ADIPOCINAS, EXCREÇÃO URINÁRIA DE ALBUMINA, … · Adipocinas, excreção urinária de albumina,...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA DOUTORADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE CARLA RAQUEL PEREIRA OLIVEIRA ADIPOCINAS, EXCREÇÃO URINÁRIA DE ALBUMINA, SENSIBILIDADE INSULÍNICA E FUNÇÃO DA CÉLULA BETA NA DEFICIÊNCIA ISOLADA DO HORMÔNIO DE CRESCIMENTO Aracaju 2010
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
DOUTORADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
CARLA RAQUEL PEREIRA OLIVEIRA
ADIPOCINAS, EXCREÇÃO URINÁRIA DE ALBUMINA, SENSIBILIDADE INSULÍNICA E
FUNÇÃO DA CÉLULA BETA NA DEFICIÊNCIA ISOLADA DO HORMÔNIO DE CRESCIMENTO
Aracaju 2010
CARLA RAQUEL PEREIRA OLIVEIRA
ADIPOCINAS, EXCREÇÃO URINÁRIA DE ALBUMINA, SENSIBILIDADE INSULÍNICA E
FUNÇÃO DA CÉLULA BETA NA DEFICIÊNCIA ISOLADA DO HORMÔNIO DE CRESCIMENTO
Tese de doutorado apresentada ao Núcleo de Pós Graduação em Medicina da Universidade Federal de Sergipe, para obtenção do grau de Doutor em Ciências da Saúde
Orientador : Prof. Dr. José Augusto Soares Barreto-Filho
Aracaju 2010
Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca da Saúde/UFS
O48a
Oliveira, Carla Raquel Pereira Adipocinas, excreção urinária de albumina, sensibilidade insulínica e função da célula beta na deficiência isolada do hormônio de crescimento / Carla Raquel Pereira Oliveira-- Aracaju, 2010. 137 f. Tese (Doutorado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal de Sergipe, Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa, Núcleo de Pós-Graduação e Pesquisa em Medicina. Orientador: Prof. Dr. José Augusto Soares Barreto-Filho 1. Adipocinas 2. Albumina – Excreção urinária 3. Sensibilidade insulínica 4. Hormônio de crescimento – Deficiência 5. Endocrinologia I. Título
CDU 616.43
Davi e Sofia,
Meus amores,
Minha alegria,
Minha vida
Por vocês tudo,
Sem vocês nada...
A Deus, São Judas Tadeus e Santa Terezinha, pelos vários milagres e pela proteção
especial em todos os momentos.
Ao meu esposo Alexander, meu maior amigo e companheiro há 14 anos, que apesar
de nem sempre entender os motivos que me impulsionam fazer tantas coisas ao
mesmo tempo, está sempre me apoiando e me ajudando.
Ao meu pai, excelência de pai e professor, meu maior mestre e co-autor não só deste,
mas de todos os meus projetos pessoais e profissionais.
A minha mãe, meu pilar de sustentação, mãe e avó sem limites, o seu apoio foi
fundamental para a conclusão desta tese.
Aos meus avós (Luiz, Maria Hermínia, Mário, in memorian e Edna), exemplos de
força, superação, otimismo e capacidade de vencer, mantendo sempre amor, carinho e
atenção ao lidar com o próximo. Continuarei a me espelhar em vocês.
Aos meus irmãos, André e Mário, companheiros de vida, estamos juntos em todos os
momentos importantes.
Aos meus primos, tios, sobrinhos, cunhados e sogra. Vocês são a minha família;
minha torcida, minha alegria e meu suporte. Agradecimento especial às tias Rossana,
Eugênia e Anita e aos meus padrinhos Luiz e Fátima.
Ao meu orientador, Dr. José Augusto Soares Barreto Filho, mestre e parceiro, me
orientou com amizade, carinho e atenção, sempre me entusiasmando, impulsionando
para frente e torcendo por mim.
Aos professores Dr. Ricardo Queiroz Gurgel, Dr. Márcio Roberto Santos, Dra Karla
Freire Rezende, Dra Joselina Maria Meneses Oliveira, Dr. Heno Ferreira Lopes pelas
disposição em corrigir e me auxiliar na construção desta tese. Em especial ao Dr.
Ayrton Custódio Moreira, professor que cresci admirando.
A todo o grupo de pesquisadores de Itabaianinha, e especialmente aqueles que
participaram da realização deste trabalho, as bioquímicas Rossana, Ivina, Rachel e
Suilly, os acadêmicos Rafael, Vanessa, Natália, Taísa e Isabel, a dentista Isabela, aos
colegas Viviane, Menilson e Elenilde e a secretária Ivanilde.
Aos amigos que me ajudaram indiretamente, mas também de forma muito importante,
permitindo que eu tivesse tempo para terminar esta tese, Grasielle, Keyla, Shirley,
Wesley, Karla Freire, Paula Regina, Isabela, Paulo Marcelo, Mônica, Lena e Dora.
Em especial a Flávia Costa, cuja ajuda foi fundamental a conclusão desta tese.
Aos anões de Itabaianinha, gigantes na contribuição à ciência, sujeitos desta história.
Amigos e parceiros, a vocês o meu sincero agradecimento pela participação e carinho.
À Didi, agora um anjo de Deus, meu agradecimento especial.
RESUMO
Oliveira, CRP. Adipocinas, excreção urinária de albumina, sensibilidade insulínica e função de célula beta na deficiência isolada do hormônio de crescimento. Tese de Doutorado em Ciências da Saúde. Núcleo de Pós-Graduação em Medicina, UFS, Aracaju, Sergipe, 2010.
O objetivo deste trabalho foi aprofundar a avaliação da dissociação entre a
presença de marcadores de risco cardiovascular (CV) e a ausência de doença CV
(DCV) na deficiência isolada do GH (DIGH) por mutação no gene do receptor do
hormônio liberador do GH. Foi realizado um protocolo com duas etapas. No primeiro
experimento, foram avaliados os níveis séricos de adiponectina e leptina e a excreção
urinária de albumina (EUA) em 20 indivíduos com DIGH (7 M/ 13 F; 50,8 ± 14,6
anos) e 22 controles (C) (8 M/ 14 F; 49,9 ± 11.5 anos). Os indivíduos com DIGH em
comparação a C apresentaram adiponectina mais elevada (p= 0,041) sem alteração
nos níveis de leptina e EUA. No segundo experimento, foi realizado teste de
tolerância à glicose oral de glicose (1,75 g/kg no DIGH e 75 g no C) com dosagens de
glicose e insulina nos tempos 0, 30, 60, 90, 120 e 180 minutos em 24 indivíduos
DIGH (12 M/ 12 F; 39,25 ± 11,73 anos) e 25 C (14 M/ 11 F; 39,96 ± 12,49 anos). A
sensibilidade à insulina (SI) foi avaliada pelo HOMAir, onde menores valores,
indicam maior SI; e pelos QUICKI, OGIS 2 e OGIS 3, onde maiores valores, indicam
maior SI. A função da célula beta foi avaliada pelo HOMA-beta, índice
insulinogênico e área sobre a curva da razão insulina/ glicose (ASC I/G). ANOVA
indicou que a resposta glicêmica (p< 0,0001) foi maior e a insulinêmica apresentou
uma tendência de redução (p= 0,08) no grupo DIGH. O número de pacientes com
intolerância à glicose foi maior (p= 0,001) no grupo DIGH. HOMAir foi mais baixo
(p= 0,031), e QUICK e OGIS 2 apresentaram uma tendência de elevação (p= 0,066 e
p= 0,09, respectivamente) no grupo DIGH, enquanto o OGIS 3 foi semelhante nos
dois grupos. DIGH apresentou HOMA-beta (p= 0,015), índice insulinogênico (p<
0,0001) e ASC I/G (p= 0,02) menores. O perfil de adipocinas caracterizado por
adiponectina elevada e leptina normal, associado à SI normal pode retardar DCV e
disfunção endotelial (EUA normal). SI normal e menor função da célula beta
caracterizam este modelo de DIGH.
Palavras Chave: Adipocinas; excreção urinária de albumina; sensibilidade
insulínica; deficiência de GH
ABSTRACT
Oliveira, CRP. Adipokines, urinary albumin excretion, insulin sensitivity and beta cell function in isolated growth hormone deficiency. Teses (Doctorate of Sciences of Health). Núcleo de pós graduação em Medicina, UFS, Aracaju, Sergipe, Brazil, 2010.
The aim of this study was to assess the dissociation between the presence of
cardiovascular risk factors, and the lack of premature atherosclerosis and left
venticular hipertrophy (LVH) in isolated GH deficiency (IGHD) due to a mutation in
the GH releasing hormone receptor gene. A two step protocol was performed. In the
first experiment, serum adiponectin and leptin, and urinary albumin excretion (UAE)
were studied in 20 IGHD individuals (7 M/ 13 F; 50,8 ± 14,6 years) and 22 control
subjects (C) (8 M/ 14 F; 49,9 ± 11.5 years). IGHD subjects in comparison to C
presents high adiponectin levels (p= 0,041) whereas leptin and UAE were similar. In
the second experiment, oral glucose tolerance test (1,75 g/Kg in IGHD and 75 g in C)
with glucose and insulin mesuarements at 0, 30, 60, 90, 120 e 180 minutes was
performed in 24 IGHD subjects (12 M/ 12 F; 39,25 ± 11,73 years) and 25 C subjects
(14 M/ 11 F; 39,96 ± 12,49 years). Insulin sensitivity (IS) was assessed by HOMAir,
lower values, higher IS; QUICKI, OGIS 2 and OGIS, higher values, higher IS (for the
three parameters). Beta cell function was assayed by HOMA-beta, insulinogenic
index and area under the curve of the relation between insulin and glucose (AUC
I/G). ANOVA indicated glucose response was higher (p<0,0001) and insulin
response presented a trend of reduction (p=0,08) in the IGHD gruop. The number of
pacients with glucose intolerance was higher (p= 0,001) in the IGHD group. HOMAir
was lower (p= 0,041), QUICKI and OGIS 2 showed a trend of elevation (p= 0,066
and p= 0,09, respectively) in the IGHD subjects, whereas OGIS 3 showed no
difference between both groups. IGDH presented reduction in HOMA-beta (p=
0,015), insulinogenic index (p<0,0001) and AUC I/G (p=0,02). These different
adipokine profile with high adiponectin and normal leptin levels, linked to normal
insulin sentitivity may delay vascular damage, LVH and lesions of the renal
endothelium (normal UAE). Normal IS and reduced beta cell function featured this
IGDH model.
Key Words: Adipokines; insulin sensitivity; urinary albumin excretion; GH deficiency
LISTA DE ABREVIATURAS
ASC G: Área sob a curva da glicose
ASC I: Área sob a curva da insulina
ASC I/G: Área sob a curva da relação insulina/ glicose
CV: Cardiovascular
C/Q: Cintura/ quadril
DCV: Doença Cardiovascular
DGH: Deficiência do hormônio do crescimento
DIGH: Deficiência isolada do hormônio do crescimento
DM2: Diabetes mellitus tipo 2
DP: Desvio Padrão
EMIC: Espessura médio intimal das carótidas
GH: Hormônio do crescimento
GHR: Receptor do GH
GHRH: Hormônio liberador do GH
GHRHR : Receptor do GHRH
HAS: Hipertensão arterial sistêmica
HDL-C: lipoproteína de alta densidade
HOMA-beta: Homeostasis model assessment –índice de função de célula beta
HOMA ir : Homeostasis model assessment- índice de resistência à insulina
HVE : Hipertrofia ventricular esquerda
IGF-I: Fator de crescimento semelhante à insulina tipo I
IGF-II: Fator de crescimento semelhante à insulina tipo II
IGF-IR: Receptor do IGF-I
IMC: Índice de massa corpórea
QUICKI: quantitative insulin sensitivity check index
LDL-C : lipoproteína de baixa densidade
MG: Massa Gorda
% MG : Percentual de massa gorda
MM: Massa magra
OGIS 2: Insulino sensibilidade à glicose oral, calculado através do TTGO (ver
abaixo) com 2 horas de duração
OGIS 3: Insulino sensibilidade à glicose oral, calculado através do TTGO (ver
abaixo) com 3 horas de duração
PAS: Pressão Arterial Sistólica
PAD: Pressão Arterial Diastólica
PCRas: Proteína C reativa de alta sensibilidade
RCV: Risco cardiovascular
RI: Resistência à insulina
SC: Superfície corpórea
SI: Sensibilidade à Insulina
TSH: Hormônio estimulador da tireóide
TTGO: Teste de tolerância oral a glicose
TTGO 3h: TTGO com 3 horas de duração
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Indivíduos com DIGH de Itabaianinha e o professor Manuel Hermínio ....20
Figura 2: Níveis de adiponectina em portadores de DGH e controles .......................51
Figura 3: Resposta glicêmica a 75 gramas de glicose oral nos grupos DIGH e
controles. O p acima reflete o efeito de grupo. Este gráfico também foi utilizado como
representação gráfica das áreas sobre as curvas de glicose (ASC G) nos grupos DIGH
e Controle. A ASC G foi menor no grupo DIGH (p=0,003) .......................................67
Figura 4: Resposta insulinêmica (logaritmo de insulina) à 75 gramas de glicose oral
nos grupos DIGH e controles. O p acima reflete o efeito do grupo .............................69
Figura 5: Representação gráfica das áreas sobre as curvas de insulina (ASC I) nos grupos DIGH e Controle. As ASC I foram similares nos dois grupos (p= 0,47) ........69
Figura 6: HOMA- beta nos grupos DIGH e Controle ................................................70
Figura 7: Índice insulinogênico nos grupos DIGH e Controle ...................................71
Figura 8: Representação gráfica das áreas sobre as curvas da relação insulina /
glicose (ASC I/G) nos grupos DIGH e Controle. A ASC I/G do grupo DIGH foi
menor (p= 0,02) ...........................................................................................................71
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Ações metabólicas do GH e do IGF-I .........................................................23
Tabela 2: Antropometria, pressão arterial e composição corporal em pacientes
portadores de DIGH e controles ..................................................................................49
Tabela 3: Níveis séricos de IGF-I, PCRas, lípides, glicemia, insulina, HOMAir,
adiponectina, leptina e EUA de indivíduos DGH e controles .....................................50
Tabela 4: Dados antropométricos e pressão arterial do grupo DIGH e Controle .......66
Tabela 5: Comportamento da glicemia durante o TTGO 3H. Glicemia 0 é a glicemia
de jejum. Glicemia 30 min é a glicemia 30 minutos após a ingestão oral de 75 gramas
de glicose, o mesmo para as glicemias 60, 90, 120 e 180 min ....................................67
Tabela 6: Número de pacientes com diagnóstico de pré- diabetes e diabetes nos
grupos DIGH e controles .............................................................................................68
Tabela 7: Comportamento da insulina durante o TTGO 3H. Insulina 0 é a insulina de
jejum. Insulina 30 min é a insulina 30 minutos após a ingestão oral de 75 gramas de
glicose, o mesmo para as insulinas 60, 90, 120 e 180 min ..........................................68
Tabela 8: Resultados do HOMAir, QUICKI, OGIS 2, OGIS 3 em pacientes
portadores de DIGH e controles ..................................................................................70
Tabela A1: Características basais do grupo DIGH- Experimento 1 .........................124
Tabela A2: Características basais do grupo Controle- Experimento 1 .....................125
Tabela A3: Pressão Arterial, Composição Corporal e Lípides no grupo DIGH-
Experimento 1 ............................................................................................................126
Tabela A4: Pressão Arterial, Composição Corporal e Lípides no grupo Controle -
Experimento 1 ............................................................................................................127
Tabela A5: Dados laboratoriais do grupo DIGH- Experimento 1 ............................128
Tabela A6: Dados laboratoriais do grupo Controle- Experimento 1 ........................129
Tabela A7: Características basais do grupo DIGH- Experimento 2 .........................130
Tabela A8: Características basais do grupo Controle - Experimento 2 ....................131
Tabela A9: Glicemia nos 6 tempos do TTGO e ASC Glicose no grupo DIGH -
Experimento 2 ............................................................................................................132
Tabela A10: Glicemia nos 6 tempos do TTGO e ASC Glicose no grupo Controle -
Experimento 2 ............................................................................................................133
Tabela A11: Insulina nos 6 tempos do TTGO e ASC Insulina no grupo DIGH -
Experimento 2 ............................................................................................................134
Tabela A12: Insulina nos 6 tempos do TTGO e ASC Insulina no grupo Controle –
Experimento 2 ............................................................................................................135
Tabela A13: HOMAir, OGIS 2, OGIS 3, HOMA- beta, índice insulinogênico e ASC
I/G grupo DIGH - Experimento 2 ..............................................................................136
Tabela A14: HOMAir, QUICKI, OGIS 2, OGIS 3, HOMA- beta, índice
insulinogênico e ASC I/G grupo Controle - Experimento 2 ......................................137
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................14 2. REVISÃO DA LITERATURA .............................................................................17
2.1 DIGH de Itabaianinha ........................................................................................... 19 2.2 Eixo GH/ IGF-I, Metabolismo e Sistema Cardiovascular .................................... 23 2.3 Metabolismo e Sistema Cardiovascular na DGH ................................................. 24 2.4 Adipocinas, Sistema Cardiovascular e DGH ........................................................ 27 2.5 Excreção Urinária de Albumina (EUA), Sistema Cardiovascular e DGH ............ 30 2.6 Sensibilidade Insulínica (SI) ................................................................................. 31 2.7 Função de célula beta ............................................................................................ 34 2.8 Eixo GH/ IGF-I e a sensibilidade insulínica ......................................................... 35 2.9 Sensibilidade insulínica na DGH .......................................................................... 37 2.10 Justificativa ......................................................................................................... 37
3. OBJETIVOS ...........................................................................................................39 4. CASUÍSTICA E MÉTODOS ................................................................................41
4.1 Tipo de estudo ....................................................................................................... 42 4.2 Critérios de exclusão ............................................................................................. 42 4.3 População .............................................................................................................. 42
4.3.1. Experimento 1 : Avaliação da adiponectina, leptina e excreção urinária de albumina ................................................................................ 43
4.3.2. Experimento 2 : Avaliação da Sensibilidade à insulina................................... 43 4.4 Antropometria ....................................................................................................... 44
5. EXPERIMENTO 1: Avaliação da adiponectina, leptina e excreção urinária de albumina ........................................................................................ 45
5.1 Casuística e Métodos ............................................................................................ 46 5.1.1 Composição Corpórea ...................................................................................... 46 5.1.2 Pressão Arterial ................................................................................................ 46 5.1.3 Avaliação laboratorial ...................................................................................... 46
5.1.3.1 Bioquímica ................................................................................................... 47 5.1.3.2 Dosagens Hormonais ................................................................................... 47 5.1.3.3 Excreção Urinária de Albumina (EUA) ....................................................... 48
5.1.4 Análise Estatística ............................................................................................ 48 5.2 Resultados ............................................................................................................. 49
5.2.1 Dados antropométricos, pressão arterial e composição corporal ...................... 49 5.2.2 Dados laboratoriais ........................................................................................... 50
5.3 Discussão .............................................................................................................. 52 5.4 Artigo publicado no Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism ............ 55
6. EXPERIMENTO 2: Avaliação da sensibilidade à insulina e função da célula beta...... 62 6.1 Casuística e Métodos ............................................................................................ 63
6.1.1 Teste de tolerância à Glicose Oral com 3 horas de duração (TTGO3H) .......... 63 6.1.2 Resposta glicêmica ........................................................................................... 63
6.1.2.1 Diagnóstico de pré diabetes ou diabetes ...................................................... 64 6.1.3 Resposta Insulinêmica ...................................................................................... 64 6.1.4 Sensibilidade à insulina .................................................................................... 64 6.1.5 Função da célula beta ....................................................................................... 65 6.1.6 Análise Estatística ............................................................................................ 65
6.2 Resultados ............................................................................................................. 66 6.2.1 Dados antropométricos ..................................................................................... 66 6.2.2 Resposta Glicêmica no TTGO 3h .................................................................... 66
6.2.2.1 Diagnóstico de pré diabetes ou diabetes ...................................................... 67 6.2.3 Resposta Insulinênica no TTGO 3h ................................................................. 68
6.2.4 Sensibilidade à Insulina .................................................................................... 70 6.2.5 Função de célula beta ....................................................................................... 70
6.3 Discussão .............................................................................................................. 72 7. CONCLUSÕES ......................................................................................................76 8. REFERÊNCIAS .....................................................................................................78 9. ANEXOS .................................................................................................................90
ANEXO 1: Equação de Mari et al, 2001 para o cálculo do OGIS 3........................... 91 10. APÊNDICES ........................................................................................................92
APÊNDICE 1: Artigo Conseqüências em Longo Prazo da Deficiência do Hormônio de Crescimento ................................................................................. 93
APÊNDICE 2: Artigo Papel Emergente do Eixo GH/IGF-1 no Controle Cardiometabólico ............................................................................. 99
APÊNDICE 3: Termo de Consentimento ................................................................. 116 APÊNDICE 4: Tabelas do experimento 1, avaliação da adiponectina, leptina e
microalbuminúria ........................................................................... 124 APÊNDICE 5: Tabelas experimento 2, avaliação da sensibilidade à insulina ......... 130
_____________________________________________1. INTRODUÇÃO
15
A deficiência de GH em adultos foi associada a um aumento na mortalidade
cardiovascular (ROSEN & BENGTSSON, 1990), devido a alterações ateroscleróticas
(MARKUSSIS et al., 1992), adiposidade abdominal, dislipidemia (altos índices de
colesterol total e LDL-C e baixos índices de HDL-C) e elevação da proteína C reativa
de alta sensibilidade (PCRas) (GOLA et al., 2005). Essa associação, entretanto, é
baseada em estudos obtidos em grupos heterogêneos de pacientes com deficiência
adquirida do hormônio de crescimento de diferentes etiologias e gravidades,
geralmente submetidos à cirurgia ou irradiação hipofisária e associada à deficiência
de outros hormônios hipofisários, fatores estes que podem afetar a mortalidade
cardiovascular. De fato, dados recentes mostram longevidade normal em indivíduos
com grave e genética deficiência isolada do GH (DIGH) residentes em Itabaianinha,
nordeste do Brasil (AGUIAR- OLIVEIRA et al., 2010), suscitando um aparente
paradoxo.
Conforme assinalado, em Itabaianinha foi identificada uma extensa família
(aproximadamente 100 indivíduos) com DIGH, devido a uma mutação no início do
intron 1 (IVS1+1G→A) do gene do receptor do hormônio liberador do hormônio de
crescimento (GHRH) (SALVATORI et al., 1999). Os pacientes com DIGH têm o GH
e o fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-I) extremamente reduzidos
e apresentam desde a infância um perfil cardiovascular adverso que inclui obesidade
central, menor massa magra, aumento do percentual de gordura, aumento da pressão
arterial sistólica e níveis elevados da PCRas, colesterol total e LDL (BARRETO-
FILHO et al., 2002; OLIVEIRA et al., 2006). Por outro lado, a insulina de jejum é
mais baixa e eles parecem apresentar uma maior sensibilidade à insulina (SI), quando
avaliada por um método que utiliza apenas a glicemia e insulina de jejum (HOMAir);
a espessura média intimal das carótidas (EMIC) não demonstrou nenhuma evidência
de aterosclerose prematura e a ecocardiografia não demonstrou hipertrofia ventricular
esquerda (HVE) (BARRETO-FILHO et al., 2002; OLIVEIRA et al., 2006). Até o
momento, esta dissociação entre presença de fatores de risco e ausência de doença
não está completamente entendida. Para tanto resolvemos estudar os níveis séricos da
adiponectina e leptina, adipocinas associadas ao risco cardiovascular (RCV) e a SI;
16
um marcador de disfunção endotelial, a excreção urinária de albumina (EUA); além
de aprofundar o estudo da SI por teste dinâmico e avaliar a função da célula beta.
A adiponectina, a mais abundante proteína produzida pelo tecido adiposo, está
reduzida na obesidade e se correlaciona positivamente com a SI (CHOI et al., 2004;
SVENSSON et al., 2005) e inversamente com o risco para diabetes mellitus tipo 2
(DM2) (LI et al., 2009). A leptina, outra proteína específica do tecido adiposo, está
elevada na obesidade e tem um papel aterogênico, protrombótico e angiogênico por
estimular a inflamação vascular, o estresse oxidativo e a hipertrofia de células
musculares lisas contribuindo para o desenvolvimento de hipertensão arterial
sistêmica (HAS), aterosclerose e outras doenças cardiovasculares (BELTOWSKI,
2006; BELTOWSKI, 2006; CORREIA & HAYNES, 2004; SEUFERT, 2004). A
excreção urinária de albumina (EUA), mesmo abaixo dos níveis para o diagnóstico de
microalbuminúria, é considerada um fator de RCV independente; um preditor de
doença renal e cardiovascular, e ainda um marcador subclínico de disfunção
endotelial, uma condição implicada na gênese da aterosclerose (GERSTEIN et al.,
2001). A redução da SI faz parte da fisiopatologia de diversas doenças como
obesidade, dislipidemia, hipertensão arterial, DM2, eventos cardiovasculares e etc
(RASHID et al., 2003; DUVNJAK, & DUVNJAK, 2009).
Dados sobre esses quatro parâmetros são controversos na DGH: a
adiponectina tem sido descrita como baixa (SVENSSON et al., 2005; LANES et al.,
2006) ou normal (JOAQUIN et al., 2008; FUKUDA et al., 2004); a leptina como
elevada (STEVENSON et al., 2009; JOAQUIN et al., 2008) ou normal (JUNG et al.,
2006; GILL et al., 1999); a EUA tem sido descrita como normal (HOOGENBERG et
al., 1993; HANNON et al., 2007) e a SI como reduzida (HEW et al., 1996; GOLA et
al., 2005).
Nós estudamos a hipótese de um conjunto favorável destes parâmetros na
DIGH congênita e vitalícia.
____________________________2. REVISÃO DA LITERATURA
18
A revisão da literatura foi subdividida da seguinte forma:
2.1 DIGH de Itabaianinha
2.2 Eixo GH/ IGF-I, Metabolismo e Sistema Cardiovascular
2.3 Metabolismo e Sistema Cardiovascular na DGH
2.4 Adipocinas, Sistema Cardiovascular e DGH
2.5 Excreção Urinária de Albumina (EUA), Sistema Cardiovascular e DGH
2.6 Sensibilidade Insulínica (SI)
2.7 Função de célula beta
2.8 Eixo GH/ IGF-I e a sensibilidade insulínica
2.9 Sensibilidade insulínica na DGH
2.10 Justificativa
Os apêndices 1 (Artigo: Conseqüências em Longo Prazo da Deficiência do
Hormônio de Crescimento) e 2 (Artigo: Papel Emergente do Eixo GH/IGF-1 no
Controle Cardiometabólico) complementam este tópico.
