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Resumo

Os acidentes vasculares cerebrais (AVCs) estão entre asprincipais causas de morte e incapacitação física em todo omundo desenvolvido. Nos Estados Unidos da América,aproximadamente 500 mil pessoas apresentam um AVCnovo ou recorrente a cada ano. Dessas, 150 mil morremanualmente por AVC. Os ataques isquêmicos transitórios(AITs) comumente duram poucos minutos (de 2 a 15 minutos).Episódios abruptos, durando apenas poucos segundos, pro-vavelmente não são AITs. Os AITs constituem umaemergência. Estão para o infarto cerebral assim como aangina instável está para o infarto agudo do miocárdio. Osacidentes vasculares cerebrais isquêmicos (AVCIs) podemser classificados, segundo o mecanismo etiológico envolvido,em: aterotrombótico, cardioembólico, lacunar, hemodinâmico

Palavras-chave: Acidente vascular cerebral; Ataque isquêmico transitório; Acidente vascular cerebral isquêmico;Acidente vascular cerebral hemorrágico; Hipertensão arterial.

Recebido: 12/06/01– Aceito: 26/08/01 Rev Bras Hipertens 8: 280-90, 2001

Correspondência:Luiz Augusto Franco de AndradeRua Borges Lagoa, 1.231, sala 44CEP 04038-033 – São Paulo, SP

Acidente vascular cerebralRoberto de Magalhães Carneiro de Oliveira, Luiz Augusto Franco de Andrade

Artigos

Rev Bras Hipertens vol 8(3): julho/setembro de 2001Oliveira RMC, Andrade LAF

Os acidentes vasculares cerebrais(AVCs) estão entre as principais cau-sas de morte e incapacitação física emtodo o mundo desenvolvido. Nos Esta-dos Unidos da América, aproximada-mente 500 mil pessoas apresentam umAVC novo ou recorrente a cada ano.Dessas, 150 mil morrem anualmentepor AVC. Existem mais de 3 milhõesde sobreviventes de AVC naquele país;e os custos anuais, diretos e indiretos,decorrentes da perda de produtividadecom esses pacientes, ultrapassam os

18 bilhões de dólares. A cada ano, 50mil norte-americanos sofrem ataquesisquêmicos transitórios (AITs), e quaseum terço desses desenvolve subse-qüentemente um AVC.

Ataques isquêmicostransitórios

O AIT é definido como breveepisódio de perda da função cerebral,devido a isquemia, que pode ser

localizada em uma porção do sistemanervoso central suprida por um de-terminado sistema vascular (carotídeodireito ou esquerdo, ou vertebrobasi-lar), e para o qual não se encontra nenhu-ma outra causa. Arbitrariamente, porconvenção, os déficits devem durarmenos de 24 horas. Os AITs co-mumente duram poucos minutos (de 2a 15 minutos). Episódios abruptos,durando apenas poucos segundos, pro-vavelmente não são AITs. Existemcondições incomuns que fogem a essa

e venoso. Essa diferenciação é fundamental na prevençãosecundária eficiente. Estudos cooperativos mostraram que,em pacientes sintomáticos com mais de 70% de estenose decarótida, a endarterectomia é efetiva na redução do risco de umAVC ipsilateral subseqüente. Na fase aguda dos AVCIs otratamento pode incluir o uso de anticoagulantes, cuidadospara não baixar indevidamente a pressão arterial, cuidadosclínicos gerais e, em casos muito selecionados, o uso deagentes fibrinolíticos. Uma revisão a respeito dos principaisensaios clínicos com esses agentes é apresentado pelosautores. Os AVCs hemorrágicos (AVCHs) representamaproximadamente 10% dos AVCs e tendem a ocorrer maiscedo que os infartos. A hipertensão arterial e o aumento daidade são os principais fatores de risco para o AVCH. Sãoapresentadas considerações a respeito da etiopatogenia dosAVCHs e condutas de tratamento nesses pacientes.

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definição1. Um estudo cooperativo deAITs estabeleceu uma duraçãomediana de 14 minutos para os AITsde origem carotídea e 8 minutos paraos de origem vertebrobasilar2. Doisterços dos eventos isquêmicos, queespontaneamente são revertidos,fazem-no dentro de 1 hora. As chancesde resolução em cada hora subse-qüente são menores que 2%3. Mesmohavendo resolução clínica dossintomas, podemos encontrar alte-rações nos exames de diagnósticode imagem (tomografia computado-rizada e ressonância magnética decrânio).

