Acidente Vascular Cerebral - EPM · PDF fileAVCi - Fisiopatologia Trombose de grandes vasos...
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AVC
Daltro Mizuta IshikawaR2CM
30/07/2008
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Definição
� Déficit neurológico, geralmente focal,de instalação súbita ou com rápidaevolução, sem outra causa aparenteevolução, sem outra causa aparenteque não vascular, com duração maiorque 24 horas (ou menor, levando àmorte).
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Epidemiologia
� Causa mais comum de óbito einternação hospitalar clínica (DATASUS)
� Nos EUA é a 3ª causa de morte� Nos EUA é a 3ª causa de morte� É o principal responsável pela
morbidade - sequelas
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Classificação
� Isquêmico – 80 a 85%* AITHemorrágico 15 a 20%� Hemorrágico – 15 a 20%* Hemorragia intraparenquimatosa* Hemorragia subaracnóide
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AVCi - AIT
� Déficit focal com regressão em até 24horas
� Maior parte dura menos que 1 hora (8-� Maior parte dura menos que 1 hora (814 min)
� Déficit focal isquêmico>1 hora = maiorprobabilidade de AVCi
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AVC
AVC Isquêmico
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AVCi
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AVCi - Fisiopatologia� Região de infarto cerebral + área de
penumbra
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AVCi - Fisiopatologia� Trombose de grandes vasos – HAS, DM, DLP
e tabagismo� Cardioembolismo – miocardiopatias,
valvopatias e arritmias FAvalvopatias e arritmias – FA� Trombose de pequenos vasos, arterites,
estados hipercoaguláveis e dissecçõesarteriais cervicais
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AVCi – Atendimento Inicial
� “Todos pacientes com suspeita de AVCdevem ser triados com a mesmaprioridade que os com IAM ou trauma”prioridade que os com IAM ou trauma
� “Deve haver um protocolo para AVC e oobjetivo é completar a avaliação edecidir o tratamento em até 60 minutosda chegada do paciente”
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AVCi – Atendimento Inicial
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AVCi – Atendimento Inicial
� Estabilização do ABC� História – tempo de início dos sintomas
(ou último momento em que o paciente(ou último momento em que o pacientefoi visto “normal”)
� Perguntar sobre fatores de risco paraaterosclerose e cardiopatias + uso dedrogas + enxaqueca + convulsão +infecção + TCE + gravidez
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AVCi – Exame físico geral
� ABC + oximetria pulso + temperatura� Examinar Cabeça e Pescoço
Ausculta cardíaca� Ausculta cardíaca� Exame pulmonar e abdominal
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AVCi – Exame neurológico
� Breve e dirigido� NIHSS – quantifica o grau de déficit
neurológico e padroniza a comunicaçãoneurológico e padroniza a comunicaçãoentre os profissionais de saúde além deauxiliar na identificação do possívelvaso ocluído, do prognóstico etratamento e possíveis complicações
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AVCi - NIHSS
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AVCi – Ex. complementares
� TODOS: glicemia + eletrólitos + HMG +função renal + coagulograma + ECG +enzimas cardíacasenzimas cardíacas
� SELECIONADOS: Rx tórax + LCR +função hepática + teste (screening)toxicológico + teste gravidez +gasometria + EEG
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AVCi – Ex. de imagem
� TC crânio sem contraste* eficaz para identificar maior parte dos casos de AVCh
e ajuda na identificação de causas não vascularesló ( b l)para os sintomas neurológicos (tu cerebral)
* baixa sensibilidade em detectar lesões menores eagudas corticais e subcorticais, principalmente emfossa posterior
* na maior parte dos casos, a infusão de contraste EVnão fornece informações adicionais e não estáindicada a menos que se suspeite de tu cerebral ouprocesso infeccioso