19
2.1 DIGH de Itabaianinha
No município de Itabaianinha (população de aproximadamente 32000
indivíduos), no centro- oeste do Estado de Sergipe, nordeste do Brasil, identificamos
uma extensa família com aproximadamente 105 indivíduos (em mais de 8 gerações)
com acentuada baixa grave devido a deficiência isolada do GH (DIGH), os “anões de
Itabaianinha” (SOUZA et al., 1997). O nanismo de Itabaianinha foi caracterizado
como um fenômeno de natureza genético-ambiental, devido à introdução de um gene
mutado em uma comunidade isolada e com alta taxa de uniões consangüíneas
(SOUZA et al., 1997). Esses indivíduos possuem um modelo de deficiência isolada
do hormônio do crescimento (DIGH), tipo 1B, autossômica recessiva com GH
extremamente reduzido, devido a uma mutação homozigótica no início do intron 1
(IVS1+1, G→A) no gene do receptor do hormônio liberador do GH (GHRHR), que
abole completamente a expressão desse receptor (SALVATORI et al., 1999). Este
receptor se localiza na superfície das células somatotróficas hipofisárias e a sua
ligação ao GHRH estimula a produção e liberação do GH pela hipófise. O GH age
nos tecidos alvos, direta ou indiretamente, através da produção (85% no fígado) do
fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-I). Desta forma, os “anões de
Itabaianinha” vivem com atividade muito baixa do eixo GH/ IGF-I (deficiência de
GH/ IGF-I) em conseqüência de resistência ao GHRH.
As mutações no GHRHR constituem as causas mais freqüentes de DIGH
genéticas tipo 1B (MARTARI & SALVATORI, 2009), sendo a coorte de
Itabaianinha a maior já descrita. O segundo maior grupo, com uma outra mutação
neste mesmo gene, foi descrito no subcontinente indiano com 18 indivíduos, e são
conhecidos como os “anões do Sindh” (MAHESHWARI et al., 1998).
A maioria dos indivíduos com DIGH de Itabaianinha não foi tratada com GH
durante a infância, o que permite o entendimento das conseqüências em longo prazo
da deficiência isolada e vitalícia do hormônio de crescimento.
20
Estudos se sucederam nessa população com DIGH descrevendo seu fenótipo
clínico e laboratorial (Figura 1).
Figura 1: Indivíduos com DIGH de Itabaianinha e o professor Manuel Hermínio.
Os pacientes adultos possuem acentuada baixa estatura (com –9,6 a –5,2
desvios padrões abaixo da média para a altura), com redução proporcional das
dimensões ósseas (SOUZA, 1997; SOUZA et al., 2004). Os outros hormônios
produzidos pela hipófise encontram-se normais (AGUIAR-OLIVEIRA et al., 1999).
A redução do perímetro cefálico é menos acentuada do que a redução na altura
anterior da face, resultando em fácies de “boneca” ou fácies de “anjo querubim”,
sendo o comprimento da maxila a dimensão facial com maior redução, de mesma
intensidade que a redução estatural (OLIVEIRA- NETO et al., 2009). O menor
desenvolvimento da porção inferior da laringe causa uma voz de timbre agudo e forte
(BARRETO et al., 2009). Mesmo quando corrigidos pela superfície corpórea, os
indivíduos adultos afetados apresentam tamanho reduzido da hipófise (OLIVEIRA et
21
al., 2003), tireóide (ALCÂNTARA et al., 2006), coração (BARRETO-FILHO et al.,
2002, OLIVEIRA et al., 2006), útero (MENEZES et al., 2008; OLIVEIRA et al.,
2008) e baço (OLIVEIRA et al., 2008) e tamanho aumentado de pâncreas, rins e
fígado (OLIVEIRA et al., 2008). As alterações características da composição
corporal incluem redução acentuada da quantidade de massa magra em quilos (kg) e
aumento do percentual (%) de gordura com depósito predominante no abdome,
caracterizando um modelo de obesidade central (BARRETO-FILHO et al., 2002).
Nos aspectos metabólicos são encontrados aumento de colesterol total e LDL-C,
redução de insulina e do homeostasis model assessment (HOMA ir - índice de
resistência à insulina), acompanhados de aumento da PCRas e da elevação da pressão
arterial sistólica nos adultos, embora sem evidências de HVE pela ecocardiografia e
aterosclerose prematura pela espessura da íntima média das carótidas (BARRETO-
FILHO et al., 2002, OLIVEIRA et al., 2006). Alguns achados, como níveis elevados
de colesterol total e LDL-C, redução na massa magra e um aumento no percentual da
massa gorda, são evidenciados desde a infância (de A BARRETTO et al., 1999;
GLEESON et al., 2002). Outras características desta população são menor resistência
óssea, embora acima do limiar de fraturas (de PAULA et al., 2008), puberdade
atrasada, fertilidade normal, paridade diminuída, climatério antecipado (MENEZES
et al., 2008) e qualidade de vida normal (BARBOSA et al., 2009). O tratamento com
GH subcutâneo diário em crianças, além de provocar o ganho estatural, melhora o
perfil lipídico e a composição corporal (GLEESON et al., 2007). Resultados
semelhantes sobre o perfil lipídico e a composição corporal foram obtidos em adultos,
sem repercussões sobre a glicemia ou a hemoglobina glicada, com a administração do
GH de depósito subcutâneo a cada 15 dias por 6 meses (OLIVEIRA et al., 2007),
acrescido de melhora da remodelação óssea, de padrão anabólico, com conseqüente
aumento da resistência óssea (de PAULA et al., 2008). Um possível efeito adverso
deste tratamento foi a eventual aceleração da aterosclerose (OLIVEIRA et al, 2007).
Dados não publicados de acompanhamento 5 anos após a suspensão do tratamento em
adultos demonstram que a aterosclerose retornou ao ritmo lento de evolução,
característico desta população.
Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo em 2 grupos. Primeiramente
comparamos o risco de mortalidade de 65 indivíduos com DIGH e 128 irmãos não
22
afetados em 34 famílias. Subseqüentemente comparamos a idade de morte dos
indivíduos com DIGH e a população geral de Itabaianinha. O risco de morte dos
indivíduos com DIGH foi similar aos seus irmãos. A duração da vida dos indivíduos
com DIGH foi menor que a da população geral, devido a um alta freqüência de
mortes nas mulheres com DIGH entre 4 e 20 anos. Entretanto, quando analisamos
apenas os indivíduos que alcançaram a idade de 20 anos, não encontramos diferença
significativa na duração de vida entre pacientes com DIGH e seus irmãos, nem DIGH
e a população geral; sugerindo que a DIGH não é fator de risco para mortalidade
geral ou cardiovascular em indivíduos com idades média ou avançada (AGUIAR-
OLIVEIRA et al., 2010).
Pelo descrito acima, ressaltamos que os pacientes adultos homozigóticos
afetados apresentam um conjunto de fatores de risco cardiovasculares (RCV)
caracterizado por obesidade central, menor massa magra, aumento do percentual de
gordura, aumento da pressão arterial sistólica e níveis elevados da PCRas, colesterol
total e LDL-C (BARRETO-FILHO et al., 2002; OLIVEIRA et al., 2006). Por outro
lado, a insulina de jejum é mais baixa e eles parecem apresentar uma maior
sensibilidade à insulina, quando avaliada por um método que utiliza apenas a
glicemia e insulina de jejum (HOMAir); o que seria benéfico, já que a
hiperinsulinemia comumente associada à resistência insulínica está relacionada à
maior RCV. Mesmo diante deste espectro de fatores de risco e proteção, a espessura
média intimal das carótidas (EMIC) destes indivíduos não demonstrou nenhuma
evidência de aterosclerose prematura (OLIVEIRA et al., 2006) e a ecocardiografia
não demonstrou HVE (BARRETO-FILHO et al., 2002; OLIVEIRA et al., 2006) e
pelo estudo de longevidade, não foi evidenciado um aumento da mortalidade
cardiovascular (OLIVEIRA et al., 2010).
Os indivíduos de Itabaianinha apresentam vários fatores de RCV, sem
aumento de insulina e sem lesão de órgãos alvo (HVE) e aterosclerose. Até o
momento essa dissociação entre presença de fatores de risco e ausência de doença não
está completamente entendida.
23
2.2 Eixo GH/ IGF-I, Metabolismo e Sistema Cardiovascular
Recentemente, tem-se consolidado o conceito que muito do potencial do GH
em promover o crescimento é secundário ao seu impacto metabólico (MOLLER et
al., 2003). Enquanto as ações sobre o crescimento são tempo limitado, as ações
metabólicas e cardiovasculares do eixo GH/ IGF-I perduram durante toda a vida. O
GH liga-se ao seu receptor (GHR) e, via ativação do sistema JAK–STAT
(HERRINGTON & CAETER-SU, 2001), estimula principalmente no fígado a
produção de IGF-I. O IGF-I liga-se ao seu receptor (IGF-IR), que por sua vez
apresenta considerável homologia com o receptor de insulina, ambos receptores
acoplados à tirosina-cinase. O GH tem importantes ações metabólicas em diferentes
tecidos, sinérgicas ou até antagônicas às do IGF-I. Em humanos, o GH promove
aumento da lipólise e da oxidação lipídica, enquanto o IGF-I desencadeia o aumento
da oxidação lipídica apenas cronicamente. A tabela 1 sumariza os principais efeitos
metabólicos do GH e IGF-I.
Tabela 1: Ações metabólicas do GH e do IGF-I Órgão GH IGF-I
Tecido Adiposo
Aumenta lipólise Induz diferenciação de pré-adipócitos
Reduz captação de glicose
Reduz lipogênese
Reduz re-esterificação de AGL
Músculo Esquelético
Estimula síntese de proteínas Estimula síntese de proteínas
Reduz captação de glicose Estimula captação de glicose (GLUT-4)
Aumenta atividade da LPL
Fígado
Aumenta secreção de VLDL Diminui produção hepática de glicose Aumenta atividade de HL
Reduz expressão de P-PARα
Global
Aumenta síntese de proteínas Aumenta síntese de proteínas
Aumenta MM e reduz MG % Aumenta MM e reduz MG %
Reduz sensibilidade insulínica Aumenta sensibilidade insulínica
Aumenta a produção e captação de lipoproteínas
Agudamente reduz e cronicamente aumenta a oxidação lipídica
Aumenta lipólise
Aumenta oxidação lipídica AGL - ácidos graxos livres; HL- lipase hepática; P-PARα - receptor ativado do proliferador do peroxisomo tipo α; LPL - lipase lipoprotéica; VLDL - lipoproteína de muito baixa densidade; MM - massa magra; MM% - percentual de massa gorda
24
O GH e o IGF-I participam da regulação fisiológica de vários mecanismos
implicados direta ou indiretamente no risco cardiovascular tais como controle da
pressão arterial, reatividade vascular, modulação da expressão da massa ventricular,
distribuição da massa gorda/ massa magra, sensibilidade à insulina, perfil lipídico,
expressão de receptores de LDL no fígado e lipólise dentre outros (SALVATORI,
2004; GOLA et al., 2005).
A diminuição de IGF-I parece estar associada à disfunção endotelial, já que o
IGF-I aumenta a produção de óxido nítrico, melhora a sensibilidade á insulina,
promove a ativação dos canais de potássio dependentes de ATP, previne a
dislipidemia pós prandial e ainda têm ações antiinflamatórias e antiapoptóticas
(PFEITER et al., 1999).
O IGF-I e a insulina são potentes fatores tróficos, independentes da pressão
arterial, na determinação da massa ventricular esquerda e da geometria cardíaca
(VERDECCHIA et al., 1999).
2.3 Metabolismo e Sistema Cardiovascular na DGH
A DGH cursa com alterações metabólicas há muito conhecidas. Quando esta
deficiência ocorre na infância, há predisposição a estados hipoglicêmicos persistentes
e profundos, pois o GH exerce papel fundamental para a homeostase glicêmica neste
período. Esta importância decresce em períodos posteriores contribuindo para que a
deficiência de GH no adulto curse com resistência à insulina e hiperglicemia, pois na
fase adulta o IGF-I passaria a ter participação mais intensa nos mecanismos
homeostáticos dos carboidratos (MAURAS et al., 2005). Outro fator para esta
resistência à insulina seria a alteração na composição corporal. É descrito que a DGH
está associada à diminuição da massa magra e aumento do percentual de gordura, em
especial da gordura visceral, provavelmente decorrente da ausência das ações
lipolíticas e inibitórias do armazenamento lipídico do GH, além de suas ações
referentes ao anabolismo protéico. Este dado é corroborado por estudos que
25
demonstram reversão destes parâmetros após reposição com GH (YUEN &
DUNGER, 2006; BRUMER, 1998).
Na DGH encontramos prejuízo na vasodilatação dependente de endotélio,
aumento da agregação plaquetária, aumento da PCRas, elevação do PAI-1, elevação
do fibrinogênio, aumento da EMIC e maior prevalência de placas ateroscleróticas,
que podem ser revertidas com o tratamento com GH (CAPALDO et al., 1997;
PFEITER et al., 1999).
Tem sido descrito que portadores de DGH apresentam aumento da
morbimortalidade cardiovascular (CV) e cerebrovascular (BENGTSSON, 1998;
BULOW et al, 2000).
Entretanto, como a DIGH é doença rara, estes estudos foram realizados em
populações nas quais a DGH deve- se a várias etiologias e diferentes graus de
gravidade, além de geralmente estar associada a múltiplas deficiências hipotálamo -
hipofisárias (hipopituitarismo), a terapia de reposição com múltiplos hormônios
(glucocorticóides, L-tiroxina e esteróides sexuais) e ao fato de que grande parte
desses pacientes foram submetidos à cirurgia hipofisária ou hipotalâmica e/ ou
radioterapia dessas regiões; fatores de confusão na interpretação desses dados. É
possível que os efeitos na mortalidade CV e cerebrovascular sejam, em parte, devidos
à combinação de várias deficiências hipofisárias, à complicação de terapias prévias ou
à dosagem imprecisa das terapias substitutivas. De fato, em pacientes com
hipopituitarismo, não existe um mecanismo preciso para titular a terapia com
glicocorticóides, além de não se poder utilizar a dosagem de TSH para ajustar a dose
de tiroxina, como no hipotireoidismo primário. Em adição, tem sido proposto que a
mortalidade CV em pacientes com tumores hipofisários possa ser associada à
radioterapia, que pode causar lesão vascular direta (BRADA et al., 2002). Em um
estudo no Reino Unido com 1014 indivíduos com panhipopituitarismo, o aumento da
mortalidade CV e respiratória não se correlacionou positivamente com DGH e sim
com deficiência gonadotrófica (TOMLINSOM et al., 2001). Ou seja, permanece
incerto se o aumento da morbimortalidade CV associada ao hipopituitarismo tratado
resulta de DGH não tratada ou desses fatores de confusão adicionais.
26
Portanto, o real papel da DGH na expressão fenotípica do risco cardiovascular
ainda merece ser investigado em populações com deficiência isolada do GH (DIGH)
decorrentes de doenças homogêneas (p.ex: defeito monogênico) e não associadas a
outras hipofunções hormonais.
O fato da DIGH ser rara, de que a maioria dos pacientes com DIGH é tratada
com GH pelo menos durante a infância e de que uma grande porcentagem de crianças
com DIGH idiopática, quando avaliadas na idade adulta, não mantém a deficiência de
GH (JUUL et al., 1997), torna difícil estudar pacientes com DIGH congênita,
vitalícia, não tratados durante a infância.
Os “anões de Itabaianinha” consistem, então, na população ideal para definir
o impacto da grave DIGH na fisiopatologia cardiovascular. Este modelo humano de
DIGH apresenta redução de massa magra refletindo a carência do efeito sinérgico do
GH e do IGF-I sobre o anabolismo protéico e exagero do percentual de gordura com
predomínio truncal, decorrente da menor lipólise neste sitio. O tratamento com GH
nestes indivíduos, sobretudo na fase de transição para a idade adulta, é crítico para o
estabelecimento de uma composição corporal adequada (GLEESON et al., 2007). Os
níveis séricos de colesterol total e de LDL-C são elevados, em comparação com os
controles da mesma região (BARRETO-FILHO et al., 2002; GLEESON et al., 2002),
efeito eventualmente associado a uma redução da expressão dos receptores hepáticos
para o LDL-C (RABEN & HOLLENBERG, 1959). Os níveis séricos de insulina e
HOMA ir são menores que nos controles (BARRETO-FILHO et al., 2002; OLIVEIRA
et al., 2006). Estes indivíduos não apresentam aterosclerose prematura, HVE nem
maior mortalidade CV (BARRETO-FILHO et al., 2002; OLIVEIRA et al., 2006;
AGUIAR-OLIVEIRA et al., 2010).
Além deste fenótipo metabólico e cardiovascular, é importante relatar que,
como o nível de IGF-I desses indivíduos é mais reduzido que aqueles comumente
associados ao aumento do RCV (AGUIAR-OLIVEIRA et al., 1999), a deficiência
absoluta e vitalícia do GH parece ser menos deletéria ao sistema cardiovascular que a
deficiência adquirida ou moderada. Isso pode ocorrer possivelmente pela menor
27
proliferação das células musculares lisas, etapa primordial para o crescimento de
placa aterosclerótica, quando o eixo GH/ IGF-I é vitalício e gravemente deprimido
(DELAFONTAINE et al., 2004; OLIVEIRA et al., 2006). Por outro lado, a redução
menos grave do IGF-I e com início na idade adulta pode levar à apoptose daquelas
células, provocando a ruptura de placas ateroscleróticas pré-existentes e os eventos
cardiovasculares na DIGH adquirida ou moderada (DELAFONTAINE et al., 2004).
2.4 Adipocinas, Sistema Cardiovascular e DGH
A obesidade faz parte da fisiopatologia de diversas doenças como
dislipidemia, DM2, doenças cardiovasculares, HAS, apnéia do sono, etc (RASHID et
al., 2003; DUVNJAK, & DUVNJAK, 2009). O tecido gorduroso é considerado um
órgão endócrino, pois secreta várias substâncias, denominadas adipocinas. Várias
adipocinas foram descritas, dentre elas a adiponectina (ação anti-inflamatória,
sensibilizadora de insulina e antidislipidêmica) e leptina (ação aterogênica,
protrombótica, angiogênica e de resistência à insulina) (KARBOWSKA &
KOCHAN, 2006).
A adiponectina é uma proteína com 244 aminoácidos que, apesar de ser
derivada exclusivamente do tecido adiposo, está reduzida na obesidade (STEFAN &
STUMVOLL, 2002). Estudos epidemiológicos prospectivos têm sugerido que
elevadas concentrações da adiponectina estão associadas com aumentada
sensibilidade à insulina e reduzido risco para DM2, aparentemente independente da
obesidade e outros potenciais confundidores (CHOI et al., 2004; LINDSAY et al.,
2005; SPRANGER et al., 2003). O desenvolvimento de intervenções terapêuticas que
elevem a adiponectina tem sido proposto com o objetivo de melhorar a sensibilidade
à insulina e tolerância à glicose e possivelmente prevenir doença cardiovascular
(BODARY & EITZMAN, 2006). Adicionalmente, a adiponectina tem sido proposta
como protetora contra DCV por outros mecanismos. Ela tem ações antiinflamatórias
agindo através do fator nuclear kappa beta (OUCHI et al., 2000), regulando
negativamente a expressão de moléculas de adesão em células endoteliais (OUCHI et
al., 1999), e aumentando o clearance de lipídeos em numerosos modelos animais
28
(STEFAN & STUMVOLL, 2002; WANG et al., 2002). De acordo com essas
observações, a administração exógena de adiponectina protege contra o
desenvolvimento de aterosclerose em ratos deficientes da apolipoproteina E
(YAMAUCHI et al., 2003). Quanto à associação com RCV em humanos, os estudos
clínicos são controversos. A adiponectina é descrita como fator protetor independente
para RCV e DM2 (PISCHON et al., 2004; LAWLOR et al., 2005; COSTACOU et
al., 2005; ZOCCALI et al., 2002; LINDSAY et al., 2005; NAVEED SATTAR et al.,
2006). O padrão de expressão da adiponectina em diferentes tecidos gordurosos pode
influenciar o padrão de concentração da adiponectina sérica e risco de doença
subsequente, com expressão preferencial da adiponectina na gordura subcutânea
(FISHER et al., 2002). Adiponectina aumenta a sensibilidade à insulina e oxidação de
ácidos graxos em ambos fígado e tecido muscular esquelético, reduzindo o conteúdo
de triglicerídeos nestes tecidos. Além disso, estimula a captação de glicose através de
músculo esquelético e cardíaco, e inibe a produção de glicose pelo fígado; por
conseguinte aumentando a sensibilidade à insulina e diminuindo a glicemia
(HUERTA, 2006).
Existem poucas descrições dos níveis séricos da adiponectina na DGH. Em
modelos animais a adiponectina foi reduzida na DGH (SVENSSON et al., 2005) ou
elevada na resistência ao GH (NILSSON et al., 2005). Em humanos com DGH, foi
descrita adiponectina normal (FUKUDA et al., 2004; JOAQUIN et al., 2008) ou
reduzida (LANES et al., 2006).
Já a leptina é um hormônio com 16 kDa, sintetizado e secretado
especificamente pelo tecido adiposo branco (ZHANG et al., 1994). A leptina diminui
apetite, aumenta gasto energético e pode ter efeitos diminuindo a resistência
insulínica (SIVITZ et al., 1997; de COURTEN et al., 1997; BERTI et al., 1997) ou
aumentando-a (COHEN et al., 1996; HENNIGE et al., 2006; MUOIO et al., 1997;
LIU Y-L et al., 1997). A deficiência deste hormônio nos ratos OB/OB causa
desequilíbrio no balanço energético e obesidade grave (ZHANG et al., 1994). Em
humanos, raríssimos casos de obesidade grave são associados à deficiência de leptina
(MONTAGUE et al., 1997; STROBEL et al., 1988; OZATA et al., 1999). Em ambas
as situações, a reposição de leptina corrige a obesidade (PELLEYMOUNTER et al.,
29
1995; FAROOQI et al., 1999). Contudo, a maioria da causas de obesidade em
humanos apresentam níveis elevados de leptina, caracterizando um fenômeno de
resistência à leptina (GELONEZE et al., 2001), o que acarreta pouca ou nenhuma
resposta terapêutica com a administração de leptina (CLEMENT et al., 1998). A
leptina tem ações na fertilidade e no metabolismo ósseo (MARGETIC et al., 2002),
além de ações relacionadas ao sistema cardiovascular, sendo potencialmente
aterogênica, trombótica e angiogênica (SEUFERT, 2004; BELTOWSKI, 2006;
CORREIA & HAYNES, 2004; WERNER & NICKENIG, 2004). A leptina ao
estimular a resistência à insulina, a inflamação vascular, o estresse oxidativo e a
hipertrofia da musculatura vascular lisa, pode contribuir para a patogênese do DM2,
HAS, aterosclerose e doença CV (SEUFERT, 2004; BELTOWSKI, 2006; STEFAN
& STUMVOLL, 2002).
Há controvérsias sobre os níveis de leptina em indivíduos com DGH. A
maioria das descrições refere elevação da leptina plasmática (STEVENSON et al.,
2009; JOAQUIN et al., 2008). Em algumas descrições, a leptina é normal (JUNG et
al., 2006; GILL et al., 1999), porém a retirada do tratamento com GH em indivíduos
com DGH aumenta a leptina (GILL et al., 1999). Na criança há relatos de aumento da
leptina na DGH de causas heterogêneas (CIRESI et al., 2007) e na DIGH por
mutação no gene do GHRHR em Itabaianinha (de A BARRETTO et al., 1999). A
relação leptina e DGH é complexa devido às diferenças marcantes na composição
corporal, sobretudo na massa magra e na adiposidade, embora foi demonstrada na
DGH de Itabaianinha, uma secreção maior de leptina por massa gorda nas crianças e
adolescentes (de A BARRETTO et al., 1999). É possível que neste grupo etário a
leptina participe do processo de indução puberal em indivíduos de acentuado baixo
peso corporal total.
Uma possível explicação para a dissociação entre a presença de fatores de
risco e ausência de doença na população com DIGH de Itabaianinha seria a presença
de um perfil de adipocinas diferente do observado nas formas mais comuns de
obesidade humana.
30
2.5 Excreção Urinária de Albumina (EUA), Sistema Cardiovascular
e DGH
A EUA pode ser estimada em urina de 24 horas, em quantidade de urina
obtida dentro de um determinado período de tempo (por exemplo: 12 horas noturnas
ou diurnas) ou ainda em amostra isolada de urina, através da relação entre as
dosagens de albumina e creatinina (KEANE & EKNOYAN, 1999; ZANELLA 2006).
A denominação microalbuminúria se refere a um aumento na EUA, entre 20 e 200
µg/min ou 30 a 300 mg /24 horas. Acima desses valores consideramos
macroalbuminúria.
O aumento da EUA, mesmo abaixo do valor para microalbuminúria é um
indicador de lesão de órgãos alvo, dano glomerular (GIUSTINA et al., 1993;
GIUSTINA et al., 1998) e dano vascular generalizado (DECKERT et al., 1989). Ou
seja, é considerado um marcador de disfunção endotelial, como o fator de Von
Willebrand, trombomodulina e o fator VII ativado (PEDRINELLI et al., 1994). Em
animais, aumento do transporte transvascular de albumina está ligado a aumento do
transporte de lipoproteínas para a parede arterial (BIANCHI et al., 1999). Ainda
nesse contexto, a EUA se relaciona com a espessura da camada íntima da artéria
carótida comum, uma medida quantitativa da aterosclerose sistêmica (PEDRINELLI,
1997). Além disso, a EUA pode ser considerada um marcador de inflamação em
processos como sepse, trauma, pancreatite aguda e síndrome da angústia respiratória
do adulto (GOSLING, 1998). Em estudos recentes, níveis de PCRas e fibrinogênio
mostraram-se mais altos em portadores de DM2 com microalbuminúria do que
naqueles com EUA normal (SCHALKWIJK et al., 1999). Em um sentido mais geral
e amplo a EUA já reflete o início da doença vascular arterial.
Uma amostra única de urina apresentando EUA elevada pode predizer
complicações renais e cardiovasculares (NELSON et al., 1991). Tem sido
demonstrada uma correlação positiva e praticamente linear entre a EUA e a
ocorrência de infarto do miocárdio ou de acidentes vasculares cerebrais, em pacientes
31
portadores ou não de DM2 (HOCKENSMITH et al., 2004; SCHMITZ & VAETH,
1988; TUTTLE et al., 1999; BORCH-JOHNSEN et al., 1999; CORRÊA et al., 2006).
Evidências epidemiológicas indicam que a presença de microalbuminúria prediz
maior morbidade e mortalidade CV independente de outros fatores de risco (KEANE
& EKNOYAN, 1999), podendo ser denominada como um fator bem definido de RCV
(ADLER et al., 2003; MOGENSEN, 1984).
São raras as descrições da associação entre EUA e DGH. O GH parece
estimular a função renal tanto diretamente quanto através do IGF-I, que também
altera a hemodinâmica renal (GULER et al., 1989). A administração de GH a
indivíduos saudáveis aumenta a taxa de filtração glomerular e fluxo plasmático renal
(CORVILAIN & ABRAMOW, 1962; CHRISTIANSEN et al., 1981). Na DGH, a
EUA é descrita como no limite inferior da normalidade ou baixa (HOOGENBERG et
al., 1993; JORGENSEN et al., 1989).
A excreção urinária de albumina, marcador precoce de disfunção endotelial,
comumente associada a HAS, à inflamação e à dislipidemia, presentes nos indivíduos
com DIGH de Itabaianinha, reforçará ou não o dado de ausência de doença.
