Ações Preventivas para reduzir a Judicialização · Termo de Cooperação Mútua Em 2015 com a...
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Ações Preventivas para reduzir a Judicialização
“Termo de Cooperação Técnica entre a Defensoria Pública Estadual e Unimed Campo Grande”
NOSSOS NÚMEROS AGOSTO 2018
Fundada em maio de 1973 Diretora Presidente: Sarita Garcia
Rocha Atualmente conta com 1.720
cooperados Número de vidas 106. 079
ACREDITADA PELA ANS - SELO PRATA
NOTA DO IDSS 2017 – 0,8279
CERTIFICAÇÃO ISO 9001
SERVIÇOS PRÓRIOS – Certificado
ONA e PALC
Termo de Cooperação Mútua
Em 2015 com a finalidade de diminuir o impacto das demandas judiciais interpostas
pela Defensoria Pública do estado do MS, melhorar o relacionamento entre as
instituições, desenvolver ações integradas destinadas a garantir o melhor
atendimento ao beneficiário, e ainda, contribuir para a solução amigável das
demandas oriundas da Defensoria Pública, foi proposto pela então Gerente do Núcleo
de Apoio Estratégico da Unimed Campo Grande, Micheline Vieira, para alta direção
da cooperativa a celebração do modelo instituído como - Termo de Cooperação
Técnica e Operacional junto à Defensoria Pública do Estado de Mato Grosso do Sul,
por meio de instrumento particular próprio que oportunizasse uma comunicação
direta entre as instituições, em âmbito administrativo.
1. Ampliar a comunicação entre as instituições, através de um canal direto entre a
operadora e a Defensoria, visando a mediação dos conflitos e, consequentemente,
a desjudicialização;
2. Contribuir para o aperfeiçoamento dos instrumentos de monitoramento e
regulação do mercado de saúde suplementar, com o acompanhamento contínuo e
envio de sugestões de melhorias para as diversas áreas da operadora;
3. Oportunidade de ampliar a relação institucional e disseminar pareceres e
informações técnicas sobre os temas relacionados à saúde suplementar (envios de
pareceres da ANS)
4. Compromisso com a celeridade, eficácia e empenho em prestar um
atendimento de excelência ao beneficiário.
Objetivos
Cronologia do Projeto
1º Semestre/2015
• Levan t amen to da s demandas propostas pela Defensoria Pública em face da Unimed Campo Grande nos anos 2013 a 2015
1º Semestre/2015
• Desenho do processo e instrução de trabalho
• a) criação de e-mail específico e disponibilização de linha telefônica direta
• b) definição do tempo de resposta das demandas (critérios - conforme criticidade do caso e prazo da Resolução nº 259/2011 da ANS – meta final de TMRO 05 dias úteis)
• c) interação com as áreas de atendimento e jurídico
• d) desenho dos processo e instrução de trabalho ( check list juridicio, check list atendimento e check list para diretoria)
2º Semestre/2015
• C o n t a t o c o m a Defensor ia Púb l ica solicitando reunião com o Defensor Público G e r a l p a r a a p r e s e n t a ç ã o d a proposta do canal
• Assinatura do Termo de Cooperação Técnica em 02.12.2015
• Divulgação para os defensores do estado através do canal de c o m u n i c a ç ã o d a defensoria
Operacionalização
• Termo de Cooperação firmado em 02.12.2015
Instrumento
• 12 meses, possibilidade de renovação (já renovado por 2 vezes e atualmente vigente)
Vigência
• E-mail próprio, Telefone ou Protocolo de Ofício
MecanismosdeComunicação
Operacionalização
• Núcleo de Apoio Estratégico – NAE
SetorResponsável
• Direcionamento aos setores envolvidos de acordo com o caso (Unimed em Casa, Financeiro, Rede Credenciada, Central de Atendimento)
Levantamentodasinformações
• Encaminhamento em até 5 dias corridos (podendo ser menor em decorrência da RN 259/2011)
Prazoderesposta
Resultados
2016
• 9 ofícios recebidos • 7 c a s o s r e s o l v i d o s
administrativamente • 2 c a s o s t o n a r a m - s e
processos judiciais • Média dos últimos 3 anos =
17,3 • 78% de resolutividade
2017
• 16 ofícios recebidos • 14 casos resolvidos
administrativamente • 2 casos tonaram-se
processos judiciais • 87,5% de resolutividade
2018
• 15 ofícios recebidos • 1 5 c a s o s r e s o l v i d o s
administrativamente • 100% de resolutividade
através do canal de cooperação
Nº de ofícios recebidos
9
1615
2 20
7
1415
024681012141618
2016 2017 2018
OfíciosRecebidos
Total
judicialização
resolvido
Objeto dos Ofícios recebidos
Objeto 2016 2017 2018Assistênciadomiciliar 2 2 4
Intercâmbio 1 3 4Negativadecobertura 1 6 2
Carência 1 1Pagamentodainadimplência 1
Exames 1Contrato 1 1Reajuste 1 1 1
Rescisãocontratual 1Reembolso 1 1
Solicitaçãodeprontuário 1Internaçãopsiquiátrica 1
Coparticipação 1Total 9 16 15
Custos Evitados com judicializações
• Honorários Advocatícios
• Danos Morais – custo médio por ação indenizada R$ 10.000,00 ( dez mil reais)
• Despesas e Custas processuais
• Dano à imagem – publicações em rede social e imprensa
Resultados Alcançados • Entendimento das coberturas contratuais por parte da Defensoria
• Elucidação sobre os aspectos técnicos das demandas – manifestação técnica por
parte da Unimed
• Satisfação e celeridade no atendimento do beneficiário
• Redução das demandas judiciais interpostas pela Defensoria Pública- imagem e
financeiro
VÍDEO DEFENSORIA PÚBLICA
Dra. Jane Inês Dietrich
Coordenadora do Núcleo
Institucional de Promoção e
Defesa dos Direitos do
Consumidor e demais matérias
Cíveis Residuais (NUCCON)
Contatos
NúcleodeApoioEstratégicoUnimedCampoGrande
E-mail:[email protected]
Supervisora:AlinneTeodorodosSantos
Telefone:(67)3389-2834
E-mail:[email protected]
Estamosàdisposição!