Acolhimento 1 Merhy

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Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 15(2):345-353, abr-jun, 1999

ARTIGO ARTICLE

O acolhimento e os processos de trabalho em saúde: o caso de Betim, Minas Gerais, Brasil

“User embracement” and the working process in health: Betim’s case, Minas Gerais, Brazil

1 Departamento de MedicinaPreventiva e Social,Faculdade de CiênciasMédicas, UniversidadeEstadual de Campinas.Cidade UniversitáriaZeferino Vaz, Campinas, SP13083-970 Brasil.* Falecido

Túlio Batista Franco 1

Wanderlei Silva Bueno* 1

Emerson Elias Merhy 1

Abstract The subject of this paper is changes in health care when “user embracement” is usedas a strategic aim. According to the “user embracement” concept, health care clients are the cen-ter of the health services’ organization, including the following: 1) care for everyone seeking it,thus guaranteeing universal accessibility; 2) reorganization of the work process, such that itscentral thrust is shifted from the physician to the multiprofessional staff, or “user embracementteam”, in charge of “hearing” users and becoming involved in solving their health problems; and3) solidarity, humanity, and citizenship as parameters for the relationship between health careusers and providers. The research showed improvement of non-medical health care productivityand greater accessibility by users. After nine months, the “user embracement team” solved 50% ofthe health problems themselves. The above-mentioned effects were also linked to workers’ moti-vation, leading to greater creativity in the work process.Key words Program Evaluation; Medical Care; Ambulatory Care; Community Health Services

Resumo Este trabalho relata experiência de inversão do modelo tecno-assistencial para a saú-de, tendo como base a diretriz operacional do acolhimento. O acolhimento propõe que o serviçode saúde seja organizado, de forma usuário-centrada, partindo dos seguintes princípios: 1) aten-der a todas as pessoas que procuram os serviços de saúde, garantindo a acessibilidade universal;2) reorganizar o processo de trabalho, a fim de que este desloque seu eixo central do médico parauma equipe multiprofissional – equipe de acolhimento –, que se encarrega da escuta do usuário,comprometendo-se a resolver seu problema de saúde; e 3) qualificar a relação trabalhador-usuá-rio, que deve dar-se por parâmetros humanitários, de solidariedade e cidadania. Por meio da in-vestigação realizada, foi possível observar um aumento significativo do rendimento profissio-nal, dos servidores não-médicos, que passaram a atuar na assistência; esse elevado rendimentoprofissional determinou, por conseqüência, maior oferta e aumento extraordinário da acessibi-lidade aos serviços de saúde.Palavras-chave Avaliação de Programas; Assistência Médica; Assistência Ambulatorial; Ser-viços de Saúde Comunitários

FRANCO, T. B.; BUENO, W. S. & MERHY, E. E.346


Introdução

À medida que nos aproximamos dos momen-tos de relações dos usuários com os serviços desaúde e com os seus trabalhadores, para verifi-carmos o seu funcionamento, vamo-nos sur-preendendo com a descoberta de que, sempreque houver um processo relacional de umusuário com um trabalhador, haverá uma di-mensão individual do trabalho em saúde, reali-zado por qualquer trabalhador, que comportaum conjunto de ações clínicas. Ações clínicasaí significam o encontro entre necessidades eprocessos de intervenção tecnologicamenteorientados, os quais visam operar sobre o cam-po das necessidades que se fazem presente nes-se encontro, na busca de fins implicados coma manutenção e/ou recuperação de um certomodo de viver a vida.

Esses encontros, que se dão entre dois indi-víduos, são produzidos em um espaço inter-cessor (Merhy, 1997a) no qual uma dimensãotecnológica do trabalho em saúde, clinicamen-te evidente, sustenta-se: a da tecnologia das re-lações, território próprio das tecnologias leves(Merhy, 1997b).

Olhando esses momentos – pelo lado dotrabalho tanto do médico, quanto do de umporteiro de um serviço de saúde – são-nos re-veladas questões-chave sobre os processos deprodução em saúde, nos quais o acolhimentoadquire uma expressão significativa. Isto é, emtodo lugar em que ocorre um encontro – en-quanto trabalho de saúde – entre um trabalha-dor e um usuário, operam-se processos tecno-lógicos (trabalho vivo em ato) que visam à pro-dução de relações de escutas e responsabiliza-ções, as quais se articulam com a constituiçãodos vínculos e dos compromissos em projetosde intervenção. Estes, por sua vez, objetivamatuar sobre necessidades em busca da produ-ção de algo que possa representar a conquistade controle do sofrimento (enquanto doença)e/ou a produção da saúde.

