicado si se le diagnostica trastorno de estrés postraumático. Usted debe cumplir con los criterios de diagnóstico para el TEPT, que figuran en el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales IV (DSM IV-TR, por sus siglas en inglés), y estar bajo el cuidado de un psiquiatra o de un psicólogo con doctorado.

Este beneficio se paga una sola vez por accidente con cobertura.

$100

AMBUL ANCIA /AMBUL ANCIA AÉRE ASi requiere transporte a un hospital por medio de un servicio de ambulancia terrestre o aérea profesional dentro de los 90 días posteriores a un accidente con cobertura, pagaremos el monto indicado.

$100 ambulancia

$500 ambulancia aérea

SANGRE /PL ASMA Si se lesiona y recibe sangre o plasma dentro de los 90 días posteriores al accidente con cobertura, pagaremos el beneficio indicado.

$50

APAR ATOSSi un médico le recomienda utilizar un aparato médico, pagaremos el beneficio indicado. Aparatos médicos significa muletas, sillas de ruedas, soporte para piernas, soportes para la espalda y andadores.

$50




BENEFICIOS ADICIONALES EMPLEADO/CÓNYUGE/HIJOS

LESIONES INTERNAS (que tienen como resultado una abertura abdominal o una cirugía torácica) Abonaremos el monto indicado si el accidente con cobertura que causa su lesión interna requiere una abertura abdominal o una cirugía torácica.

$500

TR ATAMIENTO POSTERIOR A ACCIDENTEPagaremos este beneficio hasta un máximo de seis tratamientos (uno por día) por accidente con cobertura, por asegurado para tratamiento de seguimiento. Usted debe haber recibido tratamiento inicial dentro de las 72 horas del accidente, y el tratamiento de seguimiento debe comenzar dentro de los 30 días del accidente con cobertura o del alta hospitalaria. Este beneficio no cubre la misma consulta que cubre el beneficio de terapia física.

$50

CIRUGÍA E XPLOR ATORIA SIN INTERVENCIÓN (por ejemplo, artroscopia)Pagaremos los montos indicados si un accidente con cobertura le ocasiona una cirugía exploratoria (sin reparación). Debe requerirse la cirugía exploratoria después de una lesión.

$125

PRÓTESIS Pagaremos este beneficio si usted requiere el uso de una prótesis debido a lesiones sufridas en un accidente con cobertura. Pagaremos este beneficio por cada prótesis que utilice. No cubre audífonos, pelucas, prótesis dentales ni dentadura postiza.

$250

TER APIA F ÍSICA Pagaremos este beneficio durante un máximo de seis tratamientos de terapia física con prescripción médica por accidente con cobertura. Usted debe haber recibido tratamiento inicial dentro de las 72 horas del accidente con cobertura. El tratamiento de terapia física debe comenzar dentro de los 30 días posteriores al accidente con cobertura, o del alta hospitalaria, y debe realizarse dentro de los seis meses del accidente con cobertura.Este beneficio no cubre la misma consulta que cubre el beneficio de tratamiento de seguimiento por accidente.

$15

TR ANSPORTE Pagaremos este beneficio si un tratamiento hospitalario o estudio de diagnóstico recomendado por un médico no está disponible en su ciudad de residencia. El transporte debe comenzar dentro de los 90 días de la fecha del accidente con cobertura. La distancia hacia el hospital debe ser mayor a 50 millas desde su lugar de residencia.

$150 (tren/avión)

$75 (autobús)

BENEFICIO DE ALOJAMIENTO FAMILIAR (por noche) Pagaremos este beneficio por cada noche de alojamiento, hasta 30 días, para el alojamiento de un miembro adulto de la familia inmediata si usted debe viajar más de 100 millas de su lugar de residencia debido a internación en un hospital para realizar el tratamiento de una lesión ocasionada por un accidente con cobertura. Este beneficio solo se pagará mientras usted permanezca hospitalizado y el tratamiento haya sido prescrito por su médico local.