2.6 Sensibilidade Insulínica (SI)
Tem sido exaustivamente demonstrado que reduzida SI é um fator importante
no desenvolvimento de anormalidades lipídicas, acúmulo de gordura visceral e
aterosclerose em indivíduos com obesidade, HAS e DM2 (RASHID et al., 2003;
DUVNJAK, & DUVNJAK, 2009).
A associação entre obesidade, resistência insulínica (RI) e hiperinsulinemia é
complexa. Estudo com 1308 indivíduos sem diabetes e com vários fatores de RCV
avaliando a freqüência de obesidade pelo IMC ou circunferência abdominal, de RI
pelo clamp euglicêmico hiperinsulinêmico e de hiperinsulinemia pelo estímulo com o
teste de tolerância à glicose oral (TTGO) revelou que cada um destes fatores
32
isoladamente associa-se ao RCV. Contudo, apenas 8% dos pacientes que se
encontravam nos quartis mais elevados para obesidade, RI e hiperinsulinemia
apresentavam simultaneamente os 3 fatores, exemplificando a dificuldade de se
avaliar a RI e/ou SI mesmo pelos métodos mais sofisticados ou adequados
(FERRANNINI et al., 2007).
Esquematicamente os métodos para avaliar SI envolvem a homeoestase
insulino glicose através de técnicas basais (sem estímulo) e técnicas dinâmicas
(submetidas a diferentes estímulos).
Entre as técnicas basais estão a insulinemia de jejum (medida absoluta dos
níveis séricos de insulina em jejum), o HOMAir (índice de insulino resistência, ou
seja valores mais baixos indicam uma maior SI) (MATHEWES et al., 1985)e o
QUICKI (Quantitative insulin sensitivity check index, índice de insulino
sensibilidade, onde seja valores mais altos indicam uma maior SI) (KATZ et al.,
2000). Os dois últimos são calculados através dos níveis séricos de glicemia e
insulina em jejum pelas fórmulas abaixo:
- HOMAir: Glicemia em mg/dl x 0,05551 x insulina em µU/ml / 22,5
- QUICKI: 1/ (log insulina µU/ml + log glicemia mg/dl)
Exemplificam as técnicas dinâmicas o índice de Matsuda e DeFronzo
(MATSUDA & DEFRONZO, 1999); os OGIS 2 e OGIS 3 (MARI et al., 2001); a
técnica do modelo mínimo (frequent sample IV glucose tolerance test) (BERGMAN,
2005); o teste de supressão de insulina (GREENFIELD et al., 1981); o clamp
hiperglicêmico (DeFronzo et al., 1979) e o clamp euglicêmico hiperinsulinêmico
(BLOOMGARDEN, 2006). A citar:
- Índice de Matsuda e DeFronzo utiliza a glicose oral como estímulo e é
calculado através da fórmula: 10000 / √(Glicose tempo 0 x Insulina no tempo 0) x
(Glicose média x Insulina média)
- OGIS 2 e OGIS 3 são índices de SI à glicose oral (OGIS) derivado de um
modelo matemático utilizando o TTGO com 2 e 3 horas (OGIS 2 e OGIS 3,
respectivamente) que predizem o clearance de glicose no clamp euglicêmico
hiperinsulinêmico. Além de simples e seguros, eles assumem a existência de uma
33
relação linear entre concentrações de glicose e insulina, descrevendo a cinética de
glicose durante o TTGO como um modelo de único compartimento. O método requer
a dose oral de glicose administrada, e as concentrações de glicose e insulina nos
tempos 0, 90 e 120 para o cálculo do OGIS 2 e 0, 120 e 180 para o cálculo do OGIS 3
(fórmulas disponíveis no Anexo 1).
- Técnica do modelo mínimo consiste de análises mínimas das curvas da
glicemia e insulina plasmáticas em reposta a infusão de glicose endovenosa, que
propicia picos elevados de glicemia e desencadeia a hiperinsulinemia que vai
conduzir ao posterior clearance da glicose. Este clearance da glicose é o reflexo da
sensibilidade à insulina. Este método, contudo, requer um número elevado de
dosagens sanguíneas (-15’, -10’, -5, -1’, 2’, 3’, 4’, 5’, 6’, 8’, 10’, 14’, 19’, 22’, 25’,
30’, 40’, 50’, 70’, 100’, 140’ e 180’)
- Teste de supressão de insulina requer a administração quádrupla de insulina,
glicose, adrenalina e propanolol. Este teste apresenta uma boa correlação com o
clamp euglicêmico hiperinsulinêmico e mais recentemente a infusão de adrenalina
vêm sendo substituídas pela de somatostatina.
- Clamp hiperglicêmico é um método que permite examinar a resposta
secretória da insulina/ glicose e quantificar o consumo do organismo como um todo
sob condições constantes de hiperglicemia.
-Clamp euglicêmico hiperinsulinêmico é considerado o padrão ouro na
avaliação da sensibilidade insulínica. Consiste em medir a captação total de glicose
pelo organismo submetido a uma hiperinsulinemia fixa. Requer, portanto, a
administração simultânea de insulina e glicose durante 4 horas com o objetivo de
manter a glicemia em uma faixa normal e constante. Indivíduos mais resistentes à
insulina receberão menores quantidades de glicose, que indivíduos normais. O
clearance de glicose (Clclamp) é calculado pela taxa de infusão de glicose nos 20, 40
ou 60 minutos finais do clamp.
Cada um estes procedimentos apresenta vantagens e desvantagens. Sendo os
métodos que usam medidas em jejum de execução simples e, portanto de fácil
utilização na clínica. No entanto, os métodos que avaliam insulina no estado pós
absortivo fornecem uma boa avaliação da sensibilidade hepática à insulina e não
refletem a ação da insulina nos tecidos insulino dependentes, como músculo e tecido
34
adiposo, haja vista que a maior parte de consumo de glicose nestas condições ocorre
pelo cérebro, células sanguíneas e tecidos insulino independentes. Dos métodos
dinâmicos o padrão ouro é o clamp euglicêmico hiperinsulinêmico, embora possa ser
criticável por não refletir condições do dia a dia dos indivíduos estudados incluindo o
período pós alimentar. Desta forma métodos que utilizem a administração oral de
glicose, apesar de não absolutamente fisiológicos correlacionam-se melhor com a
secreção de insulina pós alimentar, o que pode conferir vantagens fisiopatológicas
(FERRANNINI et al., 2007).
O clamp euglicêmico hiperinsulinêmico exige uma equipe experiente e
aparelhagens específicas não disponíveis na maior parte dos laboratórios e que torna
seu uso impróprio para protocolos em larga escala. O teste de tolerância à glicose
endovenosa com amostras freqüentes ou modelo mínimo (BERGMAN, 2005), requer
um número elevado de dosagens sanguíneas, que o torna também impróprio para
estudos de campo. OGIS 2 e OGIS 3 (MARI et al., 2001), dos métodos que utilizam a
glicose oral como estímulo foi o que melhor se correlacionou ao padrão ouro, o clamp
euglicêmico hiperinsulinêmico. Eles são de simples execução e refletem o estado pós
alimentar, sendo os testes dinâmicos escolhidos para a avaliação da sensibilidade à
insulina dos indivíduos com DIGH de Itabaianinha.
2.7 Função de célula beta
A célula beta pancreática é possivelmente a mais complexa das células
endócrinas. Seu principal produto, a insulina, deve ser ministrado aos tecidos
corpóreos em uma dinâmica específica de quantidade e tempo para manter a glicose
dentro de uma concentração muito estreita. De fato o débito de insulina deve ser
compatível com a composição e ritmo de fornecimento das refeições por um lado e
com a sensibilidade insulínica no outro lado. A função da célula beta, isto é, a
secreção de insulina pode se adaptar a estímulos minuto a minuto pela ação das
catecolaminas, após uma refeição mista pela ação das incretinas e a médio e longo
prazo pela ação de hormônios tireoideanos, GH, aumento de peso corpóreo e
envelhecimento (FERRANINI & MARI, 2004). De fato, a SI flutua de 30 a 80%
35
durante as 24 horas do dia, enquanto a secreção de insulina pode variar várias vezes
em uma questão de minutos. Uma consequência da fisiologia diferente da secreção de
insulina (função da célula beta) versus SI é que a metodologia para estudos in vivo
para a última é muito mais avançada que para a primeira. A relação entre
sensibilidade insulínica e função de célula beta é melhor descrita por uma hipérbole,
isto é uma função não linear na qual a liberação de insulina altera-se muito pouco em
uma grande variação da SI e posteriormente aumenta drasticamente com conseqüente
diminuição da SI. A tolerância à glicose é preservada na medida em que a função de
célula compensa a diminuída SI pelo aumento apropriado da secreção de insulina.
Semelhante a SI, a função da célula beta pode ser avaliada por métodos basais
e dinâmicos.
O HOMA beta (MATHEWES et al., 1985) é um método basal de avaliação da
função da célula beta calculado através da fórmula: (20 x Insulina de jejum µU/ml) /
(Glicemia de jejum mg/dl x 0,05551) – 3,5
Os métodos dinâmicos refletem a capacidade secretória da célula beta frente a
elevação da glicemia. Temos o índice insulinogênico (SELTZER et al., 1967), que
reflete a fase rápida de secreção de insulina, ou seja, utiliza para seu cálculo os
valores de glicemia e insulina dos tempos 0 e 30 minutos: (Insulina no tempo 30-
Insulina no tempo 0)/ (Glicemia no tempo 30 – Glicemia no tempo 0) e o cálculo da
área sobre a curva da relação insulina por glicose (ASC I/G) (SELTZER et al., 1967)
em todo o período avaliado no TTGO.
2.8 Eixo GH/ IGF-I e a sensibilidade insulínica
Existe uma relação complexa entre os níveis de GH/ IGF-I e a sensibilidade à
insulina. Enquanto o GH contrabalança o efeito da insulina, ou seja, é
hiperglicemiante; o IGF-I, produzido sobretudo pela ação do GH no seu receptor
hepático, tem uma ação semelhante à insulina (1/12 da ação desta) provavelmente
36
pela ligação ao receptor do IGF-I no músculo. A ação hiperglicemiante do GH dá-se
basicamente no fígado enquanto a ação hipoglicemiante do IGF-I dá-se basicamente
no músculo (CLEMMONS, 2004). Ademais, a exposição ao GH tem um efeito de
redução da gordura visceral, o que pode promover um aumento na sensibilidade à
insulina. Desta forma, é difícil prever como as mudanças com a exposição ao GH
exógeno ou endógeno podem afetar a ação da insulina (HANNON et al., 2007).
Camundongos com deleção do gene do GHR são hipersensíveis à insulina
devido ao aumento do número de IRs no fígado, porém com uma tolerância
diminuída à glicose devido a um menor número de células β pancreáticas e uma
reduzida secreção de insulina, consequentes à redução do estímulo do GH, via IGF-I
na massa de células β pancreáticas (LIU et al., 2004). Expressão gênica de IGF-I nas
ilhotas pancreáticas destes animais restaura a massa de células beta, normalizando a
produção de insulina e a tolerância à glicose (GUO et al., 2005). Outro modelo
estudado é o do camundongo com deficiência hepática de IGF-I (DHIGF-I) (YAKAR
et al., 1999). Neste modelo há uma redução em 75% do IGF-I circulante, com
aumento do GH e da insulina, em cerca de 4 vezes, com glicemias normais, o que
sugere insulino-resistência, com tolerância à glicose aparentemente normal. Com a
técnica do clamp euglicêmico-hiperinsulinêmico, foi verificado que esta insulino-
resistência ocorre basicamente no músculo e somente tardiamente no fígado e tecido
adiposo.
Para distinguir se a insulino-resistência seria decorrente da baixa concentração
de IGF-I ou dos elevados níveis de GH foram realizados estudos em animais
transgênicos oriundos do cruzamento dos animais com DHIGF-I com outros que
expressam um antagonista do GH (YAKAR et al., 2004). Na progenia obtida destes
animais, a sensibilidade à insulina foi restaurada em concordância com estudos em
humanos em que o uso do antagonista do GH na acromegalia também melhorou a
insulino-sensibilidade.
Os experimentos em modelos animais indicam um papel importante do GH na
resistência à insulina, enquanto o papel do IGF-I nesta condição ainda não está
37
completamente elucidado. Por outro lado, para o desenvolvimento de uma massa
normal de células beta e produção de insulina, o IGF-I parece ser o principal fator.
2.9 Sensibilidade insulínica na DGH
A DGH, de origem adquirida, é freqüentemente associada à insulino
resistência; mas a maioria dos estudos são de pacientes com panhipopituitarismo e
que fazem reposição de um ou mais dos hormônios (HEW et al., 1996). Outros
déficits hormonais e a terapia hormonal combinada podem contribuir para a
resistência à insulina encontrada nesses pacientes.
Os pacientes homozigotos (BARRETO-FILHO et al., 2002) e heterozigotos
(PEREIRA et al., 2007) de Itabaianinha apresentaram maior sensibilidade à insulina
quando avaliados pelo HOMAir. No entanto, para melhor caracterizar a SI destes
pacientes, necessitamos de avaliação por método dinâmico, o que nos permitirá
confirmar essa sugestão de maior SI, ajudando a compor uma base fisiopatológica
plausível para entendermos a ausência de doença na presença de fatores de risco.
2.10 Justificativa
Os indivíduos com DIGH de Itabaianinha apresentam vários fatores de RCV
sem apresentar maior morbimortalidade cardiovascular.
Os dados na literatura da existência de elevada morbimortalidade
cardiovascular na DGH são provenientes de estudos de pacientes portadores de DGH
adquirida e comumente associada a hipopituitarismo e vários fatores confundidores,
como etiologia, idade de início da deficiência, gravidade, cirurgia e radioterapia
hipofisárias e terapia substitutiva com hormônios tireoideanos, gonadais e adrenais.
38
A existência de um modelo humano com DIGH congênita, com grande
número de acometidos, não tratados com GH durante a infância, permite-nos estudar
as inter relações fisiopatológicas entre a DIGH e o fenótipo cardiovascular, incluindo
o perfil de adipocinas, a excreção urinária de albumina, a sensibilidade insulínica e a
função da célula beta.
_____________________________________________3. OBJETIVOS
40
Objetivo Geral:
Avaliar fatores potenciais que expliquem a dissociação entre a presença
de marcadores de risco cardiovascular e a ausência de lesão de órgão alvo e
morte cardiovascular na DIGH de Itabaianinha.
Objetivos Específicos:
1. Estudar os níveis séricos de adiponectina e leptina em indivíduos
homozigóticos afetados para a mutação no gene do receptor do GHRH
2. Estudar a excreção urinária de albumina em indivíduos homozigóticos
afetados para a mutação no gene do receptor do GHRH.
3. Estudar a sensibilidade à insulina em indivíduos homozigóticos afetados
para a mutação no gene do receptor do GHRH.
4. Estudar a função da célula beta em indivíduos homozigóticos afetados
para a mutação no gene do receptor do GHRH.
______________________________4. CASUÍSTICA E MÉTODOS
42
4.1 Tipo de estudo
Estudo transversal, analítico, com grupo controle realizado no município de
Itabaianinha, Centro-Sul do Estado de Sergipe.
Este estudo foi submetido ao comitê de ética em pesquisa e os participantes
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo 2).
4.2 Critérios de exclusão
Aplicamos questionário inicial visando afastar doenças, conhecer hábitos de
vida (etilismo ou tabagismo), assim como identificar medicamentos que pudessem
interferir nos resultados laboratoriais. Foram excluídos indivíduos com:
• Idade inferior a 25 anos;
• Uso de estatinas, terapia de reposição hormonal com esteróides sexuais, anti-
psicóticos e anti- convulsivantes;
• Ingestão de bebida alcoólica nas últimas 12 horas;
• Tabagismo;
• Portadores de doenças crônicas ou graves.
• Diagnóstico de Diabetes Mellitus ou na realização do protocolo de
sensibilidade à insulina o achado de glicemia de jejum maior ou igual a 126
mg/dl.
4.3 População
Indivíduos com DIGH e controles foram convidados a participar do presente
trabalho, através de cartazes colocados na associação e convites por ocasião das
reuniões realizadas na Associação do Hormônio de Crescimento Físico e Humano de
Itabaianinha (ASCRIN).
43
O presente trabalho foi subdividido em dois experimentos, realizados com
intervalo de aproximadamente 2 anos, de forma que os grupos DIGH e controle não
são idênticos. Contudo, 13 pacientes portadores de DIGH e 3 controles participaram
dos dois experimentos.
4.3.1. Experimento 1 : Avaliação da adiponectina, leptina e excreção urinária de
albumina
No grupo DGH compareceram 22 indivíduos portadores da mutação IVS 1+1
G→A no receptor do GHRH a e no grupo Controle 24 indivíduos sem a referida
mutação pareados por idade e sexo. Foram excluídos do primeiro, um paciente por
tabagismo e um paciente que usava drogas anti-convulsivantes; e do segundo um
indivíduo tabagista que usava drogas anti- convulsivantes e um indivíduo com anemia
acentuada e IGF-I extremamente baixo, caracterizando doença crônica.
Os grupos ficaram assim constituídos:
a) Grupo DGH, 20 indivíduos (51 ± 15 anos, 7 M/ 13 F)
b) Grupo Controle, 22 indivíduos (50 ± 11 anos, 8 M/ 14 F)
4.3.2 Experimento 2 : Avaliação da Sensibilidade à insulina
No grupo DGH compareceram 27 indivíduos portadores da mutação IVS 1+1
G→A no receptor do GHRH a e no grupo Controle 27 indivíduos sem a referida
mutação pareados por idade e sexo, destes foram excluídos do grupo DGH: dois
pacientes com diagnóstico prévio de diabetes e um paciente que apresentou glicemia
de jejum maior que 126; e do grupo controle um indivíduo tabagista que apresentou
glicemia de jejum maior que 126 e outro que ingeriu duas soluções de glicose oral
com 75 gramas (dobro da dose).
44
Os grupos ficaram assim constituídos:
a) Grupo DGH, 24 indivíduos (39 ± 12 anos, 12 M, 12 F)
b) Grupo Controle, 25 indivíduos (40 ± 12 anos, 14 M/ 11 F).
4.4 Antropometria
A altura foi aferida através de estadiômetro vertical. O peso foi avaliado em
balança digital. O índice de massa corpórea (IMC) foi calculado pela fórmula: peso
(Kg)/ altura (m)2 .
A circunferência abdominal em centímetros foi medida com fita métrica na
metade da distância entre a face inferior da última costela e a porção superior da
crista ilíaca. O quadril foi medido na altura dos trocânteres femurais. A relação
cintura/ quadril (C/Q) foi calculada (WHO, 1988).
________________________________________5. EXPERIMENTO 1:
Avaliação da adiponectina, leptina e excreção urinária de albumina
46
5.1 Casuística e Métodos
5.1.1 Composição Corpórea
A composição corpórea foi medida em antebraço por infravermelho,
utilizando um aparelho portátil, denominado Fultrex (BRODIE & ESTON, 1992). O
procedimento consiste em posicionar uma sonda de fibra óptica tangenciada sobre o
músculo biciptal na metade da face anterior do antebraço e medir a energia refletida
pelo feixe infravermelho em duas diferentes freqüências. Uma equação de regressão
múltipla é utilizada para associar os dados da reflexão do feixe infravermelho com
outros dados antropométricos (idade, sexo, peso, altura e estrutura óssea) para
predizer a composição corporal (BRODIE & ESTON, 1992).
5.1.2 Pressão Arterial
A pressão arterial foi medida em esfigmomanômetro de mercúrio, após 10
minutos de repouso na posição sentada, por um mesmo examinador. Para os
indivíduos com DGH foi utilizado manguito adaptado à circunferência e ao
comprimento dos antebraços desses indivíduos.
5.1.3 Avaliação laboratorial:
Foi coletado 20 ml de sangue da veia braquial, após 12 horas de jejum. As
dosagens laboratoriais foram realizadas no laboratório Fleury, São Paulo, SP. O soro para
a dosagem da adiponectina ficou congelado a -70 até a dosagem.
47
5.1.3.1 Bioquímica:
O colesterol total, triglicérides e glicemia foram medidas pela técnica
colorimétrica enzimática de Trinder (TRINDER, 1969). O HDL foi separado
utilizando o método de cloreto de magnésio/ ácido fosfotungístico e a concentração
de LDL foi calculada indiretamente através da fórmula de Frieldwald (BETTERIDGE
& MORREL, 1998):
LDL colesterol= colesterol total – (HDL colesterol + Triglicérides /5)
A PCRas foi medida por imuno- nefelometria (Dade Behring Marburg GmbH,
Marburg, Germany) e a sensibilidade do método é de 0,175 mg/L e os erros intra e
inter ensaios foram de 3,5 e 3,4%, respectivamente.
5.1.3.2 Dosagens Hormonais:
A adiponectina foi medida pelo método enzimaimunoensaio, Elisa (Linco
Research, MO, USA), com sensibilidade de 0,78 ng/mL e erros intra e inter ensaio de
7,4 e 8,4%, respectivamente .
A leptina foi medida pelo método imunoradiométrico (Laboratório Fleury, São
Paulo, SP, BR) com sensibilidade de 0,5 ng/mL e erros intra e inter ensaio, ambos de
10%.
O IGF-I foi medido pelo ensaio imunoradiométrico, com dupla extração, um
método de sensibilidade de 0,8 ng/mL (Diagnostic Systems Laboratories, Inc.,
Webster, TX). Os erros intra e inter ensaios de 2,25 e 2,6%, respectivamente.
A insulina foi dosada por ensaio imunofluorimétrico com sensibilidade de 0,5
µU/mL (PerkinElmer Life and Analytical Sciences, Turku, Finland), cujos erros intra
e inter ensaios de 2,5 % e 3%, respectivamente
48
O HOMAIR foi calculado mediante a fórmula: (glicemia em mg/dl x 0,05551 x
insulina em µU/mL) / 22,5.
5.1.3.3 Excreção Urinária de Albumina (EUA):
Para a dosagem da EUA, os pacientes foram orientados a colher urina noturna
das 20:00 horas do dia anterior até as 08:00 horas do dia da avaliação em recipiente
apropriado. O volume foi anotado e aliquotada amostra, que foi dosada por imulo-
nefelometria (Immage, Beckman Coulter, USA), com sensibilidade de 0,2 mg/dL e
erros intra e inter ensaio, ambos de 4%.
5.1.4 Análise Estatística
Foram utilizados o teste T com amostras independentes para comparar as
variáveis de distribuição normal e o teste de Mann Whitney para as variáveis de
distribuição assimétrica. Os dados foram expressos em média ± desvio padrão ou
mediana ± distância interquartílica, quando apropriado.
A análise estatística foi realizada no programa SPSS versão 15.0 (Statistical
Packet for Social Science, Inc., Chicago, IL). Foram considerados significantes os
resultados quando p≤0,05.
49
5.2 Resultados
5.2.1 Dados antropométricos, pressão arterial e composição corporal
Os dados antropométricos e de pressão arterial estão expressos na tabela 1.
Como esperado, altura, peso, cintura e quadril foram bastante reduzidos no grupo
DGH em relação ao Controle. Não houve diferença no IMC dos dois grupos. A
relação cintura/ quadril apresentou uma tendência de elevação no grupo DGH. Houve
acentuada redução da massa magra (MM) no grupo DGH em relação ao Controle,
sem diferença na massa gorda (MG) em Kg, porém com aumento do percentual de
gordura. A pressão arterial sistólica e diastólica foram mais elevadas no grupo DGH
quando comparado ao Controle.
Tabela 2: Antropometria, pressão arterial e composição corporal em pacientes portadores de DIGH e controles. DIGH
(20 indivíduos) Controle
(22 indivíduos) p
Idade (anos) 50,80± 14,58 49,95±11,48 0,835
Sexo (M/F) 7/13 8/14 0,526
Altura (m) 1,22±0,07 1,6±0,09 <0,0001
Peso (Kg) 37,10±6,2 63,59±10,49 <0,0001
IMC (Kg/m2) 25,12±4,64 24,74±2,85 0,752
Cintura (cm) 81,03±10,81 89,2±8,7 0,01
Quadril (cm) 85,31±8,48 98,18±8,99 <0,0001
Relação C/Q 0,95±0,08 0,91±0,05 0,085
Massa Magra (Kg) 23,22±4,42 47,76±11,08 <0,0001
Massa Gorda (Kg) 14,02±3,32 16,15±7,01 0,212
% Gordura 37,71±6,73 25,39±10,19 <0,0001
PAS (mmHg) 134,05±28,49 116,23±17,05 0,021
PAD (mmHg) 82,95±14,3 74,05±11,45 0,031
Valores expressos em média ± desvio padrão. Onde, M/F: masculino/ feminino, IMC: índice de massa corpórea, relação C/Q: relação cintura quadril, PAS: pressão arterial sistólica e PAD: pressão arterial diastólica.
50
5.2.2 Dados laboratoriais
Os dados laboratoriais estão expressos na Tabela 2. Também como esperado,
o IGF-I foi marcadamente mais baixo no grupo DGH quando comparado aos
controles. Os indivíduos com DGH apresentaram PCRas e LDL-C mais elevados,
insulina e HOMAir mais baixos, sem alteração no HDL-C, triglicérides e glicemia em
relação ao grupo controle. O colesterol total apresentou uma tendência de elevação
(p= 0,069) no grupo DGH. A adiponectina foi mais elevada no grupo DGH em
relação ao Controle (Figura 2) e não encontramos alteração nos níveis de leptina. O
mesmo dado é encontrado quando corrigimos as duas variáveis pela massa gorda em
Kg (Adiponectina/ MGKg e Leptina/ MGKg). A microalbuminúria foi igual nos dois
grupos.
Tabela 3: Níveis séricos de IGF-I, PCRas, lípides, glicemia, insulina, HOMAir, adiponectina, leptina e EUA de indivíduos DGH e controles. DIGH Controles p
IGF-I (ng/ml) 11,9±15,72 161,97±63,36 <0,0001
PCRas(mg/dL) 0,84±0,6 0,31±0,27 <0,0001
Colesterol Total (mg/dL) 221,35±49,69 193,45±46,98 0,069
LDL (mg/dL) 140,1±44,04 114,32±38,87 0,05
HDL (mg/dL) 44,65±9,98 47,82±11,38 0,345
TG (mg/dL) 140,5±189,25 112,5±107,5 0,571
Glicemia (mg/dL) 102±25 101,5±9,75 0,801
Insulina (mU/L) 3,5±2,75 6,5±5,25 0,004
HOMAir 0,88±0,96 1,74±1,52 0,008
Adiponectina (ng/ml) 12,83±7,15 9,73±5 0,041
Adiponectina/ MG Kg 0,85±0,44 0,6±0,44 0,027
Leptina (ng/mL) 7,35±6,3 9,3±18,68 0,904
Leptina/ MG Kg 0,63±0,44 0,7±0,62 0,703
EUA (µg/min) 8,62±13,78 8,52±11,07 0,236
Valores estão expressos em média ± desvio padrão para PCRas, colesterol total, LDL, HDL e leptina/ MG e como mediana ± distância interquartílica nos demais.