Esses processos intercessores – como oacolhimento – são atributos de uma prática clí-nica realizada por qualquer trabalhador emsaúde, e focá-los analiticamente é criar a pos-sibilidade de pensar a micropolítica do proces-so de trabalho e suas implicações no desenhode determinados modelos de atenção, ao per-mitir pensar sobre os processos institucionaispor onde circula o trabalho vivo em saúde, ex-pondo o seu modo privado de agir à um debatepúblico no interior do coletivo dos trabalhado-res, com base em uma ótica usuário-centrada.

No entanto, o tema do acolhimento apre-senta-nos um outra possibilidade: a de argüir

sobre o processo de produção da relação usuá-rio-serviço sob o olhar específico da acessibili-dade, no momento das ações receptoras dosclientes de um certo estabelecimento de saúde.

Olhando assim, como uma etapa deste pro-cesso de produção, o acolhimento funciona co-mo um dispositivo a provocar ruídos sobre osmomentos nos quais o serviço constitui seusmecanismos de recepção aos usuários, en-quanto certas modalidades de trabalho em saú-de que se centram na produção de um mútuoreconhecimento de direitos e responsabilida-des, institucionalizados pelos serviços de acor-do com determinados modelos de atenção àsaúde.

Como etapa do conjunto do processo detrabalho que o serviço desencadeia na sua re-lação com o usuário, o acolhimento pode, ana-liticamente, evidenciar as dinâmicas e os crité-rios de acessibilidades a que os usuários (por-tadores das necessidades centrais e finais deum serviço) estão submetidos, nas suas rela-ções com o que os modelos de atenção consti-tuem como verdadeiros campos de necessida-des de saúde, para si.

Os encontros e desencontros nessa etapapodem, ao gerar ruídos e estranhamentos paraum olhar analisador (em produção no interiorda equipe de trabalhadores), revelar uma dinâ-mica instituidora que se abre a novas linhas depossibilidades, no desenho do modo de se tra-balhar em saúde, permitindo a introdução demodificações no cotidiano do serviço em tornode um processo usuário-centrado, mais com-prometido com a defesa da vida individual ecoletiva.

Em síntese, o que propomos é pôr em prá-tica o acolhimento como um dispositivo queinterroga processos intercessores que cons-troem relações clínicas das práticas de saúde eque permite escutar ruídos do modo como otrabalho vivo é capturado, conforme certosmodelos de assistência, em todo lugar em quehá relações clínicas em saúde. Além disso, devetambém expor a rede de petição e compromis-so que há entre etapas de certas linhas de pro-dução constituídas em certos estabelecimen-tos de saúde, interrogando centralmente as re-lações de acessibilidade.

Qual a vantagem de atuar sobre esses ruí-dos e processos?

Na medida em que, nas práticas de saúde,individual e coletiva, o que buscamos é a pro-dução da responsabilização clínica e sanitáriae da intervenção resolutiva, tendo em vista aspessoas, como caminho para defender a vida,reconhecemos que, sem acolher e vincular, nãohá produção desta responsabilização e nem


otimização tecnológica das resolutividades queefetivamente impactam os processos sociais deprodução da saúde e da doença.

Tendo como base essas premissas, vejamosadiante, com a descrição de um processo ini-ciado junto a uma rede de serviços de saúde,no âmbito municipal, as possibilidades de in-troduzir esses percursos, na busca de impactaros mecanismos de acesso e de explorar as pos-sibilidades de novos desenhos micropolíticosno modo cotidiano de realização de certos mo-delos de atenção à saúde.

O caso de Betim: relato de uma experiência

Em Betim, vivia-se, no ano de 1996, intensamobilização na rede básica assistencial para aimplantação do acolhimento, diretriz do mo-delo tecno-assistencial, orientado nos princí-pios do Sistema Único de Saúde (SUS). O aco-lhimento propõe, principalmente, reorganizaro serviço, no sentido da garantia do acesso uni-versal, resolubilidade e atendimento humani-zado. Oferecer sempre uma resposta positivaao problema de saúde apresentado pelo usuá-rio é a tradução da idéia básica do acolhimen-to, que se construiu como diretriz operacional.