$50

BENEFICIO DE UNIDAD DE REHABIL ITACIÓN (por periodo de 12 meses)Pagaremos el monto indicado por lesiones sufridas en un accidente con cobertura si usted es admitido para una hospitalización, se le transfiere a una cama en una unidad de rehabilitación de un hospital e incurre en un gasto.Este beneficio se limita a 30 días por periodo de internación hospitalaria. Este beneficio también se limita a un máximo de 60 días calendario anuales. No pagaremos el beneficio de unidad de rehabilitación por los mismos días para los que se paga el beneficio de internación hospitalaria. Pagaremos el beneficio más alto que califique.

$37.50



LIMITACIONES Y EXCLUSIONESSi la cobertura descrita en este resumen va a reemplazar alguna cobertura existente, tenga en cuenta que puede resultar beneficioso mantener su póliza individual de renovación garantizada.

NO ABONAREMOS BENEFICIOS POR LESIONES, INCAPACIDAD TOTAL O MUERTE DEBIDO A, CAUSADA POR O QUE RESULTE DE: • Guerra: participar en una guerra o cualquier otro acto de guerra,

declarada o no; participar en las fuerzas armadas de cualquier país o autoridad internacional o contratadas por ellos. Le devolveremos la prima prorrateada por cualquier periodo no cubierto a través de este certificado, cuando se encuentre en dicho servicio.

• Suicidio: cometer o intentar cometer suicidio, esté o no en sano juicio. • Enfermedad: padecer alguna enfermedad o lesión mental o física o

un proceso degenerativo. Tampoco pagaremos beneficios por ningún tratamiento médico o quirúrgico relacionado o procedimiento de diagnóstico para dicha enfermedad.

• Lesiones autoinfligidas: lastimarse o intentar lastimarse intencionalmente.

• Carreras: montar o conducir cualquier vehículo motorizado en una carrera, escena acrobática o prueba de velocidad.

• Intoxicación: estar legalmente intoxicado o bajo los efectos de algún narcótico, a menos que sea bajo prescripción médica. Estar legalmente intoxicado se refiere a ese estado de salud, según lo definido por la ley de la jurisdicción donde ocurrió el accidente.

• Acciones ilegales: participar o intentar participar en una actividad ilegal o trabajar en un puesto ilegal.

• Deportes: participar en cualquier deporte organizado (profesional o semiprofesional).

• Cirugía cosmética: someterse a una cirugía cosmética o cualquier otro procedimiento por elección que no sea médicamente necesario, o someterse a un tratamiento odontológico, excepto como resultado de un accidente con cobertura.

TÉRMINOS QUE DEBE CONOCERLesión o lesiones accidentales se refieren a las lesiones corporales o lesiones derivadas de un acontecimiento traumático imprevisto e inesperado que cumple la definición de accidente con cobertura.

Accidente con cobertura se refiere a un acontecimiento traumático imprevisto e inesperado que causa daños corporales. Un evento cumple con los requisitos de accidente con cobertura si ocurre en la fecha de entrada en vigencia del plan o después, si ocurre mientras la cobertura está en vigencia y si no se excluye específicamente.

Hijos a cargo son sus hijos naturales, hijastros, hijos adoptados o niños en proceso de adopción, suyos o de su cónyuge, que sean menores de 26 años.

Sin embargo, hay una excepción al límite de 26 años indicado anteriormente. Este límite no se aplicará a los hijos que sean incapaces de mantener un empleo por sus propios medios debido a un retardo mental o discapacidad física, y que dependan principalmente de sus padres para su sustento financiero. Usted o su cónyuge deben suministrar constancia de esta incapacidad y dependencia a la compañía dentro de los 31 días posteriores a que su hijo cumpla 26 años.

Se considera que un niño es el hijo del asegurado si el asegurado es parte de una acción judicial en la cual el asegurado intenta adoptar al niño.

