A IMPLANTAÇÃO DO ACOLHER CHAPECÓ: Reorganizando o processo de trabalho. 1

Mirvaine Panizzi Coordenadora do Projeto Acolher Chapecó.

Túlio Batista Franco

Prof. Dr. da Universidade Federal Fluminense.

Introdução. A administração municipal popular e democrática de Chapecó (1997-2004), por intermédio da Secretaria Municipal de Saúde trabalhou para a estruturação e organização de uma Rede Básica, capaz de responder satisfatoriamente às demandas da população usuária. Essa se organizou através das Policlínicas2, Unidades de Saúde da Família (USF), serviços especializados e de apoio à gestão. Atualmente são 24 Unidades Básicas de Saúde (UBS), organizadas em duas estratégias: as Unidades de Saúde da Família, em número de dezoito, com médico generalista, enfermeira, dentista, auxiliares de enfermagem, atendente de consultório dentário, administrativo e agentes comunitários de saúde, e Policlínicas que são em seis. Importante frisar que, na estratégia de Policlínicas, o modelo assistencial adotado é o mesmo das USF, com adscrição de clientela, vínculo à Unidade de Saúde, trabalho no domicílio, Vigilância à Saúde, e agentes comunitários de saúde. A diferença entre as duas estratégias consiste apenas na organização em torno da assistência médica, que no caso das Policlínicas, se dá através das três especialidades básicas (Clínica, Pediatria e Gineco-obstetrícia), e no caso do Saúde da Família, médico generalista. Ao citar, neste texto, UBS estaremos nos referindo as USF e também as Policlínicas.

Investiu-se na organização da gestão dos serviços, no processo de educação permanente, ampliações e reformas da rede física, aumento do quadro de pessoal, organização de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico e ampliação do atendimento nas diversas especialidades. No esforço de construção da rede, entre 1997 a 2003 houve um aumento no quadro de pessoal da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) em 157%. Em 2002, antes da implantação do Acolher Chapecó, a Secretaria contava com o equivalente a 88 médicos com jornada de 20h semanais e considerando que a população usuária do SUS corresponda a 70% da população estimada pelo IBGE de 154.000 hab, havia uma relação de 01 médico para 1.225 habitantes. A Prefeitura investia mais de 15% do orçamento do município para o setor, e mesmo assim havia uma grande demanda

1 Publicado em: FRANCO, Túlio Batista et al (Org.); “Acolher Chapecó: uma experiência de mudança do modelo assistencial, com base no processo de trabalho”. São Paulo, 2004. HUCITEC, págs. 79 a 110. 2 As policlínicas em Chapecó são Unidades Básicas com as especialidades médicas em Clínica Médica, Gineco-obstetrícia e Pediatria, além do conjunto das ações que são habituais em um estabelecimento deste tipo.

reprimida para o atendimento à saúde, que se expressava principalmente na forma das filas e a conseqüente insatisfação dos usuários, dos trabalhadores da saúde e também da equipe dirigente enquanto gestora municipal.

Uma avaliação detida da situação dos serviços de saúde no município revelou que o investimento em recursos materiais e humanos por si só, não resolveria o problema da alta demanda por assistência. Isto estava sendo feito e, no entanto, mesmo sem ter a intencionalidade, os serviços continuavam impondo barreiras de acesso, como forma de racionar a oferta, frente à grande demanda que se apresentava aos serviços. Que barreiras eram essas? As fichas para o atendimento por ordem de chegada, os cartazes informando o número de consultas ofertadas no dia, as filas e a triagem. Todos, procedimentos administrativos para resolver algo que dizia respeito à assistência e ao modo de organizar o processo de trabalho.

A literatura nos informa que o modelo assistencial é determinado pelo processo de trabalho, isto é, a forma de organizar a produção da saúde é definida, pelo modo como se organiza o trabalho para o cuidado às pessoas (Merhy, 1994, 1997; Campos, 1992; Franco, 2003 a, b). No caso, o processo de trabalho até então organizado, reduzia a possibilidade dos profissionais em realizarem a assistência direta ao usuário e desta forma, operava com sub-utilização da capacidade instalada no estabelecimento de saúde, ou seja, todo o potencial da unidade não era plenamente utilizado. Desta forma, apesar de haver um esforço grande de reorganização da assistência, com definição das áreas de abrangência de cada Unidade, trabalho de prevenção e promoção à saúde fortalecido com a estratégia do Saúde da Família, com visitas domiciliares e população adscrita às equipes, a assistência não se dava ainda de forma satisfatória.

Investir na mudança do processo de trabalho em saúde: o Acolhimento

como dispositivo da mudança. Como parte do diagnóstico que se estava fazendo em relação à rede de serviços,

a Secretaria de Saúde constatou que as ações que pretendiam minorar o problema da exclusão do atendimento, realizadas até então, se mostraram ineficazes para este objetivo. Por exemplo: Organizou-se a gestão da “ficha” para consulta, de forma compartilhada com os Conselhos Locais de Saúde, alterando horários, locais, formatos; alternando quem fazia a distribuição (Unidade de Saúde, pessoas da comunidade, representantes das comunidades de difícil acesso). Foi implantado o disque saúde, instrumento criado com o objetivo de facilitar o acesso às pessoas com condições desfavoráveis mas que, mesmo com a instituição da ligação gratuita, acabou se constituindo num instrumento de comunicação facilitada do usuário para sugestões, esclarecimentos e reclamações. Esse processo aumentou as desigualdades existentes para o acesso à assistência, não resolvendo a questão mais importante, de um acesso universal e assistência com qualidade. Na sua avaliação a equipe dirigente da SMS concluiu que acertou na estratégia de construir um modelo centrado na Rede Básica de Saúde, em contraposição ao que havia antes, que tinha quase todo fluxo assistencial voltado para o hospital. No entanto, embora tenha realizado esse avanço para a organização dos serviços, não se inverteu o

processo de trabalho que continuou centrado no saber e na pessoa do médico, ao invés de operar a partir de equipes multiprofissionais de cuidado aos usuários. Este modelo não utiliza todo o arsenal de saberes e práticas que existem na equipe de saúde, necessários para resolver problemas, na medida em que estes são absolutamente complexos por sua própria natureza social. Ao não receber uma assistência multiprofissional, as necessidades do usuário passam a ser dimensionadas pela oferta do serviço, e geralmente esta é medida pela disponibilidade de consultas médicas. Isto reduz a potência para a resolutividade no cuidado ao usuário, pois uma equipe, como é esperado traz em si um vasto patrimônio de conhecimento, com múltiplas possibilidades de ofertar aos usuários as mais diferentes tecnologias de cuidado, que vão desde o acolhimento, os atos próprios de prevenção e promoção à saúde à clínica ampliada. A interação no trabalho produzida pela equipe, gera troca de saberes, inclusive, o conhecimento obtido a partir da experiência cotidiana de cada um passa a ser apropriado por todos, elevando a capacidade do conjunto. Toda essa relação entre os próprios profissionais de saúde, formando entre si uma verdadeira rede de conversas para produzir o trabalho em saúde, é tanto melhor quanto maior liberdade de criar e autonomia tiverem para decidir sobre os processos assistenciais, se aproximando cada vez mais das necessidades dos usuários.