Pacientes com AITs freqüente-mente mostram lesões nos examesdiagnósticos de imagem, nem semprerelacionadas aos seus sintomas, masdenotando comprometimento vascularisquêmico pregresso. Nesses casos,utiliza-se o termo “infarto cerebralcom sinais transitórios”, quando a anor-malidade encontrada é condizente coma sintomatologia neurológica apresen-tada. Estudo realizado em Lausanne,na Suíça, detectou 5 pacientes comAITs, entre 75 pacientes com oclusãoda artéria carótida interna. A tomo-grafia computadorizada de crânio(TC) desses pacientes mostrava pe-quenos infartos profundamente lo-calizados, quase indistingüíveis dosinfartos lacunares. Os autores acredi-tam que os infartos cerebrais comsinais transitórios correspondam anecrose cerebral incompleta, rela-cionada a suprimento de rede colateralbem desenvolvida, ou a isquemiasrecorrentes na região de um infartosilencioso antigo4. Levantamentorealizado no New York Hospital doCornell Medical Center, no período de1980 a 1986, registrou 382 pacientescom AITs, tendo 50% apresentadoresolução completa dos sintomas emmenos de 30 minutos, e 59% na pri-meira hora3.

Os episódios mais prolongados deAIT habitualmente apresentam al-

teração à TC ou à ressonância magné-tica (RM) de crânio, especialmentequando se utilizam as técnicas maisrecentes de aquisição de imagens(técnicas de perfusão e difusão). Nico-laides et al. estudaram 149 pacientescom AITs hemisféricos; 48% tinhaminfarto à TC, e 35% tinham um infartono hemisfério correspondente aossintomas5. Nesse mesmo estudo, osautores levantaram o resultado de 17trabalhos sobre a freqüência de infartosem TC de pacientes com AITs he-misféricos. De 738 pacientes, 154(20%) tinham infartos à TC. A RM émais sensível que a TC no diagnósticode infartos cerebrais. Desses estudostiram-se duas conclusões: 1) que osAITs e os AVCIs fazem parte de ummesmo processo patológico, causadopela isquemia cerebral; 2) se ummédico observa um paciente comdéficits clínicos, devidos à isquemia, eestes sinais duram mais de uma hora,existe alta probabilidade de ele estardiante de um infarto cerebral6. Assimse justifica o rigor no tratamento einvestigação dos AITs.

O diagnóstico dos AITs dependeda habilidade na coleta da história dosepisódios e de sua interpretação, excetonos casos em que o médico assiste aoepisódio. Alguns sintomas, comodormência ou formigamento, sãocomuns, mas nem sempre indicativosde AIT. O padrão dos déficits, a dura-ção e as circunstâncias em que apare-ceram são muito importantes nodiagnóstico. A correlação dos sintomase sinais com um território vascular éfundamental. Os antecedentes pre-gressos de déficits semelhantes e osfatores de risco que o paciente apre-sente também têm peso no diagnós-tico. Por outro lado, a presença decefaléia, alteração no nível de cons-ciência ou fenômenos positivos pesamcontra o diagnóstico de AIT. Estudorealizado em Lisboa procurou analisara acurácia no diagnóstico dos AITspor clínicos gerais e concluiu que o

conceito de AIT foi entendido de mododiferente entre neurologistas e clínicosgerais. Comparativamente, os clínicosgerais identificaram sintomas comoconfusão e queda inexplicada maiscompatível com AIT, e paresia facialinferior e cegueira monocular transi-tória mais improvável de ser AIT. Issoserviu de alerta para que pacientescom diagnóstico de AIT, estabelecidopor clínicos gerais, fossem reavaliadospor neurologistas7. Mesmo quando setem uma história cuidadosa, o reco-nhecimento dos AITs pode ser difícil,e especialistas podem discordar quantoao diagnóstico8.

Os AITs podem preceder infartosde todos os tipos, e sua freqüênciavaria dependendo da etiologia. Os AITssão mais comuns em pacientes comdoença aterosclerótica de grandesvasos. Em estudos recentes, os AITsocorreram antes de 25% a 50% dosinfartos aterotrombóticos, de 11% a30% dos infartos cardioembólicos ede 11% a 14% dos infartos lacuna-res9,10,11,12.

Pessoas com AITs têm maior riscopara infarto cerebral que o restante dapopulação. O risco de apresentar AVCapós um AIT é de 24% a 29% duranteos próximos 5 anos. Esse risco é de4% a 8% no primeiro mês e de 12%durante o primeiro ano. O risco deAVC em pacientes com AIT é au-mentado de 13 a 16 vezes durante oprimeiro ano e aproximadamente 7vezes durante os 5 anos subseqüentes.