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AVCi – Ex. de imagem
� TC crânio “multimodal”* TC não contrastada + perfusão + AngioTC* maior sensibilidade para identificar isquemia* maior sensibilidade para identificar isquemia
cerebral* identifica áreas reversíveis (área de
penumbra) e irreversíveis de isquemia* aumenta exposição radiação e contraste
iodado
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AVCi – Ex. de imagem
� RM “multimodal”* angio RM + difusão + perfusão + gradiente eco* RM tradicional é pouco sensível para avaliar isquemiaRM tradicional é pouco sensível para avaliar isquemia
aguda* é melhor: identifica lesões agudas, pequenas,
profundas e em região de fossa posterior, distingueisquemia aguda/crônica
* problemas: custo + contraindicações do paciente(claustrofobia, marcapasso, implantes metálicos)
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AVCi – Ex. de imagem
� “Imagem cerebral é recomendado antes deiniciar qualquer terapia específica”
� Na maior parte dos casos (e das instituições),a TC vai promover informações suficientespara a tomada de decisões na sala deemergência
� TC deve ser avaliada por médico experiente� Tto AVC não deve ser postergado pelo
aguardo de outros tipos de imagem
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AVCi – Tratamento geral
� Vias aéreas, suporte ventilatório e O2suplementar
• Prevenção hipóxia – piora dano cerebral• Princ. causas: obstrução parcial VAS,
hipoventilação, PNM aspirativa e atelectasia• Se satO2<92% - O2 suplementar• Avaliar IOT
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AVCi – Tratamento geral
� Temperatura• Aumento temperatura no AVC está associado
a pior prognóstico neurológico (morbidade emortalidade) secundário ao aumento dademanda metabólica, liberação deneurotransmissores e aumento na produçãode radicais livres
• Se paciente febril – administrar antitérmicos
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AVCi – Tratamento geral
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AVCi – Tratamento geral
� Pressão Arterial• Geralmente é visto aumento PA nas primeiras
horas do AVC (PAS>160 mmHg em >60%pacientes)
• Tanto hipotensão quanto hipertensão estãoassociados a pior prognóstico
• Há muitos dados conflitantes na literatura eapesar da indicação de tratamento não háníveis definidos de PA para iniciar tratamento
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AVCi – Tratamento geral
� Pressão Arterial• Pacientes elegíveis para tratamento com rtPA
devem manter PAS =< 185 mmHg e PAD =<110 mmHg
• Demais se PA>220 x 120 mmHg• Objetivo é reduzir a PA em torno de 15%
durante as primeiras 24 hs• Hipotensão – dissecção aorta, hipovolemia,
queda DC 2ário a IAM ou arritmias
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AVCi – Tratamento geral
� Hipoglicemia (<80 mg/dl)• Sinais neurológicos que mimetizam
AVCi e por si só podem levar a injúriaAVCi e por si só podem levar a injúriacerebral
• Hipoglicemia – correção imediata
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AVCi – Tratamento geral
� Hiperglicemia (>140 mg/dl)• Associado a mau prognóstico (acidose
tecidual 2ário acidose láctica etecidual 2ário acidose láctica eprodução de radicais livres)
• Alvo glicemia = 80 a 140 mg/dl
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AVCi - Trombólise
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AVCi - Trombólise
� 1996 – FDA aprova o uso de rtPA� NIDS rtPA Stroke Study
624 pacientes rtPA ou placebo• 624 pacientes – rtPA ou placebo• Resultados favoráveis em 31-50% rtPA x
20-38% placebo – idem após 1 ano• Sangramento 6,4% rtPA x 0,6% placebo
– mortalidade após 1 ano (17% x 20%)
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AVCi - Trombólise
ConclusõesConclusões� rtPA é o único aprovado pelo FDA - 0,9
mg/kg com 10% em bolus e restante em 1hmg/kg com 10% em bolus e restante em 1h� Bons resultados <3hs� Tratamento precoce (90 min) = melhores
resultados� Tratamento tardio (90-180 min) também é
benéfico
