AFECÇÕES DA COLUNA DORSAL E LOMBAR Exame Clínico, Diagnóstico e Tratamento. João Antonio da...
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AFECÇÕES DA COLUNA DORSAL E LOMBARExame Clínico, Diagnóstico e Tratamento.
João Antonio da Silva JúniorOrientador: Dr. Gustavo Campelo Bornholdt
CONSIDERAÇÕES INICIAIS Coluna lombar pode ser sítio de
manifestação de doenças sistêmicas Dor referida pode ser manifestação do
acometimento de órgãos abdominais Doenças da articulação do quadril e
sacroilíacas podem apresentar sintomas na coluna lombar
INVESTIGAÇÃO CLÍNICA Anamnese Exame Físico Exames Complementares
Os exames susbsidiários não devem ser observados antes da observação clínica e realização do exame físico.
Alterações radiológicas, principalmente em idosos, são comuns em pacientes totalmente assintomáticos.
ANAMNESE Idade, sexo, estado civil, profissão,
fatores psicossociais, hábitos de vida. Queixas mais comuns são dor,
deformidade e incapacidade funcional.
ANAMNESE Características da dor
Localização Tipo Extensão Irradiação Fatores de melhora ou piora Fenômenos concomitantes Horário de aparecimento Duração Irradiação
EXAME FÍSICO Inspeção com o paciente na posição ereta e
despido, examinando-se a face anterior, lateral e posterior
Inspeção da pele: cicatrizes, equimoses, hematomas, manchas, tufos pilosos
Alinhamento da coluna: aumento ou redução da lordose lombar
Alinhamento horizontal das cristas ilíacas, simetria do contorno lateral da cintura
EXAME FÍSICO Escoliose: pode estar relacionada à diferença
de comprimento dos membros inferiores, contraturas em abdução ou adução do quadril ou processos álgicos da coluna.
Inspeção de membros inferiores: deformidades, atrofia muscular, fasciculações, pés cavos e artelhos em garra;
EXAME FÍSICO Inspeção Dinâmica
Amplitude de movimento: flexão, extensão, inclinação lateral e rotação
Aparecimento da dor, rigidez, espasmo muscular ou bloqueio Escoliose estruturadas x não-estruturadas: manobra de
Adams Inversão da lordose lombar Teste de Schober modificado (10cm acima e 5cm abaixo do
processo espinhoso de L5)
EXAME FÍSICO Palpação
Cristas e espinhas ilíacas Processos espinhosos
Pontos dolorosos Depressões
Musculatura paravertebral Nervo ciático em seu trajeto Musculatura abdominal
EXAME FÍSICO Exame Neurológico
Sensibilidade Atividade motora Reflexos
EXAME FÍSICO Testes especiais
Elevação do membro inferior (Laségue): 0-35° (relaxado), 35-70° (pressão sobre nervo ciático), >70° (coluna lombar) + Dorsiflexão do tornozelo ou flexão ativa da coluna cervical
Sinal de bowstring: mantendo-se a posição de flexão que despertou a dor e flexionando o joelho cerca de 20º, aplica-se pressão sobre o nervo tibial na fossa poplítea
Elevação Bilateral: 0-70° (tensão sobre articulação sacro-ilíaca) >70° (coluna lombar) útil na identificação de pacientes com dor psicogênica
EXAME FÍSICO Testes especiais
Estiramento do nervo femoral: Extensão do quadril com o joelho em flexão
Teste de Brudzinski: Em decúbito dorsal, flexão ativa da coluna cervical desencandeia sintomas e o paciente realiza flexão dos joelhos e quadris para aliviá-la
Teste de Kernig: Extensão do joelho com o quadril fletido Manobra de Vasalva Sinal de Cecin: Flexão da coluna + Vasalva
EXAME FÍSICO Testes para detectar simulação
Teste de Hoover: Solicitada elevação dos membros inferiores sustentando-os pelos calcanhares
Teste de Burns: Paciente ajoelhado sobre uma cadeira é solicitado que apanhe objetos no chão
EXAME FÍSICO Testes para detectar simulação
Sinais físicos não-orgânicos: Sensibilidade não-orgânica Teste de simulação positivo Teste de distração: realizar teste com a atenção do paciente
desviada, como por exemplo realizar o teste de elevação dos membros inferiores com o paciente sentado
Distúrbios regionais: múltiplas regiões acometidas que não podem ser explicadas anatomicamente
Hiper-reação durante o exame: verbalização desproporcional, expressão facial inadequada, tremores, desmaios e sudorese.