Buscando aguçar a percepção em relação aos serviços de saúde, a equipe dirigente da SMS de Chapecó, verifica pelo relato dos servidores que um número elevado de consultas são utilizadas pelos usuários por motivos outros que não demandam a necessidade de intervenção do saber médico e que nestes casos, eles poderiam receber uma assistência por outros profissionais da equipe de saúde. Por outro lado, havia uma certa insatisfação por parte dos médicos, que consideravam estar ocupando seu tempo e seu saber mais específico em problemas de saúde que a própria equipe poderia estar resolvendo.

Começa a ficar claro que não seria suficiente aumentar ainda mais o número de profissionais, investimento que já havia sido feito, para resolver o problema da pressão de demanda sobre a oferta de serviços. Seria necessário avaliar a resolutividade da assistência prestada. A conclusão de que seria necessário mudar o modelo assistencial, mobilizou a SMS de Chapecó para a busca de uma alternativa de organização do processo de trabalho. O Acolhimento surgiu como a possibilidade viável de promover esta mudança nos serviços de saúde, promovendo uma nova modelagem na organização da assistência. A Secretaria Municipal de Saúde buscou assessoria externa para implementar essa proposta. O significado do Acolhimento, é o mesmo que está descrito por Franco, Bueno e Merhy (1999), entendendo-o como uma diretriz operacional do modelo, que traz em si uma resignificação da relação com o usuário. Entendendo-o como sujeito e portanto, alguém que se apresenta nos serviços sendo portador de um problema de saúde, e além disto, de uma história de vida que age no sentido de formar sua subjetividade, trazendo consigo um modo cultural, relações sociais e a origem em determinado meio ambiente. Além disto, é portador de direitos de cidadania, especialmente para o caso, o de ser assistido e ter sua necessidade de saúde atendida. Considerando isso, o Acolhimento é

uma diretriz que só se encaixa em um modelo que opera centrado no usuário e no seu problema de saúde. Além disto, o Acolhimento significa que a porta de entrada da Unidade de Saúde deve ser alterada, para assimilar a ruptura de todo aparato que signifique dificuldade de acesso dos usuários, tais como o cartaz definindo o número de consultas disponíveis, fichas e triagem. A partir daí, o Acolhimento reorganiza a recepção, sendo que esta deve apenas orientar o fluxo do usuário no serviço, mas a decisão sobre o ingresso do mesmo na assistência é decidido pela equipe de Acolhimento, que deve fazer uma escuta qualificada com cada um que se apresenta à Unidade em busca de assistência. Isto significa que a Unidade de Saúde trabalha com a idéia de que todo o usuário tem direito a no mínimo uma escuta qualificada e uma resposta positiva ao seu problema de saúde, seja esta o atendimento à sua necessidade, dentro da própria Unidade ou um encaminhamento seguro para outro serviço. Assim como o Acolhimento valoriza a relação com o usuário, ele dá também novo significado às relações da própria equipe, que têm a necessidade de interagir durante seu processo de trabalho construindo uma verdadeira “rede de conversas” no momento em que realiza a assistência. Isto potencializa em muito sua capacidade resolutiva, na medida em que durante o trabalho assistencial, devem ocorrer troca de saberes e práticas entre os profissionais, servindo alguns de retaguarda a outros. Esse trabalho em rede, que se constitui de compromissos mútuos, aumenta a potência para a resolução dos problemas de saúde. A SMS de Chapecó decidiu por implantar o Acolhimento em toda rede básica de atenção à saúde, nas Unidades de Saúde da Família e nas Policlínicas. Ele deveria servir como dispositivo de mudança do modelo assistencial, isto é, a partir do Acolhimento, deveria ser processada a reorganização do processo de trabalho.

Construindo o método de mudança do modelo assistencial: De posse do projeto a ser implementado, restaria definir o método. Esse foi delineado como uma forma participativa de desenvolvimento da proposta, procurando envolver a todas as pessoas nas discussões e, pelo convencimento, promover a mudança na forma de organizar o trabalho de cada um. A intervenção se daria portanto, no nível da micropolítica, apostando que a mudança de fato se dá no lugar da produção da saúde, que são as Unidades Assistenciais. E em cada uma delas, no local de trabalho de cada profissional.

Este método foi pensado, partindo da constatação de que a mudança do processo de trabalho só é possível se houver a compreensão de cada trabalhador sobre o modo de produzir saúde e adesão à nova forma de agir na relação com o usuário, tendo como sentido dos atos assistenciais o atendimento à sua necessidade. Isto requer além de compreender que o processo de trabalho se modifica por uma lógica organizacional, mas sobretudo sua reorganização se impõe pela mudança de valores, de comportamento, no reconhecimento do outro como sujeito que interage com os projetos em curso. Há, vamos assim dizer, processos de subjetivações (Franco, 2003a) capazes de alterar o modo de ser e de agir na relação com o trabalho em saúde. Isto só é possível, se houver

um processo “a quente”, isto é, com ampla discussão entre todos os atores implicados diretamente com a organização e produção da assistência à saúde.

Para pensar no método de construção de um projeto de mudança na saúde, é necessário reconhecer que o lugar de produção da saúde é um território demarcado pela conjunção de muitos interesses. Ali age de forma interessada a organização (SMS), as corporações (médica, de enfermagem, outras), os indivíduos sujeitos que defendem seus interesses privados, os usuários. Enfim, o local de trabalho é um território onde esses diversos interesses se encontram e tentam hegemonia neste micro-espaço, com objetivo de se sobrepor aos demais. É sobretudo um lugar de disputas, de encontro entre “subjetividades capitalísticas” e “subjetividades solidárias” (Guattari apud Franco, 2003a), ou melhor dizendo, de interesses humanitários, societários/coletivos versus corporativos/privatistas.

Assim, prosseguiu-se na discussão do Acolhimento, buscando envolver todo o corpo gerencial e de funcionários da rede de assistência da SMS de Chapecó.

As primeiras discussões foram realizadas pela equipe dirigente do nível central da SMS. A partir daí, iniciou-se um processo de sensibilização de todos os profissionais da rede de saúde através da realização de oficinas, reuniões de equipes das UBS, processos de capacitação em torno da proposta, envolvendo os trabalhadores, também por categoria profissional. Para contribuir com o processo de discussão, tanto da equipe dirigente da SMS de Chapecó, quanto com os outros profissionais, buscou-se bibliografia específica sobre o modelo assistencial e o Acolhimento. Mais do que isso, outras diretrizes foram incorporadas como componentes fundamentais para a reorganização do modelo assistencial, como o vínculo com responsabilização, resolutividade, autonomização do usuário frente ao serviço de saúde e vigilância à saúde.

Dando continuidade nas discussões, foi eleita como pedra angular para o desenvolvimento da nova proposta, o investimento em capacitação gerencial e na organização de uma gestão participativa. A gerência local, isto é, a gestão de cada Unidade de Saúde é fundamental para a implantação do Acolhimento e a mudança do processo de trabalho (Franco, Bueno & Merhy, op.cit). Isto porque, como se trata de uma proposta nova, que incide sobre a forma de trabalhar, é necessário um acompanhamento cotidiano, permanente em nível local. Para isso, a capacitação é fundamental, porque através dela os gerentes das Unidades de Saúde vão se instrumentalizar para fazer a gestão do projeto a ser implantado. Entendemos que foi acertada a metodologia de fazer a capacitação seguindo em paralelo à implantação do Acolhimento, porque isto trouxe a vantagem de que as discussões no Programa de Desenvolvimento Gerencial, por exemplo, ganharam mais vida, ao debater junto com os aspectos teóricos que envolvem a organização da assistência e as ferramentas de gestão o processamento das mudanças sugeridas no processo de trabalho.