Pelo lugar estratégico ocupado por essaproposta, achamos que o acolhimento deveriaser estudado, para se verificar a sua eficácia eassim oferecer subsídios à sua consolidaçãonas Unidades de Saúde, procurando, ao mes-mo tempo, viabilizar seu aperfeiçoamento, en-quanto tecnologia de organização de serviçosde saúde.

Este estudo é devedor de uma investigaçãorealizada pela Rede de Investigação em Siste-mas e Serviços de Saúde no Cone Sul. Preten-de-se, a partir desta investigação, manter inter-locução com as entidades formadoras de re-cursos humanos e os diversos serviços de saú-de, como exercício por excelência da práxis co-mo método de construção de novas propostas,substantivas o suficiente para dar respostas àaltura dos desafios na organização de sistemase serviços de saúde.

Para este estudo, foi eleita a Unidade Básicade Saúde (UBS) Rosa Capuche, situada no bair-ro Jardim Petrópolis, com população de 10.256pessoas na sua área de abrangência, para o anode 1996, de acordo com o IBGE.

O ACOLHIMENTO E OS PROCESSOS DE TRABALHO EM SAÚDE 347

Antes do acolhimento

No ano de 1995 (considerando-se de março de1995 a fevereiro de 1996 – antes da implanta-ção do acolhimento), a Unidade fez 1.342 aten-dimentos em média por mês, com 1.456 horastrabalhadas, entre todos os profissionais da as-sistência. O processo de trabalho era o tradi-cionalmente conhecido, centrado na figura eno saber do médico para o atendimento aosusuários. Em vista da baixa oferta de consultasmédicas, para o acesso às mesmas utilizava-seo velho sistema de fichas. Esta era a única for-ma de administrar o serviço oferecido em vistada demanda da população. Os que procura-vam consulta e não conseguiam ficha sequerentravam na Unidade de Saúde, “era do portãopra casa” ou para a peregrinação em outrosserviços.

Em meados de 1995, contando com a asses-soria do Laboratório de Planejamento e Admi-nistração de Sistemas de Saúde – Lapa/Uni-camp, o grupo dirigente da Secretaria de Saúdede Betim (incluindo aí o corpo gerencial) dis-cutiu a proposta de inversão do modelo tecno-assistencial, baseado nas diretrizes do acesso,acolhimento, vínculo e resolubilidade. Foi apartir daí que a Secretaria Municipal de Saúdetomou a decisão de implantar o acolhimentoem toda a rede de serviços.

Em que consiste o acolhimento enquanto diretriz operacional

O acolhimento propõe inverter a lógica de or-ganização e funcionamento do serviço de saú-de, partindo dos seguintes princípios:

1) Atender a todas as pessoas que procuramos serviços de saúde, garantindo a acessibili-dade universal. Assim, o serviço de saúde assu-me sua função precípua, a de acolher, escutar edar uma resposta positiva, capaz de resolver osproblemas de saúde da população.

2) Reorganizar o processo de trabalho, a fimde que este desloque seu eixo central do médi-co para uma equipe multiprofissional – equipede acolhimento –, que se encarrega da escutado usuário, comprometendo-se a resolver seuproblema de saúde.

3) Qualificar a relação trabalhador-usuário,que deve dar-se por parâmetros humanitários,de solidariedade e cidadania.

Implantação do acolhimento

O ponto de partida para a implantação do aco-lhimento foi a decisão do grupo dirigente daSesa, tomada através dos órgãos colegiados de



direção, quais sejam, o Grupo de Direção Es-tratégica – GDE (que reunia a Secretária deSaúde e os gerentes dos projetos estratégicos)e o Colegiado Gestor (formado pelo GDE e to-dos os gerentes de Unidades de Saúde). Essadecisão partia de alguns pressupostos básicos,como:

1) A maioria das pessoas que necessitavamde atendimento em saúde estavam excluídasdos serviços, daí a grande desconfiança e, atémesmo, opinião negativa que os usuários têmdos serviços de saúde.

2) As pessoas que procuravam a Unidade deSaúde faziam-no, majoritariamente, em buscada consulta médica, estrangulando completa-mente este serviço. Por outro lado, um grandenúmero dessas mesmas pessoas não necessita-va da consulta, mesmo que essa fosse sua de-manda individual.

