Outubro 2012

Discentes:Ana Catarina Rodrigues 2008

025Ana Luísa Raquel 2008 030

Mariana Bernardino 2008 089Patrícia Gomes 2008 050

Pedro Serol 2000 092

Grupo A3

ACTIVIDADES HOSPITALARES V

Identificação

Nome: Tita

Espécie: Canídeo

Raça: Shar-pei

Sexo: Fêmea

Idade: 5 anos

Agressiva Não sai à rua Não há outros animais em casa Última desparasitação interna há 1 ano Come ração e “restos”

Vómito e diarreia com hematoquézia há 3 semanas Agora perdeu o apetite

Anamnese

Peso: 13,8 kg Temperatura: 39,7ºC Mucosas: Normais TRC: Normal Auscultação pulmonar: Normal Auscultação cardíaca: Normal Palpação abdominal: Desconforto no abdómen

cranial; sem sinais evidentes de massa ou obstrução

Exame Físico

• Perda de apetite• Vómito crónico• Diarreia crónica• Hematoquézia• Desconforto

abdominal à palpação

Lista de Problemas

Diagnósticos Diferenciais

Vómito crónico

Doença gastrointestinal

Sobrecrescimento bacteriano

Colite

Obstipação

Refluxo enterogástrico

Alterações de motilidade gástrica

Gastrite/Enterite

Infecção

Doença Inflamatória Intestinal Crónica

Síndrome do intestino irritável

Neoplasia

Obstrução

Doença endócrina

Diabetes mellitus

Hipertiroidismo

Hipoadrenocorticismo

Doença sistémica/ metabólica

Dipetalonema reconditum/Dirofilaria immitis

Hipercalcémia/ hipocalcémia

Hipercaliémia/Hipocaliémia

Pancreatite

Piómetra

Doença renal

Condições mistas

Neoplasia abdominal

Hérnia diafragmática

Sialadenite

SINAIS INTESTINO DELGADO INTESTINO GROSSO

FEZES    

Volume Aumento marcado Normal ou diminuído

Muco Ausente Frequentemente presente

Melena Pode estar presente Ausente

Hematoquézia Ausente Presente

EsteatorreiaPresente na má digestão ou na má

absorçãoAusente

Alimento Não digerido Digerido

Cor Variável Raramente varia

DEFECAÇÃO    

UrgênciaAusente excepto em casos de doença aguda ou muito grave

Presente

Tenesmo Ausente Presente

Frequência Normal a ligeiramente aumentada Normal a marcadamente aumentada

Disquézia Ausente Presente com doença no cólon ou recto

OUTROS SINAIS    

Perda de peso Acentuada Rara

Vómito Pode ocorrer Ocorre em 10 a 20% dos pacientes

Flatulência, Borborigmos Pode ocorrer Ausente

Halitose na ausência de doença oral

Pode estar presente Ausente

Folatos e Cobalamina Pode estar anormal Normal

Adaptado de In Practice, Janeiro de 2009

Nutricional

Hipersensibilidade

Intolerância alimentar

Infecção

- Bacteriana

- Vírica

Coronavirus

Parvovirus

- Fúngica

- Protozoária

Cryptosporidium

Giardia

Condições extra-intestinais

Insuficiência pancreática exócrina

Doença hepática

Pancreatite

Hipoadrenocorticismo

Síndrome nefrótico

Obstrução do ducto pancreático

Doença renal

Insuficiência cardíaca congestiva direita

Lupus eritematoso sistémico

Urémia

Doença inflamatória/Imunomediada

Ulceração duodenal

Gastroenterite hemorrágica

Doença inflamatória intestinal crónica (IBD)

Idiopática

Linfagiectasia

Neoplasia

Adenocarcinoma

Leiomioma

Linfoma

Mastocitoma

Sarcoma

Obstrução parcial

Corpo estranho

Invaginações

Neoplasia

Estenose

Alterações da motilidade

Disautonomia

Enterite

Hipoalbuminémia

Hipocalémia

Fármacos

Diagnósticos Diferenciais

Diarreia crónica do intestino delgado

Diagnósticos Diferenciais

Diarreia crónica do intestino grosso

Nutricional

Hipersensibilidade

Intolerância alimentar

Infecção

- Bacteriana

- Vírica

Coronavirus

Parvovirus

- Fúngica

- Parasitária

Ancylostoma spp

Cryptosporidium

Uncinaria

Céstodes

Giardia spp

Toxoplasma

Condições extra-intestinais

Neoplasias metastáticas

Colite ulcerativa

Pancreatite

Toxémia

Urémia

Doença inflamatória/Imunomediada

IBD

Idiopática

Síndrome do cólon irritável

Neoplasia

Benigna (Pólipos adenomatosos, Leiomioma)

Maligno (Adenocarcinoma e Linfoma)

Obstrução

Inversão cecal

Corpo estranho

Invaginações

Neoplasia

Estenose

Stress

Fármacos

Diagnósticos Diferenciais Hematoquézia

DOENÇA PARENTÉRICA

- Colite ulcerativa devido a doença neurológica

- Coagulopatia, p.e.