Diferentes subgrupos apresentamprognósticos diferentes. Pacientescom AITs hemisféricos e estenose decarótida maior que 70% têm prognós-tico particularmente ameaçador, comuma taxa de AVC maior que 40% em2 anos13. Pacientes com sintoma dedéficit visual monocular, assim comopacientes jovens, têm melhor prognós-tico. Os principais fatores de riscopara eventos cardioembólicos nagênese dos AITs são: fibrilação atrial,estenose mitral, próteses valvares

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cardíacas, infarto do miocárdio recente,trombo ventricular esquerdo (espe-cialmente se for móvel ou pediculado),mixoma atrial, endocardite infecciosa,cardiomiopatias dilatadas e endo-cardite marântica; outros fatores derisco menos importantes são: pro-lapso de válvula mitral, calcificaçãodo anel mitral intensa, forâmen ovalpatente, aneurisma do septo atrial,estenose aórtica calcificada, anor-malidades da contratilidade do ven-trículo esquerdo e placas ateroma-tosas no arco aórtico.

A avaliação dos pacientes com AITsvisa à definição da causa para determi-nar-se o prognóstico e o tratamentopreventivo correto. Para que não hajarealização de exames desnecessários,deve-se ter coerência na seqüência deexames, partindo do mais provável parao mais raro. Pacientes com manifes-tações sugestivas de AIT devem rea-lizar uma TC na avaliação diagnósticainicial, visando excluir hematomasubdural crônico ou tumor cerebral.Apesar das vantagens da RM sobre aTC na detecção de infartos cerebrais,na fase aguda não há necessidade derealizar a RM. A RM é justificadaquando a detecção de um infarto noterritório vertebrobasilar puder alterara conduta terapêutica14. Estudo porRM com técnica de difusão e perfusão

pode auxiliar na definição diagnóstica.A figura 1 apresenta uma seqüência decondutas na investigação por imagensdos AVCs.

Vários métodos de avaliação devasos são úteis na investigação de pa-cientes com AITs. Os riscos decomplicações aumentam quanto maisinvasivo for o procedimento. Exames deultra-som e angiorressonância (ângio-RM) são não-invasivos, angiotomografiacomputadorizada (ângio-TC) e SPECT(single-photon emission computedtomography) são relativamente não-invasivos, e a angiografia cerebral éinvasiva. As técnicas de investigaçãonão-invasivas estão indicadas na faseinicial em pacientes com AIT, em par-ticular para o estudo dos vasos envolvi-dos no aparecimento de sintomas deAIT hemisférico ou amaurose fugaz.Devem-se utilizar todos os métodos quepossam, somados, permitir adequadodiagnóstico quanto ao grau de estenose,presença e característica das placas, pre-sença de ulcerações, dissecções ou dis-plasia fibromuscular.

As características da placa podemalterar significativamente os eventosisquêmicos subseqüentes. Placas eco-luscentes e heterogêneas têm altoconteúdo lipídico, ou hemorragiaintraplaca, que pode produzir ulceraçãoda placa, levando a maior potencial

embolígeno. Em um estudo de pacien-tes assintomáticos com doença caro-tídea, apenas 20% a 30% dos pacientestinham placas ecoluscentes, em con-traste com pacientes sintomáticos, nosquais as placas ecoluscentes represen-tavam 70%15,16. A TC de crânio empacientes com placas carotídeas de-monstrou uma freqüência de 36% deinfarto cerebral em pacientes complacas ecoluscentes, mas apenas 6%em pacientes com placas ecogênicas,sugerindo que os primeiros têm umataxa de AVC duas a quatro vezesmaior que aqueles com placas ecogê-nicas15,16. Uma avaliação do grupo-controle do estudo North AmericanSymptomatic Carotid EndarterectomyTrial (NASCET) demonstrou que pa-cientes com alto grau de estenose caro-tídea, na ausência de ulceração àangiografia, tinham uma taxa de AVCem 2 anos de 17%, comparada a 30% sea ulceração estivesse presente, comgrau semelhante de estenose17. A ca-racterística mais importante da placa naavaliação do risco de novos eventos é aporcentagem de estenose na porçãoproximal da artéria carótida interna. Issoé válido tanto para pacientes sintomáticosquanto para os assintomáticos.

Para reduzir o risco de novos AITsou AVCs em pacientes com AIT, re-comenda-se: cessar o tabagismo; tratar

Territóriocarotídeo

parênquima TCSPECT

RM

vasos Ângio-TCÂngio-RMUS doppler

> 70% dereduçãoda luz

Angiografiacerebral

> 70% endar-terectomia

< 70% obser-vaçãoA

IT

Territóriovertebrobasilar

parênquima

vasos

TC

RM

Angiografiacerebral

Ângio-RM

Figura 1 – Seqüência de condutas na investigação por imagem dos AVCs.