3) O trabalho na Unidade de Saúde era cen-trado na pessoa e no saber médico, ficando osoutros profissionais subestimados no processode trabalho, tendo o seu potencial para a assis-tência enormemente oprimido, reduzindo aoferta de serviços.

4) A relação trabalhador-usuário sofria decrônica degeneração, causada pela alienaçãodos trabalhadores do seu processo de trabalho,ou seja, este se realizava compartimentado,com os procedimentos sem a necessária inte-gração multidisciplinar. O objeto de trabalho‘problema de saúde’ recebia, dessa forma, umtratamento sumário e burocrático, numa rela-ção impessoal com o usuário. O mais comummesmo era a sua exclusão. No entanto, os tra-balhadores, embora conscientes dos proble-mas, sentiam-se impotentes para mudar aque-la situação existente, lamentada por eles pró-prios. O contexto sugeria, então, aparente con-tradição de interesses entre trabalhadores eusuários dos serviços de saúde.

A partir da decisão de implantar o acolhi-mento, e sob a permanente coordenação dagerente da UBS, definiu-se pela organização deuma equipe de acolhimento, composta pelosprofissionais de nível superior, por uma técni-ca e auxiliares de enfermagem, para oferecer aescuta dos usuários. Os médicos ficaram na re-taguarda, ou seja, atendendo nos consultóriosos usuários encaminhados pela equipe de aco-lhimento. Eliminaram-se a ficha e a fila de ma-drugada, abrindo-se as portas da Unidade deSaúde, com atendimento a todos os usuáriosque a procurassem. Organizou-se a sala de es-pera, substituindo a recepção.

O Conselho Local de Saúde teve um papelimportante para a implantação do acolhimen-to. Isso se deu, principalmente, no período da

semana anterior à data prevista, quando o Con-selho procurou avisar à comunidade o novofuncionamento da Unidade de Saúde.

O processo de trabalho no acolhimento

O acolhimento modifica radicalmente o pro-cesso de trabalho. O impacto da reorganizaçãodo trabalho na Unidade se dá principalmentesobre os profissionais não-médicos que fazema assistência. No caso da UBS Rosa Capuche,consideram-se a enfermeira, a assistente so-cial, a técnica e a auxiliar de enfermagem. Naatual situação, a equipe de acolhimento passaa ser o centro da atividade no atendimento aosusuários. Os profissionais não-médicos pas-sam a usar todo seu arsenal tecnológico, o co-nhecimento para a assistência, na escuta e so-lução de problemas de saúde trazidos pela po-pulação usuária dos serviços da Unidade.

A enfermeira, além de acolher, garante a re-taguarda do atendimento realizado pelas auxi-liares de enfermagem. Contribuem nesse pro-cesso os protocolos, que orientam sobre osprocedimentos a serem adotados pela equipede acolhimento. Na UBS Rosa Capuche, porexemplo, os protocolos orientam o enfermeirona prescrição de vários exames e medicamen-tos, o que aumenta em grande medida a reso-lubilidade deste profissional na assistência, fa-vorecendo enormemente o fluxo dos usuários.No modelo anterior, por a assistência estarcentrada no médico, o enfermeiro não realiza-va todo o seu potencial técnico, reduzindo suacapacidade de intervenção. Em estudo compa-rando este novo modelo com o do período an-terior ao acolhimento, os dados de rendimentomostram que seu rendimento agora é aumen-tado em 600%.

Esse novo papel da enfermagem na Unida-de de Saúde, com acolhimento, não se deu semtensões. Subjacente a este processo está a dis-puta pela supremacia do saber e do poder noserviço de saúde, até então, monopólio médi-co. Como parte desse polêmico processo, regis-tram-se pressões da Câmara de Vereadores con-tra o atendimento realizado pela enfermeira.Foi importante também um concorrido debatesobre o acolhimento, promovido pelo Sindica-to dos Médicos de Minas Gerais, que contoucom o relato de diferentes experiências de suaimplantação.

É importante registrar que, além de utili-zar todo seu arsenal técnico, a enfermeira, coma reorganização do processo de trabalho, vê-sedotada de maior autonomia na função queexerce. Essa autonomia deve ser entendida dia-leticamente como a condição que o profissio-



nal tem de decidir sobre seu trabalho, como oexercício pleno do ‘saber-fazer’ no momentodo procedimento assistencial.