Intoxicação por anticoagulantes

Deficiência congénita de um factor de coagulação

Coagulação intravascular disseminada

Trombocitopénia

Doença de von Willebrand’s

- Doença peri-anal

DOENÇA ENTÉRICA

- Nutricional

Hipersensibilidade alimentar

Intolerância alimentar

- Bacteriana

- Viral

Coronavirus

Parvovirus

- Fúngica

Histoplamose

- Alga

Prototheca

- Parasitária

Ancylostoma spp

Cryptosporidium

Giardia

Uncinaria spp

Thricuris

Toxoplasma

‐ Doença imuno-mediada / Doença inflamatória (IBD)

- Idiopática

Diarreia do intestino grosso em resposta à fibra

Gastroenterite hemorrágica

Síndrome do cólon irritável

- Neoplasia

Benigna (Pólipos adenomatosos; Leiomioma)

Maligna (Adenocarcinoma; Linfoma)

- Obstrução (Corpo estranho; Invaginação)

‐ Fármacos (Glucocorticóides)

Diagnósticos Diferenciais Desconforto/dor abdominal à palpação

Doença Gastro-intestinal

Colite

Obstipação

Enterite

Dilatação gástrica/volvo

Ulceração gástrica

Gastrite

Volvo intestinal

Neoplasia

Corpo estranho

Doença hepatobiliar

Colangite

Colecistite

Colelitíase

Obstrução na vesícula biliar

Hepatite

Torção de lobo hepático

Hipertensão portal

Dor musco-esquelética

Ruptura de órgãos

Trauma

Factores mecânicos

- Dilatação visceral

Distensão da bexiga

Dilatação gástrica/volvo

Dilatação intestinal (corpo estranho; volvo)

- Obstrução do fluxo

Obstrução do fluxo biliar

Obstrução do tracto urinário

Tensão/ Tracção/ Torção mesentérica

Pâncreas (abcesso pancreático; pancreatite)

Cavidade peritoneal

Ascite

Hemoabdómen (coagulopatia; neoplasia; trauma)

Peritonite (trauma perfurante; iatrogénico; pancreatite; ruptura ou perfuração do tracto GI; ruptura de piómetra)

Uroabdómen

Aparelho reprodutor

Distócia

Metrite

Piómetra

Aparelho urinário

Cistite

Obstrução do tracto urinário

Nefrite

Pielonefrite

Obstrução ureteral

Fármacos/ Toxinas

Anamnese e Exame Físico

Vómito + Diarreia do Intestino Delgado +

Geriátrico

Diarreia do Intestino Delgado

Vários Animais Afectados

Gastrina sérica TLI - Verificar Dieta- Testes Fecais para

Parasitas

Aumentada Normal

• Gastrinoma• Insuficiência

Renal• Doença Gástrica

Não é IPE Insuficiência Pancreática Exócrina

PT

Diminuídas Normais

- Creatinina - Ácidos Biliares

Enteropatia com Perda de Proteína

Biópsia por Endoscopia do Tracto Gastrointestinal

Normais Alterados

Averiguar• Insuficiência Renal• Insuficiência

Hepática

Enteropatia por Má-Absorção

ou

Dieta Hipoalergénica e/ou

Antibióticos para SIBO

Biópsia por Endoscopia ou por Laparotomia

Diarreia do Intestino Grosso

- Colonoscopia + Biópsia (Endoscopia tb, se possível)

- Testes Fecais para Parasitas

Algoritmo de Abordagem à Diarreia Crónica

Adaptado de: Small Animal Clinical Diagnosis by Laboratory Methods. (3rd ed.)

Plano de Diagnóstico

Adaptado de: BSAVA Manual of Canine and Feline Clinical Pathology. (2nd ed.)

Hemograma

Análises Bioquímicas

Ecografia abdominal

Exames preliminares

Unidades Valores de referência

Leucócitos 25,5 × 103/ Lμ 6 – 17

Eritrócitos 5,89 × 106/ μL 5,5 – 8,5

Plaquetas 406 × 103/ μL 200 – 500

Hemoglobina 13,2 g/dl 12 – 18

Hematócrito 40 % 37 – 55

VCM 67,8 fl 60 – 77

HCM 22,4 pg 19,5 – 24,5

CHCM 33 g/dl 32 – 36

Valores Valores de referência % Absolutos % Absolutos

Neutrófilos não segmentados 0 0 0 – 3 0 – 300/ Lμ

Neutrófilos segmentados 77 19635 60 – 77 3000 – 11500/ Lμ

Linfócitos 15 3825 12 – 30 1000 – 4800/ Lμ

Monócitos 5 1275 3 – 10 150 – 1350/ Lμ

Eosinófilos 3 765 2 – 10 100 – 1250/ Lμ

Basófilos 0 0 raros raros

Exames preliminares - Hemograma e Bioquímicas -

Desidratada ?