La expresión “hijos a cargo” también puede incluir a nietos, que sean (1) solteros, (2) tengan menos de 26 años y (3) si están a cargo del empleado

para los fines del impuesto federal sobre la renta, o (4) si el empleado debe proporcionarles respaldo médico de acuerdo con una orden emitida de conformidad con el capítulo 154 del Código de Familia, o que pueda ser ejecutada por un tribunal del estado.

Médico se define como la persona que está legalmente cualificada para ejercer la medicina, se licenció de médico en el estado donde recibe el tratamiento y está licenciado para tratar cualquier tipo de enfermedad sobre la que se hace una reclamación. Médico no lo incluye a usted ni a un miembro de su familia.

Empleado se refiere a una persona que trabaja activamente con el asegurado principal, que tiene un trabajo a tiempo completo y se encuentra dentro de la clase de empleados elegibles para la cobertura.

Clase ITodos los empleados que reúnan los requisitos para el beneficio que trabajen a tiempo completo y a medio tiempo tienen derecho a la cobertura de la clase I. Esa elegibilidad se extiende a sus cónyuges e hijos de menos de 26 años de edad.

Clase IIUn asegurado principal de clase I tiene derecho a la cobertura de la clase II si:

• estuvo asegurado previamente en la clase I; y

• ya no está empleado por el titular de la póliza.

SEGURO DE ACCIDENTES ADVANTAGE PLUS DE

AFLACLIMITACIONES Y EXCLUSIONES, QUÉ NO ESTÁ CUBIERTO

Y TÉRMINOS QUE DEBE CONOCER

Conforme al privilegio de continuación, el empleado debe elegir la cobertura de la clase II dentro de los 31 días después de la fecha para la cual finalizaría de otro modo su elegibilidad para la clase I.

Solo los dependientes cubiertos en virtud de la cobertura de la clase I son elegibles para la continuación de la cobertura en la clase II.

Los asegurados de la clase II no pueden continuar la cobertura por medio del proceso de deducciones de nómina del empleador. Deben remitir las primas directamente a la Compañía.

Miembros familiares incluye a su cónyuge (a quien se lo define como su esposa o esposo legal), así como a los siguientes miembros de su familia cercana: hijo, hija, madre, padre, hermana o hermano.

Se incluyen los miembros de la familia adoptiva y de la familia política.

Hospital se refiere a un lugar legalmente autorizado y operado como un hospital; que brinda cuidado nocturno a personas lesionadas o enfermas; está supervisado por un médico; posee personal de enfermería a tiempo completo supervisado por un enfermero registrado; posee un lugar para utilizar equipos de radiología, laboratorio y servicios de cirugía en el lugar o previamente fijados; y mantiene registros permanentes de historial médico.

Un hospital no es un hogar de ancianos, un centro de atención extendida, una clínica de reposo, un asilo, un lugar para alcohólicos o drogadictos ni una institución mental.

Unidad de cuidados intensivos del hospital se refiere a un centro hospitalario diseñado específicamente para brindar el nivel más alto de atención médica y está restringido a pacientes que están gravemente enfermos o heridos. Las unidades de cuidados intensivos del hospital deben estar separadas y apartadas de la sala de recuperación quirúrgica; separadas y apartadas de las habitaciones, camas y pabellones que se utilizan habitualmente para la hospitalización de pacientes; permanentemente equipadas con equipos de salvamento especial para cuidar a enfermos o heridos críticos; y bajo observación constante y continua del personal de enfermería asignado a la unidad de cuidados intensivos de forma exclusiva y a tiempo completo.

Unidad de rehabilitación es una unidad de un hospital que brinda servicios multidisciplinarios coordinados de rehabilitación física. Estos servicios deben brindarse a pacientes internados bajo la dirección de un médico. El médico debe tener conocimiento y experiencia en medicina de rehabilitación. Las camas deben estar instaladas y tendidas en una unidad específicamente designada para este servicio.

Usted y Su se refieren a un empleado, como se define en el plan.

Nosotros se refiere a Continental American Insurance Company.