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agressivamente a hipertensão arterial,mantendo a pressão sistólica abaixode 140 mmHg (160 mmHg para pa-cientes acima de 60 anos) e pressãodiastólica abaixo de 90 mmHg; trataradequadamente doença arterial co-ronária, arritmia cardíaca, insuficiênciacardíaca e doença orovalvar; cessar ouso de contraceptivos orais ou, nomínimo, utilizar formulações combaixos teores de estrógeno; deve-setratar a dislipidemia e estimular aatividade física. Não se recomenda adescontinuação de estrógeno pós-menopausa18.

Os AITs constituem uma emer-gência. Estão para o infarto cerebralassim como a angina instável estápara o infarto agudo do miocárdio.Existem controvérsias a respeito dequal a conduta mais correta para ocontrole dos AITs recentes. Algunsautores advogam o uso imediato deheparina intravenosa para pacientescom alto risco de novos AITs, ou comAITs de gravidade ou freqüência cres-centes. Todavia, nenhum grande es-tudo randomizado foi realizado paracomparar a ação da heparina aos an-tiagregantes plaquetários. Devemosconsiderar a provável ou conhecidaetiologia dos eventos. O ácido ace-tilsalicílico e a ticlopidina são benéficosna prevenção de AVC após um AIT.Analisando o benefício relativo, osefeitos colaterais e os custos dessasdrogas, o ácido acetilsalicílico é con-siderado droga de escolha para iniciaro tratamento antitrombótico18. A doseideal de ácido acetilsalicílico é con-troversa, mas aceita-se que 325 mgpor dia sejam suficientes para proteçãoadequada com poucos efeitos cola-terais. O clopidogrel também tem sidoutilizado com sucesso, mas a um custoainda muito elevado.

O uso das “estatinas” no controle dasplacas carotídeas necessita de maio-res estudos; contudo, dados prelimi-nares sugerem que essas drogas têmimportante papel na prevenção de ulce-

rações e no controle do crescimentodas placas ateromatosas19. Os efeitosantioxidantes desses fármacos sobreas placas coronárias já são bemconhecidos.

Acidente vascularcerebral isquêmico(AVCI)

Os AVCIs podem ser classificados,segundo o mecanismo etiológico envol-vido, em: aterotrombóticos, cardioem-bólicos, lacunares, hemodinâmicose venosos. Essa diferenciação é fun-damental na prevenção secundáriaeficiente.

O infarto cerebral aterotrombóticoocorre quando a aterosclerose envolvedeterminados sítios das artérias intra eextracranianas, levando à sua oclusãoou a um de seus ramos. Existem doismecanismos principais pelos quais aaterosclerose leva ao infarto. Podehaver trombose a partir de uma placaaterosclerótica com obstrução da luzarterial ou fragmentação de uma placaou trombo sobreposto a esta, comembolia artério-arterial. História deAITs e sopro carotídeo são mais fre-qüentes em pessoas com infarto ate-rotrombótico que em outros tipos deAVC. O diagnóstico clínico se baseiano achado de estenose ou oclusãoarterial por aterosclerose em um oumais sítios. O infarto pode ser pequenoe indistingüível daqueles de origemcardioembólica.

Estudos anatomopatológicos têmmostrado que a distribuição das lesõesateroscleróticas não ocorre ao acasoao longo da rede arterial cerebral. Osistema arterial carotídeo é princi-palmente afetado na bifurcação dacarótida, no sifão carotídeo e nosegmento M1 da artéria cerebralmédia. No sistema vertebrobasilar, oprimeiro e o quarto segmentos dasartérias vertebrais e o primeiro seg-mento da artéria basilar são os mais

acometidos. Os fatores que levamessas lesões a tornarem-se sintomáti-cas não são bem conhecidos, massabe-se que estenoses superiores a70% estão linearmente associadas aoaumento do risco de infarto cerebraldistal20.

Estudos cooperativos mostraramque, em pacientes sintomáticos commais de 70% de estenose de carótida,a endarterectomia é efetiva na reduçãodo risco de um AVC ipsilateralsubseqüente17. Devemos, entretanto,conhecer e indicar equipe de cirur-giões vasculares cujo risco cirúrgi-co seja inferior a 3%.

As indicações para a endarte-rectomia dependem do risco cirúrgico,tanto para pacientes com doençaaterosclerótica carotídea assintomá-ticos quanto para os sintomáticos.Essas indicações levam em conside-ração o grau de estenose e o tipo deplaca. A presença de úlceras na placa,documentada pela angiografia, temsido um marcador para o risco de AVCsubseqüente. O tamanho e a extensãoda lesão têm sido correlacionados coma evolução neurológica. Usando o filmeda angiografia convencional, otamanho da úlcera pode ser esta-belecido multiplicando-se o compri-mento pela largura da úlcera emmilímetros. Assim, úlceras medindo< 10 mm2 são definidas como úlceras“A”; úlceras que variam de 10 mm2 a40 mm2 são definidas como úlceras“B”, e úlceras que excedem 40 mm2

são definidas como úlceras “C”21. Apresença de uma úlcera “C”, indepen-dente de estenose carotídea associada,identifica um grupo de pacientes queestão sob risco de AVC de 7,5% aoano22. A presença de pequenas úlceras“A” não está associada a aumento norisco de AVC. Existem controvérsiasa respeito das úlceras “B”, com algunsautores relacionando estas a um riscode AVC de 4,5% ao ano22, enquantooutros não encontraram qualquerrelação23.