Em relação à auxiliar de enfermagem, seutrabalho anterior à implantação do acolhimen-to resumia-se às atividades próprias da suafunção (curativo, injeção, vacina, distribuiçãode medicamentos) e ao apoio aos médicos. Ho-je, a relação da auxiliar com os médicos é doacolhimento para a retaguarda, após realizar aescuta do problema de saúde do usuário; ouseja, é uma relação circunscrita ao exercíciomultiprofissional.

A assistente social participa do acolhimen-to e coordena os grupos programáticos. Osprogramas, considerados atividade fundamen-tal para garantir a integralidade da assistência,são fatores importantes na garantia do sucessodo acolhimento. Isto porque resolvem grandeparte da demanda, com ações dirigidas paragrupos prioritários de atenção à saúde.

No caso dos médicos, nota-se que seu pro-cesso de trabalho não foi modificado tantoquanto seria necessário para causar impactona assistência, a partir da sua atividade especí-fica. O trabalho destes profissionais foi organi-zado de tal forma que eles ficaram, às vezes, naretaguarda (consultas aos usuários encami-nhados pela equipe de acolhimento) e, outrasvezes, na equipe de acolhimento. Houve inclu-sive redução do agendamento, porém sem gran-de sucesso na sua inserção no novo modelo. Otrabalho médico permanecia incólume à velhalógica da consulta/agenda, determinante nesteprocesso. Voltaremos a esse tema mais à frente.

Os números do acolhimento

A seguir, relacionamos o resultado da aplica-ção de diversos indicadores que dizem respeitoa medidas de avaliação da Unidade de Saúde edo acolhimento.

a) Acessibilidade aos serviços da Unidadede Saúde.

Os dados comparados de acessibilidade aosserviços demonstram o aumento extraordiná-rio do atendimento geral da Unidade, com aimplantação do acolhimento e a reorganizaçãodo processo de trabalho (Tabela 1). O rendi-mento será detalhado a seguir, com indicadorespecífico.

b) Rendimento profissional.Constata-se, pelos dados de produção/ho-

ras trabalhadas, o aumento extraordinário dorendimento da enfermeira e da assistente so-cial (Figura 1), confirmando a tese de que estasprofissionais, com a reorganização do proces-so de trabalho, utilizam todo o seu potencial

para a assistência. Este rendimento, associadoao das auxiliares de enfermagem, garante im-pacto extraordinário no acesso aos usuários.

c) Indicador de resolubilidade da equipe deacolhimento.

Como resolubilidade, neste caso, conside-ra-se a solução encontrada pela equipe de aco-lhimento para as queixas, sem outro tipo deencaminhamento. Como equipe de acolhimen-to, considera-se a equipe multiprofissional, or-ganizada na Unidade, para fazer a escuta dosproblemas de saúde trazidos pelos usuários.Na UBS Rosa Capuche, essa equipe foi organi-zada contando com a enfermeira, a assistentesocial e as auxiliares de enfermagem.

Corroboram para a resolubilidade da equi-pe de acolhimento (Figura 2) fatores que atuamjuntos e simultaneamente, quais sejam:

1) Discussões permanentes entre a equipeda Unidade de Saúde, para avaliar e reproces-sar o acolhimento.

2) Capacitação da equipe, adquirida com aprópria experiência no atendimento. A expe-riência adquirida proporciona segurança paradecidir, para efetivamente ‘fazer’ com base emdeterminado ‘saber’, adquirido na vivência daassistência ao usuário.

3) Utilização de protocolos, elaborados pelaequipe técnica da UBS, os quais indicam a con-duta a ser adotada diante dos problemas desaúde que mais se apresentam no acolhimento.

4) Interação da equipe, com enfermeiras emédicos fazendo a retaguarda do acolhimentoe a capacitação em serviço. A indicação de de-terminada conduta pressupõe uma decisão doprofissional, o que, no modelo tradicional, apre-senta-se como um ato isolado, solitário.

5) Funcionamento dos grupos programáti-cos, que haviam deixado de funcionar no iní-cio da implantação do acolhimento, em razãoda prioridade dada ao trabalho exclusivamenteassistencial naquele momento específico.