A organização de uma gestão participativa é recomendada, com a formação de colegiados gestores e fortalecimento das instâncias de controle social, os conselhos de saúde. O colegiado, quando construído e funcionando em cada Unidade, pode servir como um apoio fundamental para a gestão local, contribuindo com as discussões referentes à organização da assistência, os processos de trabalho e sobretudo, ajudando a

administrar possíveis conflitos. Já os conselhos são fundamentais para fazer a mediação com os usuários e contribuir para a comunicação da nova forma de funcionamento da Unidade, o que evita problemas e atropelos quando o Acolhimento começa a funcionar.

Desafios da construção de um projeto de mudança: O Acolher Chapecó

começa a nascer. Decidiu-se por implantar o novo modelo em todas as Unidades de Saúde, não

utilizando a idéia de implantação piloto. Para o caso das Policlínicas, o vínculo se estabeleceria também por famílias, e não de forma individual. Pareceu tranqüilo à equipe implantar a mudança do processo nas UBS onde há equipe de SF, pois neste caso o vínculo já era parcialmente estabelecido com os profissionais. Onde não havia equipe de SF, o vínculo se dava anteriormente com a Unidade. Com base no relato de experiências anteriores (Franco, Bueno & Merhy, 1999) e a observação do processo em curso na rede básica de Chapecó, foram tratadas algumas questões centrais que, necessariamente, precisavam estar claras antes do início do processo de mudança na organização do trabalho e implantação do novo modelo, quais sejam:

i. é preciso garantir que a escuta do usuário no Acolhimento seja individual (um profissional e um usuário), sigilosa e qualificada;

ii. é preciso ter claro que uma mudança de processo mexe com micro-poderes já instituídos entre os profissionais, podendo resultar em conflitos, ao que aconselha-se um acompanhamento de perto de todo desenvolvimento da nova proposta, pelo gerente da UBS;

iii. o posicionamento e fala da instituição é importante no sentido de dar suporte institucional ao processo de disputa e consenso que se abre após o início da implantação do Acolhimento;

iv. a diretriz do vínculo deve ser trabalhada e implantada associada ao acolhimento; v. a adesão dos profissionais pode se dar por um processo de sensibilização em um

trabalho na equipe, de quem não está adequado ao acolhimento; vi. é importante organizar e manter funcionando através de reuniões periódicas, o

fórum de diretoras das Unidades de Saúde como lugar de intercâmbios de experiências, discussões e orientações técnicas quanto à mudança do processo de trabalho, sistematizando nesta prática a gestão colegiada;

vii. deve estar claro que há uma disputa entre o modelo novo e o modelo antigo, no espaço micro, e que haveria disputas de projetos, de forças já estabelecidas, no caso o instituído, e a nova proposta, o instituinte;

viii. é fundamental haver uma pactuação entre governo, trabalhadores e usuários, no que diz respeito à proposta assistencial que está sendo implantada, associada ao novo funcionamento dos serviços de saúde; Além dessas, uma outra questão se apresenta como importante, a necessidade para

que o serviço se organize a fim de possibilitar a referência e a contra-referência para garantir a integralidade na atenção ao usuário, que pode ser através da construção das

“linhas do cuidado” (organização de fluxos seguros que atendam ao projeto terapêutico de cada usuário dentro do Sistema de Saúde), conforme descrevem Franco & Magalhães Jr. (2003).

Estas questões, que servem como diretriz geral para equipes que vão implantar o Acolhimento, foram definidas preliminarmente, e a partir daí partiu-se para a discussão com as diretoras das UBS, com as quais estabeleceu-se uma base conceitual comum, para dar início ao processo de mudança. Esta, partiu da constatação de que o Acolhimento tem capacidade de impactar o acesso dos usuários aos serviços e houve uma firme determinação de utilizá-lo como dispositivo para a mudança do modelo assistencial. No entanto, isso pressupõe uma disputa entre o antigo modo de assistir às pessoas e o novo que está sendo proposto. É importante também firmar a convicção de que todos os profissionais podem e devem prestar assistência direta ao usuário, configurando uma aposta no trabalho em equipe, multiprofissional. Isso vem da idéia de que os profissionais da saúde trabalham com o conceito de que há um núcleo especializado do conhecimento, utilizado para resolver problemas próprios deste núcleo e que há um núcleo do conhecimento ampliado, que pode ser comum a todos os profissionais e além destes, há ainda um campo cuidador, que diz respeito ao modo próprio que cada trabalhador vai prestar a assistência e se relacionar com o usuário (Campos et al, 1997; Merhy, 1998);

Para a compreensão de como estava organizado o trabalho das pessoas dentro de cada UBS, foi importante a utilização do “fluxograma descritor do processo de trabalho”, dando visibilidade ao caminho do usuário percorrido para chegar ao atendimento em saúde. Este é um instrumento que revela os problemas no processo de trabalho, entraves na assistência, e pode apoiar a ação de planejamento (Franco, 2003b). Construiu-se o fluxo da assistência, centrado no usuário, que substituiria o vigente até então para a demanda espontânea que chega até o serviço.

Abaixo, o fluxograma existente no serviço e a proposta do novo fluxo, em versões resumidas:

Fluxograma existente nas Unidades de Saúde antes do Acolhimento, para o usuário que busca o serviço na demanda espontânea: FIGURA 1.

Este fluxograma resumo demonstra que há um processo de trabalho centrado na

consulta médica, tendo em vista que a existência de fichas se dá em função disto. Após a consulta com o médico, se define o projeto terapêutico, isto é, o conjunto de ações necessárias à resolução do problema do usuário. Desta forma, o saber médico é estruturante dos projetos terapêuticos, comandando o processo de trabalho dos demais profissionais.

As “ações de enfermagem” surgem no processo assistencial da Unidade de Saúde como subsidiárias, e muitas vezes, assessórias. Demonstra que da forma como se organiza o processo de trabalho aqui, não há multiplicidade de saberes determinando a assistência, mas um modo de produzir assistência que oprime a potencialidade dos diversos profissionais, na sua capacidade assistencial e cuidadora.

Nesse fluxo, a recepção tem um grande poder, o de determinar quem “entra” e quem “não entra”, ou seja, o acesso das pessoas à assistência, pois é ali que se toma esta decisão, geralmente em cima de pressupostos burocráticos, como horário de chegada, existência de fichas, encaminhamentos, entre outros argumentos que se interpõem entre a necessidade e o acesso ao serviço.

Nota-se, que se produz nos serviços de saúde um paradoxo importante de analisar, que é o fato de haver uma capacidade instalada (equipamento físico e Recursos Humanos) adequada à necessidade, e por outro lado, a reduzida capacidade de ofertar assistência. O nó do problema é sem dúvida o processo de trabalho, que organizado de forma equivocada, como já descrito acima, anula o investimento realizado que tem por objetivo potencializar a capacidade dos serviços.