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AVCi - Trombólise
ConclusõesConclusões� >3 hs e <4,5 hs = sugestão de não
utilizar rTPA IVutilizar rTPA IV� >4,5 hs = contra-indicação� NIHSS>22 – pior prognóstico – alto risco
de sangramento x trombólise
Chest Jun 2008 – Antithrombotic and Thrombolytic Therapy forIschemic Stroke: American College of Chest Physicians Evidence BasedClinical Practice Guidelines
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AVCi - Trombólise
ConclusõesConclusões� AVC extenso (1/3 ACM) – risco/benefício
incerto – não recomendadoincerto não recomendado� Sangramento (NINDS trials) = 6%� Principal cuidado: seleção cuidadosa dos
pacientes + cuidado intensivo(monitoração e tratamento precoce dahipertensão arterial)
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AVCi – Trombólise
� Idade >= 18 anos
CRITÉRIOS DE INCLUSÃOCRITÉRIOS DE INCLUSÃO
� Idade >= 18 anos� Diagnóstico clínico de AVC comdéficit neurológico� Tempo < 180 min� TC sem evidência de sangramento
Stroke 2007 – Guidelines for the Early Management of Adults withIschemic Stroke
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AVCi – Trombólise
� AVC ou TCE há menos de 3 meses� Antecedente de sangramentointracraniano� Cirurgia de gde porte < 14 dias� Sangramento GI ou GU < 21 dias
�Sintomas sugestivos de HSA,mesmo com TC normal� PAS>185 e PAD>110� Sangramento ativo ou trauma
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃOCRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
� Sangramento GI ou GU < 21 dias� IAM < 3 meses� Punção arterial em sítio nãocompressível < 7 dias� Punção lombar < 7 dias� Melhora rápida dos sintomas� Sinais neurológicos menores eisolados� Convulsão com status pós-ictal� Apresentação clínica compatível comIAM ou pericardite pós-IAM
� Sangramento ativo ou traumaagudo (fratura)� Plaquetas <100.000/mm3
�Glicose <50 ou >400� RNI>1,7 se estiver em uso devarfarina� TTPA elevado se estiver em usode heparina� TC com sinais de hemorragia
Stroke 2007 – Guidelines for the Early Management of Adults withIschemic Stroke
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AVCi - Trombólise
� Exame neurológico a cada 15 min duranteinfusão e a cada 30 min nas próximas 6
CUIDADOSCUIDADOS
infusão e a cada 30 min nas próximas 6horas.
� Aferir PA a cada 15 min nas primeiras 2 horase a cada 30 min nas próximas 6 horas
� Nova TC em 24 hs
Stroke 2007 – Guidelines for the Early Management of Adults withIschemic Stroke
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AVCi - Trombólise
�� Trombólise intraTrombólise intra--arterialarterial• Poucos e pequenos estudos
Opção em pacientes com ∆T<6 hs por• Opção em pacientes com ∆T<6 hs poroclusão de ACM e que não é candidato àinfusão IV rtPA (cirurgia recente p.e.)
• Necessidade de um centro especializadocom angiografia disponível eintervencionistas experientes
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AVCi - Anticoagulantes
� Uso por mais de 50 anos� Controversas: melhor droga, como
administrar bolus ou não nível deadministrar, bolus ou não, nível deanticoagulação, duração...
� Apesar do risco menor que trombolíticos,seu uso na urgência deve ser feito naevidência de eficácia
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AVCi - Anticoagulantes
� Últimos trials – administração precoce de HNF eHBPM está associado a aumento no risco detransformação hemorrágica princ nos casostransformação hemorrágica, princ. nos casosmais graves
� Não diminui riscos de nova reoclusão, mesmonos de etiologia cardioembólica
� Conclusão: O início de terapia anticoagulaçãoNÃO está indicada nas primeiras 24 hs
Stroke 2007 – Guidelines for the Early Management of Adultswith Ischemic Stroke
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AVCi - Anticoagulantes
� Profilaxia TVP/TEP• Imobilidade – HNF e HBPM profilática∆T??? Após 24 hs• ∆T??? Após 24 hs...
• Contra-indicações – meia elástica ecompressão pneumática
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AVCi - Anticoagulantes
� Necessidade de anticoagulação (AVCi +FA) ??