Não Sim

Risco de Anemia

Vigiar

Anemia ?Hipoproteinémia ?

Hidratar

Resultados Unidades Valores de referência

AST (GOT) 49 U/L 37ºC 10 – 62 Proteínas totais 5,4 g/dl 5,3 – 7,6

Diagnósticos Diferenciais

Neutrofilia

Condições inflamatórias – agudas ou crónicas

‐ Doenças imonumediadas

Anemia hemolítica

Poliartrite

Lupus eritematoso sistémico

- Infecção

- Neoplasia

‐ Necrose tissular

- EndotoxinasFisiológico (stress)

OutrasHemólise

Hemorragia

Neoplasia

Toxicidade aos estrogénios

Cirurgia recente

Trauma

Causas primárias

Doença mieloproliferativa

Exames preliminares - Ecografia abdominal -

Fig.1 – Ecografia de Intestino delgadoFonte: Original

Fig.2 – Ecografia duodenal normalFonte: Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, Julho 2009

Plano de Diagnóstico (cont.)

Ácidos biliares

Endoscopia duodenal

Histopatologia de biópsia intestinal

Exames específicos - Bioquímicas -

Exames específicos - Endoscopia duodenal -

Fig.3 – Mucosa duodenal normal. a) papila duodenal. b) Placa de PeyerFonte: In Practice, Junho de 2005

a b

Fig.4 – Mucosa duodenal alteradaFonte: Original

Exames específicos - Histopatologia de biópsia intestinal -

Fig.5 – Histopatologia de biópsia intestinalFonte: Original

Diagnóstico Provável

IBD -> enterocolite linfoplasmocítica

- Possivelmente predisposição da raça- Mais comum em animais de meia idade e geriátricosFonte: Breed predispositions to disease in dogs and cats

Linfoma

IBDEnteropatia crónica causada por uma infiltração idiopática da mucosa, e por vezes submucosa, do tracto gastro intestinal com células inflamatórias;EtiologiaFactores prováveis -> Nutricionais, Bacterianos, Imunológicos, Genéticos Predisposição rácica: Pastor alemão, Basenji e Shar Pei.Sinais ClínicosMais comuns: Vómito, Diarreia crónica e Perda de Peso;Sinais podem ser intermitentes ou persistentes;Sinais laboratoriais: diminuição dos níveis de vitaminas Casos mais graves: ascite, hidrotórax e edema.

DiagnósticoCritérios:

1. Sinais de doença crónica do tracto GI2. Lesões de IBD na mucosa do intestino 3. Ausência de resposta a testes alimentares4. Exclusão de outras causas de inflamação do intestino

Diagnóstico de exclusão!

Pouco caracterizada SI propício a reacções inflamatórias

exageradas Sinais clínicos:

‐ diarreia crónica (semanas a meses)

‐ característica de ID + hematoquézia, fezes mucóides

‐ perda de peso‐ aumento do apetite‐ panhipoproteinémia‐ níveis baixos de cobalamina‐ folato normal ou ligeiramente

aumentado Tratamento: = IBD e SIBO

Mais uma coisa que posso ter?!Enteropatia

dos Shar-peis

Componente nutricional e médica; Pelo menos de 2 a 4 semanas; Colaboração da parte do proprietário.

Tratamento

Mudança alimentar para uma dieta hipoalergénica com:‐ Apenas um tipo de proteína e de alta digestibilidade;‐ Carbohidratos de alta digestabilidade (ex.arroz);‐ Baixo teor de gordura;‐ Fibra fermentável.

Manter a dieta durante alguns meses mesmo após a remissão dos sinais clínicos.

Tratamento nutricional

Antiparasitário‐ Febendazol, 50mg/kg PO SID de 3 a 5 dias;

Antibiótico‐ Metronidazol, 10 a 20 mg/kg BID durante cerca de

um mês;

Imunossupressor‐ Prednisolona, 1 a 2 mg/kg PO BID de 2 a 4 semanas

seguido de um desmame lento.

Tratamento médico

Prognóstico

Se inflamação ligeira a moderada -> bom prognóstico Se inflamação grave (particularmente se outras partes

do TGI estiverem envolvidas) -> prognóstico mais reservado

Prognóstico Num estudo (n=80) realizado por Craven, Simpson, Ridyard &

Chandler (2004): 26% dos casos – remissão completa; 50% dos casos – recidivas; 13% dos casos – formas refractárias à terapêutica; 4% dos casos – não foi controlada.

Shar-PeiPrognóstico reservado

Indicadores de prognóstico mais negativo: hipoalbuminémia, níveis baixos de cobalamina, lesões graves na mucosa intestinal detectadas por endoscopia.

Taxa de mortalidade:14% - 25%

Fonte: Nelson & Couto

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Bibliografia

FIMOBRIGA

DA