O fluxograma após a implantação do Acolhimento, para o usuário que busca o serviço na demanda espontânea: FIGURA 2.

RecepçãoEntrada do Usuário

Consulta Médica

Cardápio de serviços da

UBS

Trabalho Partilhado,

Fragmentado.......

Barreiras de Acesso: ficha, senha, filas, triagem...

Poder de decisão

concentrado na recepção.

Fluxo assistencial centrado na

consulta médica.

Processo de Trabalho dos

outros serviços estruturados pelo saber

médico.

Este fluxo resumo que descreve o processo de trabalho com a introdução do

Acolhimento demonstra que, em primeiro lugar, o acesso à assistência deixa de ser definido na recepção com critérios burocráticos, como já foi dito, para ser decidido no Acolhimento, após um escuta qualificada por alguém que trabalha com assistência. E o encaminhamento a ser feito ao usuário passa a ser por critério técnico, medido pela necessidade. A relação do serviço com o usuário se humaniza, pois ganha um novo significado com a escuta do seu problema e o encaminhamento seguro, como pressupõe o Acolhimento. Importante salientar que o usuário incorporado nas ações programáticas tem seu fluxo garantido sem a necessidade de passar pelo acolhimento.

Por outro lado, com a inserção de todos os profissionais na assistência direta ao usuário o projeto terapêutico determinado a cada um deixa de ser exclusivo do médico, para se configurar ao final através do compartilhamento do processo de trabalho, onde os outros profissionais têm um papel mais ativo participando também desta definição.

Assim, após a escuta realizada no Acolhimento, abre-se um cardápio de serviços que a Unidade disponibiliza ao usuário, com um leque de opções bastante variável. Isto, por si só, define uma ruptura com o processo de trabalho anterior e o início de uma grande reorganização da assistência, a construção de um novo modelo assistencial cuja base está no espaço de trabalho, onde os diversos interesses se encontram e devem pactuar entre si a melhor e mais qualificada assistência ao usuário, o que para nós significa produzir o cuidado de forma integral. Desta forma se constrói o novo modelo assistencial, o que significa realizar uma grande mudança dentro das Unidades, atuando no campo da micropolítica de reorganização dos processos de trabalho.

O Acolher Chapecó é implantado.

O Acolher Chapecó se estruturou nas diretrizes do Acolhimento, Vínculo, Resolutividade, Autonomização e Vigilância à Saúde (Campos, 1992; Merhy, 1997: Silva Jr, 1998; Franco, 1999, 2003;). O mesmo busca acolher a todos que procuram as UBS, através da atenção de uma equipe multiprofissional, trabalhando projetos terapêuticos cuidadores, de forma a acompanhar o caminhar do usuário no serviço e no seu processo terapêutico.

Inicialmente, toda a equipe dirigente da SMS de saúde se envolveu neste

RecepçãoEntrada do Usuário Acolhimento

Cardápio de serviços da

UBS

Trabalho em REDE.......

Todas as Pessoas têm Acesso.

Recepção perde poder de decisão. Trabalha

apoiando equipe e usuários nos

fluxos, informações,

etc...

Fluxo assistencial centrado na

equipe multiprofissional do Acolhimento.

Processo de Trabalho dos

outros serviços estruturados por

múltiplos saberes da

equipe. Incluindo o projeto

terapêutico.

processo. Mas para a condução e acompanhamento da proposta foi composta uma equipe multiprofissional que ficaria mais especificamente encarregada da gestão do projeto, dando-lhe uma estrutura organizacional que permitiu sua condução, associada à constituição de uma rede de ajuda no sistema de saúde, composta pelos serviços e áreas de apoio e pelas diretoras das Unidades Básicas. A mobilização em torno das questões definidas no planejamento possibilitou e preparou o terreno para a implantação do novo modelo assistencial nas Unidades Básicas de Saúde.

O Acolhimento: o novo processo de trabalho incorpora, inicialmente, a mudança do fluxo de entrada do usuário ao serviço, como já foi descrito anteriormente. Todos têm acesso garantido, universal, e são recebidos por uma equipe de acolhimento (de forma individual e sigilosa), formada por enfermeira, auxiliares de enfermagem e médicos. Esta escuta busca recuperar a solidariedade, o vínculo de confiança, de forma humanitária, procurando dar uma resposta segura às necessidades do usuário. Os atendimentos programados, que já aconteciam na UBS, permanecem agendados, mas o médico fica com uma parte da agenda aberta garantindo a retaguarda para os casos encaminhados pelo profissional que está no acolhimento e que demandou atendimento médico. Os médicos também participam do Acolhimento, numa proporção de tempo bem menor que os demais profissionais, mas que se considerou importante como forma de conhecer de perto os usuários que buscam o serviço e os problemas trazidos por eles, contribuindo para ser sujeito ativo do processo. É também uma forma de incorporar os cuidados prestados pelas outras categorias profissionais, contribuindo para uma relação mais integralizadora e colaborativa entre os trabalhadores. Foi preparada uma sala para o acolhimento na UBS, que não significa que é o único espaço. O acolhimento deve estar existindo em todas as relações de cuidado entre profissionais e usuários. O Vínculo: consiste na relação de confiança entre os usuários adscritos à equipe de profissionais. Desta forma, essa deve ser sua referência segura e ao mesmo tempo se responsabiliza pelo seu cuidado, disponibilizando todos os recursos necessários ao atendimento à sua necessidade, definida nos projetos terapêuticos individuais e coletivos da população a ela vinculada. Estes projetos terapêuticos serão geridos por um profissional indicado pela equipe. Para a implantação nas UBS, houve um preparo prévio daquilo que se visualizou como facilitador para o andamento do trabalho, dentro das condições em que se encontrava a rede assistencial no município naquele momento. Realizou-se em setembro de 2002, uma oficina de planejamento onde se definiu o primeiro plano operativo que deu início à implantação do Acolhimento e reorganização do processo de trabalho na rede assistencial, com base em orientações do Planejamento Estratégico Situacional.

Partiu-se da discussão com o governo municipal da proposta do modelo assistencial que seria adotado.

Redefiniu-se as áreas de abrangência em conjunto com as diretoras das UBS. A idéia inicial era reformular as áreas de acordo com a estrutura física e de recursos humanos em cada Unidade, tentando coincidir com os setores censitários definidos pelo IBGE, no intuito de estar utilizando os dados disponibilizados por este instituto para ajudar no planejamento das ações de cada Unidade. Procedeu-se a revisão da distribuição dos profissionais de saúde, de acordo com

a população adscrita e o perfil epidemiológico e social desta população, vinculando-os a uma UBS. Levantou-se as condições de abastecimento dos equipamentos, materiais permanentes e de consumo em cada Unidade, fazendo um planejamento financeiro das compras necessárias. As UBS’s foram equipadas com material de uso permanente, melhorando as condições de trabalho da equipe assistencial.