LOMBALGIA MECÂNICA COMUM
Idiopática (cerca de 85%) Mais prevalente das causas
de natureza mecânico-degenerativa
Dor com o movimento corporal ao longo do dia ou após longos períodos de permanência em pé
LOMBALGIA MECÂNICA COMUM
Dor limitada à região lombar e das nádegas Raramente irradia para as coxas Pode aparecer subitamente pela manhã e
acompanhar-se de escoliose antálgica O episódio doloroso tem em média duração de
3 a 4 horas, após a qual o paciente volta à completa normalidade, com ou sem tratamento.
LOMBALGIA MECÂNICA COMUM
Fatores predisponentes Psicossociais Obesidade Tabagismo Sedentarismo Trabalhos Pesados Grau de Escolaridade Hábitos posturais Alterações climáticas Fatores Genéticos
SINAIS DE ALERTA De tumor ou infecção:
Idade acima de 50 ou abaixo de 20 História de Câncer Febre, calafrios, perda de peso, sem outra explicação
convincente Infecção recente, dependentes químicos,
imunossuprimidos Dor com piora noturna Dor com piora em decúbito dorsal
SINAIS DE ALERTA De fratura:
Trauma maior Qualquer trauma em idosos ou pacientes com
osteoporose De Síndrome da Cauda Equina:
Anestesia em sela Disfunção de bexiga Déficit neurológico progressivo ou grave em membros
inferiores.
HÉRNIA DE DISCO Quadro doloroso agudo, intenso Irradiação da dor para um ou
outro membro inferior Manobra semióticas para
compressão radicular positivas Dor exacerbada com os
esforços
HÉRNIA DE DISCO Epidemiologia:
Faixa etária = 20-50 Homens > Mulheres Assintomáticos até lombociatalgia extenuante Sítios mais comuns:
1°) L5-S1 2°) L4-L5
HÉRNIA DE DISCO
HÉRNIA DE DISCO
HÉRNIA DE DISCO
HÉRNIA DE DISCO Dx diferencial:
tumor/infecção/fratura/Síndrome da cauda equina
Exames Complementares: Rx simples Tomografia Computadorizada RNM (padrão ouro)
DEGENERAÇÃO DISCAL Processo degenerativo do núcleo
pulposo (desidratação e ressecamento do disco)
Osteocondrose intervertebral Prevalência ↑ com a idade Processo de envelhecimento 25-70% assintomáticos
DEGENERAÇÃO DISCAL
ESPONDILÓLISE Fratura por estresse da “pars
interarticularis” Geralmente L5 2x mais comum em homens Existe predisposição familiar
ESPONDILÓLISE Quadro clínico:
Lombalgia unilateral Piora à extensão do tronco Pode apresentar-se assintomática Geralmente é do lado oposto ao dominante
Exame Físico: Dor à extensão e rotação do tronco Posição antálgica Melhora ao repouso
ESPONDILOLISTESE Escorregamento de uma vértebra sobre a
outra Associada a defeito bilateral da ”pars
interarticularis” 2x mais comuns em mulheres Geralmente entre 9-15 anos Predisosição familiar Local mais comum: L5-S1
ESPONDILOLISTESE Quadro clínico:
Geralmente assintomático Dor lombar e no membro inferior
Exame Físico: Lordose segmentar Limitação dos isquiotibiais:
Teste da elevação da perna extendida +
ESPONDILÓLISE x ESPONDILOLISTESE
ESPONDILOLISTESE
ESPONDILOARTROPATIAS Exacerbação matinal dos sintomas Sacroileíte Melhora ao longo do dia e com atividade
física
EXAMES COMPLEMENTARES Rx Tomografia computadorizada e RNM
Indicação em lombalgias e ciatalgias agudas que tenham evolução atípica e naquelas cuja causa não foi determinada após 6 semanas de tratamento clínico
Eletroneuromiografia Não está indicada nos quadros de lombalgias agudas e
crônicas e nas ciatalgias agudas, mas é fundamental no diagnóstico de outras doenças do sistema nervoso que possam mimetizar um quadro radicular.