51
Figura 2: Níveis de adiponectina em portadores de DGH e controles
Adi
pone
ctin
a (n
g/m
l)
DIGH Controle
52
5.3 Discussão
Encontramos níveis séricos elevados de adiponectina e normais de leptina e de
excreção urinária de albumina em indivíduos portadores de DIGH de Itabaianinha.
Esses resultados delineiam um perfil de adipocinas que é diferente do usualmente
encontrado na maioria das causas de obesidade em humanos (leptina elevada e
adiponectina baixa). Em concordância com nossos achados foi recentemente
demonstrado que ratos com abolição do receptor do GH (resistência ao GH) tem
níveis elevados de adiponectina (NILSSON et al., 2005) e que pacientes com
acromegalia tem adiponectina mais baixa (SUCUNZA et al., 2009). Simultaneamente
a publicação desta parte do estudo, também foi descrito que na síndrome de Laron
(resistência ao GH em humanos) a adiponectina é também mais elevada que controles
(KANETY et al., 2009). A adiponectina e a leptina são importantes na homeostase
glicêmica. A administração de adiponectina reverte a resistência à insulina associada
à lipodistrofia e à obesidade (YAMAUCHI et al., 2001), e a administração de leptina
em pacientes com grave deficiência de leptina e lipodistrofia melhora a sensibilidade
à insulina (ORAL et al., 2002). A resistência a leptina é associada com resistência a
insulina e DM2 (CORREIA & HAYNES, 2004). Podemos sugerir, então, que tanto
os níveis séricos de adiponectina mais elevados como os níveis séricos normais de
leptina podem melhorar a sensibilidade à insulina e atrasar a progressão para
aterosclerose em pacientes com DIGH. Uma maior sensibilidade à insulina é uma
característica que tem sido fortemente associada a longevidade (como se observa ao
se estudar indivíduos com mais de 100 anos) (PAOLISSO et al., 1997) e essa é uma
das possíveis explicações para a ausência de mortalidade cardiovascular prematura
em indivíduos com DIGH de Itabaianinha (AGUIAR- OLIVEIRA et al., 2010). O
aumento na adiponectina pode ser associado à sensibilidade à insulina normal, um
fenômeno que diferencia nossos pacientes com DIGH congênita e vitalícia de adultos
com DGH adquirida, que são usualmente insulino resistentes (GOLA et al., 2005;
HEW et al., 1996).
53
Em um trabalho recente, DGH relativa, elevação de cortisol urinário e baixa
adiponectinemia contribuem significativamente para a elevação dos marcadores de
RCV em adolescentes obesas (RUSSELL et al., 2009). Tem sido exaustivamente
demonstrado que a resistência à insulina é um fator importante no desenvolvimento
de anormalidades lipídicas, acúmulo de gordura visceral e aterosclerose em
indivíduos com obesidade, hipertensão arterial e diabetes (RASHID et al., 2003;
DUVNJAK, & DUVNJAK, 2009). Adultos com hipopituitarismo apresentam
obesidade abdominal, resistência à insulina, dislipidemia, aumento da PCR e
aterosclerose (ROSEN & BENGTSSON, 1990). A força dessa associação com a
DGH é incerta, devido ao fato de que raríssimos pacientes com hipopituitarismo
apresentarem DIGH verdadeira e não tratada, sendo a maioria deficiente de outros
importantes hormônios hipofisários e utiliza terapia substitutiva com hormônios
tireoideanos, gonadais e adrenais.
A adiponectina regula diretamente a secreção de GH pelas células
somatotróficas in vitro pela ligação a receptores de adiponectina e, de forma
semelhante ao GHRH, a adiponectina estimula a secreção de GH dependente
principalmente do influxo de cálcio através de canais voltagem dependentes. O
tratamento com adiponectina aumenta a expressão do receptor de GHRH em cultura
de células da hipófise anterior, que sugere um possível papel da adiponectina na
regulação indireta da secreção do GH (STEYN et al., 2009). Os altos níveis de
adiponectina neste modelo de resistência ao GHRH podem ser um mecanismo
compensatório à ausência de ação do GHRH. Independentemente do mecanismo que
cause a elevação da adiponectina, este fenômeno se associa ao achado de
sensibilidade insulínica normal e pode contribuir para atrasar o aparecimento da
aterosclerose nos indivíduos com DIGH que apresentam níveis muito baixos de GH e
IGF-I por toda a vida, diferente da maioria dos modelos com DGH adquirida com
uma redução menos acentuada dos níveis de IGF-I. Contudo, outros mecanismos
como níveis baixos de moléculas de adesão e fatores derivados de plaquetas, entre
outros não estudados neste trabalho, podem estar contribuindo para retardar o
aparecimento da aterosclerose nesta população com DIGH.
54
Crianças e adolescentes com DIGH de Itabaianinha apresentam altos níveis de
leptina (de BARRETO et al., 1999). As razões para o declínio da leptina para níveis
normais nos adultos com DIGH, apesar do aumento persistente no percentual de MG,
colesterol total e LDL, ainda são incertas, mas podem conferir alguma proteção
contra inflamação vascular (KOH, PARK & QUON, 2008; STEFAN. &
STUMVOLL, 2002), contrabalançando os altos níveis de PCR encontrada nestes
indivíduos.
Em adição ao perfil favorável de adipocinas, os indivíduos com DIGH
apresentam excreção urinária de albumina (EUA) e taxa de microalbuminúria
semelhante à de controles, apesar de apresentarem pressão arterial sistólica e
diastólica mais elevadas. A interação entre o eixo GH/ IGF-I e a função renal não está
bem definida. O GH pode influenciar a função renal tanto diretamente ou via IGF-I,
que tem mostrado reduzir a resistência vascular renal em roedores (HIRSCHBERG &
KOPPLE et al., 1989) e humanos (GULLER et al., 1989). A EUA é considerada um
marcador subclínico de disfunção endotelial, precedendo o diagnóstico de
aterosclerose (GERSTEIN et al., 2001). Como o GH aumenta a expressão de óxido
nítrico sintase induzida em células mesângiais de ratos (DOI et al., 2000), é possível
que níveis muito baixos de GH e IGF-I podem reduzir o óxido nítrico sintase induzida
nestas células, retardando o acúmulo progressivo da matriz extracelular que leva ao
aumento da EUA (BREMER et al., 1997; FURUSU et al., 1998).
55
5.4 Artigo publicado no Journal of Clinical Endocrinology
and Metabolism
Adipokine Profile and Urinary Albumin Excretion in Isolated
Growth Hormone Deficiency
Carla R. P. Oliveira1, Roberto Salvatori2, Rafael A. Meneguz-Moreno1, Manuel H. Aguiar-Oliveira1, Rossana M. C. Pereira1, Eugênia H. A. Valença1, Vanessa P. Araujo1, Natália T. Farias1, Débora C. R. Silveira1, Jose G. H. Vieira3, and Jose A. S. Barreto-Filho1
1Universidade Federal de Sergipe, Departamento de Medicina, Aracaju, Sergipe 2The Johns Hopkins University School of Medicine Division of Endocrinology,
Baltimore, Maryland, USA 3Escola Paulista de Medicina, Divisão de Endocrinologia, São Paulo, São Paulo
Título Abreviado: Adipokines and Albuminuria in IGHD
Palavras-chave: Adipocinas, excreção urinária de albumina, deficiência de GH
Key words: Adipokines, urinary albumin excretion, GH deficiency
Adipokine Profile and Urinary Albumin Excretion inIsolated Growth Hormone Deficiency
Carla R. P. Oliveira, Roberto Salvatori, Rafael A. Meneguz-Moreno,Manuel H. Aguiar-Oliveira, Rossana M. C. Pereira, Eugenia H. A. Valenca,Vanessa P. Araujo, Natalia T. Farias, Debora C. R. Silveira, Jose G. H. Vieira,and Jose A. S. Barreto-Filho
Federal University of Sergipe (C.R.P.O., R.A.M.-M., M.H.A.-O., R.M.C.P., E.H.A.V., V.P.A., N.T.F.,D.C.R.S., J.A.S.B.-F.), Division of Endocrinology, Aracaju, SE, Brazil 49060-100; The Johns HopkinsUniversity School of Medicine (R.S.), Division of Endocrinology, Baltimore, Maryland 21287; and EscolaPaulista de Medicina (J.G.H.V.), Division of Endocrinology, Sao Paulo, SP, Brazil 04034970
Background: GH deficiency (GHD) is often associated with cardiovascular risk factors, includingabdominal fat accumulation, hypercholesterolemia, and increased C-reactive protein. Despite thepresence of these risk factors, adults with congenital lifetime isolated GHD (IGHD) due to aninactivating mutation in the GHRH receptor gene do not have premature atherosclerosis.
Objective: The aim was to study the serum levels of adiponectin and leptin (antiatherogenic andatherogenic adipokine, respectively), and the urinary albumin excretion (UAE) in these IGHDindividuals.
Design and Patients: We conducted a cross-sectional study of 20 IGHD individuals (seven males;age, 50.8 � 14.6 yr) and 22 control subjects (eight males; age, 49.9 � 11.5 yr).
Main Outcome Measures: Anthropometric factors, body composition, blood pressure, serum adi-ponectin, leptin, and UAE were measured.
Results: Adiponectin was higher [12.8 (7.1) vs. 9.7 (5) ng/ml; P � 0.041] in IGHD subjects, whereasno difference was observed in leptin [7.3 (6.3) vs. 9.3 (18.7 ng/ml] and UAE [8.6 (13.8) vs. 8.5 (11.1)�g/min].
Conclusions: Subjects with lifetime untreated IGHD have an adipokine profile with high adi-ponectin and normal leptin levels that may delay vascular damage and lesions of the renalendothelium. (J Clin Endocrinol Metab 95: 693– 698, 2010)
GH deficiency (GHD) in adults has been associatedwith an increase in cardiovascular mortality (1),
thought to be due to atherosclerotic changes (2) linked toabdominal adiposity, dyslipidemia [high levels of totaland low-density lipoprotein (LDL) cholesterol, and lowlevels of high-density lipoprotein (HDL)] and C-reactiveprotein (CRP) (3). However, this association is based onstudies obtained in heterogeneous cohorts of patients withacquired GHD of different etiologies and severities, whohave often undergone pituitary surgery or radiation, and
with multiple associated pituitary deficits, all factors thatmay affect vascular mortality.
In Itabaianinha County, in northeastern Brazil, we haveidentified a large kindred with approximately 100 affectedindividuals, with isolated GHD (IGHD), due to a homozy-gous null mutation in the splice donor site of intron 1(IVS1 � 1G3A) of the GHRH receptor gene (GHRH-R)(4). These IGHD individuals have very low serum GH andIGF-I and present throughout life an adverse cardiovas-cular risk profile, including a reduction in fat-free mass
ISSN Print 0021-972X ISSN Online 1945-7197Printed in U.S.A.Copyright © 2010 by The Endocrine Societydoi: 10.1210/jc.2009-1919 Received September 10, 2009. Accepted November 20, 2009.First Published Online December 16, 2009
Abbreviations: BMI, Body mass index; BSA, body surface area; CRP, C-reactive protein;FFM, fat-free mass; FM, fat mass; GHD, GH deficiency, or GH-deficient; HDL, high-densitylipoprotein; HOMAIR, homeostasis model assessment of insulin resistance; IGHD, isolatedGHD; LDL, low-density lipoprotein; SDS, SD score; UAE, urinary albumin excretion.
O R I G I N A L A R T I C L E
E n d o c r i n e C a r e
J Clin Endocrinol Metab, February 2010, 95(2):693–698 jcem.endojournals.org 693
by Manuel Aguiar-Oliveira on February 5, 2010 jcem.endojournals.orgDownloaded from
(FFM) and an increase in percentage fat mass (%FM) andwaist-hip ratio, total and LDL cholesterol, CRP, and sys-tolic blood pressure. Conversely, they have no insulin re-sistance and no evidence of premature atherosclerosis, asshown by normal carotid intima-media thickness andstress echocardiogram (5–8).
To understand the mechanism of the lack of prematureatherosclerosis despite such risk factors, we have studiedother factors linked to vascular damage and atheroscle-rosis, such as leptin, adiponectin, and a marker of endo-thelial disease, urinary albumin excretion (UAE). Adi-ponectin, the most abundant protein of adipose origin,decreases with obesity and is positively associated withwhole-body insulin sensitivity (9, 10) and inversely asso-ciated with the risk of type 2 diabetes (11). Leptin, anotherspecific adipose protein, usually elevated in obesity, playsan atherogenic, prothrombotic, and angiogenic role bystimulating vascular inflammation, oxidative stress,and smooth muscle hypertrophy contributing to hyper-tension, atherosclerosis, and other cardiovascular dis-eases (12–15). UAE, even when below the thresholddiagnostic of microalbuminuria, is considered an inde-pendent risk factor and predictor of both renal and car-diovascular disease and a subclinical marker of endo-thelial cell dysfunction, a condition that is believed topromote atherogenesis (16).
Data on these three parameters are controversial inGHD: leptin has been reported to be elevated (17, 18) ornormal (19, 20), and adiponectin low (10, 21) or normal(18, 22), whereas UAE has been reported to be normal (23,24). We tested the hypothesis of a favorable pattern ofthese three parameters in congenital, lifetime IGHD.
Subjects and Methods
SubjectsIn a cross-sectional study, IGHD and control subjects were
recruited by advertising placed in the local Dwarfs Associationbuilding and by word of mouth among the inhabitants of Itaba-ianinha. Exclusion criteria were: age less than 25 yr; use of st-atins, tobacco, estrogens, antipsychotics, anticonvulsants, anal-gesics, or antiinflammatories; use of GH in childhood or duringthe last 3 yr; viral syndrome during the last 30 d; coronary in-sufficiency; Chagas disease, and other chronic or systemic dis-eases. Twenty-two IGHD subjects and 24 controls volunteered.Two IGHD individuals were excluded, one due to the use oftobacco, and another due to the use of anticonvulsant. In thecontrol group, two individuals were excluded, one due to the useof tobacco and anticonvulsant, and another due to chronic ane-mia. A total of 20 IGHD individuals (seven males; age, 50.8 �14.6 yr) and 22 control subjects (eight males; age, 49.9 � 11.5yr) were enrolled. Six individuals of the IGHD group were GHnaive, and 14 had been treated with a long-acting GH for 6months (as adults) and had stopped this treatment for more than
3 yr before this protocol. Because we found no difference in thestudied variables between the GH naive and those individualswho had received GH for this short period of time, all of themwere included in the IGHD group.
Study protocol
Anthropometric, body composition, and blood pres-sure measurements
Height, body weight, waist and hip circumferences were mea-sured. Body mass index (BMI) was calculated using the formula:weight (kilograms)/height (meters)2. Body surface area (BSA) (insquare meters) was calculated using the formula: w0.425 � h0.725 �71.84 � 10�4, where w is the weight in kilograms, and h is theheight in centimeters. SD scores (SDS) for height (SDS/h), weight(data not shown), and BMI (SDS/BMI) were calculated by usingthe SDS Individual Calculator for British 1990 Growth ReferenceData (http://www.phsim.man.ac.uk/SDSCalculator/SDSCalculator.aspx). Fat mass (FM) (kilograms), %FM, FFM (kg), and %FFMwere measured using near-infrared interactance, as previouslyreported (7). Blood pressure was registered as the mean value ofthree measurements after 10 min in a seated position.
Laboratory assessmentTotal cholesterol, triglycerides, and glucose were measured
by the enzymatic Trinder colorimetric test. HDL cholesterol wasseparated using the phosphotungstic acid/magnesium chloridemethod, and the LDL cholesterol concentration was calculatedindirectly (Friedewald formula). IGF-I was measured by an im-munoradiometric assay, with double extraction and an assaysensitivity of 0.8 ng/ml (5600; Diagnostic Systems Laboratories,Inc., Webster, TX). The intraassay and interassay variabilitieswere 2.25 and 2.6%, respectively. Insulin resistance was esti-mated using the homeostasis model assessment of insulin resis-tance (HOMAIR) with the formula: fasting serum insulin (mi-crounits per milliliter) � fasting plasma glucose (millimoles perliter)/22.5.
Adiponectin was measured by ELISA (Linco Research, St.Charles, MO) with sensitivity of 0.78 ng/ml and intra- and in-terassay variation of 7.4 and 8.4%. Leptin was measured byIRMA assay (Laboratory Fleury, Sao Paulo, Brazil) with sensi-tivity of 0.5 ng/ml, and both intra- and interassay variation of10%. Adiponectin, leptin, and insulin were expressed in absoluteand corrected values for BSA (adiponectin/BSA, leptin/BSA, andinsulin/BSA), and unit of FM in kilograms (adiponectin/FM kg,leptin/FM kg, and insulin/FM kg). UAE (micrograms per minute)was measured in timed overnight collections by immunoneph-elometry (Immage; Beckman Coulter, Fullerton, CA) with anintra- and interassay coefficient of variability of 4% (sensitivitylimit of the assay, 0.02 mg/liter). Microalbuminuria was definedwith a UAE between 20 and 200 �g/min.
The Federal University of Sergipe Institutional Review Boardapproved these studies, and all subjects gave written informedconsent.
StatisticsVariableswithnormal andnotnormaldistributionwere com-
pared in the two groups by t test and Mann-Whitney test, re-spectively. Data are reported as mean (SD) and median (inter-quartile range) when appropriate. We used a stepwise multipleregression model to determine independent predictors of both
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by Manuel Aguiar-Oliveira on February 5, 2010 jcem.endojournals.orgDownloaded from
log of leptin and log of adiponectin. We have shown that inchildren, FM, GHD status, and sex explained 73% of the vari-ability of leptin (25). In this paper, we used age, sex, GHD(GHD � 1, control � 2), FM, %FM, FFM, and log of IGF-I asindependent variables. A P value of 0.10 was used to enter andleave the model. Colinearity was ruled out within covariates inthe model, and all the assumptions of this model were checked.Statistical analysis was performed by the software SPSS/PC 15.0(SPSS Inc., Chicago II). Probability values less than or equal to0.05 were considered statistically significant.
Results
Anthropometric, body composition, and blood pressuredata are shown in Table 1. As expected, height, weight,BSA, and FFM (kilograms) were reduced without differ-ence in BMI (both in absolute values and SDS/BMI) andFM, whereas %FM was increased in IGHD subjects. BothSBP and DBP were higher in the IGHD group.
Laboratory data are shown in Table 2. IGF-I levels wereextremely low in IGHD individuals, who had higher CRPand LDL cholesterol and lower insulin and HOMAIR, aswe had previously reported (7, 8). Adiponectin, in abso-lute and corrected values for BSA and unity of FM (kilo-grams), was higher in the IGHD group (Fig. 1). There wereno differences in leptin (in absolute or corrected values)and UAE. Only two individuals had microalbuminuria ineach group.
Stepwise multiple regression identified FM and GHD asresponsible for 50.6% of the variability of log leptin andFFM, and age for 30.6% of the variability of log adiponec-tin (Table 3). Because high adiponectin levels may be thecause or the consequence of increased insulin sensitiv-ity, we extended the stepwise multiple regression anal-ysis to include HOMAIR as another independent vari-able and log adiponectin as a dependent variable. In this
model, 45.5% of variability of log of adiponectin wasexplained by age (� standardized coefficient � 0.456;t � 3.868; P � 0.0004), %FM (� standardized coeffi-cient � 0.384; t � 3.311; P � 0.002), and HOMAIR (�standardized coefficient � �0.419; t � �3.569; P �
0.0001, R2 adjusted � 0.455).
FIG. 1. Serum adiponectin levels (nanograms per milliliter) in GHD andcontrol groups.
TABLE 1. Anthropometric, body composition, andblood pressure data in IGHD and control groups
IGHD Control PHeight (m) 1.2 (0.1) 1.6 (0.1) �0.0001SDS height �7.0 (1.2) �1.23 (0.98) �0.0001Weight (kg) 37.1 (6.2) 63.6 (10.5) �0.0001BSA (m2) 1.11 (0.1) 1.63 (0.29) �0.0001BMI (kg/m2) 25.1 (4.6) 24.7 (2.8) 0.752SDS BMI 1.24 (1.37) 1.18 (0.76) 0.88W/H 0.95 (0.1) 0.91 (0. 1) 0.085FFM (kg) 23.2 (4.4) 47.8 (11. 8) �0.0001FM (kg) 14.0 (3.3) 16.2 (7.0) 0.212%FM 37.7 (6.7) 25.4 (10.2) �0.0001SBP (mm Hg) 134.0 (28.5) 116.2 (17.0) 0.021DBP (mm Hg) 83.0 (14.3) 74.0 (11.4) 0.031
Values are expressed as mean (SD) for all variables, except for bodysurface which is expressed as median (interquartile range). SBP, Systolicblood pressure; DBP, diastolic blood pressure; W/H, waist/hip ratio.
TABLE 2. Levels of adiponectin, leptin, lipids, glucose,insulin, HOMAIR, CRP, and UAE in IGHD and controlgroups
IGHD Control PIGF-I (ng/ml) 11.9 (15.7) 161.9 (63.4) �0.0001CRP (mg/dl) 0.84 (0.6) 0.31 (0.27) �0.0001Cholesterol (mg/dl) 221.3 (49.7) 193.45 (47.0) 0.069LDL (mg/dl) 140.1 (44.0) 114.32 (38.9) 0.05HDL (mg/dl) 44.7 (9.98) 47.8 (11.4) 0.345Triglycerides
(mg/dl)140.5 (189.25) 112.5 (107.5) 0.571
Glucose (mg/dl) 102 (25) 101.5 (9.75) 0.801Insulin (mU/liter) 3.5 (2.75) 6.5 (5.25) 0.004Insulin/BSA 3.13 (2.37) 3.99 (3.63) 0.237Insulin/FM kg 0.24 (0.24) 0.45 (0.3) 0.001HOMAIR 0.88 (0.96) 1.74 (1.52) 0.008Leptin (ng/ml) 7.35 (6.3) 9.3 (18.68) 0.93Leptin/BSA 6.97 (6.67) 6.37 (11.14) 0.279Leptin/FM kg 0.63 (0.44) 0.7 (0.6) 0.703Adiponectin
(ng/ml)12.83 (7.15) 9.73 (5) 0.041
Adiponectin/BSA 12.37 (2.37) 5.86 (3.64) �0.0001Adiponectin/FM kg 0.85 (0.44) 0.6 (0.44) 0.027UAE (�g/min) 8.6 (13.8) 8.5 (11.1) 0.236
Values are expressed as median (interquartile range) for all variablesexcept for CRP, cholesterol, LDL, HDL, and leptin/FM kg, which areexpressed as mean (SD).
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Discussion
We have found high serum adiponectin and normal leptinlevels, associated with normal UAE, in adult IGHD indi-viduals. These results delineate an adipokine profile thatdiffers from what is found in most forms of obesity (highleptin and low adiponectin levels). Interestingly, our find-ings are in agreement with recent data showing that GHreceptor-deficient mice had elevated adiponectin levels(25), and that acromegalic patients have low serum adi-ponectin (26). Adiponectin and leptin are important inglucose homeostasis. Adiponectin reverses insulin resis-tance associated with both lipoatrophy and obesity (27),and the administration of leptin in patients with severeleptin deficiency and lipodystrophy improves insulin sen-sitivity (28). Leptin resistance is associated with insulinresistance and type II diabetes (13). Therefore, both highadiponectin and normal leptin can improve insulin sensi-tivity, thereby delaying the progression of atherosclerosisin IGHD individuals. Increased insulin sensitivity is a hall-mark feature of longevity (as shown in centenarians) (29),and it is one of the possible explanations of the lack ofpremature cardiovascular mortality in IGHD subjectsfrom Itabaianinha. Accordingly, the increase in adiponec-tin could be linked to the increased insulin sensitivity, afeature that differentiates our congenital IGHD subjectsfrom adults with acquired GHD, who are often insulinresistant (3, 30).
In a recent study, relative rather than absolute GHD,together with the excess of urinary cortisol and low adi-ponectinemia, were significant contributors to increasedlevels of markers of cardiovascular risk in obese adoles-cent girls (31). It has been exhaustively shown that insulinresistance is a key factor for the establishment of lipidabnormalities, visceral fat accumulation, and atheroscle-rosis observed in obese, hypertensive, and diabetic indi-viduals (7). Adults with hypopituitarism have abdominalobesity, insulin resistance, dyslipidemia, increase in CRP,and atherosclerosis (1–3). The strength of this associationwith GHD is not certain, due to the fact that only very fewof the hypopituitary patients have true and naive IGHD,and most lack other important pituitary hormones whosereplacement may be suboptimal. In contrast, the lower
fasting insulin level and HOMAIR in our IGHD groupindicates increased insulin sensitivity compared with thecontrol group.
We now show that FM and GHD are the principalpredictors of leptin, and that FFM (negatively) and age arethe most important predictors of adiponectin levels. OurIGHD individuals do not have increased absolute FM, butthey do have increased %FM, and this is mirrored by re-duced FFM, which may explain the fact that FFM is anegative predictor of serum leptin. Furthermore, we showthat HOMAIR, age, and %FM explain a large part of thevariability of adiponectin. Although a causal relationshipcannot be proven from multiple regression analyses, it isimportant to underline that aging and increase of %FMusually tend to reduce insulin sensitivity and decrease adi-ponectin levels. This strongly suggests a favorable influ-ence of GHD on adiponectin, which may counteract thedeleterious effects of increased %FM and aging.
Adiponectin directly regulates GH secretion from so-matotrophs in vitro by binding to adiponectin receptors,and, similar to GHRH, adiponectin induces GH secretion,depending mainly on Ca2� influx via voltage-gated chan-nels. Adiponectin treatment increases GHRH receptor ex-pression in anterior pituitary cell cultures, which suggestsa potential indirect regulatory role of adiponectin on GHsecretion (32). Therefore, the high adiponectin levels inour model of GHRH resistance could be a compensatorymechanism to the lack of GHRH action. Independentlyfrom the mechanism by which adiponectin is increased, wespeculate that this phenomenon contributes to delayingthe appearance of atherosclerosis in IGHD individualsthat present very low GH and IGF-I levels throughout life,differently from most models of acquired GHD with lesssevere IGF-I reduction. Alternatively, atherosclerosiscould be delayed due to other mechanisms, such as lowlevels of adhesion molecules and platelet-derived factors,not studied in this paper.
We have previously reported high levels of leptin inchildren and adolescents with IGHD (5). The reasons forthe decline of leptin to normal values in adult IGHD in-dividuals, despite the persistent increase in %FM and totaland LDL cholesterol, are still unknown. The normal leptin
TABLE 3. Stepwise multiple linear regression analyses to assess the determinants of log of leptin and adiponectinconcentrations
Dependent variableVariables
in equationUnstandardized
coefficient R2 adjusted PLog leptin FM 0.072 0.467 �0.0001
GHD 0.248 0.506 0.048Log adiponectin FFM �0.006 0.191 0.002
Age 0.006 0.306 0.009
The values of R2 adjusted (in bold) corresponds to the R2 adjusted when both variables had been entered.
696 Oliveira et al. Adipokines and Albuminuria in IGHD J Clin Endocrinol Metab, February 2010, 95(2):693–698
by Manuel Aguiar-Oliveira on February 5, 2010 jcem.endojournals.orgDownloaded from
values in adults can also confer some protection againstvascular inflammation (33, 34), counteracting the highCRP levels found in these individuals.