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A embolia artério-arterial a partirde placas aórticas foi mais recente-mente avaliada. Em aproximadamente40% dos infartos cerebrais a causa édesconhecida, ou os achados se limitamà estenose carotídea inferior a 70%,ou a anormalidades cardíacas discre-tas, que não podem ser aceitas comouma causa definitiva24. Com o adventodo ecocardiograma transesofágicocomeçou-se a detectar placas no arcoaórtico mais facilmente25,26.

Uma série de estudos recentes esta-belece uma relação estatística entre apresença de placas ateroscleróticas noarco aórtico e o AVCI27,28,29,30,31,32.Em pacientes com placas maiores que5 mm, comparados com grupo-contro-le, encontrou-se um risco de apresen-tarem AVCI, infarto do miocárdio ouembolia periférica de 33% em 2 anos;se analisarmos apenas eventos reti-nianos e AVCI, o risco é de 16% em2 anos, enquanto esse risco é de 7%no grupo-controle, sem ateromas33.Placas ateroscleróticas ≥ 4 mm deespessura na aorta ascendente e arcoaórtico proximal foram encontradasem 14,4% dos pacientes com infartocerebral e em 2% do grupo-controle(p < 0,001)27. Encontrou-se forte asso-ciação entre placas de 1 mm a 3,9 mmde espessura e estenose carotídea;mas, para placas acima de 4 mm deespessura, o risco de AVCI aumentade menos de 5 para mais de 13 vezes.Esse aumento foi observado somentepara placas maiores que 4 mm deespessura localizadas próximo aoóstio da artéria subclávia esquerda, enão para placas distais ao óstio.Acredita-se que as placas com maisde 4 mm de espessura apresentemem sua composição material trom-bótico superposto a placas ulce-radas34. Assim, placas aórticas maio-res que 4 mm de espessura são umnovo, forte e independente fator derisco para infartos cerebrais, compossível relação etiológica em algunspacientes.

A abordagem terapêutica nessespacientes ainda não está determinada.Existem relatos de casos de trombóliseou remoção cirúrgica dos ateromasdemonstrados por ecocardiogramatransesofágico35,36. Outra opção é a an-ticoagulação, embora haja quem ques-tione sua segurança, já que o anti-coagulante pode facilitar microem-bolização de cristais de colesterol pelaremoção do trombo sobre uma placaulcerada37. O papel dos anticoagu-lantes e antiagregantes plaquetáriosna prevenção dos infartos cerebrais apartir de trombos de placas no arcoaórtico ainda precisa ser mais bemestudado.

Os infartos de zonas limítrofes,também chamados de infartos daszonas divisórias das águas (watershedareas), secundários a um mecanismohemodinâmico, são bem menoscomuns. Podem estar associados aestenose crítica das artérias carótidasou a distúrbios hemodinâmicos, hi-potensão ou bradiarritmia. Sua realprevalência ainda não pode ser es-timada, porém, quanto mais se inves-tigam pacientes que passaram porperíodos de hipotensão prolongada,como em grandes cirurgias, mais sepodem encontrar exemplos desse tipode AVC.

O controle ideal da pressão arterialainda não está estabelecido. Um au-mento leve ou moderado da pressãoarterial é observado freqüentementenos pacientes com AVC, de modotransitório, e parece ser um mecanismocompensatório devido à perda da auto-regulação cerebral, durando poucosdias e usualmente não necessitandode tratamento38. Algumas condiçõespodem contribuir para o aumento dapressão arterial, como estresse, dor,repleção vesical, aumento da pressãointracraniana ou resposta fisiológica àhipóxia; a pressão diminui espontanea-mente ao se corrigirem tais alterações.Além disso, deve-se considerar a perdada auto-regulação do fluxo sangüíneo

cerebral que ocorre na região atingidapela isquemia, e o agravamento da lesãocom a eventual redução da pressãoarterial, por diminuição da perfusão.Pacientes cronicamente hipertensos,por sua vez, têm a auto-regulação dofluxo sangüíneo cerebral adaptada aníveis pressóricos mais elevados, euma redução abrupta pode trazer maiorsofrimento cerebral.