Eliminou-se a pré-consulta para todos os usuários, trabalho que antes era realizado pela auxiliar de enfermagem, como atividade assessória da consulta médica. Diante da idéia de que a verificação dos sinais vitais faz parte da própria consulta, isto deixou de ser realizado pela auxiliar, foi transferido ao médico e a enfermeira, e no caso do Acolhimento, é realizado ali também, sempre que seja verificada esta necessidade. Salienta-se que, no processo de trabalho anterior, existia uma sala de sinais vitais, onde todos os usuários eram verificados antes da consulta médica e de enfermagem. Isto demandava um tempo das auxiliares de enfermagem, explicitando uma fragmentação desnecessária da consulta. Esta sala deixa de existir, permanecendo apenas a verificação da pré-consulta na sala da criança. Assim, as auxiliares ficam liberadas desta atividade para exercer aquelas que são de sua competência legal, e entre estas, o Acolhimento. Foram disponibilizados equipamentos de forma que todos os profissionais capacitados pudessem realizar esta verificação nos usuários. Como estratégia de divulgação e esclarecimentos à população foram mobilizados principalmente os Conselhos Locais de Saúde, Conferência Municipal de Saúde e os Agentes Comunitários de Saúde. A SMS elaborou um folder, que foi distribuído em todas as residências pelos ACS e produziu um vídeo com a duração de oito minutos, retratando os conceitos básicos do Acolher Chapecó e o processo da sua implantação.

O Acolher Chapecó foi apresentado ao Conselho Municipal de Saúde em setembro de 2002, assim como foi discutido na IV Conferência Municipal de Saúde, também em 2002, onde a implantação do novo modelo assistencial foi aprovado. Foram adotados protocolos técnicos para padronização de condutas, mas sobretudo porque no caso das enfermeiras, os protocolos lhes dá amparo legal para a realização de consulta e prescrição de exames e medicamentos, o que eleva muito sua resolutividade no Acolhimento e nas outras atividades assistenciais. Em relação aos protocolos foi realizada capacitação dos profissionais em relação aos mesmos.

A partir destas ações, iniciou-se a implantação do Acolher Chapecó nas respectivas Unidades Básicas de Saúde do município, contando para isto com o trabalho das Diretoras de Unidades. A partir daí, foram realizadas oficinas de planejamento como uma forma de levantar em grupo o diagnóstico da situação atual e planejar as ações com o objetivo de dar continuidade ao desenvolvimento do projeto. Buscou-se no planejamento uma técnica que fosse possível aplicar em pequeno período de tempo, e ao mesmo tempo, mantivesse a potência necessária para orientar a equipe no seu trabalho, descrita por Cecílio (1997).

Realizou-se setembro de 2002, uma oficina de planejamento onde se definiu o primeiro plano operativo que deu início à implantação do Acolhimento e reorganização do processo de trabalho na rede assistencial, com base em orientações do Planejamento

Estratégico Situacional. A partir do planejamento, iniciou-se a implantação do Acolher Chapecó nas respectivas Unidades Básicas de Saúde do município, contanto para isto com o trabalho das Diretoras de Unidades. A partir daí, foram realizadas oficinas de planejamento como uma forma de levantar em grupo o diagnóstico da situação atual e planejar as ações com o objetivo de dar continuidade ao desenvolvimento do projeto. Buscou-se no planejamento uma técnica que fosse possível aplicar em pequeno período de tempo, e ao mesmo tempo, mantivesse a potência necessária para orientar a equipe no seu trabalho, descrita por Cecílio (1997).

As primeiras ações determinadas para encaminhar junto à equipe de cada UBS foram: reunir com cada equipe das UBS promovendo a discussão da reorganização do processo de trabalho; rever a distribuição dos médicos vinculando-os a uma UBS e discutir com eles a nova proposta de cronograma; rever as áreas de abrangência em conjunto com os diretores das UBS; dar início à discussão com a população usuária do SUS; elaborar material informativo e incorporar o Conselho Municipal de Saúde (CMS) e os Conselhos Locais de Saúde (CLS) na discussão da proposta; incorporar a discussão na pré-conferências preparatórias para a Conferência Municipal de Saúde; e discutir com o governo municipal a proposta do modelo assistencial.

A proposta foi implantada seguindo um cronograma que iniciou em setembro de 2002 na Unidade de Saúde da Família Dom José Gomes, que aceitou o desafio de ser pioneira, e utilizou o espaço de um ano para atingir todas as demais UBS. Para isso foi utilizada a seguinte metodologia, em cada UBS: i. Reunir com o Conselho Local de Saúde para a apresentação, discussão e

aprovação da proposta; ii. Debater com toda a equipe de Saúde da Unidade, apresentando a proposta e

promovendo o debate através da discussão das diretrizes do acolhimento, vínculo, autonomização, resolutividade e vigilância à saúde, e também do novo fluxo e das atribuições de cada profissional;

iii. Discutir com a diretora da UBS, levantando a situação atual e promovendo as adequações estruturais e físicas necessárias ao novo modo de operar o trabalho, destinando uma sala para o acolhimento;

iv. Organizar dias específicos de atendimento para os programas, facilitando a logística da Unidade;

v. Organizar e priorizar atendimentos em grupos, nas UBS e/ou descentralizados na comunidade, conforme descrito no capítulo Educação em Saúde, neste livro;

vi. Reorganizar a sala de sinais vitais, adequando-a para outras atividades; vii. Instituir como rotina a reunião de equipe, para avaliar, ajustar e replanejar as

ações da UBS, discutir e definir projetos terapêuticos, como espaço para educação permanente.

viii. Depois de definida a data da implantação, os Agentes Comunitários de Saúde realizavam o esclarecimento à população, com a entrega em cada residência de um folder explicativo e um comunicado da data da mudança e do fluxo que seria adotado;

ix. Os Conselheiros locais foram convidados a participar no primeiros dia de atividade com a nova proposta, procedendo às orientações aos usuários;

x. A equipe que conduz o processo no nível central participa no dia da implantação, colaborando na orientação do fluxo, e acompanhando o desenvolver das atividades; No que diz respeito à participação popular, os Conselhos Locais tiveram papel

fundamental, e mesmo decisivo, para o entendimento da nova proposta pelos usuários e trabalhadores da saúde. Colaboraram na orientação aos usuários no período anterior e também no dia da sua implantação. Os CLS continuam ativos na constante avaliação do processo em curso.

Conduzindo o processo de mudança do modelo assistencial: O fórum de diretoras como instância colegiada, se tornou o lugar privilegiado

para discussão do projeto, troca de informações e intercâmbio de experiências de cada Unidade de Saúde. Durante o processo de discussão da nova proposta de organização da assistência, a equipe dirigente esteve atenta a todos os ruídos apresentados pelas diretoras das Unidades, que serviram para nortear as discussões que se seguiram. Por outro lado, eles revelam problemas que muitas vezes estão despercebidos pela coordenação do projeto e desta forma, contribuem para avaliação e tomada de decisões em relação à implantação do novo modelo. Para dar suporte ao trabalho, foi pensado e organizado um Programa de Desenvolvimento Gerencial (PDG), considerando que a reorganização dos serviços não ocorre apenas através de normas e definições das rotinas, mas sim fundamentadas, principalmente, a partir do compromisso dos gestores locais e trabalhadores que estão em contato direto e vivenciam os conflitos e a rede de relações implicada com os diversos e interessados atores. Esta capacitação foi direcionada aos gestores locais, diretores de UBS e dos Serviços e à equipe dirigente do nível central. Participaram do grupo 45 pessoas, entre diretores de UBS, a equipe dirigente do nível central, diretores dos Serviços Especializados e de Apoio. A base de construção da proposta do PDG, vem da idéia que gerenciar serviços e equipes pressupõe habilidades e competências que aliam a técnica e a formação profissional com capacidade de conduzir processos de conversa entre os diversos atores que se colocam na cena de decisão sobre a organização da assistência, para com eles estabelecer pactuações que sejam capazes de conduzir o projeto. Isto aliado à coordenação do projeto em nível da micropolítica, o que pressupõe tomar decisões, liderar, organizar espaços, rotinas, ações e planejar em saúde, utilizando-se principalmente de tecnologias relacionais, de forma a integrar tudo isso formando uma rede de organização capaz de atender aos interesses e necessidades do usuário-cidadão. Um diretor de UBS participando desse processo e ao mesmo tempo tendo espaço para discutir sua experiência, se instrumentalizando para a gestão do serviço e do projeto, se torna um gestor de grande potencial para a realização da mudança que se pretende.