EXAMES COMPLEMENTARES Densitometria óssea
Não está indicada na investigação de lombalgias mecânicas ou não, agudas ou não como método de investigação inicial
Pode ser útil nos casos em que o Rx mostre deformidades vertebral ou osteopenia radiológica
O simples achado de perda de massa óssea não significa necessariamente que a osteoporose justifique a dor lombar
Alertar para as causas de osteoporose secundária
TRATAMENTO Repouso relativo
Retorno às atividades normais tão logo seja possível Posições neutras, principalmente nas hérnias discais
Decúbito supino, joelhos fletidos e pés apoiados sobre o leito
Flexão das pernas num ângulo de 90 graus com as coxas e destas com a bacia
Em média de 3 a 6 dias, mas avaliado caso a caso
TRATAMENTO Medicamentoso
Analgésicos comuns Paracetamol 500mg 4 a 6 vezes por dia Dipirona 500mg 4 vezes por dia
Opióides Opção na lombalgia aguda e em casos restritos Não recomendados na lombalgia crônica pelo risco de
dependência química e efeitos adversos Codeína 30mg 3 a 4 vezes por dia Tramadol 100 a 400mg por dia
TRATAMENTO Medicamentoso
AINES Podem ser úteis desde que usados com precaução nos pacientes de
risco, como os idosos Corticosteróides
Indicação de uso conflitante na literatura Útil nos casos de hérnia discal e dor radicular aguda, considerando que
pode haver inflamação, lesão axonal e das células de Schwann Relaxantes musculares
São uma opção para o tratamento, principalmente quando associados a outros analgésicos e AINES.
TRATAMENTO Medicamentoso
Benzodiazepínicos Não parecem úteis; não estão indicados na lombalgia comum
Antidepressivos Não recomendados na lombalgia mecânica aguda Os tricíclicos são uma boa opção nas lombalgias crônicas,
mesmo quando não associado à depressão Calcitonina
Recomendada apenas nos casos de fratura osteoporótica recente, dores e metástases da doença de Paget
TRATAMENTO Cirúrgico
Lombalgia mecânica Sempre tratamento conservador Se persistente e com substrato clínico-patológico,
podem ser realizadas infiltrações Hérnia discal
Indicado nos casos com déficit neurológico grave, na lombociatalgia hiperálgica e nos casos resistentes após 90 dias de tratamento clínico adequado
TRATAMENTO Cirúrgico
Síndrome da Cauda Equina Alteração esfincteriana, potência sexual e paresia de
membros inferiores Cirurgia indicada em caráter emergencial
Espondilólise Casos em que há falha do tratamento conservador
Espondilolistese Deslocamento >50% do corpo da vértebra
TRATAMENTO Reabilitação
Meios físicos como calor e frio são coadjuvantes Não atuam sobre a causa e história natural
Estimulação elétrica transcutânea (TENS) Benefício controverso na literatura Não está indicada como medida inicial perante
uma lombalgia aguda
TRATAMENTO Reabilitação
Acunpuntura Benefícios ainda não comprovados
Exercícios Aeróbicos / Fortalecimento da musculatura
paravertebral Comprovadamente eficazes
TRATAMENTO Exercício Físico
Controle da dor Fortalecimento da musculatura de
sustentação Não visa grandes ganhos de força