In addition to the favorable adipokine profile, IGHDindividuals have similar UAE and rate of microalbumin-uria as control subjects, despite having increased systolicand diastolic blood pressure. The interaction between theGH-IGF-I axis and renal function is not well defined. GHmay influence renal function either directly or via IGF-I,which has been shown to reduce renal vascular resistanceboth in rodents (35) and in humans (36). UAE is consid-ered a subclinical marker of endothelial cell dysfunction,preceding atherosclerosis (16). Because GH increases in-ducible nitric oxide synthase expression in mesangial cellsof mice (37), it is possible that the very low GH and IGF-Ilevels may reduce inducible nitric oxide synthase in suchcells, thereby slowing the progressive extracellular matrixaccumulation that leads to the increase of UAE (38, 39).
It has to be noted that some of the IGHD individuals hadbeentreatedwitha long-actingGHpreparationfor6monthsas part of a clinical research protocol (40) completed morethan3yrbefore thisevaluation.Roemmleretal. (41)recentlyshowed a reduction in leptin levels by GH replacement, com-paring a GH-treated group with a group that had stoppedGH replacement 2 yr before. We are therefore confident thatthe effects of GH on the parameters we have studied wouldhave disappeared after a 3-yr period.
In conclusion, the findings of high adiponectin, normalleptin and UAE, despite unfavorable body compositionand increased blood pressure, together with very low se-rum IGF-I levels and high insulin sensitivity, are likelyprotecting factors that counteract the cluster of adversecardiovascular risk factors found in the IGHD individualsfrom Itabaianinha, avoiding the premature appearance ofatherosclerosis.
Acknowledgments
We thank Dr. Enaldo V. Melo for statistical assistance, Mrs.Ivanilde Santana de Sousa for secretarial assistance, and Fapese(“Fundacao de Apoio a Pesquisa e Extensao de Sergipe”) foradministrative assistance.
Address all correspondence and requests for reprints to:Roberto Salvatori, M.D., Division of Endocrinology, The JohnsHopkins University School of Medicine, 1830 East MonumentStreet, Suite 333, Baltimore, Maryland 21287. E-mail: [email protected].
This work was supported in part by National Institutes ofHealth Grant 1R01 DK065718 (to R.S.). M.H.A.-O. was sup-ported by Grant BEX 4309/08-1 from Capes (“Coordenacao deAperfeicoamento de Pessoal de Nível Superior”), from theBrazilian Government.
Disclosure Summary: The authors have nothing to disclose.
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________________________________________6. EXPERIMENTO 2:
Avaliação da sensibilidade à insulina e função de célula beta
63
6.1 Casuística e Métodos
6.1.1 Teste de tolerância à glicose oral com 3 horas de duração
(TTGO3H)
Após 12 horas de jejum, coletamos 8 ml de sangue de veia periférica para as
dosagens basais de glicemia e insulina.
Administramos a glicose oral (Gluc Up, fracos com 75g/300 ml) na seguinte
proporção:
• Grupo DGH: 1,75 gramas de glicose por quilo para aqueles com
menos de 42,9 kg
75 gramas para aqueles com mais de 42,9 kg
• Grupo Controle: 75 gramas.
Nos tempos 30’, 60’, 90’, 120’ e 180’ coletamos mais 8 ml de sangue para
dosagens de glicemia e insulina.
A glicemia foi dosada por um teste clorimétrico enzimático.
A insulina foi dosada por ensaio imunofluorimétrico com sensibilidade de 0,5
µU/mL (PerkinElmer Life and Analytical Sciences, Turku, Finland), cujos erros intra
e inter ensaios de 2,5 % e 3%, respectivamente. O soro para a dosagem da insulina foi
congelado a -40 ºC e dosado conjuntamente dos 49 sujeitos da pesquisa. Os exames
foram realizados no laboratório do Hospital Universitário, Universidade Federal de
Sergipe.
6.1.2 Resposta glicêmica:
Com as médias dos valores de glicemia em cada tempo traçamos curvas de
resposta glicêmica para cada grupo.
64
6.1.2.1 Diagnóstico de pré diabetes ou diabetes
O diagnóstico de pré diabetes foi dado quando a glicemia de jejum foi maior
ou igual a 100 e menor 126 mg/dl ou quando a glicemia 2 horas após a ingestão de 75
gramas de glicose oral foi maior ou igual a 140 e menor que 200 mg/dl.
O diagnóstico de diabetes realizado quando a glicemia 2 horas após a ingestão
oral de 75 gramas de glicose foi maior ou igual a 200 mg/dl. Não utilizamos a glicemia
de jejum para diagnóstico de diabetes, pois este foi critério de exclusão neste trabalho.
6.1.3 Resposta Insulinêmica
Com as médias dos valores de glicemia em cada tempo traçamos curvas de
resposta insulinêmica para cada grupo.
6.1.4 Sensibilidade à insulina
A SI a insulina foi avaliada pelo HOMAir (índice de resistência à insulina) e
pelos QUICK, OGIS 2 e OGIS 3 (índices de SI).
HOMAir e QUICK utilizam apenas glicemia e insulina de jejum em suas
fórmulas, descritas abaixo:
• HOMAir: glicemia em mmol x insulina em µU/ml / 22,5
Menores valores indicam maior SI.
• QUICKI: 1/ (log insulina µU/ml + log glicemia mg/dl)
Maiores valores indicam maior SI.
OGIS 2 foi calculado com os valores de glicemia e insulina tempos do TTGO
de 2 horas (0, 30, 60, 90 e 120 min). OGIS 3 foi calculado com os valores de glicemia
e insulina tempos do TTGO de 3 horas (0, 30, 60, 90, 120 e 180 min). Maiores
valores de OGIS indicam uma maior SI (MARI et al, 2001).
65
6.1.5 Função da célula beta:
A função da célula beta, ou seja, a capacidade de produzir insulina frente a um
estímulo hiperglicêmico foi avaliada pelo HOMA- beta, índice insulinogênico e a
área sobre a curva da relação insulina/ glicose (ASC I/G). O primeiro utiliza valores
basais de insulina e glicose, refletindo a secreção de insulina de jejum; o segundo
utiliza valores de insulina e glicose nos tempos 0 e 30 min, refletindo a fase rápida de
secreção de insulina; e o terceiro utiliza as médias de insulina e glicose dos 180
minutos, refletindo a secreção de insulina por glicose em todo o período. As fórmulas
dos dois primeiros estão descritas abaixo:
HOMA- beta: (20 x Insulina jejum) / [(Glicemia x 0,05551) – 3,5]
Índice insulinogênico: (Insulina no tempo 30- Insulina no tempo 0)/ (Glicemia
no tempo 30 – Glicemia no tempo 0)
Em todos os três parâmetros acima, menores valores indicam menor função de
célula beta.
6.1.6 Análise Estatística
Utilizamos o teste T com amostras independentes para comparar as variáveis
de distribuição normal e o teste de Mann Whitney para as variáveis de distribuição
assimétrica. Os dados foram expressos em média ± desvio padrão.
ANOVA de medições mista foi utilizada para avaliar efeito do tempo e do
grupo sobre as medidas repetidas de glicose e insulina. Os dados foram expressos em
média e erro padrão da média
Teste binominal foi utilizado para comparar a frequência de diagnóstico de
pré-diabetes e diabetes nos dois grupos.
A análise estatística foi realizada no programa SPSS 18.0 (Statistical Packet
for Social Science, Inc., Chicago, IL) e considerado significativo p≤0,05.
66
6.2 Resultados
6.2.1 Dados antropométricos
Os dados antropométricos estão expressos na tabela 4. Altura, peso, cintura e
quadril foram bastante reduzidos no grupo DGH enquanto a relação cintura/ quadril
foi mais elevada no grupo DGH, ambos em comparação aos controles. Houve uma
tendência de diminuição do IMC do grupo DIGH em relação ao controle (p= 0,054).
Tabela 4: Dados antropométricos dos grupos DIGH e Controle DIGH
(24 indivíduos)
Controles
(25 indivíduos)
p
Idade (anos) 39,25±11,73 39,96±12,49 0,934
Sexo (M/F) 12/12 14/11 0,69
Altura (m) 128,21 ±9,42 165,57± 9,46 <0,0001
Peso (Kg) 37,2 ± 5,95 69,66 ± 13,06 <0,0001
IMC (Kg/m2) 22,9 ± 4,68 25,31 ± 3,86 0,054
Cintura (cm) 76,5± 9,99 86,5 ± 10,3 0,001
Quadril (cm) 81,94 ± 8,01 98,06 ± 9,27 <0,0001
Rel. C/Q 0,93 ± 0,09 0,88 ± 0,08 0,046
6.2.2 Resposta Glicêmica no TTGO 3h
Semelhante a estudos anteriores, neste experimento não foi encontrado
diferença na glicemia de jejum de indivíduos com DGH e controles (p= 0,979). Como
esperado, houve uma elevação da glicemia ao longo do tempo após a glicose oral nos
dois grupos estudados (p< 0,0001). A elevação da glicemia foi maior no grupo DIGH
(p< 0,0001) (Tabela 5 e Figura 3).
A área sobre a curva de glicemia (ASC G) no grupo DIGH (139,8 ± 32) foi
significantemente maior que a do grupo controle (117,3 ± 23,5), p= 0,003 (Figura 3).
67
Tabela 5: Comportamento da glicemia durante o TTGO 3H. Glicemia 0 é a glicemia de jejum. Glicemia 30 min é a glicemia 30 minutos após a ingestão oral de 75 gramas de glicose, o mesmo para as glicemias 60, 90, 120 e 180 min. Glicemia 0 Glicemia 30 Glicemia 60 Glicemia 90 Glicemia 120 Glicemia 180 Efeito do grupo
DIGH 94,2 ± 1,9§ 163,5 ± 6,1* 163,4 ± 9,4* 148,8 ± 9,0* 136,8 ± 7,2* 111 ± 5,4* <0,0001
Controle 94,3 ± 1,9 140,3 ± 6,0* 131,2 ± 9,2* 127,2 ± 8,8* 116,6 ± 7,1* 83,1 ± 5,3*
§ p=0, 0,979 em relação ao Controle * p<0,0001 em relação ao basal para os grupos DIGH e Controle, efeito do tempo.
Figura 3: Resposta glicêmica a 75 gramas de glicose oral nos grupos DIGH e controles. O p acima reflete o efeito de grupo. Este gráfico também foi utilizado como representação gráfica das áreas sobre as curvas de glicose (ASC G) nos grupos DIGH e Controle. A ASC G foi maior no grupo DIGH (p= 0,003).
6.2.2.1 Diagnóstico de pré diabetes ou diabetes
O número de pacientes com diagnóstico de pré- diabetes pela glicemia de
jejum foi igual nos dois grupos, contudo com o TTGO diagnosticamos este número
foi maior no grupo DIGH (9 pacientes) que no controle (3 pacientes), p= 0,001. Não
houve diferença no diagnóstico de diabetes nos dois grupos (Tabela 6).
60
80
100
120
140
160
180
GlicemiaBasal
G30 G60 G90 G120 G180
Grupo DIGH
Grupo CO
Méd
ias
da g
licem
ia (
mg/
dl) p< 0,0001
68
Tabela 6: Número de pacientes com diagnóstico de pré- diabetes e diabetes nos grupos DIGH e controles DIGH Controles p Pré diabetes Glicemia de jejum alterada
(≥ 100 e < 126 ng/dl) 6 (25%) 7 (28%) 0,47
Glicemia 2 horas após glicose (≥ 140 e < 200 ng/dl)
9 (37,5%) 3 (12%) 0,001
Diabetes Glicemia de jejum elevada * (≥ 126 ng/dl)
------ ------ ------
Glicemia 2 horas após glicose (≥ 200 ng/dl)
1 (4,2%) 1 (4%) 0,63
* Não tivemos pacientes neste critério, pois ele foi considerado de exclusão para a participação nesta parte do projeto.
6.2.3 Resposta Insulinênica no TTGO 3h
Reforçando dados anteriores, indivíduos com DGH apresentaram menor
insulina de jejum (p= 0,021) quando comparados com controles. Conforme esperado,
houve uma elevação da insulina ao longo do tempo após a glicose oral nos dois
grupos estudados (p<0,0001). O comportamento de elevação da insulina foi
semelhante nos dois grupos, havendo uma tendência de redução no grupo DIGH
(p=0,08) quando utilizamos o logaritmo da insulina (Tabela 7 e Figura 4).
As áreas sobre a curva de insulina (ASC I) foram similares nos grupo DIGH
(31,3 ± 14,9) e controle (39,9 ± 6,5), p= 0,47. Para o cálculo da ASC I foram
utilizados os valores absolutos da insulina (Figura 5).
Tabela 7: Comportamento da insulina durante o TTGO 3H. Insulina 0 é a insulina de jejum. Insulina 30 min é a insulina 30 minutos após a ingestão oral de 75 gramas de glicose, o mesmo para as insulinas 60, 90, 120 e 180 min. Insulina 0 Insulina 30 Insulina 60 Insulina 90 Insulina 120 Insulina 180 Efeito do
grupo DIGH 2,72 ± 0,3§ 34,04 ± 3* 42,09 ± 6,4* 37,71 ± 4,7* 36,41 ± 4,5* 18,27 ± 2,8* 0,08
Controle 4,23 ± 0,5 58,76 ± 9,1* 57,05 ± 11,8* 48,73 ± 7,6* 40,54 ± 8,1* 13,56 ± 2,4*
§ p=0,021 em relação ao Controle * p<0,0001 em relação ao basal para os grupos DIGH e Controle, efeito do tempo.
69
Figura 4: Resposta insulinêmica (logaritmo de insulina) à 75 gramas de glicose oral nos grupos DIGH e controles. O p acima reflete o efeito do grupo.
Figura 5: Representação gráfica das áreas sobre as curvas de insulina (ASC I) nos grupos DIGH e Controle. As ASC I foram similares nos dois grupos (p= 0,47).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
InsulinaBasal
Ins 30 Ins 60 Ins 90 Ins 120 Ins 180
Grupo DIGH
Grupo CO
Méd
ias
de In
sulin
a (µ
U/ m
l)
0
0,4
0,8
1,2
1,6
2
Log InsulinaBasal
Log Ins 30 Log Ins 60 Log Ins 90 Log Ins 120 Log Ins 180
Grupo DIGH
Grupo CO
Méd
ias
do L
ogIn
sulin
a (µ
U/ m
l)
p= 0,08
70
6.2.4 Sensibilidade à Insulina
Semelhante a estudos prévios, indivíduos com DIGH apresentaram menor
HOMA ir (p= 0,031) quando comparados com controles. Houve uma tendência de
elevação do QUICKI e OGIS 2 no grupo DIGH, contudo sem alteração no OGIS 3
entre os dois grupos analisados (Tabela 8).
Tabela 8: Resultados do HOMAir, QUICKI, OGIS 2, OGIS 3 em pacientes portadores de DIGH e controles.
DIGH Controles p HOMA ir 0,65 ± 0,4 0,99 ± 0,64 0,031 QUICKI 0,43 ± 0,04 0,40 ± 0,05 0,066 OGIS 2 horas 444,3 ± 49,6 418,5 ± 54,1 0,09 OGIS 3 horas 453,6 ± 62,14 451,3 ± 63,1 0,9
6.2.5 Função de célula beta
Todos os três índices utilizados para a avaliação da função de célula beta
foram menores no grupo DIGH em relação aos controles, HOMA- beta (31,9 ± 16 x
52 ± 35,6; p= 0,015) (Figura 6); índice insulinogênico (0,26 ± 1,0 x 1,27 ± 1,0; p<
0,0001) (Figura 7) e ASC I/G (0,22 ± 0,08 x 0,34 ± 0,24; p= 0,02) (Figura 8).
Figura 6: HOMA- beta nos grupos DIGH e Controle
p= 0,015
71
Figura 7: Índice insulinogênico nos grupos DIGH e Controle
Figura 8 : Representação gráfica das áreas sobre as curvas da relação insulina / glicose (ASC I/G) nos grupos DIGH e Controle. A ASC I/G do grupo DIGH foi menor (p= 0,02).
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
Relação I/Gbasal
I/G 30 I/G 60 I/G 90 I/G 120 I/G 180
Grupo DIGH
Grupo CO
Méd
ias
da r
elaç
ão in
sulin
a (µ
U/m
l)/ g
licos
e (m
g/dl
)
72
6.3 Discussão
Esse é o primeiro trabalho com avaliação da sensibilidade à insulina e função
de célula beta utilizando teste dinâmico em modelo humano de DIGH genética e
grave. Nossos dados mostram um aumento da resposta glicêmica e da frequência de
intolerância a glicose, com sensibilidade insulínica normal (HOMAir, QUICKI, OGIS
2 e OGIS 3) e menor função de célula beta (HOMA- beta, índice insulinogênico e
ASC I/G) nos portadores de DIGH. Semelhante às nossas descrições anteriores
(BARRETO-FILHO et al., 2002; OLIVEIRA et al., 2006; OLIVEIRA et al., 2010)
insulina de jejum e HOMAir foram mais baixos nestes pacientes.
Os indivíduos com DIGH do nosso grupo exibem sensibilidade à insulina
normal e função da célula beta reduzida. Esta é a primeira descrição de SI normal em
um modelo humano de DIGH, desta forma discutiremos os modelos humano
(Síndrome de Laron) e animal de resistência ao GH, e os modelos animais de
deficiência hepática de IGFI e de mutação no gene do GHRH.
Indivíduos com resistência ao GH (síndrome de Laron), com GH elevado e
IGF-I muito baixo, exibem obesidade abdominal acentuada já presente na infância.
Concomitantemente com o aumento da gordura subcutânea e visceral a maioria dos
pacientes com síndrome de Laron desenvolve sinais de síndrome metabólica como
dislipidemia, resistência insulínica e esteato hepatite não alcoólica. Por outro lado,
pacientes com resistência ao GHRH (“anões de Itabaianinha”) com GH e IGF-I
muito baixos, apresentam obesidade abdominal, hipercolesterolemia, sensibilidade à
insulina normal e não apresentam sinais de esteato hepatite não alcoólica (OLIVEIRA
et al., 2008). Apesar de um fenótipo clínico semelhante, estes modelos divergem
quanto ao fenótipo cardiovascular. Sendo a hipersecreção do GH uma característica
da síndrome de Laron, supõe-se que ela seja a responsável pela resistência insulínica
e síndrome metabólica neste modelo.
Indivíduos com síndrome de Laron apresentam obesidade truncal, insulino
resistência pelo HOMAir e hiperinsulinemia (KANETY et al., 2009). Camundongos
73
com deleção do gene do GHR são hipersensíveis à insulina, porém com tolerância
diminuída à glicose devido a um menor número de células β pancreáticas e uma
reduzida secreção de insulina, provavelmente consequentes à redução do estímulo do
GH ou IGF-I na massa de células β pancreáticas (LIU et al., 2004). Hiperexpressão
gênica de IGF-I nas ilhotas pancreáticas destes animais restaura a massa de células
beta, normalizando a produção de insulina e a tolerância à glicose, sugerindo ser o
IGF-I extremamente reduzido a explicação para estes achados (GUO et al., 2005). A
razão da discrepância na SI entre o modelo humano e o animal de resistência ao GH
não é clara, mas pode se dever a diferenças entre espécies, gravidade diferente de
mutações parcialmente inativadoras do GHR no modelo humano versus completa
inativação do gene no modelo animal e a secreção de IGF-II, que persiste durante
toda a vida no humano e virtualmente desaparece nos roedores após o nascimento
(LIU et al., 2004).
Outro modelo estudado é o do camundongo com deficiência hepática de IGF-I
(DHIGF-I) (YU et al., 2003). Neste modelo há uma redução em 75% do IGF-I
circulante, com aumento do GH e da insulina, em cerca de 4 vezes, com glicemias
normais, o que sugere insulino-resistência, com tolerância à glicose aparentemente
normal. Em animais transgênicos oriundos do cruzamento dos animais com DHIGF-I
com outros que expressam um antagonista do GH (YAKAR et al., 2004), a
sensibilidade à insulina foi restaurada, sugerindo papel crítico do GH na insulino
resistência.
Dados ainda não publicados, fornecidos pelo Dr. Roberto Salvatori, mostram
que camundongos idosos com mutação no gene do GHRH apresentam resposta
glicêmica maior de que animais controles e com sensibilidade a insulina normal,
achados semelhantes aos encontrados nos portadores de DIGH por mutação no gene
do receptor do GHRH.
Indivíduos com DIGH de Itabaianinha apresentam volume pancreático maior
que controles quando corrigidos para a superfície corpórea (OLIVEIRA et al., 2008).
Camundongos com deleção no GHR, apesar de apresentarem reduzida massa de
células beta, apresentam volume do pâncreas igual ao de controles (LIU et al, 2004).
74
Como a maior parte da massa pancreática representa o pâncreas exócrino, parece que
o desenvolvimento desta porção do órgão não exige um eixo GH/ IGF-I intacto.
Contudo, o achado de prejuízo da função da célula beta em um modelo humano de
DIGH, soma- se aos dados dos camundongos com deleção no GHR, reforçando o
papel do GH/ IGF-I para o desenvolvimento e função da porção endócrina do
pâncreas.
Nossos dados, em conjunto com os acima apresentados, indicam que o IGF-I
parece ser o responsável pelo desenvolvimento de uma massa normal de células beta
necessária a uma adequada produção de insulina e capaz de prevenir a tolerância
diminuída a glicose, achados presentes quando há deficiência grave de IGF-I
(camundongos com mutação no receptor do GH). Níveis menos reduzidos de IGF-I
(camundongos com deficiência hepática de IGF-I) parecem garantir um
desenvolvimento normal do pâncreas e insulinogênese, e sua associação com a
hipersecreção de GH conduz a insulino resistência.
Os índices de OGIS dos nossos pacientes se assemelham aos de indivíduos
magros saudáveis (MARI et al., 2001). O achado de sensibilidade insulínica normal,
por todos os parâmetros avaliados, distingue esses pacientes com DIGH genética e
vitalícia daqueles com DGH moderada ou adquirida, usualmente associada à
resistência insulínica e maior morbidade CV (GOLA et al., 2005; ROSEN &
BENGTSSON, 1990; BENGTSSON, 1998; BULOW et al., 2000). SI normal pode
ser uma explicação fisiopatológica para a menor expressão fenotípica da aterosclerose
nesses indivíduos com DIGH e vários fatores de RCV.
Estes dados sugerem um papel deletério do GH sobre a SI e benéfico do IGFI
no desenvolvimento e função das células beta. Nossos pacientes com DIGH
apresentam GH extremamente reduzido desde a infância o que pode justificar o
achado de sensibilidade insulínica normal. Por outro lado, os baixos níveis de IGF-I
podem comprometer a função ou a massa das células beta.
Aspecto curioso do aumento da resposta glicêmica e da freqüência de
intolerância à glicose nos indivíduos com DIGH, foi o similar diagnóstico de diabetes
75
nos grupos DIGH e Controle. O fato de o número de pré diabetes ser maior no DIGH
e o número de diabetes não ser, pode sugerir uma evolução mais lenta de pré diabetes
para diabetes, por razões ainda não esclarecidas. Em indivíduos com eixo GH/ IGF-I
normal e RI, a evolução para diabetes depende fundamentalmente da deterioração das
células beta. Indivíduos com DIGH de Itabaianinha com prejuízo da função das
células beta, a evolução para o diabetes parece ser protraída pela ausência de RI,
provavelmente pela deficiência crônica do GH.
A elevação da adiponectina descrita previamente neste modelo (OLIVEIRA et
al., 2010) pode contribuir para esta normal sensibilidade insulínica. Alternativamente
esta elevação pode refletir uma menor ação inibitória do GH sobre a secreção de
adiponectina pelos adipócitos. Na maior parte dos modelos de obesidade humana,
onde há excesso de gordura visceral, a adiponectina é baixa. Por outro lado, estudos
com ressonância magnética de indivíduos com síndrome de Prader Willi, que têm
diminuída secreção de GH e obesidade importante apresentam redução relativa na
adiposidade visceral associada a níveis elevados de adiponectina (KENNEDY et al.,
2006). Não é ainda claro o padrão da adiposidade abdominal dos indivíduos com
DIGH de Itabaianinha, se predomínio visceral ou subcutâneo. Futuros estudos do
nosso grupo avaliarão este padrão de adiposidade.
A adiponectina elevada com SI normal além de diminuir o RCV pode ter
efeitos positivos em termos de longevidade (OLIVEIRA et al, 2010).
_____________________________________________7. CONCLUSÕES
77
Os pacientes com DIGH apresentaram:
1. Adiponectina foi mais elevada e a leptina normal
2. Excreção urinária de albumina normal
3. Sensibilidade à insulina normal
4. Função de célula beta reduzida
O perfil de adipocinas, caracterizado por adiponectina elevada e leptina
normal, é diferente do usualmente encontrado na obesidade. Esta é a primeira
descrição de sensibilidade à insulina normal em um modelo humano de DIGH. A
associação entre este perfil de adipocinas e sensibilidade à insulina normal pode
retardar a morbimortalidade cardiovascular nestes indivíduos, confirmada neste
trabalho pela EUA normal (ausência de disfunção endotelial), mesmo na presença de
fatores de risco cardiovasculares. O prejuízo na função da célula beta sugere a
importância do eixo GH/ IGF-I no desenvolvimento do pâncreas endócrino e
insulinogênese.
____________________________________________8. REFERÊNCIAS
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_____________________________________________9. ANEXOS
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ANEXO 1
Equações de Mari et al, 2001 para o cálculo do OGIS 3
Elas derivam das equações abaixo: Equação 1:
Equação 2:
Equação 3:
Equação 4:
Equação 5:
Equação 6:
Equação 7:
Para o cálculo do OGIS 2 os valores de 90 e 120 minutos substituem os de
120 e 180 minutos na fórmula acima.
_____________________________________________10. APÊNDICES
93
APÊNDICE 1
Artigo publicado nos Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia
Conseqüências em Longo Prazo da Deficiência do Hormônio de Crescimento
Long Time Consequences of the Growth Hormone Deficiency
Carla R. P. Oliveira1, Rossana M. C. Pereira1, José A. S. Barreto-Filho1, Manuel H.
Aguiar-Oliveira1
1Universidade Federal de Sergipe, Departamento de Medicina, Aracaju, Sergipe
Título Abreviado: Conseqüências da Deficiência de GH
Palavras-chave: Deficiência de hormônio de crescimento; Hormônio do crescimento.
Key words: Growth hormone deficiency; Growth hormone
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revisão
Carla r. P. olivEira
roSSana M. C. PErEira
JoSé a. S. BarrEto-FilHo
ManuEl H. aguiar-olivEira
Serviço de Endocrinologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil.