Nos casos de hipertensão acentua-da, a redução da pressão arterial deveser cautelosa e lenta. Tem-se indicadoo uso de medicamentos anti-hiperten-sivos quando a pressão arterial médiaestiver acima de 130 mmHg ou a pressãoarterial sistólica estiver acima de 220mmHg. Havendo hipertensão arterialassociada a transformação hemorrá-gica, infarto do miocárdio, dissecçãode aorta torácica ou insuficiência renalsecundária, devem-se usar fármacosparenterais, como o enalapril ou o labe-talol. No controle da hipertensão ar-terial associado a hipertensão intra-craniana devem-se evitar drogas quepromovam vasodilatação cerebral(nitroprussiato de sódio) e aquelas queinduzem rápida queda da pressãoarterial, como os bloqueadores de canalde cálcio via sublingual. A maioria dospacientes pode ser tratada com beta-bloqueadores ou inibidores da enzimaconversora da angiotensina. Diuréticosdevem ser evitados por causar hipo-volemia e potencialmente agravar oquadro neurológico. A hipotensão ar-terial é rara; hipovolemia é a causa maiscomum. A correção da hipovolemia ea normalização do débito cardíaco sãoprioritários na fase inicial do AVC. Notratamento da hipertensão arterial jádeveremos ter selecionado se o pacien-te é ou não candidato ao uso de trombo-lítico; na dependência dessa conduta,usaremos fármacos distintos.

O uso de agentes trombolíticos oufibrinolíticos, no infarto agudo do mio-cárdio, abriu caminho para pesquisasdesses medicamentos no tratamentodo AVCI. Nessa época, importantes

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estudos tornaram mais seguro e pos-sível o uso de agentes trombolíticosno AVCI. Após o fracasso do uso detrombolíticos em casos isolados deinfarto cerebral, foram realizadosestudos controlados com estreptoci-nase e com rt-PA39,40,41,42,43. A partirdestes estudos estabeleceram-se li-mites e condições para tratamentotrombolítico mais seguro. A tabela 1apresenta os resultados dos principaisestudos.

Os melhores resultados foramobtidos no estudo NINDS, e seusmétodos serviram de base para que aAcademia Americana de Neurologia44

e a American Heart Association45

indicassem critérios e procedimentosnecessários para um tratamentoseguro e eficaz. Atente-se para onúmero considerável de eventos dehemorragia intracerebral obtidos emtodos os estudos multicêntricos, sejacom a droga-teste, seja com o placebo,o que significa que deveremos buscarmétodos mais acurados de seleção depacientes. O conhecimento e a confe-rência dos critérios de exclusão desteprotocolo são pré-requisitos essenciaisà segurança do tratamento.

A trombólise não deve ser realizadaa menos que o diagnóstico seja esta-belecido por médico especializado em

diagnóstico de AVC e capacitado ainterpretar CT de crânio45. Estudoavaliando a acurácia na interpretaçãoda CT de crânio entre médicos dosetor de emergência, neurologistas eradiologistas concluiu que mesmo estesúltimos não estavam suficientementecapacitados a identificar hemorragiaintraparenquimatosa, o que os impediade realizar adequadamente a seleçãode pacientes candidatos à trombólise46.Estimula-se o treinamento de pessoalna área específica de doenças vas-culares cerebrais para aperfeiçoa-mento do diagnóstico. Em todos oslocais em que se realiza tratamento doAVC com agentes trombolíticos, emqualquer parte do mundo, o fatorlimitante mais freqüente é o tempodecorrido entre o início do processo deAVC e a chegada do paciente aohospital, não permitindo uma avaliaçãoadequada por equipe treinada paraeste fim, em tempo de indicar otratamento com segurança.

Habitualmente não se recomendaa redução da pressão arterial (PA)em pacientes com AVCI na faseaguda; contudo, vários autores jámostraram que a PA sistólica elevada,acima de determinados níveis, estáfortemente associada à transformaçãohemorrágica e a piores resultados no

tratamento trombolítico47,48. Assim,deve-se reduzir a pressão arterial dopaciente para níveis que permitam aeste receber o trombolítico. Após ainfusão do rt-PA, a pressão arterialdeve ser mantida abaixo dos parâ-metros mencionados por pelo menos24 horas.

A injeção intra-arterial de trombolí-ticos é uma alternativa no tratamentodo AVCI na fase aguda, tendo a vanta-gem de permitir concentração localmais elevada do agente e menor con-centração sistêmica do mesmo. Outravantagem seria a seleção mais segurados pacientes com demonstração doramo ocluído da artéria pela angiogra-fia. Aqui veremos que o fator tempo,limitante da indicação do trombolítico,torna-se mais crítico, pois a realizaçãode um estudo angiográfico, após todosos trâmites habituais da internação dopaciente, das avaliações clínicas eneurológica necessárias, costumademandar tempo maior que o máximotolerado para a indicação do fármaco.