Tabela 1

Média mensal de atendimentos realizados pelos servidores da Unidade Básica

de Saúde Rosa Capuche, nos anos de 1995 e 1996. Média mensal de horas

trabalhadas e rendimento dos servidores.

Período Média de atendimentos por mês Horas trabalhadas

Março/95 a fevereiro/96 1.342 1.456/mês

Março/96 a fevereiro/97 4.455 1.665,7/mês

Acréscimo (+ 332%) (+ 14,4%)

Fonte: Franco, 1997.



Figura 1

Rendimento dos profissionais de nível superior, da Unidade Básica de Saúde Rosa Capuche, por período de um ano,

antes e após o Acolhimento.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3rendimento 95

rendimento 96

assistência social especialidadesconsulta de enfermagem

ginecologia/obstetríciapediatriaclínica médica

rend

imen

to


Figura 2

Distribuição dos problemas de saúde que se apresentaram à equipe de acolhimento da Unidade Básica de Saúde

Rosa Capuche, segundo a resolubilidade e encaminhamentos adotados, apresentados em freqüência relativa,

por períodos mensais.

0reso

lub

ilid

ade

da

equi

pe

de

acol

him

ento

(%)

10

20

30

40

50

60

70

80resolvido pela equipe de acolhimento

marcado atendimento para outro setor da unidade

referenciado para rede SUS

não anotado

fev/97jan/97dez/96nov/96out/96set/96ago/96jul/96jun/96mai/96abr/96mar/96




A gestão da Unidade com acolhimento

O processo de gestão da Unidade de Saúde écompatível com o modelo tecno-assistencial.Assim, o acolhimento só é possível se a gestãofor participativa, baseada em princípios demo-cráticos e de interação entre a equipe. Isto sedá porque a inversão do modelo tecno-assis-tencial, com mudanças estruturais no processode trabalho, pressupõe a adesão dos trabalha-dores à nova diretriz. Este compromisso com amudança, com a construção do devir, só é pos-sível quando os profissionais discutem e efeti-vamente podem decidir sobre a organizaçãodos serviços na Unidade de Saúde.

A gestão democrática e participativa criouoportunidade para que se experimentasse naUnidade de Saúde um processo pedagógico,auto-conduzido, de extrema riqueza. Os traba-lhadores passaram a conhecer o usuário, a par-tir do momento em que este adentrou a Unida-de. Por outro lado, o permanente contato coma assistência, as inúmeras reuniões dos fóruns,discussões técnicas de grupos programáticos,o debate sobre a política de saúde, levaram ostrabalhadores a assimilar um conhecimentoimportante acerca da sua realidade e da reali-dade institucional. Podemos dizer que eles ad-quiriram capacidade de auto-análise, o quelhes deu possibilidade de autogestão na orga-nização do processo de trabalho e, por conse-qüência, dos serviços. O Colegiado Gestor e oFórum Saúde se tornaram assim, por excelên-cia, dispositivos auto-analíticos e autogestores,que protagonizaram um processo instituidor eorganizador no interior da Unidade de Saúde(Baremblit, 1992).

Associa-se a esse modelo de gestão o plane-jamento estratégico situacional, incorporadono instrumental de trabalho da Unidade deSaúde mediante a colaboração do Lapa-Uni-camp e com a interferência do Grupo de Apoioà Gestão – GAG.

Concluindo

O acolhimento como fator de mudança

O que transparece de forma enfática em todo otrabalho de investigação sobre o acolhimento ésua contemporaneidade, ou seja, a capacidadede se colocar no nosso tempo, mobilizar ener-gias adormecidas, reacender a esperança e colo-car em movimento segmentos importantes dosserviços de saúde, como grupos sujeito que sepropõem à construção do novo, a fazer no tem-po presente aquilo que é o objetivo no futuro.

No imaginário coletivo, ele é a realização dautopia construída com o advento do SUS e per-dida no momento seguinte, com a constituiçãode uma hegemonia neoliberal nos serviços desaúde.

O acolhimento associa na forma exata odiscurso da inclusão social, da defesa do SUS,a um arsenal técnico extremamente potente,que vai desde a reorganização dos serviços desaúde, a partir do processo de trabalho, até àconstituição de dispositivos auto-analíticos eautogestoress, passando por um processo demudanças estruturais na forma de gestão daUnidade.

Problemas de primeira hora

O primeiro problema enfrentado para a im-plantação do acolhimento diz respeito ao te-mor, próprio da condição humana, de encararo novo, por excelência o desconhecido.