Recebido em 23/5/2008Aceito em 30/5/2008
Conseqüências em Longo Prazo da Deficiência do Hormônio de Crescimento
RESUMO
este artigo descreve as conseqüências puras, em longo prazo, da deficiência isolada e vitalícia do hormônio de crescimento (gH) porque usa um modelo único de resistência ao hormônio liberador do gH (gHrH), em virtude da mutação homozigótica no gene do receptor do gHrH, em uma centena de indivíduos acometidos. elas incluem baixa estatura grave com estatura final entre –9,6 a –5,2 desvios-padrão abaixo da média, com redução proporcional das dimensões ósseas, redução do volume da adenohipófise corrigido para o volume craniano e da tireóide, do útero, do baço e da massa ventricular es-querda, todos corrigidos para a superfície corporal, em contraste com o ta-manho de pâncreas e fígado, maior que o de controles, quando igualmente corrigidos. As alterações características da composição corporal incluem redução acentuada da quantidade de massa magra (kg) e aumento do per-centual de gordura com depósito predominante no abdome. nos aspectos metabólicos são encontrados aumento de colesterol total e ldl, redução de insulina e do índice de resistência à insulina homeostasis model assessment, acompanhados de aumento da proteína c reativa de alta sensibilidade e da elevação da pressão arterial sistólica nos adultos, embora sem evidências de aterosclerose precoce. outros achados incluem resistência óssea menor, em-bora acima do limiar de fraturas, puberdade atrasada, fertilidade normal, paridade diminuída, climatério antecipado e qualidade de vida normal. (Arq Bras Endocrinol Metab 2008; 52/5:745-749)
Descritores: deficiência de hormônio de crescimento; Hormônio do crescimento.
ABSTRAcT
Long Time Consequences of the Growth Hormone Deficiency.this article describes the long time consequences of the isolated and lifetime growth hormone (gH) deficiency using a single model of gH releasing hor-mone resistance (gHrH) due to a homozygous mutation in the gHrH recep-tor gene, in a hundred of subjects. these consequences include severe short stature with final height between –9.6 and –5.2 standard deviations below of the mean, with proportional reductions of the bone dimensions; reduction of the anterior pituitary corrected to cranial volume and the thyroid, the uter-us, the spleen and left ventricular mass volume, all corrected to body surface, in contrast of pancreas and liver size, bigger than in controls, when equally corrected. Body composition features included marked reduction in the amount of fat free mass (kg) and increase of fat mass percentage, with pre-dominant abdominal deposit. in the metabolic aspects, we find increase in the total cholesterol and ldl cholesterol; reduction of the insulin and the insulin resistance assessed by Homeostasis model assessment; increase of ultra sensitive c reactive protein and systolic body pressure in adults, although without evidences of premature atherosclerosis. other findings include smaller bone resistance, although above of the threshold of fractures, delayed puberty, normal fertility, small parity, anticipated climacteric and normal quality of life. (Arq Bras Endocrinol Metab 2008; 52/5:745-749)
Keywords: growth hormone deficiency; growth hormone.
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iNTRODUÇÃO
Evans e long, em 1921, (1) demonstraram a exis-tência do hormônio de crescimento (GH) e, duas
décadas após, Li e Evans isolaram e sintetizaram o hor-mônio cristalino (2). O GH tem importantes funções no organismo, além do papel que lhe sugere o nome (3). Neste trabalho será analisado o papel do GH sobre o crescimento, a composição corporal, os metabolismos lipídico, glicídico e ósseo, o risco cardiovascular, a vida reprodutiva e a qualidade de vida. Para tanto, foi utili-zado como modelo um experimento da natureza, em que 105 indivíduos de uma mesma família apresentam deficiência genética isolada do GH de herança autossô-mica recessiva, com níveis extremamente baixos de GH (deficiência de GH tipo IB) (4), por causa da mutação homozigótica IVSI + 1 G → A no gene do receptor do hormônio liberador do GH (GHRH-R), descrita em Itabaianinha, Sergipe (5,6). Embora as conseqüências da deficiência do GH (DGH) possam diferir quando isolada ou associada a outros hormônios hipofisários, quando iniciada na infância ou na idade adulta, quando grave ou moderada, o modelo em questão é único para se estudar as conseqüências puras da deficiência isolada do GH (DIGH) vitalícia e não-tratada no organismo humano. Esta singularidade será apresentada no pre-sente trabalho, deixando para os leitores interessados as controvérsias sobre os outros modelos, diferentes do a seguir apresentado.
cRESciMENTO SOMáTicO
A DIGH de Itabaianinha provoca acentuada baixa es-tatura de início pós-natal com estatura final entre 107 e 136 cm ou –5,2 a –9,6 desvios-padrões abaixo da média estatural. Esta baixa estatura é proporcional, no que diz respeito aos seguimentos corporais, haja vista que o crescimento do tecido ósseo é o responsável pelo estabelecimento da altura final (7). Dessa forma, mãos, pés, membros, tórax e crânio são proporcional-mente reduzidos, embora os dentes sejam de dimen-sões normais. É importante ressaltar que as dimensões de algumas estruturas, como o volume da adenohipó-fise corrigido para o volume craniano (8), volume da tireóide (9) e massa ventricular esquerda corrigidos para a superfície corporal (10), são menores que nos controles normais. A hipoplasia da adenohipófise pro-vavelmente decorre da não-proliferação dos somato-trofos devidos à resistência ao GHRH, e é um aspecto
muito importante embora não universal nas mutações que envolvam o receptor do GHRH (8,11-18). Já para o estabelecimento do volume da tireóide e da massa ventricular esquerda são críticos a atividade do GH e seu principal mediador, o fator de crescimento semelhante à insulina tipo I ou IGF-1. Este fenômeno de redução preferencial de alguns órgãos é visto na ultra-sonografia dos órgãos intra-abdominais, na qual útero e baço apresentam redução das dimensões corri-gidas para a superfície corporal; próstata e ovários são equivalentes aos controles normais; e rins, pâncreas e fígado são maiores quando corrigidos para a superfície corporal (19).
cOMpOSiÇÃO cORpORAl
Um aspecto fundamental neste modelo de DIGH gené-tica e grave é a alteração da composição corporal, com redução importante da massa magra desde a infância, com agravamento na puberdade (20,21) e estabelecen-do nos adultos (10,22) um padrão de quantidade de massa magra (kg) bastante reduzida com o percentual de gordura (%) aumentado, não a massa da gordura (kg). Outro dado importante é um predomínio da gordura abdominal observada em todas as faixas etárias.
METABOliSMO lipíDicO
As crianças e os adolescentes com DIGH de Itabaiani-nha apresentam níveis elevados de colesterol LDL e de colesterol total em comparação com os controles da mesma região (21,23), que continuam durante toda a vida (10,22), efeito eventualmente associado à redução da expressão dos receptores hepáticos para o colesterol LDL. Estudos em ratos e humanos mostra-ram efeito importante de GH no metabolismo hepáti-co do colesterol. A administração de GH estimula a expressão dos receptores hepáticos do colesterol LDL, aumentando o catabolismo de LDL-C pelo fígado (24). O aumento de colesterol plasmático com a idade (25) ou o hipotireoidismo é pelo menos parcialmente secundário à diminuição da atividade nos receptores do colesterol LDL induzida pela diminuição na secre-ção de GH (26). Não há redução nos níveis de coles-terol HDL, nem diferenças nos níveis de triglicérides entre os indivíduos com DIGH de Itabaianinha e os controles da mesma região.
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METABOliSMO glicíDicO
Embora a DIGH moderada de início na idade adulta seja associada à insulino-resistência (27,28), os indiví-duos com DIGH de Itabaianinha apresentam níveis in-sulínicos reduzidos e dos valores de índice de resistência à insulina homeostasis model assessment, HOMA-IR (gli-cemia (mMol) × insulina (uU/mL) ÷ 22,5) menores que dos controles da mesma região (10,22), até em idade avançada. Estudos de sensibilidade à insulina uti-lizando teste endovenoso de tolerância à glicose, com a aplicação da análise do modelo mínimo das variações das concentrações de glicose e de insulina após a admi-nistração da glicose (29), deverão ser realizados nestes indivíduos para melhor avaliar a secreção insulínica.
METABOliSMO óSSEO
A DGH, de maneira geral, está associada com menor densidade mineral óssea e eventual risco de fraturas (30,31). Os indivíduos com DIGH de Itabaianinha apresentam redução da resistência óssea, medida pela ultra-sonografia do calcâneo, embora acima do limiar de fraturas, correspondendo ao relato da baixa freqüên-cia de fraturas neles (32).
RiScO cARDiOvAScUlAR
Conforme assinalado, os indivíduos com esta forma de DIGH apresentam menor massa magra, maior percen-tual de gordura, distribuição central de gordura, au-mento do colesterol total e, na idade adulta, pressão arterial sistólica mais elevada, embora com índice de massa ventricular esquerda menor (10). Com tantos fa-tores de risco cardiovascular associados, seria esperado que estes indivíduos apresentassem aterosclerose pre-matura, o que não foi evidenciado seja pela ecocardio-grafia de estresse ou pela aferição da espessura médio-intimal da carótida, ainda que os níveis de pro-teína C reativa de alta sensibilidade, um marcador infla-matório de risco cardiovascular, sejam marcadamente elevados (22). Observou-se que a DIGH genética e grave é menos deletéria em termos de aterosclerose que a DIGH adquirida ou moderada, talvez pela dificulda-de de proliferação das células musculares lisas, etapa primordial para o crescimento de placa aterosclerótica, quando o eixo GH/IGF-1 é vitalício e gravemente de-primido. Por outro lado, a redução menos grave do
IGF-1 e de início na idade adulta pode levar à apoptose daquelas células, provocando a rotura da placa e os eventos cardiovasculares na DIGH adquirida ou mode-rada (22,33,34).
viDA REpRODUTivA
Os indivíduos com DIGH de Itabaianinha apresentam a puberdade moderadamente atrasada (23) e o climaté-rio de início mais precoce (35), embora este seja essen-cialmente normal. Os indivíduos de ambos os sexos são férteis, embora a paridade das mulheres com DIGH seja menor que a das mulheres da região. Esta paridade pode se dever ao medo da cirurgia cesariana, pouco dis-ponível no passado ou à menor duração da vida repro-dutiva (35).
QUAliDADE DE viDA (Qv)
Embora numerosas citações refiram piora da QV em indivíduos com DGH, a maioria é em DIGH adquirida e de início na idade adulta (36,37). Novamente é pecu-liar que o índice total de QV avaliado pelo questionnai-re of life satisfaction (36), questionário específico e validado para a DIGH, foi igual ao dos controles da mesma região e superiores ao de todas as séries de DIGH, analisados na Europa e nos Estados Unidos (36). Dessa forma, a DIGH genética e grave em uma população do nordeste brasileiro em processo de urba-nização não parece comprometer a QV (38).
cONSiDERAÇõES fiNAiS
Nesse modelo de DIGH genético e grave há reper-cussões evidentes sobre o crescimento, a estatura final e os diversos órgãos. Alia-se a isso complexo conjunto de alterações metabólicas e de composição corporal com fatores adversos ou protetores para a saúde em geral e sem piora da QV. O tratamento com GH sub-cutâneo diário em crianças, além de provocar o ganho estatural, melhora o perfil lipídico e a composição corporal (21,23). Resultados semelhantes sobre o perfil lipídico e a composição corporal foram obtidos em adultos, sem repercussões sobre a glicemia ou a hemoglobina glicada, com a administração do GH de depósito subcutâneo a cada 15 dias (34), acrescido de melhora da remodelação óssea, de padrão anabólico, com conseqüente aumento da resistência óssea (32).
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Um possível efeito adverso deste tratamento foi a eventual aceleração da aterosclerose (34), limitada pela suspensão do tratamento. Assim, a terapêutica em GH no adulto deve levar em conta o equilíbrio entre os fatores positivos e os fatores adversos. Em-bora a generalização destes achados para as formas de DIGH adquiridas e menos graves encontradas na clí-nica não deva ser assegurada, uma menção de cuidado deve ser assinalada por ocasião de usos não completa-mente estabelecidos do GH, especialmente em indiví-duos adultos.
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Endereço para correspondência:
Manuel H. Aguiar-OliveiraDepartamento de Medicina, Universidade Federal de SergipeRua Cláudio Batista, s/n49060-100 Aracaju, SE E-mail: [email protected]
99
APÊNDICE 2
Artigo submetido aos Arquivos Brasileiros de Cardiologia
Papel Emergente do Eixo GH/IGF-1 no Controle Cardiometabólico
Emerging Role of GH/IGF-1 on Cardiometabolic Control
Carla R.P. Oliveira1, Rafael A. Meneguz-Moreno1, Manuel H. Aguiar-Oliveira1, José
A. S. Barreto-Filho1
1Universidade Federal de Sergipe, Departamento de Medicina, Aracaju, Sergipe
Título Abreviado: GH e metabolismo
Palavras-chave: GH, lipólise, anabolismo, resistência á insulina
Key words: GH, lypolisis, anabolism, insulin resistance
100
RESUMO
O hormônio de crescimento (GH), principal regulador do crescimento pós-
natal, tem importantes ações metabólicas em diferentes tecidos, sinérgicas ou até
antagônicas às do fator de crescimento semelhante à insulina tipo I (IGF-I), produzido
sobretudo no fígado após ligação do GH ao seu receptor. Experimentos em modelos
animais indicam um papel importante do GH na resistência à insulina, enquanto o
papel do IGF-I nesta condição ainda não está completamente elucidado. Em
humanos, o GH promove aumento da lipólise e da oxidação lipídica, enquanto o IGF-
I desencadeia o aumento da oxidação lipídica apenas cronicamente. Enquanto as
ações sobre o crescimento são tempo limitado, as ações metabólicas e
cardiovasculares do eixo GH/IGF-I perduram durante toda a vida. Os potenciais
efeitos anabólicos do GH têm sido utilizados em condições crônicas e
hipercatabólicas, embora as investigações sobre os desfechos clínicos ainda sejam
escassas. Neste artigo, pretendemos revisar as ações metabólicas do GH oriundas de
modelos animais, os estudos em humanos normais e indivíduos com deficiência de
GH, diabetes mellitus tipo 1, síndrome metabólica, estados hipercatabólicos e a
relação do eixo GH/IGF-1 com as adipocinas, disfunção endotelial e hipertrofia
ventricular esquerda.
101
ABSTRACT
Growth hormone (GH), main responsible for pos-natal growth, has important
metabolic actions on different tissues, similar or opposite to insulin like growth factor
I (IGF-I), mainly produced by the liver after the binding of GH to its receptor.
Experiments with animal models indicate an important role of GH on insulin-
resistance despite of the IGF-I role is not yet completely established. On humans, GH
promotes an increase on lypolisis and lipid oxidation, while IGF-I leads to an increase
on lipid oxidation only in a chronic way. While growth actions are time-limited,
metabolic and cardiovascular actions of the GH/IGF-I axis are throughout the life.
GH anabolic effects have been used on chronic and hypercatabolic conditions. On
this paper we intend to review GH metabolic actions experienced by animal models,
studies with normal humans and GH deficient, diabetic type 1 and metabolic
syndrome individuals, hypercatabolic states and the relationship between GH and
adipokines, endothelial disfunction and left ventricular hypertrophy.
102
INTRODUÇÃO
O hormônio de crescimento (GH) é o principal regulador do crescimento pós-
natal, e tem importantes ações metabólicas. O GH liga-se ao seu receptor (GHR) e,
via ativação do sistema JAK–STAT 1, estimula principalmente no fígado a produção
do fator de crescimento semelhante à insulina tipo I (IGF-I), que se liga a uma das
seis proteínas transportadoras (IGFBPs1-6), especialmente a IGFBP3 e a subunidade
ácido-labil (ASL), formando o complexo ternário, que funciona como um reservatório
circulante do IGF-I, impedindo o seu rápido clearance. O IGF-I liga-se ao seu
receptor (IGF-IR), que por sua vez apresenta considerável homologia com o receptor
de insulina (IR), ambos receptores acoplados à tirosina-cinase. O IGF-IR liga-se com
grande afinidade ao IGF-I e menor à insulina. O reverso ocorre com o IR. Enquanto o
IGF-I age basicamente sobre o crescimento, desenvolvimento e diferenciação celular,
a insulina é primariamente envolvida na homeostase metabólica. Porém, é possível
efeito cruzado entre um ligante e o receptor do outro. As maiores diferenças
funcionais entre IGF-I e insulina são causadas por dois fatores. Primeiro, apesar de
ambos receptores serem expressos virtualmente em todos os tecidos, há uma
expressão diferencial destes receptores. Enquanto o IR é altamente expresso no
músculo, fígado e tecido adiposo branco em adultos, o IGF-IR é minimamente
detectado nestes dois últimos sítios. A expressão de IGF-IR é, contudo, comparável à
do IR no músculo esquelético. Segundo, a diversidade nos domínios intracelulares
dos receptores nos diferentes tecidos leva a diferentes ações biológicas.
Os efeitos do GH sobre os adipócitos podem ser mediados via receptor β3-
adrenérgico ao passo que no músculo esquelético e fígado os efeitos são mediados via
GHR e ativação do sistema JAK–STAT. Nestes tecidos a sinalização do GH interage
com aquela da insulina 2. O GH antagoniza as ações da insulina no metabolismo dos
carboidratos tanto direta, através dos mecanismos de bloqueio da sinalização celular,
quanto indiretamente, pelo estímulo à lipólise e produção de ácidos graxos livres
(AGL) nos adipócitos. No fígado, o IGF-I suprime a produção hepática de glicose via
receptor de insulina (IR), haja vista a escassa expressão hepática do IGF-IR. O IGF-I
estimula a diferenciação dos pré-adipócitos mediante atuação sobre o IGF-IR,
amplamente expresso nestas células, enquanto que, nos adipócitos maduros as ações
103
do IGF-I são provavelmente mediadas pelo IR, abundantemente expresso nestas
células. No músculo, o IGF-I tem efeitos diretos na captação de glicose 3. Neste
artigo, serão abordados sinteticamente as ações metabólicas do GH oriundas de
modelos animais, os estudos em humanos normais e em indivíduos com deficiência
de GH, diabetes mellitus tipo 1, síndrome metabólica e estados hipercatabólicos.
AÇÕES METABÓLICAS DO GH EM MODELOS ANIMAIS
Camundongos com deleção do gene do GHR são hipersensíveis à insulina
devido ao aumento do número de IRs no fígado, porém com uma tolerância
diminuída à glicose devido a um menor número de células β pancreáticas e uma
reduzida secreção de insulina, consequentes à redução do estímulo do GH, via IGF-I
na massa de células β pancreáticas 4. Expressão gênica de IGF-I nas ilhotas
pancreáticas destes animais restaura a massa de células beta, normalizando a
produção de insulina e a tolerância à glicose 5. Outro modelo estudado é o do
camundongo com deficiência hepática de IGF-I (DHIGF-I) 6. Neste modelo há uma
redução em 75% do IGF-I circulante, com aumento do GH e da insulina, em cerca de
4 vezes, com glicemias normais, o que sugere insulino-resistência, com tolerância à
glicose aparentemente normal. Com a técnica do clamp euglicêmico-
hiperinsulinêmico, foi verificado que esta insulino-resistência ocorre basicamente no
músculo e somente tardiamente no fígado e tecido adiposo.
Para distinguir se a insulino-resistência seria decorrente da baixa concentração
de IGF-I ou dos elevados níveis de GH foram realizados estudos em animais
transgênicos oriundos do cruzamento dos animais com DHIGF-I com outros que
expressam um antagonista do GH 7. Na progenia obtida destes animais, a
sensibilidade à insulina foi restaurada em concordância com estudos em humanos em
que o uso do antagonista do GH na acromegalia também melhorou a insulino-
sensibilidade. Quando cruzados camundongos com DHIGF-I com outros com deleção
gene da ALS (nocaute da ALS) obtiveram-se animais com IGF-I ainda mais baixos e
níveis ainda maiores de GH, cerca de 10 vezes em relação aos camundongos normais 8. Os animais DHIGF-I/ nocaute da ALS mostraram melhora da captação da glicose
no músculo e no tecido adiposo, mas nenhuma melhora da supressão da produção
104
hepática de glicose durante o clamp euglicêmico-hiperinsulinêmico. Desde que o
músculo também expressa o IGF-IR, não é possível excluir a participação deste
receptor na melhor captação periférica de glicose. Já a ausência do efeito no fígado
pode ser causada pela ausência de IGF-IR neste órgão. Em resumo, GH parece ter um
efeito crítico na insulino resistência, com o IGF-I desempenhando uma possível
função modulatória. Por outro lado, para o desenvolvimento de uma massa normal de
células beta e produção de insulina, o IGF-I parece ser o principal fator.
AÇÕES METABÓLICAS DO GH EM HUMANOS
O papel do hormônio de crescimento (GH) na regulação metabólica tem sido
por meio século minimizado pela notória habilidade do GH em promover o
crescimento. Recentemente, tem-se consolidado o conceito que muito do potencial do
GH em promover o crescimento é secundário ao seu impacto metabólico 9. Este efeito
metabólico é conhecido desde os primeiros trabalhos com a administração de GH
hipofisário em altas doses que demonstraram acentuada lipólise, resistência à insulina
e hiperglicemia 10. A exposição ao GH leva ao aumento dos níveis circulantes de
ácidos graxos livres (AGL), corpos cetônicos, IGF-I, insulina e glicose, todos
anabólicos 11, 12. O jejum e o estresse amplificam a secreção do GH; enquanto a
alimentação em geral a inibe 13,14, sugerindo um papel predominante do GH nos
estados pós-absortivos ou de jejum, condições nas quais as concentrações de IGF-I e
insulina são baixas e as de AGL elevadas. Isto pode significar que o crescimento GH
mediado e a retenção de nitrogênio são criticamente dependentes da mobilização
lipídica. Em um organismo homeotérmico com escassa estocagem de carboidratos e
sem acesso imediato à comida, a oxidação lipídica dependente de GH é um dos
mecanismos de obtenção de energia para poupar proteína. Estudos com supressão
seletiva da secreção de GH em humanos, com alimentação normal e dois dias de
jejum, sugerem que o GH endógeno não tem uma ação relevante na regulação
metabólica em curto prazo, como no período pos absortivo (jejum noturno), mas
assume um papel fundamental como um estimulador da lipólise durante jejum
prolongado 15, o que pode ter representado vantagem evolutiva em períodos de
escassez alimentar.
105
O pico noturno de GH precede o pico dos AGL e dos corpos cetônicos por
aproximadamente 2 horas, mesmo tempo de latência necessário para elevação dos
AGL após infusão de GH em humanos no estado pós-absortivo 16. Em um modelo de
hipersecreção de GH, como no diabetes mellitus tipo 1 com controle glicêmico
precário, ocorre um estado de excessiva lipólise e cetogênese, devido à incapacidade
de secreção compensatória de insulina pelas células β do Pâncreas 17.
A lipólise exagerada decorrente de GH ocorre principalmente no tronco 13,
envolve a estimulação da expressão gênica após ligação do receptor do GH com a
JAK2 e subseqüente ativação da adenil-ciclase e estimulação da produção do AMP
cíclico, ativando a lípase hormônio sensível 18. Desta forma pode-se dizer que o
principal efeito do GH “per se” é a estimulação da lipólise e oxidação lipídica, além
da inibição da lipase lipoprotéica (LPL) no tecido adiposo, enzima fundamental à
hidrólise dos triglicérides para que os AGL possam ser armazenados, e da
estimulação desta enzima em nível muscular, que permite uma maior utilização de
AGL pelo músculo esquelético 3. Isto poupa os estoques de proteínas e de
carboidratos de imediatos requerimentos oxidativos garantindo a adequada
conservação de proteínas.
A administração de GH em doses elevadas a voluntários normais provoca
aumento da síntese protéica e diminuição de excreção de uréia 19, mas leva a prejuízo
da sensibilidade insulínica no fígado e periferia, sobretudo no músculo esquelético 20,
evidenciando sua ação antagonista à insulina. Estudos demonstram que a co-
administração de derivados do ácido nicotínico que bloqueiam a lipólise reduz
drasticamente as ações do GH sobre a sensibilidade insulínica e síntese protéica 21.
Em suma, o efeito poupador de carboidrato e proteína obtido com GH parece
depender em grande parte da estimulação da lipólise, aumentando as concentrações
de ácidos graxos livres e corpos cetônicos na circulação.
Tendo sua secreção estimulada pelo GH, o IGF-I também apresenta ações
metabólicas. Os receptores do IGF-I estão presentes principalmente em tecido
muscular esquelético, cuja estimulação aumenta a captação de glicose, através da
ativação dos transportadores de glicose tipo 4 (GLUT4) 22 e provoca também
diminuição da gliconeogênese e glicogenólise hepática, melhorando sensibilidade à
insulina e a homeostase glicêmica, ações insulino-símile, que originaram seu nome.
No metabolismo lipídico, o IGF-I parece ter pouca influência, pois os receptores de
106
IGF-I são escassos nos adipócitos, no entanto, nos pré-adipócitos esses receptores são
abundantes e o IGF-I estimula a diferenciação dessas células 23. Quanto ao
metabolismo protéico, o IGF-I tem ações sinérgicas ao GH e de fato, as ações
anabólicas do GH imprescindíveis para o crescimento, mas atuantes durante toda a
vida, são mediadas pelo IGF-I 24.
Conforme salientadas acima, doses suprafisiológicas do GH são antagônicas
aos efeitos de insulina, ao passo que o IGF-I potencializa ações insulino-símile.
Pacientes acromegálicos são predispostos à intolerância a glicose e resistência à
insulina. Como vimos, a lipólise GH dependente parece ser o determinante principal
das ações anti insulina do GH. Por outro lado, o IGF-I aumenta a sensibilidade à
insulina parecendo não exercer efeitos diretos na lipólise ou lipogênese. Em contraste
com as doses suprafisiológicas de GH, a administração de doses baixas de GH em
adultos com deficiência do GH, com tolerância diminuída à glicose e com síndrome
metabólica, é capaz de aumentar o IGF-I circulante, a sensibilidade à insulina e a
captação periférica de glicose, sem induzir a lipólise. Estes dados sugerem a
possibilidade que um esquema com GH em doses baixas propicie a manutenção da
função das células β pancreáticas e possivelmente retardar a progressão para
intolerância à glicose nestes indivíduos 25, como será detalhado a seguir. Apesar de
papéis discordantes na homeostase glicídica, ambos GH e IGF-I têm nítidos efeitos
anabólicos, na deficiência de IGF-I, GH-dependente, e na deficiência de IGF-I por
resistência ao GH, aumentando a massa magra e reduzindo a massa gorda,
principalmente a adiposidade visceral. Tendo em vista seu efeito sensibilizador de
insulina, o IGF-I parece ser um agente anabólico preferível quando há prejuízo
estabelecido ou possível ao metabolismo dos carboidratos.
Diferente do GH, que promove aumento da lipólise e da oxidação lipídica, o
IGF-I leva ao aumento da oxidação lipídica apenas quando ministrado cronicamente.
Tal diferença poderia ser explicada pela insulinopenia crônica promovida pelo IGF-I.
A tabela 1 sumariza os principais efeitos metabólicos do GH e IGF-I in vivo.