O papel da gerência é decisivo para o sucesso do projeto. Neste processo, ficou nítido que onde havia o convencimento e comprometimento da diretora da Unidade de Saúde, a mudança na UBS fluiu de forma mais tranqüila, mesmo com todos os transtornos que uma mudança deste nível traz ao cotidiano. Este processo todo tem sido

uma oportunidade ímpar de crescimento profissional, e o próprio PDG evidencia isto, com o amadurecimento do grupo, assumindo a capacidade de lançar um outro olhar para o dia-a-dia do serviço, de realizar auto-análise do seu papel e da capacidade de condução de um processo de democratização da gestão, fortalecendo as decisões coletivas e também de distinguir a função assistencial da função gerencial.

A Unidade Básica de Saúde é um equipamento que apresenta uma alta complexidade, muitas vezes não reconhecida, que precisa ser revelada, entendida e apreendida. Esta complexidade se dá justamente pelo fato de que na UBS, lidamos com problemas não estruturados (Matus, 1993), a realidade está exposta à intervenção de inúmeros atores sociais e políticos, que intervém conforme seus próprios projetos. No plano da micropolítica, os poderes se evidenciam e a condução dos processos assistencial se dá por encontros entre trabalhadores e usuários, sujeitos de um mesmo plano produtivo da saúde, que se afetam neste encontro (Merhy, 2003) da produção do cuidado.

Nesse lugar, a organização da assistência, que é conseqüência de uma dada estruturação dos processos de trabalho, ganham uma grande complexidade, pela necessidade que se tem de operar uma intrincada rede de relações, com necessidade permanente de pactuação entre os diversos segmentos que participam da saúde, o que envolve uma importante capacidade de coordenação dos processos em curso, administração de conflitos, e se resume na capacidade gerencial, que no caso é a capacidade de operar esta rede. Propor ações interdisciplinares e interprofissionais é ousar numa potencialidade latente, mas geralmente adormecida no cotidiano dos serviços de saúde. O PDG se propôs a construir reflexões, reformular conceitos, instrumentalizar e apresentar ferramentas gerenciais no sentido de facilitar o desenvolver deste trabalho. Realizaram-se encontros mensais no primeiro ano, e após a avaliação dos participantes, optou-se por ser um programa de caráter mais continuado, incorporado então na política de educação permanente em desenvolvimento.

No início de 2004, na estrutura de coordenação do Acolher Chapecó, organizou-se a figura do apoiador permanente, constituído de duas pessoas que ficaram na função de apoiadoras do projeto, acompanharam e conduziram a realização do planejamento local com todas as equipes de saúde das UBS, como forma de integração, responsabilização pelas ações e fortalecimento do trabalho em equipe. Ao mesmo tempo, trazendo para o nível central todas as questões que não são da governabilidade destas equipes locais e dando encaminhamento no sentido de potencializar a melhoria das condições gerais para o desenvolvimento do projeto.

Resultados do Acolher Chapecó. O Acolher Chapecó tem sido monitorado através de alguns indicadores, que

expressam a eficácia da diretriz do Acolhimento no impacto ao rendimento profissional e na acessibilidade dos usuários à assistência (Franco, Bueno e Merhy, 1999). Para demonstrar o impacto do Acolher na rede assistencial, estão reproduzidos abaixo estes resultados, tirados das duas primeiras Unidades de Saúde da Família que implantaram o Acolher Chapecó.

INDICADORES DO ACOLHIMENTO Equipe de Saúde da Família Eldorado 1. Resolutividade da Equipe de Acolhimento: TABELA 1. Resolutividade3 da Equipe de Acolhimento, da USF Eldorado, distribuída nos meses de dez de 2002 e de jan a jun de 2003. Dez. Jan. Fev. Mar. Abril Maio Jun. Pessoas Acolhidas 336 479 412 507 507 507 432 Encaminhados 256 275 230 335 364 343 295 Resolutividade do Acolhimento

80 204 182 172 143 164 137

% Resolutividade Acolhimento

23,8 42,6 44,2 33,9 28,2 32,3 31,7

Fonte: Secretaria Municipal de Saúde de Chapecó (SC); Instrumento de coleta de dados do Acolhimento. Jul Ago Set Out Nov Dez Pessoas Acolhidas 385 429 568 473 435 360 Encaminhados 255 272 386 282 281 212 Resolutividade do Acolhimento

130 157 182 191 154 148

% Resolutividade Acolhimento

33,8 36,6 32,0 40,3 35,4 41,1

Fonte: Secretaria Municipal de Saúde de Chapecó (SC); Instrumento de coleta de dados do Acolhimento. Pessoas Acolhidas = Total de pessoas que tiveram escuta qualificada no Acolhimento. Encaminhados = Encaminhamento interno + Encaminhamento externo. Resolutividade do Acolhimento = Pessoas Acolhidas – Encaminhados % de Resolutividade do Acolhimento = Resolutividade do Acolhimento X 100 Pessoas Acolhidas Análise da Resolutividade do Acolhimento na ESF Eldorado:

3 Para este caso especificamente, Resolutividade significa os casos que foram resolvidos pelo Acolhimento, sem contar com nenhum outro recurso assistencial, verificado através de instrumento próprio da Secretaria Municipal de Saúde, para coleta de dados no Acolhimento.