Vencida esta primeira dificuldade, o acolhi-mento chegou e encontrou uma Unidade deSaúde que vinha há muitos anos funcionandocom reduzida oferta de serviços, baixa presen-ça dos usuários por causa da inacessibilidade àUnidade, tendo, por conseqüência, incalculá-vel demanda reprimida, não apenas para osserviços próprios da UBS, como também paraos procedimentos especializados. Implantan-do o acolhimento, aqueles problemas anterior-mente existentes no serviço apareceram de for-ma enfática, muito mais evidentes.

Olhando um pouco sobre alguns medos re-lacionados ao acolhimento, vale destacar aque-le que se refere à falsa noção de que o mesmofaz com que a UBS torne-se um grande pronto-atendimento (PA). Em Belo Horizonte, onde oacolhimento já é uma realidade mais ampla eexperimentada, o acolhimento permite, de fato,tornar a UBS em um verdadeiro estabelecimen-to de saúde onde se faça saúde pública, poisuma coisa é o uso do pronto-atendimento co-mo um recurso a mais para abordar o usuário, eoutra coisa é reduzir a UBS a um lugar exclusi-vo onde só se faz PA. Temos visto que o acolhi-mento tem levado a Unidade a receber e incor-porar os grupos de riscos como uma realidadesua, à qual deve dar uma resposta individual ecoletiva e pela qual tem que se responsabilizar.

Limites do acolhimento

Após um ano de implantação do acolhimentona Unidade, permanecem três questões que seimpõem como limites à nova diretriz, sobre osquais devemos nos debruçar para encontrar asalternativas técnicas para sua consolidação.



1) A pequena inserção dos profissionaismédicos no acolhimento.

2) O agendamento de consultas médicaspermanece como uma questão crítica no servi-ço. A diretriz do acolhimento pressupõe agen-da aberta para os casos que necessitem.

3) Um terceiro desafio é a conciliação dotrabalho da assistência dentro da Unidade deSaúde com o trabalho externo.

Desafios para a consolidação da inversão do modelo assistencial

Podemos começar por refletir sobre os limitesdo acolhimento, relacionados acima. Uma pri-meira questão que fica evidente é a seguinte:Por que não se conseguiu incorporar o profis-sional médico a esse processo, a ponto de a suaparticipação específica causar impacto na so-lução dos problemas de saúde da populaçãousuária?

A primeira questão a ser pensada é a se-guinte: o trabalho nos estabelecimentos desaúde e, entre eles, na Unidade Básica é orga-nizado, tradicionalmente, de forma extrema-mente parcelado. Em eixo verticalizado, orga-niza-se o trabalho do médico e, entre estes, decada especialidade médica. Assim, sucessiva-mente, em colunas verticais, vai se organizan-do o trabalho de outros profissionais. Essa di-visão do trabalho se dá, de um lado, pela con-solidação nos serviços de saúde das corpora-ções profissionais; por outro, no caso dos mé-dicos, pela especialização do saber e, conse-qüentemente, do trabalho em saúde.

A organização parcelar do trabalho fixa ostrabalhadores em uma determinada etapa doprojeto terapêutico. A superespecialização, otrabalho fracionado, fazem com que o profis-sional de saúde se aliene do próprio objeto detrabalho. Desta forma, ficam os trabalhadoressem interação com o produto final da sua ativi-dade laboral, mesmo que tenham dele partici-pado, pontualmente. Como não há interação,não haverá compromisso com resultado do seutrabalho.

O acolhimento, ao reprocessar o trabalhona Unidade de Saúde, com base na formaçãode uma equipe multiprofissional, a equipe deacolhimento, conseguiu quebrar a verticalida-de da organização do trabalho na Unidade, me-xendo radicalmente no processo de trabalhodos profissionais não-médicos. Contudo, nãofoi possível romper com a lógica do trabalhomédico, que se dá em torno da agenda/consul-ta. Assim, enquanto os outros profissionais in-teragem em equipe, de forma extremamentedinâmica, acompanhando o resultado do seu

trabalho, os médicos permanecem fechadosnum círculo vicioso, visualizando parcialmen-te a realidade.

E como poderia ser resolvida essa questãofinalmente?