107
Tabela 1: Ações metabólicas do GH e do IGF-I Órgão GH IGF-I
Tecido Adiposo
Aumenta lipólise Induz diferenciação de pré-adipócitos
Reduz captação de glicose
Reduz lipogênese
Reduz re-esterificação de AGL
Músculo Esquelético
Estimula síntese de proteínas Estimula síntese de proteínas
Reduz captação de glicose Estimula captação de glicose (GLUT-4)
Aumenta atividade da LPL
Fígado
Aumenta secreção de VLDL Diminui produção hepática de glicose
Aumenta atividade de HL
Reduz expressão de P-PARα
Global
Aumenta síntese de proteínas Aumenta síntese de proteínas
Aumenta MM e reduz MG % Aumenta MM e reduz MG %
Reduz sensibilidade insulínica Aumenta sensibilidade insulínica
Aumenta a produção e captação de lipoproteínas Agudamente reduz e cronicamente aumenta a oxidação lipídica
Aumenta lipólise
Aumenta oxidação lipídica
AGL - ácidos graxos livres; HL- lipase hepática; P-PARα - receptor ativado do proliferador do peroxisomo tipo α; LPL - lipase lipoprotéica; VLDL - lipoproteína de muito baixa densidade; MM - massa magra; MM% - percentual de massa gorda
ALTERAÇÕES METABÓLICAS DECORRENTES DE DEFEITOS
DE SECRECÃO E AÇÃO DO GH
A deficiência de GH (DGH) cursa com alterações metabólicas há muito
conhecidas. Quando esta deficiência ocorre na infância, há predisposição a estados
hipoglicêmicos persistentes e profundos, pois o GH exerce papel fundamental para a
homeostase glicêmica neste período. Esta importância decresce em períodos
posteriores contribuindo para que a deficiência de GH no adulto curse com resistência
à insulina e hiperglicemia, pois na fase adulta o IGF-I passaria a ter participação mais
intensa nos mecanismos homeostáticos dos carboidratos 24. Outro fator para esta
resistência à insulina seria a alteração na composição corporal. É descrito que a DGH
está associada à diminuição da massa magra e aumento do percentual de gordura, em
especial da gordura visceral, provavelmente decorrente da ausência das ações
lipolíticas e inibitórias do armazenamento lipídico do GH, além de suas ações
108
referentes ao anabolismo protéico. Este dado é corroborado por estudos que
demonstram reversão destes parâmetros após reposição com GH 25, 26.
Estudos realizados com portadores de deficiência isolada e vitalícia do
hormônio de crescimento (DIGH), devido a uma mutação homozigótica no gene do
receptor do hormônio liberador do GH (GHRHR) em Itabaianinha, no Nordeste do
Brasil, demonstraram, da infância à velhice 27, 28, redução de massa magra refletindo a
carência do efeito sinérgico do GH e do IGF-I sobre o anabolismo protéico e exagero
do percentual de gordura com predomínio truncal, decorrente da menor lipólise neste
sitio. O tratamento com GH nestes indivíduos, sobretudo na fase de transição para a
idade adulta, é crítico para o estabelecimento de uma composição corporal adequada 29. Em indivíduos com baixa estatura idiopática e resposta exacerbada do GH aos
testes farmacológicos, o índice de massa corpórea foi menor no subgrupo com
possível resistência parcial ao IGF-I em relação aos subgrupos com possível
resistência ao GH e secreção normal do GH, nos quais um efeito metabólico direto do
GH é possível. Pode-se especular uma menor massa de adipócitos no subgrupo com
possível resistência parcial ao IGF-I, conseqüente a uma menor diferenciação dos pré-
adipocitos, onde os receptores para IGF-I são abundantes 23. Esses dados enfatizam os
efeitos do eixo GH/IGF-I sobre a composição corporal em outros modelos que não a
deficiência clássica do hormônio de crescimento 30.
Em concordância com estudos que demonstraram associação da deficiência do
GH com dislipidemia, na DIGH de Itabaianinha ocorrem níveis séricos elevados de
colesterol LDL e de colesterol total, em comparação com os controles da mesma
região 28, 31, 32, efeito eventualmente associado a uma redução da expressão dos
receptores hepáticos para o colesterol LDL 33.
Embora a DGH de início na idade adulta seja associada à resistência à insulina 34, 35, os indivíduos com DIGH de Itabaianinha apresentam níveis insulínicos
reduzidos e os valores de índice de resistência à insulina são menores do que aqueles
dos controles 28, 32. Indivíduos heterozigóticos para essa mutação, apesar de não terem
redução estatural e dos níveis de IGF-I, apresentam redução do peso corpóreo, da
massa magra, da insulina em jejum e do índice de resistência à insulina (homeostasis
model assessment), sugerindo um efeito direto da menor secreção de GH não
dependente de IGF-I nos heterozigotos sobre a composição corporal 36.
109
SÍNDROME METABÓLICA, ESTADOS HIPERCATABÓLICOS
E O EIXO GH-IGF-I
DGH de início na idade adulta e a síndrome metabólica compartilham muitas
semelhanças, adiposidade visceral, resistência à insulina, hipertrigliceridemia,
hipertensão arterial e redução dos níveis séricos de HDL A adiposidade central e a
resistência à insulina são aspectos fundamentais dessas duas síndromes e aumentam o
risco de evolução para diabetes mellitus tipo 2 37, 38.
Portadores de síndrome metabólica também possuem níveis séricos de GH
reduzidos, provavelmente devido aos níveis cronicamente elevados de ácidos graxos
livres e aos altos níveis de insulina observados na obesidade 39. Este dado levou a
estudos que avaliassem o potencial do tratamento com GH em indivíduos portadores
de síndrome metabólica. Os primeiros estudos utilizaram doses altas de GH (5-10
µg/kg/dia) e observaram redução da massa gorda, mas sem melhora na resistência à
insulina, provavelmente decorrente da intensa lipólise promovida por este hormônio,
contrabalanceando os efeitos positivos do IGF-I 40, 41. Com isso, ensaios clínicos estão
em andamento utilizando-se de doses menores (1-2 µg/kg/dia) e objetivando unir o
menor efeito lipolítico possível do GH à melhora da resistência à insulina promovida
pelo IGF-I 25.
Devido aos efeitos anabólicos do GH, foi postulado que sua utilização em
situações hipercatabólicas poderia ser benéfica. Estudos realizados em pacientes
portadores de AIDS, grandes queimados e naqueles submetidos a cirurgias de grande
porte evidenciaram melhora do balanço nitrogenado após terapia com GH 42,43. Um
estudo randomizado, controlado por placebo, realizado com pacientes em um centro
de terapia intensiva (CTI) demonstrou que os pacientes que receberam altas doses de
GH apresentaram maior mortalidade que aqueles que receberam placebo 44. No
entanto, o uso de GH tem se mostrado seguro em condições crônicas, como fibrose
cística, insuficiência renal crônica, AIDS 44, 45, 46, o que leva a necessidade de mais
ensaios clínicos para avaliação de sua verdadeira eficácia.
110
ADIPOCINAS E O EIXO GH-IGF-I
Está consolidado o conceito do tecido adiposo como um órgão endócrino e
não com um reservatório inerte de calorias através do estoque de gorduras. Dentro das
inúmeras proteínas secretadas pelo tecido adiposo, as adipocinas, vamos nos ater a
duas, a adiponectina e a leptina e a relação de ambas com o GH. Adiponectina é a
mais abundante proteína originada do tecido adiposo, diminui com a obesidade e
associa-se positivamente com a sensibilidade a insulina e inversamente com o risco
de Diabetes tipo 2 47. Leptina, outra proteína específica do tecido adiposo,
comumente elevada na obesidade, tem um papel aterogênico, pro-trombótico e
angiogênico, estimulando a inflamação vascular, o estresse oxidativo e a hipertrofia
das células musculares lisas, contribuindo para hipertensão, aterosclerose e outras
doenças cardiovasculares 48, 49. Dados sobre estas duas adipocinas são controversos na
DGH: Leptina tem sido descrita como elevada 50, 51 ou normal 52, 53, e adiponectina
como baixa 54 ou normal 55. Nós descrevemos o primeiro relato de concentrações
elevadas de adiponectina, associada a concentrações normais de leptina sérica, nos
indivíduos com DIGH de Itabaininha 56 caracterizando um perfil de adipocinas
distinto do comumente associado com obesidade (leptina elevada e baixa
adiponectina). Interessante, nossos achados estão em concordância com dados
recentes que mostram em modelos animais 57 e humanos 58 com resistência ao GH a
adiponectina é mais elevada. Este perfil de adipocinas, junto com os níveis muito
baixos de IGF-I e sensibilidade normal à insulina, provavelmente protege estes
indivíduos com DIGH genética contra o aparecimento precoce da aterosclerose,
apesar da composição corporal adversa, do aumento da pressão arterial e da presença
de outros fatores de risco cardiovascular.
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL, HIPERTROFIA VENTRICULAR E
O EIXO GH-IGF-I
A disfunção endotelial (DE) é entendida como o processo fisiopatológico
inicial da aterogênese. A diminuição de IGF-I parece estar associada à DE, já que o
111
IGF-I aumenta a produção de óxido nítrico, melhora a sensibilidade á insulina,
promove a ativação dos canais de potássio dependentes de ATP, previne a
dislipidemia pós prandial e ainda têm ações antiinflamatórias e antiapoptóticas. Na
DGH encontramos prejuízo na vasodilatação dependente de endotélio, aumento da
agregação plaquetária, aumento da PCRas, elevação do PAI-1, elevação do
fibrinogênio, aumento da espessura da íntima média e maior prevalência de placas
ateroscleróticas, que podem ser revertidas com o tratamento com GH 59, 60.
O IGF-I e a insulina são potentes fatores tróficos, independentes da pressão
arterial, na determinação da massa ventricular esquerda e da geometria cardíaca 61.
Conforme apresentado acima, os indivíduos com DIGH de Itabaianinha
apresentam fatores de risco cardiovascular: obesidade central, redução da massa
magra, aumento do percentual de gordura, da pressão arterial e da PCRas; e como
fatores de proteção, diminuição da insulina basal e do HOMAir e adiponectina mais
elevada com leptina normal. O balanço deste conjunto de fatores conduz aos achados
normais de espessura médio intimal das carótidas e excreção urinária de albumina
(marcadores precoces de DE e aterosclerose), e da ausência de hipertrofia ventricular
esquerda (marcador de lesão de órgão alvo) 28, 32, 56.
Provavelmente esta maior insulino sensibilidade e os níveis muito baixos de
GH e IGF-I durante toda a vida impeçam o aparecimento precoce da aterosclerose e
da HVE neste grupo com DIGH congênita, talvez pela menor proliferação das células
musculares lisas, etapa primordial para o crescimento de placa aterosclerótica. Por
outro lado, a redução menos grave do IGF-1 e com início na idade adulta pode levar à
apoptose daquelas células, provocando a ruptura de placas ateroscleróticas pré-
existentes e os eventos cardiovasculares na DIGH adquirida ou moderada 32, 62, 63.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A capacidade do eixo GH/IGF-I em promover o crescimento decorre de uma
complexa interação de ações metabólicas desempenhadas pelo GH e pelo IGF-I. As
ações do GH e IGF-I são sinérgicas sobre o anabolismo protéico e a composição
corporal com incremento da massa magra e redução do percentual de gordura, e são
112
antagônicas sobre a sensibilidade insulínica, reduzida pelo GH e aumentada pelo IGF-
I, e sobre a lipólise, aumentada pelo GH e reduzida pelo IGF-I. O GH aumenta a
oxidação lipídica e o efeito do IGF-I é tempo dependente, agudamente diminuindo-a
e cronicamente aumentando-a, via supressão insulínica. Enquanto a ação sobre o
crescimento encerra-se com o estabelecimento da estatura final, as ações metabólicas
e cardiovasculares perduram durante toda a vida, com implicações no processo de
envelhecimento fisiológico e em várias situações clínicas como a DGH, diabetes
mellitus, síndrome metabólica e estados hipercatabólicos. A terapia com GH melhora
os aspectos metabólicos e a composição corporal na DGH de inicio na infância e na
idade adulta e possivelmente nas condições citadas. Estudos adicionais são
necessários para definir doses e segurança nestas outras indicações.
Enquanto os estudos de desfechos clínicos não sejam amplamente disponíveis,
uma menção de cautela deve ser lembrada para que os desejados efeitos lipolíticos e
anabólicos da terapia com o GH sejam aplicados na prática clínica.
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APÊNDICE 3
Termo de Consentimento
O termo de consentimento utilizado está impresso na íntegra nas folhas
seguintes.
Approved June 9, 2009
Date: June 9, 2009 Principal Investigator: Roberto Salvatori Application No.: NA_00018533
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Local da pesquisa: Universidade Federal de Sergipe, Bairro Sanatório, S/N Aracaju, SE/ Brasil-49.060-100
Identificação do Paciente
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Título de projeto: Conseqüências de deficiência de hormônio de
crescimento isolada vitalícia parte II (Termo de Consentimento dos Anões)
Número da Aplicação: NA_00018533 Patrocinador: Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos da América Investigador principal: Roberto Salvatori, MD. 1. O que você deve saber sobre este estudo:
• Estão lhe pedindo que participe de um projeto de pesquisa. • Este termo de consentimento explica o projeto de pesquisa e sua
participação no projeto. • Por favor, leia cuidadosamente e leve o tempo que você achar necessário. • Por favor, faça perguntas qualquer hora a por qualquer coisa que você não
entenda. • Você é um voluntário. Se você participar do estudo, você pode mudar de
idéia depois. Você pode desistir a qualquer momento. Não haverá nenhuma penalidade ou perda de benefícios se você decidir deixar o estudo.
• Durante o estudo, nós lhe diremos qualquer informação nova que viermos a aprender e que poderia alterar seu desejo de continuar no estudo.
• Durante este estudo, você não terá acesso a certas informações médicas e resultados de teste coletados para propósitos de estudo. Se uma emergência acontecer enquanto você estiver no estudo, as informações médicas precisas ou necessárias para seu tratamento serão disponíveis para seu médico. Quando o estudo for completado, todas as informações em seu registro médico estarão disponíveis para você.
Approved June 9, 2009
Date: June 9, 2009 Principal Investigator: Roberto Salvatori Application No.: NA_00018533
- 2 -
2. Por que esta pesquisa está sendo realizada? . Esta pesquisa está sendo feita para determinar as conseqüências que a falta de hormônio de crescimento por muitos anos pode causar além da baixa estatura ( nanismo). Além disso, nós desejamos descobrir se as pessoas com deficiência do hormônio de crescimento vivem tanto quanto as pessoas com níveis normais do hormônio de crescimento. Também queremos estudar se as pessoas de estatura normal, que portam o gene que causa baixa estatura em Itabaianinha têm alterações no corpo delas, comparados com pessoas que não portam este gene. Pessoas com baixa estatura devido à deficiência de hormônio de crescimento, seus parentes de estatura normal, e as pessoas normais que residem em Itabaianinha e municípios vizinhos podem se unir a este estudo. Estima-se que um total de cerca de 930 pessoas entrará no estudo. 3. O que acontecerá se você participar deste estudo? Se você concordar em participar deste estudo, nós lhe pediremos que faça uma ou mais das seguintes coisas abaixo: Responder algumas questões sobre sua saúde e se você é parente de anão. Você será medido e será pesado, e se for selecionado para a pesquisa, nós coletaremos algumas células dentro de sua boca esfregando um cotonete de algodão suavemente na sua bochecha por aproximadamente 30 segundos. Isto nos permitirá obter seu DNA (material genético) para determinar se você pode transmitir a sua descendência, o gene alterado que causa a baixa estatura nos anões de Itabaianinha.
• Baseado no resultado do teste genético nós podemos lhe pedir que leve adiante uma segunda fase do estudo. Nós lhe pediremos que seja examinado em Itabaianinha ou na Universidade Federal de Sergipe em Aracaju. Nós organizaremos um transporte de carro à noite antes do exame ou mesmo no dia para participantes serem deslocados para Aracaju, e transporte de retorno ao término de teste. Se você passar a noite, você ficará sem nenhum custo no Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe. Nós lhe pediremos que faça os testes indicados:
• Medir sua pressão sanguínea, estatura, dobras da pele • Colher seis colheres de chá de sangue • Se você for uma mulher capaz de engravidar ,nós lhe perguntaremos se
você poderá estar grávida. Se você responder que sim ,será pedido para você colher uma amostra de sua urina, onde realizaremos um teste para saber se você está grávida
• Realize um teste de Tolerância a glicose para medir o aumento no sangue do
nível de um hormônio chamado insulina, depois que nós injetarmos açúcar em sua veia. De manhã cedo, você será transportado para o Hospital Universitário em Aracaju. Você será solicitado para não comer nada antes da meia-noite, até o fim do teste. Serão puncionadas duas veias e colocados dois escalpes onde serão colocadas duas agulhas em seus antebraços. A
Approved June 9, 2009
Date: June 9, 2009 Principal Investigator: Roberto Salvatori Application No.: NA_00018533
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metade de colher de chá de sangue será tirada novamente através do escalpe nos tempos 15, 10 e 1 minuto antes da administração do açúcar, e 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120 e 180 minutos depois da administração do açúcar. O total de sangue puncionado não será mais que 2 colheres de sopa. O único efeito negativo que a água e açúcar podem causar é um aumento ou diminuição dos níveis de açúcar no sangue.
• Uma parte de seu sangue será armazenada para possível repetição das provas ou estudos futuros.
• Você só receberá os resultados do estudo se nós descobrirmos qualquer problema médico que pode precisar de tratamento.
• Quanto tempo você estará no estudo? Você estará neste estudo por um tempo máximo de 24 horas.
4. Quais os riscos ou desconfortos do estudo?
• A coleta do material bucal, o exame médico, medida das dobras da pele, pressão sanguínea e a ultra-sonografia não levam a nenhum risco.
• Risco do teste genético: Você poderá ficar preocupado se souber que é um portador e que pode transmitir o gene da baixa estatura para seu filho.
• A coleta de sangue, só leva ao risco de um pequeno sangramento, mancha e infecção, mas este procedimento será realizado por pessoal treinado, com material estéril para minimizar riscos.
• Se você realizar o teste de tolerância de glicose, há um risco pequeno que o açúcar em seu sangue possa ficar muito baixo. Se isto acontecer, você pode notar que as batidas do seu coração se tornarão mais rápida, você poderá começar a suar muito e ter problemas para manter a concentração. Se isto acontecer, você deverá nos informar imediatamente, e nós administraremos açúcar (Glicose) em sua veia, e o teste será parado, voltando tudo ao normal.
• Você pode se sentir cansado ou entediado enquanto nós estivermos lhe fazendo perguntas ou você estiver completando questionários. Você não tem que responder qualquer pergunta você não queira responder.
• Pode haver efeitos colaterais e desconfortos que ainda não são conhecidos. 5. Há riscos relacionados à gravidez? No dia inicial do estudo, nós lhe perguntaremos da possibilidade de você estar grávida. Se você responder sim, nós faremos um teste de gravidez em sua urina. Se o resultado der negativo você pode continuar no estudo. Caso fique grávida antes do estudo ser completado você deve informar ao médico responsável pelo estudo. Se você estiver grávida, nós não a incluiremos no estudo, porque a gravidez pode alterar muito dos parâmetros naturalmente que nós estamos estudando. Porém, esta pesquisa pode lesar um embrião ou feto de modo que nós não sabemos atualmente. 6. Há benefícios de estar no estudo? Não há nenhum benefício direto a você de estar neste estudo.
Approved June 9, 2009
Date: June 9, 2009 Principal Investigator: Roberto Salvatori Application No.: NA_00018533
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7. Quais as opções se você não quiser fazer parte neste estudo? Você é livre para decidir se você quer participar deste estudo. Em nenhum momento será negado cuidado médico futuro a você porque se recusou a entrar neste estudo. Você não tem que participar deste estudo. Se você não participar, seu atendimento na Universidade Federal de Sergipe não será afetado. 8. Você teria alguma despesa para participar deste estudo? Não. 9. Você será pago para participar deste estudo? Você não será pago para participar deste estudo. Se lhe pedirem para ir à Aracaju, serão providenciados transporte e alimentação gratuitamente. Você poderá receber diária pelo dia de trabalho perdido. 10. Você pode deixar o estudo mais cedo?
• Você pode concordar estar no estudo agora e depois mudar de idéia. • Se você desejar parar, por favor, nos fale imediatamente. • Você deixando o estudo mais cedo não terá seu tratamento médico
interrompido. • Se você deixar o estudo mais cedo, o Johns Hopkins pode usar ou distribuir a
informação sobre sua saúde que já tem mesmo que você não dê seguimento ao estudo.
11. O que nos levaria a retirá-lo mais cedo do estudo? Você pode ser levado para sair do estudo se:
• Ficar no estudo for prejudicial a sua saúde. • Você precisa de tratamento não permitido no estudo. • Você não seguir as instruções. • Você ficar grávida. • O estudo for cancelado. • Pode haver outras razões que nós não sabemos neste momento para retirá-
lo deste estudo. 12. Como sua privacidade será protegida? Algumas informações de sua saúde coletadas neste estudo serão enviadas para os Estados Unidos.
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Date: June 9, 2009 Principal Investigator: Roberto Salvatori Application No.: NA_00018533
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Há uma lei nos Estados Unidos que protegem esta informação. A lei diz que informações médicas sobre você só podem ser usadas seguindo regras rígidas. Estamos lhe pedindo que nos deixe usar e distribuir detalhes sobre sua saúde como permitido por esta lei norte americana. Você não tem que concordar em permitir que façamos isto. Se você não estiver de acordo, você não entrará neste estudo. Se você concordar em nos deixar usar e distribuir informação sobre sua saúde você poderá mudar de idéia a qualquer momento. Caso você mude de idéia, por favor, nos fale e nos dê documento por escrito dizendo que mudou de idéia quanto a participar do estudo. Desta data em diante nós não coletaremos mais novas informações sobre sua saúde. Seu cancelamento não afetará as informações já coletadas anteriormente neste estudo. 13. O estudo exigirá que outros provedores de assistência médica compartilhem de suas informações de saúde com os pesquisadores deste estudo? Como parte deste estudo, os pesquisadores podem pedir para ver seus registros médicos de outros provedores de assistência médica. Nós pediremos para que este outro provedor de assistência médica nos forneça qualquer informação sobre seu estado de saúde e cuidados médicos. 14. Que custos de tratamento serão pagos se você ficar doente neste estudo? O governo federal e Johns Hopkins não têm programas para pagar se você for lesado ou tenha outras reações ruins por estar no estudo. Porém, os cuidados médicos na Universidade Federal de Sergipe estarão abertos a você como é a todas as pessoas doentes,que dela precisarem. - Se você tem plano médico de saúde: Serão faturados para o seu plano os custos para qualquer tratamento ou cuidado hospitalar que você receba como o resultado de um dano relacionado ao estudo. Qualquer valor que não for coberto pelo seu plano de saúde será faturado em seu nome. - Se você não tem plano médico de saúde: Será faturado em seu nome qualquer custo para qualquer tratamento ou cuidado hospitalar que você receba como o resultado de um dano relacionado ao estudo. 15. Que outras coisas você deveria saber sobre este estudo de pesquisa? A) O que é o Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) e como o protege? O CEP do Johns Hopkins Medicine e da Universidade Federal de Sergipe são compostos de:
• Médicos • Enfermeiras • Eticistas
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• Não cientistas • E pessoas da comunidade local.
O CEP revisa estudos de pesquisa em seres humanos. Protege os direitos e bem-estar das pessoas que participam nesses estudos. Você pode contatar o CEP se você tiver perguntas sobre seus direitos como participante ou se você pensa que você não foi tratado devidamente. O número do telefone do CEP da Universidade Federal de Sergipe é (079) 2105-1805, falar com Maria do Carmo Queiroz Gouveia. Você também pode ligar para este número para retirar outras dúvidas sobre a pesquisa. B. O que você faz se tiver perguntas sobre o estudo? Ligue para o investigador, Dr. Manuel H. Aguiar-Oliveira no número 079 - 3227-3026. Se você não puder localizar o investigador principal pode falar com outra pessoa, ligue para o Comitê de Ética em Pesquisa no Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe pelo telefone (79) 2105-1805. C. O que deveria fazer você se você se sentir doente como resultado de estar neste estudo? Ligue para Dr. Manuel H. Aguiar-Oliveira, pelo telefone (079) 3227-3026 ou pelo celular (79) 8803-9726, se você tiver um problema médico urgente relacionado à sua participação neste estudo. Ligue para o investigador local, Dr. Dr. Manuel Aguiar-Oliveira, ou telefone para (079) 3227-3026 ou o celular (79) 8826.6335 se você pensa que você está doente por causa deste estudo. O tratamento médico na Universidade Federal de Sergipe está aberto a você como a qualquer pessoa doente. D. O que acontece a Dados, Tecidos, Amostras de Sangue que são coletados no estudo? A Universidade Johns Hopkins e a Universidade Federal de Sergipe são dedicadas à descoberta das causas e curas das doenças. As informações, tecidos, amostras de sangue coletadas de seu corpo durante este estudo são importantes para o mesmo e para pesquisas futuras.
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16. O que significa sua assinatura neste termo de consentimento? Sua assinatura neste termo significa que:
• Você entende a informação contida neste termo de consentimento • Você aceita as condições deste termo de consentimento • Você concorda em participar do estudo • Você não desistirá de nenhum direito legal por assinar este termo de
consentimento. NÓS LHE DAREMOS UMA CÓPIA DESTE TERMO DE CONSENTIMENTO
ASSINADA E DATADA.
PARA ADULTOS CAPAZES DE DAR CONSENTIMENTO: _______________________________________________________________ Assinatura do Participante Data ASSINATURA(S): _______________________________________________________________ Assinatura de Pessoa que Obtém o Termo de Consentimento Data (Investigador pó pessoas designada pelo CEP) Assinatura de Testemunha dos procedimentos para Consentimento Data NOTA: UMA CÓPIA DO TERMO DE CONSENTIMENTO ASSINADA DEVE SER MANTIDA PELO INVESTIGADOR PRINCIPAL, UMA CÓPIA DEVE SER DADA AO PACIENTE E SE APROPRIADO, UMA CÓPIA DO TERMO DE CONSENTIMENTO PODE SER COLOCADA NO PRONTUÁRIO MÉDICO DO PARTICIPANTE.