Podemos verificar que o Acolhimento da Equipe de Saúde da Família Eldorado, apresentou uma resolutividade para o primeiro mês de funcionamento de 23,8%, em relação a todos os casos que tiveram a escuta pela equipe de acolhimento, e que foram resolvidos pela mesma no mês de dezembro/2002. Evoluiu no segundo mês e depois se estabilizou para o período seguinte em uma média acima de 30% a 40% de casos resolvidos no próprio Acolhimento, sem a necessidade de nenhum tipo de encaminhamento interno ou externo à USF. A menor resolutividade no início se deve à novidade do Acolhimento para os trabalhadores da saúde, que antes atuavam sem autonomia para realizarem a assistência direta ao usuário, o que sugere uma certa insegurança inicial para a tomada de decisões. Contudo, o exercício cotidiano de realizar a escuta qualificada vai dando a estes profissionais maior segurança, elevando sua capacidade decisória no momento em que realiza a escuta do usuário. Outro fator fundamental no aumento da resolutividade, é o fato da equipe atuar interagindo no ambiente de trabalho, realizando troca de saberes e fazeres, operando em uma micro rede de conversas entre si, formando compromissos mútuos em que o trabalho de cada um é complementar a outro. Com isto, forma-se uma colaboração entre os profissionais, fortalecendo o trabalho em equipe, o que eleva sobremaneira a resolutividade do Acolhimento. Os dados comprovam que é viável alterar o processo de trabalho tendo todos os profissionais com vocação para a assistência inseridos no cuidado direto aos usuários, começando pelo Acolhimento, que serviu como dispositivo para a mudança que se processou na USF. Com a resolutividade alcançada para esta equipe de Acolhimento, se processa uma reorganização do acesso à consulta médica, visto que são encaminhados para esta os casos que realmente necessitam de tecnologia médica para sua resolução. O Acolhimento potencializa o trabalho de todos os profissionais e qualifica o trabalho médico. Um outro efeito importante verificado, é o fato de que, com o Acolhimento, a Equipe de Saúde da Família amplia o acesso à demanda espontânea. Isto é fundamental no sentido de assimilar a demanda que vem à USF, no momento de maior necessidade do usuário, que é o da urgência referida, à qual o serviço deve buscar assimilar. O Acolhimento opera para que a ESF tenha potencialidade para admitir e resolver estes casos, elevando desta forma sua legitimidade diante dos usuários, reduzindo-lhes a carga de sofrimento, pois assim eles encontram na própria USF um grau de resolutividade para sua necessidade urgente e faz com que se sintam mais protegidos pelo trabalho que a Equipe realiza. O Acolhimento impacta também o rendimento profissional, otimizando assim a força de trabalho instalada na Unidade de Saúde. Considerando que o processo de trabalho tradicionalmente organizado nos serviços de saúde, oprime a capacidade dos trabalhadores em assistirem as pessoas e tomarem decisões, espera-se usualmente que, com a implantação do Acolhimento, haja um aumento do rendimento profissional, e este cresce na mesma proporção em que os trabalhadores tinham seu potencial resolutivo oprimido pelo processo de trabalho anterior (Franco, Bueno e Merhy, 1999).

Vimos que para o caso estudado, da ESF Eldorado, a consulta de enfermagem tem um aumento de 15,8%, após a implantação do Acolhimento, em relação ao período anterior. Confirma a tendência de aumento do seu rendimento, conforme esperado, embora outros estudos vêm apontando um aumento maior para este profissional. No entanto, verificou-se que para esta USF, a enfermeira já operava seu processo de trabalho, com ênfase na assistência direta ao usuário e neste sentido, seu processo de trabalho já vinha no sentido da utilização do seu potencial cuidador. Já no rendimento do médico, vimos um aumento residual, em função do fato de que ele já vinha mantendo um rendimento satisfatório mesmo antes da implantação do Acolhimento. No entanto, em relação ao seu processo de trabalho, foram observadas importantes alterações na medida em que o médico interage mais com a equipe no seu processo de trabalho, aumentou seu grau de responsabilização na condução dos projetos terapêuticos, inclusive com a maior participação em reuniões de equipe e na condução de grupos. Dados coletados na USF Dom José Gomes, a primeira onde se implantou o Acolher Chapecó, demonstram que o rendimento profissional para a enfermeira, elevou-se em 85,3% com a implantação do Acolhimento, comparando o rendimento obtido um ano após o Acolhimento com o mesmo período anterior à sua implantação. Nas entrevistas realizadas com os trabalhadores de saúde, em ambas as Unidades, ficou claro que há em geral uma maior qualificação do trabalho e da produção do cuidado pela ESF Eldorado, após a implantação do Acolhimento. Há registros de ampliação da número e da atividade dos grupos, inclusive deslocando algumas reuniões para a comunidade. Qualificou o vínculo da equipe com a comunidade. Foi possível, com o Acolhimento, introduzir reuniões de equipe, com informes sobre os trabalhos desenvolvidos pela mesma e estudo de casos.

O Acolhimento como dispositivo para a qualidade na assistência. O Acolhimento provoca uma certa qualificação do trabalho dos profissionais e

da assistência prestada, em primeiro lugar, porque ele intervém sobre o mundo das necessidades dos usuários, o que impõe aos serviços um outro sentido bem diferente do usual, que opera pela oferta. Cecílio (2001) define uma taxonomia das necessidades de saúde, discutindo que esta é uma forma do serviço construir a integralidade na assistência. De acordo com o autor, as necessidade são classificada em quatro grandes conjuntos, sendo o primeiro, “...ter boas condições de vida”; o segundo, “... ter acesso e se poder consumir toda tecnologia de saúde capaz de melhorar e prolongar a vida”; o terceiro diz respeito a “... à insubstituível criação de vínculo (a)efetivos entre cada usuário e uma equipe e/ou um profissional”, e o quarto, “...à necessidade de cada pessoa ter graus crescentes de autonomia no seu modo de levar a vida”. (Cecílio, 2001:114-115). Observa-se que a percepção dos campos de necessidades dos usuários é aguçada com o Acolhimento, efeito da escuta qualificada, da resignificação da relação com o usuário, o que impacta na atitude dos profissionais e sua sensibilidade em relação à percepção do outro. Associada à lógica instrumental para operar no cuidado, a subjetividade que determina a atitude do profissional para com o usuário elevam o grau

de sensibilidade para uma visão mais aguda do problema de saúde que este traz ao serviço.

Com o Acolhimento, há um aumento da atividade dos grupos de controle da população de risco. Isto porque, ele provoca uma entrada maior do usuário aos serviços, elevando o acesso do mesmo à assistência e para absorver esta demanda outros recursos precisam ser acionados para responder aos problemas de saúde dos mesmos. Os grupos, como um recurso de controle de crônicos e certos grupos que necessitam de cuidados especiais, desde que conduzidos com tecnologias mais relacionais, operando o campo cuidador (Merhy, 1998) , conseguem ser um recurso importante para o objetivo ao qual se propõe.

O Acolhimento questiona fortemente toda a rede de serviço, pois ele vem falar do cuidado, da resolutividade e assim, traz junto o tema da integralidade da atenção à saúde. Ora, se integralidade é realizada através da conjugação de esforços entre os diversos serviços, ele vai interrogá-los no que diz respeito à eficácia produzida até então, em relação ao acesso aos outros níveis tecnológicos de cuidado aos usuários, e seu grau de interação com a rede básica. Por tensionar toda esta rede de serviços, o Acolhimento é dispositivo que provoca questionamento sobre as mesmas e força à construção de fluxos seguros e garantidos para o “caminhar do usuário” nesta implicada rede assistencial, algo parecido com a imagem que tem sido discutida, a de construção das “linhas do cuidado” (Cecílio & Merhy, 2002; Franco & Magalhães Jr., 2003).

Considerações Finais.