Vários estudos clínicos não-contro-lados têm analisado a ação de fibrinolíticointra-arterial para o tratamento de infartocerebral agudo. Nesses estudos mais deuma centena de pacientes foramsubmetidos a tratamento fibrinolíticopela injeção de rt-PA ou urocinase no

Tabela 1 – Resultados dos principais estudos com trombolíticos em infarto cerebral agudoEstudo/ N Dose Fármacos Seguimento Mortalidade Mortalidade Hemorragia(Janela terapêutica) adicionais precoce (%) 90-180 intracraniana (%)

dias (%)NINDS rt-PA 312 0,9 mg/kg Nenhum 6 m 12 17 10(< 3h) Placebo 312 15 20 3ECASS rt-PA 313 1,1 mg/kg Nenhum 3 m 17 22 42(< 6h) Placebo 307 12 15 36ASK SK 106 1.5 X106 U Aspirina 3 m ... 43 ...(3-4h) Placebo 122 ... 22 ...MAST-E SK 137 1.5 X106 U Nenhum 6 m 35 44 35(< 6h) Placebo 133 18 35 12MAST-I SK 313 1.5 X106 U Aspirina 6 m 26 35 25(< 6h) Placebo 309 11 24 9

rt-PA = ativador de plasminogênio tissular recombinante; NINDS = National Institute of Neurological Disorders and Stroke; ECASS = EuropeanCooperative Acute Stroke Study; ASK = Australian Streptokinase Trial; MAST-E = Multicenter Acute Stroke – Europe; MAST-I = Multicenter AcuteStroke – Italy; SK = estreptocinase.

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sistema carotídeo ou vertebroba-silar49,50. Apenas um estudo randomi-zado (PROACT) comparou a evoluçãoentre pacientes com infarto noterritório da artéria cerebral médiaque receberam pró-urocinase com ogrupo-placebo; não houve diferençano resultado51. Estudos controlados,mais amplos, são necessários paradeterminar quais as drogas maisadequadas, para quais situações e emque doses.

Hemorragiaintraparenquimatosa ouacidente vascularcerebral hemorrágico(AVCH)

Os AVCHs representam aproxi-madamente 10% dos AVCs e tendema ocorrer mais cedo que os infartos.São mais freqüentes que a hemorragiasubaracnóidea e mais agressivos queo infarto cerebral. Alguns dados apon-tam mortalidade entre 30% e 50% noprimeiro mês, metade das mortesocorrendo nos primeiros 2 dias. Após1 mês, 10% apresentam vida indepen-dente e, após 6 meses, 20%52.

A hipertensão arterial e o aumentoda idade são os principais fatores derisco para o AVCH. Existe discretapredileção por homens e negros jovense de meia idade. A incidência entreasiáticos também é maior que entreocidentais. Fatores alimentares podemafetar a incidência de AVCH. Homensjaponeses, que vivem no Japão, apre-sentam maior incidência de AVCHque aqueles que se mudaram para osEUA53. Negros dos EUA apresentamrisco significativamente maior quebrancos54.

Os AVCHs atribuídos à hiperten-são ocorrem caracteristicamente nosnúcleos da base, tálamo, ponte e cere-belo. Essas áreas são supridas porvasos de pequeno calibre, ramos diretos

de vasos mais largos, e assim mais vul-neráveis aos efeitos da pressão. Essasáreas também são os sítios de infartoslacunares, pois a mesma doença vas-cular secundária à hipertensão arterialé responsável por ambos55. Níveisbaixos de colesterol (< 160 mg/dl) estãorelacionados a maior risco e maiormortalidade por AVCH56,57,58,59. Arazão desse fato é desconhecida.Outros estudos, ulteriores, relacio-naram maior incidência de AVCH aníveis baixos de colesterol e hiper-tensão arterial diastólica60,61. A relaçãoentre o consumo de álcool e a ocorrên-cia de AVCH é mais complexa. Es-tudos recentes parecem sugerir umcomportamento semelhante ao AVCI,com efeito protetor até um consumodiário próximo de 60 g/dia62,63,64.

As principais alterações fisiopatoló-gicas para a gênese do AVCH ocor-rem nas pequenas artérias e arteríolaspor efeito da hipertensão arterial. Noentanto, outras causas podem serencontradas em AVCs hemorrágicos.A importância da angiopatia amilóidetem aumentado pelo incremento daproporção de idosos na população65.Essa angiopatia, característica empessoas de idade avançada, é a causamais freqüente de hemorragiaslobares, isto é, hemorragias queocorrem no interior dos lobos cerebrais,diferentemente daquelas produzidaspela hipertensão arterial, que ocorremna cápsula interna ou externa, notálamo, no tronco cerebral ou nocerebelo. Outras causas, menosfreqüentes, são malformações arte-riovenosas, aneurismas, distúrbios dacoagulação e uso de anticoagulantesou trombolíticos, transformaçõeshemorrágicas de infartos e sangra-mento de tumores, ou por abuso dedrogas52. Uma causa que freqüente-mente passa despercebida pela maioriados médicos é o uso crônico dos antia-gregantes plaquetários, especialmentea aspirina, que pode facilitar um AVChemorrágico em um paciente que

venha sendo medicado preventiva-mente, justamente se tentando evitarum AVC isquêmico ou um fenômenoisquêmico em outro órgão. O númerode pacientes em uso de aspirina,muitas vezes na prevenção primáriade eventos isquêmicos cardiocircu-latórios, é considerável.