PARA USO DE ESCRITÓRIO SÓ: ESTUDO APROVADO PARA MATRÍCULA DE: ( x ) Só Adultos ( ) Adultos e Crianças ( ) Só Crianças
124
APÊNDICE 4
Tabelas do experimento 1: avaliação da adiponectina, leptina e
microalbuminúria
Tabela A1: Características basais do grupo DIGH- Experimento 1 Número Paciente
Nome Sexo Idade Altura Peso IMC Cintura Quadril C/Q IGF-I
3 JFD F 70 1,15 36,3 27,45 80 91 0,88 0,80 5 BNC F 68 1,17 42,6 31,12 101,5 105 0,97 0,80 6 JNC F 55 1,08 20,2 17,32 57,5 66 0,87 0,80 7 JNC M 64 1,20 39,8 27,64 88 82 1,07 0,80 14 MJM F 58 1,20 39,9 27,71 81 80 1,01 0,80 15 MJN F 51 1,25 37,6 24,06 84 88 0,95 17,99 17 MNN F 40 1,25 34,9 22,52 79 90 0,88 11,06 20 MHCN F 50 1,22 41,1 27,61 88,5 96,5 0,92 0,80 21 JDF M 71 1,26 36,7 23,12 86,5 85 1,02 0,80 23 VMF M 58 1,24 39,4 25,83 89 81 1,10 0,80 24 JBJS M 33 1,39 34,0 17,60 68,5 77 0,89 0,83 27 JFJ F 53 1,13 37,8 29,60 90,5 89,5 1,01 2,73 30 MLN F 43 1,24 34,2 22,24 75,5 86,5 0,87 0,80 31 AME F 76 1,15 43,3 32,74 87 85 1,02 0,80 33 NJS M 48 1,28 45,4 27,93 80,6 81,7 0,99 3,89 35 MFSN F 30 1,22 32,1 21,74 67,5 85 0,79 24,88 38 JS F 41 1,22 48,6 32,55 96 98 0,98 19,23 39 CTJ M 27 1,36 35,8 19,36 76 81 0,94 11,50 41 ELFL F 30 1,20 29,3 20,35 64 80 0,80 15,70 47 JDCS M 50 1,18 33,1 23,97 80 78 1,03 0,80
Média 7M/13F 50,80 1,22 37,1 25,12 81,03 85,31 0,95 11,9 Desvio Padrão 14,58 0,07 6,2 4,64 10,81 8,48 0,08 15,72
125
Tabela A2: Características basais do grupo Controle- Experimento 1 Número Paciente
Nome Sexo Idade Altura Peso IMC Cintura
Quadril
C/Q IGF-I
1 MHAO M 53 1,74 84,5 27,91 101 108 0,94 209,08 2 SJSN M 43 1,68 67,8 24,02 85 96 0,89 241,65 4 JMJF M 29 1,79 79,4 24,78 93,5 100,5 0,93 130,85 9 ONC M 67 1,53 44,5 19,01 70 74 0,95 77,12 10 MLCS F 65 1,46 59,7 28,01 95,5 95 1,01 64,92 11 CCA F 30 1,59 64,8 25,63 81 100 0,81 334,93 12 RMCP F 50 1,57 54,8 22,23 81 93 0,87 95,03 19 JSC F 30 1,63 59,4 22,49 84 96,5 0,87 214,57 22 RMJ F 60 1,51 56,0 24,72 91 96 0,95 121,80 25 JOS F 47 1,54 54,1 22,81 84 94 0,89 199,59 26 FJ F 61 1,54 63,6 26,82 98 100 0,98 152,08 28 JFB M 50 1,59 53,8 21,42 79 85 0,93 137,08 29 JJ M 46 1,73 69,5 23,22 92 96 0,96 191,20 32 RMJS F 42 1,62 74,5 28,39 97 104,5 0,93 175,16 34 RFS F 71 1,54 59,2 25,12 94 99,5 0,94 138,81 37 MJS F 46 1,53 64,4 27,51 89,5 104 0,86 125,34 42 SLV M 49 1,66 67,0 24,31 85 96 0,89 177,69 43 EHOV F 41 1,60 80,0 31,25 106,5 118,5 0,90 124,89 44 MS F 52 1,49 46,0 20,72 80,5 89 0,90 142,08 45 LHAO M 57 1,67 73,0 26,18 101 102,5 0,99 100,36 50 MFLO F 55 1,65 65,0 23,88 86,5 110,5 0,78 254,09 51 BSJ F 55 1,56 58,0 23,83 87,5 101,5 0,86 155,10
Média 8/14 49,95 1,6 63,59 24,74 89,2 91,18 0,91 161,97 Desvio Padrão 11,48 0,09 10,49 2,85 8,7 8,99 0,05 63,36
126
Tabela A3: Pressão Arterial, Composição Corporal e Lípides no grupo DIGH- Experimento 1
Número Paciente
PAS PAD MM MG % MG CT LDL HDL TG
3 157 80 21,10 15,20 41,85 268 165 41 309 5 180 100 24,90 17,70 41,55 306 178 50 392 6 100 70 14,70 8,30 36,00 207 152 39 81 7 180 110 27,65 12,15 30,55 199 66 23 670 14 160 107 21,85 18,05 45,20 251 175 56 98 15 155 98 24,80 12,80 34,05 322 245 57 101 17 113 82 21,15 13,75 39,45 184 121 51 59 20 132 78 25,70 15,40 37,45 170 102 46 110 21 160 80 24,33 12,37 33,70 163 81 69 63 23 120 80 29,75 9,65 24,60 231 132 44 277 24 110 80 26,45 7,55 22,20 254 156 36 311 27 140 75 22,30 15,50 41,10 289 203 33 267 30 147 90 20,60 13,60 39,80 153 89 49 77 31 170 100 23,15 20,15 46,50 251 173 44 168 33 137 90 31,28 14,12 31,74 187 114 44 145 35 90 60 17,70 14,40 44,80 164 112 40 60 38 118 77 28,80 19,80 40,75 215 138 39 191 39 100 60 22,85 12,95 36,10 193 127 39 136 41 100 70 15,75 13,55 46,35 182 105 54 113 47 112 72 19,70 13,40 40,55 238 168 39 155 Média 134,05 82,95 23,22 14,02 37,71 221,35 140,1 44,65 140,5 DP 28,95 14,3 4,42 3,32 6,73 49,69 44,04 9,98 189,25
127
Tabela A4: Pressão Arterial, Composição Corporal e Lípides no grupo Controle- Experimento 1
Número Paciente
PAS PAD MM MG % MG CT LDL HDL TG
1 133 90 68,45 16,05 19,00 200 114 64 108 2 100 55 57,80 10,00 14,75 158 93 42 117 4 100 63 69,95 9,45 11,90 181 78 28 456 9 130 60 38,80 5,70 12,80 188 89 29 351 10 142 95 36,65 23,05 38,60 262 140 37 498 11 90 60 47,20 17,60 27,20 184 127 37 102 12 95 65 39,60 15,20 27,75 138 84 43 57 19 98 63 41,45 17,95 30,20 160 96 45 94 22 130 78 34,35 21,65 38,65 259 173 49 185 25 122 70 38,10 16,00 29,55 232 145 52 174 26 153 90 44,00 19,60 30,85 178 100 35 215 28 110 70 49,45 4,35 8,05 180 114 47 93 29 120 80 68,50 1,00 1,45 135 68 38 144 32 118 77 51,08 23,42 31,44 183 111 60 60 34 130 90 43,50 15,70 26,50 165 70 60 174 37 113 80 41,00 23,40 36,40 131 64 52 76 42 110 70 52,15 14,85 22,20 200 116 70 69 43 140 90 54,95 32,05 36,85 141 76 47 88 44 110 75 31,80 14,20 30,90 245 168 45 158 45 110 70 55,20 17,80 24,40 237 166 52 94 50 105 70 47,50 17,50 26,90 312 209 59 219 51 98 68 39,25 18,75 32,30 187 114 61 61 Média 116,23 74,05 47,76 16,15 25,39 193,45 114,32 47,82 112,5 DP 17,05 11,45 11,08 7,01 10,19 46,98 38,87 11,38 107,5
128
Tabela A5: Dados laboratoriais do grupo DIGH- Experimento 1 Número Paciente
PCRas Glicemia Insulina HOMAir Adiponectina Adiponectina/ MG kg
Leptina Leptina/ MG Kg
EUA
3 2,09 116 4 1,14 12,61 0,83 15,20 1,00 3,60 5 2,40 129 8 2,55 14,40 0,81 21,50 1,21 27,60 6 1,07 80 1 0,20 27,68 3,33 1,60 0,19 4,80 7 0,69 175 4 1,73 9,84 0,81 4,70 0,39 17,33 14 0,33 102 5 1,26 40,01 2,22 28,90 1,60 4,65 15 1,03 98 6 1,45 13,89 1,08 8,40 0,66 6,00 17 0,14 105 3 0,78 9,02 0,66 4,90 0,36 3,69 20 0,88 94 3 0,70 17,05 1,11 8,20 0,53 2,40 21 1,46 93 2 0,46 52,31 4,23 4,30 0,35 9,60 23 0,48 120 4 1,18 10,53 1,09 6,30 0,65 1,66 24 0,23 103 1 0,25 4,51 0,60 2,40 0,32 1,33 27 0,97 113 7 1,95 11,67 0,75 9,40 0,61 2,59 30 0,35 89 2 0,44 7,35 0,54 9,00 0,66 1,45 31 0,62 118 3 0,87 13,97 0,69 34,50 1,71 1,20 33 0,39 90 4 0,89 12,40 0,88 4,40 0,31 60,00 35 0,85 89 2 0,44 14,43 1,00 11,00 0,76 11,33 38 0,79 104 8 2,05 5,18 0,26 9,50 0,48 8,67 39 0,29 91 4 0,90 8,19 0,63 2,40 0,19 1,50 41 1,14 79 2 0,39 17,02 1,26 6,50 0,48 1,66 47 0,52 102 3 0,75 13,05 0,97 2,30 0,17 1,33
Média 0,84 102 3,5 0,88 12,83 0,85 7,35 0,63 8,62 DP 0,6 25 2,75 0,96 7,15 0,44 6,3 0,44 13,78
129
Tabela A6: Dados laboratoriais do grupo Controle- Experimento 1 Número Paciente
PCRas Glicemia Insulina HOMAir Adiponectina Adiponectina/ MG kg
Leptina Leptina/ MG Kg
EUA
1 0,12 106 4 1,05 12,69 0,79 14,20 0,88 2,40 2 0,09 109 4 1,08 11,04 1,10 4,10 0,41 3,52 4 0,62 95 8 1,88 4,40 0,47 0,50 0,05 4,53 9 0,23 75 3 0,56 13,66 2,40 0,50 0,09 8,80 10 0,85 119 6 1,76 19,09 0,83 41,20 1,79 34,47 11 0,22 97 11 2,63 8,06 0,46 21,90 愀䘃 ﾒ϶ 6,60 12 0,98 89 3 0,66 9,20 0,61 10,20 0,67 9,60 19 0,43 97 6 1,44 7,40 0,41 2,90 0,16 7,82 22 0,44 103 5 1,27 12,67 0,59 2,00 0,09 2,64 25 0,06 104 7 1,80 13,23 0,83 17,50 1,09 10,80 26 0,18 114 9 2,53 8,39 0,43 0,90 0,05 2,64 28 0,02 105 2 0,52 9,27 2,13 0,50 0,11 3,30 29 0,19 98 2 0,48 4,92 4,92 0,50 0,50 6,60 32 0,36 97 13 3,11 10,20 0,44 19,50 0,83 4,89 34 0,71 116 28 8,01 4,50 0,29 6,30 0,40 2,40 37 0,35 119 4 1,17 8,36 0,36 11,20 0,48 47,52 42 0,39 100 7 1,73 6,57 0,44 1,60 0,11 5,28 43 0,05 102 19 4,78 7,96 0,25 36,10 1,13 4,80 44 0,05 97 4 0,96 14,17 1,00 8,40 0,59 3,60 45 0,15 96 8 1,89 10,44 0,59 32,90 1,85 11,20 50 0,30 104 10 2,57 13,77 0,79 11,40 0,65 2,40 51 0,11 101 8 1,99 11,43 0,61 39,80 2,12 1,76 Média 0,31 101,5 6,5 1,74 9,73 0,6 9,3 0,7 8,52 DP 0,27 9,75 5,25 1,52 5 0,44 18,68 0,62 11,07
130
APÊNDICE 5
Tabelas experimento 2: avaliação da sensibilidade à insulina
Tabela A7: Características basais do grupo DIGH- Experimento 2 Número Nome Sexo Idade Peso Altura IMC Cintura Quadril C/Q
1 ELFL F 32 31,2 119,6 22 64 79 0,81 4 EFL F 29 39,1 126,0 25 74 93 0,80 5 VSF F 25 39,0 140,0 20 74 83 0,90 6 VMF M 60 38,2 124,0 25 84 82 1,02 7 AEJS M 37 35,7 135,0 20 73 73 1,00 8 JEJS M 34 40,9 129,0 25 81 78 1,03 9 MJN F 54 40,0 126,0 25 80 88 0,91 10 MLN F 45 37,5 126,0 24 79 88 0,90 11 MNN F 42 36,9 125,0 24 81 91 0,89 12 CTJ M 29 35,8 136,0 19 73 80 0,91 13 CTJ M 27 27,8 129,0 17 60 73 0,82 14 MHCN F 42 44,2 122,0 30 88 94 0,94 15 MFSN F 32 31,9 122,0 21 70 89 0,79 16 WJS M 25 27,7 136,0 15 55 70 0,79 18 AFS F 30 27,4 119,0 19 62 64 0,97 19 JFC M 45 33,0 130,0 20 74 72 1,03 20 JDCS M 52 32,0 118,5 23 81 78 1,05 21 JAN M 50 42,7 137,0 23 80 79 1,01 22 NJS M 50 47,8 127,5 29 95 90 1,06 23 DFC F 25 51,1 143,5 25 77 85 0,91 24 MJM F 60 39,9 120,5 28 81 91 0,89 26 FMC M 27 38,5 143,5 19 88 82 1,07 27 JBJS M 35 35,9 139,0 19 71 77 0,92 61 JFJ F 55 38,5 103,0 36 94 91 1,03
Média 12M/12F 39,25 37,2 128,21 22,9 76,5 81,94 0,93 Desvio Padrão 11,73 5,95 9,42 4,68 9,99 8,01 0,09
131
Tabela A8: Características basais do grupo Controle - Experimento 2 Número Nome Sexo Idade Peso Altura IMC Cintur
a Quadril
C/Q
2 MJS F 26 70,6 158,0 28 89 104 0,86 3 AMJS F 52 58,2 148,3 27 86 93 0,92 17 JJ M 48 69,9 174,0 23 91 94 0,97 29 AAB M 62 69,9 170,5 24 89 98 0,91 30 RS F 39 51,6 155,0 22 77 96 0,80 33 VPA F 25 55,4 168,0 20 67 100 0,67 41 ELBN F 37 51,1 153,5 22 72 92 0,78 43 MBGJ M 36 70,2 169,0 25 84 99 0,85 46 AHOS F 57 64,0 150,0 28 81 107 0,76 49 JOS F 60 55,6 160,0 22 78 92 0,85 52 EHOV F 43 90,7 158,0 36 107 119 0,89 54 SSO M 30 89,0 178,5 28 93 95 0,98 56 JRC M 46 75,9 179,5 24 88 91 0,97 57 JJS M 26 74,7 169,5 26 85 104 0,82 58 JJS M 26 49,1 154,0 21 79 82 0,96 59 MSJ F 45 69,7 168,5 25 86 100 0,86 60 LRC M 33 75,1 173,5 25 88 98 0,90 66 JN F 30 77,0 161,5 30 98 107 0,92 67 JES M 44 61,1 171,0 21 73 77 0,95 69 EM M 40 72,3 175,0 24 86 89 0,97 70 MHAO M 55 86,0 175,0 28 101 104 0,97 71 FHOS M 25 83,4 173,5 28 88 110 0,80 72 LAON M 26 97,9 176,0 32 112 114 0,98 83 JMCS F 60 63,0 155,0 26 86 98 0,88 89 JLJS M 28 60,0 164,5 22 81 93 0,87
Média 14M/11F 39,96 69,66 165,57 25,31 86,5 98,06 0,88 Desvio Padrão 12,49 13,06 9,46 3,86 10,3 9,27 0,08
132
Tabela A9: Glicemia nos 6 tempos do TTGO e ASC Glicose no grupo DIGH - Experimento 2
Paciente Número
Dose de Glicose
Glicemia 0
Glicemia 30
Glicemia 60
Glicemia 90
Glicemia 120
Glicemia 180
ASC Glicose
1 55 87 140 161 131 113 72 119,5 4 69 84 148 130 131 113 111 121,9 5 69 85 121 159 107 119 132 123,3 6 68 107 240 317 320 288 153 252,6 7 63 96 220 191 134 128 83 144,7 8 73 108 151 172 145 125 89 133,1 9 70 95 188 201 154 142 90 148,9 10 66 90 179 131 147 118 99 129,7 11 65 96 156 160 138 132 110 135,0 12 64 93 168 226 197 133 123 160,0 13 49 91 158 139 134 149 130 138,3 14 75 100 162 171 177 122 141 147,3 15 56 87 82 86 98 108 95 94,4 16 49 85 139 79 104 116 133 111,9 18 49 105 179 153 160 149 121 148,2 19 59 101 195 155 150 164 58 142,4 20 58 97 155 158 109 143 128 135,5 21 75 97 188 136 143 129 59 128,0 22 75 110 192 227 201 145 166 176,4 23 75 78 125 107 110 83 101 101,1 24 70 97 159 211 200 181 149 173,2 26 68 81 150 114 91 97 84 104,2 27 64 93 157 140 113 118 103 122,8 61 75 98 172 197 176 168 133 163,2
Média 65 94,2 163,5 163,4 148,8 136,8 111 139,8 Erro padrão 8,6 1,9 6,1 9,4 9 7,2 5,4 32
133
Tabela A10: Glicemia nos 6 tempos do TTGO e ASC Glicose no grupo Controle - Experimento 2
Paciente Número
Dose de Glicose
Glicemia 0
Glicemia 30
Glicemia 60
Glicemia 90
Glicemia 120
Glicemia 180
ASC Glicose
2 75 87 144 133 125 104 106 117,9 3 75 86 177 153 108 110 86 122,0 17 75 113 151 208 146 117 108 140,8 29 75 110 176 202 243 204 115 182,8 30 75 109 131 135 150 143 151 139,3 33 75 73 98 63 78 102 86 85,8 41 75 97 183 169 151 125 53 132,0 43 75 77 106 105 93 104 88 97,8 46 75 90 85 117 121 114 81 103,3 49 75 89 132 139 125 112 106 119,1 52 75 87 116 89 148 121 100 113,0 54 75 87 136 99 120 107 76 105,8 56 75 100 154 143 87 100 45 104,8 57 75 97 146 173 117 115 67 120,7 58 75 95 145 101 110 95 66 102,0 59 75 103 151 92 123 117 96 114,8 60 75 94 132 92 84 114 49 95,8 66 75 96 130 124 130 138 64 117,2 67 75 98 162 102 85 67 66 94,1 69 75 102 184 91 189 106 75 124,8 70 75 81 138 145 125 114 58 112,9 71 75 87 117 94 65 59 86 82,3 72 75 99 137 175 151 140 63 130,9 83 75 107 174 211 193 194 99 170,3 89 75 93 102 126 113 93 87 102,3
Média 75 94,3 140,3 131,2 127,2 116,6 83,1 117,3 Erro padrão 1,9 6,0 9,2 8,8 7,1 5,3 23,5
134
Tabela A11: Insulina nos 6 tempos do TTGO e ASC Insulina no grupo DIGH- Experimento 2
Paciente Número
Insulina 0
Insulina 30 Insulina 60 Insulina 90 Insulina 120 Insulina 180 ASC Insulina
1 1,78 14,6 22,9 26,4 29,2 6,31 19,2 4 1,35 41,5 29,3 26,2 21,5 14,20 24,0 5 1,92 13,4 49,0 8,5 16,6 21,10 19,7 6 4,25 31,8 42,0 45,1 88,6 26,80 46,8 7 1,57 26,1 31,6 35,2 27,0 5,07 23,2 8 3,44 20,0 121,0 62,6 63,7 6,27 51,2 9 4,18 71,7 101,0 76,6 67,8 13,70 61,1 10 2,51 41,0 28,6 41,5 32,3 19,70 30,1 11 2,49 37,3 33,2 34,2 41,0 46,85 35,7 12 1,59 29,1 127,0 94,4 73,4 35,70 66,2 13 1,44 30,6 36,0 17,9 18,8 17,30 21,8 14 5,14 36,0 27,3 60,1 18,0 33,90 31,1 15 1,21 23,0 16,1 10,8 9,6 3,90 11,5 16 1,96 27,3 8,2 15,9 21,4 16,60 16,8 18 2,13 64,2 61,8 62,2 50,4 24,20 48,2 19 2,52 32,1 27,4 27,9 29,9 1,60 22,5 20 ,97 25,3 21,1 7,2 19,9 15,10 16,5 21 2,20 34,6 23,8 22,8 23,0 2,31 19,9 22 7,10 23,9 44,5 47,4 40,5 46,20 37,7 23 3,50 41,4 18,4 24,0 15,9 16,90 21,1 24 2,69 17,6 24,7 41,4 41,5 2,47 25,0 26 1,54 47,6 33,4 14,8 18,7 9,95 22,4 27 2,84 58,3 43,2 36,5 31,4 13,65 33,3 61 4,92 28,7 38,9 65,6 73,9 38,80 47,6
Média 2,72 34,04 42,09 37,71 36,41 18,27 31,3 Erro padrão 0,3 3 6,4 4,7 4,5 2,8 14,9
135
Tabela A12: Insulina nos 6 tempos do TTGO e ASC Insulina no grupo Controle – Experimento 2
Paciente Número
Insulina 0
Insulina 30
Insulina 60
Insulina 90
Insulina 120
Insulina 180
ASC Insulina
2 11,10 93,6 70,6 75,9 40,3 39,00 57,5 3 3,78 81,8 114,0 121,0 117,0 48,80 90,5 17 3,59 33,6 54,8 56,3 10,3 13,90 29,3 29 5,36 10,9 26,9 36,4 6,8 20,60 17,9 30 1,26 23,2 18,8 25,1 25,4 21,00 21,1 33 1,00 73,1 6,5 12,4 31,9 21,20 26,9 41 2,27 43,8 43,4 38,7 39,1 3,18 31,5 43 1,95 20,8 26,2 22,8 20,1 11,00 18,7 46 2,27 2,6 27,2 30,9 29,7 13,25 19,9 49 2,47 38,8 43,4 29,0 22,8 11,40 26,3 52 6,88 29,9 66,0 85,3 84,2 21,60 55,4 54 5,90 62,7 20,1 45,5 23,8 3,04 28,3 56 3,74 65,1 58,7 28,4 34,3 1,31 34,5 57 7,50 203,5 190,0 56,4 65,3 9,43 93,5 58 1,40 67,6 31,6 46,8 20,2 2,71 30,0 59 5,35 87,4 19,9 23,0 27,7 17,70 32,0 60 4,56 24,5 29,5 26,8 26,0 3,43 20,9 66 6,14 32,8 26,4 37,2 26,4 7,25 24,4 67 1,74 38,2 43,9 10,9 3,5 1,54 16,8 69 4,30 60,0 51,0 58,0 12,7 1,62 32,0 70 2,53 104,0 76,6 62,8 65,9 4,93 58,1 71 1,71 34,3 37,8 26,4 5,6 1,32 18,2 72 10,50 137,5 276,0 189,0 189,5 17,10 151,5 83 2,47 26,7 25,4 33,8 52,3 22,70 31,4 89 5,85 37,1 41,7 39,6 32,8 19,20 31,6
Média 4,23 58,76 57,05 48,73 40,54 13,56 39,9 Erro padrão 0,5 9,1 11,8 7,6 8,1 2,4 6,5
136
Tabela A13: HOMAir, OGIS 2, OGIS 3, HOMA- beta, índice insulinogênico e ASC I/G grupo DIGH - Experimento 2 Paciente Número
HOMAir QUICKI OGIS 2 OGIS 3 HOMA- beta
Índice insulinogênico
ASC I/G
1 0,38 0,46 485,8 538,4 26,78 0,2 0,2 4 0,28 0,49 507,8 491,4 23,22 0,6 0,2 5 0,40 0,45 506,7 445,5 31,52 0,3 0,2 6 1,12 0,38 399,0 387,2 34,84 0,2 0,2 7 0,37 0,46 429,4 500,8 17,17 0,2 0,2 8 0,92 0,39 384,3 431,7 27,57 0,4 0,4 9 0,98 0,38 396,2 449,4 47,14 0,7 0,4 10 0,56 0,42 464,2 482,4 33,56 0,4 0,2 11 0,59 0,42 434,7 438,8 27,23 0,6 0,3 12 0,36 0,46 403,3 375,8 19,13 0,4 0,4 13 0,32 0,47 438,3 432,9 18,56 0,4 0,2 14 1,27 0,37 425,8 409,2 50,12 0,5 0,2 15 0,26 0,49 496,4 517,9 18,20 -4,4 0,1 16 0,41 0,45 478,5 402,5 32,17 0,5 0,2 18 0,55 0,43 366,4 381,8 18,29 0,8 0,3 19 0,63 0,42 399,3 533,5 23,93 0,3 0,2 20 0,23 0,51 431,0 435,5 10,29 0,4 0,1 21 0,53 0,43 453,5 569,6 23,35 0,4 0,2 22 1,93 0,35 404,0 328,2 54,49 0,2 0,2 23 0,67 0,41 555,3 502,9 84,36 0,8 0,2 24 0,64 0,41 424,0 411,7 28,55 0,2 0,1 26 0,31 0,48 534,6 551,5 30,91 0,7 0,2 27 0,65 0,41 438,8 458,2 34,17 0,9 0,3 61 1,19 0,37 406,0 410,0 50,72 0,3 0,3 Média 0,65 0,43 444,3 453,6 31,9 0,26 0,22 DP 0,4 0,04 49,6 62,14 16 1 0,08
137
Tabela A14: HOMAir, QUICKI, OGIS 2, OGIS 3, HOMA- beta, índice insulinogênico e ASC I/G grupo Controle- Experimento 2
Paciente Número
HOMAir QUICKI OGIS 2 OGIS 3 HOMA- beta
Índice insulinogênico
ASC I/G
2 2,38 0,34 422,4 409,8 167,00 1,4 0,5 3 0,80 0,40 372,2 379,9 59,35 0,9 0,7 17 1,00 0,38 355,9 386,5 25,90 0,8 0,2 29 1,45 0,36 382,6 457,8 41,13 0,1 0,1 30 0,34 0,47 390,5 344,8 9,88 1,0 0,2 33 0,18 0,54 542,7 517,5 36,22 2,9 0,3 41 0,54 0,43 428,6 526,8 24,09 0,5 0,2 43 0,37 0,46 498,4 497,8 50,37 0,7 0,2 46 0,50 0,43 447,0 481,5 30,35 -0,1 0,2 49 0,54 0,43 462,2 446,1 34,30 0,8 0,2 52 1,48 0,36 399,1 362,7 103,51 0,8 0,5 54 1,27 0,37 432,2 473,9 88,76 1,2 0,3 56 0,92 0,39 395,1 507,0 36,47 1,1 0,3 57 1,79 0,35 385,1 430,7 79,60 4,0 0,8 58 0,33 0,47 436,7 543,3 15,79 1,3 0,3 59 1,36 0,36 406,1 413,0 48,25 1,7 0,3 60 1,06 0,38 396,3 529,5 53,09 0,5 0,2 66 1,45 0,36 394,3 502,8 67,14 0,8 0,2 67 0,42 0,45 485,6 533,4 17,94 0,6 0,2 69 1,08 0,38 410,8 472,8 39,78 0,7 0,3 70 0,51 0,43 431,9 468,1 50,79 1,8 0,5 71 0,37 0,46 493,1 418,7 25,73 1,1 0,2 72 2,56 0,33 276,7 310,9 105,24 3,3 1,2 83 0,65 0,41 369,9 418,2 20,25 0,4 0,2 89 1,34 0,37 447,4 448,5 70,38 3,5 0,3 Média 0,99 0,4 418,5 451,3 52 1,27 0,34 DP 0,64 0,05 54,1 63,1 35,6 1 0,24