A mudança na organização do processo de trabalho, com a implantação do Acolhimento junto às UBS, trouxe um primeiro impacto, que foi o da resignificação da relação trabalhador/usuário. Assim, todos passaram a ter garantido no mínimo uma escuta qualificada, individual e privada do seu problema de saúde. Uma mudança nos serviços de saúde, processadas no nível do estabelecimento de saúde, mexe com micro-poderes já instituídos e por sinal, com interesses dos diversos atores implicados com a questão da saúde. É sempre um espaço onde disputam diferentes projetos e a implantação do Acolhimento encontra portanto certa resistência, especialmente por parte daqueles que continuam defendendo o modelo médico-hegemônico. No processo de implantação, foi fundamental o posicionamento da instituição e sua decisão em implantar o Acolhimento, dando retaguarda à equipe técnica que se colocava à frente da nova proposta de organização da Rede Básica. Procurou-se trabalhar na organização da assistência, uma associação entre o Acolhimento e o Vínculo, como as duas principais diretrizes de organização do trabalho das equipes de saúde, além naturalmente de outras como a Vigilância à Saúde. Todo o tempo, foi importante discutir com as equipes o novo formato da assistência, tentando sempre criar adesão entre os profissionais, inclusive para que a própria equipe fizesse um movimento de convencimento daqueles que ainda não se sentiam seguros com a

nova proposição. Para facilitar neste trabalho, foi orientada a formação de colegiados gestores, como forma de democratizar as relações dentro da UBS, facilitar a discussão com a equipe e discutir juntos a organização do processo de trabalho. Ao mesmo tempo, fortaleceu-se o fórum de diretoras das Unidades de Saúde, para troca de experiências em torno da nova proposta de organização do processo de trabalho com Acolhimento, como forma de intercâmbio, fortalecimento do grupo e espaço para discussão dos encaminhamentos relativos à implantação da proposta. Esse investimento no corpo gerencial é uma das ações que têm por objetivo reorganizar e fortalecer a condução dos processos organizacionais, pressupondo uma gestão participativa com funcionamento em torno de colegiados gestores e mais relevância do papel dos conselhos de saúde. O colegiado de diretores das UBS e a equipe dirigente da SMS avaliam que a gestão colegiada é um processo incorporado pelas equipes de saúde no município. A educação permanente constitui-se em estratégia fundamental, na medida em que traz o mundo do trabalho para a discussão. Os trabalhadores da saúde vivenciam a mudança do processo de trabalho, de forma dinâmica, onde os momentos vão migrando de uma situação inicial onde há o medo do novo, para outro em que se realizam profissionalmente, se reconhecem no trabalho e nos resultados do seu trabalho, o que com o novo formato de fazer a assistência eles conseguem perceber. Os depoimentos abaixo são uma ilustração do que os profissionais vêm formulando em torno da nova proposta de organização da assistência.

“Com o Acolher Chapecó os profissionais da área da enfermagem ganharam autonomia e estão melhor vistos na comunidade. Considero fundamental para o sucesso do Acolher a integração da equipe e essa integração vem se fortalecendo com o passar do tempo. Estão sendo redefinidos papéis, os profissionais estão assumindo mais responsabilidades dentro da equipe. Os profissionais sentem que melhorou a auto-estima, se sentem mais reconhecidos. Hoje eu não voltaria para o modelo antigo.” (A.C.S., Enfermeira da Unidade Saúde da Família Dom José Gomes). “Para a população o projeto ‘Acolher’ abriu uma série de vantagens. Para o profissional médico é um desafio, visto que ele tem que mudar conceitos prévios que estão incorporados à sua existência profissional/pessoal. Quando abordamos a escola tradicional médica, o ‘Acolher’ causa um choque cultural no médico. Pessoalmente, estou me adaptando de uma escola alopática para uma escola integral. Toda a equipe de profissionais sofre esta metamorfose. Passamos da imagem de saúde facetada do indivíduo para a imagem de um homem universal. A visão integral mostrará a verdadeira educação em saúde de um povo. Uma coisa, sinceramente, é o que deve ser feito para o bem das comunidades, outra coisa é deixar as coisas como estão, deixando a

ignorância permanecer no indivíduo.”(A.M., Médico da Unidade Saúde da Família Goio-En).. “Vejo a população do bairro feliz, pois não precisam mais acordar de madrugada para pegar uma ficha para consulta. Melhorou para os pacientes, pois o número de fichas não são limitadas e eles podem ir a qualquer hora para atendimento.” (V.Z., Agente Comunitária da Unidade Saúde da Família Eldorado). “Numa equipe multidisciplinar é normal a existência de conflitos. Porém após o Acolher percebemos que houve duas melhoras fundamentais: no relacionamento entre os próprios integrantes do grupo e no relacionamento do grupo para com os clientes. Alguns aspectos que denunciaram este fato foram, entre outros, a divisão das tarefas, a responsabilidade de cada integrante na solução dos problemas, a comunidade não busca a unidade tão somente para consultas médicas mas compreende melhor a função de cada integrante da equipe, o cliente tem mais resposta para seus anseios. Através do Acolher percebe-se uma humanização do atendimento.” (L.R.S.S., Médica da Unidade Saúde da Família do Eldorado). “ Com o Acolher melhorou o vínculo com os pacientes, pois podemos conhecê-los melhor, conversando, orientando, aconselhando a até mesmo aprendendo um pouco mais, pois tudo isso nos leva a ampliar nossos conhecimentos e não a ver a pessoa que está a nossa frente como um doente, mas sim como um ser humano, também temos mais trabalhos de grupos no qual o paciente tem como falar e nós também podemos colocar nossa opinião.” (C.L., Auxiliar de enfermagem da Unidade Saúde da Família Eldorado).

Há uma grande adesão dos usuários à proposta do Acolher Chapecó, em especial

uma grande referência constituída em relação à diretriz do Acolhimento. Seus depoimentos trazem uma amostra da opinião formada entre eles:

"O Acolher Chapecó é o que todos os usuários do SUS precisavam e devemos compará-lo com uma árvore que deve ser irrigada para que tenha fortes raízes e se estenda a todo o Brasil, beneficiando todos os usuários do SUS. O Acolher é a árvore da vida e devemos zelar por ela." (G.F., Conselheiro Municipal de Saúde do segmento dos usuários).

“ Após o Acolher ficou melhor, as dúvidas são esclarecidas, os profissionais vêem o usuário como um todo e estão mais vigilantes nas consultas. É um tratamento mais humanizado, há vínculo com os

profissionais e confiança no trabalho.” (A.M., Usuário da USF Eldorado). “Com o Acolher ninguém sai da Unidade de Saúde sem atendimento, se um profissional não resolve, pelo menos se conversa, a gente é ouvido e se não passa para a consulta no dia é agendado para um outro dia. É falada a mesma linguagem entre o pessoal da equipe, sinto confiança e vínculo com os profissionais. No começo achei que seria só passado a mão na cabeça, não coloquei muita fé. Hoje acho muito bom.” (R.A.S., Usuária da USF Eldorado). “O Acolher melhorou o atendimento em todos os sentidos, os profissionais resolvem os problemas. Foi bom, pois agora temos com quem conversar nossos problemas.” (I.F., Usuária da USF Eldorado). “ Agora, com o Acolher, não tem mais fila. Sempre que procuro o posto sou atendida e tenho orientação.” (S.T., Usuária da USF Eldorado). “O Acolher Chapecó veio na hora certa.. Veio para humanizar. Ele mudou e melhorou a vida das pessoas.” (L.M.,Usuária da USF Dom José Gomes).

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