Nossas reflexões a partir de então seguemem sintonia e cumplicidade com as formula-ções recentes do Laboratório de Planejamentoe Administração de Sistemas de Saúde – Lapa(Departamento de Medicina Preventiva e So-cial-Unicamp). Estes consideram o vínculocomo a diretriz que, acoplada ao acolhimen-to, é capaz de garantir o real reordenamentodo processo de trabalho na Unidade de Saúde,resolvendo definitivamente a divisão de traba-lho compartimentada e saindo da lógica agen-da/consulta para uma outra da responsabili-zação de uma equipe multiprofissional, com oresultado do trabalho em saúde. Isto é o queGastão Wagner de Sousa Campos chama de ‘AObra’. Assim, “...em relação ao trabalho clínico,não haveria como valorizar-se ‘A Obra’ sem umprocesso de trabalho que garantisse os maiorescoeficientes de Vínculo entre profissional e pa-ciente” (Campos, 1997:235). Considera-se vín-culo a responsabilização pelo problema de saú-de do usuário, individual e coletivo.

O atendimento em saúde seria feito pormeio da adscrição da clientela a determinadaequipe da Unidade de Saúde, formada, no mí-nimo, pelo médico, enfermeiro, pediatra, gine-co-obstetra e auxiliares de enfermagem. Estaequipe passaria a se responsabilizar pelas pes-soas inscritas, devendo, para isto, mobilizartodos os recursos dentro e fora da Unidadeque pudessem favorecer este objetivo, tais co-mo exames, consultas especializadas, interna-ção etc.

A equipe deve ter autonomia para agir, mo-bilizar os recursos necessários para fazer saú-de. É importante a avaliação permanente doseu trabalho, agora facilitado, na medida emque este resultado é produto do labor de ummesmo grupo multiprofissional, ou seja, foramas mesmas pessoas que desenvolveram todo oprocesso vivido pelo usuário, individual ou co-letivo, no seu processo saúde-doença.

O trabalho externo pode ser feito de duasformas. Na primeira, ele deve ser realizado pelasequipes multiprofissionais da Unidade de Saú-de, que, ao responsabilizarem-se pela sua clien-tela, podem mobilizar recursos até mesmo devisitas e internações domiciliares, ou outros re-cursos, que se encontram juntos à comunidade.

A segunda forma diz respeito à vigilância àsaúde. Esta deve estar combinada com o pla-nejamento e gestão dos serviços de saúde e emperfeita sintonia com a realidade social, eco-



nômica, epidemiológica local, bem como comas necessidades dos usuários da região. Estetrabalho deve ser executado por uma equipe,auto-intitulada Equipe de Saúde Pública, for-mada especificamente com esse objetivo, po-dendo atuar vinculada a uma ou a várias uni-dades de uma mesma região da cidade.

Referências

BAREMBLIT, G., 1992. Compêndio de Análise Institu-cional e Outras Correntes. Rio de Janeiro: EditoraRosa dos Tempos.

CAMPOS, G. W. S., 1997. Subjetividade e adminis-tração de pessoal. In: Agir em Saúde. Um Desafiopara o Público (E. E. Merhy & R. Onocko, org.),pp. 229-266, São Paulo: Editora Hucitec.

FRANCO, T. B., 1997. Acolhimento: Diretriz do ModeloTecno-Assistencial em Defesa da Vida. Trabalhoapresentado à Rede de Investigação em Sistemase Serviços de Saúde do Cone Sul, Fundação Os-waldo Cruz. (mimeo.)

Essas diretrizes gerais fazem parte da maisrecente experiência de organização de serviçosde saúde, alinhados à perspectiva de efetivaconstrução de um sistema de saúde com baseno acesso para todos, eqüidade, integralidadedas ações, eficácia, com atendimento de quali-dade e humanizado e sob controle social.

MERHY, E. E., 1997a. Em busca do tempo perdido: amicropolítica do trabalho vivo em saúde. In: Agirem Saúde. Um Desafio para o Público (E. E. Merhy& R. Onocko, org.), pp. 71-112, São Paulo: EditoraHucitec.

MERHY, E. E., 1997b. A rede básica como uma cons-trução da saúde pública e seus dilemas. In: Agirem Saúde. Um Desafio para o Público (E. E. Merhy& R. Onocko, org.), pp. 197-228, São Paulo: Edito-ra Hucitec.

Acolhimento 1 Merhy

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