A apresentação clássica dos AVCHsé um déficit neurológico focal súbitoque progride em minutos ou horas,com rebaixamento do nível de cons-ciência, acompanhado por cefaléia,náusea, vômitos e elevação da pressãoarterial66.

A tomografia computadorizada decrânio tem importante papel nodiagnóstico dos AVCHs. A diferen-ciação entre isquemia e hemorragia e alocalização do sangramento, suas di-mensões e eventuais deslocamentosde estruturas podem adequadamenteser avaliados por esse método diag-nóstico. Pode-se ainda detectar mal-formações arteriovenosas, aneurismase tumores. Usualmente se tentadeterminar a causa do sangramentoatravés de sua localização, seguindo aidéia de que sangramentos profundos,capsulonucleares, são atribuídos aalterações microvasculares secundá-rias à hipertensão arterial, enquantosangramentos lobares são devidos àangiopatia amilóide, como já tivemos aoportunidade de mencionar anterior-mente. O diagnóstico presumido, masnão comprovado, traz maior risco derecorrência ao paciente. A análise deangiografias em pacientes com AVCHencontrou alterações em 84% (32/38).Em 19% dos pacientes detectaram-semalformações arteriovenosas insus-peitas e, em 5%, aneurismas67. Estudoprospectivo mostrou que a angiografiacerebral tem pouca chance de detectaralterações em pacientes com AVCHcom mais de 45 anos de idade, comsangramento talâmico, putaminalou na fossa posterior, e história dehipertensão68. O momento ideal pararealizar-se a angiografia depende da

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Abstract

StrokeCerebrovascular disease remains an important cause of

death and physical handicap in any part of the world. Transientischemic attacks usually last only minutes, less than an hourand represent an urgency in medicine. Ischemiccerebrovascular disease, other than transient ischemicattacks, according to the pathophysiology may be classifiedinto atherothrombotic, cardioembolic, lacunar, hemodynamicor venous. Multicenter studies showed that patients whosuffered an acute cerebral ischemic event in the carotid

Keywords: Transient ischemic attacks; Ischemic cerebrovascular disease; Hemorrhagic cerebrovascular disease;Arterial hypertension.

Rev Bras Hipertens 8: 280-90, 2001


situação clínica e da eventual neces-sidade de cirurgia do paciente.

Mais recentemente, dois estudoscom pequenas séries relataram 100%de sensibilidade na detecção de AVCHpor RM em fase ultraprecoce69,70. ARM pode detectar cavernomas melhordo que a angiografia cerebral ou atomografia computadorizada de crânio,além de auxiliar no diagnóstico de mal-formações, tumores e metástases. Oscavernomas, também chamados deangiomas cavernosos, tumores vascula-res de natureza benigna antigamenteconsiderados como de ocorrência muitorara, após a introdução da RM passarama ser mais freqüentemente diagnos-

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Apesar das elevadas morbidade emortalidade associadas ao AVCH,poucos estudos clínicos controlados,randomizados com terapias potenciais,têm sido publicados. Estudos comdexametasona, hemodiluição e glicerolnão mostraram nenhum benefício. Ocontrole pressórico na fase aguda doAVCH é controverso. As recomen-dações atuais são no sentido de manter-se pressão arterial média abaixo de130 mmHg71,72. Pacientes monitora-dos com pressão intracraniana (PIC)devem manter pressão de perfusãocerebral acima de 70 mmHg.

O controle da hipertensão intracra-niana constitui um capítulo à parte.Deve-se evitar a osmoterapia profiláti-ca. Diuréticos osmóticos são a primeiraescolha, com manitol intravenoso a20%, associados inicialmente a furose-mida, nos casos com progressivo au-mento da PIC ou deterioração clínicaassociada ao efeito de massa do hema-toma. Corticosteróides devem ser evi-tados. A hiperventilação deve ser alter-nativa de emergência e por curto perío-do, uma vez que a vasoconstrição pro-longada pode aumentar o sofrimentocerebral e o edema. O controle da tempe-ratura e da prevenção de crises con-vulsivas está indicado nesses casos.

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