• Início da anticoagulação oral dentro de• Início da anticoagulação oral dentro de2 semanas do quadro agudo
• RNI alvo entre 2 e 3
Chest Jun 2008 – Antithrombotic and Thrombolytic Therapy forIschemic Stroke: American College of Chest Physicians EvidenceBased Clinical Practice Guidelines
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AVCi - Antiplaquetários
� CAST e International Stroke Trial (IST) -1997 –pequeno, mas estatisticamente significantequeda na mortalidade/morbidade com o usoqueda na mortalidade/morbidade com o usoda aspirina
� Aspirina (325 mg) dentro das 24-48 hs� Aspirina não deve ser considerada como
substituta de outras terapias como rtPA� Aterosclerose, aorta aterosclerótica, AVC
criptogênico, FOP, valvopatia
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AVCi – Interv. cirúrgicas
� Endarterectomia carotídea• AVC agudo após procedimento de
endarterectomia carotídeaendarterectomia carotídea• Rápida liberação de fluxo – edema e
aumenta riscos de transformaçãohemorrágica
• Dados na literatura são insuficientespara fazer qualquer recomendação
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AVCi – Interv. cirúrgicas
� Intervenção endovascular• Grande promessa
MERCI FDA aprovou o uso a técnica• MERCI – FDA aprovou o uso a técnicade remoção mecânica de trombo deartéria intracraniana
• Prognóstico e sobrevida é incerto• Limitado aos grandes centros de
excelência
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AVCi – Agentes neuroprotetores
� Medicações limitam efeitos celulares daisquemia aguda ou reperfusão e que podemlimitar danos neurológicos
� Fluxo de Ca transmembrana, aa excitatórios(glutamato), ativação intracelular proteases,apoptose, radicais livres e resposta inflamatória
� Bons resultados na fase experimental Xresultados desfavoráveis nos ensaios clínicos
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AVCi – Agentes neuroprotetores
� Nimodipina, antagonistas NMDA(selfotel, aptiganel, dextrorphan),lubeluzole, diazepam, magnésio,lubeluzole, diazepam, magnésio,citicolina, enlimomab = RESULTADOSNEGATIVOS OU NÃO FAVORÁVEIS
Stroke 2007 – Guidelines for the Early Management of Adultswith Ischemic Stroke
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AVCi – Agentes neuroprotetores
� Hipotermia• Diminui metabolismo cerebral e protege
neurônios na isquemia aguda além deneurônios na isquemia aguda, além dediminuir edema cerebral
• Reações adversas – hipotensão,arritmias e infecções
• ?? Nível de hipotermia desejada??Tempo de hipotermia?? Resultados??
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AVCi – Complicações agudas
�� Edema cerebralEdema cerebral• Reação citotóxica mediada por vários
fatores radicais livresfatores, radicais livres• Oclusão tronco da ACM• 4-5 dias• Clínica é pobre para diag precoce –
ptose bilateral e envolvimento dehemisf não dominante = risco
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AVCi – Complicações agudas
• Manejo inicial: evitar água livre evitandoliq hipoosmolar
• Corrigir hipóxia hipertermia• Corrigir hipóxia, hipertermia• Elevação cabeceira 20-30 graus• Hiperventilação, manitol, CE, furosemida
= sem evidência• Cirurgia descompressiva
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AVCi – Complicações agudas
�� Transformação hemorrágicaTransformação hemorrágica• Todos infartos tem algum elemento
hemorrágico – 5% significativoshemorrágico 5% significativos• Uso de anticoagulantes e trombolíticos• Prognóstico ruim em geral
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AVCi – Complicações agudas
�� ConvulsõesConvulsões• 2- 23% durantes os primeiros dias
Geralmente nas 24 hs crises parciais• Geralmente nas 24 hs, crises parciais• Não há estudos mostrando evidência no
uso de anticonvulsivante profilático
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AVCi – Tratamento geral
�� OBJETIVOS:OBJETIVOS:• Avaliar mudanças clínicas do paciente• Atentar para possível sangramento após usoAtentar para possível sangramento após uso
de rtPA• Prevenção de complicações• Planejar terapias de longo prazo para
prevenir novos AVCs• Restauração da função neurológica através
de reabilitação e suporte clínico
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AVC
AVC Hemorrágico
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AVCh