Cónyuge se refiere a su esposa o esposo legal. La cobertura solo podrá emitirse a su cónyuge si su cónyuge es mayor de 18 años.

PRIVILEGIO DE CONTINUACIÓN Conforme a la disposición de privilegio de continuación, cuando la cobertura finalizaría debido a la desvinculación de un empleado de su empleo, es posible continuar la cobertura. Puede aplicar el privilegio de continuación cuando exista un cambio en su clase de cobertura. El empleado, y cualquier dependiente con cobertura, continuará con la cobertura vigente en la fecha en que finaliza el empleo. Se brindará la continuación de la cobertura según la clase II.

La prima de la continuación de cobertura para la clase de personas cubiertas puede cambiar en cualquier fecha de vencimiento de primas. Se otorgará una notificación por escrito, al menos, 31 días antes de que surta efecto cualquier cambio.

El empleado puede continuar la cobertura hasta que ocurra la primera de estas situaciones:· la fecha en que incumple con el pago de la prima obligatoria; o · la fecha en que finaliza la clase de la cobertura. La cobertura no podrá continuar:· si el empleado no paga cualquiera de las primas requeridas; o · si la Compañía recibe la notificación de la finalización del plan de clase I.

FINALIZACIÓNEl seguro de un empleado finalizará cuando ocurra la primera de estas situaciones: la fecha de finalización del plan para los asegurados de la clase I; el día 31 después de la fecha de vencimiento de la prima si no se ha pagado la prima obligatoria; la fecha en la que deja de cumplir la definición de “empleado” según el plan para los asegurados de la clase I; o la fecha en la que ya no es un miembro de la clase que reúne los requisitos para la cobertura.

El seguro para los dependientes finalizará cuando ocurra la primera de estas situaciones: la fecha de finalización del plan para los dependientes de los asegurados de la clase I; el día 31 después de la fecha de vencimiento de la prima si no se ha pagado la prima obligatoria; la fecha en la que el cónyuge o el hijo a cargo dejan de estar a cargo; o la fecha de vencimiento de la prima después de la fecha en la que recibamos la solicitud por escrito del empleado para finalizar la cobertura para su cónyuge o todos los hijos a cargo.

La finalización del seguro de algún asegurado no afectará sus derechos en relación con cualquier reclamación que surja antes de la finalización.

FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIALa fecha de entrada en vigencia para usted, el empleado, es la siguiente: (1) Su seguro entrará en vigencia en la fecha que figura en el anexo del certificado, siempre que usted esté trabajando en ese momento de manera activa. (2) Si usted no está trabajando de manera activa en la fecha en que la cobertura comenzaría a estar en vigencia, la fecha de entrada en vigencia de su cobertura será la fecha en que usted comience a trabajar de manera activa.

Aviso al consumidor: las coberturas brindadas por Continental American Insurance Company (CAIC) representan solo beneficios complementarios. No constituyen una cobertura integral de seguro médico ni cumplen el requisito mínimo de cobertura esencial de acuerdo con la Ley de Cuidado de Salud Asequible. La cobertura de CAIC no pretende sustituir ni emitirse en lugar de coberturas médicas principales. Está diseñada para complementar un programa médico principal.

Continental American Insurance Company (CAIC), orgulloso miembro de la familia de aseguradoras de Aflac, es una subsidiaria de propiedad total de Aflac Incorporated y suscribe coberturas colectivas. CAIC no tiene licencia para ofrecer sus servicios en Nueva York, Guam, Puerto Rico ni las Islas Vírgenes.

Continental American Insurance Company • Columbia, South Carolina

El certificado al que pertenece este material de venta podrá estar escrito solo en inglés; si la interpretación de este material varía, prevalecerá el certificado.

Este folleto es una breve descripción de la cobertura y no constituye un contrato. Lea atentamente su certificado para conocer los términos y las condiciones exactas.

Este folleto está sujeto a las cláusulas, condiciones y restricciones del formulario de póliza número CAI7800TX.

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