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AVCh - Etiologia
�� Hemorragia Intraparenquimatosa (HP)Hemorragia Intraparenquimatosa (HP)• Causa é HAS – ruptura de aneurismas de
Charcot-Bouchard (HAS leva a alt.Charcot Bouchard (HAS leva a alt.Crônicas na parede de arterias earteríolas)
• Núcleos da base (Putame e talamo),ponte, cerebelo e lobos cerebrais
• MAV, aneurismas rotos, coagulopatias, tucerebrais, arterites, angiopatia amilóide
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AVCh - HIP
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AVCh - Etiologia
�� Hemorragia subaracnóide (HSA)Hemorragia subaracnóide (HSA)• Ruptura de aneurismas saculares
Grave morte em 32 67% casos• Grave – morte em 32-67% casos• Bifurcações arteriais proximos ao
polígono de Willis (ACA, ACP e ACM)
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AVCh - HSA
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AVCh – Quadro clínico
�� HIPHIP• Déficit neurológico focal súbito e
progressivo cefaléia náuseas vômitosprogressivo, cefaléia, náuseas, vômitos,RNC e PA elevada
�� HSAHSA• Cefaléia súbita (pior da vida, desencadeou
ao esforço), intensa e holocraniana,náuseas, vômitos, irritação meníngea
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AVCh – Ex. complementares
� TC crânio� HIP – imagem hiperatenuante em
parênquima encefálicoparênquima encefálico� HSA – imagem hiperatenuante
ocupando as cisternas e os sulcoscerebrais
� HSA – Angiografia cerebral� 90% casos
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AVCh – Tratamento geral
� Tratamento inicial – idem AVCi� Monitorização em UTI
PA� PA� Hipo/hiperglicemia� Hipertermia – antitérmicos
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AVCh – Tratamento - HIP
Stroke 2007 – Guidelines for the Management ofSpontaneous Intracerebral Hemorrage in Adults
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AVCh – Tratamento - HIP
�� HIPHIP• HIC – mortalidade (>= 20 mmHg por mais
de 5 min)de 5 min)• Elevação da cabeceira, sedação e analgesia• Manitol 20% - 0,5 a 1,0 g/kg EV 5-30 min• Hiperventilação – PaCO2 30-35 mmHg• Drenagem LCR por cateter intraventricular
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AVCh – Tratamento - HIP
�� HIPHIP• Fator VIIa – aprovado para uso em
hemofílicos + bons resultados emhemofílicos + bons resultados empacientes sem coagulopatia
• Cirurgia (cerebelar maior q 3 cm +deterioração neurológica ou compressãodo tronco encefálico e hidrocefalia /hemorragia lobar com deteriorizaçãoneurológica)
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AVCh – Tratamento - HIP
� Quando reiniciar anticoagulação empacientes com AVCh quando estesnecessitam de tal terapia?necessitam de tal terapia?
• Baixo risco de evento tromboembólico(sem FA) e alto risco de angiopatiaamilóide = antiagregante plaquetário
• Alto risco = reinício após 7 a 10 diasChest Jun 2008 – Antithrombotic and Thrombolytic Therapy forIschemic Stroke: American College of Chest Physicians Evidence BasedClinical Practice Guidelines
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AVCh – Tratamento - HIP
� Quando reiniciar anticoagulação empacientes com AVCh quando estesnecessitam de tal terapia?necessitam de tal terapia?
• Profilaxia TVP/TEP = compressãopneumática
• Pacientes estáveis: dose profilática SCapós 24 hs
Chest Jun 2008 – Antithrombotic and Thrombolytic Therapy forIschemic Stroke: American College of Chest Physicians Evidence BasedClinical Practice Guidelines
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AVCh – Tratamento - HSA
�� HSAHSA• Suporte clínico
PAS<160 mmHg• PAS<160 mmHg• Tratamento das complicações• Cirurgia – clipagem aneurisma
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AVCh – Tratamento - HSA
�� RessangramentoRessangramento• Mortalidade 50-80%
Primeiras 24 hs• Primeiras 24 hs• Repouso + analgesia + ansiolíticos +
laxantes + controle PA
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AVCh – Tratamento - HSA
�� VasoespasmoVasoespasmo• 30% pacientes
Piora da cefaléia + RNC• Piora da cefaléia + RNC• 10 – 14 dias e até mais tardiamente• Hipertensão arterial + hipervolemia e
hemodiluição
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AVCh – Tratamento - HSA
�� HidrocefaliaHidrocefalia• aguda, subaguda ou tardia
CE ?? DVP• CE ?? DVP�� ConvulsõesConvulsões• 25% casos• Primeiras 24 hs• fenitoína